Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs 2
• Antibioticoterapia reprezintă practica
tratamentului cu antibiotice şi chimioterapice
antibacteriene.
AB
Rezistenţă Proprietăţi farmacocinetice
• Acţiunea antibacteriană poate fi bactericidă sau
bacteriostatică.
• Acţiunea bactericidă: lezarea ireversibilă şi omorârea
germenilor.
• Acţiunea bacteriostatică: inhibarea multiplicării
germenilor, eliminarea finală a germenilor fiind
dependentă de mijloacele de apărare ale organismului.
Cmax
AUC
CMI
t > CMI
PAE; PALE
AB timp-dependente:
betalactamine, macrolide, glicopeptide
Cmax
CMI
t > CMI
CMI
t > CMI
Cmax
AUC
CMI
PAE; PALE
FQ:
AUC/CMI>40-CGP AG:
Cmax
AUC
CMI
PAE; PALE
FQ:
AUC/CMI>40-CGP AG:
AUC/CMI>125-BGN Cmax/CMI >12
T(C>CMI) =100 %
I. FAMILIA BETALACTAMINELOR
1. Mecanism de acţiune
• Betalactaminele sunt AB bactericide care inhibă
sinteza peretelui bacterian.
• Bacteriile lipsite de perete bacterian îşi pierd
rezistenţa şi stabilitatea la presiunea osmotică şi
mor.
Clasificare
• 1.Penamii
• 1.1.Peniciline de biosinteză
– Sunt primele peniciline obţinute pe scară
industrială: penicilina G (benzilpenicilina),
penicilina V (fenoximetilpenicilina),
procain-penicilina, dibenzatin-penicilina.
Sunt active pe coci gram + aerobi şi
anaerobi, bacili gram + aerobi şi anaerobi,
coci gram -, pasteurelle, spirochete,
leptospire. Rămân cele mai active AB pe
germenii care au rămas sensibili.
1.2.Peniciline antistafilococice
– Grupează penicilinele rezistente la acţiunea
penicilinazelor produse de marea majoritate a
stafilococilor patogeni: izoxazolilpenicilinele (oxa,
cloxa, dicloxa, flucloxa). Ele sunt active asupra
stafilococilor meticilino-sensibili şi mult mai puţin
asupra celorlalţi germeni din spectrul penicilinei. În
ultimii ani au fost izolate numeroase tulpini
rezistente la aceste AB. Incidenţa lor este în creştere;
sunt rezistenţi şi la toate cefalosporinele precum şi la
alte AB.
1.3.Aminopeniciline
– Au un specru lărgit faţă de cel al
penicilinei G, fiind active şi pe unii BGN:
Bordetella, H. Inf., Salmonella, Shigella,
E. coli, unele tulpini de Proteus.
Principalii reprezentanţi:
- ampicilina şi esterii săi,
- amoxicilina
• 1.4. Carboxipeniciline: grupează peniciline
cu acţiune pe piocianic:
1.5. Ureidopenicilinele
– Azlocilina, mezlocilina şi piperacilina
sunt derivate de la molecula de
ampicilină.
– Sunt active pe bacterii gram-pozitive şi
gram-negative aerobe și anaerobe (B.
fragilis).
1.7. Combinaţii ale penicilinelor cu IBL
– Principala cauză de rezistenţă la BL este
producerea unor enzime care scindează
legătura betalactamică inactivând astfel AB.
Aceste enzime se numesc betalactamaze şi,
după AB pentru care prezintă afinitate sunt
considerate penicilinaze, cefalosporinaze şi cu
spectru larg.
– Inhibitorii de betalactamaze sunt AB cu
structură betalactamică care acţionează ca
partener de sacrificiu, legându-se ireversibil cu
betalactamazele, protejând astfel penicilinele
din asociere.
Acidul clavulanic a fost asociat cu:
- amoxicilina+ac. clavulanic- Augmentin,
activ pe coci gram+ (inclusiv stafilococ
producător de penicilinază), coci gram-,
bacili gram+, bacili gram- producători de
betalactamaze (nu Enterobacter, Citrobacter,
şi Pseudomonas).
- ticarcilină+ac. clavulanic-Timentin este
activ în plus şi pe piocianic.
– Sulbactamul a fost asociat cu ampicilina în
produsul Unasyn, cu spectru similar cu al
Augmentinului. S-a mai asociat cu
piperacilina, ceftazidima, cefoperazona.
– Tazobactamul, derivat de sulbactam, este un
IBL cu proprietăţi superioare fiind mai activ
asupra betalactamazelor produse de BGN.
Este asociat cu piperacilina în produsul
Tazobac.
2.Carbapeneme
– Au o structură chimică particulară care le
conferă un spectru antibacterian ultralarg:
bacterii gram+ şi gram- aerobe şi anaerobe.
Principalul reprezentant este imipenemul,
care a fost asociat cu cilastatina (substanţă
fără activitate antibacteriană dar care inhibă
dehidropeptidaza renală (DHP1)
inactivatoare)- Tienam. Are un spectru
ultralarg.
– Meropenemul are o activitate antibacteriană
superioară imipenemului, fiind mai activ pe
piocianic şi alţi BGN. Este stabil la acţiunea
inactivatoare a DHP renale; are o bună
pătrundere în LCR.
– Ertapenem (Invanz) se administrează într-o
priză unică/zi (1g). Comparativ cu Tienamul
are o activitate mai redusă pe Piocianic,
enterococ şi Acinetobacter dar este mai activ
asupra BGN producători de betalactamaze cu
spectru lărgit (ESBL-uri).
ALTE CARBAPENEME (Japonia):
• Feropenem (orală)
• Doripenem (2005)
• Panipenem/betamipron (1993)
3.Cefemele
Pentru cefalosporinele de uz parenteral s-a
păstrat clasificarea în 4 generaţii:
3.1.Cefalosporinele din gen I-a
– Sunt active pe germenii penicilino-sensibili,
stafilococii producători de penicilinază, unii
bacili gram- aerobi (E. coli, Salm, Shigella,
unele specii de Proteus, Klebsiella).
– Spectrul de activitate corespunde asocierii
penG+oxacilină+ampicilină.
– Principalul reprezentant: cefazolina.
3.2.Generaţia a II-a
– Cuprinde AB ameliorate, cu activitate
crescută asupra BGN. Astfel, în afara
germenilor penicilino+oxacilino+ampicilino-
sensibili, ele sunt active pe germeni
gentanicino-sensibili.
– Nu sunt active pe piocianic.
– Principalul reprezentant: cefuroxima.
3.3.Generaţia a III-a
– Grupează cefalosporine cu spectru ultralarg,
active pe BGN, inclusiv pe piocianic şi pe
alţi germeni de spital.
– Spectrul lor corespunde asocierii:
penicilinăG+oxa+ampi+ticarcilină+metronid
azol.
– Principalii reprezentanţi sunt: ceftriaxona,
cefoperazona, ceftazidima.
3.4.Generaţi a IV-a
– Cuprinde AB cu un spectru superior celor din gen a
III-a.
– Caracteristica majoră este buna lor activitate asupra
BGN inclusiv a celor producători de cefalosporinaze.
– Active pe piocianic, Citrobacter, Enterobacter.
– Principalii reprezentanţi sunt cefepima (Maxepim) şi
cefpiroma.
Ţinând cont de spectrul de activitate diferit
trebuie reţinut că:
- cef din gen I sunt de preferat în infecţiile cu
stafilococ,
- cef din gen II sunt de preferat în infecţiile
mixte aerobi+anaerobi,
- cef din gen III sunt de preferat în infecţiile cu
BGN aerobi, în special cu piocianic
- cef din gen IV sunt rezervate pentru infecţiile
cu germeni producători de cefalosporinaze.
Generaţia a V-a
a). VANCOMICINA
Mecanism de acţiune : acţionează bactericid.
Inhibă sinteza peretelui bacterian precum şi
sinteza de ARN; din acest motiv rezistenţa la
vancomicină apare mai greu.
Spectrul de activitate:
- coci gram+: strep, pneum PR, enterococi,
staf MS şi MR
- bacili gram+: b. difteric, b. cărbunos, listerii
- bacterii gram+ anaerobe, inclusiv Cl.
difficile.
- bacteriile gram - sunt rezistente natural
datorită impermeabilităţii peretelui. Au
apărut tulpini de enterococ-VR, tulpini de
staf-VI şi, mai recent -VR.
– Se administrează în perfuzie iv lentă. Nu
pătrunde în LCR (prin meningele inflamat
realizează concentraţii active). Se elimină
renal.
Reacţii adverse
– flebită la administrarea iv,
– reacţii alergice (rar),
– neurotoxicitate: afectează nervul auditiv
cu scăderea - pierderea ireversibilă a
auzului
– nefrotoxicitatea este rară, apare la doze mari,
este tranzitorie,
– "sd. omului roşu" apare prin eliberarea de
histamină în cazul perfuziilor iv rapide.
Indicaţii clinice
- infecţii stafilococicce, enterococice şi
pneumococice cu tulpini rezistente la
antibioticele clasice
- colita pseudomembranoasă, se
administrează oral.
- Doza: 15mg/Kgc- 2g/zi (0,5-1g la 6 ore în
infecţiile severe).
b). Teicoplanina prezintă acelaşi mecanism de
acţiune şi spectru antibacterian ca
vancomicina. Nu pătrunde în LCR dar are o
pătrundere mai bună decât a vancomicinei în
os. Reacţiile adverse sunt mai rare şi mai
puţin severe. Se adm: 400mg la 12 ore X 3
prize, apoi 200mg/24 ore.
c). Daptomicina are un spectru similar cu al
vancomicinei (mai puţin activă pe enterococ).
VII. RIFAMPICINA
• Este un AB bactericid care acţionează prin
inhibarea RNA-transferazei DNA
dependente; inhibă sinteza de ARN mesager.
Mecanism de acţiune
• Sunt AB bactericide
• Inhibă sinteza proteinelor bacteriene prin
interacţiunea cu subunităţile 30S
ribozomale.
Spectrul de acţiune: sunt active în special de
BGN şi mai puţin pe unii coci gram+
Clasificare:
- gen I (AG naturale, de biosinteză): strepto,
neomicina, paromomicina, kanamicina,
spectinomicina (2g/zi în gonoree)
- gen II (AG naturale, de biosinteză):
gentamicina, tobramicina, sisomicina.
Active pe BGN (E. coli, Enterobacter,
Klebsiella, Citrobacter, Salmonella, Ps.
aeruginosa) şi staf, strept. Sunt cele mai
folosite AG.
Gen III (AG de semisinteză).
– Kana amikacină
– Sisomicină netilmicină
– Sunt rezistente la acţiunea enzimelor
inactivatoare, devin active pe BGN
rezistenţi la genta, tobra; au toxicitate
mai redusă.
Reacţii adverse
Principalii reprezentanţi:
- colimicina de adm parenterală şi colistina de
adm orală.
– Se foloseşte în infecţiile grave cu BGN
rezistenţi la alte AB: infecţii urinare,
sepsis, endocardite cu piocianic. Doza- 3-
4-9MU/zi (adult).
Spectru:
- Protozoare: Trichomonas vaginalis, Entamoeba
histolitica, Giardia
- Bacterii anaerobe
– Se poate administra per os (absorbţie de
80%), iv, intrarectal. Larg distribuită în
ţesuturi şi organe, are o bună penetraţie în
LCR, ţesutul nervos, plămân, biliar. Doza:
1,5-2-4g/zi.
Reacţii adverse:
1).Tulburări digestive: greţuri, vărsături,
dureri abdominale,
2). Flebite la adm. Iv,
3).Tulburări neurologice: neuropatie
periferică, convulsii
4). Neutropenie reversibilă,
5). Reacţii alergice, rar
6). Suprainfecţii,
7). Efect teratogen în trim I de sarcină.
Spectrul antibacterian:
- coci gram+: str, pneum, staf (MR), enterococ,
- coci gram-: meningococ, gonococ,
- bacili gram+: listeria, b. cărbunos
- bacili gram-: inclusiv piocianic; activitate redusă pe
B. fragilis.
- Mycoplasme, Chlamydii
- M. tuberculosis, M. atipice.
– Disponibile ca preparate pentru adm orală şi
parenterală (IV); T50 prelungit - se administrează în
2 prize/zi. Au o bună distribuţie tisulară: plămâni,
ficat, rinichi, os,LCR, prostată.
Reacţii adverse:
1). Acţiunea pe cartilajul de creştere, tendinite la
bătrâni,
2). Tulburări digestive: greţuri, vărsături, dureri
abdominale
3). Tulburări neurologice: cefalee, iritabilitate
4). Reacţii alergice- rar.
Indicaţii clinice:
- infecţii urinare cu germeni rezistenţi, complicate
- infecţii digestive,
- pneumonii şi bronhopneumonii, mucoviscidoză
(piocianic, staf)
- sepsis, endocardite,
- infecţii intraabdominale şi genitale: angiocolite,
peritonite, febră tifoidă, sterilizarea purtătorilor de
B. tific.
- Infecţii ale SNC: meningite otogene
- Osteomielite şi artrite septice.
Tehnica instituirii şi conducerii
tratamentului cu antibiotice
1). Diagnosticul clinic: anamneză + ex. clinic;
poate fi de certitudine sau de probabilitate.
– Implică şi:
- precizarea formei clinice,
- a complicaţiilor,
- a gradului de integritate a funcţiilor
diferitelor organe,
- sensibilizarea la diferite antibiotice
2). Diagnostic bacteriologic:
- teste de orientare,
- dignostic bacteriologic de certitudine, de
probabilitate.