S.C. ASTALROM S.A.

RAPORT DE PERICOL IMINENT / INCIDENT

Nr. Data:

un incident este un eveniment care a cauzat accidentarea unei persoane sau deterioarea unor echipamente de munc, materiale sau instalaii un pericol iminent este un eveniment care ar putea cauza accidentarea unei persoane sau deterioarea unor echipamente de munc, materiale sau instala ii Iniiator Raport: Numele Persoanei/lor implicate: Funcie: Funcie:

Numele martorilor:

Funcie:

Data incident:

Ora incident:

Program lucru: de la ora: pri ale corpului afectate:

la ora:

Natura accidentului (precum strivire, arsur, tiere, etc)

Tratament medical acordat ntrerupere temporar (ITM):

nu nu

da da

perioada: perioada:

Descrierea detaliat a incidentului:

echipamente / maini materiale subst. chimice implicate

implicat pasiv

implicat activ

operator

stare de funcionare

listarea factorilor care au contribuit la derularea evenimentului

n ce fel

au fost respectate procedurile? EIP folosit corespunztor? Sunt necesare modificri ? Semntura iniiator

da nu da nu nu da

n ce fel: n ce fel: n ce fel: Semntura implicat Semntura implicat Semntura implicat Semntura SIPP

*) prezentul formular va fi transmis laeful direct i la eful Serviciului Intern de Prevenire i Protecie