Sunteți pe pagina 1din 68

ANATOMIA I FIZIOLOGIA PIELII

Pielea este unul din cele mai mari organe ale corpului, cu o greutate de 4 - 5 kg i suprafa de 1,6- 1,8 m2, fiind constituit din piele, anexele pielii, precum i mucoase. Mucoasele sunt prelungiri ale pielii la nivelul cavitii bucale, nazale i genitale. Anexele cutanate sunt: glandele sudoripare, glandele sebacee, prul, unghiile. Aspectul macroscopic al pielii Pielea are culori variabile n funcie de un anumit tip constituional, culoarea fiind dat de gradul de pigmentaie i de vascularizaie. Pigmentaia pielii este dat de pigmentul melanic, iar culoarea pielii este determinat pe de o parte de un factor genetic, prin motenirea tipului de piele i pe de alt parte de gradul de expunere la radiaia solar. Dup expunerea la ultraviolete naturale (lumina solar) sau artificiale (lmpi) se stimuleaz pigmentogeneza. n funcie de rspunsul pielii la expunerea la radiaiile ultraviolete exist 6 tipuri de piele: 1. tipul blond care nu se bronzeaz niciodat i se nroete ntotdeauna dup expunere la UV; 2. tipul de piele care se nroete ntotdeauna i se bronzeaz foarte puin dup expunerea la UV; 3. tipul constituional care se nroete uneori dup expunere la UV i care se bronzeaz destul de bine; 4. tipul de piele care numai ocazional se nroete la expuneri agresive solare (bruneii constituionali); 5. tipul mediteranean sau arab, la care nu apare eritem ci direct bronzare; 6. tipul de piele specific negrilor. Vascularizaia influeneaz culoarea pielii att la persoanele sntoase ct i n stri patologice. n anumite boli pielea poate fi alb-palid (anemie), icteric (hepatit), cu tegumentul de culoare galben (depunere de pigment biliar). La bolnavii cu diabet sau la hipertensivi, la nivelul feei apare un eritem sau o congestie cu telangectazii (dilataii venoase). Persoanele diabetice prezint eritroz facial ( faa roie). Eritemul pudic este fiziologic i funcional i apare la unele persoane la nivelul feei i decolteului; se caracterizeaz prin apariia brusc, la persoanele emotive a unei roei declanat de emoii, stres. La anumite persoane care au o hipersensibilitate la frig pot s apar eriteme faciale i ale extremitiilor produse de frig (eritem pernio). Culoarea eritemului este violacee i predomin la nivelul nasului, degetelor, genunchilor, coapselor. La nivelul pielii se observ linii care se ntretaie n toate direciile, acestea constituie cadrilajul natural al pielii, iar la nivelul degetelor formeaz amprentele digitale (dermatoglife). Cadrilajul este mai accentuat la nivelul pliurilor unde pielea se ncreete. n condiii patologice din diverse afeciuni dermatologice cronice cadrilajul pielii este accentuat datorit pruritului. Acest proces de ngroare a cadrilajului natural prin afeciuni dermatologice pruriginoase se numete lichenificare.
1

Tot pe suprafaa cutanat se observ mici orificii care se numesc pori i reprezint locul de deschidere la nivelul cutanat a glandelor sebacee i a firelor de pr . Aspectul microscopic al pielii Pielea vzut la microscopul optic este format din: 1. epiderm, stratul superficial al pielii; 2. jonciunea dermo-epidermic, care este poriunea de legare i trecere dintre epiderm i derm; 3. dermul cu mai multe straturi, glande sudoripare i sebacee i poriunea profund a firului de pr. 1. Epidermul Epidermul este structurat n mai multe straturi de celule, constituite din keratinocite, printre care se mai gsesc melanocitele i celulele Langerhans. Din profunzime spre exterior avem urmtoarele straturi: a. Stratul bazal sau germinativ Este stratul unde are loc multiplicarea celular i are rol n refacerea pielii, realizndu-se astfel un echilibru ntre producia de noi celule i descuamarea pielii. Cnd acest echilibru este modificat apar boli cutanate care deregleaz epidermopoieza (de exemplu psoriazisul). Stratul bazal este format dintr-un singur rnd de celule, nalte, poligonale cu axul mare vertical, dispus perpendicular pe membrana bazal. Celulele bazale au o activitate metabolic intens i un nucleu mare cu nucleoli i o citoplasm bazofil. Printre celulele stratului bazal se gsesc din loc n loc melanocite care sunt celule ce sintetizeaz i produc pigmentul melanic. b. Stratul spinos (malpighian) este format din 5 pn la 8 rnduri de celule suprapuse, cu o form poliedric (hexagonale). ntre aceste celule exist legturi care se numesc desmozomi, rolul lor fiind acela de a ine celulele strns unite ntre ele. Aceti desmozomi conin substan intercelular sau ciment intercelular, care pstreaz integritatea structurilor. Exist afeciuni care rup aceast legtur dintre celule, urmate de manifestri clinice severe cu apariia unor bule, ca n cazul pemfigusului vulgar. n interiorul celulelor din stratul spinos ncep s se formeze tonofibrilele care vor forma n straturile superioare o scleroprotein numit keratin, ce confer rezisten pielii. Celulele din acest strat au o citoplasm eozinofil cu nuclei mai mici dect cei din stratul bazal fiindc nu au activitate germinativ. c. Stratul granulos este un strat format din 3-4 rnduri de celule cu axul mare longitudinal. Nucleii celulelor sunt mici i celula pierde activitatea germinativ, tonofibrilele devin tonofilamente i ncep s se sudeze ntre ele, devenind tot mai rezistente. d. Stratul cornos are celule fr nucleu (anucleate) aflate ntr-o mas compact constituit dintr-un material aparent amorf care formeaz o barier pentru mediul exterior. Celulele nu permit ptrunderea bacteriilor sau a substanelor chimice, dar cnd acest strat este afectat se poate pierde integritatea cutanat i se formeaz a mic bre ce permite ptrunderea factorilor agresivi n piele. Stratul superficial, din stratul cornos ce se exfoliaz poart denumirea de strat disjunct. Melanocitele i celulele Langerhans sunt alte celule ale epidermului. Melanocitele provin din neuroectoderm i sintetizeaz pigmentul melanic sau melanina. Dup sintetizare, melanina se nglobeaz n melanosomi, organite celulare care au
2

un rol important n pigmentogenez prin faptul c transfer pigmentul melanic n interiorul keratinocitelor. Melanocitele conin o enzim numit tirozinaz care intervine n reaciile enzimatice din sinteza melaninei. Exist dou tipuri de melanin: - melanina neagr sau eumelanina, prezent la brunei; - melanina roie sau feomelanina, care exist la persoanele blonde sau rocate. Combinaia dintre cele dou grupe de pigmeni este variabil, obindu-se astfel foarte multe nuane de culoare a pielii i a firului de pr. Celulele Langerhans sunt celule cu rol imunologic, numite i santinelele pielii. Au rol n preluarea i prelucrarea antigenelor provenite din mediul extern i n transmiterea informaiei antigenice spre limfocitele T. Sunt implicate mai frecvent n patogenia unor boli cum sunt dermatita atopic, eczema de contact, psoriazis. 2. Jonciunea dermo-epidermic Este zona care desparte epidermul de derm. La microscopul optic se observ o linie ondulat, continu care numai n anumite stri patologice devine dreapt sau poate fi distrus prin invazia unor celule de la nivelul dermului (tumori). Aspectul ondulatoriu confer pielii o rezisten crescut prin faptul c exist o mai mare coeziune dermoepidermic. La microscopul electronic aceast jonciune se observ a fi alctuit din 4 straturi, de sus n jos avem: - membrana bazal a celulelor stratului bazal; - lamina lucida sau zona optic vid; - lamina densa, format din fibre de colagen care se ancoreaz nspre membrana bazal; - lamina sub-densa, format tot din fibre de colagen mai groase care se ancoreaz nspre profunzimea dermului. Unele afeciuni dermatologice denumite boli buloase sau buloze sunt produse prin mecanism imunologic prin reacii de tip antigen-anticorp. n aceste boli impactul imunologic, se realizeaz la acest nivel (anumite proteine din structura jonciunii dermoepidermice i modific caracterul i devin antigenice). 3. Dermul Dermul este format din celule, fibre i substan fundamental. Dermul propriu-zis este mprit astfel: a. dermul papilar, poriunea de la nivelul papilelor dermice; b. dermul reticular, zona dermului mijlociu format din fibre de colagen, fibre elastice i fibre reticulare; c. dermul profund sau hipodermul. Celulele dermului sunt: fibroblaste i fibrocite ce secret fibrele de colagen. Sunt prezente i monocitele i limfocitele, ambele cu rol de a prelua anumii stimuli antigenici de la suprafaa pielii. Mastocitele cu origine hematogen conin granulaii cu substane vasoactive: heparina, histamin, serotonin, bradichinin. Anumite agresiuni asupra mastocitului duc la eliberarea acestor substane vasoactive care la nivelul pielii dau reaciile alergice de tip urticarian sau reacii severe ca ocul anafilactic. Fibrele dermului sunt: - fibre de colagen ce reprezint majoritatea (80- 90%) din totalul fibrelor; ele sunt groase, rezistente i confer rezisten mecanic pielii;
3

-fibrele elastice, sunt foarte subiri i au o capacitate de elongaie, adic de ntindere i revenire, de aici rezultnd i elasticitatea pielii. Elasticitatea pielii este diferit de la o vrst la alta, spre exemplu: copiii au cea mai elastic piele, la aduli elasticitatea se diminueaz iar la vrstnici ea este foarte diminuat prin ruperea acestor fibre elastice. Elastoliza nseamn ruperea fibrelor elastice (vergeturile care apar la adolescente, n sarcin, la vrstnici); - fibrele de reticulin sunt cele mai puine i cele mai fine; ele se mai gsesc n jurul vaselor de snge. Substana fundamental are rolul de a hrni att dermul ct i structurile epidermului. Vascularizaia dermului i a pielii este susinut de dou plexuri: - plexul superficial subpapilar; - plexul dermic profund. La nivelul aceleiai zone exist i o circulaie limfatic. n anumite stri patologice pot s apar stri de blocare a circulaiei limfatice care duce la apariia limfedemului cronic. Inervaia dermului este realizat prin fibre nervoase libere. Organelor de recepie de la nivelul dermului sunt: - corpusculii Meissner i discurile Merkel, pentru senzaia tactil; - corpusculii Krause, pentru senzaia de frig; - corpusculii Pacini, pentru senzaia de presiune. La nivelul dermului exist terminaii nervoase libere ce preiau senzaia tactil i de durere i o transmit centrilor nervoi superiori. Pruritul (mncrimea) este un simptom considerat ca o form particular de durere, ce impune reacia de scrpinat. n urma gratajului pielii, secundar pruritului pot aprea eroziuni sau excoriaii (ulceraii superficiale). Anexele pielii Anexele pielii sunt reprezentate de: - glandele sudoripare i sebacee care sunt situate n interiorul pielii, respectiv n derm i se exteriorizeaz pe suprafea epidermului; - prul i unghiile care constituie fanerele. Acestea sunt situate la exteriorul pielii, iar prul are i o poriune profund dermic. Glandele sudoripare Sunt formate din trei pri: - o parte glandular situat n profunzime; - un duct sau canal profund; - un duct superficial, un canal excretor ce duce la suprafa secreia glandei. Exist dou tipuri de glande sudoripare: - glandele sudoripare ecrine ce se gsesc pe toat suprafaa cutanat, au un miros acid i sunt influenate de factorii externi (cldur i umiditate) i factori interni i nervoi; - glandele sudoripare apocrine, sunt diferite fa de cele ecrine i se gsesc la nivelul axilelor, perimamelonar, la nivel perigenital i n zona perianal. Aceste glande au o sudoare mai vscoas cu un pH alcalin i miros caracteristic; n anumite stri patologice (infecii bacteriene) glandele se inflameaz iar afeciunea se numete hidrosadenit.

Glandele sebacee Sunt glande acinoase i se gsesc n interiorul dermului, att liber ct i n asociaie cu firul de pr formnd complexul pilo-sebaceu. Glandele sebacee libere se gsesc: la marginea liber a pleoapei, la nivelul glandului, la nivelul buzelor inferioare. Sunt glande sebacee ectopice izolate, dar la unele persoane se prezint n numr mai mare cu aspect de grmjoare dispuse izolat sau confluente i deranjeaz d.p.d.v. estetic. Produsul de secreie al glandelor sebacee se numete sebum i este constituit din acizi grai, esteri, colesterol. Sebumul are rolul de a lubrifia firul de pr pe care l nvelete i l protejeaz de mediul exterior. Secreia este eliberat la nivelul foliculului pilos, apoi ajunge la suprafa pe lng tija firului de pr, dar se poate deschide i liber la nivelul pielii. Secreia sebacee se accentueaz n perioada de pubertate cnd intr n funciune secreia hormonilor sexuali, fiind sub control hormonal endocrin. Se constat o exacerbare a secreiei sebacee n perioada pubertar i prepubertar. Secreia sebacee poate fi n cantitate normal la nivelul tegumentului sau n exces, atunci cnd apare sindromul seboreic cu manifestri clinice att la nivelul pielii ct i la nivelul firului de pr. Pe suprafaa tegumentar n care exist glande sebacee fr fir de pr secreia sebacee formeaz o pelicul cu un caracter gras, care n limite normale are un rol protector. n cazul cnd secreia este redus cantitativ, pielea devine uscat, deshidratat cu posibilitatea de apariie a unor fisuri, ce pot deveni poart de intrare pentru microbi. Secreia sebacee mpreun cu secreia sudoripar formeaz o pelicul hidro-lipidic a pielii, cu rol protector. Numrul glandelor sebacee este determinat genetic, dar poate fi influenat i de factori sexuali hormonali. Hormonii estrogeni diminu secreia sebacee iar androgenii, hormonii masculini, exacerbeaz secreia sebacee i accentueaz creterea prului. n anumite situaii patologice, androgenii secretai n exces la nivelul ovarelor sau a suprarenalelor duc la creterea pilozitii la femei, n zone unde nu ar trebui s existe pilozitate. Aceste zone se numesc zone androgen- dependente i ele sunt: mustaa, obrazul, perimamelonar, regiunea suprapubian i linia alb abdominal. Pilozitatea exagerat se numete hirsutism. Dereglrile patologice care pot determina hirsutism i sindrom seboreic sunt: - dereglri hormonale la nivelul ovarelor chistice, cu secreie de hormoni androgeni de la nivelul chisturilor; - afeciuni ale glandelor suprarenale, respectiv sindromul Cushing cu hipersecreie de cortizol i androgeni; - sindromul adreno-genital sau suprareno-genital prin defecte enzimatice genetice ale CSR. Secreia sebacee poate fi inhibat prin tratamente locale cu substane antiseboreice, ct i prin tratamente generale sistemice, cele mai eficiente bazndu-se pe medicamente antiandrogenice. Firul de pr Este o anex cutanat ce se exprim liber la suprafaa pielii i care are o poriune profund inclavat la nivelul dermului profund sau hipodermului. Partea superioar a prului, vizibil la exterior se numete tija firului de pr iar n profunzime se afl rdcina firului de pr care este nvelit de foliculul pilos. Prul propriu-zis este format din trei straturi: - stratul intern sau medulara;
5

- poriunea mijlocie sau corticala; - la exterior, epidermiculul. Poriunea profund a prului este nconjurat de foliculul pilos, care se prezint sub forma unei umflturi cu mai multe straturi, de la interior spre exterior: - teaca epitelial intern; - teaca epitelial extern; - teaca conjunctiv fibroas, care nvelete foliculul pilos. Foliculul pilos prezint n poriunea profund o umfltur ca un bulb numit bulbul firului de pr, unde se gsesc celule germinative care sunt asemntoare cu celulele epidermice din stratul bazal. n poriunea inferioar a bulbului se gsete o invaginare a dermului ce se numete papila dermic. Aceasta conine substan fundamental i fibroblaste cu rol de regenerare a firului de pr. Din bulb i papila dermic ncepe regenerarea prului, rezultnd un nou fir de pr. Pilozitatea poate fi: - androgen dependent, - non-androgen dependent (la nivelul capului, la nivelul genelor, la nivelul sprncenelor). Exist o predispoziie genetic pentru alopecie sau hirsutism. Pilozitatea din aria frontal, temporal i vertex este influenat de hormonii androgeni, n special la brbat (mai puin la femeie). La subiecii predispui genetic poate s apar, n aceste condiii, o form de cdere a prului numit alopecia androgenic. Ciclul firului de pr evolueaz n trei stadii succesive, care particip la regenerarea continu a prului: - stadiul anagen reprezint stadiul de cretere a prului; perioada de anagen variaz, n funcie de anumite zone topografice de la cteva luni la 2-3 ani. n condiii normale 8085% din firele de pr se gsesc n perioada de anagen, restul sunt n perioada de cdere; - stadiul catagen, de stagnare a creterii firului de pr; - stadiul telogen, de eliminare, de cdere a firului de pr ce dureaz cteva luni. Un procent de 15-20% din totalul firelor de pr se afl la un moment dat n stadiul telogen. Dac firele de pr din telogen depesc 20%, vorbim de o stare patologic care poate fi dat de boli endocrino-metabolice sau careniale i duce la alopecie. Culoarea firului de pr este dat de pigmentul melanic (eumelanina - neagr si feomelanina - roie), care prin combinaie pot da diferite nuane de culori prului. Culoarea prului este produs de melanocitele de la nivelul bulbului firului de pr. Melanocitele sintetizeaz melanina i o depoziteaz n melanozomi (granulaii sau organite) care o transfer apoi keratinocitelor de la nivelul tijei firului de pr. Funciile firului de pr sunt: - izolaie termic destul de redus; - protecie mecanic mai redus; - funcie sexual i social; - funcie tactil. Funciile pielii 1. Funcia de aprare, const n faptul c pielea protejeaz organismul mpotriva noxelor biologice, chimice i fizice din exterior. Pielea este o barier impermeabil pentru agenii infecioi din mediul exterior ( micotici, microbieni, parazitari). n momentul cnd aceast funcie este alterat i agentul infecios depete bariera de aprare ale pielii, inocularea acestuia se face prin anumite pori de intrare. Asemenea
6

pori de intrare pot s apar la nivelul minilor (prin diverse substane chimice), cu apariia unor manifestri clinice de tip dermatite de contact. Cnd aprarea local este nvins pot aprea furuncule, abcese, flegmoane, micoze i/sau infecii virale cutanate. Elementul esenial ale barierei este: filmul sau pelicula hidro-lipidic a pielii, format din secreie de sebum i sudoare (sudoarea este apoas i cu pH acid). Reducerea filmului se poate face prin: degresare excesiv, secreie mai redus fiziologic, reducerea natural a secreiei la vrstnici. 2. Funcia de regenerare se produce prin procesul de keratinogenez i melanogenez. Dac nu ar exista aceast funcie de regenerare ar fi imposibil funcionarea ntregului organism. De aceast funcie este legat i procesul de reparaie cutanat care acioneaz atunci cnd tegumentul este agresionat i apare o lezare cutanat cu lips de substan. Keratinogeneza este procesul prin care keratinocitele din stratul bazal, germineaz, regenereaz i prin funcia lor de sintez iniiaz procesul de sintez de proteine (scleroproteine). Cnd printr- o agresiune se rupe stratul bazal, regenerarea se face mai greu i las cicatrice. Dac agresiunea este mai superficial, stratul bazal declaneaz procesul de reparaie care se face mult mai rapid i aceast ulceraie se vindec fr cicatrice. Tot la nivelul stratului bazal se gsesc i melanocitele care contribuie la procesul de pigmentogenez cutanat cu bronzarea pielii sub aciunea razelor UV, care protejeaz ulterior pielea mpotriva aciunii agresive a acestora. 3. Funcia mecanic const n faptul c pielea ofer un suport elastic realizat prin dermul profund, cu rol de protecie al structurilor subiacente i al organelor interne. 4. Funcia de organ de sim este reprezentat de simul tactil, termic realizat prin receptori i senzaia de durere i prurit, prin terminaiile nervoase libere. 5. Funcia de meninere a echilibrului intern al organismului (homeostazia intern) este realizat de piele prin protecia la nivelul stratului cornos mpotriva pierderilor hidroelecrolitice ale organismului. La pacienii cu arsuri extinse pot aprea perturbri ale homeostaziei interne, ceea ce demonstreaz c severitatea arsurilor este proporional cu gradul dezechilibrelor hidro-electolitice (pierderi de ap i sruri). 6. Funcia de organ imunologic prin celulele Langerhans care preiau informaia antigenic de la nivelul pielii, o prelucreaz i o transmit limfocitelor T ganglionare. Pielea este pe de-o parte un organ imunologic de sine stttor, pe de alt parte este integrat n sistemul imun al organismului. Se dovedete c tot mai multe afeciuni dermatologice, pn n prezent neelucidate ca patogenie au n mecanismul de producere al bolii procese imunologice (dermatita de contact, dermatita atopic, vasculitele, colagenozele, lichenul, psoriazisul). 7. Termoreglarea este un proces complex n care pielea, alturi de centrii nervoi superiori deine un rol important n meninerea constant a temperaturii corpului. Pielea particip la acest proces prin termoreceptori, reeaua vascular cutanat mpreun cu glandele sudoripare i prin esutul grsos termoizolant al dermului profund. 8. Rolul endocrin al pielii este deinut de capacitatea pielii de a sintetiza vitamina D sub aciunea radiaiei solare. 9. Funcia estetic a pielii se realizeaz prin caracteristicile specifice fiecrui tip de piele (seboreic, uscat, sensibil) i prin culoarea i textura pielii.

SEMIOLOGIA DERMATOLOGIC Leziuni elementare cutanate


1. Leziuni elementare prin modificri de coloraie - macula sau pata, este o leziune produs de modificri ale coloraiei pielii prin perturbri ale vascularizaiei (macula eritematoas), sau prin modificri ale pigmentaiei pielii (macula pigmentar). Maculele pot fi izolate sau diseminate pe o suprafa mare (membre, trunchi, abdomen); - telangiectazia (vinioare), dilataii venoase la nivelul pomeilor ntlnite la tipurile de ten cuperozic i n acneea rozacee; la nivelul membrelor inferioare se numesc venectazii; - echimozele, de culoare violacee care i modific culoarea de la violaceu la verde glbui; - leziuni de purpur, ce se produc prin mici extravazri eritrocitare, apar subcutanat i se observ ca puncte mici roii care nu dispar la digitopresiune; pot aprea n tulburri de circulaie, purpure, vasculite, HTA; - petele pigmentare, care pot fi: hipercrome, prin exces de pigment, cum sunt: - pistruii sau efelidele, lentigo solar sau petele solare; - nevii pigmentari sau aluniele; - petele pigmentare postlezionale sau reziduale, secundare leziunilor de lichen plan, psoriazis, eczem, postarsur sau alte dermatoze; nu sunt definitive, dispar dup un timp variabil; - pigmentaie difuz sau generalizat ca n boala Addison, prin insuficien a glandei corticosuprarenale. acrome, lipsite de pigment, cum sunt n: -vitiligo; -albinism; -pete acrome sau hipocrome postinflamatorii sau postlezionale. Vitiligo este o o boal dobndit cu mecanism probabil autoimun caracterizat prin apariia unor pete lipsite complet de pigment (acrome), prin fuga pigmentului din anumite zone, localizate n special la nivelul articulaiilor, feei, zonei genitale. Albinismul este o boal congenital care se produce datorit unui deficit enzimatic al enzimei tirozinaza ce intervine n sinteza pigmentului melanic sau a melaninei. Macule acrome pot aprea n pitiriazisul verzicolor (micoz superficial), psoriazis, eczem. 2. Leziuni elementare de tip solid apar printr-un infiltrat sau exces tegumentar i pot fi leziuni papuloase, nodulare, tumorale sau vegetante. Papula este o leziune cutanat solid, aprut de obicei ca tip de leziune primar, cu diametru de civa mm (ntre 1 i 5 mm). Pot fi leziuni micropapuloase, de 1-2 mm sau altele mari, cu suprafa verucoas, n special cele cu localizare la nivelul gambelor (datorit ortostatismului prelungit). Exemple: - papula din lichenul plan; - verucile vulgare de la nivelul minilor i plantelor; - veruci plane; - eczema papuloas;
8

- papula din acnee; - papula din sifilis; - papula din tuberculoz; - papula din tulburrile de metabolism al lipidelor (xantoame, xantelasm); - papula din moluscum contagiosum- boal viral produs de un poxvirus; Nodulul are un diametru ntre 0,5-2 cm. Cnd este mai mare se numete nodozitate i poate avea aspect tumoral sau de nodul inflamator (exemplu n eritemul nodos). Tumora reprezint o cretere n exces de esut i poate fi benign sau malign. Tumora benign este bine delimitat, pstreaz aspectul esutului din care provine i are o evoluie lent, spre deosebire de cea malign care are o evoluie rapid i nu mai pstreaz structura esutului din care se dezvolt. Vegetaia reprezint o cretere de esut papilomatos cu aspect de creast de coco; cnd se dezvolt foarte mult pot lua o form conopidiform. Vegetaia poate aprea n condilomatoza genital (vegetaiile veneriene sau condiloamele acuminate), boal cu transmitere sexual, sau pot aprea mase vegetante n evoluia unor cancere cutanate. 3. Leziuni elementare cu coninut lichid - vezicula este o leziune un coninut clar, cu diamentru sub 0,5 cm; apare n eczeme, dermatite de contact, herpes i zona zoster; - bula are un diametru peste 0,5 cm i coninut seros sau sero-citrin; poate s apar n boli severe buloase autoimune sau prin factori fizici (frig, soare), arsuri chimice, boli infecioase (impetigo bulos); - pustula este o leziune lichidian cu coninut purulent ce poate aprea primar (n foliculitele) sau secundar n suprainfecii; pustulele foliculare pe firul de pr au etiologie microbian, bacterian, micotic; pot s apar pustule sterile n psoriazisul pustulos. 4. Leziuni prin pierdere de substan - ulceraia depete membrana bazal cu extindere n derm, mai mult sau mai puin profund i las cicatrici la vindecare; uneori poate fi o distrugere masiv de esut cutanat i subcutanat cu denudarea planurilor profunde, dezvelind aponevroze, tendoane sau chiar osul; - eroziunea este o pierdere de substan superficial ce nu depete membrana bazal i se vindec fr cicatrice; -fisura este o pierdere liniar de substan ce poate s apar pe fundul pliurilor i n jurul orificiilor ( bucal, anal i vaginal); -excoriaiile sunt leziuni postgrataj i apar n afeciunile dermatologice acompaniate de prurit. 5. Deeuri cutanate - scuama este o leziune care se produce prin aglutinarea celulelor cornoase din stratul superficial, ca n psoriazis, lichen etc; - crustele se formeaz prin uscarea secreiilor de pe suprafaa pielii i pot fi purulente (glbui), cruste brune-negre dup sngerare (crust hematic); - escara reprezint o distrugere de esut prin oprirea circulaiei n aria respectiv (pacieni imobilizai n pat).

6. Sechele cutanate - cicatricele pot fi hipertrofice (cheloidiene), atrofice (plisabile), hiperpigmentare; - atrofia este o leziune cutanat secundar sau primar ce poate aprea n anumite boli (lichen sclero-atrofic, lupus, sclerodermie). 7. Alte leziuni - poichilodermia reprezint o combinaie de atrofie, hiper- sau hipopigmentaie i telangectazii; - comedoanele pot fi nchise sau deschise i sunt mici chisturi ce se formeaz la orificiul de deschidere a foliculului pilos. Comedoanele deschise au vrful de culoare neagr, culoare care se produce prin oxidarea keratinei (punctele negre); - vergeturile se produc prin ruperea fibrelor elastice din derm i se prezint ca nite cicatrici liniare; pot aprea n sarcin, creteri rapide n greutate i/sau nlime, tratamente cortizonice, boala Cushing. 8. Leziuni mixte - eritemato-scuamoase: psoriazis, eczem cronic, micoze, lupus eritematos cronic discoid; - papulo-veziculoase: eczem acut, dermatit de contact; - leziuni eritematopapulo-veziculoase, cu exudaie: eczeme de contact, eczeme mixte, eczeme varicoase i microbiene; - papulo-pustuloase: acnee polimorf, acnee rozacee; - papulo-scuamoase : lichen plan; -scuamo-crustoase: eczem cronic impetiginizat, neurodermit; - ulcero-crustoase; - ulcero-necrotice; -veziculo-buloase: zona zoster, pemfigoidul bulos, dermatit herpetiform, impetigo microbian.

10

TRATAMENTUL PRINCIPALELOR BOLI DERMATOLOGICE Particulariti ale tratamentului n dermatologie


n tratarea bolilor dermatologice, pe lng aspecte legate de tratamentul etiologic, patogenic sau simptomatic specific fiecrei afeciuni, trebuie avut n vedere anumite aspecte de ordin epidemiologic i psiho-social. n patologia dermatologic un loc nsemnat l ocup bolile dermatologice cu patologie infecioas (microbian, micotic, parazitar, viral). Aceste afeciuni cutanate de etiologie infecioas pot beneficia de tratament specific etiologic, cu rezultate foarte bune postterapeutice, respectiv cu vindecare n majoritatea cazurilor. Pentru obinerea acestui deziderat att pacientul ct i personalul medical trabuie s urmeze tratamentul cu strictee, pentru c multe afeciuni dermatologice necesit timp mai ndelungat de tratament (de exemplu n micozele pielii capului tratamentul dureaz 6 sptmni, iar n onicomicoze durata tratamentului este n medie de 3 luni.) De asemenea, infeciile cu transmitere sexual (ITS) reprezint un capitol bine definit din patologia infecioas dermatologic, cu tratamente specifice bine standardizate i vindecare n proporie de peste 95 %. Apariia unui numr tot mai mare de cazuri cu infecie HIV/SIDA, infecii cu virusul hepatitic B sau C, cu posibilitarea de a stabili diagnosticul de boal pornind de la erupii cutaneo-mucoase impune respectarea cu strictee a msurilor de ordin epidemiologic. Aceste msuri sunt comune fiecrei boli i impun protecia pacientului i a celorlali bolnavi, ct i legat de autoprotecia personalului medical, fr s se ajung la aspecte extreme de refuz sau stigmatizare a pacienilor suferinzi. Impactul psihologic pe care unele erupii cutanate o au asupra pacienilor, a familiilor acestora, pot crea dificulti n tratamentul acestor boli, n special dac se consider ca stigmatizat sau contagios un bolnav suferind de o afeciune cutanat cu etiologie neinfecioas sau care poate beneficia de tratament. ngrijirea bolnavului cu afeciuni dermatologice Tratamentul afeciunilor dermatologice implic n majoritatea cazurilor dou modaliti terapeutice majore, respectiv tratamentul local i tratamentul sistemic. ntr-o serie de afeciuni dermatologice trebuie urmate recomandri speciale referitoare la regimul igieno-dietetic al pacietului (de exemplu, n urticaria acut postalimentar, eczema acut, acneea rozacee). n plus sunt anumite dermatoze care necesit msuri de ngrijire special a pielii i a fanerelor. n special pielea seboreic sau pielea atopic, xerotic, cu tendin la uscciune, trebuie s respecte recomandri adaptate tipului de ten. Regimul igieno-dietetic Alimentar n psoriazis: evitarea grsimilor, a crnurilor grase, a proteinelor animale, evitarea dulciurilor concentrate, interzicerea consumului de alcool. n urticarii i eczeme acute postalimentare: regim de cruare digestiv sau regim de excludere i reintroducere a alimentelor cu potenial alergizant-declanant. Alte recomandri

11

-regim desodat - n afeciuni care beneficiaz de tratament corticoterapic sistemic, n ulcere venoase, manifestri de dermit de staz pe fond de insuficien cardiac congestiv sau insuficen venoas cronic; -regim fr gluten, fr ioduri - n dermatita herpetiform. Alcoolul n majoritatea bolilor dermatologice se recomand evitarea consumului de alcool. Dintre bolile dermatologice agravate de consumul cronic de alcool menionm: psoriazisul, eczemele cronice, prurigo-uri, acneea rozacee, lichenul, porfiria cutanat tardiv. Fumatul Fumatul este interzis n afeciunile dermatologice din patologia vascular (ulcerele arteriale sau venoase din arteriopatiile obliterante cronice ale membrelor inferioare, trombangeita obliterant sau insuficiena venoas cronic a membrelor inferioare, crizele acro-asfixice din sindromul Raynaud). Fumatul este un factor de agravare al bolii psoriazice. Regimul de via -evitarea suprasolicitrilor, a traumelor psihice i a emoiilor negative n majoritatea bolilor cu component psiho-somatic (psoriazis, eczeme, dermatit atopic, neurodermit, lichen plan, prurigo-uri). Comportamentul recomandat legat la expunerea la lumina UV Lumina UV poate fi natural (bi de soare) sau artificial (lmpi UV). Bolile ameliorate prin helioterapie (expunere la UV n scop terapeutic) sunt eczemele, dermatita atopic, psoriazisul, parapsoriazisul, pitiriazisul rozat Gibert. Dup expunerea excesiv la radiaia UV sau la persoanele cu piele sensibil (tipul I sau II) poate s apar un eritem actinic (solar) i chiar arsuri solare, n funcie de gradul de expunere. Boli agravate de expunerea la soare: nevi pigmentari, leziuni precanceroase cutanate, lupusul eritematos cronic discoid i lupus eritematos sistemic, dermatomiozita. Boli favorizate i agravate de radiaia solar: - cancere cutanate, fotodermatoze, erupii polimorfe la lumin, urticaria solar, prurigo solar, eczema solar, lichenul actinic, porfiria cutanat tardiv, eritemele pelagroide , pelagra (deficit de triptofan i vitamina PP), vitiligo. Alte boli induse de radiaia solar sunt: - fotodermatoze postmedicamentoase pot aprea dup administrarea unor antibiotice cu potenial fotosensibilizant (ampicilin, chinolone, tetraciclin, doxicilin, griseofulvin, acidul nalidixic). - reacii de fotosensibilizare induse de plante numite fitofotodermatoze (apar dup contactul pielii cu plante cu potenial fotosensibilizant ca ptrunjel i morcov slbatic, mucate). Pentru ca s apar acest tip de reacie sunt necesare patru condiii: soare + planta + pielea + umiditate. Legat de comportamentul cutanat dup expunerea la UV trebuie avut n vedere urmtoarele: - s se adapteze expunerea la radiaia solar n funcie de fototipul cutanat (dup Fitzpatrik); - este recomandat o expunere gradat, progresiv, evitnd orele de expunere ntre 11 i 16 i utilizarea adecvat a loiunilor fotoprotectoare.

12

Msuri recomandate pentru ngrijirea tegumentelor n tratamentul unor afeciuni dermatologice Pielea seboreic trebuie ntreinut prin utilizarea unor loiuni pentru ten seboreic. Prul seboreic trebuie splat cu ampoane antiseboreice pe baz de sulfur de seleniu sau ketoconazol. Pielea atopic, xerotic este o piele cu tendin la uscare, deshidratare, cu apariia unor dermatite iritative n general pe zonele expuse intemperiilor (fa, mini). De aceea, se recomand utilizarea unor loiuni pentru ten atopic sau sensibil; n special la pacienii prezentnd acest tip de piele se recomand evitarea pe ct posibil a splrilor dese, cu detergeni agresivi i protecia prin mnui a minilor n manoperele casnice. Pielea sugarilor, a copiilor mici trebuie ngrijit cu produse destinate sugarilor; copiii atopici necesit o ngrijire special a pielii acestora, cu emoliente care s previn apariia leziunilor specifice de dermatit atopic, iar la apariia primelor leziuni necesit aplicaii ct mai de scurt durat de dermatocorticoizi, pentru a preveni efectele secundare ale acestora. Pielea vrstnicilor are o tendin fiziologic de uscciune, de a forma mici fisuri pe suprafa, care reprezint poarta de intrare fie pentru diferii alergeni (detergeni, sintetic, ln), fie pentru ageni biologici (microbieni, micotici). Acest aspect se accentueaz n condiii patologice: caren vitaminic, deshidratare, insuficien renal, hepatit cronic. O form particular de eczem la btrni este eczema asteatozic sau fisurar, cu localizare n special la nivelul gambelor care apare la persoanele vrstnice, n special iarna, n hipovitaminoze, stri careniale.

Tratamente locale utilizate n dermatologie


Principalele tipuri de tratamente locale utilizate in dermatologie Tratamentul prin comprese umede necesit dizolvarea unei substane active ntr-o soluie apoas obinndu-se concentraia dorit. Se folosesc n special cnd pielea este inflamat, cu fenomene celsiene sau cu exudaie (exudaia = vasodilataie, eritem, vezicule cu apariia de lichid pe suprafaa pielii ); Aceste substane pot fi: - rivanol 1% - soluie; - muetel efect antiseptic, calmant, antiexudativ; - acid boric n concentraie de 1-2-3%, n soluie apoas (ap distilat, ap fiart i rcit) cu efect antiseptic, antiexudativ i calmant; - borax, n concentraie de 1-2-3 %, efect antiseptic, antiinflamator, dezinfectant, antiexudativ; - alte plante medicinale cu efect calmant: coada oricelului, trei frai ptai. - soluia de cloramin se utilizeaz de regul pentru toaleta i splarea unor ulceraii suprainfectate cu germeni rezisteni (piocianic, proteus, enterobacter) sau ali germeni Gram-negativ, rezisteni la antibiotice.

13

Reguli: nu se utilizeaz pe suprafa mare, nu se recomand aplicarea foarte mult timp pentru evitarea efectului secundar iritativ cu maceraia tegumentelor sau dezvoltarea unor reacii alergice la substanele dizolvate. Atenie! acidul boric aplicat timp ndelungat sau pe suprafa mare poate fi nefrotoxic. Bi dezifectante localizate sau generalizate se pot efectua cu substanele de mai sus. Se mai pot efectua infuzii folosite n acest scop. Colorani : se utilizeaz pioctanina sau violetul de genian 0,5-1-2% sau eozin 12%, cu efect antiexudativ, sicativ, animicotic, anibacterian. Uneori pot aprea reacii alergice la unul din colorani. Suspensii sau soluii preparate n farmacie. Folosesc o substan medicamentoas sau mai multe (eritromicina, hidrocortizon, acidul salicilic, rezorcina, sulful precipitat) i substane vehicul care ajut la penetrarea medicamentelor active la nivelul pielii. Aceste soluii pot s fie: propilenglicolul, tween 80, glicerina pentru aderena de planul cutanat, iar ca baz se folosete soluie ap distilat-alcool. Alcoolul favorizeaz evaporarea mai rapid a apei, ceea ce confer aderen substanei active pe suprafaa pielii. Suspensiile nu se utilizeaz pe zonele ulcerate, foarte inflamate, cu exudaie (alcoolul poate produce iritaii). Se utilizeaz pentru tenurile mai grase, pe zonele proase (pielea capului, barb, torace anterior). Spray-urile: vehicul pentru substana activ este un gaz (freonul) aflat sub presiune combinat cu substane active. Sunt foarte eficiente pe zonele inflamate, cu exudaie, la nivelul plicilor, n cazul unor arsuri superficiale n faza iniial: Oximed (tetraciclin + cortizon); nu se utilizeaz pe o perioad mare de timp. Mixturile: sunt produse magistrale, ce reprezit combinaii ntre pudre inactive (talc, oxid de zinc) i soluii apoase; pudrele inactive nu se absorb, deci nu au aciune medicamentoas n profunzimea pielii, ci au un efect calmant numai de suprafa. Produsele se introduc n soluii apoase: glicerin, ap distilat. Se mai pot introduce medicamente active: mentol, antibiotice (eritromicin, tetraciclin), cortizonice (hidrocortizon, supercortisol), antimicotice. Se recomand aplicarea acestora pe zonele cu exudaie, eritem, zone pruriginoase. Nu se recomand aplicarea pe ulceraii. Se utilizeaz n faza iniial a unor afectuni inflamatorii, sau dup comprese (2-3 zile), pn la reducerea inflamaiei. Nu se utilizeaz n zonele proase. Tratamentul se adapteaz n funcie de leziuni i evoluia acestora. Se continu tratamentul cu mixtur pn n momentul n care inflamaia s-a remis (n acneea inflamatorie cu leziuni papulo-pustuloase inflamate), mixtura cu antibiotice (la forme severe de acnee rozacee, forme de eczem de contact facial) pn la remitere, dup care se recomand aplicaie de creme locale. Au efect de uscare a leziunilor papulo-veziculoase i calmare. Paste: combinaii de pudre (talc, oxid de zinc) cu baze grase (unguent de tip lanolin i vaselin). Se pot asocia substane active. Unguente: produse farmacologice ce combin n pri egale baze de tip lanolin vaselin. Au efect de profunzime: ptrund mai adnc n tegument mpreun cu substanele active din unguente. Se utilizeaz n afeciuni cronice, cu tegumente ngroate, modificate prin afeciunea cronic. Se folosesc att pe tegumentele indemne ct i pe tegumentele ulcerate, pe pielea fr pr ct i pe cea cu pr (psoriazis al pielii capului, eczema cronic lichenificat, cu evoluie de ani de zile).

14

Creme: combinaii ntre baze grase de unguent (lanolin vaselin) i ap distilat. Efectul acestora este mai superficial la nivelul tegumentului. Se recomand n afeciuni inflamatorii acute i subacute (nu cronice), pe suprafee exudative i pe zonele plicilor (axilar, inghinal), pe zonele ulcerate. Exemplu: fucidine (crem i unguent), conine acid fucidic activ asupra stafilococului aureus. Reacii alergice dup aplicaii locale de creme, unguente, soluii sau sprayuri pot s apar la oricare din componentele produsului. Se presupune a fi o reacie alergic local atunci cnd n urma unui tratament local corect recomandat pentru boala respectiv, erupia cutanat sau leziunea se agraveaz; poate s apar local o reacie cu eczematizare, prurit i exudaie (formare de vezicule). Reaciile alergice dup aplicaii locale pot s apar la baza de unguent, la parfumani, la substanele conservante, la substana activ din componente. Este important de reinut c odat sensibilizat la o anumit substan individul respectiv va dezvolta aceast reacie alergic local de fiecare dat cnd va ajunge n contact cu acea substan. ampoanele: produse tipizate ce conin pe lng o substan degresant (detergent) i substane active medicamentoase: sulf, extracte de plante cu efecte antiseboreice, sulfura de seleniu (antiseboreic) sau zinc piritinol (efect antiseboreic), ketoconazol. Substane chimice cu efect distructiv: - Nitratul de argint n concentraii variabile: efect antiexudativ (comprese 1g/1000L), (creionul cu nitrat de argint, concentraie de 1-2-3-5% pe fisuri, cu efect de stimulare a granulaiei); n concentraie de 10-20% are efect distructiv. - Acidul tricloracetic poate fi utilizat n concentraii de la 10% la 75%, cu efect de peeling slab sau puternic 35%-7080%, realizndu-se o arsur chimic (TCA) a esutului; este utilizat pentru distrugerea papiloamelor, a unor granuloame piogene, angioame, peeling cutanat (dermatocosmetologie). - Acidul azotic fumans n concentraie de 100% - efect distructiv i caustic; se recomand pentru distrugerea unor veruci vulgare,veruci plane, papiloame, granuloame. -Azotul lichid sub presiune, pstrat n recipiente speciale poate fi folosit ca substan distructiv, caustic pentru veruci, papiloame, tumori cutanate. - Substane citotoxice sau citostatice locale: n cancere cutanate (5-florouracil sau Efudix), cu efect distructiv local pentru tratamentul unor keratoze actinice sau veruci seboreice. - Podofilina extract vegetal. - Podofilitoxina pentru tratamentul verucilor genitale (vegetaii veneriene). - Imiquimod (Aldara crem 1%) poate fi recomandat pentru tratamentul unor vegetaii veneriene, a leziunilor de moluscum contagiosum, a unor cancere cutanate superficiale. - Acidul salicilic n concentraii de 15-20% poate avea un efect distructiv, keratolitic. - Acidul lactic 1520% are un efect keratolitic, similar cu cel al acidului salicilic i se poate combina cu acesta n reete magistrale. - Ureea poate fi folosit n tratamentul topic dermatologic de la concentraii de 3-51020% pn la concentraia de 50%, cu efecte diferite. La concentraia de 13% se obine hidratarea pielii i aciune emolient, la 1020 % se poate folosi n psoriazis ca decapant, iar n concentraia de 4050% se recomand pentru avulsia chimic a unghiei.

15

Tratamentul local n diferite afeciuni dermatologice


Se pot efectua: bi dezinfectante pariale (mini sau picioare, zona genital) sau totale (pemfigus vulgar, piodermite extensive) cu soluii antiseptice (soluie hipermanganat de potasiu, soluie cloramin, clorhexidin, sau alte substane dezinfectante). Sunt recomandate mai frecvent n piodermite, eczeme piodermizate, scabie suprainfectat, pediculoz n piodermite: detaarea crustelor. n psoriazis: tratamente decapante cu unguente cu acid salicilic 5-10 % , precipitat alb de mercur sau uree 20%. -paste sicative cu antibiotice n micoze pe lng tratamentul sistemic adaptat fiecrei forme clinice este necesar un tratament local. Pentru o form comun de micoz se recomand utilizarea unui antimicotic (vezi capitolul micoze). Tratamentul local n micozelor pliurilor mari: - Colorani: eozin 1-2%, pioctanin 1% (violet de genian) sau streptomicozanul. - Comprese umede: soluii de acid boric sau borax 3% numai la nceputul tratamentului, pn la reducerea exudaiei. - Antimicotice topice: trebuie administrate 10-14-21 zile clotrimazol, isoconazol (Travogen), natamicina (Pimafucin), bifonazol (Biazol), miconazol (Miconaft), econazol, ketoconazol (Nizoral). Se recomand evitarea bilor frecvente i fierbini, evitarea spunurilor, a lenjeriei de sintetic. Pentru micozele complicate cu suprainfecie bacterian este obligatorie asocierea unui tratament antibiotic local i /sau general, curirea crustelor, i aplicaii locale de comprese cu rivanol, dac se asociaz fenomene celsiene locale. Dac exist i o component de eczematizare a micozei trebuie redus exudaia prin comprese locale de soluie acid boric 3% sau borax sau utilizarea de mixturi sicative. n eczeme tratamentul local se adapteaz stadiului eczemei (acut, subacut sau cronic). Se efectueaz cu comprese antiexudative cu rivanol, soluii de acid boric, antibioterapie local pe leziunile infectate. Se mai pot utliliza n funcie de stadiul eczemei: - mixturi calmante; - dermatocorticoizi; - pimecrolimus; - calcipotriol; - creme i unguente. Tratamentul sistemic al eczemelor beneficiaz de antihistaminice, corticoterapie, desensibilizare nespecific. n infecii bacteriene se recomand dezinfecie local cu soluie betadine sau alcool iodat 1%, deschiderea coleciilor abcedate, unguente cu antibiotice (neomicin, bacitracin, kanamicin, gentamicin, mupirocin, fucidine) i paste ichtiolate (ichtiol 10-20%) pentru a delimita procesul inflamator. Se asociaz: - tratamente sistemice cu antibiotice
16

- tratamentul terenului pentru a preveni recidiva leziunilor prin vaccinoterapie, vitaminoterapie, imunoterapie. n ulcerul varicos trebuie efectuat un tratament local adaptat strii ulcerului (ulcer vechi, suprainfectat, cu esut necrotic-sfacelar pe suprafa sau ulceraie curat, cu sau fr esut de granulaie). - se efectueaz toaleta local a ulceraiei prin splare energic cu soluie de ap oxigenat, betadine, rivanol sau ser fiziologic; -n ulcerele cu sfaceluri pe suprafa, fr esut de granulaie se procedeaz la aplicaii de topice ce conin enzime proteolitice ( Elase, Curiosin, Fibrolan, Iruxol, Debrisan) pentru a debrida ulceraia i a ndeprta esuturile necrozate; -n ulcerele curate dar fr granulaie se stimuleaz formarea esutului de granulaie prin aplicaii de unguente (sulfasalazin argentic, unguente cu balsam de peru sau nitrat de argint, unguente antibiotice). n psoriazis tratamentul este individualizat n funcie de forma clinic, evoluie, vrst, afeciuni asociate. Se recomand regim de via fr stres, cu evitarea emoiilor negative i regim alimentar cu evitarea alimentelor bogate n grsimi, n special animale i a dulciurilor concentrate; se recomand o alimentaie bogat n legume, fructe, cruditi; este recomandat evitarea fumatului i a consumului de alcool; efecte benefice asupra bolii au curele heliomarine de 2- 3 sptmni/an. Tratamentele locale: medicamente decapante pentru ndeprtarea scuamelor cu acid salicilic 5%, rezorcin, uree, cignolin (derivat de antranol). Se mai recomand dermatocorticoizi (Dermovate, Elocom, Fluocinolon),calcipotriol (Daivonex). n formele eritrodermice i pustuloase se recomand tratament sistemic cu retinoizi sau PUVA-terapie (substane fotosensibilizante combinate cu tratament cu ultraviolete). n scabie i pediculoz trebuie efectuat tratamentul local al pacienilor cu medicaia corespunztoare cu scabicide i/sau pediculicide (vezi tratament). n plus se impune controlul contaciilor din mediul familial i efectuarea unei anchete epidemiologice pentru a putea depista sursa de infecie i a opri lanul epidemiologic de transmitere al afeciunii. Este necesar s se ia msuri de dezinfecie a lenjeriei i a spaiului de locuit. Tratamentul n urgenele dermatologice Urgenele dermatologice sunt dermatozele care prin evoluia lor sau prin complicaiile pe care le pot da pot pune viaa pacientului n pericol. Urmtoarele afeciuni cutanate pot fi urgene n dermatologie: -ocul anafilactic; -urticaria acut generalizat; -edemul angioneurotic cu edem al limbii i sau edem glotic; -eritemul polimor cu leziuni extinse ale mucoaselor; -sindromul Stevens- Johnson; -sindromul Lyell; -eritrodermiile; -toxidermiile postmedicamentoase; -psoriazisul pustulos generalizat;
17

-stafilococia malign a feei; -erizipelul bulos sau ulcero-necrotic; -fasceita necrozant; -eczeme acute diseminate sau generalizate; -fitofotodermatozele cu leziuni extinse. Tratamentul n urgenele dermatologice se efectueaz de regul prin administrarea i.v. de hemisuccinat de hidrocortizon iniial 100 mg, asociat cu administrarea de 10 ml Calciu gluconic 10% i vitamina C 1g. n plus se recomand asocierea antibioterapiei sistemice dac urgena este de etiologie bacterian sau adaptarea tratamentului sistemic n funcie de boal. n cazurile de oc anafilactic se recomand asocierea n tratament a adrenalinei fiol s.c. i a unui antihistaminic i.m. INFECII CU TRANSMITERE SEXUAL (ITS) Infeciile cu transmitere sexual numite anterior i boli venerice sunt afeciuni cu etiologie infecioas specific (spirochete, diplococi, virusuri, acarieni) a cror principal cale de transmitere este calea sexual. Principalele infecii cu transmitere sexual sunt sifilisul i gonoreea, boli care trebuie raportate lunar, pentru o eviden centralizat (naional) a acestor afeciuni. Pentru fiecare caz depistat i confirmat prin investigaii de laborator specifice este obligatoriu s se efectueze o anchet epidemiologic. Aceast anchet epidemiologic are rolul de a depista contacii partenerilor infectai, pentru a putea urma att tratamentul preventiv sau curativ ct i pentru a se ntrerupe lanul epidemiologic de transmitere a bolii. Alte infecii cu transmitere sexual sunt : infecii cu chlamydia; infecii cu micoplasme; herpesul genital; infecii cu papilloma virusuri (vegetaiile veneriene sau condiloamele acuminate); tricomoniaza genital; candidoza genital; hepatita viral B i C; infecia HIV-SIDA; scabia; pediculoza pubian (pduchii lai). Pentru fiecare bolnav depistat cu o infecie cu transmitere sexual trebuie s se aib n vedere riscul de a prezenta asociat 2-3 sau chiar mai multe infecii cu transmitere sexual contactate concomitent sau succesiv, prin acelai comportament sexual neadecvat, neprotejat sau /i cu parteneri multipli. Pacienii cu boli cu transmitere sexual necesit i testarea obligatorie a serologiei HIV. Avnd n vedere schimbri majore n comportamentul sexual (libertinaj, prostituie, homosexualitate) incidena acestor ITS sunt n cretere, iar calea de transmitere este att calea sexual, genital ct i extragenital (oral, anal).
18

Manifestrile clinice ale infeciilor cu transmitere sexual sunt mult mai severe la pacienii cu infecia HIV-SIDA. SIFILISUL (LUES) Etiologie. Este principala boal cu transmitere sexual, produs de Treponema Pallidum sau Spirocheta pallida. Epidemiologie. Calea principal de transmitere a bolii este cea sexual (inclusiv contact sexual oral sau anal). Alte ci de transmitere ale bolii: - prin contact direct cu leziuni deschise cutaneo-mucoase la nivelul crora exist spirochete; - prin snge sau secreii contaminate; - transmiterea transplacentar de la mam la ft (sifilis congenital). Boala poate produce adevrate endemii dac nu se oprete lanul epidemiologic al bolii, de aceea supravegherea strii de sntate a populaiei se face obligatoriu i prin testarea VDRL la angajare, periodic sau a gravidelor n timpul sarcinii. Stadializarea bolii -stadiul 1 sau sifilisul primar este perioada cuprins ntre momentul apariiei primei leziuni (sifilom, ancrul sifilitic sau ancru dur) pn la o durat de 45 de zile de la apariia acesteia. ancru sifilitic sau sifilomul este o leziune ulcerat, nedureroas, situat la poarta de intrare, genital sau extragenital (depinde de locul contactului cu leziunile infectante). Momentul infectant precede de obicei cu 21 de zile apariia ancrului sifilitic, interval de timp cunoscut ca perioad de incubaie. Aceast perioad poate fi mai lung, dac s-a efectuat tratament antibiotic concomitent pentru alt afeciune intercurent, poate fi mai scurt sau poate lipsi (sifilis decapitat). - stadiul 2 sau sifilisul secundar ncepe dup 45 de zile de la apariia primelor leziuni i dureaz pn la 2 ani; leziunile se numesc sifilide i sunt leziuni cutaneo-mucoase diseminate, generalizate i rezolutive. n cursul stadiului secundar exist mai multe valuri eruptive de leziuni cutaneo-mucoase specifice, primul val manifestndu-se la aproximativ 66 zile de la momentul infectant. Cnd nu exist leziuni active dar serologia este pozitiv, boala poate fi n stadiu de sifilis latent precoce. Peste 2 ani de la momentul infectant, dac nu sunt prezente leziuni vorbim de sifilis latent tardiv. - stadiul 3 sau sifilisul teriar nu apare obligatoriu la toi pacienii netratai, boala evolueaz spre stadiul teriar numai la pacienii la care imunitatea organismului este foarte sczut. Leziunile din acest stadiu sunt distructive i ireversibile. Patogenie Spirocheta se dezvolt la poarta de intrare n perioada de incubaie pn cnd depete bariera de aprare local, avnd ca rezultat apariia sifilomului (dup 21 de zile). La 7 zile dup apariia sifilomului sau al ancrului sifilitic apare adenopatia satelit, care semnific depirea barierei locale i invazia regional a infeciei. n stadiul doi, care ncepe la aproximativ 66 zile de la momentul infeciei, boala se caracterizeaz prin stadiul de diseminare sanguin (septicemia spirochetic). Cnd scade imunitatea fa de boal spirocheta se nmulete i apar sifilidele (n valuri eruptive), iar
19

cnd crete imunitatea prin producerea de anticorpi specifici se produce aparenta vindecare a leziunilor. Aceast perioad dureaz 2 ani. Clasificarea actual a sifilisului: - sifilis recent - primar i secundar - sifilis tardiv teriar. Tablou clinic Sifilisul primar Se caracterizeaz prin apariia unei leziuni ulcerative la poarta de intrare, numit sifilom sau ancru dur sau ancru de inoculare. Leziunea este nedureroas de 0,5-1-2 cm, rotund sau ovalar, cu baza dur, indurat, cartonoas, suprafaa fiind lucioas. Localizarea ancrului sifilitc: - zona genital la brbat, n unghiul frenic, ancru n rachet sau n foaie de carte la nivelul anului prepuial, perimeatal, pe teaca penisului, perianal i la nivelul canalului anal (homosexuali); - zona genital i perigenital la femei, la nivelul labiilor mari i mici, perivulvar, perianal, la nivelul colului uterin, la nivelul vestibulului vaginal; - cavitatea bucal: pe buze, menton, palatul moale sau dur, pe amigdale; - n zone extramucoase: poate s apar n orice zon tegumentar expus (sn, occiput, brae, etc.). Dup 7- 14 zile de la apariia ancrului apare adenopatia luetic satelit cu urmtoarele caracteristici: - este dispus ntr-un grup ganglionar satelit ancrului; - apare sub form de cloca cu pui, respectiv un ganglion mai mare i civa mai mici; - este nedureroas, mobil pe planurile profunde; - are consisten dur. Adenopatia satelit luetic din stadiul 1 persist aproximativ 6 luni pn la resorbie fr tratament; se reduce mai repede dup tratament (sptmni). ancrul are tendin natural de epitelizare spontan n intervalul de 45 de zile de la momentul apariiei leziunii specifice. Complicaii ale ancrului luetic: - suprainfecia; - fimoza - imposibilitatea decalotrii penisului; - parafimoza - imposibilitatea recalotrii penisului. Diagnostic diferenial al sifilomului: balanit eroziv, ancrul scabios, limfogranulomatoza inghinal, ancrul moale, epiteliom spinocelular, herpes simplex. Laborator: n primele trei sptmni de boal serologia este negativ, perioad numit sifilis primar sero-negativ. Prin ultramicroscopie se stabilete diagnosticul pozitiv, vizualiznduse spirocheta vie din leziune. Datele clinice se confirm ultramicroscopic. La aproximativ 3 sptmni de la debut, sau 14 zile de la apariia adenopatiei se pozitiveaz serologia pentru sifilis, perioad numit sifilis primar sero-pozitiv.

20

Sifilisul secundar Leziunile specifice din sifilisul secundar se numesc sifilide i sunt diseminate sau generalizate, rezolutive i apar n pusee. Primele leziuni sunt sifilidele eritematoase sau rozeolele sifilitice. Rozeolele sifilitice sunt localizate la nivelul toracelui, pe flancuri, spre rdcina membrelor superioare i inferioare; sunt macule eritematoase de 0,5-1 cm diametru, rotunde, de culoare roz-pal, depresibile la vitropresiune, fr prurit i nedureroase; leziunile dispar n lipsa tratamentului n cteva zile. Sifilidele de a doua izbucnire (al doilea val) au form de papule infiltrate, nedureroase, fr prurit, de culoare brun-armie. La nivel cutanat se ntlnesc : - sifilide papulo-scuamoase psoriaziforme (asemntoare cu psoriazisul); - sifilide papulo-foliculare, la nivelul firului de pr; - sifilide papulo-hipertrofice cu localizare palmo-plantar sau perigenital; - sifilide papuloase acneiforme, n zonele seboreice; - sifilide papulo-erozive, n zona inghinal; - sifilide seboreice, la nivelul feei; - sifilide corimbiforme, leziuni papuloase dispuse sub forma unor arcuri de cerc. La nivelul mucoaselor se ntnesc : - sifilidele eritematoase; - sifilidele papulo-erozive; - sifilida n pastil, ca o proeminen papuloas dispus la nivelul limbii; - sifilide papulo-hipertrofice la nivelul mucoasei genitale i perigenitale (condiloma lata). Pot s apar sifilide pigmentare - colierul lui Venus, n zona cervical-anterioar i latero-cervical. Poate s apar alopecia sifilitic, reversibil dar impresionant, difuz sau n luminiuri. Dac este afectat mucoasa tractului respirator, apare faringita i laringita sifilitic. Laborator: toate reaciile serologice din sifilisul secundar sunt intens i concordant pozitive. De regul se efectueaz VDRL i TPHA. Sifilisul tardiv sau sifilisul teriar Apare numai la anumii pacieni netratai, la interval de 3-10-20 de ani de la momentul infeciei luetice. Aceast form este foarte rar ntlnit n epoca antibioterapiei. Leziunile sunt localizate, distructive i profunde, ireversibile i las cicatrici. Localizrile pot fi: cutanate, osteo-articulare, cardio-vasculare, neuro-psihice. Forme clinice: - sifilidele tuberculoase uscate, de culoare armie, de consisten dur, nedureroase care se prezint ca nodoziti sau tuberculi sifilitici; evolueaz spre cicatrizare central cu extindere periferic; - sifilidele tuberculo-ulceroase cu o zon ulcerat central avnd caracteristic marginile tiate drept i fundul acoperit de o crust aderent; - gomele, sunt leziuni distructive profunde situate la nivel cutanat, subcutanat, osos sau n organele parenchimatoase. Manifestri osteo-articulare: au localizare i manifestri clinice diverse. La nivelul oaselor att cele lungi ct i la oasele late pot aprea distrucii sub form de gome (nas n a), sau pot s se produc proliferri osoase sub forma unor periostite plastice (tibia n iatagan) . Manifestri cardio-vasculare pot fi: miocardite, coronarite, etc. Cele mai severe pot fi aortita sifilitic i anevrismul aortic care pot duce la insuficiena aortic ireductibil.
21

Manifestrile neurologice: poate s apar afectarea meningian, pareze, tabes, demen. n sifilisul teriar serologia pentru lues este discordant, cu perioade de serologie pozitiv ce alterneaz cu perioade de serologie negativ sau dubioas. Pentru confirmarea diagnosticului este necesar efectuarea serologiei din lichidul cefalorahidian (VDRL, TPHA). Sifilisul congenital Sifilisul congenital apare la nou nscut sau copil prin transmiterea infeciei luetice n timpul sarcinii, transplacentar, de la mama infectat la ft. Sifilisul congenital precoce este forma de boal ce apare de la natere sau n primii doi ani avnd ca echivalent clinic manifestrile de sifilis secundar ale adultului. Se transmite de la mam la ft n perioada intrauterin, apoi se manifest de la natere pn la vrsta de 2 ani. Sifilisul congenital tardiv este forma de boal ce apare dup vrsta de 2 ani a copilului infectat i netratat, pn la 7-30 ani, putnd s aib evoluie asimptomatic, fiind diagnosticat numai prin reaciile serologice pozitive pentru lues. Manifestrile clinice sunt echivalente simptomatologiei din sifilisul teriar. n lipsa tratamentului specific pentru gravida bolnav de sifilis aceasta transmite boala ftului n procent de aproape 100%. Dac mama urmeaz tratamentul corect pe timpul sarcinii aceasta nu transmite boala ftului, dar poate s apar o serologie pozitiv la nounscut prin transferul transplacentar al anticorpilor materni la ft. Acetia de obicei se negativeaz n primele 6 luni dup natere. Pentru ca un nou-nscutul s fie considerat bolnav cu sifilis congenital trebuie s fie nscut dintr-o mam netratat sau incorect tratat pentru sifilis i s aib titrul VDRL de 4 ori mai mare dect titrul mamei. Manifestrile clinice din sifilisul congenital precoce sunt: - manifestri cutanate care apar n jurul orificiilor (nas, gur), coriza sifilitic i sifilida infiltrativ ragadiform peribucal; - sifilidele papuloase localizate genital; - sifilidele buloase palmo-plantare; - rinita sifilitic, cu o secreie la nivelul nasului bogat n spirochete; - laringita sifilitic; -manifestri osteo-articulare: craniotabes (oasele parietale cartonoase), pseudoparalizia Parrot ce apare datorit decolrii diafizo-epifizare, tibia n iatagan format prin ngroarea periostului tibial; - manifestri ale sistemul nervos central: dezvoltare intelectual deficitar, hemiplegii, tulburri psihice, hidrocefalie. - hepatosplenomegalie. Manifestrile clinice din sifilisul congenital tardiv sunt echivalente ale sifilisului teriar, fiind: - leziuni active specifice (sifilide, gome, afectri osoase); - atingeri organice (nevrit optic, surditate, manifestri neurologice); - stigmate de boal (nas n a, bose frontale, bolta palatinal ogival); - distrofii dentare (dinii Hutchinson - tulburri de implantaie a dinilor). Triada Hutchinson: surditate definitiv, modificri la nivelul dinilor sau dinii Hutchinson, opacifierea corneei cu pierderea vederii.

22

Laborator Reaciile serologice pentru lues evideniaz prezena anticorpilor specifici indui de prezena Treponemei Pallidum n snge. - reacii serologice treponemice - evideniaz anticorpii specifici antitreponemici: TPHA (Treponema Pallidum Hemmaglutination Assay), FTA (Fluorescent Treponemal Antibody), FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody - Absorbtion), TPI (Treponema Pallidum Imobilisation), ELISA. Se negativeaz foarte greu sau pot rmne pozitive timp ndelungat. - reacii serologice netreponemice - evideniaz anticorpii diagnostici sau reaginici (lipoidici): VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), RPR (Rapid Plasma Reagine), reacia Kolmer, RBW. Sunt utilizate ca teste de screening pentru populaie (la angajare, plecare n strintate, cstorie, graviditate) cnd se efectueaz VDRL. Reaciile serologice fals pozitive pentru sifilis pot aprea n cazul reaciei VDRL, dar uneori i TPHA. Mai frecvent pot fi reacii fals pozitive n grip, monucleoz infecioas, hepatit acut viral, pneumonie (reacii fals pozitive acute) dar pot aprea i n boli autoimune (colagenoze sau hepatite cronice, ciroz hepatic, hemopatii maligne), ca reacii fals pozitive cronice . Serologia pentru lues este pozitiv n sifilisul precoce (primar seropozitiv i secundar) i inconstant pozitiv n sifilisul tardiv. Tratament Tratamentul de elecie este cu Penicilin G sau cu Peniciline Depot: Benzatin penicilin (Moldamin), Procain penicilin (Efitard), la persoanele care nu sunt alergice la penicilin. Doza actual total recomandat este 4,8 mil.UI Benzatin penicilin. Se administreaz 2,4 mil.UI /o dat pe sptmn, dou sptmni consecutiv. Se urmrete controlul eficienei tratamentului prin efectuarea VDRL-ului la interval de 3 luni n primul an i la 6 luni n al doilea an. Dac titrul VDRL scade, semnific un rspund bun terapeutic; dac rmne constant sau crete poate pune problema ineficienei tratamentului sau a unei reinfecii. n cazul pacienilor alergici la penicilin se recomand tratament cu cefalosporine, macrolide (eritromicin), tetraciclin, doxicilin (nu se administreaz la gravide). Tratamentul sifilisului la gravide- se efectueaz numai cu Penicilin injectabil timp de 10 zile urmat de Moldamin 2,4 mil.UI, la 7 zile. n caz de alergie la Penicilin se recomand cefalosporine (Ceftriaxon) sau Eritromicin 2g/zi, timp de 10 zile. Nu se administreaz tetracicline la gravide. Tratamentul sifilisului congenital se efectueaz cu penicilin injectabil n doz de 50.000 UI/kg/corp/zi, timp de 14 zile, cu repetarea seriei dup 2 sptmni. Este necesar depistarea contacilor prin ancheta epidemiologic i tratarea acestora dup aceeai schem terapeutic. Complicaii ale tratamentului - reacii urticariene - la penicilin; - ocul anafilactic - dup tratamentul cu penicilin la persoanele alergice la penicilin; - reacia Herxheimer caracterizat prin febr mare, 39-40 C, frison solemn, cefalee. Riscurile acestei reacii pot aprea la gravide cu afectarea ftului i avort; - sindromul Hoign, reacie asemntoare edemului pulmonar acut (se datoreaz ptrunderii microcristalelor de penicilin n circulaia sangvin, cu spasm bronic secundar).
23

ALTE INFECII CU TRANSMITERE SEXUAL GONOREEA sau INFECIA GONOCOCIC Etiologie: Neisser Gonorheea, diplococ Gram negativ localizat intra- i extracelular. Epidemiologie. Este o infecie cu transmitere preponderent pe cale sexual i manifestri clinice localizate n special la nivelul uretrei sub forma unei uretrite, dar care se poate complica i cu alte manifestri n sfera uro-genital sau extragenital. Transmiterea extrasexual poate s fie ntlnit la nou nscut n timpul naterii, de la mama cu infecie gonococic, cu apariia unei oftalmo-conjunctivite gonococice a nou nscutului. Se mai poate transmite extrasexual la fetie, prin obiectele din jurul lor, n prezena unei infecii gonococice n mediul familial, cu apariia vulvo-vaginitei gonococice a fetielor. Gonococul se dezvolt n special pe mucoasa uretral, dar i pe alte mucoase (a colului uterin, a uterului, a trompelor uterine, anal, conjunctival, faringian). Incidena bolii: frecvena bolii este mare, n prezent n scdere fa de anii precedeni. De multe ori este insuficient diagnosticat, n special la femei deoarece infecia este n multe cazuri asimptomatic sau cu simptome minime. Gonoreea la brbai Clinic. Debuteaz la 2-3 zile de la contactul infectant, intervalul poate fi mai lung dac exist un tratament antibiotic anterior sau concomitent pentru alt afeciune. Apare iniial o uretrit gonococic anterioar, caracterizat printr-o scurgere uretral cu aspect cremos, de culoare galben - verzuie. Cantitatea secreiei este variabil (o pictur sau foarte abundent). Apare senzaia de prurit, arsur local, iar obiectiv congestia meatului uretral i secreia caracteristic. Dac secreia este abundent i nu se trateaz imediat se produce o inflamaie a mucoasei balano-prepuiale cu apariia unor eroziuni sau chiar a unei limfadenite satelite. Uretrita gonococic posterioar reprezint o extindere a infeciei cu manifestri mai atenuate, dar se complic cu polakiurie, disurie, tenesme, erecii dureroase, dureri n micul bazin. Complicaii - balanopostite acute; - abcese parafrenice ale glandelor sebacee; - inflamaia glandelor Cowper (cowperit); - inflamaia glandelor Littre i Morgagni; - epididimita acut gonococic, cu edem i tumefierea hemiscrotului afectat i congestionarea epididimului, care devine dureros; - orhiepididimita acut gonococic, reprezint o tumefiere unilateral a epididimului i afectarea concomitent a testiculului omolateral, cu edem masiv dureros, care mpiedic ortostatismul. Aceast complicaie dac nu este tratat complet sau la timp poate duce la sterilitate; - prostatita gonococic, cu jen i durere localizat n regiunea perineal, disurie, ejaculri dureroase; obiectiv prostata este mrit n volum, sensibil la palpare iar la masajul prostatic se exprim o secreie din care se poate izola gonococul; - veziculita gonococic - afectarea veziculelor seminale; - periuretrita - extinderea inflamaiei n spaiul periuretral;
24

- limfangita acut a penisului; - abcesul periuretral - complicaie sever, rar; poate duce la fistulizarea abcesului; - fimoza secundar, cu imposibilitatea decalotrii glandului; - parafimoza secundar cu retracia prepuului inflamat i edem al glandului n limb de clopot. Gonoreea la femei Datorit diferenelor anatomice (mucoasa vaginal are epiteliu pavimentos stratificat i nu favorizeaz dezvoltarea infeciei gonococice, iar uretra la femei este mai scurt) infecia gonococic la femei este subdiagnosticat fa de gonoreea la brbat, cu forme n special asimptomatice. Infecia gonococic la femei este localizat: - la nivelul colului (cervicit gonococic); - la nivelul uretrei (cistit gonococic); - la nivelul canalului anal i rectului (anita i rectita gonococic). Tabloul clinic se caracterizat prin: disurie, polakiurie, usturimi, leucoree galbenverzuie. Infecia gonococic la femei poate s fie asociat n multe cazuri cu alte infecii cu transmitere sexual (sifilis, tricomoniaz genital, infecii chlamidiene, candidoz genital, vegetaii veneriene, herpes genital, hepatit cu virus B, pediculoz pubian). Vulvovaginita gonococic a fetielor este o form de infecie gonococic ce apare la fetie, fie prin contaminare de la mam n cursul naterii, cu obiecte infectate sau prin abuz sexual. Mucoasa vulvo-vaginal este intens eritematoas, apare o secreie specific galben-verzuie, iar subiectiv se manifest prin disurie, sensibilitate vulvar, polakiurie. Diagnosticul pozitiv se stabilete prin identificarea gonococului. Complicaii Complicaii loco-regionale - bartolinita gonococic cu abcesul bartolinian; - skenita gonococic cu durere i jen la miciune; - salpingita gonococic, care netratat poate duce n timp la stricturi tubare i sterilitate; - pelviperitonita gonococic ce evolueaz n cazurile netratate mai ales la tinere, cu dureri abdominale intense, febr, stare general alterat. Complicaii sistemice Sunt comune la femeie i brbat. Pot aprea prin extinderea infeciei gonococice pe cale sangvin, limfatic sau din aproape n aproape. Cele mai frecvente complicaii sunt : - artrita gonococic, prin afectarea articulaiei gleznei, genunchiului, a coatelor, a umrului, a minii; - endocardita i miocardita gonococic; - meningita gonococic; - peritonita gonococic; - tromboflebita profund gonococic; - septicemia gonococic. Mai pot aprea complicaii cutanate ale infeciei gonococice: abces gonococic, ectima, dermatit septic gonococic.

25

Gonoreea extragenital Infecia gonococic ano-rectal este cea mai frecvent localizare extragenital, comun la femei i brbai. Poate fi primar, prin contact sexual anal sau secundar prin extinderea infeciei din sfera genital. Apare mai frecvent la homosexuali i la femeile care practic raporturi sexuale anale. Clinic se manifest prin arsur perineal, tenesme, secreie verzuie anal. Obiectiv se poate constata mucoas congestionat, cu fisuri dureroase i eritem perianal. Gonoreea faringian se prezint sub forma unei angine banale cu eritem i depozite purulente la nivelul amigdalelor, discret disfagie. Infecia se poate transmite la nivelul mucoasei cavitii bucale cu apariia unei stomatite gonococice. Poate fi surs de infecie n cazul practicrii relaiilor sexuale oro-genitale. Conjunctivita gonococic se manifest la nou nscui, prin transmiterea infeciei de la mama infectat; apare o secreie galbenverzuie, care prin uscare formeaz cruste pe un fond edematos. Pentru prevenirea apariiei acestei complicaii se trateaz nou-nscuii cu instilaii conjunctivale cu nitrat de argint. Gonoreea cronic Poate s apar att la brbai ct i la femei, dac nu este tratat la timp sau suficient. La brbai se manifest prin simptome minime de uretrit care se acutizeaz n anumite condiii: contacte sexuale frecvente, mersul pe biciclet. La femei gonoreea cronic este cel mai frecvent asimptomatic sau cu leucoree minim, fiind considerat o cervicit nespecific. Mai poate persista printr-o infecie gonococic ano-rectal nediagnosticat, fiind surs de infecie pentru partenerii sexuali. Tratament n formele de uretrit gonococic necomplicat, tratamentul se efectueaz n cele mai multe cazuri n ambulator, fie sub form de tratament minut, n doz unic sau pe o perioad de 7 zile la femei i 5 zile la brbai. Se poate recomanda: penicilin, amoxicilin, gentamicin, kanamicin, cefalosporine (Cefriaxon, Zinnat), chinolone (Nolicin, Ciprofloxacin, Ofloxacin), eritromicin, azitromicin, claritromicin, rifampicin, etc. Formele complicate, n special orhiepididimita gonococic se trateaz n spital, n repaus, pentru evitarea complicaiilor, cu tratamente antibiotice administrate la 6 ore, timp de 10 zile, asociat cu tratament sistemic antiinflamator nesteroidian sau steroidian (Prednison 30-40 mg/zi), iar local se aplic comprese reci. ANCRUL MOALE Este o boal cu transmitere sexual care predomin ca frecven n rile tropicale i subtropicale. Etiologia. Agentul etiologic este streptobacilul Ducrey. Tablou clinic. Apare iniial o ulceraie la nivelul zonei genitale, rotund, de 1-2 cm diametru, cu baza ulceraiei acoperit de esut necrotic-sfacelar, cu tendin la sngerare, foarte dureroas. Ulceraia poate fi unic sau multipl. Baza ancrului este moale, iar netratat nu se vindec, aprnd o adenopatie satelit inflamatorie care poate evolua spre supuraie cu formarea de fistule prin care se exprim puroi de culoare brun-ciocolatie. Complicaii: fimoza, parafimoza, limfangita dorsal a penisului, fistule, supuraii, gangrena local.
26

Diagnostic diferenial: sifilis, herpes, balanita eroziv, carcinom. Tratament: Biseptol, Tetraciclin, Doxiciclin, Gentamicin, cefalosporine, timp de 14 zile. NU se administreaz Penicilin. INFECII GENITALE CU CHLAMIDII

Eritromicin,

Chlamydia trahomatis produce limfogranuloma-toza inghinal venerian (Boala Nicolas - Favre). Se manifest iniial ca o ulceraie n zona genital, urmat de apariia unei adenopatii importante, inflamatorii cu tendin la supuraie i formare de fistule i bride, dup care rmn cicatrici. Infecia se poate transmite n zona ano-genital cu apariia unei ano-rectite limfogranuloma-toase. Tratamentul recomandat este cu tetraciclin, cefalosporine, chinolone, timp de 15-20 de zile. Alte infecii produse de Chlamydia trahomatis transmise pe cale sexual: - la femei: cervicit, endometrit, anexit, tumor inflamatorie pelvin i sterilitate. - la brbai: uretrita negonococic (caracterizat printr-o secreie minim, matinal, cu disurie), epididimita, rectita (homosexuali), sindromul Reiter. Netratat, poate duce la sterilitate att la brbat ct i la femei. Tratamentul se efectueaz timp de 7-10 zile n caz de infecie recent sau cte 10 zile /lun, 3 luni consecutiv, n caz de infecie cronic. Se recomand tetraciclin 2g/zi, chinolone (Nolicin, Ciprofloxacin, Ofloxacin), cefalo-sporine, macrolide (azitromicin). Tratamentul este obligatoriu pentru ambii parteneri. TRICOMONIAZA GENITAL Este produs de Trichomonas vaginalis. Clinic apare leucoreea specific (abundent, verzuie, spumoas, aerat, cu miros neplcut), prurit i arsuri vaginale, dispareunie, iar mucoasa vaginal este inflamat, eritematoas. Simptomatologia clinic este mai evident la femei, la care se poate izola mai bine parazitul. La brbai manifestrile clinice sunt diminuate sau chiar absente. Tratamentul trebuie efectuat de ambii parteneri cu: metronidazol 7-10 zile iar la femei se asociaz ovule vaginale cu metronidazol. Se mai recomand nifuratel, ornidazol sau Tinidazol (Fasygin), n doz unic de 2 g. MANIFESTRI CUTANATE N SIDA n cadrul infeciei HIV-SIDA apar o multitudine de manifestri cutanate, unele secundare bolii, prin imunodepresia marcat care exist n aceast afeciune. Imunodepresia poate favoriza pe de-o parte apariia unor infecii cu germeni oportuniti pe tegumente i mucoase sau apariia unor infecii micotice, virale sau bacteriene. Aceste infecii cutanate, aparent banale la o persoan cu status imun normal pot lua forme severe, extinse, la o persoan cu status imun deprimat. n plus, tot datorit imunosupresiei pot s apar proliferri tumorale, cel mai specific fiind sarcomul Kaposi, dar i alte cancere. Al treilea aspect produs de infecia HIV-SIDA este agravarea unor afeciuni dermatologice cunoscute (psoriazis, prurigo) sau apariia de manifestri cutanate de tip vasculit sau purpure. 1. Infecii cutanate mai frecvent asociate infeciei HIV-SIDA
27

- infecii bacteriene nespecifice : foliculite i piodermite; - infecii micotice: pitiriazis verzicolor, dermatofiii, candidoze; - micoze profunde; - infecii virale: herpes simplex, varicelo - zosterian; - infecii cu Papilloma virusuri; - infecii cu VMC (virusul moluscum contagiosum); - infecii cu protozoare i acarieni (scabia norvegian); - sifilis i TBC, cu evoluie mult mai sever; - dermatita seboreic, forme extinse, rebele. 2. Tumori cutanate maligne - Sarcomul Kaposi sidatic se prezint sub forma unor tumori angiomatoase ce apar pe ntreaga suprafa tegumentar i chiar la nivelul mucoaselor, n numr mare, rapid evolutive, la un pacient HIV pozitiv. - Carcinoamele spinocelulare; - Carcinoame bazocelulare; - Limfoame. Orice pacient cu leziuni cutaneo-mucoase severe agravate sau noi aprute trebuie investigat i prin efectuarea serologiei HIV.

28

MICOZELE CUTANEO-MUCOASE Micozele cutaneo-mucoase (dermatomicozele) sunt afeciuni dermatologice produse de fungi sau ciuperci. Exist trei grupe de fungi: - Dermatofiii, organisme pluricelulare care pot afecta pielea glabr, prul i unghiile; - Candida (cu peste 100 de specii, mai frecvent Candida albicans) ce poate cauza candidoze cutaneo-mucoase i ale unghiilor; - Malassezia (Pityrosporum) furfur, agentul etiologic al pitiriazisului versicolor i a pitiriazisului simplex (mtreaa) a pielii capului. I. DERMATOMICOZELE PRODUSE DE DERMATOFII Caracteristica principal a dermatofiiilor este capacitatea de a infecta pielea i fanerele i de a supravieui numai n stratul cornos al epidermului, n keratina unghiilor i a prului i de a se hrni cu aceasta. Dermatofiii nu pot supravieuii pe suprafaa mucoasei orale sau vaginale, unde nu exist strat cornos. Etiologie Grupa dermatofiilor cuprinde urmtoarele genuri: Tricophyton, Microsporum, Epidermophyton. n funcie sursa de provenien pot fi : - dermatofii antropofili, care se dezvolt numai la om, pe piele, pr sau unghii; transmiterea infeciei micotice este de la om la om. - dermatofii zoofili care provin de la animale cu blan; sursa de infecie este animalul bolnav, cu transmitere la om. - dermatofii geofili, care triesc la nivelul solului i pot infecta omul. Epidemiologie Transmiterea se face: - direct prin contact cu omul, animalul bolnav sau de la nivelul solului; -indirect prin contact cu obiecte din mediul nconjurtor: pardoseli, bi, tranduri, sli de sport, saloane de pedichiur i manichiur, utilizarea n comun a nclmintei, a prosoapelor, lenjeriei (n special lenjerie second-hand). nclmintea neadecvat, din materiale sintetice sau nchis tip bocanc pe o perioad clduroas a anului, nclmintea tip adidas favorizeaz apariia mai frecvent a micozelor plantare la sportivi i tineri. Factorii favorizani individuali sunt: tulburrile endocrino-metabolice (diabet, obezitate); tulburri ale circulaiei periferice; polineuropatii periferice; deformri ale piciorului; boli osteo-articulare. Ali factori sunt: particularitaile fizico-chimice ale pielii, gradul secreiei sudorale i sebacee, pH-ul cutanat, colonizarea bacterian saprofit a pielii. Terminologie i clasificare Termenul tinea semnific infecie micotic, urmat de localizarea acesteia. Micozele firului de pr se numesc pilomicoze (tinea capitis sau tinea barbae). Micozele la nivelul tegumentelor sunt dermatomicoze superficiale, iar onicomicozele (tinea unguium) constau n
29

inocularea fungilor sub lama unghial i au inciden mare n rndul populaiei, fiind o surs de autoinoculare i de transmitere a micozei pentru anturaj. Micozele produse de dermatofii sau fungi pot fi clasificate n trei grupe mari: 1. pilomicoze 2. dermatomicoze superficiale 3. onicomicoze. I. PILOMICOZE 1. Tricofiia superficial (tinea capitis) Etiologie: mai frecvent specii antropofile i zoofile de fungi. Boala apare mai frecvent la copii precolari i colari; poate fi ntlnit mai rar la aduli, sub form cronic - tricofiie cronic superficial - ce reprezint surs de infecie pentru copiii din anturaj. Epidemiologie: boala apare la copii, n special din mediul rural, n urma infeciei fungice provenit de la alte persoane bolnave (copii sau aduli, animale parazitate). Infecia se transmite prin contact direct sau prin intermediul unor obiecte (epci, plrii, piaptne, receptorul telefonului), mai rar de la animale parazitate. Clinic se prezint sub forma unor plci alopecice-scuamoase, rotunde, mici, multiple, mai puin delimitate, fr caracter inflamator, cu scuame de culoare gri-cenuiu. Prul se rupe la diferite distane de la baz, se smulge cu uurin, i pierde luciu. Diagnosticul pozitiv se stabilete dup efectuarea examenului micologic direct. Vindecarea sub tratament se face fr alopecie definitiv. Aceast pilomicoz nu are tendina s se vindece spontan la pubertate, rmnnd purttori aparent sntoi cu leziuni minime. 2. Tricofiia inflamatorie profund (Kerion celsi) Etiologie: specii zoofile i antropofile de fungi. Fungii ptrund n profunzimea folicului firului de pr, producnd o reacie inflamatorie sever i se formeaz pustule i nodoziti inflamatorii. Tablou clinic. Se prezint clinic sub forma unor formaiuni pseudotumorale, localizate de obicei n pielea capului, dar i n barb i musta, la brbai. Leziunile sunt unice sau multiple, reliefate, profund inflamatorii, cu dimensiuni ntre 110 cm. Suprafaa placardelor este boselat, neregulat, presrat cu leziuni pustuloase superficiale sau profunde, cu firele de pr parial eliminate. Tegumentele afectate sunt eritematoase, lucioase, sub tensiune, datorit inflamaiei severe subiacente. Placardele inflamatorii sunt dureroase, n special la copii, necesitnd deschiderea majoritii pustulelor, pentru drenarea puroiului i reducerea inflamaiei. Poate s apar febr, cefalee, adenopatie occipital. Se vindec cu alopecie definitiv. 3. Microsporia Etiologie: este produs de specii de microspori. Apare la copii de vrst colar i se transmite relativ uor prin folosirea n comun a unor obiecte de mbrcminte. Pot aprea epidemii n coli i grdinie, sau infecii focale din surse zoofile (cini, pisici, maimue). Tablou clinic. Se prezint sub forma unor plci sau placarde alopecice eritematoscuamoase n pielea capului, cu scuame fine, uscate. Leziunile sunt unice sau n numr redus, bine delimitate, cu diametru ntre 3 i 6 cm. Pe suprafaa acestor plci alopecice prul este rupt la acelai nivel, respectiv la 2-3 mm de la emergen ca o pajite bine tuns.
30

Microsporia nu las alopecie definitiv. 4. Favusul Etiologie. Favusul este determinat de specii antropofile i zoofile de fungi. Este numit i tinea mizeriei datorit condiiilor paupere de via a persoanelor la care apare. Epidemiologie. Contaminarea se face de la persoane sau animale parazitate (oareci, obolani, pisic). La pubertate nu se vindec spontan, boala se agraveaz, cu extinderea infeciei pe aproape toat pielea proas a capului. Tablou clinic. Leziunea caracteristic este godeul favic, o mic leziune de 0,5 pn la 1,5 cm de form cupuliform, ca un cuib de rndunic, format din scuamo-cruste de culoare galben, situat perifolicular. Firul de pr i pierde strlucirea, devine mat, casant, se rupe cu uurin la civa cm de la suprafa. Tot placardul parazitat degaj un miros puternic, dezagreabil, de urin de oarece. n faza de stare a bolii exist o alternan de godeurile favice cu plci alopecice cicatriceale, secundare inflamaiei cronice i cu zone cu fire de pr parazitate, presrate pe suprafaa afectat. La periferia placardului infecios pot exista fire de pr sntoase. Vindecarea se face numai sub tratament, cu alopecie definitiv. Diagnostic diferenial al pilomicozelor. Se face ntre diferitele forme de pilomicoze: tricofiia, favusul, microsporia i cu alte afeciuni inflamatorii sau neinflamatorii ale pielii capului (pelada, psoriazis, etc). Tratamentul pilomicozelor. Pentru a fi eficient, tratamentul pilomicozelor necesit medicaie antimicotic sistemic, singura care reuete s ptrund n profunzimea firului de pr pentru eradicarea infeciei. Tratamentul local sub form de creme, soluii sau unguente antimicotice nu ptrunde n poriunea profund a folicului pilos, ca urmare nu are dect un rol adjuvant. Msuri generale: epilarea firelor de pr parazitate, raderea prului, deschiderea pustulelor i drenarea coleciilor purulente. Tratamentul antimicotic sistemic se poate efectua cu Griseofulvin 4-6 sptmni, Terbinafin (Lamisil) 250 mg/zi 4 sptmni, Itraconazol (Orungal). n tratamentul sistemic al pilomicozelor ketoconazolul (Nizoral) nu este recomandat. Tratamentul antimicotic local: terbinafin (Lamisil-crem), naftidin (Exoderil crem sau soluie), ciclopiroxolamin (Batrafen crem) 1-2 aplicaii/zi, nu sunt foarte eficiente pentru formele profunde, inflamatorii. II. DERMATOMICOZE SUPERFICIALE 1. Micoza plantar i palmar (tinea pedis, tinea manuum). Etiologie: afeciunea este produs n special de Trichophyton. Tinea pedis Tinea pedis este mai frecvent la brbai i poate fi contactat de pe suprafeele pardoselilor, bilor, utilizarea n comun a prosoapelor. Tablou clinic. Se prezint sub trei forme clinice: forma dishidrotic, hiperkeratozic i forma intertriginoas. Forma dishidrotic cu leziuni veziculoase localizate plantar sau pe marginea piciorului, cu prurit local i durere dac apare suprainfecie. Evolueaz n pusee, leziunile se pot pustuliza secundar, se formeaz scuamo-cruste. Secundar apar leziuni veziculoase la
31

distan, la nivelul minilor, pe feele laterale ale degetelor minilor sau medio-palmar, pruriginoase, ce sunt manifestri de tip alergic la infecia fungic. Forma intertriginoas, este localizat mai ales n spaiul IV interdigital plantar, de unde se extinde cu fisuri pe fundul spaiului, cu scuame uscate sau cu tendin de maceraie a tegumentelor. Subiectiv apare un prurit intens, mai accentuat n momentul desclrii sau pe perioada nopii, la cldur. Forma uscat, scuamo-keratozic, este localizat la nivel plantar, uni- sau bilateral. Planta are un aspect uscat, cu scuame albicioase, cu suprafaa plantar eritematoas, cu prurit variabil, accentuat la ap cald sau dup o nclminte mai nchis, de sintetic. Tinea manuum Poate fi afectat o singur mn sau amndou, prin leziuni eritemato-scuamoase, bine delimitate, cu scuame fine pe suprafa. Este puin sau deloc pruriginoas, uneori pot aprea fisuri dureroase pe fondul pielii uscate. Se asociaz frecvent cu onicomicoza minilor. n forma acut de tip veziculos apare prurit i uneori suprainfecia leziunilor veziculobuloase. Infecia fungic de pe faa palmar se poate extinde pe dosul minilor (herpes circinat). Clinic se prezint sub forma unei plci eritematoase, cu dimensiuni variabile de la 2-3 cm pn la 10 cm, de form rotund-ovalar cu un contur neregulat, geografic, periferia uor reliefat, cu aspect papulos. 2. Tinea cruris Etiologie: Epidermophyton i Tricophyon. Tablou clinic. Leziunile pot s fie localizate numai la nivelul unei plicii inghino-crurale sau bilateral, sub forma unei plci bine delimitate, pruriginoas, rotund, care se extinde centrifug prin marginea activ. n zona activ marginal, eritematoas se observ vezicule, leziuni pustuloase mici i scuame. n interiorul marginii active, pielea are o culoare roubrun mai palid, uneori cu leziuni papuloase pe suprafa. 3. Tinea faciei i corporis Etiologie: pot fi ntlnii majoritatea fungilor. Tabloul clinic: plac rotund, culoare roie, pruriginoas, bine delimitat, cu scuame pe suprafa. Se extinde centrifug, n toate direciile, prin marginea activ papulo-veziculoas. Poate fi localizat oriunde pe corp, fa sau membrele superioare i inferioare. Tratament: tratament antimicotic topic cu Lamisil (terbinafina), Exoderil (naftidina), ketoconazol, ciclopiroxolamina, itraconazol, bifonazol. Tratament sistemic antimicotic (n formele extinse): Ketoconazol (Nizoral) 200-400mg/zi, Griseofulvin 500 mg/zi, Itraconazol (Orungal) 200 mg /zi, Terbinafin (Lamisil ) 250mg/zi, timp de 2 sptmni. 4. Onicomicoza Definiie. Afectarea unghiilor prin infecii fungice se numete onicomicoz sau tinea unguium. Afectarea unghiilor de la picioare este onicomicoza picioarelor iar a unghiilor de la mini reprezint onicomicoza minilor. Etiologie. n etiologia onicomicozelor sunt incriminai n special dermatofii dar i levuri, nondermatofii sau infecii mixte. Tablou clinic. Lama unghial devine galben-opac sau albicioas, sfrmicioas i se fragmenteaz, cu acumularea unor depozite hiperkeratozice care produc detaarea unghiei de patul subunghial. Apare kiperkeratoz unghial sau onicoliz, cu distrugerea parial a unghiei, uneori cu inflamaia repliului unghial sub forma unui perionixis.
32

Tratament. Tratamentul onicomicozelor trebuie efectuat 3-4 luni la mini i 6-12 luni la picioare; tratamentul topic nu reuete s ptrund prin lama unghial i ntrzie vindecarea micozei. Tratamentul antimicotic oral: Itraconazol (Orungal) terapia PULS, pentru onicomicoza minilor 2 pulsuri, iar n onicomicoza picioarelor 4 pulsuri; Terbinafin (Lamisil) timp de 6 sptmni pentru onicomicoza minilor i 12 sptmni pentru onicomicoza picioarelor. Tratamentul antimicotic topic: Amorolfina (Loceryl) lac de unghii, ciclopiroxolamina (Batrafen). Tratamentul topic este util n special dup efectuarea tratamentului sistemic antimicotic, pentru a preveni recidiva. Avulsia unghiilor prin metod chirurgical sau nechirurgical cu uree 40% poate fi efectuat pentru 1 sau 2 unghii, dac sunt foarte afectate. III. PITIRIAZISUL VERSICOLOR Boala este mai frecvent la tineri, localizat n zone bogate n glande sebacee, anumite persoane avnd o susceptibilitate la aceast micoz. Etiologie: Pitirosporum sau Malassezia furfur. Factorii favorizani sunt: cldura excesiv, transpiraia abundent, sarcina, corticoterapia sistemic, malnutriia, boli cu imunodepresie (infecia HIV-SIDA). Tablou clinic. Leziunile sunt macule circulare multiple, mici (0,5 -1 cm), acoperite cu scuam fin, de culori diferite, brun-maroniu, rou-brune sau acromice (versicolor). Localizarea: zona cervical, toracele anterior i posterior, axilar, membrele superioare. Uneori, n forme extinse apar placarde mari, cu forme geografice. Erupia este nepruriginoas i poate s evolueze cu recidive frecvente. Tratament Tratamentul sistemic antimicotic se recomand n formele extinse, Ketoconazol (Nizoral). Tratamentul local se efectueaz cu antimicotice topice: clotrimazol, econazol, isoconazol, miconazol, bifonazol, ketoconazol crem sau ampon, sulfur de seleniu loiune 2,5 %. IV. CANDIDOZE CUTANEO-MUCOASE

Definiie. Sunt afeciuni dermatologice cu localizri cutaneo-mucoase i uneori profunde, viscerale, cauzate de fungi din grupa Candida. Levurile infecteaz stratul superficial al epiteliului mucoaselor (genital, bucal) sau stratul cornos al epidermului. Etiologie. Exist foarte multe specii de Candida (peste 100) dar nu toate sunt patogene pentru om, Candida albicans este cea mai frecvent. n condiii normale poate fi gsit la nivelul mucoasei cavitii bucale, a florei intestinale i a mucoasei vaginului, unde trece n stare patogen n anumite condiii favorizante. Factori etio - patogenetici favorizani ai candido-micozelor: 1. Umiditate excesiv a tegumentelor i mucoaselor: sarcina, menstra, sugari (n zona scutecelor), transpiraia abundent n pliuri, profesii i meserii cu expunere prelungit la ap (spltorese, buctari). 2. Antibioterapie sistemic n cure repetate sau n doze mari (perturb flora normal cutaneo-mucoas, cu distrugerea bacteriilor saprofite).

33

3. Tratamente sistemice care produc imunodepresie: corticoterapie sistemic, citostatice ce scad rezistena organismului la pacieni cu boli severe (procese neoplazice, boli autoimune, boli hematologice), radioterapia. 4. Boli generale sau stri debilitante care scad rezistena organismului: diabet zaharat, boli endocrine, obezitate, neoplazii viscerale, tuberculoza, hepatopatii conice, stri careniale cu malnutriie, alcoolismul cronic, infecia HIV-SIDA. 5. Factori iritativi locali la nivelul mucoaselor (bucal, vaginal i balano-prepuial) i la nivelul pliurilor. 6. Absena congenital a unor factori imunologici: granulomul candidozic. Clasificarea candidozelor cutaneo-mucoase IV.1. Candidoze ale mucoaselor 1. Candidoza mucoasei genitale: a) vulvovaginita candidozic b) balanita candidozic 2. Candidoza mucoasei bucale: a) stomatita candidozic b) glosita candidozic IV.2. Candidoze cutanate = Intertrigo candidozic 1. Intertrigo candidozic al marilor pliuri : a) intertrigo candidozic inghino-perineal b) intertrigo candidozic submamar c) intertrigo candidozic axilar d) intertrigo candidozic al pliului abdominal 2. Intertrigo candidozic al pliurilor mici : a) intertrigo candidozic interdigital b) intertrigo candidozic comisural=perleul c) omfalita candidozic IV.3. Onicomicoza candidozic 1. Onixis candidozic 2. Perionixis candidozic 4. Candidoza cutaneo - mucoas cronic = Granulomul candidozic 5. Candidoze sistemice: Septicemia candidozic. IV.1. CANDIDOZE ALE MUCOASELOR Candidozele mucoaselor afecteaz mucoasa vaginal, balano-prepuial i mucoasa cavitii bucale. Infecia candidozic de la nivelul vaginului produce vulvo-vaginita, iar la nivelul mucoasei genitale masculine apare balanita. La nivelul gurii i mucoasei linguale determin stomatita i glosita candidozic. IV.1.1. Candidozele mucoasei genitale a) Vulvovaginita candidozic Etiologie: Candida albicans, dar i specii nonalbicans. Factori favorizani: graviditatea, perioada pre- i intramenstrual, lenjerie intim neadecvat, igien deficitar, tratamente cu antibiotice, contraceptive orale, obezitatea, diabetul zaharat, etc.

34

Tablou clinic. Apare prurit la nivelul mucoasei vulvare i vestibulului vaginal cu leucoree abundent sau modificarea aspectului leucoreei normale. Caracteristicile leucoreei candidozice: aspect grunjos, consistent, de culoare alb-glbuie, uneori n cantitate foarte mare. Mucoasa vaginal este eritematoas, inflamat, edemaiat. Se asociaz senzaie de usturime, dispareunie, cu apariia unor fisuri, eroziuni i a leziunilor de grataj datorate pruritului. Extinderea infeciei candidozice la nivelul zonei perineo-fesiere i plicii inghinale produce un intertrigo candidozic. Tratament Tratamentul poate fi local, sistemic sau combinat. Trebuie tratat n mod obligatoriu i partenerul. Tratamentul local antifungic: Nistatin ovule, Clotrimazol ovule, Miconazol crem sau ovule, Econazol tablete vaginale, Natamicin (Pimafucin) ovule, Ketoconazol (Nizoral) tablete. Trebuie asociat i tratament extern cu creme antimicotice (Nizoral, Clotrimazol, Pimafucin, Miconazol, Travogen). Tratamentul general antifungic n tratamentul sistemic al vaginitelor candidozice acute sunt folosite urmtoarele antimicotice: ketoconazol (Nizoral), fluconazolul (Diflucan) i itraconazol. b) Balanita candidozic La brbai, localizarea infeciei candidozice la nivelul mucoasei glandului poart denumirea de balanit sau balano-postit candidozic, atunci cnd este afectat i mucoasa prepuial. Factori favorizani. La tineri apare dup contacte sexuale cu partenere cu vaginit micotic sau prin igiena precar sau excesiv. La brbaii n vrst, cauza poate fi diabetul zaharat sau tratamente repetate cu antibiotice. Tablou clinic. Clinic se manifest prin eritem la nivelul glandului, a anului balanoprepuial i a feei interne a mucoasei balano-prepuiale la scurt interval dup un contact sexual sau nu. Apar leziuni mici papulo-pustuloase eroziuni punctiforme. Pe suprafaa eritemato-eroziv se formeaz o secreie alb-cremoas, uneori abundent. Subiectiv apare prurit moderat i senzaie de arsur local. Tratament Tratament topic antimicotic: clotrimazol, ketoconazol (Nizoral), miconazol, econazol, bifonazol, isoconazol natamicin. n formele recurente se administreaz antimicotice sistemice (fluconazol, ketoconazol). IV.1.2. Candidoze ale mucoasei bucale a) Stomatita candidozic Reprezint afectarea mucoasei bucale prin infecia cu Candida albicans; poate s apar att la adult ct i la nou-nscui i copii mici. Tablou clinic. Forma acut se manifest prin apariia unui eritem pe mucoasa jugal, gingival i palatinal cu extindere uneori spre comisuri i semimucoasa buzelor. Pe suprafaa eritematoas a mucoasei apar depozite albicioase, cremoase, specifice, cu aspect grunjos, care se pot detaa cu o spatul. Subiectiv pacientul prezint senzaie de arsur i neptur local, n special la alimente iritante, cu sialoree sau cu senzaie de uscciune a mucoasei bucale i pervertirea gustului pentru alimente. Forma acut de stomatit apare mai frecvent dup antibioterapie sistemic sau la imunodeprimai.
35

La nou-nscui i sugari afeciunea se manifest sub forma unor depozite cremoase situate pe un fond eritematos, cu localizare la nivelul mucoasei jugale, palatinale sau linguale. La sugari poate aprea printr-o igien defectuoas sau dup antibioterapie sistemic. Forma cronic recurent apare mai des la persoanele n vrst, cu protez dentar i igien deficitar, la pacieni cu diabet zaharat sau la organisme carenate, tarate. b) Glosita candidozic Reprezint afectarea n special a limbii prin infecia candidozic. Se poate manifesta att n form acut, n asociere cu stomatita candidozic, ct i ntr-o form cronic. Tratamentul candidozelor orale. Tratament topic. n formele uoare de stomatit i glosit candidozic se recomand Nistatin suspensie oral. Tratament sistemic. Se recomand n forme severe, n candidoze orale asociate cu candidoze faringiene, digestive, forme recurente de candidoz oral, la persoane n vrst cu limb viloas, la pacienii diabetici sau la cei cu statusul imun deprimat. Se recomand: Stamicin drajeuri, Nizoral (ketoconazol) tablete, Pimafucin, Diflucan (Fluconazol), Orungal (itraconazol), timp de 7-14 zile. IV.2. CANDIDOZE CUTANATE = INTERTRIGO CANDIDOZIC IV.2.1. Intertrigo candidozic al marilor pliuri Infecia candidozic apare prin umezeal i cldur, mai frecvent la persoanele obeze, vara, favorizat i de igiena precar sau lenjeria intim din materiale sintetice. a) Intertrigo candidozic inghino-perineal Tablou clinic. Este localizat la nivelul plicii inghinale cu extindere la nivelul perineului i feei interne a coapselor. Se prezint sub forma unor placarde eritematoase, foarte pruriginoase, cu o margine dantelat, cu decolarea epidermului din periferie; n exteriorul marginii placardelor apar leziuni pustuloase mici, izolate; pe fundul plicii pot aprea fisuri dureroase, sngernde i secreii albiciose grunjoase. Placardul are un aspect eritematoeroziv. Intertrigo candidozic fesier al sugarului. Se suprapune pe un intertrigo banal, de scutece. Sursa de infecie este candidoza digestiv asimptomatic sau igiena defectuoas a sugarului. b) Intertrigo candidozic submamar Apare la femei, mai frecvent la persoanele n vrst cu snii mari, ptozai. Aspectul clinic este asemntor cu cel al intertrigo-ului candidozic inghino-perineal. c) Intertrigo candidozic axilar Poate s fie uni- sau bilateral, forme discrete sau forme extinse ce depesc zona axilar. Se poate suprapune peste o dermatit de contact la deodorante sau la parfumuri, ce reprezint poarta de intrare a candidozei. d) Intertrigo candidozic al pliului abdominal Apare la femeile obeze, cu pliul abdominal voluminos, ptozat; prezint fisuri sngernde pe fond eritematos, papulos i are tendin de recidiv, prin persistena mediului favorabil. IV.2.2. Intertrigo candidozic al pliurilor mici a) Intertrigo candidozic interdigital

36

Apare n spaiul III interdigital de la nivelul minilor, mai frecvent la femei (buctrese, spltorese, cofetarii, menajere, casnice). Se poate asocia cu diabet zaharat, obezitate sau alte tulburri endocrino-metabolice. Clinic apare o zon albicioas cu tegumente macerate, situate pe un fond eritematos, cu o decolare a epidermului din periferia plcii eritematoase, sub forma unui gulera scuamos. La nivelul fundului pliului apar fisuri dureroase, sngernde, iar subiectiv prurit moderat i durere. Se poate asocia cu alte infecii cu germeni Gram-negativi sau dermatofii. b) Intertrigo candidozic comisural = perleul Este candidoza localizat la nivelul comisurilor buzelor, asociat sau nu cu stomatita i cheilita candidozic. La persoanele n vrst poate s se manifeste cu fisuri pe un fond eritematos, durere i limitarea deschiderii cavitii bucale i scuamo-cruste la colul buzelor. Poate lua o form cronic la diabetici, imunodeprimai sau dup antibioterapie sistemic sau la persoanele cu protez dentar. Tratament Tratament local - Colorani: eozin 1-2%, pioctanin 1% (violet de genian) sau streptomicozanul. Pentru tratamentul fisurilor se recomand soluie de nitrat de argint 3-5%. - Comprese umede: soluii de acid boric sau borax 3% numai la nceputul tratamentului, pn la reducerea exudaiei. - Antimicotice topice: trebuie administrate 10-14-21 zile, clotrimazol, isoconazol (Travogen), natamicin (Pimafucin), bifonazol (Biazol), miconazol (Miconaft) econazol, ketoconazol (Nizoral). - Tratament sistemic: Ketoconazol (Nizoral), itraconazol (Orungal) sau Diflucan. IV.3. ONICOMICOZA CANDIDOZIC Onixisul candidozic Const n infecia lamei unghiale produs de Candida albicans. Unghia este frecvent afectat la nivelul bazei, i modific aspectul, cu progresie spre poriunea distal, ia un aspect opac, cu striaii i depresiuni pe suprafa. Perionixisul candidozic poate fi asociat cu onixisul candidozic. Repliul unghial are un aspect eritemato-edematos, dureros spontan i la presiune. Tratament sistemic antimicotic: Itraconazol (Orungal), Fluconazol (Diflucan), Ketoconazol (Nizoral), pe toat perioada de cretere a unghiei. Tratament local antimicotic cu clotrimazol, isoconazol (Travogen), natamicin (Pimafucin), bifonazol (Biazol), miconazol, econazol, ketoconazol (Nizoral). IV.4. CANDIDOZA CUTANEO - MUCOAS CRONIC (GRANULOMUL CANDIDOZIC) Este un sindrom caracterizat printr-o infecie candidozic persistent localizat la nivelul pielii, unghiilor i mucoaselor. Unghiile iau un aspect hipertrofic, distrofic. Granulomul candidozic prezint leziuni crustoase, groase, localizate la nivelul scalpului i uneori pe piele; mucoasa cavitii bucale este acoperit de depozite abundente, aderente, albicioase.
37

Tratament Tratament sistemic cu itraconazol (Orungal), fluconazol (Diflucan) i ketoconazol (Nizoral). La ntreruperea tratamentului poate s apar recidiv. IV.5. CANDIDOZE SISTEMICE Septicemia candidozic Factori favorizani: - boli maligne, n special leucemii i limfoame; -stri imunodepresive: corticoterapie sistemic prelungit i n doze mari, tratamente imunosupresive, tratamente citostatice; - antibioterapie sistemic n doze mari i n cure prelungite; - tratamente perfuzabile de durat, cateterisme arteriale; - arsuri extinse; - intervenii chirurgicale laborioase; - nou nscui subponderali; - dependenii de heroin. Tabloul clinic: stare febril, hipotensiune, rash-uri eritemato-papuloase cutanate nepruriginoase pe membre i trunchi, leziuni pustuloase foliculare i nefoliculare, noduli, ulceraii secundare. Izolarea Candidei n hemoculturi nu este ntotdeauna pozitiv, dar este obligatoriu s se efectueze. Tratament Tratamentul de elecie este amphotericina B. INFECII CUTANATE BACTERIENE (PIODERMITE) Infeciile cutanate bacteriene sau piodermitele sunt produse de germeni patogeni, mai frecvent stafilococul, streptococul precum i de ali ageni microbieni (bacilul anthracis, piocianic). Flora cutanat n condiii normale este reprezentat de o flor rezidual nepatogen (care nu d manifestri patologice). Din aceast categorie fac parte: stafilococul alb nepatogen, propriobacterium acnes (se gsesc n leziunile inflamatorii papulo-pustuloase din acnee), fungi (malassesia furfur). Flora patogen este o flor tranzitorie care poate s ajung n anumite condiii favorabile pe suprafaa cutanat i poate da infecii cutanate. Apariia infeciilor cutanate este determinat de mai muli factori, dintre care mai importani sunt urmtorii: 1. agresivitatea germenului i cantitatea de inocul (numrul de germeni) care ajung pe piele ; 2. rezistena organismului. Rezistena organismului este influenat de: -factori locali: mantaua hidro-acid (pH-ul pielii); gradul de hidratare i de secreie sebacee a pielii care, n condiii de secreie normal, constituie un factor de protecie mpotriva agresiunilor inclusiv bacteriene; circulaia periferic; traumatismele locale;

38

-factori generali: diabetul zaharat, boli ce dau imunodepresii de lung durat, pacieni cu boli debilitante, cancere viscerale, tratamente citostatice, corticoterapie sistemic de durat, transplantaii renal, bolnavi cu infecie HIV-SIDA, etc. Piodermita secundar reprezint supraadugarea unei infecii microbiene pe o leziune preexistent ce se grefeaz prin autoinoculare datorit pruritului i gratajului (ex. piodermizarea unei micoze sau a unei eczeme). Infeciile cutanate bacteriene se clasific n funcie de etiologie n: 1. infecii cutanate stafilococice; 2.infecii cutanate streptococice; 3. infecii cutanate mixte stafilo-streptococice; 4.infecii cutanate produse de ali germeni. 1. INFECIILE CUTANATE STAFILOCOCICE (STAFILOCOCII CUTANATE) Agentul etiologic patogen este Stafilococcus aureus, iar n funcie de localizarea leziunilor bacteriene, acestea pot afecta : - firul de pr i glandele sebacee (complexul pilo-sebaceu); - glandele sudoripare; - pielea glabr (lipsit de pr); - unghiile i repliul unghial. La acestea se adaug afeciunile produse prin toxinele stafilococice (toxina epidermolitic). Stafilococii cutanate ale firului de pr i a glandelor sebacee. Se numesc foliculite stafilococice dac afecteaz doar foliculul pilos, i furuncule dac afecteaz i glandele sebacee i esutul adipos din jur. Foliculitele stafilococice pot fi: - superficiale: Impetigo vulgar, se caracterizeaz prin apariia la nivelul regiunii mentoniere sau n zona cervical a unor pustule mici, nconjurate sau nu de halou eritematos. Prin spargere se formeaz cruste galben-brune care dup ndeprtare las suprafaa umed. Au tendin de recidiv n special la brbai, n zona brbii. Pot evolua spre foliculit profund sau foliculit recidivant . Tratament: local se dezinfecteaz zona cu alcool iodat 1% sau betadin, se aplic unguente ce conin antibiotice cu aciune antistafilococic. Se recomand evidenierea focarul stafilococic (frecvent este localizat la nivelul nrilor). Formele rebele la tratament beneficiaz de vaccin stafilococic. - profunde: Sicozisul stafilococic apar prin evoluia n profunzimea tegumentului a unei foliculite superficiale. Se manifest clinic prin apariia de leziuni papulo-pustuloase, centrate pe firul de pr, dureroase. La brbai pot lua aspect de formaiuni nodulare care dup vindecare las alopecie sau cicatrici alopecice. Tratament: dezinfecie local cu betadin sau alcool iodat 1%, comprese cu acid boric 3%, tratarea focarului stafilococic prin topice locale i terapie sistemic cu antibiotice antistafilococice sau conform antibiogramei. Pentru formele trenante se recomand imunoterapie nespecific (Cantastim) sau specific cu vaccin stafilococic.
a)

39

Furuncul (foliculita profund cu perifoliculit) este o infecie stafilococic ce afecteaz firul de pr, glandele sebacee i esutul subcutanat. Se descriu mai multe forme clinice: - Furunculul cutanat, este o pustul, iniial superficial ce evolueaz profund sub aspectul unui nodul inflamator, rou, cu caractere celsiene, dureros. Evacuarea coninutului purulent (burbion) se face prin deschidere spontan sau chirurgical. Cele mai profunde leziuni sunt situate la nivelul regiunii toracice i fesiere (zone bogate n esut adipos). - Carbunculul este constituit din gruparea mai multor furuncule, care se prezint clinic sub forma unui placard inflamator, dureros, cu mai multe burbioane (aspect de stropitoare). Condiiile favorizante de apariie a acestor leziuni sunt scderea imunitii, diabet, obezitate, lipsa de igien. - Furunculul malign al feei este o form particular de furuncul localizat la nivelul buzei superioare sau a obrazului. Are evoluie rapid, cu edem masiv, fenomene celsiene, durere. Edemul masiv d buzei superioare un aspect de tapir, cu riscul de apariie a tromboflebitei sinusului cavernos i a complicaiilor neurologice. Tratament: local iniial comprese antiinflamatorii cu rivanol, apoi n faza de colecie se face deschiderea cu bisturiu sau cu electrocauterul, toalet local, meare, aplicaii de unguente ce conin antibiotice i paste ichtiolate. Tratament sistemic cu Oxacilin sau alte antibiotice antistafilococice. b) Stafilococii ale glandelor sudoripare Hidrosadenita - reprezint infecia glandelor apocrine din regiunea axilar i fesier. Se prezint iniial ca mici noduli dureroi care nu au tendin de a se deschide la suprafa; evolueaz cu extinderea subcutanat a infeciei de la o gland la alta, cu tendin de formare a unor leziuni inflamatorii multiple, dureroase, n placarde. Tratament: local (betadine, unguente cu ichtiol i antibiotice), sistemic (antibiotice, antiinflamatorii). Pentru a grbi vindecarea se practic incizia fiecrui nodul, cu aplicarea tratamentului local i sistemic. Abcese miliare ale nou-nscutului - este o infecie stafilococic a glandelor sudoripare din pielea capului la sugari i copii, caracterizat prin apariia de leziuni inflamatorii nodulare, profunde, dureroase. Frecvent, sursa de contaminare o reprezint purttorii de stafilococ patogen (nazal sau faringian) din anturajul copilului. Tratament: dezinfecie local, deschiderea coleciilor, antibioterapie, vitaminoterapie. Se caut i se trateaz focarul stafilococic din anturajul copilului. c) Stafilococii ale pielii glabre Impetigo bulos se prezint sub forma unor bule flasce, superficiale, cu tendin de extindere centrifug, ce ulterior se sparg i formeaz cruste. Se manifest mai frecvent la copii, localizat la nivelul feei, toracelui i membrelor. Poate s apar secundar unei leziuni traumatice, prin suprainfecie. Botriomicomul (granulomul piogen) este o afeciune tumoral vascular, de etiologie stafilococic, ce apare la nivelul unei zone expuse anterior unui traumatism i suprainfectat stafilococic (ex. unghii ncarnate). Se prezint clinic ca o formaiune tumoral, de culoare roie-vie, pediculat sau cu baza mai larg de implantare, cu tendin de sngerare spontan sau la atingere. Tratamentul este radical prin excizia electric (electrocauterizare) a leziunii sub anestezie local i protecie antibiotic local i sistemic.
40

d) Stafilococii ale unghiilor Afectarea lamei unghiale prin infecia stafilococic poart denumirea de onixis stafilococic, iar dac se asociaz i afectarea repliului unghial se numete perionixis stafilococic. Localizarea cea mai frecvent este la nivelul minilor, dar poate s apar i la unghiile picioarelor, n special la haluce. Epidemiologie. Infecia apare mai frecvent la menajere, buctrese sau n general la paciente care lucreaz n condiii de umiditate excesiv. Se mai poate dezvolta prin inoculare de la saloanele de manichiur sau la pacienii diabetici. Onixisul stafilococic se manifest clinic prin unghie ngroat, aspr, friabil, opac, cu striuri transversale. Perionixisul stafilococic se prezint clinic ca un burelet inflamator, periunghial, dureros; la presiune se poate exprima o pictur de secreie purulent, galben-aurie, specific, dup care se amelioreaz temporar durerea. Tratament: local se fac aplicaii de soluie betadine, unguente cu antibiotice, unguente reductoare (ichtiol) i sistemic (antibioterapie antistafilococic). Pe perioada tratamentului se va evita contactul cu apa cald i detergenii. e) Stafilococii prin toxine stafilococice Sindromul de epidermoliz stafilococic se manifest mai frecvent la copii sub 5 ani. Infecia stafilococic se poate transmite de la purttorii sntoi de stafilococ din anturajul copilului sau de la o alt surs de stafilococ. Clinic, la debut poate aprea un exantem scarlatiniform dup care, n 24-48 de ore apar bule flasce, superficiale. Denudarea tegumentului este mare (aspect de copil oprit). Manifestarea este secundar aciunii toxinei epidermolitice a stafilococului, care afecteaz straturile superficiale ale epidermului, cu producerea unui clivaj. Tratament: sistemic, reechilibrare hidroelectrolitic i acido-bazic, antibioterapie sistemic antistafilococic, iar local soluii i bi antiseptice. Sindromul Lyell stafilococic, ce apare secundar agresivitii stafilococice, mai profund n piele, respectiv la nivelul jonciunii dermo-epidermice, cu necroliza epidermului. Clinic se observ leziuni buloase, ce sunt urmate de decolare tegumentar, pe fond de stare general alterat, febr, artralgii. Secundar pot aprea complicaii cardiovasculare, pleuropulmonare, digestive, renale, metabolice, cu prognostic nefavorabil. Sindromul scarlatinei stafilococice este o form mult atenuat a sindromului de epidermoliz stafilococic. 2. INFECII CUTANATE STREPTOCOCICE (STREPTOCOCII CUTANATE) Sunt produse prin aciunea direct a streptococului asupra pielii sau prin mecanism infecto-alergic. Pot fi de tip eritematos, bulos, eroziv-ulceros sau streptococii cutanate profunde. Streptococii cutanate eritematoase Erizipelul este o infecie streptococic (streptococ de grup A), ce poate fi localizat la nivelul feei, la nivel auricular extern, gambier. Cea mai frecvent localizare este la nivelul gambelor, cu punct de plecare de la o micoz interdigital. Clinic se caracterizeaz prin debut brusc cu febr mare (39-400C), frisoane, urmat de apariia unui placard inflamator, n vecintatea porii de intrare.
41

Placardul inflamator este eritematos, cu fenomene celsiene, mai mult sau mai puin extins, cu burelet marginal i tegumente lucioase. Uneori pe suprafaa placardului pot aprea bule, flictene hemoragice, ulceraii. Tratament: sistemic (penicilin G 8 mil.UI/zi, antiinflamatorii nesteroidiene, antitermice, diuretice), local (rivanol, deschiderea coleciilor lichidiene, tratament cicatrizant al ulceraiilor). Dac titrul ASLO este crescut se recomand moldaminizare, cel puin 10 administrri la o perioad de 3-7 zile. Limfangita streptococic este caracterizat prin apariia unor cordoane eritematoase, localizate pe traseul vaselor limfatice superficiale. Se manifest clinic prin edem, semne celsiene locale, durere. Dac se asociaz i inflamaia ganglionilor satelii se numete limfadenit. Tratament: local (comprese cu rivanol) i sistemic (antibioterapie). Streptococii buloase Impetigo contagios apare frecvent la copii i tineri, n colectiviti, localizat la nivelul feei i membrelor. Se caracterizeaz prin leziuni buloase ce se sparg i apar cruste de culoare galben, cu aspect de miere, melicerice (bube dulci). Infecia se transmite prin autoinoculare, afeciunea fiind foarte contagioas. Tratament: local (dezinfecia tegumentelor, ndeprtarea crustelor, aplicaii de paste cu antibiotice) i sistemic (antibiotice penicilin). Infecii streptococice eroziv-ulceroase Intertrigo streptococic este o streptococie eroziv, ce se manifest clinic prin placard eritematos, imprecis delimitat, cu fisuri dureroase pe fundul pliului i cruste pe suprafa. Se localizeaz la nivelul pliurilor mari (inghinal, submamar) i mici (retroauricular, interdigital). Cheilita streptococic reprezint localizarea infeciei la nivelul semimucoasei buzelor. Dac se localizeaz la nivel comisural se numete cheilit angular sau perle (zblu), dac se localizeaz pe mijlocul buzei se numete cheilit median a buzei inferioare (apare mai frecvent la persoanele care i umezesc n permanen buzele). Streptococii scuamoase (infecto-alergice) Piodermita scuamoas a pielii capului se prezint ca plci scuamoase, cu scuame gri-murdar, uscate, aderente, care au tendina de a aglutina firele de pr ntr-un bloc. Se localizeaz mai frecvent n zona parieto-frontal. Tratament: unguente keratolitice, ampoane antiseboreice, iar n formele extinse antibioterapie sistemic (moldamin). Pitiriazisul alb al feei apare mai frecvent la copii i se prezint ca plci de dimensiuni mici eritemato-scuamoase discrete, localizate la nivelul feei i a braelor. Se asociaz de obicei cu infecii streptococice faringo-amigdaliene sau cu infecii de focar stomatologice. 3. INFECII BACTERIENE STAFILOCOCICE). CUTANATE MIXTE (STREPTO-

Ectima se prezint clinic ca o mic leziune pustuloas, localizat la nivelul gambelor, cu evoluie n profunzime, spre ulceraie, acoperit cu cruste brune. Se vindec cu cicatrice i hiperpigmentaie rezidual.
42

Impetigo poate fi de etiologie mixt stafilo-streptococic. Pemfigusul epidemic al nou-nscutului se manifest prin leziuni buloase, diseminate, fiind o form de impetigo bulos. 4. INFECII CUTANATE PRODUSE DE ALI GERMENI Erizipeloidul Rosenbach apare la nivelul minilor, la persoanele care manipuleaz produse din carne, prin neparea cu un os infectat. Se caracterizeaz prin placard rouviolaceu, bine delimitat, cu fenomene celsiene. Tratament: sistemic, cu penicilin. Antraxul este o afeciune contactat de la animalele bolnave de antrax. Agentul etiologic este Bacillus Anthracis. Se manifest clinic prin pustule nedureroase localizate la nivelul porii de intrare (mini), care rapid se acoper cu o crust neagr, mrginit de vezicule. Asociat prezint edem mare, nedureros, adenopatie, alterarea strii generale. Tratament: antibioterapie sistemic. Menionm c nu se recomand deschiderea coleciei pentru a nu favoriza extinderea infeciei. Eritrasma este produs de specii de corynebacteri (bacterie gram pozitiv). Se manifest clinic prin placarde eritemato-scuamoase discrete, de culoare caf-au-lait, localizate inghinal, axilar, submamar sau interdigital. Tratament: antibiotic i antimicotic. Schema de tratament pentru infeciile cutanate bacteriene - dezinfecie local i deschiderea coleciilor; - tratamente sistemice cu antibiotice; - tratamentul terenului pentru a preveni recidiva leziunilor prin vaccinoterapie, vitaminoterapie, imunoterapie; - tratamentul purttorilor.

INFECII VIRALE CUTANATE


Sunt afeciuni dermatologice produse de virusuri de tip ADN i ARN ce afecteaz pielea i mucoasele. Se descriu mai multe forme clinice. VERUCILE VULGARE Apar mai frecvent la copii n perioada precolar i colar. Contagiozitatea: leziunile pot s apar n grupuri mici n colectiviti de copii, prin atingerea minilor, utilizarea n comun a nclmintei sau a suprafeelor comune. Etiologie: virusurile papilloma (subtipurile 1,2,3,4). Subtipurile 5 i 8 ale virusului papilloma au potenial oncogen. Verucile apar n numr mai mare i cu evoluie mai trenant la persoanele imunodeprimate. Manifestri clinice: se prezint clinic ca papule keratozice, cu dimensiuni de 0,5 1cm, bine delimitate, cu suprafata verucoas, ce se localizeaz la nivelul minilor sau la nivel plantar. Verucile vulgare plantare sunt localizate pe punctele de presiune, cu evoluie n profunzime, fiind foarte dureroase la presiune i la mers.
43

Au frecven crescut i tendin la recidiv la copii, tinerii atopici, la pacieni cu xeroz cutanat (tendin la uscciune a tegumentelor care scade aprarea local cutanat i favorizeaz inocularea virusului). VERUCILE PLANE Se prezint clinic ca papule plane, foarte discret reliefate, cu dimensiuni de 1-2 mm, dispuse izolat sau grupat, mai frecvent la nivelul feei i minilor. Papulele au culoare rozglbui, fiind uor strlucitoare. Sunt foarte contagioase, autoinoculabile pe zonele de mici traumatisme. Sunt mai frecvente la copiii i tinerii cu predispoziie atopic, avnd tendin de regresie spontan. Tratamentul verucilor vulgare i plane Nu este recomandat excizia chirurgical a leziunilor verucoase, deoarece pot rmne celule infectate care predispun la recidiv local. Se pot efectua: - aplicaii de substane keratolitice (acid salicilic, acid lactic 15%); - electrocauterizare sau electrocoagulare sub anestezie local; - electroexcizie sub anestezie local; - distrugere prin aplicarea strict controlat de substane caustice chimice: nitrat de argint, acid tricloracetic, acid azotic; - distrugere prin crioterapie sau dioxid de carbon; - eliminarea leziunilor prin aplicaii locale de DNCB (dinitroclorbenzen); - citostatice locale: 5-fluorouracil (Efudix sau Verumal); - acid retinoic crem 0,5%. CONDILOMATOZA GENITAL (VEGETAII VENERIENE) Epidemiologie Ci de transmitere: - pe cale sexual (aprox.90%); - n afara contactului sexual infectant (n condiii de imunitate compromis sarcin, copii mici, pacieni cu terapii citostatice, imunosupresoare, transplantai). Etiologie: virusurile papilloma (subtipurile 6, 11). Tablou clinic: leziunile se gsesc localizate n zona genital, respectiv la nivelul labiilor mari i mici, vagin, col uterin, perineu la femei, iar la brbai pe teaca penian, la nivelul mucoasei balano-prepuiale, a frenului i perianal (frecvent la homosexuali). Se prezint clinic ca mase tumorale vegetante, papilomatoase, bine delimitate, asemntoare cu o creast de coco, de culoare roz-roietic, consisten elastic, nedureroase, nepruriginoase. Uneori poate exista o asociere a 2-3 boli cu transmitere sexual: gonoree, sifilis, tricomoniaz, herpes genital i vegetaii veneriene. De aceea se recomand efectuarea testelor serologice specifice, inclusiv pentru sifilis, infecia HIV-SIDA i hepatita B i C. Tratament - criochirurgie cu azot lichid; - electrocauterizarea leziunilor; - substane citotoxice: podofilin, condyline (contraindicate la femeile gravide i luze); - aplicare de acid salicilic i acid tricloracetic 75%;
44

- aplicaii locale de imiqimode (Aldara), cu efecte imunomodulatoare i antivirale; - interferon, pe cale general sau local, n cazurile rezistente la alte tratamente. MOLUSCUM CONTAGIOSUM Epidemiologie: este o afeciune produs de virusul moluscum contagiosum (VMC) ce poate aprea att la copii ct i la adulii tineri. Clinic, se evideniaz papule sau mici tumorete proeminente, reliefate, cu centrul ombilicat uor deprimat, cu dimensiuni de 2-5 mm, de consisten ferm, ce se localizeaz mai frecvent la nivelul membrelor, pe fa, periorbital, cervical i la nivelul corpului. Prin enucleerea sau chiuretarea leziunilor se elimin o substan albicioas, ce reprezint corpusculii moluscum contagiosum. Boala este contagioas, prin autoinoculare de la o leziune la alta sau de la o persoan la alta. Apare mai frecvent i cu foarte multe leziuni la pacienii HIV pozitivi, n special la copiii infectai. Poate aprea la tinerii care au nceput viaa sexual, cu localizare particular n zona genital i perigenital. Tratamentul are ca scop eliminarea leziunilor de moluscum contagiosum pentru a preveni nmulirea acestora, transmiterea bolii altor persoane sau creterii n volum a leziunilor existente. Se poate utiliza una din metodele de mai jos: - crioterapie cu azot lichid; - chiuretarea leziunilor urmat de aplicaii de unguente cu eritromicin 3%- 4%; - electrocauterizarea superficial a leziunilor mai mari; - badijonarea zonei cu betadin pentru mpiedicarea autoinoculrii. INFECIA CU VIRUSUL HERPES SIMPLEX Etiologie: este produs de virusul herpes simplex 1 i 2 (sunt 8 tipuri de virusuri herpetice). n funcie de localizare se cunosc mai multe forme clinice: Herpes labial sau tipul I: este localizat mai frecvent la nivelul buzelor, dar pot fi localizate i la fa, nas, degete (panariiu herpetic). Se prezint ca leziuni de tip veziculos de 2-4 mm, ce conin un lichid seros, care au tendin de grupare n buchet, situate pe o pat eritematoas, uneori edematoas. Subiectiv apare senzaia de arsur-neptur la nivelul zonei afectate. Herpes genital sau tipul II: este localizat la nivelul mucoasei i semimucoasei organelor genitale (la femei pe labiile mari sau mici, zona introitului vaginal, la brbat mai frecvent localizat n zona balano-prepuial). Ambele localizri pot fi: - manifestri de primoinfecie, la primul contact al organismului cu virusul herpes simplex (cnd virusul se transmite prin expunerea direct a tegumentelor i mucoaselor); -manifestri de recidiv, care apar la perioade variabile dup primoinfecie, n anumite situaii favorabile care permite reactivarea i nmulirea virusului. Virusul herpes simpex 1 i 2 este neurotrop, dup prima infecie are tendina s se cantoneze n celulele nervoase ale ganglionilor spinali. De aici, n anumite condiii (stare febril, sarcin, cicluri menstruale, grip, expunere la radiaii ultraviolete, tratament cu imunosupresoare) virusul se reactiveaz i reapare erupia caracteristic de recidiv.

45

Manifestri ale primoinfeciei herpetice Gingivostomatita herpetic: leziunile se localizeaz la nivelul mucoasei bucale, jugale, palatine. Vezicule se sparg repede, sunt foarte dureroase, acoperite de depozite aftoide, uneori cu miros fetid. Se poate asocia adenopatie satelit, dureroas.Vindecarea se produce n 10-14 zile. Keratoconjunctivita herpetic: poate cauza eroziuni i ulceraii care netratate pot duce la cecitate. Herpes cutanat: se manifest prin apariia de vezicule grupate n buchet dispuse pe un fond eritematos, care ulterior se vor sparge i se vor acoperi de cruste, frecvent localizate n regiunea lombosacrat i fesier. Herpesul genital: se manifest prin apariia unei erupii de tip veziculos la nivelul semimucoasei sau mucoasei genitale la ambele sexe; apare mai frecvent n perioada sexual activ i poate fi transmis n cadrul cuplului. La nivelul veziculelor exist o abunden de particule virale, astfel nct leziunile sunt contagioase. Panariiu herpetic: reprezint inocularea infeciei herpetice la nivelul repliului unghial, ce se manifest prin vezicule mari pe fond eritemato-edematos, dureroase, cu localizare la un deget. Infecia herpetic la nou-nscui: transmiterea infeciei herpetice se face n cursul naterii din secreiile vaginale ale mamei infectat anterior. Apariia infeciei herpetice la nou nscut este grefat de riscul apariiei unor complicaii severe (meningit i encefalit herpetic), uneori cu evoluie spre exitus sau sechele neuro-psihice definitive. Herpesul la imunodeprimai, apare mai frecvent la pacienii infectai HIV, cu hemopatii maligne, transplantai, tratai cu citostatice, cu corticoterapie. Evoluia este de multe ori sever, cu exitus. Tratamentul antiviral parenteral este stric necesar. Manifestrile de recivid ale infeciei herpetice sunt de cele mai multe ori mai atenuate ca ale primoinfeciei. Localizarea erupiei este aproximativ aceeai. Subiectiv poate s apar un prurit discret sau senzaia de arsur-neptur, dar de mai mic intensitate. Dup vindecare, care apare dup 5-7 zile, poat s rmn o zon hiperpigmentat rezidual, tranzitorie. ZONA ZOSTER Etiologie: zona zoster este o erupie cutanat, de recidiv, produs de virusul varicelo-zosterian (face parte din grupa virusurilor herpetice). n condiii de imunitate sczut, virusul iese din starea latent, se nmuleste n celulele nervoase i ia cale retrograd, de-a lungul unui filet nervos pn la nivelul unui dermatom cutanat unde se exprim clinic sub forma unor vezicule. Contagiozitatea: zona zoster poate aprea doar la pacienii care au avut varicel anterior. Erupia d imunitate pasager, dar nu protejeaz organismul de o nou recidiv. Clinic se evideniaz vezicule ce apar pe fond eritemato-edematos, grupate n buchet. Erupia se dispune ntotdeauna unilateral i se oprete la nivelul liniei mediane (semn caracteristic). Se asociaz durere intens, cu caracter de arsur i exacerbare nocturn. Durerea poate precede erupia cu cteva zile nainte, putnd fi confundat cu o durere de tip nevralgic, datorit localizrii pe traiectul unui nerv. Forme clinice (dup localizare): - zona zoster intercostal cea mai frecvent;

46

- zona zoster trigeminal pe traiectul nervului trigemen, fie pe ramura oftalmic cu afectarea nervului oftalmic zona zoster oftalmic, fie pe ramura facial, mandibular; - zona zoster auricular (nervul VIII) pot aprea tulburri de echilibru prin afectarea urechii interne; - zona zoster sciatic; - zona zoster lombo-abdominal. Forme clinice (dup aspectul erupiei): - zona zoster clasic; - zona zoster cu leziuni veziculo-buloase; - zona zoster hemoragic; - zona zoster ulcero-necrotic; - zona zoster frust (cu leziuni foarte discrete, localizate la un singur dermatom); - zona zoster sine herpete (nevralgie prezent, dar fr erupie). Evoluia bolii: la cteva zile dup formarea veziculelor acestea se sparg, apoi se usuc, formndu-se cruste. La aproximativ 3 sptmni crustele se detaeaz, ulceraiile superficiale se epitelizeaz fr a lsa cicatrici. n forme mai severe, cu leziuni profunde pot s apar zone de necroz, care se elimin mai greu, lsnd ulceraii i ulterior, dup vindecare, cicatrici. Tratament: sistemic cu aciclovir, brivudin, vitaminoterapie (grupul B), antialgice, antiinflamatorii. Tratament local: unguente cu aciclovir, paste i mixturi calmante.

47

PARAZITOZE CUTANATE (BOLI PRODUSE DE ACARIENI) SCABIA Etiologie: este o dermatoz produs de acarianul Sarcoptes hominis, artropod ce triete n stratul cornos al pielii. Contagiozitate: transmiterea se face prin contact direct cu o persoan infectat, mai rar prin intermediul lenjeriei parazitate. Manifestri clinice: se evideniaz vezicule perlate i anul acarian, localizate n spaiul interdigital de la mini i picioare, faa anterioar a articulaiei pumnului, coate, zona periombilical, la nivelul flancurilor, snilor, pe faa lateral a axilelor, pe faa intern a braelor i antebraelor. n inferioar a corpului poate aprea n zona abdominal inferioar, pliu subfesier, pe faa antero-intern a coapselor, spaiu popliteu, faa posterioar i interioar a gambelor, zona supramaleolar, zona maleolar. Se asociaz prurit nocturn, exacerbat la cldur. Nodulii scabioi sunt formaiuni nodulare, nedureroase, ce pot persista luni de zile dup eradicarea bolii i reprezint o reacie alergic la persistena n piele a unor pri din parazit. Complicaii: eczematizarea i/sau suprainfecia leziunilor de scabie. Tratament - soluie apoas de piretrin 1% sau permetrin 5% (Scabex); - hexaclorciclohexan sau lindan 1%; - benzoat de benzil 20-25% ; - sulf precipitat 5-10%; - Spregal; - malation 0,5-1%. PEDICULOZA Etiologie: este produs de pduchi (sunt artropode ce fac parte din clasa insectelor, familia Pediculidae). Contagiozitate: transmiterea bolii se face prin contact intim cu persoanele parazitate sau prin obiecte de uz comun. Forme clinice: - pediculoza capului; - pediculoza corpului; - pediculoza pubian. Manifestri clinice: n prezena parazitului care este hematofag (se hrnete cu sngele gazdei), pe fond de prurit intens apar leziuni de grataj, cu inflamaie local i secundar cu eczematizare i impetiginizare. Se asociaz cu adenopatie regional i cu evidenierea lindinelor (oule) pe firul de pr (se difereniaz de mtrea prin faptul c se detaeaz cu greutate). n pediculoza pubian este important recunoaterea posibilului contact infectant (se transmite pe cale sexual). La examinarea zonei genitale se observ parazitul care are un aspect plat, aderent de firele de pr i ou de culoare galben-auriu (aspect de mrgelue pe firul de pr). Tratament - distugerea prului infestat; - piretrin; - permetrin (Pedex 1%); - lindan 1%; - malation; - unguente sau paste cu antibiotice, n caz de leziuni suprainfectate.
48

ULCERUL VARICOS Ulcerul varicos e consecina insuficienei venoase periferice i a efectelor ei asupra microcirculaiei. Factorii care intervin n apariia decompensrii circulaiei venoase i a ulcerului de gamb sunt: 1.varicele membrelor inferioare - varice simple hidrostatice, ce apar pe o predispoziie nnscut sau dobndit, cu alterarea sistemului valvular al venelor safene (boala varicoas); - varice congenitale - (absena congenital a valvelor venoase, fistule arterio-venoase). Venele varicoase se formeaz dup 10-30 ani de evoluie; venele se decompenseaz prin dilatarea n exces, valvulele devin insuficiente, sngele stagneaz n prile declive i nu mai poate fi drenat. 2.sechele de tromboflebit profund. Troboflebita profund poate aprea dup: - fracturi, traumatisme; - intervenii chirurgicale; - imobilizri, nateri. Dup tromboflebita profund vena poate s rmn obstruat total sau parial, valvele se pot distruge ceea ce duce la dilataii venoase varicoase (varice secundare). Dermatita de staz se caracterizeaz prin manifestri tardive care apar dup o perioad de luni sau ani. Este caracterizat prin pigmentaie i infiltraie difuz a tegumentului, dezvoltarea unei reele varicoase difuze, edeme vesperale, nedureroase care se resorb n cursul nopii, durere spontan (pseudoclaudicaie) n molet, tensiune la nivelul gambei afectate, parestezii. Forme clinice de tromboflebit Tromboflebita superficial - reprezint ocluzia prin tromboz a unei vene superficiale, cu modificri inflamatorii ale peretelui vascular (tromboflebit) sau perivenoase (periflebit) sau fr modificri ale peretelui venos. Tromboflebita varicoas se prezint ca un cordon inflamator dur, localizat pe traiectul unui pachet varicos, nsoit de toate semnele celsiene. Tromboflebita superficial simpl se prezint ca o indurare dureroas, cu eritem i creterea temperaturii locale, pe traiectul unei vene superficiale sntoase anterior. Tromboflebitele recidivante - tromboflebit superficial simpl cu tendin la recidiv luni i ani. Tromboflebita dup perfuzii endovenoase. Tromboflebita profund - apare prin formarea unui trombus la nivelul sistemului venos profund. Se caracterizeaz prin instalare brusc, cu durere spontan i provocat, edem alb, moale, cu temperatur local crescut, dilatarea venelor superficiale. Poate s apar asociat febr, adenopatie inghinal (rezistent la antibiotice, dar care dispare la heparin), tahicardie cu puls crtor. Factorii favorizani ai ulcerului varicos: - ortostatism prelungit; - boli cardiovasculare: insuficien cardiac, HTA, CIC; - boli endocrine: hipertiroidie;
49

boli metabolice: diabet zaharat; boli digestive: insuficiena hepatic; boli pulmonare, osteo-articulare; vrsta.

Manifestri clinice Clinic: insuficiena venoas cronic are 3 grade de severitate: - Gradul I, apare coroana venoas ce const n venectazii asimptomatice dispuse circular sub- i perimaleolar, la nivelul gleznei. Se nsoete de edem maleolar vesperal. - Gradul II, apar hiperpigmentri, dermatita pigmentar i purpuric,, hipopigmentri, edem, dermo-liposcleroz. - Gradul III, apare ulcerul varicos. Ulcerul varicos este localizat mai frecvent n regiunea maleolar intern. Ulcerele pot fi : - unice sau multiple (dou sau mai multe); - de profunzimi i dimensiuni variabile (civa cm pn la ulcerul ce nvelete gamba n manon); - marginile ulcerului sunt n general neregulate, iar fundul ulcerului poate fi acoperit de secreii fibrino-purulente, necroz sau poate fi curat, cu esut de granulaie, cnd exist tendina de vindecare a ulcerului. Subiectiv ulcerul varicos este nedureros; dac exist durere, aceasta cedeaz n clinostatism i este mai mare n faza de extindere a ulcerului, prin procesul infecios supraadugat. n general, suprafaa ulcerului este contaminat cu germeni microbieni, n special streptococi, stafilococi sau germeni gram negativi. n cazul unui ulcerul care se nsoete de durere ce nu dispare la ridicarea piciorului trebuie suspectat o component arterial. Infeciile repetate ale ulcerului varicos duc la limfedem cronic i stri elefantiazice ale membrelor inferioare. Manifestri ce preced sau nsoesc ulcerul varicos. 1. edemul venos sau flebedemul - este manifestarea cea mai precoce, este mai evident vesperal, dispare dup repausul nocturn; - se accentueaz n ortostatism, este alb, moale i nedureros; - este localizat mai ales perimaleolar, apoi se extinde n 1/3 inferioar a gambei, cu tendin de permanentizare. 2. dermatita pigmentar i purpuric - apare datorit extravazrii eritrocitelor n derm; - poate fi predominent pigmentar sau purpuric i pigmentar. 3. eczema varicoas sau eczema de staz - se produce prin sensibilizare microbian sau la topicele aplicate antibiotice (neomicin, bacitracin), lanolina, cauciucul din bandajele elastice - sau prin reacie iritativ la secreiile care se scurg din ulceraie. Poate fi: acut, subacut sau cronic. Se localizeaz n 1/3 inferioar a gambei, periulceros sau perivenos. 4. dermohipodermita varicoas sau hipodermita sclerodermiform
50

- se produce indurarea i fibrozarea dermului i a esutului subcutanat datorit extravazrii de fluide, iar n timp se realizeaz un proces inflamator i fibrozant cronic. Dac ntrega treime inferioar a gambei este scleroas, cu induraie lemnoas apare aspectul de sticl de ampanie rsturnat . Precede ulcerul venos. Investigaii paraclinice 1. Oscilometria - pentru aprecierea funciei arteriale i excluderea asocierii unei arteriopatii. 2. Flebografia - este cea mai important i se face prin injectarea substanei de contrast putnd fi evideniate traseele venoase i starea acestora. 3. Explorarea cu ultrasunete (examinarea Doppler) - metod ce poate aprecia sistemul venos profund, superficial i existena unor obstrucii acute (tromboflebit) sau cronice (sindrom postombotic). Diagnostic diferenial
1.

2. 3.

4.

5. 6. 7.

Ulcerele arteriale (arteriopatia cronic obliterant, arteriopatia diabetic). Apar la persoane n vrst indicnd stadiul II, III, sau IV de arteriopatie cronic obliterant. Sunt mici, foarte dureroase, au margini cianotice i fond cu sfaceluri i resturi tisulare necrotizate. Apar mai frecvent n regiunea maleolar extern. Ulcerul hipertensiv - este frecvent simetric la ambele gambe, perfect rotund, localizat pe faa extern a gambei. Apare n HTA malign, rezistent la tratament. Ulcerele limfatice - sunt nsoite de edem dur, masiv, permanent; prezint papilomatoza tegumentelor din jur. Se asociaz cu limfedem cronic sau stare elefantiazic i modificri de tip eczem cronic lichenificat. Ulcerele neurologice apar n neuropatia diabetic, alcoolic. Sunt localizate exclusiv plantar n zonele de maxim presiune, la baza degetelor I, V i calcanean. Ulcerul de tip mal perforant plantar este nedureros i prezint o margine groas, hiperkeratozic. Ulcerele infecioase - pot avea etiologie microbian piococic (stafilococ, streptococ), tuberculoas, sifilitic (goma). Ulcerele hematologice - apar n leucemie, trombocitemie, mielom multiplu, etc. Ulcerele trumatice - apar dup traumatizri prin factori fizici (radiodermit cronic, electrocutri, arsuri) sau factori chimici (substane caustice).

Complicaii Mai frecvent pot s apar: suprainfecia (bacterian, micotic) i eczematizarea. Alte complicaii: hemoragia, limfedem cronic, calcificri subcutanate, modificri osoase (periostita, osteoporoza, anchiloza fibroas), transformare malign. Tratament Tratamentul insuficienei venoase cronice Are drept scop corectarea ntoarcerii venoase. Se poate realiza prin : 1. clinostatism prelungit - determin scderea presiunii venoase i favorizeaz remiterea edemului i a durerii. 2. contenie elastic - prin bandaje elastice sau rigide. Se aplic dimineaa naintea ridicrii din pat i se scot seara la culcare. Sunt utile att pentru profilaxia ct i pentru tratamentul insuficienei venoase cronice.
51

Contenia elastic ideal trebuie s fie diferit pe zonele membrului pelvin, i anume s asigure o strngere mai ferm n treimea inferioar a gambei, mai moderat la nivelul treimii superioare i mult mai slab la picior i coaps. Efectele pozitive ale conteniei eleastice sunt: accelerarea ntoarcerii venoase i scderea stazei sanguine. 3. tratamentul medical - cu flebotonice n cure prelungite (Venoruton, Detralex) i vasodilatatoare (Pentoxifilin). Se pot administra hormoni anabolizani; n caz de ulcere cu tendin la tromboze se recomand heparinizarea prelungit. 4. indicaii generale - evitarea cldurii, a expunerii la soare, iar la obezi scderea n greutate. 5. scleroterapia - se realizeaz prin injectarea intravenoas a unei substane sclerozante ce duce la sclerozarea vasului respectiv. 6. tratamentul chirurgical - este indicat n varicele safenelor i const n stripping al safenei, crosectomie. Tratamentul ulcerului varicos. -Debridarea ulcerului- este necesar n ulcerele cu fundul acoperit de esuturi necrotice, sfaceluri, puroi. Se folosesc enzime proteolitice - Iruxol, Elase, Curiosin, Fibrolan. - Excizia esuturilor sfacelate - cu bisturiul sau chiuretaj n situaia unor depozite mari, aderente. - Tratamentul antiinfecios. nainte de a ncepe aplicaia local de antibiotice se efectueaz examenul bacteriologic i antibiograma. - tratamentul general antiinfecios - se recomand cur de antibiotice 7-10 zile n ulcerele din diabetul zaharat, anemie, caexie, ulcere asociate cu celulit microbian a gambei. -tratamentul local antibiotic (neomicin 2-3%, gentamicin 0,1%, bacitracin, sinerdol 1-3%). Pentru a evita sensibilizarea nu se aplic local urmtoarele antibiotice: penicilin, streptomicin, sulfamide. - Tratamentul cicatrizant - local se folosete nitrat de Argint, balsam de Peru, oxid de Zn, hidrogeluri, pansamente alginat. - Tratamentul ulcerului cu autogrefe de piele se recomand dup sterilizarea ulcerului. Tratamentul leziunilor cutanate ce nsoesc ulcerul 1. Tratamentul flebedemului -const n repaus la pat, contenie elastic, tratament medical cu diuretice (furosemid, spironolacton), antiinflamatoare, antibiotice, anticoagulante. 2. Tratamentul dermatitei pigmentare i purpurice i al dermatofibosclerozei vizeaz combaterea stazei venoase prin contenie elastic, scleroterapie, evitarea ortostatismului prelungit. 3. Tratamentul eczemei periulceroase - n formele acute se aplic comprese reci cu nitrat de Ag 1%, soluie de acid boric 2-3%, borax 1-2%. n stadiul eritemato-scuamos se aplic unguente cu dermatocorticoizi (Fluocinolon, Triamcinolon, Pivalat de flumetazon, 3-4 aplicaii/zi). Evoluie i prognostic Evoluia ulcerelor varicoase este influenat de gradul insuficienei venoase, ortostatism i suprainfecia ulcerului, factori ce pot influena epitelizarea. De obicei ulcerele se vindec greu, n luni i chiar ani, necesitnd o ngrijire zilnic pentru a menine ulceraia curat, i pentru a stimula formarea esutului nou de granulaie i epitelizarea.

52

ULCERELE ARTERIALE Bolile arteriale periferice care pot determina ulcere arteriale sunt: arteriopatia cronic obliterant, trombangeita obliterant, ulcerul hipertensiv de gamb i ocluzia arterial acut. Ulcerele arteriale apar datorit ocluziei aterosclerotice pariale sau totale a unui vas. Insuficiena circulatorie arterial se clasific, n funcie de severitate n 4 grade: -stadiul I - exist stenoz parial iar simptomatologia este absent; -stadiul II - stenoza este sever i apare claudicaie intermitent;. -stadiul III - stenoza e complet acompaniat de durere de repaus, n special nocturn; -stadiul IV - durere continu inclusiv n poziie decliv, gangren. Ulcerele arteriale apar mai frecvent la hipertensivi, diabetici i fumtori. Se localizeaz frecvent la nivelul piciorului (degete, clci) i gambei (mai ales maleolar extern) i sunt foarte dureroase. Suprafaa ulcerului este acoperit de un detritus glbui sau cruste negre. Tegumentele adiacente sunt reci. Pulsul arterelor pedioase i tibiale posterioare este absent sau abia percebtibil. Tratament Se trateaz local asemntor cu ulcerele venoase cu excepia conteniei elastice, care este contraindicat pentru a nu opri mai mult circulaia arterial. Sistemic se mai pot administra vasodilatatoare, prostaglandine, pentoxifilin, nifedipin.

53

BOLI CUTANATE CU MECANISM ALERGIC Noiuni de imunologie Alergenii pot fi diferite substane din mediul exterior (alimente, praf, mucegaiuri, polen, acarieni sau unele medicamente, colorani, conservani sau chiar alimente) care ptrunse n organism pot s declaneze reacii cutanate. Alergenii sunt substane antigenice care determin sinteza unor structuri numii anticorpi, dirijai mpotriva acestora; din conflictul antigen-aticorp rezult un anumit tip de reacie alergic. Tipuri de reacii alergice: 1. Reacii de tip anafilactic (reacia de tip I), este mediat de Ig E care au rol n declanarea unor reacii de tip imediat, direct, anafilactic. 2. Reacii de tip antigen anticorp (AgAc) (reacia de tip II). 3. Reacia antigen + anticorp + complement (Ag+Ac+C), n urma crora se formeaz complexe imune circulante - CIC (reacia de tip III); aceste complexe imune au tendin de localizare n anumite organe sau esuturi cu afectarea funciei acestora. 4. Reacia de tip IV sau imunitate de tip ntrziat, este mediat celular, de limfocitele T; este tipul de reacie ce apare n infecia TBC (IDR la PPD), n dermatita de contact sau n eczemele profesionale. 1. ECZEME = DERMATITE Sunt manifestri inflamatorii cutanate produse de diverse cauze, ce pot lua forme clinice acute, subacute sau cronice. Clasificare dup stadiul eczemei pot fi: - eczem acut se caracterizeaz prin prezena pe tegument a unor plci eritematoase, pruriginoase, pe suprafaa crora apar microvezicule ce conin un lichid care prin spargere se exprim la suprafa (eczema umed); - eczem subacut, urmeaz eczemei acute cu formare de cruste sau scuamo-cruste; - eczem cronic, n care tegumentul devine uscat, scuamo - keratozic sau hiperkeratozic, asociat cu apariia de fisuri. Poate fi localizat palmo-plantar, iar leziunile sunt pruriginoase. dup cauz pot fi: I. Dermatita de contact (eczema de contact sau exogen) se datoreaz contactului cu diferite substane externe, cu potenial alergic. Exist 2 forme clinice: a) Eczema profesional ortoergic sau iritativ: la nivelul minilor apar leziuni de tip eritemato-papulo-veziculoase, cu exudaie sau cu senzaie de arsur local. b) Eczema alergic de contact: apare la indivizii predispui sau cei cu expunere prelungit la alergen. Se manifest att la locul de contact ct i la distan de zona de contact. Cele mai frecvente substane alergene sunt: metalele (nikel, crom), coloranii, detergenii, unele medicamente, plante i extrase vegetale. Poate fi de tip acut sau cronic.

54

II. Eczeme mixte exo-endogene, dintre care cea mai frecvent ntlnit este eczema seboreic. Este determinat de secreia excesiv de sebum i proliferarea unei levuri. Apare n zone seboreice (n pielea capului, zona centro-facial, sprncenoas, presternal). Eczema seboreic a) La adult apar scuame grsoase, de culoare glbui, pruriginoase, situate pe fond eritematos la nivelul pielii proase a capului, la nivelul feei, medio-toracic. Este declanat de seboree, factori psihici (stres), factori neurologici (boala Parkinson, epilepsie), boli cardiace, infecii cu HIV. b) La sugar se manifest n primele 2 luni de via, cu localizare n pielea proas a capului, sub aspectul unor cruste galben-brune aderente, grsoase, ce aglutineaz firele de pr i care se extind la nivelul toracelui i n zona fesier. Alte tipuri de eczeme mixte: - eczema varicoas varice hidrostatice, dermatit de staz; - eczema microbian pe suprafaa pielii apar manifestrile unei infecii, iar n jur manifestri alergice; - eczema paratraumatic; - eczema micotic ca reacie la alergenii micotici; - eczemele din bolile interne hepatite cronice, afeciuni digestive cu malabsorbie. III. Eczem constituional sau dermatit atopic. Poate s apar la diferite vrste, ncepnd din perioada de sugar, cu continuare la adolescent sau la adult. Ia forme clinice particulare pentru fiecare grup de vrst dar cu manifestri comune incluse n terenul de atopie. Frecvent se asociaz cu astm bronic alergic, conjunctivit alergic, rinit alergic. Apare printr-o predispoziie a individului. Mecanismul de producere: dereglri ale imunitii de tip celular (tip IV), prin scdere activitii limfocitelor T i dereglri ale mecanismelor umorale tip I (creteri ale ale IgE, scderi ale IgA). a) Eczema constituional a sugarului i copilului mic apare la sugari ntre 2 luni i 2 ani. Clinic: La sugari (eczema infantum, eczema constituional, dermatita exudativ), la nivelul obrajilor apar erupii eritematopapulo-veziculoase, pruriginoase, legate de obicei de momentele din diversificarea sugarului. Leziunile se pot extinde pe corp i membre cu aceleai caracteristici. b) Prurigo Besnier al copilului mare apare ntre 4-12 ani i are tendina s se localizeze n plica cotului, fosa poplitee, laterocervical, ceaf. Manifestrile sunt de tip subacut, cu eritem, papule, scuame, leziuni pruriginoase, escoriate. Sunt accentuate de degresarea excesiv a tegumentului. Copii au intoleran la ln. Se asociaz cu uscciunea tegumentelor (xerodermie), a pulpei degetelor (pulpit keratozic), cu pitiriazisul alb al feei, dishidroz palmo-plantar. c) Neurodermita la adult ia aspect cronic cu pigmentaie i lichenificare, cu prurit variabil, avnd evoluie recidivant. Tratament - local dermatocorticoizi, - pimecrolimus, - calcipotriol, - creme i unguente. Tratament:
55

- sistemic antihistaminice, corticoterapie, desensibilizare nespecific. - local comprese antiexudative cu rivanol, soluii de acid boric, dermatocorticoizi, antibioterapie. 2. PRURIGO Sunt manifestri patologice ale pielii ce se caracterizeaz prin leziuni eritematopapulo veziculoase (cu aspect de muctur de nar), rotunde, cu dimensiuni mici, intens pruriginoase. Forme clinice: - prurigo strofulus, apare la copiii atopici i este influenat de alimentaie, alergenii de mediu, parazitoze digestive, mucturi de insecte sau de purici. - prurigo subacut i cronic, apare la persoane adulte i este legat de factori neuropsihici, parazitoze digestive, boli interne. La vrstnici afecteaz persoanele senile, aterosclerotice, cu boli psihice, insuficien renal sau hepatit cronic. - prurigo nodular se prezint ca leziuni nodulare, profunde, persistente, pruriginoase, care se vindec cu cicatrici. Tratament: - evidenierea i tratarea factorului etiologic, - local - mixturi calmante, dermatocorticoizi, antibiotice n formele suprainfectate, - sistemic sedative, tranchilizante, antihistaminice. 3. URTICARIA Este o manifestare cutanat de tip acut, subacut sau cronic, caracterizat clinic prin prezena unor leziuni de aspect eritematopapuloedematos, asemntoare cu cele aprute dup contactul pielii cu urzica. Leziunile se dispun sub forma unor plci sau placarde, cu debut brusc, fiind pruriginoase. Plcile urticariene au tendina de remisiune spontan i complet, dar cu posibilitatea de reapariie dac factorul etiologic declanant persist. Factori etiologici: 1. Factori alimentari (pete, crustacee, tocturi, grsimi, maioneze, mncruri greu digerabile, cacao, ciocolat, semine). 2. Medicamente (penicilin, ampicilin, amoxicilin, sulfamide, chinolone, cefalosporine, antimicotice sistemice, aspirin, sedative, barbiturice, diuretice). 3. Factori infecioi (amigdalite, sinuzite, otite, focare dentare, colecistit, litiaz biliar, parazitoze digestive, pielonefrite, cistite, vulvovaginite). 4. Boli interne (hepatite cronice, colagenoze, hemopatii, arteriopatii, neoplasme). 5. Factori fizici (cldura, frigul, presiunea, apa, vibraiile). 6. Factori de contact i pneumoalergeni (polen, praf, mucegaiuri). 7. nepturi de insecte (albine, viespi). 8. Factori genetici (cu importan n angioedemul ereditar). 9. Factori psihici. Clasificarea urticariilor dup durat poate fi: - urticarie acut - urticarie acut intermitent - urticarie cronic cu persistena erupiei de tip urticarian mai mult de 6 sptmni.
56

dup manifestrile clinice urticaria poate fi: - urticarie gigant, cu leziuni dispuse n plci i placarde, - urticarie pitic, cu leziuni sub 1 cm, - urticarie inelar, leziunile au contur reliefat, - urticarie centrifug geografic, cu contur neregulat, - urticarie rubra, cu leziuni roii vii, - urticarie alb, cu leziuni palide, edematoase, - urticarie buloas, - urticarie hemoragic, - Urticaria pigmentar- form particular de urticarie. - Dermografismul se manifest prin apariia unor linii eritemato-edematoase, de culoare roie pe tegument n urma presiunii cu un obiect dur, ce nu afecteaz tegumentul definitiv. Urticaria poate afecta i mucoasele: - prin afectarea mucoasei bucale poate s apar bronhospasm sau asfixie. - la nivelul feei, pleoapelor, buzelor se produce edem Quinke ( edem angioneurotic sau angioedem). Tratament - regim igieno-dietetic de cruare digestiv (restricie n consumul de carne, grsimi, cafea, cacao, ou, pete, smburi); - identificarea factorilor etiologici; - medicaie (antihistaminice de tipul loratadin, cetirizin, ketotifen, clorfeniramin); - desensibilizare nespecific prin histaminoglobuline, gamaglobuline, preparate de calciu i vitamina C; corticoterapie sitemic, numai la nevoie (n urgene) de preferat i.v. - local se asociaz mixturi calmante. n strile de urgen se administreaz tratamentul ocului anafilactic (100-400mg Hemisuccinat de hidrocortizon, adrenalin s.c., antihistaminice i.m.)

57

BOLI CUTANATE ERITEMATO-PAPULO-SCUAMOASE CU ETIOLOGIE NEELUCIDAT


PSORIAZISUL Este o boal inflamatorie cutanat caracterizat prin plci i placarde eritemato scuamoase, ce evolueaz cu perioade de remisiune i exacerbri. Etiopatogenie se produce accelerarea epidermo-poezei (turnover-ul epitelial), cu reducerea intervalului de timp de apariie a celulelor de la nivelul stratului bazal de la 28 de zile (normal) la 3-4 zile. Pe fond de predispoziie genetic se asociaz factorii favorizani: - factori neuropsihici (stres, traume psihice majore); - infecii virale sau bacteriene (infecii strepto - stafilococice); - infecii cu virusul HIV; - infecii micotice (candida), ce favorizeaz apariia psoriazisului inversat (cu afectarea plicilor); - factori endocrini (pubertatea, sarcina, luzia, menopauza, tulburri endocrine), - factori dismetabolici (diabet, dislipidemie, obezitate, hiperuricemii); - radiaia UV (psoriazisul fotosensibil); - anumite medicamente -blocante, sruri de litiu, antipaludice de sintez, corticoterapie sistemic, AINS; - fumatul i alcoolul. Clinic se evideniaz plci sau placarde eritemato-scuamoase, bine delimitate, de dimensiuni variabile, supradenivelate, cu scuam abundent, stratificat, aerat, micacee, de culoare alb-sidefie i care se detaeaz cu uurin. Semne caracteristice: - semnul spermanetului, la apsarea cu unghia pe suprafaa leziunii rmne o dung albsidefie; - semnul picturii de rou semnul Auspitz, apariia unei picturi sngernde dup ndeprtarea scuamelor; - semnul Kbner, apariia leziunilor pe o zon traumatizat (poate aprea i n lichen i veruci plane). Forme clinice: 1. Psoriazis vulgar apare pe zonele de extensie ale corpului, la nivelul coatelor, genunchilor, regiunea lombo-sacrat i pielea proas a capului. 2. Psoriazis n pictur sau gutat. 3. Psoriazis rupioid, cu scuame groase. 4. Psoriazis folicular, mai frecvent la copii. 5. Psoriazis circinat, cu leziuni sub form de arc de cerc, cu o margine activ. 6. Psoriazis eritrodermic toata suprafaa corpului este eritematoas, cu edem i scuame care se exfoliaz. Apare prin agravarea natural a unui psoriazis stabil sau prin iatrogenizare, dup tratamente inadecvate. 7. Psoriazis pustulos, pe suprafaa plcilor apar pustule sterile, localizate palmo-plantar sau generalizate. 8. Psoriazis artropatic pe fond de psoriazis apar manifestri articulare, monoarticulare sau poliarticulare, ce evolueaz cu anchiloze i artrit psoriazic. De menionat c exist i afectri ale pielii proase a capului, a unghiilor, a mucoaselor sau a zonelor de flexie (psoriazis inversat).
58

Tratament: - msuri generale: evitarea stresului, regim alimentar igienic (reducerea grsimilor), cure heliomarine de 2-3 sptmni pe an, vitaminoterapie, moldaminizare n infeciile streptococice; - local cignolin asociat cu acid salicilic, dermatocorticoizi, calcipotriol (derivat de vitamina D), fototerapie natural sau artificial; - sistemic - metotrexat, ciclosporine, retinoizi (tigason i neotigason), retinoizi + PUVA, tacrolimus. Observaii: nu se efectueaz tratament cu corticoterapie sistemic ci numai local (dermatocorticoizi sub form de unguente, creme sau soluii). LICHENUL PLAN Este o dermatoz papuloas, pruriginoas, cronic, cu manifestri cutaneo-mucoase i la nivelul fanerelor, de etiologie necunoscut, cu evoluie autolimitat. Se asociaz frecvent cu hepatita cu virus C. Factori favorizani: - infecii virale; - infecii stafilococice i streptococice; - boli neurologice ; - stresul ; - unele medicamente (izoniazid, sruri de aur, inhibitori ai enzime de conversie, diuretice, anticonvulsivante, aliaje pe baz de mercur); - boli endocrine (diabet, obezitate, dislipidemii); - hipertensiunea arterial; - boli autoimune (colagenoze, dermatomiozita, vitiligo, pelada, ciroza biliar primitiv, hepatite cronice). Tablou clinic. Se evideniaz leziuni papuloase, bine delimitate, de culoare roieviolacee, pruriginoase, de aspect poligonal, cu suprafa plan, uor strlucitoare, de mici dimensiuni. Papulele sunt localizate cutanat la nivelul articulaiei pumnului, regiunea lombosacrat, la nivelul gambelor, faa anterioar a antebraelor. La nivelul mucoaselor se localizeaz bucal (mucoasa jugal, n dreptul ultimilor molari, ca o reea alb-sidefie). Leziunile de lichen din cavitatea bucal poate lua aspect de lichen eroziv bucal, care este rebel la tratament i se poate transforma n carcinom spinocelular. La nivelul zonei genitale se localizeaz la brbai la nivelul glandului, cu aspect de pete albsidefii i cu inel scleroatrofic prepuial, iar la femei la nivelul labiilor, introitului vaginal i perigenital. Dac leziunile se localizeaz n pielea proas a capului apare alopecie cicatricial definitiv. Pot fi afectate i unghiile sub form de lichen unghial. Dup vindecare persist pete pigmentare, tranzitorii. Tratament: - sistemic corticoterapie, sedative tranchilizante, antimalarice de sintez, antioxidani, ciclosporin, retinoizi. - local dermatocorticoizi asociai cu keratolitice sau gudroane, retinoizi topic, ciclosporin topic.
59

TUMORI CUTANATE
TUMORI CUTANATE BENIGNE Tumorile benigne se aseamn cu structurile din care provin, fiind o proliferare n exces, de obicei bine delimitate, ce se dezvolt strict local i nu metastazeaz. Pot fi: - tumori epiteliale (provin din epiderm) cele mai frecvent ntlnite sunt verucile seboreice; - tumori de esut conjunctiv fibroase: cheloide, dermatofibroame n pastil, histiocitoame, fibroame moi; - tumori vasculare: angioame (plane, tuberoase, cavernoase). 1. Tumorile cutanate epidermice: - verucile vulgare i plane (sunt contagioase, autoinoculabile, pot s fie localizate la nivelul minilor i feei); - papiloamele virale - apar la nivelul regiunii cervicale multiple formaiuni papilomatoase cu baz subire, moale, elastic, de dimensiuni mici, 1-2 mm, galben-brune; se nmulesc prin autoinoculare. Pot s apar i axilar sau n zona submamar la femei. - verucile seboreice (keratoze seboreice), apar frecvent dup 40-50 ani ca mici formaiuni proeminente de culoare glbui-maro, cu scuame grsoase seboreice i evoluie lent progresiv. Tratamentul se face nainte ca leziunile s fie mari, ct i pentru rezultate cosmetice prin: - chiuretare; - aplicarea de substane chimice; - substane citotoxice locale Efudix; - electrocauterizare sau chiar excizia leziunilor. Verucile seboreice pot fi manifestri de paraneoplazie n unele cancere interne (digestiv, pulmonar), cnd apar exploziv, n interval scurt de timp. Keratoacantomul formaiune tumoral benign care se poate transforma n carcinom spinocelular. Se localizeaz la nivelul feei i uneori la extremiti, cu evoluie autolimitat. Tratament: excizie chirurgical. 3. Nevii pigmentari sunt tumori benigne pigmentare. Nevii congenitali apar n primii ani de la natere, pn n jurul vrstei de 30 ani. Nevii displazici au potenial de transformare n melanom malign (displazie = predispoziie spre cancer - modificarea intim n structura celulelor). Diagnosticul clinic al nevului displazic: A = asimetrie - contur uor neregulat, B = bordura - margini bine delimitate, C = culoare brun-deschis, negru- nchis i neregulat, D = diametru peste 5 mm, E = elevaia ( reliefarea fa de planul tegumentului).

60

4. Tumori benigne ale sistemului vascular Angioamele sunt formaiuni ce apar prin defecte genetice sau dobndite n sistemul vascular intradermic. Angiomul plan este congenital, localizat oriunde, arat ca o pat de vin de culoare roie- violacee pe o zon delimitat. Localizat pe hemifa se poate asocia cu crize epileptice (poate fi la nivelul vaselor cerebrale). Tratamentul este dificil - cu laser (cu lungime de und pentru hemoglobin) i tratamente cosmetice (machiaj). Angiomul tuberos congenital se prezint ca o proeminen, de culoare roie- rubinie. Uneori exist o forma cavernoas, cu leziune mai profund n esutul subcutanat. La copii poate s regreseze dup vrsta de 6-8 ani. Angiomul senil este o proeminen de culoare rubinie care apare pe torace i abdomen dup 30 ani. Tratament: cauterizare. Angioame ale buzei inferioare (lacuri venoase), apar dup 40-50 ani. Angioame stelate (stelue vasculare) pot s apar i la copii cu o arteriol central i prelungiri periferice tip pianjen. Se remit spontan sau dup cauterizare punctiform central. 5. Tumori benigne fibroase: Dermatofibromul formaiune benign de consisten dur (prin proliferare de fibrocite). Tratament: excizie chirurgical. Cheloidul sau cicatricea hipertrofic este o tumor benign a esutului fibros; poate s apar spontan pe zona toracal anterioar sau posterioar, sau cheloide postoperatorii sau dup arsuri (cicatrici cheloidiene). Nu este indicat excizia chirurgical deoarece recidiveaz. 6. Chisturi Chisturi epidermice (milium): - apar subpalpebral i latero-orbital; - nu au deschidere n exterior, sunt aglomerri de keratin. Chisturile sebacee, sunt bine delimitate, bogate n sebum, nu au orificiu de deschidere; se trateaz prin excizie chirurgical. Chist pilonidal - localizat n zona interfesier sau suprafesier (congenital). 7. Leziuni precanceroase Majoritatea leziunilor precanceroase cutanate sunt consecina efectelor radiaiei solare asupra pielii. Keratozele solare sau actinice sunt leziuni pre-canceroase care pot evolua spre carcinom spinocelular. Apar dup 40-50 ani, pe zonele fotoexpuse, au o suprafa aspr, uscat; pot s fie unice sau multiple.

61

TUMORI MALIGNE CUTANATE


Reprezint o proliferare anaplazic a unor structuri ale pielii, fr s mai pstreze aspectul histologic al esutului din care provin. EPITELIOMUL BAZOCELULAR=CARCINOMUL BAZOCELULAR (CBC) Se dezvolt din celulele stratului bazal. Agresivitatea este strict local, cutanat, nu metastazeaz. Frecvent apare pe zonele expuse la soare, niciodat nu se localizeaz pe mucoase. Exist o serie de factori favorizani: vrsta, factori genetici, rasa alb, radiaiile ultraviolete, radiaiile ionizante, diverse substane chimice (arsenicul), leziuni preexistente precanceroase, fotombtrnirea cutanat. Patogenie: celula bazal i pierde capacitatea de maturare, astfel nct rmne tnr i formeaz mase tumorale care invadeaz dermul. Clinic: iniial se prezint ca un nodul translucid, perlat (perla epiteliomatoas), acoperit cu un epiteliu subire, cu telangiectazii pe suprafa. n evoluie nodulul crete lent, se formeaz ali noduli ce conflueaz i iau aspectul unei mase tumorale nodulare, ce ulterior poate s ulcereze, s sngereze i s formeze cruste. Alte forme clinice ale carcinomului bazocelular: nodular, plan cicatricial, pigmentar, ulcerat (ulcus rodeus), sclerodermiform, terebrant (invadeaz planurile profunde), vegetant, superficial, multiplu. Evoluie: lent, n ani de zile. Tratament: - excizie, electrocauterizare, fotocauterizare; - aplicare de substane citotoxice podofilin, Efudix; - crioterapie: azot lichid i zpad carbonic; - radioterapie pentru tumori mari, multiple; - prevenie prin creme fotoprotectoare i evitarea expunerii la soare. EPITELIOMUL SPINO-CELULAR=CARCINOMUL SPINO-CELULAR (CSC) Este o tumor cutanat dezvoltat pe baza celulelor spinoase ale epidermului i poate afecta att pielea ct i mucoaselor. n evoluie poate da metastaze. Factori favorizani: - expunerea prelungit la radiaiile solare; - vrsta (dup 55 de ani); - rasa alb; - iradierea cu raze Rontgen sau gamma; - expunerea la derivai de gudron; - fumatul; - traumatisme cronice; - stri precanceroase. Clinic: se prezint ca o plac infiltrat, indurat, ce evolueaz exofitic (tumoare conopidiform de suprafa), endofitic (ulceraie), endo-exofitic (formaiune tumoral care ulcereaz i invadeaz planurile profunde).

62

Poate s apar ca o fisur sau ulceraie ce nu se epitelizeaz, pentru ca ulterior s evolueze n profunzime sau ca un nodul tumoral. Frecvent se localizeaz la nivelul buzei inferioare. Tratament: similar cu cel al carcinomului bazocelular, ct mai precoce i cu excizie chirurgical ct mai larg. Necesit supraveghere clinic pn la 5 ani. n caz de metastazare se administraz citostatice. MELANOMUL MALIGN Este o tumor melanocitar, ce apare dup 30 - 40 de ani, pe nevi congenitali sau n piele aparent sntoas. Are agresivitate mare, cu evoluie spre exitus n scurt timp. Factori favorizani: - genetici; - tipul de piele (rasa alb); - expunere excesiv la radiaia solar; - leziuni preexistente; - traumatisme repetate a leziunilor nevice preexistente; - sexul feminin; - imunosupresia. Clinic: se prezint ca o pat pigmentar, bine conturat, care se extinde n suprafa ca o pat de ulei. La femei, melanomul malign apare mai frecvent pe gambe, iar la brbai pe zona toracodorsal. Forme clinice: - melanom extensiv n suprafa - ca o pat neagr sau brun cu nuane variabile de culori, ce se extinde n periferie; - melanom nodular- apare ca un nodul negru-antracit sau brun-rou cu tendina la sngerare i cretere rapid; - melanom acral subunghial se observ pigmentaie melanic. Poate fi confundat cu hematomul; - melanom acromic se poate confunda cu un angiom sau granulom piogen; - melanom al mucoasei bucale i genitale; - menalom la nivelul ochiului; -melanom pe lentigo malign. Lentigo-ul malign apare la persoanele n vrst i este o pat pigmentar premelanotic, cu evoluie lent care la un moment dat se transform n melanom. Tratament: se impune excizie-biopsie precoce a oricrei leziuni suspecte de a fi melanom, cu examen histopatologic. - n stadiul I de boal: excizie chirurgical larg, profund pn la fascia supraaponevrotic, imunostimulante nespecifice sau specifice. - stadiul II: citostatice, evidarea metastazelor ganglionare.

63

COLAGENOZE
Colagenozele sunt boli produse prin mecanism autoimun, n care pot fi afectate att tegumentul ct i organele interne, prin agresiunea predilect a esutului conjunctiv. Din aceast categorie fac parte: lupusul eritematos, sclerodermia, dermatomiozita. LUPUSUL ERITEMATOS Este o boal autoimun de etiologie necunoscut cu afectare pluriorganic, ce se caracterizeaz prin producerea n exces de autoanticorpi i de complexe imune ce se localizeaz n diverse organe. Se descriu urmtoarele forme de boal: - lupus eritematos acut sistemic sau diseminat (LES); - lupus eritematos subacut; - lupus eritematos cronic cutanat sau lupus discoid (LEC). Lupus eritematos sistemic Este forma sever de lupus cu afectri cutanate i viscerale, care pot deveni ireversibile. Factori favorizani: - factori genetici; - sexul feminin; - perturbri imunologice. Factori agravani i declanani: - expunerea la radiaia solar; - factori infecioi (streptococ, infecii virale, TBC); - medicamente: hidralazina, izoniazida, griseofulvina. Manifestri clinice cutanate: erupie la nivelul feei n fluture sau vespertilio, ce poate debuta dup expunere la radiaia solar. Se mai poate manifesta ca: erupii discoide, leziuni vasculitice, leziuni urticariene, eritem nodos, leziuni buloase, ulceraii, hemoragii, sindrom Raynaud, alopecie. viscerale (sistemice): stare general alterat cu subfebriliti; afectare renal (sindrom nefrotic ce poate evolua spre insuficien renal); afectare cardio-pulmonar (pleurezii, pneumonii, miocardit, pericardit, endocardit); afectare neuropsihic (nevrite, crize convulsive, plegii, reacii meningeale, delir, psihoze); manifestri articulare (atralgii, artrite, impoten funcional); afectare muscular (mialgii); afectare hematologic (anemii, leucopenii, trombocitopenii). Investigaiile de laborator evideniaz: VSH accelerat, modificri ale HLG, ELFO modificat, modificri ale ureei, creatininei, celule lupice prezente, CIC crescut, complement sczut. Modificrile de laborator variaz n funcie de afeciunile viscerale. Criteriile de diagnostic pentru LES sunt:
64

rash malar; rash discoid cu eritem, scuame, atrofie; fotosensibilitate; ulceraii la nivel bucal; artrit; serozit; afectare renal; afectare neuropsihic; afectare hematologic; modificri imunologice; - anticorpi antinucleari prezeni. Pentru un diagnostic de LES sunt necesare cel puin 4 criterii din cele enunate mai sus. Tratament: - corticoterapie, citostatice (ciclofosfamida, azatioprina, metotrexat), antipaludice de sintez (Clorochin, Hidroxiclorochin). - creme fotoprotectoare, n special n anotimpul cald i evitarea expunerilor la soare.
-

Lupus eritematos cronic cutanat (LEC) Este o form de lupus cu manifestri cutanate, localizate mai frecvent pe zonele fotoexpuse, cu evoluie cronic. Manifestri clinice: plci cu aspect eritemato-scuamo-atrofice + dopuri keratozice situate pe zonele fotoexpuse (fa, pavilioanele urechilor, ceaf, buze, zona decolteului, membrele superioare). Pe mucoase leziunile iau aspect de eroziuni, iar la nivelul pielii proase a capului duc la alopecie definitiv. Leziunile pot fi fixe (LE cronic discoid) sau extinse (LE cronic diseminat). Manifestrile generale sunt discrete sau absente, iar investigaiile de laborator sunt n limite normale. Tratament: 1. fotoprotecie vestimentar i utilizarea de creme fotoprotectoare; 2. sistemic: antipaludice de sintez (Hidroxiclorochin), corticoterapie (prednison); 3. local: dermatocorticoizi (Locoid, Elocom, Dermovate, Advantan). SCLERODERMIA Este o boal de colagen, ce se caracterizeaz prin apariia unor scleroze att tegumentare ct i a organelor interne. Poate fi: Sclerodermia localizat (morfeea) Clinic se caracterizeaz prin plci unice sau multiple ce prezint o zon central galbenceroas, sclero-infiltrativ i o zon periferic activ, eritematoas. Leziunile sunt localizate pe torace, abdomen, rdcina membrelor. Alte forme de morfee sunt: - sclerodermia n picturi, - sclerodermia inelar, - sclerodermia liniar.
65

Tratament: local (dermatocorticoizi, PUVA-terapia, calcipotriol, pimecrolimus); sistemic (antibioterapie, vasodilatatoare, corticoterapie, vitamina A, antisclerozante, antipaludice de sintez).

Sclerodermia sistemic Este o form sever de boal ce afecteaz tegumentele i viscerele, cu evoluie progresiv spre agravare i prognostic mai rezervat. Manifestri cutanate: - sindrom Raynaud; - sclerodactilia (subierea degetelor cu atrofie tegumentar, cu ulceraii pe pulpa degetelor i distrugeri ale unghiilor); - fa cu aspect de icoan bizantin (nas i buze efilate); - extinderea sclerozei tegumentare la nivel cervical i toracal anterior; - depuneri calcare la nivelul articulaiilor. Manifestri sistemice: - esofagiene (esofag n tub de sticl); - pulmonare (fibroz pulmonar sever cu insuficien pulmonar); - afeciuni cardio-vasculare (miocardite, tulburri de ritm cardiac, insuficien cardiac); - renale; - osteoarticulare, musculare. Tratament: corticoterapie, imunosupresoare, anti-sclerozante, vasodilatatoare.

DERMATOMIOZITA
Este o boal de colagen autoimun major ce se caracterizeaz prin sindrom inflamator miozitic i manifestri cutanate i viscerale. Clinic se manifest prin afectarea strii generale, sindrom muscular simetric (mialgii, miastenie), manifestri cutanate (eriteme i edeme heliotrope, de culoare liliachie, ce se exacerbeaz dup expunerea la soare). Pot s mai apar manifestri ale mucoaselor (stomatite, leziuni aftoide sau de tip herpetic), manifestri sistemice (articulare, cardiace, pulmonare, digestive, ganglionare). Se observ modicri ale electromiogramei i modificri specifice ale biopsiei musculare. Dermatomiozita paraneoplazic nsoete un neoplasm visceral sau precede diagnosticul unei neoplazii. Evoluia este sever n lipsa tratamentului. Tratament: - corticoterapie sistemic asociat cu imunosupresoare, anabolizante, kinetoterapie, gimnastic medical.

66

BOLI BULOASE
Sunt afeciuni cutanate n care leziunea elementar este bula. n funcie de mecanismul de producere, pot fi: - boli buloase autoimune epidermice (pemfigus vulgar); - boli buloase autoimune profunde (dermatita herpetiform, pemfigoidul bulos, pemfigoidul cicatricial); - boli buloase neimunologice (pemfigusul benign familial). PEMFIGUS VULGAR Este cea mai sever dermatoz bulos, ce se caracterizeaz clinic prin debut brusc cu apariia de bule spontan n pielea sntoas, care se sparg i las ulceraii greu epitelizabile. Apar i leziuni buloase la nivelul mucoasei bucale, cu formarea secundar de leziuni ulcerative postbuloase. n cteva sptmni sau luni apar leziuni i la nivelul mucoasei genitale. Exist risc de denudri masive cutanate cu suprainfecie secundar i dezechilibru hidro-electrolitic. Se mai pot localiza la nivel esofagian (disfagie), faringian, laringian (disfonie), conjunctival. Semnul Nicolsky reprezint clivarea epidermului la friciunea tegumentului aparent sntos pe un plan osos i se coreleaz cu evoluia nefavorabil a bolii. Tratament a) msuri generale (corectarea tulburrilor hidroelectro-litice, antibioterapie, vitaminoterapie, anabolizante); b) tratament sistemic (corticoterapie, imunosupresoare), plasmaferez; c) tratament local (soluii antiseptice, creme i mixturi cu antibiotice i cortizonice). PEMFIGOIDUL BULOS Se ntlnete frecvent la persoanele n vrst i se caracterizeaz clinic prin apariia de bule mari dispuse simetric pe zonele de flexie ale membrelor, torace i abdomen. Bulele se epitelizeaz repede. Tratament: corticoterapie pn la epitelizare. DERMATITA HERPETIFORM Se prezint clinic ca leziuni polimorfe eritemato-papulo-veziculoase, cu localizare simetric, pe feele de extensie a membrelor, regiunea sacrat, toraco-dorsal, pielea capului, cu tendin de grupare n buchet, ce se asociaz cu senzaie de arsur-neptur. Se poate asocia cu manifestri digestive diareice (de tip intoleran la gluten). Evolueaz n pusee recidivante, cu remisiuni complete i posibiliti de recidiv dac nu se respect regimul igieno-dietetic. Tratament: - regim igieno-dietetic (evitarea glutenului i a iodurilor din alimente i medicamente); - sistemic (dapson, corticoterapie); - local (mixturi calmante i dermatocorticoizi).

67

EPIDERMOLIZELE BULOASE Sunt boli buloase ce se caracterizeaz prin apariia de bule n zonele supuse traumatismelor. Pot fi: - congenitale (defecte genetice la nivelul jonciunii dermo-epidermice); - dobndite (aprute n cursul vieii prin mecanism autoimun). Manifestrile clinice sunt foarte variate, de la forme severe, incompatibile cu viaa la forme uoare, compatibile cu viaa. Apar leziuni buloase n zonele traumatizate (clci, genunchi, coate, mini) ce se vindec greu i las cicatrici nefuncionale. Tratament: sistemic (antibioterapie, vitaminoterapie, anabolizante) i local (unguente cicatrizante, dezinfec-tante, topice antibiotice). PORFIRIILE CUTANATE Sunt boli produse prin tulburri metabolice n sinteza i metabolismul hemului. Forma tardiv se asociaz cu manifestri cutanate (leziuni buloase localizate pe faa dorsal a minilor, cu formare de ulceraii, cruste, cicatrici, pigmentri, depigmentri, atrofii tegumentare). Funcia hepatic este alterat (steatoz hepatic sau hepatit cronic pe fondul consumului cronic de alcool). Tratament: - evitarea consumului de alcool; - evitarea expunerii la soare sau fotoprotecie; - chelatoare de Fe EDTA; - antipaludice de sintez; - hepatoprotectoare.

68