legile lui mendel Aline: transmiterea AD si Ar Aline: bolile cu transmitere AD si AROrah jone

COMPLIANA TERAPEUTIC I STRATEGII PENTRU AMELIORAREA ACESTEIA

Dr. Ovidiu Popa-Velea Problema complianei terapeutice (CT) este o problem general n practica medical, deoarece rmne de domeniul idealului situaia n care pacientul respect ad litteram i n orice condiii prescripiile primite. Dup Lowes (1998), aproximativ 50% dintre pacieni au un grad mai mare sau mai mic de non-complian, iar n 6% din cazuri non-compliana este responsabil de spitalizrile ulterioare primei consultaii. Literatura de specialitate este generoas cu subiectul complianei terapeutice, o metaanaliz realizat de Haynes et al. (1999) contabiliznd nu mai puin de 4762 de articole care se apleac asupra acestui subiect. n literatura anglo-saxon, se remarc faptul c termenul de complian terapeutic tinde s fie nlocuit progresiv, n ultimii ani, de cel de aderen (adherence), insistndu-se pe ideea c termenul clasic de complian aduce cu sine o not de supunere oarb, fr asumare i mai ales nelegere / acceptare interioar de ctre pacient a demersului terapeutic. Oricum am numi-o, abordarea modern a bolii i bolnavului, de natur a crete compliana (aderena) la tratament, rmne una centrat pe pacient, i care i respect sistemul de valori i credine, ca i rutinele existeniale, viznd meninerea sau creterea calitii vieii acestuia, n ciuda mbolnvirii. n rndul medicilor, exist o preocupare relativ sczut, ca fenomen general, pentru noncomplian. Tributari unei mentaliti uneori excesiv de tehniciste i directive, medicii sunt i victimele efectului, real sau nu, minimal pe care non-compliana l are n anumite boli, n economia prognosticului final (ex. bolile reumatice i chiar hipertensiunea arterial). Nu e mai puin adevrat, exist practicieni care contientizeaz precoce efectele nonaderenei la tratament, mai ales cei care au de-a face cu boli transmisibile i incurabile sau greu curabile. Totui, chiar i n aceste cazuri, nu exist ntotdeauna o preocupare pentru complian la nlimea problemei de fond. Principala cauz a non-complianei o reprezint o relaie deficitar medic-pacient (sub toate formele ei). Exemplul clasic i poate cel mai percutant este interviul nchis, n care s-a calculat c n medie dup 18 secunde medicul l ntrerupe pe bolnav, spre a-i pune o serie de ntrebri precise, menite s clarifice diagnosticul. Odat reeta prescris, ntrevederea s-a terminat, lsndu-l pe pacient de multe ori prad nelinitilor i dubiilor legate de eficacitatea tratamentului. n contrast, interviul deschis las deschis pentru pacient posibilitatea de a se exprima. Platt (1992) sintetizeaz n trei cuvinte esena interviului deschis: Find out more (Afl mai mult). Aceasta s-ar exprima n urmtoarele cteva principii: - a cdea de acord cu pacientul asupra problemei / problemelor, sau a stabili de comun acord o ierarhie de probleme ce trebuie rezolvate; - a propune alternative terapeutice (dac exist), cu discutarea posibilelor puncte slabe i forte ale fiecreia dintre ele; - evaluarea costului tratamentului, i alegerea alternativei cele mai convenabile din acest punct de vedere pentru pacient; - asigurarea cooperrii familiei; - testarea cunotinelor i/sau prejudecilor pacientului asupra bolii respective, ca i a nelegerii explicaiilor oferite de ctre medic; - testarea motivaiei pacientului (pe o scar de la 1 la 10, ct de important vi se pare acest tratament pentru rezolvarea bolii Dvs.?; pe o scar de la 1 la 10, ct de ncreztor suntei c putei respecta acest tratament?); - testarea predispoziiei la non-complian (unora dintre pacieni li se pare foarte dificil s respecte acest tratament. Cum credei c este, n cazul Dvs.?); - recompensarea pacientului (real, simbolic) pentru urmarea corect a regimului terapeutic. Din nefericire, acest tip de msuri pot rezolva doar n parte problema non-complianei. Aceasta deoarece calitatea relaiei medic-pacient, chiar dac este cel mai important factor, nu este unicul n determinarea nivelului CT. n unele cazuri, asocierea de medicamente (uneori cu reacii

adverse cumulative) este inevitabil, n alte cazuri (ex. neoplasme) nsi evoluia bolii este de natur a scade aderena la tratament, ntruct obiectivul terapeutic, n ciuda tuturor restriciilor impuse de boal, este departe de a fi curativ. Asupra a dou din aceste cazuri, n care reaciile adverse ale medicamentelor se conjug cu o evoluie adesea nefavorabil a bolii ne vom opri n cele urmeaz. Cazul infeciei cu HIV i cel al TBC rmn nc din pcate probleme importante de sntate public n ara noastr, n primul rnd prin implicaiile epidemiologice ale acestor boli. Compliana terapeutic n infecia cu HIV n infecia cu HIV, compliana terapeutic sczut este responsabil de un numr mare de cazuri cu deces prematur. Unele studii (Chesney et al., 2000; Weidle et al., 1999; Catz et al., 2000; Eldred et al., 1998; Kleeberger et al., 2001) arat c de la nceputul primei luni de tratament, circa o treime din pacieni nu i iau n mod regulat medicaia prescris, aceasta n condiiile n care numai o CT meninut regulat la peste 95% poate duce la stabilizarea replicrii virale (Paterson et al., 2000). Non-compliana ar fi responsabil n final de 53% din cazurile cu eec prematur al tratamentului (Valdez et al., 1999). Cauzele acestui fenomen sunt complexe i variate. Ele in att de pacient, ct i de regimul terapeutic, stadiul bolii, calitatea relaiei medic-pacient: TABEL 1: Factori care influeneaz n sens negativ nivelul complianei terapeutice n infecia HIV (dup Ickovics, 1997) Factori care in de pacient Deficit la nivel cognitiv (ex. la nivelul nelegerii sau memorizrii) Asocierea alcoolismului sau consumului de droguri Stilul de via suprancrcat Lipsa suportului social Lipsa informaiilor cu privire la tratament Credina c beneficiile terapiei sunt depite de costuri Depresia Regimul terapeutic complex (nr. mare de medicamente, timing complicat al acestora) Reacii adverse semnificative ale terapiei Interferena cu rutinele zilnice ale pacientului Stadiul timpuriu al bolii (practic asimptomatic) Stadiul tardiv al bolii (simptome ample, evidente, recurente n ciuda tratamentului) Persistena anumitor simptome sau semne Coexistena altei / altor boli Lipsa unei comunicri deschise cu pacientul Lipsa ncrederii i respectului reciproc Lipsa de atenie acordat efectelor secundare ale terapiei Lipsa atitudinii suportive a medicului Nerespectarea confidenialitii Lipsa unei ambiane calde, suportive a seciei Inexistena facilitilor pentru pacient (de transport, pentru ngrijirea copiilor, etc.)

Factori care in de tratament Factori care in de boal

Factori care in de relaia medic-pacient

Cel mai important fenomen care apare ca urmare a non-complianei terapeutice este rezistena la tratament. Instituirea rezistenei la tratament are consecine dramatice, att n plan individual, ct i epidemiologic. Pacientul dezvolt rezisten ncruciat i la ali ageni antiretrovirali, astfel limitndu-se foarte mult capacitile de intervenie ale medicului. Pe de alt parte, individul infectat cu o astfel de tulpin viral reprezint un pericol social redutabil, fiind capabil de a o rspndi i altor personae nc neinfectate. Se apreciaz c rata rezistenei la tratament la populaia infectat cu HIV a crescut ntre 1995-2000 cu 10% (de la 4% la 14%) (Little et al., 2001), n cea mai mare parte ca rezultat al non-complianei.

Strategiile de mbuntire a CT, n general, se impun deci ca o necesitate, cu att mai mult cu ct nu exist nc indicatori suficient de credibili, care s prezic non-CT la momentul nceperii tratamentului. Interveniile curente la ora actual sunt urmtoarele: TABEL 2: Strategii i modaliti de aciune pentru creterea CT n infecia HIV Strategie Antrenamentul terapeutic Modaliti de punere n practic Pacientul este obinuit cu rutinele complexe care in de tratament, n cadrul unei perioade de amtrenament cu preparate placebo sau cu alte produse inofensive (bomboane, vitamine). Se caut existena unui izomorfism ntre aceste preparate / modalitile de administrare a lor (dup mas, pe stomacul gol, etc.) cu medicamentele reale Se urmrete integrarea terapiei n programul obinuit al pacientului, clarificarea (unor aspecte ale) terapiei pentru pacient, suportul personal sau telefonic acordat la nevoie. Cutii de medicamente cu compartimente difereniate pe zile/ore, descrieri detaliate ale aparenei fizice a medicamentelor Jurnale i evidene ale ingestiei medicamentelor, ncurajarea discutrii cu medicul a abaterilor (in)voluntare de la regimul terapeutic i a motivelor posibile pentru acestea (ex. reaciile advese ale medicamentelor) Construirea, n msura posibilului, a unui regim terapeutic care maximizeaz eficiena i minimizeaz numrul de medicamente Se recomand mai ales n cazul pacienilor cu risc crescut de non-complian (toxicomani, condiii de ncarcerare, probleme psihice)

Consiliere psihologic (individual sau de grup) Mnemotehnici (technical reminders) Auto-monitorizarea, de ctre pacient, a complianei Simplificarea regimurilor terapeutice Controlul, de ctre medic, a administrrii terapiei (Directedobserved therapy)

La aceast enumerare se impun unele scurte comentarii. Dintre aceste tehnici, intervenia psihoterapeutic este cea mai eficient pe termen lung (peste 1 an), n special dac are ca finalitate creterea ncrederii n sine, a autoeficacitii pacientului (Tuldra et al., 2000). Aceasta se poate realiza att prin intervenia direct a psihologului, ct i cu ajutorul exemplului oferit de peergroups, de exemplu pacieni HIV pozitivi, a cror evoluie a fost favorabil sub tratament. Familiarizarea pacienilor cu numrul mare de medicamente i cu restriciile impuse de acestea au, n acest context, un rol secundar, dar neneglijabil, mai ales dac se uziteaz de acordarea unor gratificaii materiale sau verbale pacientului compliant (Rigsby et al., 2000). Compliana terapeutic n infecia TBC Non-compliana la tratamentul antituberculos a aprut odat cu tratamentul nsui, existnd dovezi istorice ale acestui fapt (Pozsik, 1993). Dei atitudinea non-compliant era poate cunoscut de ctre medic sau ceilali lucrtori sanitari, sarcina completrii tratamentului cdea doar n grija pacientului, dup uzanele medicale ale vremii. Necompletarea tratamentului era mai frecvent dect eecul tratamentului, muli dintre cei non-compliani vindecndu-se totui, sau obinnd remisiuni. Ani mai trziu acetia erau principalii pacieni care nregistrau recderi. Astzi problema non-complianei se pune cu totul altfel, existnd o atitudine incomparabil mai activ cu privire la ntregul fenomen. Non-compliana terapeutic este una din cauzele majore de apariie a rezistenei germenilor la medicamentele antituberculoase, fapt confirmat i de studii de simulare prin modele matematice (Lipsitch, Levin, 1997), studii care relev faptul c riscul de apariie a bacililor mutani rezisteni crete n cazul non-complianei la tratament mai ales n cazul existenei unui compartiment protejat (unde doar unul dintre medicamentele folosite este activ). Gradul de non-complian variaz de la un areal la altul, de la o msurtoare la alta i de la o metod de estimare la alta. De exemplu n Spania aceast cifr este 17.64 % (Martinez et al., 1998), pentru indicaia de chimioprofilaxie; n Brazilia de aproximativ 20 % (Costa et al., 1997); n Africa de Sud de 14.6% (la lucrtorii minieri) (Mqoqi et al., 1997); n China, Huanlien, de 26,9% (Wong, 1995); n Pakistan de 70% (Arif et al., 1998); n Romnia, de 19,35 % (Bicic et al.,

1991). Ca i n cazul infeciei HIV, exist (Simu, 1999) o serie de grupuri sociale cu risc crescut: - cei cu eecuri terapeutice anterioare (fie al unei cure antituberculoase anterioare, fie n privina altui tratament contraceptive orale, antihipertensive, diete speciale); - toxicomanii (tratamentul antituberculos poate interfera cu obinerea strii de bine prin drog i atunci subiectul va alege drogul); - afeciuni mentale sau fizice, invalidante, precum boala Alzheimer sau diverse grade de retard mental, respectiv stricturi ale tubului digestiv superior, tetraplegia, artrita sever; - persoanele presupuse a fi demne de ncredere (pacieni care se arat cooperani, interesai de propria boal, persoane cu statut social respectabil avocai, medici, clerici, ofieri) i despre care s-ar crede c vor fi dintre cei mai compliani dar care, n final, nu i vor lua tratamentul; dintre cei cu care este cel mai greu de tratat snt lucrtorii sanitari (Ramphal-Naley et al., 1996); - pacienii care nu au reuit s-i completeze curele preventive (Pozsik, 1993). O clasificare interesant a pacienilor non-compliani a fost fcut de un studiu romnesc (Bicic et al., 1991) unde pacienii snt mprii n patru categorii de complian: cooperani conformiti, cooperani nonconformiti, noncooperani - conformiti din interes i respectiv noncooperani complet (antisociali). Ca factori favorizani ai non-complianei n TBC se descriu: - gradul mic de informare al pacientului cu privire la propria boal: genereaz o nelegere redus a problematicii legate de tratamentul tuberculozei, i o responsabilitate sczut fa de societate (ca rezervor i transmitor al bolii); - timpul consumat de pacient cu transportul pn la instituia medical; autorii care citeaz acest parametru (Comolet et al., 1998), arat c accesul dificil la serviciile medicale ndeamn pe pacientul care trebuie s se prezinte regulat pentru a-i ridica medicamentele s renune la tratament. Reedina rural, analfabetismul, durata mai mare de o or pn la cea mai apropiat unitate medical, snt considerate a fi n relaie direct cu non-compliana, pe cnd cunoaterea bolii de ctre pacient i factorii socioeconomici au fost considerai a nu fi n relaie cu non-compliana (Manjarrez et al., 1992). Acest tip de non-complian ar apare devreme n cursul tratamentului, existnd puine episoade de apariie tardiv; - durata tratamentului i numrul de medicamente folosit (schema de tratament); pacienii care primesc un tratament de lung durat au tendina de a fi mai non-compliani dect cei care primesc un tratament cu durat mai scurt, fiind supui unei ncrcturi de rspundere mai mari i, pe de alt parte, avnd timp mai mult la dispoziie pentru a grei. Important n cazul tuberculozei este de a se gsi scheme de tratament sau chimioprofilaxie avantajoase din punctul de vedere al duratei i numrului de medicamente, dar fr a se mri efectele secundare sau fr a se pierde din eficiena tratamentului (Martinez et al., 1998; Mqoqi et al., 1997).Studii (ex. Caminero et al., 1996) efectuate pe pacieni cu mare risc de non-complian au artat superioritatea regimurilor cu doar dou prize sptmnale, administrare strict supravegheat, fa de regimurile zilnice; - lipsa familiei: Wong(1995) a constatat c pacienii fr familie (singuri, divorai, vduvi) au o ans mai mare de a fi non-compliani; - opiniile pacienilor i personalului medical cu privire la tuberculoz; n cadrul unui studiu efectuat n Vietnam (Johansson et al., 1996) asupra pacienilor i personalului medical s-a constatat, prin intermediul interviurilor, c tuberculoza este considerat o boal murdar, care afecteaz n principal persoanele srace. De aceea, subiecii au avut tendina s nege fa de alii existena bolii i s pun simptomele pe seama suprasolicitrii. Pacienii cu tuberculoz, au constatat aceti cercettori, se simt mai puin respectai de ceilali, i se tem de stigmatizare n cadrul societii, ceea ce-i face s evite consultaia medical i s tenteze autotratamentul; - factorii culturali specifici fiecrei zone geografice pot influena CT: un studiu efectuat n Canada, Quebec, (Rideout, Menzies, 1993) a relevat scderea complianei la tratament n momentul n care asistentele de ocrotire originare din regiune, care se ocupau de urmrirea tratamentului, au fost nlocuite cu personal neoriginar. Ca atare se consider compliana la tratament ca fiind dependent i de factori culturali specifici fiecrei zone geografice. Strategiile de mbuntire a CT n TBC n cazul TBC, cea mai utilizat strategie pentru combaterea non-complianei este supervizarea direct a administrrii terapiei (Direct Observed Therapy DOT). DOT se poate folosi la toi pacienii, dar devine obligatorie la cei cu un risc ridicat de non-complian, din categoriile enumerate mai sus. Pentru a fi eficient, se recomand ca DOT s fie integrat ntr-un program mai amplu de servicii (ex. asisten locativ, asisten social a familiei, un system de

recompense bneti pentru compliani), aceasta i pe fondul agregrii acestor boli la categoriile sociale defavorizate. Dup Pozsik (1993), un program DOT bun trebuie s satisfac urmtoarele exigene: - s fie procedura standard terapeutic, i s urmreasc monitorizarea administrrii efective, de ctre pacient, a medicamentelor; - s respecte confidenialitatea pacientului; - s nu interfere cu programul de lucru al pacientului sau cu alte rutine folositoare ale acestuia; - s se armonizeze cu alte servicii de asisten social, pentru pacient i/sau familia acestuia; - s ia n calcul cooperarea familiei sau a anturajului pacientului; - s fie vigilent la ncercarea unor pacieni de a tria, inclusiv prin meninerea pacientului n incinta unitii spitaliceti un timp minim de 30 minute dup DOT; - s ofere o imagine pozitiv a DOT, dac e posibil prin mrturiile (directe, nregistrate) ale altor pacieni; - s favorizeze o atitudine pozitiv a personalului medical fa acest tip de terapie, care nu trebuie perceput ca o alt corvoad pentru medic sau o modalitate de a-l pedepsi pe pacient, ci doar ca cea mai eficient terapie n tratamentul TBC; - s in cont c primordial este stabilirea unei relaii de ncredere medic-pacient i consolidarea acesteia; stimulentele sau recompensele, de orice natur pentru pacient, vin abia dup aceast relaie de ncredere s-a creat. DOT se combin cu strategii educaionale, pentru ca efectul ei s fie maxim. Bartlett (1982) sintetizeaz n felul urmtor aceste strategii: TABEL 3: Strategii educaionale pentru ameliorarea complianei terapeutice n TBC Problema Lipsa cunotinelor referitoare la boal Uitarea administrrii medicamentelor Lipsa motivaiei n direcia administrrii terapiei Teama de dependen Strategia cea mai potrivit Instruirea pacientului (eventual cu ajutorul mijloacelor audio-video), repetarea informaiilor de baz Obinerea colaborrii familiei/anturajului, simplificarea regimului terapeutic, folosirea medicamentelor combinate, crearea unei condiionri a prizei zilnice de alte activiti, cutii speciale pentru medicamente, cu compartimente pe zile / ore Evidenierea pericolelor pe care le implic non-compliana, creterea numrului de vizite la pacient, DOT, furnizarea de recompense / stimulente, adecvate pacientului Timp suplimentar acordat de medic pentru discutarea efectelor secundare ale terapiei, reasigurri adresate pacientului, instruirea cadrelor medii i/sau studenilor pentru a rspunde acestor poteniale temeri Vizite la domiciliul pacientului, ncurajarea unor membri ai familiei sau ai anturajului pacientului de a asista la vizita la spital Dezvoltarea abilitilor de comunicare verbal i non-verbal la medici, mbuntirea accesibilitii i dezvoltarea continuitii ngrijirii, furnizarea de suport social, stimulente i recompense pentru pacient

Lipsa suportului social O relaie deficitar de comunicare medicpacient

Alturi de aceste msuri, unele msuri de ordin mai general, aplicabile i n alte situaii, nu numai n TBC, pot fi utile. De exemplu, furnizarea de informaii sumare cu privire nu numai la diagnostic, ci i la etiologia i patogenia bolii, la tratament i mai ales la consecinele unei bune, respective slabe CT pot constitui un factor adjuvant pentru crearea unei motivaii reale, de origine interioar, pacientului. Informaia prezentat trebuie s fie clar, precis, n unele cazuri scris. n acelai timp, trebuie favorizat feed-back-ul din partea pacientului, prin evitarea criticilor dure i reducerea distanei medic-pacient, prin perceperea acestuia din urm mai degrab ca pe un partener, dect ca pe un copil neasculttor. ntlnirile cu medicul trebuie programate din timp, iar n unele cazuri, ele trebuie reamintite pacientului din vreme, cel mai bine telefonic.Nivelul intermediar de asisten medical (reprezentat de asistentele medicale, studeni) poate fi extrem de util. Programele

experimentale care au sintetizat cele de mai sus (comprehensive service) au dat rezultate spectaculoase, rata non-complianei la tratament scznd n medie de la 34% la 6% (cf. Center for Disease Control and Prevention, 1994). Un astfel de program ar include n principiu urmtoarele: - echipe medicale dispuse s i asume responsabilitatea pentru continuarea terapiei, abordarea individualizat a cazului i urmrirea pe termen lung a acestuia; - posibiliti de ntlnire cu pacientul, convenabile pentru ambele pri; - furnizarea de servicii sociale pentru pacient i, dac e nevoie, anturaj; - regimuri terapeutice de durat scurt (n msura posibilului), desfurate sub supraveghere medical direct (DOT). FERINTE BIBLIOGRAFICE REFERINE BIBLIOGRAFICE

Arif K, Ali SA, Amanullah S, Siddiqui I, Khan JA, Nayani P (1998) Physician compliance with national tuberculosis treatment guidelines: a university hospital study, Int J Tuberc Lung Dis 2 (3) :187-99. Bartlett, EE (1982) Behavioral diagnosis: a practical approach to patient education, Patient Counseling and Health Education, 4 (1) : 29-35. Bicica V, Iacob A, Psegalinschi N (1991) Atitudinea pacientilor cu tuberculoza pulmonara fata de tratament, un factor in eficienta chimioterapiei, Pneumoftiziologia, 40 (3) : 48-51. Catz SL, Kelly JA, Bogart LM, et al. (2000) Patterns, correlates and barriers to medication adherence among persons prescribed new treatments for HIV disease. Health Psychology. 19 : 124-133. Chesney MA, Ickovics JR, Chambers DB, et al, for the Patient Care Committee and the Adherence Working Group of the Outcomes Committee of the AACTG (2000) - Selfreported adherence to antiretroviral medications among participants in HIV clinical trials: the AACTG adherence instrument. AIDS Care. 12 : 255-266. Eldred L, Wu A, Chaisson R, Moore R. (1998) Adherence to antiretroviral pneumocystis prophylaxis in HIV disease. J Acquir Immune Defic Syndr. 18 : 117-125. Haynes R, Montague P, Oliver T. (2001) Interventions for helping people to follow prescriptions for medications. Cochrane Review, Vol. 2. Oxford: Update Software. Ickovics JR, Meisler AW (1997) Adherence in AIDS clinical trials: A framework for clinical research and clinical care. J Clin Epidemio, 50: 385-391. Johansson E, Diwan VK, Huong ND, Ahlberg BM (1996) Staff and patient attitudes to tuberculosis and compliance with treatment: an exploratory study in a district in Vietnam, Trop Doct 26 (1) :43-4. Kleeberger CA, Phair JP, Strathdee SA, et al.(2001) Determinants of heterogeneous adherence to HIV-antiretroviral therapies in the multicenter AIDS cohort study. J Acquir Immune Defic Syndr. 26 : 82-92. Lipsitch M, Levin BR (1997) Population dynamics of tuberculosis treatment: mathematical models of the roles of non-compliance and bacterial heterogeneity in the evolution of drug resistance, Arch Bronconeumol,33 (11) : 588-90.

Little S, Routy J, Daar E, et al. (2001) Antiretroviral drug susceptibility and response to initial therapy among recently HIV-infected subjects in North America. Poster presented at the 8th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Chicago. Manjarrez Morales EM, Serrano Montes V, Cano Perez G, Verduzco Guerrero E, Escandon Romero C, Escobedo de la Pena J (1992) Main causes of non-compliance with pulmonary tuberculosis treatment, An Esp Pediatr 36 (3) : 189-92. Martinez Alfaro E, Solera J, Serna E, Cuenca D, Castillejos ML, Espinosa A, Saez L (1998) Compliance, tolerance and effectiveness of a short chemoprophylaxis regimen for the treatment of tuberculosis, Cad Saude Publica, 14 (2) : 409-15. Mqoqi NP, Churchyard GA, Kleinschmidt I, Williams B (1997) Attendance versus compliance with tuberculosis treatment in an occupational setting - a pilot study, Schweiz Rundsch Med Prax 86 (50) :1994-7. Paterson D, Swindell S, Mohr J, et al. (2000) Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Ann Intern Med. 133 : 21-30. Platt FW (1992) Conversation failure: case studies in doctor-patient communication, Essential Science Publishing, NY. Pozsik CJ (1993) Complianta la tratamentul antituberculos in clinicile medicale ale Americii de Nord, Tuberculoza, 77 (6), 1337 1347. Ramphal-Naley L, Kirkhorn S, Lohman WH, Zelterman D (1996) - Tuberculosis in physicians: compliance with surveillance and treatment, Tuber Lung Dis, 77 (2) : 178-83. Rideout M, Menzies R (1993) Factors affecting compliance with preventive treatment for tuberculosis at Mistassini Lake, Quebec, Canada, J Subst Abuse Treat, 10 (4) : 371-82. Rigsby M, Rosen M, Beauvais J (2000) - Cue-dose trining with monetary reinforcement; pilot study of an antiretroviral adherence intervention, J Gen Intern Med, 15, 841-7. Simu, T. (1999) Aspecte psihologice ale compliantei terapeutice in tuberculoza pulmonara, lucrare de diploma (coord.prof.dr. I.B.Iamandescu), Universitatea de Medicina i Farmacie Carol Davilla, Bucureti. Tuldra A, Fumaz CR, Ferrer MJ et al. (2000) Prospective randomized two-arm controlled study to determine the efficacy of a specific intervention to improve long-term adherence to highly active antiretroviral therapy, J AIDS, 221-8. Valdez H, Lederman MM,Woolley I, et al. (1999) Human immunodeficiency virus 1 protease inhibitors in clinical practice: Predictors of virological outcome. Arch Intern Med, 159 : 1771-1776. Weidle PJ, Ganea CE, Irwin KL, et al. (1999) - Adherence to antiretroviral medications in an inner-city population. J AIDS. 22 : 498-502. Wong CK (1995) - Compliance with tuberculosis treatment in Hualien aborigines, Tuber Lung Dis, 76 (3): 277-8.

Centers for Disease H, Menezes AMB, Devens E, Piva M, for HIV, Vaz and TB Prevention (1994) Costa JSD, GonclvesControl and Prevention, National CenterGomes M, STD M (1997) Epidemiological Lowes of tuberculosis in Pelotas,to Tuberculosis patient adherence, compliance, and Human Services, Comolet TM, Rakotomalala R, Rajaonarioa better Treatment, US Dept.of Health Lancet 25;tuberculosis Improving Patient Adherence Rio Grande (1998) Factors determining compliance with 350 (9086) control R (1998) Patient-centered care for Hdo Sul, Brazil: treatment Family Practice Management, 5 (3) : 46-57. treatment in an urban environment, Tamatave, Madagascar, Int J Tuberc Lung Dis 2 (11) : 891-7. Atlanta. : 1225-6.