DT

ANGHELESCU AURELIAN

-1-

Definitie si qeneraliteti
Nervii periferici sunt nervi care asigurd transmiterea informaliilor de la centrii nervogi medulari la organele efectoare, vase de sTnge, viscere,

glande, precum
medulari.

gi invers, de la

organele efectoare

la centrii nervogi

inftuxului nervos pe organelor la care se distribuie nervul afectat.

Paralizia constd

intreruperea totaldt sau par{iala a circulaliei aceste trasee, cu diminuarea sau abolirea funcliilor

in

Nervul radial se nagte din trunchiul secundar posterior 9i din regiunea axilard se indreaptd in jos gi inafarS, inconjoard humerusul 9i ajunge in lungul felei posterioare a bralului, apoi trece in gutiera bicipitalS externd, la nivelul capului radiusului, impd(indu-se Tn doud ramuri terminale: AnterioarS(senzitivd) Posterioard(motorie)

. .

Este nervul extensiei gi supinaliei, inervind la bra! tricepsul, iar

antebraf mugchii din regiunea postero-externd.

la

Senzitiv inerveazd 113 mijlocie a felei posterioare a bralului, antebralului, 213 laterale a fe{ei dorsale a miinii, fala posterioard a policelui gi a primei falange a degetului ll, lll gi % a inelarului.
Deline fibre vegetative.

Afecliunile neurologice determind importante deficienle motorii,

senzitivo-senzoriale gi psiho-comportamentale care transformi bolnavul, cel pulin Tntr-o primd etapd, dependent de serviciile medicale specializate, iar apoi de asistenla sociald sau familiald. Recuperarea, gi mai ales readaptarea, unui individ cu deficite neurologice incepe incd din faza acutd a bolii, extinzindu-se in timp, cel pu[in doi ani, perioadd in care bolnavul poate redobindi un anume grad de autonomie.

Etiopatooenie
Cauzele paraliziile de nerv radial sunt multiple Cauze locale:
:

1. Traumatisme directe - sunt cauzele cel mai des intilnite in paralizia de nerv radial . Traumatismele pot antrena paralizii imediate sau tardive.

DT

ANGHELESCU AURELIAN

o o

-2-

paraliziile imediate se pot produce prin plagi cu leziuni de nerv (directd sau prin fragment osos - fracturi de humerus, radius sau cubitus), strivire sau elongatie acutd a nervului. paraliziile tardive sunt progresive gi pot rezulta din inglobarea nervului intr-un calus vicios sau intr-un lesut cicatricial sau poate fi urmarea unei elongalii progresive in cursul unei atitudini vicioase
posttraumatice.

Fracturile diafizei humerale sunt foarte frecvent cauza unor paralizii a nervului radial, fie indirect prin elongalie in timpul manevrelor de reducere a focarului de fracturd, fie direct prin contuzia sau seclionarea nervului in
timpul fracturii.

cazul reducerii focarului de fracturd prin osteosinteza cu placd, riscul paraliziei de nerv radial este mai mare la scoaterea montajului decit la

ln

aplicarea lui. 2. Compresiunea prelungitd - aclioneazd acolo unde nervul este in imediata apropiere a unei suprafete osoase, in circumstante favorizante cum ar fi scdderea nivelului de vigilenfd musculard (somn, anestezie, comd), consumul exesiv de alcool. Compresiunea prelungitd mai este numiti gi "paralizia de duminicd dimineata", "paralizia indrigostililor" sau "paralizia belivilor". Compresiunea prelungitd poate apare in cursul actului profesional: goferi, dirijori de orchestrd. 3. Paralizii posturale - pot sd apard in cadrul neuropatiilor recurenliale familiale. Diagnosticul va fi pus pe baza biopsiei care evidenliazd leziuni de demielinizare. 4. Factori iatrogeni - apar datoriti aplicdrii de garou, compresiunii pe marginea mesei de operalie, injeclii intraarticulare in regiunea posterioard a bralului.

depistarea unei afec{iuni generale: diabet, periartrita nodoasi, boli

infecfioase sau intoxicalii.

Cauze generale - toate mononeuropatiile a cdror cauza locald nu poate fi precizatd trebuie sd impund un examen clinic Ai paraclinic minulios pentru

ANATOMIE PATOLOGICA

Traumatismul nervului periferic poate afecta toate lesuturile: vasele, fibrele nervoase, lesutul conjunctiv. La ora actuald existd, gi este acceptatd, clasificarea in 5 grade de traumatism al nervului periferic, bazatd pe modificdrile histologice ale structurilor fibrelor nervoase gi ale trunchiului nervos: a) gradul I - de nagtere la o blocare a conducerii pentru fasciculul nervului periferic, ceea ce corespunde neuropraxiei. Este vorba de un blocaj

de conducere strict localizat, niciodatd extins proximal sau

distal

DT

ANGHELESCU AURELIAN

-3-

traumatismului. Dupi o perioadd de "linigte" blocajul dispare, iar funclia este complet restabilitd. b). gradul ll - se caracterizeazd prin discontinuitate axonale, dar nu 9i a tubului endoneural. Este un traumatism intrafascicular care dupS o perioadd ceva mai lungd de "linigte" incepe regenerarea axonald. Recuperarea va fi completd. c). gradul lll - este mai serios, existind o ruptura nu numai a axonului, ci gi a peretelui endoneural, in aceastd situafie dind nagtere la adevaratul traumatism intrafascicular. d). gradul lV - este vorba de un traumatism cu rupturd fasciculard 9i a lesutului de suslinere al perimerului. e). gradul V - il constituie completa separare in doud bonturi terminale ale nervului periferic. Nervul radial -se desprinde din fascicolul posterior al plexului brahial avind origine in riddcinile C5-T1. Are raporturi anatomice cu capul humeral (in axild), cu fa{a posterioard a acestuia (in treimea superioari) gi apoi cu cea antero-externd (in treimea inferioara) , de unde se desface Tn ramurile terminale. La antebra! intrd in raport cu capul gi gitul osului radial, iar distal cu stiloida aceluiagi os. Toate aceste raporturi, ca gi pozilia lui relativ superficiald il fac vulnerabil in fracturile membrului superior, ca 9i in alte traumatisme.

in raport cu topografia, leziunea de nerv radial poate fi: o paralizia totali a nervului, rard, datoritd leziunii acestuia in regiunea

. . o

axilard in 1/3 medie a bralului (respectd tricepsul) in 1/3 inferioard (respectd tricepsul 9i lungul supinator) sub arcada fibroasd, intre cele doud capete ale scurtului supinator

SIMPTOMATOLOGIE

Leziunile unui nerv periferic se traduce printr-un tablou clinic care cuprinde in general: o un deficit senzitiv cutanat, izolat, cu limite precise . un deficit motor, interesind mugchii dependenli de nervul radial, acompaniat de hipoflexie gi atrofie musculard. . tulburdri vegetative gi trofice, a ciror intensitate variazd mult.

. .

in paralizia totald sunt abolite sau diminuate migcdrile de extensie ale.

cotului (triceps) mTinii (radiali gi extensor ulnar al capului),

DTANGHELESCU AURELIAN

r a primei falange a degetelor-4(extensor comun gi extensor propriu al ' '

degetelor ll gi V), migcdrile de supina{ie ale antebralului (scurt gi rung supinator) abduc{ie a policelui (lung, scurt extensor gi lung abductor police)

Hipotonia gi amiotrofia dezvoltate tardiv afecteazd mugchii posteriori at bralului gi antebralului. Pe fala dorsali a carpului, in leziunile vechi se poate observa proeminenld determinatd de o subluxatie a osului mare gi a semilunarului. Reflexele osteotendinoase tricipital 9i stiloradial sunt abolite.

Distribufia tulburdrilor motorii induce o atitudine caracteristicd a membrului superior cu antebralul in semiflexie gi pronalie, cu mina cazutd in hiperflexie, " git de lebadi" gi degetele semiflectate.
senzitiv al nervului, dar practic intereseazain special fala dorsald a policelui 9i a primului spa{iu interosos. Pacientul cu paralizie de nerv radial se aflS in imposibilitatea de a extinde mina in gestul salutului militar sau de a ageza mina (marginea sa mediald) pe cusdtura laterald a pantaronurui " semnul vipugtii ,, Componenta vegetativd a radialului este pulin important6, motiv pentru care tulburdrile vascular-trofice sunt rare .

Tulburirile de sensibilitate - hipo sau aneslezia, cuprind intreg teritoriu

For{a de pretensiune (flexia degetelor) este slab, degi flexorii nu sunt atingi. Aceasta se datoreazd imposibilitafii de a fixa pumnul in extensie cind se flecteazd degetele. Dacd se fixeazd pasiv pumnul se constatd cd flexorii au fo(a normald. Musculatura extensoare se atrofiazd tirziu, iar primul mugchi afectat este scurtul supinator. Sindromul scurtului supinator asociazd o durere ce pleacd din regiunea epicondiliand gi merge pe fala posterioard a antebralului gi a miinii cu un deficit motor al unuia sau al tuturor mugchilor extensori. Examenul clinic al unui pacient cu paralizie de nerv radial nu este ugor, deoarece ne putem ingela asupra diagnosticului din cauza "migcdiilor trucate" ce pot fi realizate. De aceea, acest examen trebuie fdcut cu multd
aten{ie.

Mina cu paralizie de nerv radial poate prezenta o serie de " migcdri trucate " care trebuie evitate cu grijd in timpul reeducatorii motorii. in
leziunile definitive, insd, trebuie promovate:

DT

ANGHELESCU AURELIAN

--5-

dupi flexia puternicd a pumnului gi a miinii, relaxarea poate da impresia extensiei pumnului, degi extensorii sunt paralizali. Disparifia acestei migcdri trucate este un prim semn cd a inceput recuperarea. extensia la metacarpofalangiene se poate realiza datoritd interosogilor. Dacd cerem pacientului sd facd aceastd migcare, vom observa de fapt o flexie datoritd contracliei mugchilor intrinseci (interosogi). Dacd mentinem metacarpofalangienele aproape extinse gi solicitdm extensia degetelor, observdm cd ea se produce din articula{iile interfalangiene datoritd interosogilor, dar in acelagi timp, metacarpofalangienele se flecteaza. Cel mai precoce semn al recuperdrii este disparilia acestei "migcdri trucate". degi scurtul gi lungul extensor al policelui sunt paralizali, pacientul poate executa totugi extensia ultimei falange, dar numai cind policele este abdus gi pu[in flectat.

Prin anamnezi se realizeazd primul contact dintre medic ai pacient. De aceea, importanla ei depagegte simpla valoare a culegerii de date pur medicale, deschizind o cale a cunoagterii pacientului sub raport psihologic, social gi educalional, aspect deosebit de important in alcdtuirea programului de recuperare (mai ales a celui pe termen lung). Datele anamnestice trebuie se cuprindd atit date generale despre bolnav, cit gi pe cele care lSmuresc sediul gi caracterul durerii, antecedentele evoluliei bolii, factorii care o agraveazd gi cele care o amelioreazd, cit gi impactul pe care il are paralizia de nerv radial asupra mobilitSlii articulare.

cRrrERil PENTRU SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI

A) Semne clinice cazul paraliziei de nerv radial, examinarea pentru punerea unui diagnostic corect se bazeazd pe existenla unei paralizii flasce cu abolirea reflexelor osteo-tendinoase gi atrofie musculard. La acestea se adaugd: ) absenla evidentierii tendoanelor extensorilor de pe fafa dorsald a miinii Tn migcarea de abduclie forfatd a degetelor. ) absenla corzii lungului supinator in migcarea de flexie forlatd a antebralului, contra rezistenld.
laterald (semnul vipugtii)
B) Semne paraclinice

in

tr [}

Acestea trebuie sd vizeze doud obiective: demonstrarea naturii neurogene a leziunii precizarea cauzei care a produs leziunea

DT

ANGHELESCU AURELIAN

-6-

B examenul electric

Se vor face:

(electromiografia) ce aratd dacd denervarea este partiald sau totald (se va traduce prin absenfa in totalitate a potenlialului de unitate). Aparilia de fibrila{ii musculare in repaus, semn cd atingerea axenald existd, permite un prognostic rezervat cu recuperare lentd gi eventual incompletd.

tr examenul de stimulodetectie cu mdsurarea

fibrele senzitive gi motorii.

vitezei de conducere in

tr examenul radioloqic, (standard),

computer tomogratia, etc., sunt uneori necesare pentru diagnosticul etiologic.

a Examenele bioloqice uzuale (vSH-ul, hemoleucograma,

vor fi orientate de la cazla caz.
DTAGNOSTTC Dt FERENTTAL

glicemia, etc)

Atrofia musculard sau paralizia flascd nu sunt intotdeauna consecinta lezdrii neuronului motor periferic. Diagnosticul diferenlial se face cu: o bolile primitive musculare a atrofiile leziunilor osteo-articulare D paralizia flascd de la debutul unor sindroame de neuron motor central instalat brusc. tr sindromul scurtului supinator asociazd o durere ce pleacd din regiunea epicondiliald gi merge pe fala posterioari a antebralului 9i miinii cu un deficit motor al unuia sau al tuturor mugchilor extensori. Acest deficit motor este cel care permite diagnosticul diferenlial cu o epicondilitd banald.

EVOLUTTE

$t PROGNOSTTC

produs leziunea nervului radial. Aprecierea refacerii nervului radial, a evolu{iei spre vindecarea lezionald este mai dificild decit in cazul nervilor cubital gi median datoritd marii varietdfi a posibilelor sedii lezionale de-a
lungul nervului.

Paralizia nervului este afecfiune gravd deoarece compromite satisfacerea unor necesitd{i din viala cotidiand. in cazul leziunilor bilaterale ale nervului radial funcfionalitatea membrelor superioare se efectueazd dificil. Evolulia gi prognosticul acestei afecliuni sunt in funclie de cauza care a

DT

ANGHELESCU AURELIAN

-7

aprecierea capacitdtii de prehensiune a miinii, degi radialul nu inerveazd direct mugchii principali ai prehensiunii: tr S-a constatat cd in paralizia radialului se conserva doar 25 % din capacitatea de prehensiune a m?inii. a Cind mugchii radiali ajung la forta 3 capacitatea de prehensiune a miinii ajunge la 50 o/o din cea normald. rr Atunci cind se reface gi cubitalul posterior cu extensorul comun al degetelor, forta de prehensiune ajunge la 60-70 o/o din normal. Ca orientare generald, ritmul de refacere a nervului radial este de 1 mm \ zi.

Din acest motiv s-a propus ca fiind cea mai practice

TRATAMENT

cazul paraliziei nervului radial, tratamentul trebuie sd fie profilactic, curativ gi recuperator.

in cazul paraliziilor de nervi periferici, gi deci gi in

rofilactic trebuie sd aibd in vedere prevenirea cauzelor locale sau generale care pot sd traduca suferinla trunchiurilor nervoase. Local se previne atitudinea vicioasd, in special in actul profesional, cit gi prevenirea accidentelor prin injec[ie, aplicdri de garou sau fixarea pe

'

'

masa de opera[ie in pozifii gregite. De asemenea, presupune gi o cunoastere corectd a structurilor anatomice in efectuarea actului chirurgical, cit 9i efectuarea unor manevre blinde in reducerea luxaliilor. Cantzele generale se referd la tratamentul corect al bolilor metabolice, al celor infectioase, dar gi supravegherea corectd a tratamentelor cu
potenfial toxic asupra fibrei nervoase.

Tratamentul curativ este mai complex gi cuprinde

' I

tratamentul igeno-dietetic presupune o alimentatie rationald 9i evitarea abuzului de alcool sau de alte substante toxice, ca 9i in cazul oricarei alte afecliuni, indiferent de natura ei, corecfia stdrii psihice a pacientului are deosebitd importantd. Bolnavul trebuie convins cd participarea la programul recuperator are o deosebitd importantd in recigtigarea capacitdlii funclionale a miinii, cd afecliunea sa nu-l face inferior fafd de cei din jur 9i cd, respectind programul de recuperare gi indicaliile medicului se poate reface intr-un interval de timp mai scurt sau mai lung. Bolnavul trebuie cigtigat ca prieten in intreg programul

recuperator.

DT

ANGHELESCU AURELIAN

'

repausul total al membrului superior afectat este impus de durerile declangate de cele mai mici migcdri sau presiuni. Lupta contra edemului nu trebuie neglijatd: pozitionarea antideclind a antebralului gi miinii, aldturi de masaj gi celelalte metode luptd impotriva instaldrii edemului la
nivelul acestor segmente.

-8-

DT

ANGHELESCU AURELIAN

-9-

regeneratoare nervoase, cum ar fi acidul adenozin trifosforic. I antiinflamatoa re nesteriod iene: fen ilbutazond, indometacin, ibuprofen. I in cazul aparitiei de redori articulare gi contracturi musculare se prescriu decontracturante de tip midocalm, clorzoxazond, diazepam se pot folosi de asemenea, pentru combaterea durerii, substanle anestezice locale cum ar fi: procaina, xilina ce sunt utilizate in special sub formd de infiltrafii locale. pentru combaterea hipotoniei se administreazd stricnind 1-4 mg\zi injectatd subcutanat.

Tratamentul medicamentos vizeazd. i folosirea in doze mari de vitamina B1 , 86, 812. o stricnina in doze progresive pina la 'lB-20 mg\zi in mai multe prize.

palmard a miinii gi a degetelor.

Tratamentul ortopedic presupune prevenirea retracturilor antagonigtilor musculaturii paralizate, care obligd la reposturarea in pozilie neutrd cu ajutorul atelelor fixe (lemn, sirma, plastic, gips). Aceste atele sunt destul de incomode gi, in plus, blocheazd orice manevri recuperatorie. Din acest motiv se preferd utilizarea "atelelor active" care nu numai cd previn deviafiile, dar permit gi o oarecare functionalitate a miinii. Ortezarea miinii in paralizia nervului radial trebuie privitd cu maximd prudenfa, preferabil fiind sd fie utilizatd numai cu scop functional gi cu intermitenld. Aceasta orteza are menirea de a mentine pumnul gi articulalia meta-carpo-falangiand in rectitudine, policele Tn abduc{ie, ldsind liberd fata

chirurgicald.

in neuropatiile de cauzd compresivd, unde trebuie ?ndepdrtat factorul compresiv prin interventie
Tratamentul chirurqical este indicat

Scopul interventiei microchirurgice este de a restaura continuitatea anatomicd. se practicd grefa de nerv sau transplantul de tendon. Dupa o suturare chirurgicald a nervului radial sau chiar gi acolo unde nu s-a intervenit chirurgical, dar paralizia unui segment de membru este totald, se pune problema pentru o perioadd scurtd de timp a imobilizdrii acelui segment sau a membrului superior in totalitate. ln general imobilizarea are 3 indica{ii principale a. protejarea unei suturi sau a unei grefe a nervului; b. tratamentul simultan al unei leziuni asociate traumatismului nervului radial (fracturd, luxatie, entorsd). c. prevenirea dezvoltdrii unor pozifii vicioase datorate dezechilibrdrilor musculare provocate de leziunea nervului postoperator,
:

DT

ANGHELESCU AURELIAN

-10-

este tratamentul fizical - kinetic care cuprinde

electroterapia, masajul, kinetoterapia.

De o deosebiti importanld in tratamentul afecliunilor nervilor periferici

termoterapia,

inainte de inceperea tratamentului de recuperare se va evalua func{ia

motorie astfel m0 = paralizie completd m1 = contrac{ie vizibild
:

l .

o m2 =

musculatura antebralului capabild

sd se

contracte impotriva

I . I

gravitaliei (abia vizibil) m3 = contraclie impotriva gravitaliei m4 = contrac[ie impotriva unei rezistenle m5 = contraclie cu forla normald.

ELECTROTERAPIA Cele mai importante efecte ale electroterapiei sunt: stimularea electricd eficientd a mugchilor denervali, cu scopul menlinerii tonusului gi metabolismului lor pe perioada necesard pind la reinervarea eficientd gi reluarea funcfiei. F stimularea electrici a mugchilor cu inervalie pdstratd, cu efecte de cregtere a forlei de contracfie F stimularea cu frecvenle adecvate pentru modularea durerilor acute gi cronice

frecvenfi)

a unor efecte de pdtrundere transcutand a unor substanle

farmacologice Tn formd ionizatd (ionoforezd) stimularea cu parametrii adecvali a musculaturii netede efecte termice oblinute cu unde electromagnetice de inaltd frecven{i (unde scurte gi microunde)

Electrostimularea musculaturii denervate se poate realiza numai cu curenti exponentiali de joasd frecventd (10 200 Hz), dupd un prealabil electrodiagnostic care stabilegte parametrii optimi de excitalie. Stimularea se realizeazd cu stimuli apropiafi de cei electrofiziologici, cu pantd progresivd (triunghiulari, trapezoidali, exponenliali), cu durate diferite ale impulsurilor, pauzelor gi frecvenlelor, in funclie de gradul de degenerare indicat de curbele de intensitate / duratd, de coeficientul de acomodare gi de datele EMG. Contraind ica(iile electrostimuldrii leziuni iritative la nivelul pielii

DT

ANGHELESCU AURELIAN

A aparate e(ectronfce sau endopreteze implantate

- 11-

F sarcind

(pacemaker)

aplicarea in regiunea inimii

Alte manevre folosite sunt: Baia oalvanicd combind ac{iunea curentului galvanic cu efectul termic al apei, apa fiind mijlocitoare intre tegument gi electrod 9i un bun conductor de electricitate. Se folosesc intensitd{i reduse ale curentului, evitindu-se astfel producerea arsurilor. Baia galvanicd poate fi celulard sau generald. in cazul paraliziei de nerv radial se va aplica baia celulard, avind ca timp de aplicare intre 10-30 min, ?ntr-un ritm zilnic sau la doui zile.

in cazul aplicdrii prin contact direct, capul emilator trebuie sd se plimbe pe tegument prin intermediul gelului fdrd a se apdsa prea tare gi impunind o migcare circulard. Este important sd se foloseascd o vitezd cit mai micd a capului emi{ator gi trebuie sd se urmdreascd ca in permanentd sd aibd un contact perfect cu tegumentul gi sd fie in pozifie verticald fala cie acesta. De asemenea, in cursa emi{dtorului trebuiesc evitate zonele cu proeminenle osoase, cTt gi pe cele bogat vascula rizate.
Undele scurte - au efect hiperemiant, de activare a circulafiei gi a metabolismului tisular, cit gi efect analgezic ai decontracturant. Bolnavul trebuie sd fie agezat pe o canapea care sa aibi o saltea izolatoare gi sd nu conlind piese metalice, sau pe un scaun de lemn. El nu trebuie dezbrdcat deoarece undele scurte strdbat lesdturile din bumbac, lind, material sintetic sau chiar gips' Trebuie inldturate obligatoriu toate obiectele metalice de pe pacient, deoarece acestea concentreazd cimpul electric putind provoca arsuri gi compromite astfel tot programul recupeiator.
TERMOTERAPIA

tegument un strat de apd.

- prin contact indirect (in apd), cind se interpune intre capul emitalor

sau vaselind.

Ultrasunetul se poate aplica in doud feluri - prin contact direct cu tegumentul, folosindu-se ca strat intermediar gel, ulei
:

gi

. . . .

Termoterapia cuprinde proceduri ce dezvoltd caldura. Efectele de bazd ale termoterapiei sunt:
analgezia, hiperemia, hipertermia locald gi sistemicd, reducerea tonusului muscular,

o mare

cantitate de

DT

ANGHELESCU AURELIAN

-12-

cregterea elasticitelii lesutului conjunctiv.

Aceste efecte cumulate sunt favorabile pentru pregetirea programelor de kinetoterapie gi masaj.

. .

Metodologia de termoterapie include tehnici variate de aplicalii: Cdlduri profundd, produsd de diatermie gi ultrasunete Cdldurd superficiald, produsd de celelalte tehnici, in care efectul de penetralie este mai redus, de numai ciliva centimetri de la tegument.

1. lmpachetarea cu parafind Constd in aplicarea pe zona interesatd a unei cantitili de parafina la o temperaturd mai ridicatd. Manevra se repetd de 2 - 3 ori.

Actiunea impachetdrilor

cu

parafind: parafina provoacd o

supraincdlzire profundd gi uniformi a lesuturilor, pielea se incdlzegte la 38 40"C provocAnd o transpiralie locald abundentd. La desfacerea parafinei se evidenliazd hiperemia produsd. Dupd irnpachetare se aplicd o procedurd de

ricire.
2. impachetarea nimol

- efect mecanic, producdnd excitalia pielii datoritd micilor particule componente; - efect fizic, temperatura corpului cregte cu 2 - 3"C; - efect chimic prin rezorblia unor substanle biologic active prin piele din
ndmol.

Constd in aplicarea ndmolului la o temperaturd de 38 anumitd regiune. Durata unei gedinle este de 20 -- 40 minute. Acfiunea: ndmolul are mai multe efecte:

- 40'C pe o

ln timpul impachetdrii cu ndmol sunt mobilizate depozitele sangvine, producAndu-se intensificarea circulatiei in anumite teritorii.

3. Cataplasmele - constau in aplicarea in scop terapeutic a

diverselor substanle, la temperaturi variate asura diferitelor regiuni ale corpului. Ele aclioneazd prin factorul termic. Cataplasmele calde se folosesc pentru efectul lor hiperemiant gi rezorbiv, precum gi pentru acliunea antispasticd gi antialgicd. La cataplasmele cu plante medicinale se mai adaugd gi efectul chimic. MASAJUL in paralizia nervului radial

Reprezintd totalitatea migcdrilor, a manevrelor manuale sau mecanice care mobilizeazd un lesut sau un segment al corpului in scop terapeutic.

DT

ANGHELESCU AURELIAN

-13-

Aceste migcari manuale sau mecanice sunt efectuate pe tegumente,

fascicule, tendoane gi mugchi, aclionind gi asupra circulatiei locale, nervilor periferici gi receptorilor. Efectele masajului sunt: diminuarea durerii relaxarea musculard gi generald o stimularea activitdfii gi troficitdlii musculare.

r I

Descrierea reqiunii anatomice

Antebralul reprezintd al doilea segment al membrului superior gi este format din doud oase : radius (situat lateral) gi cubitus (medial). scheletul miinii este format din mai multe oase, imparlite in 3 grupe: carpiene (B oase), care sunt situate pe doud rinduri 2. metacarpiene (5 oase), 3. falange (14 oase),
:

1.

Mugchii antebralului se grupeazd astfel

:

a. Mugchii regiunii anterioare 1. m. rotund pronator - pronator 9i flexor al bra{ului 2. m. flexor radial al carpului flexor al bralului, abductor gi flexor al aftic. pumnului 3. m. palmar lung - flexor al artic. cotului gi pumnului 4. m. flexor ulnar al carpului - flexor al artic. cotului; flexor gi adductor al artic. pumnului 5. m. flexor superficial al degetelor - flexor al artic. cotului, pumnului gi degetelor 6. m. flexor comun profund al degetelor - flexor al artic. pumnului; flexor al degetelor 7. m. flexor propriu al policelui - flexor al artic. pumnului gi policelui B. m. pdtrat pronator - pronator

b. Mugchii regiunii posterioare:

1. m. extensor comun degetelor ll - lV

al degetelor

extensor

al

bratului, miinii

gi

2. m. extensor lung al degetului mic - extensor ar degetului V 3. m. extensor ulnar al carpului - extensor 9i adductor in artic. pumnului 4. m. anconeu - extensor al antebralului 5. m. supinator - supinafie 6. m. abductor lung al policelui 7. m. extensor scurt al policelui.
B. m. extensor lung al policelui

DT

ANGHELESCU AURELIAN

-t4-

9. m. eltensor al indexului.
c. Mugchii regiunii laterale:

1. m. branhioradial - pronator gi flexor al cotului 2. m. extensor lung al carpului - elCensor gi abductor al pumnului 3. m. extensor scurt al carpului - extensor 9i abductor al pumnului Mugchii miinii - se impart astfel
:

a. mugchii regiunii tenare - m. abductor scurt al policelui

:il: fr5lilll;iffJ,',?'''
- m. abductor al policelui b. mugchii regiunii hipotensoare - m. palmar scurt - m. flexor scurt al degetului mic - m. abductor al degetului mic - m. opozant al degetului mic c. mugchii lojei mijlocii - m, lombricali ( ) Masajul membrului superior cuprinde masajul celor 3 segmente: brat, antebraf gi mini.

1). Masajul bralului se incepe cu neteziri cu o mind impingind toata masa musculard a tricepsului, in timp ce cu cealalta mind se fixeazd in ugoard flexie antebralul pe bra!. Urmeazd apoi netezirea regiunii anterioare, care se poate combina cu o vibralie usoard. Se continud cu frimintarea de jos in sus, putindu-se aplica "mind dupa m?nd", dar gi un tapotament ugor, presiuni gi tractiuni ascendente.

2). Masajul cotului se incepe cu netezirea regiunii cubitale gi a tricepsului, iar apoi se face frimintarea cu ambele miini, cu policele acestora in santurile paraoleocraniene. Se continud cu fricliunea spre epicondili, fdcindu-se neteziri de intrerupere intre manevre,
3). Masajul antebralului se incepe cu netezirea pdrlii anterioare, cu o mind sau cu ambele miini de jos in sus 9i de la pumn la cot. Se continud netezirea felei posterioare cu o singura mind. Framintarea se face pentru grupul flexorilor prin presiuni executate cu o mind sau cu ambele miini dispuse in inel, prin migcari ascendente Se fac de asemenea migcdri de stoarcere pe partea radiald spre epicondili. Pe regiunea posterioard, aceste presiuni se fac cu o singura mind. Se mai pot face bateri ugoare cu partea cubitala a degetelor, dar gi
.

DT

ANGHELESCU AURELIAN _15_

troficitatea locald. Forfa de tracfiune va fi moderatd Gontraind icaliile masaj u lui

Fiecare sedinfd de masaj se va incheia cu tractiuni manuale, executate in axul membrului superior. Se executd succesiv tracfiuni qi decontractiuni corelate cu ritmul respirator, care favarizeazd circuialia gi
.

vibra{ii, de asemenea, se va masa articula{ia pumnului gi mina propri vrvrGrLrr' \rs crDErrrvrred,\;e vil Illasa arulCUlatla pUmnUlUl gt mlna pfOpfiU-ZiSi, luindu-se fiecare deget in parte, executindu-se maneurele posibile.

inflama{ia acutd a articulatiilor membrului supenor tr boli hemoragice (in hemofilie existd riscul aparifiei hemartrozei) D boli de piele in regiunea respectivd D fragilitate vasculari a fracturi recente

recuperatorie, asigur?nd prevenirea instaldrii unor deficite, tratind disfunc(iilb instalate gi asigurind in final o recuperare cit mai completd. Kinetoterapia se va aplica dupa efectuarea bilan{ului deficitului motor, a bilan{ului articular, tonigen gi trofic, urmind a se stabili folosirea unor tehnici anakinetice gi kinetice. Obiectivele kinetoterapiei sunt: 1. prevenirea gi corectarea devialiilor 2. menlinerea fortei musculaturii inafectate 3. prevenirea redorilor articulare 4. tratarea tulburdrilor vasculotrofice 5. reeducarea motorie a mugchilor paraliza{i 6. refacerea abilitdlii de migcare a miinii

Kinetoterapia se aplicd cu succes

in

medicina sportivd

gi

ln general, programul de recuperare se incepe folosindu-se migcdrile pasive' Acestea sunt realizate de kinetoterapeut in sensul mobilizdrii fiziologice 'Aceleaqi migcdri pot fi produse gi prin intermediul unor aparate
activd presupune existenta unei contractii musculare voluntare. Mobilizarea activd poate fi liberd, completata cu cea pasivd gi cu rezistentd, in functie de scopul urmdrit gi de restantul functional. Tehnicile kinetice statice pot realiza contractia izometricd gi relaxarea
specializate in mobilizarea activd, mecanici.

Kinetoterapia

musculard_

in faza de paralizie se vor executa migcdri pasive in amplitudinea permisd de articula{ie. Pozifionarea pentru migcdrile pasive maximd este cu antebralul in semipronafie gi mina sprijinitd pe maia cu marginea cubitald, deoarece, in principal paralizia de nerv radial inseamnd deficiide extensie a

DTANGHELESCU AURELIAN

degetelor gi a miinii, precum gi deficit de supinatie, se vor executa prin aceste migcdri. Un alt exercitiu pasiv este acela cind, asistentul menfine in extensie pumnul pacientului, iar acesta apucd mina asistentului pe care o va stringe intermitent. De asemenea, asistentul cu aceeagi mind ca cea paralizatd, va apuca m?na pacientului (ca atunci cind se stringe mina) gi ii va cere pacientului sd flecteze deget dupd deget peste m?na asistentului. Din aceeagi pozitie se vor face pronafii.
Pacientul va executa gi miscdri de flexie ale degetelor gi miinii in timp ce asistentul va opune rezistenta. O dati cu intrarea in faza de refacere a inervafiei, se va lucra cu fiecare mugchi in parte prin miscari active astfel 1. Pentru brahioradial se vor face urmatoarele exercitii: - cu antebralul in semipronafie, se cere pacientului sd ridice pumnul de pe masd, iar apoi se flecteaza cotul. Aceste migcdri sunt la inceput libere, iar apoi cu rezistenld crescutd progresiv.
:

-16-

2. Pentru primul 9i al doilea radial (extensorii miinii) se vor executa urmdtoarele migcdri cu mina sustinutd de asistent, pacientul executa latero-devialia

radiala

a miinii. Apoi pacientul se opune incercdrii blinde a

- din aceeasi pozilie, se mentine pumnul in extensie si se executa miscari de deschidere a pumnului. - din pozitia de extensie maxima a pumnului sustinuta se executa contractii izometrice. - cu antebralul in semipronatie pe masa si pumnul extins se
realizeaza flexia pumnului. Apoi, tara intrerupere se va incerca executarea extensiei inapoi. 3. Pentru cubitalul posterior se vor executa: - cu mina sustinuta de asistent,pacientul executa laterodeviatie

asistentului de a-i aduce mina in laterodeviatie cubitald.

miscari:

cubitala. cu degetul mic flectat dininterfalangiene,se executa abductia lui.

4. Pentru extensorul comun al degetelor se vor executa urmatoarele

cu mina cu palma in jos si sprijinita pe masa si cu degetele flectate, pacientul extinde degetele incercind sa desfasoare pe masa palma si degetele .asistentul ajuta la inceput aceasta miscare. cu mina sanatoasa tinind pumnul in extensie ,se fac extensii ale degetelor. cu m?na cu palma in jos si intinsa,se incearca ridicarea in aer a degetelor (hiperextensie).

DT

ANGHELESCT] AURELIAN
-1.7 -

5. Pentru extensorul

lung si scurt al policelui se vor face urmatoarele

si

exercitii:

cu

artculatia interfalangiana flectata

cu cea meta-carpo-

falangiana extinsa,se extinde liber falanga distala, iar apoi contra unei rezistente se executa pense de tip "o" intre police si fiecare deget in parte, asistentul incercind sa rupa pensa. cu mina in semipronatie si sprijinita cu partea cubitala pe masa ,se extinde policele din articulatia carpometacarpiointerfalangiana .la inceput ,apoi din meta-carpo-falangiana si in final din interfalangiana.la inceput,aceasta miscare va fi libera iar apoi cu
rezistenta.

6. Pentru abductorul lung al

miscari:

policelui se vor executa urmatoarele

asistentul prinde mina pacientului (police pe police) si simte cum se contracta tendonul abductorului. cu fata dorsala a mTinii pe masa se executa abductia policelui,ce va fi la inceput libera,iar apoi cu rezistenta . cu palma pe masa se ridica mina cu toate articulatiile in extensie (pumn, degete police),mentinindu-se paralela cu masa .nu se permite flexia in nici o articulatie. Acest exrcitiu pune in actiune toti extensorii afectati de leziunea nervului radial.

Pe masura ce se inregistreaza progresul in forta musculara, exercitiile vor devenii mai complexe prin introducerea rezistentei tot mai intense, ca si a scurtelor momente de izometrie pe parcursul amplitudii de miscare. Refacerea sensibilitatii este o problema secundara in paralizia de nerv radial, deoarece deficitul de sensibilitate nu este nici constant, nici sever si in nici un caz nu afecteaza functionalitatea miinii. Daca totusi se va pune aceasta problema, reeducarea sensibilitatii se va realiza prin kinetoterapie. Prevenirea redorii articulare, care se instaleaza prin lipsa de

mobilizare normala, zilniea

umarului, cotului

si

pumnului se face cu

ajutorul unor miscari pasive, pasivo-active, autopasive la scripete, ca si cele active in apa (hidrokinetoterapie) sau in sala. Refacerea abilitatii de miscare a miinii este etapa finala a oricarei reeducari motorii si senzitive. Ea utilizeaza exercitii combinate, complexe (proximo-distale si distalo-proximala), ca si cele mai variate procedee ale terapiei ocupationale. CULTURA TIZCA MEDICALA

Aceasta se executd intr-o salS specialS, corespunzdtor amenajatd gi sub stricta indrumare a cadrelor de specialitate. Exercitiile indicate sunt:

DT

ANGHELESCU AURELIAN

r
!
tr
B

tr

cu coatele Ji antebraJele sprjjinite Pe masd- se fac gi flexii repetate din cot, ajungind cu miinile la umeri. Din pozilia gezind, palmere rureazd un baston de pe masd, inainte 9i inapoi; Din ortostatism se redirijeazd prinderea gi baterea unei mingii pe podea; Din pozifia gezind cu bratele in retroduc{ie, se ridicd r"p"i"t'greutdfi cu mina sau clr ajutorul scripetelor; Migcdri de box, de impingere, de aruncare cu braful orizontal sau vertical; Migcdri de ingurubare, folosind pentru aceasta burghiul sau gurubelnita.
TERAPTA OCUPATTONALA

Dr p"lth ,"rnd

Este forma de tratament care foloseste ativitati si metode specifice a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfasura activitatile necesare individului, de a compensa disfunctii si de a diminua deficiente fizice. Principalele efecte pe care le urmdrim prin aplicarea terapiei ocupationale sunt. - mobilizarea unor articulatii gi cregterea amplitudinii lor; - dezvoltarea forfei musculare; - restabilirea echilibrului psihic.

pentru

flexarilor degetelor sa nu fie depasita de travaliu. in acest caz se va produce automat flexia pumnului, situatie nedorita. Mai tirziu, cind extensia pumnului este posibila si se va renunta la orteza dinamica, se va continua evitarea oricarei flexie a pumnului ',miscare trucata", pentru a permite extensia articulatiei metacarpofalangiene.

va avea grija ca activitatile sa fie la inceput npi usoare pentru ca forta

in . maicazul paraliziei de nerv radial terapia ocupationald incepe de fapt mult precoce, fiind
executatd cu orteza dinamicd aplicata pe mind. Se

readaptare fu ncf iona ld. ln general, recuperarea spontana dureaza 1 an tot atit daca a fost necesara si sutura nervului.

Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evolutiei bolii gi de inca.drarea rationard a ergoterapiei in comprexere oe 'recuperare gi

1 an si

6luni si cam

CURA BALNEARA

in- perioada de remisiune bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical ?n staliuni profilate pe tratamentul afecfiunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc.j, unde asocierea factorilor naturali (apa minerald, ndmol terapeutii, climatul) este beneficd gi,

DT

ANGHELESCU AURELIAN

-19-

impreund cu programele de kinetoterapie adecvate, vor asigura refacerea

completd.

Terapia cu nimol actioneazd prin cei trei factori cunoscuti: termic, fizic (mecanic) gi chimic. Statiunile indicate sunt: Techirghiol (gi tot litoralul) care are ndmol sapropelic; F Amara, Sovata, Telega, Bazna, slinic prahova (ndmoluri de lacuri sdrate); Vatra Dornei, Borsec, Felix (turbd); F Govora (ndmol silicos gi iodat); F Geoagiu (ndmoluri feruginoase)

DT

ANGHELESCU AURELIAN

-20-

Paralizia NR constd in intreruperea total5 sau parliale a circulaliei influxului nervos, cu diminuarea sau abolirea funcliilor nervului. Este o afecliune gravi deoarece compromite activitatea profesionali 9i cotidiand a
bolnavului.

Cauzele cele mai frecvente sunt: traumatismele, compresiunile

prelungite, cauzele generale (metabolice, toxice, infeclioase) Oin punct de vedere anatomo-patologic leziunea poate fi de tip blocaj a conducerii, discontinuitate axonald sau ruptura totald a nervului. Leziunile cele mai frecvente au loc in 113 medie a bralului 9i 113 inferioari a antebralului.

Semnele clinice caracteristice sunt date de deficitul motor, cu hipotonia gi atrofia musculari. Este afectatd in primul rind extensia (cotului, miinii gi a primei falange). Mina are aspect de "git de lebddd", iar bolnavul

nu poate face semnul salutului militar. Dg. Se pune pe baza semnelor clinice gi a electromiografiei. Tratamentul este complex gi de lungd duratd. Se aplicd un tratam. medicamentos, ortopedico-chirurgical (la nevoie) 9i unul de recuperare BFT. Acesta din urmi va incepe dupd evaluarea funcliei motorii. Electrostimularea musculaturii denervate se poate realiza numai cu curenti exponentiali de ioasd frecventd. Efectele cumulate ale termo 9i electroterapiei sunt favorabile pentru pregdtirea programelor de kinetoterapie gi masaj. Masajul membrului superior cuprinde masajul celor 3 segmente: brat, antebraf gi min5.

1). Masajul brafului se incepe cu neteziri cu o mTni impingind toata masa musculard a tricepsului, in timp ce cu cealalta mind se fixeazd in ugoard flexie antebralul pe bra!. Urmeazi apoi netezirea regiunii anterioare, care se poate combina cu o vibralie usoard. Se continud cu frdmintarea de jos in sus, putindu-se aplica "mtnd dupa mind", dar gi un tapotament ugor, presiuni 9i trac{iuni
ascendente.

2). Masajul cotului se incepe cu netezirea regiunii cubitale gi a tricepsului, iar apoi se face frimintarea cu ambele miini, cu policele acestora in sanlurile paraoleocraniene. Se continui cu fricliunea spre epicondili, fdcindu-se neteziri de intrerupere intre manevre.
3). Masajul antebralului se incepe cu netezirea pdrfii anterioare, cu o mind sau cu ambele miini de jos in srIS gi de la pumn la cot. Se continui netezirea felei posterioare cu o singura mTn5. Framintarea se face pentru

DT

ANGHELESCU AURELIAN

-21-

grupul flexorilor prin presiuni executate cu o mind sau cu ambele miini dispuse in inel, prin migcari ascendente Se fac de asemenea migciri de stoarcere pe partea radiali spre epicondili. Pe regiunea posterioard, aceste presiuni se fac cu o singura mind. Se mai pot face bateri ugoare cu partea cubitald a degetelor, dar gi vibralii, de asemenea, se va masa articulalia pumnului gi mina propriu-zisd, luindu-se fiecare deget in parte, execut?ndu-se manevrele posibile. Fiecare sedinli de masaj se va incheia cu tracfiuni manuale, executate in axul membrului superior. Se executd succesiv trac{iuni gi decontracliuni corelate cu ritmul respirator, care favorizeazd circulalia gi troficitatea locald. Forta de tractiune va fi moderatd
. .

Principalul obiectiv paralizali.

al kinetoterapiei este reeducarea motorie a

mugchilor

antebraful in semiprona{ie gi mina sprijinitd pe masd cu marginea cubitalS, deoarece, in principal paralizia de nerv radial inseamnd deficit de extensie a degetelor gi a miinii, precum gi deficit de supinafie. Un alt exercitiu pasiv este acela cind asistentul menfine in extensie pumnul pacientului, iar acesta apucd mina asistentului pe care o va stringe intermitent. De asemenea, asistentul cu aceeagi mind ca cea paralizatd, va apuca mina pacientului (ca atunci cind se stringe mina) gi ii va cere pacientului sd flecteze deget dupd deget peste mina asistentului. Din aceeagi pozitie se vor face pronalii. O datd cu intrarea in faza de refacere a inervafiei, se va lucra cu fiecare mugchi in parte prin miscari active.
BIBLIOGHAFIE

ln faza de paralizie se vor executa migcdri pasive cu

Dinculescu T,

Balneofizioterapie, Ed, Medicala, 1987

lfrim Mircea

Compendiu de anaiomie, Ed. $tiintifice gi Tehnicd, 1988

lonescu Adrian

- Masajul:

procedee tehnice, metode, efecte, aplicalii in sport, Ed. ALL, Bucuregti

Kiss Jaroslav- Fizio-kinetoterapie gi recuperare medical5 in afectiunile aparatuluib locomotor, Ed. Medicald, 1994

Piun Radu - Tratat de reumatologie, vol. ll, Ed. Medicald, 1999

Popa Constantin

- Neurologie,

Ed. National, 1997

$tefanache F.
Sbenghe T.

- Kinetologie

Neurologie clinic;, lagi, 1997 profilacticd, terapeuticd gi de recuperare, Ed. Medical5, 1987