Autorii: P. Stratulat, M.Stamatin, L. Ciocrla. Elaborat n baza protocolului Sepsis neonatal:s.1-.9,2009. Adaptat 2010.

Data revizuirii - 2015

Algoritm de diagnostic sepsis neonatal

Septicemia reprezint rspunsul imun la infecie, la constituirea cruia iau parte, ntr-o succesiune constant :factorii etiologici,poarta de intrare,focarul septic primar,migrarea agentului patogen n circulaia general,apariia determinrilor septice secundare, teriare, etc,realiznd un context clinic grav, cu evoluie imprevizibil ca durat i prognostic (Behrman, Kliegman, Arvin - 1996). SEPSIS- rspuns sistemic la infectie.OC-SEPTIC sepsis sever cu disfunctii multiorganice(Society of critical care- 2001 revised definitions.) (1,A2;3,1) ISTORIC:Factori de risc:Antenatale-corioamnionita ;INMat; Perioada alichidian mai mult de 18 ore;intranatale-Febra matern intrapartum (>38C/100.4F); Lichid amniotic murdar,opalescent; Natere prematur inexplcabil;Infectia tractului genitourinar matern;Infecii n anamnez;tachicardia fetal ;Meconium n lichidul amniotic; Colonizarea bacterian a vaginului/ perineului; postnatal Complicaii postnatale,/procedee invazive. Splare pe mini insuficient de ctre personalul medical,prini.Supraaglomerarea n sectoarele de nou-nscui.utilizarea n exces a antibioticilor

Evolutie clinica.
PRECOCE-:evolutie fulger-Nou nscut simptomatic,apnee,tahipnee>60/min,tiraj ,SDR,tegumente surii.: TARDIVE-evolutie latenta-semne inflamator purulentemai des meningita,EUN.Temperatur instabil ori febr,apatie,hipotonie, vom, regurjitri,balonri, (1,A2;3,1)

DIFERENIALUL

Asfixia neonatal Infecie localizat Galactozemie

n caz c Scorul riscului sepsisului n prima faz este apreciat cu 3 puncte i mai mult (vezi anexa);

Evaluarea copilului simptomatic - Scorul riscului sepsisului n a doua faz e egal cu un punct i mai mult- sunt necesare cercetri
specifice i iniierea antibioterapiei - PCR i sau screening pozitiv . Vezi protocolul (sursa 6) (1,A2;3,1)

suspiciune de Sepsis precoce

2 factori risc antenatal.confirmat,semne clinice sugestive,-anexa scorul risc sepsis teste scrining,PCRx2,hemocultura, Rx torace. 12-36 ore,punctie lombara Diagnostic -

suspiciune de Sepsis tardiv Criterii cu valoare preductiv:neutropenia - mai jos de 5000 mm3; n cifre
absolute mai jos de 1750 m3;hemocultura pozitiv; Raportul VT > 0.25;ILI mai mare de 1,24;raportul b/ s mai mare ca 0,3 ;LEUCOPENIE/LEUCOCITOZ <5000>20 000 MMC;factori inflamatori PCR>10 MG/L;VSH >15 mm ora;fibrinogen, Dac 3

criterii sunt pozitive probilitatea de infecie sistemic este de 90% Inierea antibiticoterapie Hemocultura,puncie lombar, Rx abdom.,exam.urinei antibiotic 48 ore la suspiciune mici nu se va institui tratament ; Hemocultura+ ,LCR neg,screening+ cura clinica compat ibil cu sepsis

< 2 valori anormale; hemocultura negativ

>2 valori anormale

Hemocultura puncie lombar

Lipsa meningitei,cultura sterila,screen neg.n-n sanatos,simptome rezolvate

Lipsa meningitei,cultura neg LCR anormal,nn bolnav

Lipsa meningitei:Hemocult ura+ :LCR anormal

Meningita+ ,cultura+ ,screening +,

MANAGEMENT:- Transfer la nivelul III Tratament 48ore;tratament matern;Evalum semnele. tratament 7 zile tratament 7- 10 zile bacteriemia; 14- 21 zile Antibiotic 21 zile Antibiotice14 zile conform sensib..

Evaluarea nou-nscutului asimptomatic sepsis neonatal >35 s.g.

Teste scrining , PCRx1 Dupa 12 ore

Diagnostic:

< 2 valori anormale;hemocultura negativ

>2 valori anormale hemocultura Inierea antibiticoterapie

n-n arat sanatos,simptome rezolvate Hemocultura+ MANAGEMENT: observri 48ore; Evalum semnele; externarea Hemocultura -

tratament 7- 10 zile bacteriemia;

tratament 48 ore; externarea dac n-n sntos.

Abreviaturi SDR-sindromul detresei respiratorii;EUNenterocolita ulceronecrotic;LCR-lichid cefalorahidian;PCR-proteina C reactiv;

Tratamentul:vezi protocolul antib.;sepsis.(sursa 6);anexa (>2000g) < 7zile >7zile Amoxycilline 50mg/kg/8ore 50mg/kg/6ore Gentamycine 2,5mg/kg/12ore 2,5 mg/kg/6ore (Inc.0,5.-1,5mg/ml;apoi 5-9 mg/ml) Ceftriaxone 50mg/kg/24ore 75mg/kg/24ore Vancomycine 15 mg/kg/12ore 15mg/kg/8ore 0-10mg/ml;apoi 20-30mg/ml

BIBLIOGRAFIA

1.

Ann L Anderson-Berry, MD, Assistant Professor of Pediatrics, Department of Pediatrics Neonatology, University of Nebraska School of Medicine .Sepsis of newborn.American Academy of Pediatrics: Red Book 2003. 26th ed. 2003; 117-123, 237-43, 561-91. 2. Graham PL, Begg MD, Larson E: Risk factors for late onset gram-negative sepsis in low birth weight infants hospitalized in the neonatal intensive care unit. Pediatr Infect Dis J 2006 Feb; 25(2): 113-7. 3. Fanaroff AF, Korones SB, Wright LL, et al. A controlled trial of intravenousimmune globulin to reduce nosocomial infections in VLBW infants. N Engl J Med. 1994; 330:1107-1113. 4. Khashu M, Osiovich H, Henry D: Persistent bacteremia and severe thrombocytopenia caused by coagulase-negative Staphylococcus in a neonatal intensive care unit. Pediatrics 2006 Feb; 117(2): 340-8. 5. Ng PC, Lam HS: Diagnostic markers for neonatal sepsis. Curr Opin Pediatr 2006 Apr; 18(2): 125-31. Sarkar S, Bhagat I, DeCristofaro JD: A study of the role of multiple site blood cultures in the evaluation of neonatal sepsis. J Perinatol 2006 Jan 1; 26(1): 18-22.

6. 7. 8.
ANEXE

P. Stratulat, M.Stamatin i coaut. Urgene neonatale. 2009 P. Stratulat i coaut. Protocolul sepsisului neonatal. Weisman LE, Stoll BJ, Keuser TJ, et al. Intravenous immune globulin thearpy for early onset sepsis in premature neonates. J Pediatr. 1992; 121:434-4

Scorul riscului dezvoltrii infeciei neonatale const din 2 faze: (2,B2;3,1) I faz
SCORUL Durata perioadei alichidiene Temperatura corpului la mam Aprecierea dup Apgar la minutul 5 Caracterul lichidului amniotic 0 < 12 36,6 37,2 8 10 Curate 1 12 - 24 37,3 37,8 57 2 > 24 > 37,8 <5

colorate cu meconiu purulente cu miros fetid sau snge Masa corpului copilului n grame 1500 - 2500 > 2500 < 1500 Aprecierea const din dou faze notat n sistemul de trei puncte: dac 1 faz este egal cu 0 atunci nu e nevoe de apreciat a doua faz II faza
Aspectul placentei Cantitatea neutrofilelor n aspiratul gastric Temperatura corpului la mam peste 1 2 ore dup natere Cantitatea leucocitelor n sngele mamei n ziua cnd a nscut Analiza urinei mamei Starea copilului nu e schimbat 0-5 opalescen 6-15 purulent > 15 sau prezena neutrofilelor cu incluziuni bacteriene >38,5

36,6- 37,2

37,3- 37,8

10000-15000 Steril satisfctoare

15000-20000 Bacterii sau leucocite instabil

>20000 Bacterii sau leucocite Tulburri respiratorii

n caz c 1 prima faz este apreciat cu 3 puncte i mai mult, sau a doua faz e egal cu un punct i mai mult- sunt necesare cercetri specifice i antibioticoterapia iniial pna la rezultatele hemoculturii i antibioticograma cu aprecierea sensibilitii .

Remarca: SEPTICEMIE CONFIRMAT:Hemocultura:este bine s se fac 2 prelevri cu cte 1 ml snge/mediu, imediat dup natere, de preferat din sngele periferic sau din vasele ombilicale (dar manevra trebuie s fie foarte steril). O precautie importanta: Niciodata sa nu ntarziati tratamentul cu antibiotic la un nou-nascut bolnav, cu detresa respiratorie, bazandu-va pe o HLG normala.In perioada de nceput a infectiei, HLG (si Proteina C-reactiva - PCR) pot fi complet normale. Timpul dintre aparitia infectiei si prima modificare a HLG poate fi de 4 - 6 ore. Timpul dintre aparitia infectiei sicresterea CRP poate fi de 12 ore.In aceasta perioada latenta", nou-nascutul este infectat si necesita tratament cu antibiotic, dar are o HLG normala si PCR normal. (1,A2;3)
Dinamica numarului absolut de neutrofile n Numrul absolut de neutrofile ANC:Absolute Neutrophil Count (ANC) se determin prin formula: ( segmentate + bastonae/linii) x leucocite 100 primele 60 ore de via diag.Monroe

Indicii ce se afl sub limita de jos a graficului sunt semnificativi pentru sepsis. Graficul Monroe. Interval normal pentru numarul absolut de neutrofile n primele 60 ore de viata. Valori sub 1800 vor fi anormale pentru nou-nascutii la termen si prematuri. Valorile n declin progresiv ar fi de a semenea o cauza de ngrijorare.Raportul VT > 0.25 Indica suspiciunea de sepsis. Imature (I)
---------------------------= raport l/T Total (T)

Tratamentul SEPSISULUI: Remarca: A). Antibioterapia se va adapta n funcie de rezultatul antibiogramei.vezi protocolul,,antibioterapia(s.6).Durata tratamentului:-10-1421 zile, funcie de atingerea meningean -4-6 sptmni - n afectarea osteoarticular. (1,A2;3) Remarca:Cefalosporinele modific legarea bilirubinei de albumin, crescnd riscul de hiperbilirubinemie. Sunt recomandate mai ales n asocierea meningitei. n suspiciunea de infecie nosocomial, dei ampicilina i gentamicina au un spectru larg, stafilococul coagulazo-negativ fiind cel mai des incriminat, Vancomicina (15 mg/kgc/12ore i.v. la prematur, sau la 8 ore la n.n. la termen) rmne antibioticul de elecie. Pentru germenii gram negativi rezisteni la gentamicin este indicat Amikacina. B).Tratament simptomatic, suportiv:Meninerea confortului termic (incubatoare)Aport hidroelectrolitic i nutritiv adecvat, pn la hidratare, apoi alimentare parenteral..Monitorizarea:FC,FR,TA,Diureza,SaHbO2,Gazele sangvine,Ionogram,Creatinin, uree.Oxigenoterapie n funcie de PaO2. C).Tratamentul ocului septic.Vezi algoritmul. D).Terapia CID: Vezi algoritmul. E).Imunoterapia:-imunoglobuline: 500-1000 mg/kgc/doz la 2 sptmni (mai indicat la prematurul mic);-gamainterferon uman - n infeciile virale;-transfuzia de granulocite;-transfuzie cu snge proaspt (opsonine, ac. Anti Str. B, neutrofile);-exsanguinotransfuzia cu volum dublu Nu

se folosete n mod curent n sepsis. Este indicat mai ales n neutropenia sever, la care metodele clasice de terapie au euat.-administrarea oral de Ig A, E exogene poate reduce sau preveni simptomatologia gastro-intestinal la prematuri. Laptele de mam contribuie la creterea imunitii nounscutului i la dezvoltarea structurilor mucoasei intestinale, scznd riscul infeciilor nosocomiale(2,B2;3)