Tipuri de studii n cercetarea epidemiologic (study design)

Dup cum spuneam mai sus, epidemiologia studiaz distribuia frecvenei bolii
(epidemiologia descriptiv), i determinanii frecvenei bolii (epidemiologia analitic)
(Tabelul .2).

Epidemiologia descriptiv se ocup, aa cum spune i numele, cu descrierea caracteristicilor

unei populaii int (de exemplu populaia Romniei, populaia de pacieni cu lupus eritematos
sistemic, populaia de muncitori n construcii etc.): ntotdeauna se ncepe cu caracteristicile
demografice, care includ mcar vrsta i sexul, dac nu i categoria social (variabile care
influeneaz orice boal) i se continu cu caracteristicile care ne intereseaz n funcie de
tema studiului - caracteristici personale (de exemplu TA, colesterolemia, fracia de ejecie
etc.), caracteristici temporale (distribuia temporal a bolilor i factorilor de risc), spaiale
(distribuia spaial a bolilor i factorilor de risc). Studiile descriptive au ca scop, cum am
mai spus, simpla descriere a fenomenelor, pentru a ti ce exist. Studiile descriptive nu
ncearc s caute prezena unor asociaii epidemiologice, permind cu att mai puin
generalizri de tip cauzal. Rezultatele studiilor descriptive pot servi, n schimb, la emiterea de
ipoteze privind asociaiile epidemiologice, ipoteze care pot fi testate i demonstrate prin
studiile analitice. Fr cunotinele fundamentale furnizate de studiile descriptive, este
imposibil s ne punem ntrebri despre etiologii sau efecte ale tratamentelor sau s propunem
teorii care s le explice pe acestea - nu ne putem imagina, de pild, c fumatul ar putea
produce cancer pulmonar, dac nu am vedea mai nti c aproape toi pacienii care au fcut
acest tip de cancer erau fumtori (serie de cazuri), iar mai apoi c prevalena bolii este mai
mare n populaia de fumtori dect n cea de nefumtori (studiu transversal).

Tabelul .2. Tipurile de studii epidemiologice

Studii descriptive
Efectuate la nivel de populaie - studii de corelaie (ecologice)
Efectuate la nivel de indivizi emiterea de
cazuri ipoteze
serii de cazuri
studii transversale
Studii analitice
observaionale
studii caz-martor
studii de cohorta (prospective, retrospective)
experimentale demonstrarea
studii clinice randomizate (RCT) ipotezelor
Studii secundare
Recenzia sistematica i metaanaliza

Studiile analitice sunt proiectate astfel nct s permit evaluarea ipotezelor de asociere
dintre un factor de risc suspectat i efectul (boala) respectiv. n interiorul acestor studii
exist o comparaie explicit a frecvenei bolii ntre cei expui la factorul respectiv i cei
neexpui. Studiile analitice sunt de dou feluri, observaionale i experimentale. n studiile
observaionale, investigatorul nu intervine n nici un fel, ci doar observ, de fapt msoar
expunerea i efectul. De exemplu, observ femeile care iau estroprogestative i pe cele care
nu iau, i msoar frecvena apariiei trombozelor la unele i la celelalte. n studiile
experimentale, investigatorul determin cine va fi supus la factorul de risc (de fapt factor de
protecie, fiind studii terapeutice) i cine nu (cine ia progestative i cine nu), iar dac
alocarea factorului este ntmpltoare, se numete studiu clinic randomizat.
De obicei, o problem parcurge stadiile succesive de cercetare, de la baza piramidei studiilor
(ipoteza/ideea se nate n cadrul studiilor descriptive), pentru a fi testat apoi n studii caz-
martor i de cohort cel mai bun exemplu n acest sens este fumatul ca factor de risc pentru
cancerul pulmonar. n cazul studiilor terapeutice, de obicei se trece peste studiile caz-martor,
uneori i peste faza de studiu de cohort, ajungndu-se direct la studii clinice randomizate.
Studii caz-martor se fac atunci cnd sunt evaluate efectele adverse mai rare ale
medicamentelor.
Studiile secundare sunt cele care sintetizeaz informaia din studiile analitice primare.

Din punctul de vedere al temporalitii, studiile pot fi prospective sau retrospective, iar
aceast mprire se face n funcie de momentul de ncepere a studiului fa de apariia
efectului (bolii): dac studiul a nceput nainte, atunci este prospectiv, iar dac a nceput dup,
este retrospectiv.
Din punctul de vedere ar validitii (corectitudinii), tipurile de studii pot fi ierarhizate precum
n Tabelul .3. Cu ct un studiu este mai valid, cu att ne putem ncrede mai mult n rezultatele
lui. Bineneles c se poate ca, dincolo de limitele metodologice intrinseci, s avem studii
bune i studii proaste n fiecare categorie, aadar atunci cnd citim un studiu nu este suficient
s stabilim din ce categorie face parte, ci trebuie s vedem dac nu are hibe metodologice
importante, evalundu-l critic prin aplicarea criteriilor furnizate de epidemiologia clinic sau
medicina bazat pe dovezi. Un lucru clar este acela c nu exist studiu perfect.
Studiile secundare sunt, cel puin teoretic, superioare celor primare. Astfel, mai mult ne
bizuim pe rezultatele unei metaanalize de studii clinice randomizate dect pe cele ale unui
studiu clinic randomizat, i acelai lucru se poate spune despre metaanalizele de studii de
cohort sau caz-martor.

Tabelul .3. Nivelul dovezii (piramida studiilor)

I. Studii clinice randomizate
II. Studii de cohort
III. Studii caz-martor
IV. Studii transversale
V. Studii de caz & serii de cazuri

Epidemiologia descriptiv

Raportri de cazuri i serii de cazuri

Raportrile de cazuri (atunci cnd sunt cel mult 5) i seriile de cazuri descriu observaii
neobinuite i pot constitui prima etap de recunoatere a unei boli sau a unui factor de risc
noi. De exemplu, studiile asupra estroprogestativelor ca factori trombofili au pornit de la
raportarea unui tromboembolism pulmonar la o pacient sub acest tratament. De asemenea,
idei terapeutice pot pleca de la presupusul efect benefic al unui medicament asupra unei boli,
la un anumit pacient.
Dac raportm mai multe cazuri similare, constituim o serie de cazuri, care a fost de multe ori
punctul de plecare pentru definirea unei noi entiti nosologice. Astfel, n 1832 Thomas
Hodgkin a descris 7 pacieni cu febr i adenopatii tumorale, cu 70 de ani nainte de a fi
descris celula Reed-Sternberg, patognomonic pentru boala Hodgkin. Iar o serie de 5 brbai
tineri care s-au internat ntr-un spital din Los Angeles cu pneumonie cu Pneumocystis carinii,
i care, ntmpltor sau nu(?), erau homosexuali, a ridicat problema unei boli care determina o
imunodepresie sever i poate fi legat de orientarea sexual (la nceput, infecia cu virusul
HIV era mult mai frecvent la homosexuali).
Majoritatea observaiilor pe cazuri numite i anecdotice sau serii mai mici de cazuri nu se
confirm, pentru c sunt simple speculaii sau coincidene. Mai grav dect neconfirmarea
ipotezelor n studii analitice este neefectuarea acestor studii analitice i bizuirea deciziilor
terapeutice pe aceste tipuri de studii care, am vzut, se afl pe treapta cea mai de jos a
piramidei studiilor n ce privete validitatea.
Tot serii de cazuri sunt i studiile terapeutice fr grup martor, n care se compar starea
pacientului dup tratament cu starea pacientului nainte de tratament, trgndu-se concluzia c
eventuala mbuntire a acesteia se datoreaz tratamentului (comparaie nainte/dup).
Exemplu: msurm colesterolul a 100 de pacieni, le administrm medicamentul X trei luni, dup care le
msurm din nou colesterolul i descoperim c, n medie, colesterolul a sczut cu YY mg%, iar rezultatul este
semnificativ statistic. De aici, s-ar putea trage concluzia c medicamentul X scade colesterolul.
Multe dintre terapiile populare nainte i dezavuate astzi se bazau pe serii de cazuri, iar
studiile clinice randomizate efectuate ulterior au infirmat efectele acelor tratamente.
Prezena unui grup martor crete validitatea unui studiu, pentru c n absena lui nu ne putem
da seama dac ameliorarea constatat se datoreaz ntr-adevr tratamentului, sau uneia dintre
situaiile de mai jos:
1. Ameliorarea previzibil are loc n cazul bolilor care se vindec spontan (de exemplu
infeciile virale). Dac ntr-un studiu de evaluare a unui tratament pentru rceal,
acesta o vindec n 5 zile, neavnd grup martor nu putem ti n ct timp s-ar vindeca
fr tratament.
2. Severitatea ondulatorie a bolii. Evoluia multor boli este caracterizat prin alternana
unor perioade de activitate cu perioade de remisiune (artrita reumatoid, colita
ulceroas, scleroza multipl etc.). nafara acestora, practic n orice afeciune exist
perioade mai bune i perioade mai rele, chiar i cnd nu eti bolnav se ntmpl aa.
Dac tratamentul experimental ncepe ntr-o perioad de exacerbare a bolii, aa-zisul
efect al tratamentului poate fi de fapt o remisiune spontan.
3. Regresia ctre medie este un fenomen universal n biologie, conform cruia la fiecare
individ constantele sunt setate la un anumit nivel, mediu, de la care se bot abate ctre
valori mai mult sau mai puin extreme, dar tind de fiecare dat s revin ctre medie.
Exemplu: pentru a face un studiu terapeutic privind un antihipertensiv, medicul de familie include toi
pacienii crora le-a gsit TA mai mare dect 165/90 mmHg. Numai c la o bun parte dintre aceti
pacieni, valorile respective erau valori extreme, care vor reveni ctre media fiecruia, iar TA la unii
dintre indivizi va scdea din aceast cauz, i nu datorit tratamentului.
4. Efectul de voluntariat (Hawthorne). Pacienilor care au acceptat s participe la studiu
le merge mai bine pentru c sunt anxioi, contient sau nu, s mulumeasc
investigatorii. Numele vine de la Uzinele Electrice Hawthorne de lng Chicago, unde s-a studiat
efectul gradului de iluminare al seciilor asupra productivitii muncii. Astfel, ntr-o secie s-a sczut
luminozitatea, n alta s-a sczut, iar n a treia a fost lsat neschimbat. Rezultatul a fost c n toate cele
trei secii a crescut productivitatea!
5. Efectul placebo este un rspuns la tratament independent de efectul eventual al
substanei active, rspuns ce poate fi atribuit ateptrii unui astfel de efect, cum ar fi
puterea sugestiei. De exemplu, n studiul unui supresor al apetitului, investigatorii au administrat
unor pacieni obezi n perioade succesive de cte dou sptmni medicamentul nou, un placebo i nici
un tratament. Att medicamentul, ct i placebo au sczut aportul caloric zilnic, aadar s-a concluzionat
c eficacitatea noului supresor al apetitului poate fi atribuit efectului placebo. Datorit existenei
acestui efect, studiile terapeutice trebuie s conin ntotdeauna un grup martor, tratat
cu placebo, iar efectul tratamentului este considerat efectul msurat n grupul
terapeutic din care se scade efectul msurat n grupul placebo.

Seriile de cazuri pot fi considerate studii cu martori externi (istorici): n acest tip de
cercetare, nu avem un grup martor n cadrul studiului, dar ntotdeauna facem o comparaie
implicit, cu un grup martor extern/istoric (populaia general, un grup martor dintr-un alt
studiu, din alt loc, un grup asemntor, dar studiat mai demult etc.).
Exemplu ipotetic: avem o serie de cteva sute de pacieni cu artrit reumatoid pe care-i urmrim n medie
20 de ani, i vedem c la acetia incidena bolii coronariene este mai mare dect n populaia general, pe
care o tim din alte studii. ntrebare: au pacienii cu artrit reumatoid un risc mai mare de a face boal
coronarian dect populaia general?
n mod normal, pentru a evidenia efectul unui presupus factor de risc, ar trebui ca grupul
supus acestuia i grupul martor s fie identice, cu excepia factorului de risc respectiv.
Dac indivizii expui i cei neexpui (martorii) sunt grupuri diferite, studiate n zone,
perioade i cu metodologii diferite, este foarte posibil ca diferenele dintre ele s fie mult
mai multe dect prezena sau absena factorului de risc, iar aceste diferene s acioneze ca
factori de confuzie, adic s fie adevratele cauze ale diferenei dintre riscurile la expui i
la neexpui (vezi Capitolul .Factorii de confuzie i erorile sistematice n cercetarea
tiinific).
n exemplul de mai sus, este posibil ca incidena bolii coronariene s par mai mare la pacienii cu artrit
reumatoid pentru c sunt urmrii ndeaproape de medic i diagnosticai prompt, pe cnd n populaia
general sunt muli indivizi cu coronaropatie care nu sunt diagnosticai (eroare sistematic de detecie).

Studiile transversale

n studiile transversale (de prevalen, cross-sectional) este examinat un eantion din

populaia de referin, ntr-un anumit moment. Cel mai bun exemplu de studiu transversal,
cu care ne ntlnim foarte des dup 1989, mai ales n preajma alegerilor, este sondajul
politic (chiar dac nu este un exemplu de studiu medical); astfel, el reprezint un
instantaneu fotografic, dndu-ne informaii cu privire la prevalenele din momentul
respectiv, iar dac studiul este repetat la anumite intervale de timp, putem avea informaii
despre tendine.
Legndu-ne din nou de exemplul din politic, putem afla prevalena inteniilor de vot la momentul
respectiv, iar repetnd studiul peste un timp, vedem tendinele; la fel, studiile de pia sunt studii
transversale. Programul naional de sntate, prin care toat populaia a fost invitat pentru a fi consultat i
a-i face nite analize poate fi considerat un studiu transversal, prin care s-a evaluat prevalena unor
afeciuni (HTA, obezitate, diabet zaharat, hipercolesterolemie, boli hepatice etc.).
Dei sunt descriptive, studiile transversale pot avea i component analitic, atunci cnd
sunt evaluate, simultan, boala i factorul de risc. S presupunem c vrem s vedem dac
exist vreo legtur ntre diabet i boala ischemic cardiac. Pentru aceasta, pe un eantion
reprezentativ pentru populaia general cu vrste cuprinse ntre 45 i 65 de ani, ntrebm
pacienii dac au diabet i boal coronarian, iar pentru a fi mai siguri le msurm
glicemiile i le facem ECG. Dup aceea, rezultatele le introducem ntr-un tabel de
contingen 2x2 (Tabelul .4).

BOAL (coronaropatie)
DA NU
Factor de risc DA a b
(diabet) NU c d

Tabelul 4. Tabel de contingen 2 x 2 reprezentnd un studiu transversal

Prevalena bolii coronariene la diabetici este ( + ), iar printre non-diabetici

( + ). Vom observa c prevalena coronaropatiei printre diabetici este de cteva ori
mai mare dect printre non-diabetici (prevalena relativ, sau raportul prevalenelor), sau
putem calcula raportul cotelor (odds ratio), ca i la studiul caz martor. De altfel, studiile
transversale pot fi considerate studii caz-martor cu eantioane mari, n care ns includerea
nu s-a fcut pe baza prezenei bolii i cutndu-se apoi martori fr boal, ci a fost
selectat o populaie ntreag, indivizii autoselectndu-se n cei care au boala i cei care nu
o au (vezi studiile caz-martor).
Importana studiilor transversale rmne, ns, aceea de a furniza prevalene, informaii
foarte importante pentru managerii sistemelor de sntate atunci cnd planific alocarea
resurselor, ca i pentru clinician cnd estimeaz probabilitatea ca un pacient s aib o
boal, n urma unui test diagnostic (prevalena = probabilitatea pretest, vezi Studiile
diagnostice).
Fiind un instantaneu fotografic ce evalueaz prevalena, n studiile transversale vor fi
subreprezentate cazurile cu evoluie rapid i suprareprezentate cazurile cu evoluie de
lung durat; dac, de exemplu, vrem s vedem prevalena rcelii, afeciune care dureaz
numai cteva zile, n sondajul nostru vom pierde o mulime de cazuri a cror boal s-a
sfrit cu cteva zile/sptmni nainte sau a cror boal va debuta dup studiu, pe cnd o
boal precum artrita reumatoid este greu de scpat. Din acest motiv, dac un factor de
risc face ca boala respectiv s aib o evoluie foarte rapid, este posibil ca un studiu
transversal s nu poat evidenia respectivul factor ca afctor de risc, ba chiar s apar ca
un factor de protecie (Exemplu: este hemoragia digestiv superioar prin ruptur de varice esofagiene
un factor de risc pentru encefalopatia porto-sistemic? Facem un studiu transversal n mai multe clinici de
medicin intern i gastroenterologie din Bucureti, evalund toi pacienii internai cu ciroz hepatic n
privina istoricului de hemoragie digestiv superioar i encefalopatie portosistemic. Pentru c dup un
episod de hemoragie prin ruptur de varice mortalitatea este foarte mare, n studiul nostru vom prinde foarte
puini pacieni care au avut o astfel de hemoragie, predominnd ciroticii fr hemoragie i fr
encefalopatie, i ceva mai puini cu encefalopatie precipitat de alte cauze; astfel, ar putea aprea n mod
fals c hemoragia digestiv prin ruptur de varice esofagiene nu este factor de risc pentru encefalopatia
portosistemic). Acest fenomen se numete eroare sistematic de supravieuire selectiv.

Avantajele studiilor transversale:

- rapide i relativ ieftine
- nu exist pierdui din vedere, nefiind necesar nici o urmrire
- pot deveni primul pas al unui studiu de cohort (de altfel, orice tip studiu ncepe
printr-un studiu transversal, n care se descrie distribuia variabilelor care vor fi
testate ca factori de risc sau protecie n cadrul grupurilor expus i martor).
- implic ntreaga populaie, i numai pe cei care caut ngrijire medical
- sunt indicate pentru identificarea prevalenelor bolilor sau frecvente (HTA, artroz,
alergii etc.)
- exist un grup de comparaie, deci permit studiul asociaiei dintre un efect i un factor
de risc presupus
- permit studiul simultan al asociaiilor dintre mai multe efecte i factori de risc
presupui, fiind folosite pentru generarea de ipoteze care vor fi verificate prin studii de
nivel superior n piramida studiilor
Slbiciuni ale studiilor transversale:
- expunerea i efectul fiind msurate concomitent, nu permit stabilirea secvenei
temporale a evenimentelor (dac expunerea a precedat efectul), necesar pentru
stabilirea unei relaii de cauzalitate; de asemenea, pentru a stabili o relaie de
cauzalitate este nevoie de inciden, ori studiile transversale furnizeaz prevalena.
- nu pot evidenia asociaii atunci cnd efectul (boala) sau factorul de risc sunt foarte
rare, deoarece ar necesita eantioane uriae (de exemplu, dac vrem s vedem dac exist
asociaii ntre diveri factori de risc i sclerodermie, este foarte probabil ca n eantionul nostru s se
nimereasc foarte puini pacieni cu sclerodermie, aceasta fiind o boal rar; la fel, cutnd s vedem
dac expunerea la radiaii ionizante produce o anumit boal, este posibil ca n eantionul nostru s nu
gsim destui indivizi expui la radiaii ionizante).
- sunt supuse erorii sistematice de supravieuire selectiv
- sunt supuse erorilor sistematice de memorie (atunci cnd indivizii chestionai sunt pui
s-i aminteasc expuneri din antecedente)
- prevalena nu permite dect foarte vag estimarea incidenei, i nici raportul
prevalenelor nu permite estimarea riscului relativ.
 Studiile ecologice

Studiile ecologice (sau de corelaie) sunt nite studii deosebite fa de restul celor
prezentate n aceast carte, n sensul c n loc s evalueze expuneri i efecte n mod
individual, fac corelaii ntre expuneri i efecte la nivel de populaie, fiind astfel vorba
despre expuneri medii.
Incidena cancerului de sn /100.000 de femei

Aportul de grasimi (calorii/cap de locuitor)

Figura .2. Corelaia dintre aportul zilnic de grsimi i incidena cancerului de sn pe ri (din Prentice RL,
Kakar F, Hursting S, et al: Aspects of the rationale for the Women's Health Trial. J Natl Cancer Inst 80:802-
814, 1988.)

n Figura .2 este reprezentat relaia dintre incidena cancerului de sn la femei i

consumul mediu zilnic de grsimi pe cap de locuitor n diferite ri. Fiecare punct
reprezint o ar.
Se vede cum, cu ct este mai mare consumul de grsimi ntr-o ar, cu att este mai mare
incidena cancerului de sn n acea ar. Am fi, aadar, tentai s tragem concluzia c
aportul crescut de grsimi este un factor de risc pentru cancerul de sn, ceea ce ar putea fi
adevrat. Totui, fiind vorba despre consumul mediu de grsimi n fiecare ar, nu avem
cum ti i demonstra c exact acei indivizi (n cazul nostru acele femei) care au consumat
multe grsimi, au fcut i cancerul de sn. Poate c media consumului a fost ridicat n
rile din colul din dreapta sus a graficului tocmai de brbai!
Aceast eroare poart numele de falsul ecologic (ecological fallacy) atunci cnd
atribuim membrilor unui grup caracteristicile pe care ei de fapt nu le posed, ca indivizi.
Problema apare n studiile ecologice pentru c avem date numai n ceea ce privete
grupurile i nu tim care au fost expunerile i efectele la nivelul fiecrui individ din
populaie.
Aadar, acest studiu ecologic ridic ipoteza legturii dintre consumul de grsimi i
cancerul de sn, legtur pe care trebuie s o aprofundm prin studii de calitate superioar
studiu caz martor sau de cohort.
Msurarea factorilor de risc i a efectelor de mai multe ori de-a lungul timpului (nainte i
dup apariia unui factor de risc) confer o validitate mai mare studiilor ecologice. De
exemplu, ntr-un studiu care a vrut s evalueze efectul introducerii antigenului specific
prostatic (PSA) ca metod de screening asupra mortalitii prin cancer de prostat, s-a
msurat incidena cancerului de prostat (considerat a fi un surogat pentru determinarea
PSA, dup introducerea acesteia) i mortalitatea prin cancer de prostat n statul British
Columbia din Canada (Figura .3).

Figura .3. Relaia dintre dozarea PSA (incidena cancerului de prostat) i mortalitatea prin cancer de
prostat n british Columbia, Canada (AJ Coldman, N Phillips, TA Pickles. Trends in prostate cancer
incidence and mortality: an analysis of mortality change by screening intensity. Can. Med. Assoc. J.,
2003; 168: 31 35)

n acest studiu se vede cum, dei incidena cancerului de prostat a crescut foarte mult
dup 1989 (pe msur ce a fost introdus testarea PSA), mortalitatea prin cancer de
prostat nu a sczut n urmtorii 10 ani, cum ne-am fi ateptat dac testul screening ar fi
fost ntr-adevr folositor.
Avantajul studiilor ecologice este disponibilitatea datelor, motiv pentru care ele sunt
ieftine i sunt realizate n timp foarte scurt.
Slbiciunea studiilor ecologice st n aceea c prelucrm date medii valabile pentru
populaii, i nu putem ti c la nivel individual, chiar cel mexpus sufer i efectul. n plus,
nu avem cum evalua i ajusta pentru eventualii factori de confuzie. Din acest motiv,
rezultatele interesante care apar n urma studiilor ecologice trebuie verificate mai departe
n studii care utilizeaz date provenind de la indivizi.