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Localitatea ................................................
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Data internrii: anul .............. luna ............ ziua ............ ora ...........
Data externrii: anul .............. luna ............ ziua ............ ora ..........
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Transferat la ..................................................................................................
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Ocupaia ..........................................................................................................
INVESTIGAII
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EVOLUIE
Data
TRATAM E N T
EPICRIZ I RECOMANDRI:
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Ziua
zi de boal
Resp.
T.A.
Puls
Temp. D
35
30
160
410
30
25
140
400
25
20
120
390
20
15
100
380
15
10
80
370
10
60
360
Dieta
Semntura i parafa medicului,
L.S.