fribroblasie. Pe aloctiri, pol fr observale fine lamele de os sectrestrat.

Jaffe si Lich[errst consiclerA membrana ca tin stadiLr cle organlzare a fibrinei. in strirctrii-a osoasir a chistulLl atl evidentiat lamele osoase srtbtiri, care alterneazS. uneori crr lamela de neoforuiratie s ctt focare de resorbtie, fornrate in jurLrl Lrnor osteoclaste.'S mai pot vecJea depozite hemosiderini.

T'ablor.-r ctrEmic
Sitttptomatologia este mai siraci. Cel mai fru,yfl1-se-chsepperl-qll--ocazia irnei f ractr pe os patologic. Uneori, bolnavii prezintH la nivelul tnembrr-rlui afeJ;!a[_-clureri cu caract rnr r-rafairl ^^'^ rb'Liilrcr(uiu, Lrclru 'pot fi mai vii, adircAnd-bolnavul lanreclic. Fracttrra nu produce dureri foar rnari si, de obicei, fragmentele osoase nLt se deplaseaza.

4tt

Ha ctriologie

Tab|oiIlestecaracteristic,permi|Anddiagnosticulfacil.s
poate observa o zoira de reso$[ie de-iormb ovalard-.sau-fusiformd, cu polu_[__supgrir delimitat de cartilajul {g_91e,s_!ere,respslandepjl1l3_11_l!qp__qe*-qjjqle!, tezi_unea esl
.delimitatA ?nspre diafizd cle un lizereu desclerozi rnai mulI sau mai pLrtin evident,'bare.s intinde'de la o corticald la alta; acesta este usor addncit la nrijlocul canalutr-ii medular gi s terminE printr-un inel opac de os condensat, asemindtor ttnei "cupe de ou" (Ombredanne

j :, ,
:
i

care il separd de canalul medular. Corticala este afectatd treptat fiind dirr ce in ce nri crrhtiro vu rrr v, ^atrasatS.cucreionul,pemisurdcechistul evolueazd.Uneori,chistul aparesepia Chistul osos esen!ial este situat intotdeauna central, iar pe mdsurd ce cregte,.poat deterniina subtierea corticalei, Reaclii periostale apar cloar clup5. fracirrrd sau dup i nterven!ii chirurgicale.
Triada Beck rezumd astfel, semnele racJiologice:

1. 2, 3.
if
ea

claritate si iransparenji a cavitaJii cerclaj inchis regulat, unform al corticalei conservarealiniei diafizo-epitizare.
:

rm o g

raf i e c onxpute

vizall

Este valoroasi in cliferentierea cJensithtii lichiclului chistic cie cea a tltnrorilor solicle.

/ScInatugraf sa osoase 6u JQ!9m in chistul osos esentiai neconrlllicat pcrriir normall sart arati o usoara sciclere a captarii. Cancl existi fracttrri patolo'gice, irtciit
cresterea captarii de ractionuclizi.

n')

i (., | ,.kt,:

{,.

l.!

Itli.itjtlc!$tic
[ ) i a q t t o :;
Ii

'

1;1i itl , i(lt

t; t r | 1t o
r

z- i I

itr u(]

su

s; t i
r

rre racliocpa.tic.

rl,r' !-',i :,'t n,: i r' (/ I t I U;t (,'l I(lrlI rt lr l(lyl t'tlL/i' I| {(, t | (/, i If n r;-t r t I i t I L,tl rrri| rrlLlti, |
Hl

ostbosar'(:otttLtl i^lre contutuf i r'reregulel0, senlte

neol)lazicii
. cor'tclrolllasiontul

cle
:

" irrrltrccJn;lrr,.
I;]--

- este lcrcalizat la rrivekrl ellifizr:i

Ii

, turrrora cLr pieloplnxe - are irrragirre vascLrolal'a nlai slearsi

'.

chi:rtul osos af'levrisrual -afati osteoliza, cu expansiunea tlrnlorii irr partile rloi si este lirnitati de urr contLtr srrl:tire

' lacrtnele osteonrielitice (abcesul Brodie) - prezintir reactie de corrclelrsare

llc.riiericd, VSH c.rescrrt, durere spontani . nonclclo lrtotir-o - silnt rrrrrllir.rlo Jt RRI^, trbtU 'UU\JLlEl\r rLrEiluE - oLiltL tilLiluVtrr ei I TLJVV ^^r^,-^-ir:., lJut-illV

'ciisplazia fibroasir - are continut fibros cu clariiate racjiologicd ntai scezLrtA

0'ot"rrpfiicatui
Conrplicaiia nrajord a chistului osos esential este iractura pe oscpatologic, apdruta in unra unui tralttrtatisnr tninim, cu durere de intensitate redusd, echinrozd absentd sau rninirrd, tumefac{le moderatd, impotenid functionali variabili. Radiologic - un numdr mare din aceste fracturi nu sunt decAt fisr-rri lineare si incomplete -

'

':

,,

'.-i
'
i .,

a|ecavitdiiichistice,uneoripotfifracturicompleteffiridep|asarenotabi|dsaucu
n ^ ^i patrunderea diafizei osoase ?.^ chist. Cel| -- -r l.-- ^?n -?-:-f niai frecvent, traiectul fracturii este ChistLtl osos dupe o fracturd consolidatd. apare la cAteva luni dupS un traumatism mai ..1' .. ." ' .-.-r:-^-rA-,1 A,,.^.i,,^^2 n ^^^^&,,1 membrului este -^----r ^^t^ mL'lt sau ql"airpulin.dureros, copilul prezentdnd dureri vagi. Aspectul -^.-L-..t,.: . I t, .'-

transversal. normal i.i

-l
i
i

qi la palpafgise p.oate simti o tumefaciie osoasd. Se mai poate observa o incurbafe sau Radiografia relevi, chistul si fractura veche, uneori cu, aspect 'gen.

. i

A.

' injectarea intrachisticd de . corticoizi modificd permeabititatea chistului,' evit6 reaparitia lichidului 9i faciliteazdosificarea. anestezie general6, evacuarea prin punctie a lichidutui cJin chistului si injectarea de methylprednison acetat. Se fac B-4
interval de 30 de zile si se urmdreste evolulia radiologic5.

pere!ilor Necesitd interiorul

injec!ii la

Daca tratamentul cu corticoizi esueaz5, se practice:

,

cliluretare simpla;

, chiuetare si plombare cu grefoane osoase re'coltate clin oase spongtoase. sau din coaste;
.

cperat,i plasi:ce crreeioane osoase

OA

.l,,

..'

B,

C.
'

rnernbrele ilrferioare {care sLrstin qreLrlatea cornrrlui inceLrtrt tratanrerri chirtrr!iical oentru a da rezistenld corpulLri. -[ratamentrrl fractrrrilor anirute oe os chistic ' ortoSsedic - imobilizara in aparaI gipsat a rnernbruJui af ectat;

chirttrgical - cancl tratarrrentul ortopeclic an^v^f^.i^ JEj ;.-^lrrro do lr irrnontrl L,Pt'l cltullU ^^ llllpLil ts \r-' rcr il tuEHut.

esu'at'

sau cincl indicatia

2" GILtrISTUL OSOS /TNEVHISft4A[. Termenul de chist osos anevrismal a fost folosit pentru prima datd cJe Jaffe Lichteinstein in 1942 datoriti asemAnarii cu un anevrism arterial. Este o tumef actie osoa proliferativi benignS caracterizati prin prezenla canalelor gi spaliilor de n"rdrime variat inconjurate de pereti subtiri. De obicei, conlinutul chistic este sanguin, Ltneori fiir clecolorat sau chiar serocitrin. Suprafata seclionatd a leziunii este aparent spongioasi, fa proprieteii elastice - peretii nu contin tesut elastic si tesut mLlscLtlar, prezente in vase
^'.!.

a,1nnllthrf'

'Chistril osos anevrisi-nal se doaie maniiesia dub ciorri iorme:

r:..:.

forma primari - apare cle novo saLt cu preexisten!a ori coexistenta"leziu, :' in osLrt afectat gi

forma

secunclara - este asociati ctt alte leziirni (displazie fibroas osteoblastom, fibrom condronrixoid, fibronr neosifiant, chisi osos solit condroblastorn, tumord cu mieloplace, osteosarcom, hem angioendotelior carcinom metastatic).

Etio!oE

ue

Nu este suficient cunoscuti. Lichtenstein susiine ci ar exista o pertrtrbare a circulai locale: tromboze venoase gi anomalii arteriovenoase de comunicare, care cluce ia clilata gi angorjarea vasclrlarS. Jafie crede cd suntul arleriovenos este cauza spatiulLri vascular chistirlui osos anevrismar.

Drstrlhutle pe vArstd si sex

Boala apare la copii nrari, aclolescenti si tineri. in procent cle 80% se intAlnesie la cei 20 cle ani, Este foarte rari in copilirie. NLr exista predileclie ltetttrut sex.
s

[,ocalizare
Clrisltrl osos anevrisrlal poate fi intalnit iri oricare ltarte a sclreletttltri, clar afecteazi lrtai f reci.,enl oascle iir;rgi ale n't0il'ritiij,:: ia;l-ir, cttlt'iirs, til-rte (50i") si coloatta ve tioi-,t'i
i'1.,t: l': rrj
.

(20"/.) oasel,e lungi este localizert in regirrnea rnetafizari Extirrcletea rapicli a chistullri afecteaz;i si elli[iz-ele.
u5

i'., 'r1 :.,.-..

in

si, ocaziortal, irr cea

cliaIiz-i.r

f''{',I
It,1,1

t.

i'

-Y,,'
''' .::,:

si(rr;rtc 1lo corptri vet.tr:[:ral,sar,r l)e r:lcrttctttrrlc ltttltl(-')itst) llttstu'rioatc: llcclic.;Lrli, 1)roc;e:,;n s1-rirroasc. l-eziurrile trrrrroiali: ltot ir,.ttres;r Fl vr:rlcbrr: aciilcerrtr,. sarr clriar ntai rrrtrltc (,10,1,1 rlirr r:aztrri). itr fornrele sever.c l:ot irl);ifea <io{icitc: ntc)lorii ia cele ,I tttenrltrc.
ltr

l.;r

rrirrtrlrrl

.cttlo;tnc:i

vt:rle I;ralo lcz-itrrrrlt_. plol

fi

natot-nie pa io lo gici

[:orttta pritttitt'f,t a clristtiltri osos anevrisrrral este alcatrritri clin o nr;rsA cle tesut nroale, friattil, birre irrcnpsulntir, clelirlitata. Sarrgeie poate exucla la nivelril spatiilot'in folnrri cle fagurre. Miriniear leziurtii variaza de la 12 crrr la 2-1,5 crl, .Lezir.rrrea allare, cle obicei, la ttivelul.osului sublire nou foririat, periostr-rl.'La chiuretarea pereteirti chistic, se obtirre iesui nioale, cie culoare marorriu-roscat, Miscroscolsic se observa nLlleroase anastorloze intre canalele osoase salt vasclrlare. Peretii canalelor contin celttle endoteliale. Peretii fibrogi corrlin cetule gigante, grancrle de heLnosiderinA si tesut osieoid subtire sau trabecule osoase imature. Chistui osos anevrisntal secutrdar prezinta aceleasi trdsaturi tristologice ca 9i fornra prinrari.

i,I
t:
I

'-j'

li
r" '"

t
:"' ,1 i,

''i
::

Tahlou! c[inic
De otlicei, bolnavul acuzd duiere locald care persistd cAteva sdptdnrAni sau lurri, Daci. osul afectat este sitttat superficial se poate palpa o zoni sensibild. CAnd leziunea este epifizard pot apdrea dezaxdri si dureri articulare. Chistul localizat pe coloana vertebralS poate produce compresie pe cord sau pe rdddcinite nervoase, cu generare de deficit motor sub formd. de slabiciune si deficit senzitiv la ntemibre; DacS:lezittnea esie iombard poate determina incontinentd urinar6. i'"i"i''' : l:

t;

t.

. -,

t:
!:
Ia

t t

lr

*:

'!. I tt 'f:

RdiclioloEie
Aspectul radiologic al chistului osos anevrlsmal prezintd 3 stadii de dezvoltare: 'stadiul / - porneste in porfiunea canaliculard a osului gi este dellmitat de corticald; radiologic, apare ca o formaliune ovoidd sau rotundd;
.

stadiul 2 - chistut devine excentric gi pe radiografie apar "cldbuci de sdpun", mirginifi de un strat subtire de os nou,.periostut. in interior se evidentiazd septe multiple;
stratului periostal si progresarea spre interiorul tesutului.

'stadiulS - prin extindere apare radiologic aspectul exploziv, cu pierderea

D Fag

nostic
qt

Diagnosticul pozititr se sustine pe baza biopsiei deschise incepera unui tratamerrI precoce.

inrpurre urgentd pentru

86

!untort Dentgne: gfanLrl0ntLrl eoztncill, osteoblastorrriii, clristul osos clispiazia fibroasa, tunroi'a cLi nrieloplaxe;
maligne: osteosarcomrti, fibrosarccrnul, lristiocilonrr.rl metastaze secundare (neuroblastomul);
i

an^"t,-. UJCI I Llc-ll

tttmori

ibros

nf e ctri. chistril hidatic, tubercriloza.

'q

Frocrnnsticu!
!Lr3u
L.r t ._ ;, v

Este favorabil, prin stoparea evolrrlioi drrni ti'atanrent. Nctratal saii iiaiat iiisiriioieni evolueazi rapicl, putAnci necesita anrprrtatii sau determinand o paraplegie ii"eversibili.

Tratam.ent
Este in functie de ex[ensia

tLrmorii.
pentrLr

un segmetrt accesibil si neextinsd, se practicd chiuretarea ,si'umplerea cavitilii cu grefe osoase,'Postoperator se face rontgenterapie. Pentrit .tumori extinse si greLr abordabile se indici extirparea leziunii in totalitate. Pentru tumori neabordabile chirLrrgical (cle exemplu, localizate pe coloana vertebralS) se recomandd iradiere teia.peutici cri cobalt,tinitihl cLr clozi'sirb 1400 r. O clozh mai mare de 2000 r prezintd riscul degenerdrii maligne.

Pentru leziunea localizatd

3. DEFEC'i"ELE FtrFROASE
Sunt leziuni comune in copilirie, constind din zone focale de sii'otli nespeciiicd, cu !esut de legdtirrd cu cAteva celule gigante multinucleare. Acestea se gS.sesc in zonele metafizare ale oaselor lungi, mai ales in femur gi tibie. De obicei, se localizeazd cortical, clar pot fi

gdsite gi in osul dializar. Aceste leziuni fibroase osoase se dezvoltd ca defecte in cadrr-rl afecliunilor localizate ale zonelor de cregtere si nu ca neoplasme reale. in literaturd se confundd ca ternrinologie; se fac referiri la clefecie corlicale fibro.ase, defecte metafizare fibroase, defecte endosteale fibroase gi fribroame nonosifiante si nonosteogenice, Aspectul histologic al acestor leziuni este acelasi, diferd doar mdrimea gi asnor-t,rl radinlnni,- care reliefeazd lazele variabile ale dezvoltarii acelorasi leziuni. Lichtenv I vrrvrvL(L Hvvru stein a ardtat ci zonele mici, cirbirlare sau ovoide clin ntetafizele oaselor lungi att tendin!a si clispard spontan, odati cu crsterea oaselor, reprezentAncl clefete cle'clezvoltare a osific6rii (defecte osoase ale osrrlui intrucit leziunile medtrlare {ibroase ttneori cresc in rnirinre si reprezir:ttd fibromrrl nqnosifiant). Wilner a fictrl tlrnrhtoaiea clasificare radiologica g
leziLrnilor f ibroase osoase:

1. 2,

clef

ectul metafizar fibros ' defect cortical fibros

' clei:cl el:l:sial ii".;i:s

ciefectulmetafizo-diaf.izar ' clefect nieclLrlar fibros ' cief ect lleriferic (fibronr ttottosifiatit saLr llc)r)osteogettic;) 'cle[ect cetrtral

";

::: / |-','/
t't ,' .l

fl-Jefcctuil rrrEtairizai. r'i!.rros

l:'

FialducloEic

clcfct;ttrl corlicirl libros.rlllrc ca q zorrd e:<cc,irtricii

ovali loc;ilizalii

irr

t,

,ri'rlurt(tll tt10tilIizat al ostrltri lttttg, cu cliarnetrrrl cle l-2 crl. Marginea acestei zone este st:lrlroitsa si racliool.rat:i, iAt'corlrrxui care o acollera este srrbtire si s1t.-,,'gios. Defectul

:rrclostcal fibros este tttt stacliu larciiv c;ire persistii si creste la clistanti cle cliafizi,
rriasrtr'littcl 2-4

crl itt ciiarrtetrtr.

leziunilor apar irr ntetafizei clistala a fernurrrlui, clar

!",CIcaIiiare-rrrajolitalea
iletafi;ia proxiniali a tibiei. Alte

si

irr

oase afectate, irr ordinea clescrescitoare

a frecventei, Sunt;

iibula, fenrirrul superior, lr'uttterusul superior, coastele.

VArsta - defectul cortical fibros este depistat. de obicei, intre 2-B arri, iar cel
endosteal, intre 6-10 atti,

Istol'Ec - aceastir leziune

dedezvoltare apare frecvent lAngi diafizE, apoi rnigreazi

sJ)re segrnentitl encondral de crestere. in multe cazuri se inregistreazd o regresie spontarr6,. devenind o leziutte micd care, eventual, poate dispdrea in 2-5 arri. Ocazional poate sd prolifereze si sd creasci in dimensiuni, cazuri itt care leziunea este.localizatd orinrar ?n cortex si invadeazi endostul (defect cortical endosteal fibros) sau se poate exiinde la ca,ritatea hedulard, afectAnd o portiune mare din os (defect medular fibros sau rillrom nonosifiant).

Taflou clinic
rjli;flsfsi61ul cortical metafizar fibros este aslmptortratic si se poate descoperi r'frltAmpldtor, pe o radiografie flcutd pentru altd i

afectiune;

. defectut endobteal metafizar fibros este clinic silehtios; ocazion'al, poate fi. slmptomatic, generAnd durere Ei sensibilitate.

'

Defectul medular fibros

Poate fi simptomatic, in speiial cdnd se complicd cu fracturi patologice.

DiagnosticuI diferentia[
diferenfial cu:

- datoriti aspectului radiologic,

caracteristic, defectul

metaf izar fibros nu necesiti biopsia pentru precizarea diagnosticului; rar se face diagnostic . condromul juxtacortical . rreurofibromul periostal ori ganglionar . abcesele coriicale cronice osteomul osteoid

t."' _--J ;tti:

is-'

i:lri i"ii'lj
i. l | r.ji .._ ,:-) .,.ti:il ' :"':t"i | r..r: 1.., ' t .,:
,.
..

I I!" ' ' i{:l ' t* 'l r. l.i ;.: | .rl .r.l

l-:l

Deiaciul rriedulr+flrcs poate mima ciisplazia fibroasi, chistul osos unicameral, f ibronrul corrdromixoicl, condromLll juxtacortical, abcesrtl Brodie, neurofibromatoza si teziunile

'

osoase di n hiperparatiroidism. Sciritigr,afia, osoasd, cu lsggnr poaie arHta o crestere

-t

' '-'ii'ii. ,i:l '

' - -:'::11' -;.".':t1rl(i l-.i

i;:

,ti,

B8

'.....ii'.1 i-ri:,i

,riit+ilif;i#

:
f

ibros la rtiveltrl osttlui,

Tn

clisplazia fibroasi allscrbtia c{e raclionrrclr

-['a'atan^segat ciefeciele metalizare fibroase, cle obicei nti necesita tratamen 'Evoltttia natttrald a leziLrnii esle urmaritb prin radiografii secventiale. Cand diag nosticr

esie neelucidat, cancl apar fracluri patologice

saLi cAnd rnirinrea leziLrnii afecteaz integritatea anatomica'a osulLti se indica excizia intralezionala prin chiuretai (in parte

inferioard a ositltri sanatos) si unrplerea defectului cu autogreie osoase.

/ 4+, txF6A\[\

AhAR!!t!

Ahr{!qq ttLtJlvl!.! L

FA-txtAFrr

tr Lr4.t

Iu{-,r I L

Granulomltl eozinofil, descris de Lichtenstein si Jaffe si cle catre otani si Erlich, este c lezir-tne benigni a osulrri car provine din sistemul reticuloendotelial. Face parte ciir sindromul nttmit histiocitoza X, alcdtuitd din boala Hand-Schiiller-Christian, boala Letterer Siwe si ,granLrlomul eozinofil, avAnd comund prezenta leziunilor granulomatoase cL

'

-.,...''.: prol if erari histiocitare.

'-. ,. ' 'i' Lichtenstein a cjat urnrdtoarea clasificare a histiocitozei X: A. histiocitoza X localizatE Ia'oase (granulomul eozinofil, solitar sau'' multiplu) B. histiocitoza X disenrinati. acutd sau subacuti (sindrornul Letterer-Sir,ve) 1. cu leziuni distructive sechelate (granulomul eozinofil) 2. cu tenclinte la cronicizare (sindromul Hand-SchLlller-Christian) C, histiocitoza X disenlnati cronicl (sindromul Hand-Schtlller-Christian) J. cu leziuni distructive secheletate (granulomul eozinofil) 2. crt leziurni extrasecheletate timpurii (sindromul Hand-schirller-Christian) 3. cu afectarea predonrinantd a oaselor, plimAnilor, hipofizei, cr,eierLrlr-ri pielii, mucoaselor, ficatttltti.

Eti

oX

o gie
cLr rhspr-rns

Cat-tza exactd riu este cunoscutd. Probabil este o reactie la un agent exogen

aseminitor

neoplasmului gi inflamaliei. Celulele de origine ale leziunii srrnt histiocitele I arrnerhans (lpa mai ar:r:entati innt^-: trJLU Uc;Ct r'i"^tX datoriti nattrrii lezitrnii, 1-cll lUtr;i I l<(l lJ. \J.E6t I r.rcrr crur/sprcrrcr rpurEzct ^ara na^ vllcll6ll
Ar.t

aton"l re pato! o gi c,i

TabloLrl histologic consta intr-o masa reticttlari de hi.stiocite in[iltrate cu eozitrofile Flistiocitul este un rriacrofag ntare cLt un nucleLt centreguiat, ctr o'otrtaiini ctt 1-2 nLtcieolr Ci:.:;tl1:r ':. -:,L:ri, t: rrr,.fr:e i'ar:iitr.: i:it;:lice. iriai p:i ii pi'eze;tie si alie 0iertteltle raurc uu "o neLttrofrle, litttfocile, plasrrrocite. Drilla nraturarea lezirrrrii apar forrrratiurri celrrlare gigartte

in tirrrp, lezirtrtea este

TnlocLrita cle fibrozi.

l-lllr a:;lrttclttt;t so c;at;tclttizol;:a 1:rirr 1:rcz:orrla irr cilolrlat;rrrii a q1;11LLi_e_lor i._angLef-UIIM r,;crrni [:]irltlltlt;lt), Ittr:itliz.alc itt irtteriortrl lrisliocilclor, lcliacciltc: iu lne rnl.:rarrrcle r;eltilarc. Elu,

:rlllI
;

cilIilcl{e Irs'tlcc),
lolt is t ioci to ttt ).

tlilr l]U llittoc;nonrorrice

sLrtrt localizele

(a1lar

si irr ltLgcgritil ;tolc)citai-ii,

I

".

ic

LI

Irr granttlotitttl tlo;:irroIil lirzitrnile

la inirl sarr rliii rlrrlte oase, citir ilLr sr

;1.

:rriarrat, 1;trlrttotiat (ttrt c'xtrasclteletal).

I I
I

Virsta si selrul
Rap,:tttrl barba!i/ferttei este de 2/1. Frecrrerrta cea ntai ridicata este irttre 5-10 ajti.

i-ccailz:al'e
in ordirtea frecverttei, oasele afectate sLrnt: craniul, femunrl (irnltreLrnh constitLrie 2/S clirr ,:azrrri); pelvisLrl (10"'';), coastele (J0%), coloana vertetlrali (7%), oasele tarsierre gi
carpierre (rar). Vdrsta este urr factor in distributia leziunilor intre oasele lungi ;i cele late. Schajowicz gi SlLrllitel au ajuns {a ttrntdtoarele concluzii, in urrna cercetarilor: grupul de vArstd peste 2O de e.ni are leziunile localizate pe oasele late (coaste, rnandibula,.claviculS, scapulS,.craniu) iar
ia.
,"1 ,il
:l-

cei sub 20 de ani orice os poate fi afectat. De obicei, leziunile osului lurrg sunt la rrivel
[i.,

medular diafizar (rnai rar metafizar), irt portiunea proximala.

Tablout ctirric
Subiectiv, durerea locald in regiunea osoasA afectat5, cu durata de cAteva sdptdrnAni -qau luni egte ce.a care aduce bolnavui la medic. Mai pufin frecvent apar: dureri de cap,
t^,1;^^,;-

'rli

iorftcoils, leora, Obiectiv,'la inspecJie poate apSrea tumefactie locald, iar dacd sunt afectate femurul sau tibia constatdm u ngrad variabil de atrofie musculareEi pozilie antalgicd. La palpare, bclnavul acuzd sensibilitate localE si, in cazul oaselor subcutanate afectate, se deceleazd
o tumord sau mase de lesut moale.
".i

{^}-.X

iF i !:4j.1
.

,ir
I

'tr

c
l',i:
r

':.:)

Explondri radiotroglce g[ imagistice

Procesul lilic distructiv rapid la nivel osos di aspect radiologic de "os perforat". lmaginile radiologice diferd in func[ie de localizare. in oasele late (craniu, pelvis) leziunile apar la oeriferie, circumscrise, de obicei fdrd reaciie periostalI sau endosteali. La nivelLrl craniului, Iezirinile sunt rotunde sau ovalare; uneori leziunile sateiite pot conflua cu leziunile

orincipale, craniul luAnd aspect de harti geografici. Apare distructia diferentlata a tSbliei interne si externe, Aspectul radiologic al granulomului eozinofil al craniuliri este aproape palognomic si'poate fi unul din semnele certe de diagnostic. La nivelul ileonului sau
sc:.pri1ei se evi:enttizS'racliologic zone ce osieoliza sub i.orma Lrnei i;nagini lacunare
cJe

aspect on'togen.

90
'.:i.:..]. :;

pe coloana vertebralS, cand veitebra planF

CS

sigur. FrecvenI este afectata coloana [oracici (m

nu revin ia normal, ci ramAn sclerotice. Poate fi prezentd cifoza.

Diagnostic
Pcrrcrvut l,cutdl.
rarl^L..^l

dif erential

- se face cu leziunile inflamatorii: infectia oioqenicb sar

^-:- ^-^-^*+^ pnr prezenLa

IHU pnn absenta cliscului

intervertebral si

urrei mase cle iesut moali

a'
I

Cea mai frecventd carrzd de vertebrS. pland este histiocitoza, clar poate il nroTFnlt at tl maladia Gaucher, limfom, sarcom nediferentiat, carcinom metastatic ^: ^^r^ imperfectd, aa+annnra-X ln oasele lungi procesul distrirctiv ?ncepe la nivel rnedular. lniiiai, existd \JJttruPUl rJ4c1 apoi apar zone litice neregLrlate, cu dimensiuni diferite dezvoltate la nivel diafizar sat rnetafizai', cir eroziuni endosteale, care pot cauza dislocarea completd a cortexttltt regional, atunci cAnd leziunile se dezvoltd rapid. Radiologic, se vizuealizeazAo masd cJe>!esut moale. Distrugerea erozivd mai.lentd i cortexltlui aduce la o noud formare de os cu periost in exces; cLr aspect de "bulbi clr n ^^^^i:*^^:^^,-.J:-r^--:-: *-^!^ r..,:^^^^Xl, -^-^^^-..r L,Ecrpd . rrucubr rmagine radiologici poate J: ?-r^t-ir:1.^ in sarconrurl Er,ving gi osleomieliti fi intalnitd ceea ce implich efectuarea biopsiei si examenLllui histologic perrtru precizarei cliagnosticului definitiv. Fractrtra patologicir de oase lungieste depistatd radiologic.

'Fonrcigraf

ia cornputerizati ('tC) este utilizati pentrlr depistarea

moclificdrilo

patologice in coloana vertebralh. Leziunile Iitice se eviderrtiazir bine in pelvis, crairiu.

f+MN este indicat in aiectareacraniulLti.

Scintigrafia
L?i

.t., 1699rn este utili.

a g n o sti

c'.:l

1:

cz-l'; ;v

Se l:azeazA pe exantenul analomollafologic. Bioltsia percutarta - llrecizeaza cliagrrostictrl etiologtic, SLrb arrc:;tezic gcnelala si stt glriclaj flrtoroscopic se ersllira rrrr fraclnrerrl ciirr lesulul osos Iczat, clr.llisIarl rarcliologic. N4ct.ocl
U5lU JlllllJlct

n-r- -i'r"-ri il lclll 'i'-'ricl;r

si cste cle electie 1:errtrrr lezirtnile ttsor accesibile.

gi

ii,v.urrirnu ircurit
Ic:
I

citotoqii;

- crf trr;i tlotitlii oxcelcrrtr:

ale tttorfr:loclirli cr:lrrllrr e

gi nrai

nrultir

e ciilcp rosticir, fat;i cle st-lr.;lirrrrile lrislotogicc.

L.iiir1tsil.l c/cst';/trsri

- stl rt:alizeaz.ii ctirtcl lcziLrrrilc rrLr suni rr:;or

tic;crisiltili..r l)en trLr l;io1:sia

l)er'0Lrilirrir sait carrci rczrrltirtcle bioltsii:i irrcliise itti srrrrI

annnlr r.i^,'1,. \,(/t rL,rLtLi c; | | t(:.

Raciiografii
Totnografie

sur']t Lltilizate ltentrri contlsuterizat'd localizarea e)(acta

Tontografia'lrneara

a lezirrrrii

Ei

ia

gnosticul dife
'sarcomul Elittg

l"entEaI .osteonrielita - se diferentiazi prin bioltsia percuiani

'

ql

examen histologic

. sarcomul osteogenic 'linrfontul . clristul osos

se indicd
ttistologic

exAntenul

'f'r'atat".rentLil
Granulomul eozinofil osos este o leziune benigna, care ocaziorral se autolimiteazE, vindecdndu-se spontan. Totugi, uneori, tratamentul este indicat datoriti durerii, sensibilitdlii locale si expansiunii progresive a leziunii.
Obiectivele teraoiei sunt:
.-oprirea dezvoltErii leziunii

'Vindecarea rapidd
. diminuarea durerii

. prevenirea complicatiilor: fracturi, dezvoltare osoase neadecvate, afpctdri psihice i.

92
.,
-.,.,..':_ :, -.,.1..,: i :!

'raciioteiapie - in cloze nrec[i 660

r/sedinta gi la copii nrari 600-800 r,
..,

r (lar copii mici 300-500 r, cLr 30-:;O

90-100 r/9edini5)

ct-t

tratanre.nt oriopedic - inrobilizarea in aparat gipsat este inclicatd in cazr-rrile comolicate cu fraclurd

Frognostlcul holii este foarle bun, granirlomul

necesare mlsttri clrirurgicale agresive.

eozinofil vindecAnch-r-se fara

-{

9.3

i'r' i ri 4 ,

l '!i;., '' l

j,
,l

.t
I I

,(

T.Lg rudC

R,& C Lg [Vd ti H ll*0 [-r [..f{){ ti:

(dr. Glt. But'nei)

i\feclitrrrea.a fost clescrisa, petttrLt prittta clala, cle catre itlelaton, irr arrLrl 1856. Denurlirea se rofe t'ir rjrai rltllt h ttrt criteriu ltistologic fiirrd grett de incadrat itttt'-o categorie cle afectiurri
os,iase,. clatoritd caracterelor clinite si anatorrio-ltatologice rrespecifice.

, 'll |

,l

Caractetisticile trrrrrorii crt tnieloplaxe sunt: esie turlora osoasii crr localizare urrica iir g=;reral,. este osteolitica, se dezvolta irrtotdeaLrna pe os sporrgios la rrivel rletafizar si er:iiizar 1:e oasele lungi si este benirrgnd. d Liclitensteirr si Jaf fe consideri c5, are potenlial evolutiv.variabil:

'.

,evolutie beningttd;
. recidirrd. local"l su sceptibild;

,evolutie ntalign6.

V8n'sta

de ap:tritie a tumorii cu flielorrlaxe este rreste 20 de ani.

...J

E-ocaIizare
Existd 3 localizdri de electie:

i t
I
I

. - ,,, extremitatea distald a femurului : ' - "' iixtremitatea proxlmald a tibiei . . exiremitatea distalE a radiusului,
Fatogenia
Sunt incriminate 2 mecanisme patogenice:

-l
I

'I
...1
I

1. 2.

traumatismul produce hematoame subcorticale care declanseazd

hiperplazia excesiv5; infeclia sugerati de aspectul pseudoinflamator al tumorii.

'

"-.t
:

lrri

1.:,:

'{
.,1

,i
I

Totusi, afectiunea este consideratE ca o dlstrofie locald in care intervine un factor

predispozant inca necunoscut.

.g ,t

Anaton'ria patoloEicd
. Tesutul tumoral este foarte moale, avind consistenti gelatinoasi de culoare

..i

brurr-

't'

94

j.'i
;r;.':_

14:it4 $ :-/-;:i:r'

cie talie

nr

are, cLl

nu

cle

nr Llltip

li

Tablou clinlc
Sinrptomatologia este slraca, boala evoluAncl asimptomatic timp inclelungat. n,,.^ -t^ Vclgct, suportabild, crt cai'acter reLtrrterioici si apare cu '1-2 ani inain LJLrtCI Ud USLC t,^^x
tt-rmorii.

Tuntora defornteazi moderat regit'nea si se poate clrrbla ca volurn in timp. Tegirment' care o acoperd sLrnt calde la palpare gi prezinta circrriatie colaterala eviclantS. Se mai poi sim!i crepitaf ie pergamentoasd datorit[ sublierii stratr-rlui osos care limiteazd tumora. Articulatia din vecindtate nu este afectata giganglionii nu sunt interesati.

HadrGlogre
i

Arath o.extremitate osoasi mdritS, deformatd, mai transparent6, care ocLrpd'metaifiza 'uneori epifiza. lmaginea este'bine delimitati de p'arlile moi si cle osul sindtos. Ar transparentd este septatd. Absen!a zonelor osteogenetice constituie un semn important de benignitate,' ca permite cliagnosticul diferenfial cu sarcomul osteogenic (acesta este osteolitic dar osteogenic). Exceptia de la aceasti reguli o constiiuie formele radiologice monstruoas caz in care diagnosticul de certitudine il stabileqte nttmai examenltl histopatologic.

Diagnosticul pozltlv
racliologic gi histologic.

este dat de concordanla intre simptomatologie, exam(

Diagnosticul

dif erential

se face cu:

. chist osos esenlial - ap.are la vArste mai mici, este situat cloar metaf izar si nu dep6gegte cartilajul de crestere; - tuberculoza osoasi - in forme incipiente prezintd aclenopatie, atrofia mirsculard gi artritH. Pe radiografie se observi clecalcifieri rlasive 9i leziuni articulare; " osteomielita si sifilisul osos - prezinti reaclii hiperostozattte intportante; " osteosarcomul -cluierea este mai intensd cu evoltrtie rapidi ;i radlog'rafic se observi zone cle osteolizi mari si osteogeneza anarliici; ' tnetastazele rtttor tttmrori maligne, cleja crtnoscrtle.
:

'F

ratanlent
!

-a

t,
2.

raL: untrurgical

- consti'in eviclarea si clriuretarea cavititii cu gtef atea

fragtttente cle os spongios. Se oblin virtclcciti clLtrabilcr. Radioterapi,c - este irrclicat in cazul localiz-itilof l)c oflse grcLI alcces chirtrrgical (vertebre) sart la bolnavii care reItrza tralatuettlt-rl cltirtrrqical.
95

T' Ul lVdCLq

I CSOAS

fE [1/ilA[- il C

Nq

H
(cfr.

Glt. BLrrrrei)
it

t.,.,
i,

ij

:.

.g

{ . SAI1COMI! l- OS'['EOGEI\n IC

:I .l

t:::

ir:.

Sarcorriul osteogerric este, prottabil, cea ntai cotttttna form5. cle trtrnord osoasA rrralicrni. care se clezvoltd din celttle tttezettcltirnale, forrrialoare de tesut osteoid si tesLrt neoltlazic, fie direct, fie indirect, prin cresterea rapidi a iurnorii cdtre stacliul cartilaginos al dezvoltirii. Exista rrtai tttttlte forttte cle sarconi osteogenic: . sarcornLrl osieogertic c/asrb - se dezvolta itt interiorul osultti;
,,

'

_: I

lT),:
1..i.
,f

'
|

'
'

sarconrLtl osteogenic iuxtacortical- se dezvoltd in telatie cu periostr-rl si in contact intirrr cu tesutul de legdtitra; este nrai putin frecverrt, dar arre prognostic ntai bun;

sarconlul osteogenic eadoslal - este o variantd de sarcom osteogenic parosteal care se dezvoltd la rrivelLtl osului din endost; este o tltmorh cu
grad scdzut de nralignitate, cu evolutie lentd si metastazare tardivd;

t:.E
t

lii
li:

-.:

.
"r
,

sarcomul osteogenic telansie.clalic- este o leziune malignd de gravitate mare, caracterizatd prin prezenta unor urme fine de osificare, cu modificdri chistice gi necrotice in perioada de dezvoltare. Osul afectat de procesele osteolitice prezintS. frecvent fracturi patologice;
"'sarccj'mul Paget - nu apare in copildrie.
1.,it i..

rl

t,ii

['.,1

t:i I'r."

:i'l rJ

t.'f, , Sarcom[l[ osteogenic in gerreral, apare la grupe devdrstf,cuprinse intre la copii sub 5 ani sau adul{i peste 50 de ani.

clasic
dar a fost descoperit si

10-25 de ani,

tr-ocalizare
De obicei, este localizat in regiunea metafizard a osului lung, dar ocazional se poate gasi gi diafizar, Cel mai frecvent este situat la extremitatea inferioarb a femurului si Ia cea superioard a tibiei in 50% din cazuri. Urm6toarele localiziri ca frecveni6 surrt extremitatea proximalI a humerusului gi cea a femurutui. Ocazional, se intAlnegte pe fibuld, pelvis, coloana verebral6. Localizara ld nivelul parlii clistale er rirembrelor (mAni gi picior) este foarle rarA. Localizara la nivelul partii distale a nembrelor (nrini si picior) este foarte rard. Totusi, s-a descris ca o tumorh ce apare-Blorice os al corpului. ln literaturS, S-au raportat nLrmeroase cazllri de sarcom osteogenic nrultiplu sau
multicentric.
96

'rt;l--l ;tur-;,t-l':.:1,

i;ri

,l,il

i"' ',,,,Jra incepe sd se de.zvolte in cavilalea ntedrrlara a oaselor lungi, lAnga metatiza, d in tinrp se reorganiizeazl,, penetreaza si se extlnde catre cortex, ating periostLrl. ilrr nrtrl Itl trtlllr Ieorganlzeaza, eXttnde calre Sr si atingAnd iostLrl.
,

cazttri avattsate, bariera periostala poate fi strabatuti si nrasa trrmoralS invadeaza tesul tumoralS mt-rscular iinvecinat, in general, portiurrea centrali a leziuni ieste mai osificata clec regittttea periferici, are consistenla nisipoasa si aspecl gilbLri. Zona periferici este elastic

si incolorA
Pe sectittnea sagitald, zona de clelirnitare a porliunii epifizare a tumorii nu se disting clar. Epifiza este mai pulin afectald clecAt peretele cortical si rdmane neatinsi pina la u staditt avansat al bolii, cAnd cartilajirl hialin blocheazi extensia la nivel articular. Totusi, s au mentionat extensii transepifizare, Citre capatul cliafizar, tumorile avansate prezinti "rr dop" conic, care marcheazd ljmita leziunii. Rar, poate apirea extensia la tegurment, ca Lr factor ce cletermind decizia de amputalie. Diagnosticul histologic este simplu clac examinarea nricroscopic6 aratd prezenfa stromei sarcomatoase francS. si formarea clirect, de iesut osteoid neoplasmic. in citeva cazuri patologice se eviclentiazd doar fibre dr colagen care se interpun intre celulele tumorale sau predornind cartitajul neoplazic s celulele atipice fusiforme.

T'ablou! clinic

1,,.

:-

La nivelul zonei afectate atrage atentia durerea locald, initial intermitentS; in'mai prrlin de cAteva sapismAni devine vie si constantd. in istoric, pot ii prezente traume care au precipita manifestarea tumorii. Cdncl este afectat un membru inferior, apare pozilia anlalgicd. C dovadi a pregresir-rnii afectiunii este prezenfa tumefacliei locale, fermi la palpare gi care face corp comLrn cu osul. Tegumentele.care acoperd regiunea sunt subliate, lucioase edemati,ate, l,riperemice si sunt strEbdtute de o refea vascularl bogat6. Se pot constati

.'

cregterea temperaturii locale 9i a sensibilitifii la presiune. Varietatea tumorald depinde de extensia osificirii. Tumoral, devine vizibild pe m6suri cr creste in dimensiuni. Limitarea mobilitdlii articulare si atrofia musctLlard sunt frecvente Progresiv, in evolutia osteosarcomulrli, fenomenele locale se asociazh cu alterarea stir generare, l-'^l^^rrt rl nr^'^^tA*J ^^^nr^l^ ^^ranlnri rrornavul prezentdnd {^^i^^r'l faciesul caracterislic de intoxicatie neoplazich. Ca q complicafii, fractura patologicd poate agrava evoltttia bolii, Metastaza, mai ales cei
pulmonarEr, este cea mai gravir.

.:

lTacllognafle s! irnagistici

Irnaginea racliografici a osteosarcomulrri este tipich, fiincl caracterizati cle clistrttgqrea I nroclificarea osteoblastelor. De obicei, neoplasnrul incepe excentric in regidnea ntetafizar

a osului lung. Distruclia osoasd se rlanifestd ca o pierclere a strttctttt'ii trabecLtlal'i,

-'''"'--"

-asnect rle rnarclirri franjirrate, Foi-nrai-ea cie os noLt apare itt zorta ctt raclioopacitate cl'escLlti -Cr.egterea turnorii clrrce la invazia cortexLtltti, clistrtrgerea perctel.Lri cortical si alitiget'e periostultti,

97

i\l;1rt:cttrl tlt: "li*t$i'uit ilt: sc''itr'c" irllrrg l.rrirr lornraroa cle spicirli la trir,rrllrti r.r:;rrltri ircltr, jll)()nqlictilar'Pc ax. sitLtlti clc-a lungtrl vasclor', Irr:ciirtcl tle lir lloriosl cirtre c;orIr-:;<. tttrrtotii, acolo ttncle lleriosttrl csle inrins, clczlipit clc catre sra!rir {rrrpo11{ir, .L;r 1-.'t':riforii] t)arc i.rsllectttl tlrl
"1.)itl{eli" periostic'(triurtglriLil C"U[,f:"ar:)--ruLl este caractcristic, 1;rrtancl rtalrrit irt osteotitielita si sarcorttiil Er-v_qtl
fi

t ''l:'t -.:..,t:.;; I ir r li:ll l: '

l.;

...
.

Ia

lii

lt,,i'i
f-r.,1

r.

'r fi' I r;1

::,.

!1)

Se pot eviclerttia Iractttti patologice

-.' ,
'; ,

r'ftr t.
lj.: ('i,

-fonloqrafia Iineari conrpruterizati ' ?l

- surrt valoroase irt dellislitrea cletaliilor clistruc!iilor osoase si proclircerii tiiitrorii la nivelLil

rziirrrii. Osrrl rreoplazic este'arttorf. Zotrele cle erozittne corticald detenlirrate cle lesutul rrnoral strtrt bine clelirnitate.
^ "t-,|.a Jt/(al[ - o qr ^,,;.1^-ti^-X, VlUUlll.lcl,Z.cl.

i".t . 't.i ,,l

r.i r.!

ti

tr't

.: ,;.; :il'i .'.1 li:

. la tesutul rnoale; . tttetastazele la distanld, cu diatnetrurl de cca.2 mm in oasele lirrigi; ""**xtensiei . nretastazele pulrrionare de cca, 3 ninr

,.1'1

"

[R[Vi[N - se pare cd ar fi la fel de valoroasA ca gi TC. in stacJiul preoperator, se

'.'l

;comandE. tttilizarea ambelor meiode.

' " 5cIletiqrafia bsoasS

nza activd de forrttare :ziunii.

6s f699rn nrarcireazi cresterea captdrii de radiorruclizi ln

a tesutului tunroral,

argurnentatd prin vascularizatia intensd

are mare valoare in delirnitarea extensiei la tesutul moale si in elalie cu structurile neurovasculare adiacente. Faza arteriald precoce denronstreazi o , ''.'. L':;1. ,eovasculalif,,3jlg activd in jurul tumorii extinse IatesutuI moale, in iimp cetaza venoasS, ardivi aratS' vascularizalie intrinsecd cu aspect de "tumor6 rogie". Are o valoare ,L rarticulard, in,cazul ablatiei radicale a osteosaiconiului, in vederea salvdrii membrului
)7 Al

" Anclnqcxafia

o E-abcrator
Nivelul crescut al fosfatazei alcaline serice (peste 40 U/gram de [esut proaspit) rbflectd rsteogeneza in !esutul neoplazic. Gradul crescut al acestei enzime se coreleaza cu rctivitatea osteoblastelor neoplazice, de la nivelul feziunii gi cu mdrimea tumorii. Evolulia rsteosarcomului poate fi monitorizati prin determiniri repetate ale fosfatazei alcaline erice. Nivetul enzimatic scade pin5 aproape de normal dupd ablalia turnorii si creste dacd re dezvoltS. metastaze sau tumoarea recidiveazi. lmunologic, s-au descoperit in sarcomul

.
i i'.
.l

:"'
:

rsteogenic anticorpi antisarcom'serici, determinati prin reacfie cle herragirrtinare sau rrecipitare. Nivetul lor cresle in urnra ablaliei tumorii si scade prin dezvoltarea metastazelor ,au prin recurenta tumorii.

. t.'.

:"
I

I I t; 'I

,. l ._r.

Diagnostictrl pozitiv

t. I

-a,

Diagnosticul clinic si radiologic, intotdeauna, va [i confirnrat prin exarnen histologic -t esutului patologic oblinut prin biopsie desclrisi.
9B

. osteomielita subacuta:

miozite osifiante acute;

' chist osos

anevrisntal

. granulonrirt eozinofil,

srtnt cateva clintre lezir.rnile cle inceput, care pol fi rrsor confundate cLr sarcomr
osteogenic.
Se mai diferentiazA cle: .sarcomLtl Etving;
. fibrosarconrul;

carcinomul metastatic
I

T'ratan'eent
Va fi condus de un pedialrut oncolog.

Nici un agent chimioterapic nu este e[icient. Evolirtia prin noii agenti a schimba protocolitl de tratament. ln pre.zenl,. diagnpsticul ptecoce,. stadializarea- colectd si excizi; radicall s-au imbunatatit subs'ianiial prin chimioterapie pre- si postoperatoriei Astdzi a$enfii chimioterapici aclministrafi sunt: doze nrari de metotrexat (MTX), aclriamicinb si c

combinalie de bleomicini, ciclofosfamidd si dactinomicinh (BCD). 'l-inr rril^ l^ r rpL,uru tre -^, oafcotl osteogenic osteoblastic, telangiectatic si fibrosarcomatos att Lurispuns foarte bun la chimioterapie, in tirnp ce forma cu celule mici rdspunde slab, aceste fiind mult mai sensibil ta adriamicini gi combinatia BCD. Tratamentul chirurgical constd in exerez6 radicalS., amputatie sau dezarticulatii, dictate de biopsie,

Flanur! de tra'tament
4

'1.

2.

biopsie deschisd pentru definitivarea diagnosticttlLti; chimioterapie adjuvantd preoperatorie pentru 4-6 shptamani; ar aVantajele: scade ecleniul si micsoreazd tunioarea prirlari; administrarei precoce este eficace prin distrugerea micrometastazelor oculte g nt i croextensiilor, imbu nitalind prognosticul cl e s r-t p ravi e t ui re ;
chirurgia clefinitivi, urmatd de chimioterapie acljuvanti, iinrp cle 12 ltrrri.

3,
tesutLrlr-ri clin

I r '.' I Al^.,^r^^ ^^-iht nrsu.',sc,, c,u,"r,,.ttltti cliimioler'irpic depincle de extensia ttrmorii si cle grailulcle clisfrLrcfie

jur. Potenlialul cie metastazarevariazir cu tiptrl ttttttoral: sarcomLll osteogeni parosteal si cel enclosteal au grad cle metaslazare sLlb'10%, irr tintp ce osteosarc"ottlt clasic cle irac[iere si sarcornul osteogettic care ai]are iir boala Paget att gracl crescttl cl rrretastazare (lleste 1 0%),,

99

"l

"

2" .Li;'tycon'rLr! ostecEelr!lc glal,os'toaI

c;tftil ::t;it,1ut rlc clifercrrticre. Aparc irt sltalitri l)atflosos irrtrc Jlcliost si i :r r.;r:l rii acii;tcorrti fli rliaIizt:i t:itsillor'llrrigi si su. extinrle cle-a ilrngril irxrrlrri lorrgitLrclirral. Aro.
[:StC
r-:tt

p tttrtrOt;i

1;racliitlclie llelltl ll fcttrtttul tlislrl si lil;ia [)r'oxinrilla si aj)Afe la-{irreri si acJolescenli. Fs;te rrriii iie ciretttit la sexttl rrtast;rrlirr

'.{'ahIc.ruu

clssrlc

Lrr llalpare se cleceleaza

Se
rr

o nash ferrrti, fixata la sulrlafafat exterrri a

s tt tt

osulr-ri.

s r bili

tate

a local

ii

-si

cl tt

t'erea

t ttti ttinte.

Radio Io gie
Descol:erd o nrasai osoasa clerrsd, ornogerrS, fusiforrrtd, separati cle cortexrrl sLrbiacent urintr-o linie sLrbtire radiotrattsparettti.

\.

T'0 va arita cletalii structurale

'recin dtate.

ale leziunii si fisura situata intre tuniord si osul clin

scIntEgraf Ia 6v Ts99nr aratS 'hinereetrlare

DiaE[.iostlc difel'ential

- se face cu osteocondromul sesil, rniozita osifiantd

care araid os matur per[feric si mineralizare sdraci a lesutului central. Scanarea osoasi cu 1699rn indici o crestet'e minimd a captdriide radionuclizi in exostozS, OsteosarcomuI pareostal nu este bine cJelimitai cJe osul integru. Esie o leziune maligni ;.cu grad scdzut de malignitate (stadiul la), rdmAnAnd aga timp indelungat. Nu invadeazE mugchii adiacenli gi dac6.se extinde o va face in interiorulcortexului

Tratament*

constd in excizie sau amputalle.

2. SAF{COM[.[L oST'EO[-[T',[C
'Osteosarcomul osteolitic cunoagte doui variante: varianta periferici osteolitich gi varianta centralS osteolitica. in varianta perifericd, predontind distruc[ia osoasS. sub fornra osteolizei, iar osteogeneza este foarte redusd sau lipsegte total; tumoarea se dezvoltd in compacta osului pe care o'erodeazd, o distruge gi apoi se extinde spre canalul medular, invadAnd concomitettt, tesuturile moi din vecindlate. Exanrenul radiografic evidentiazd o zoni de osteoliz6 dispusd periferic; mai nrult sau mai pulin intensH, cu lintite sterse, care
intr.erupe corticala sau cornpacta osului si infiltreazi neomogen tesutLtrile moi paraosoase.

Reactia periostala poate tip#?au este

minima.
100

aspectul radiografic este caractristic precjorriirrdnd ciistructia osoasS, dispusd central, fird ca osul s5'fie defornrat. La nivelurl leziltnii, str.uctura

in variarrta central-osteolitici,

3. CONDHOSARCOMI..IL
Condrosarcoamele sunt tumori maligne osoase, dezvoltate pe seama !esutulLr cartilaginos si considerate, clin punct cle vedere al originii lor, prinritive sau secLrndare transformdrii sarcomatoase a unei tumori cartilaginoase benigne gconcironr saL
osteocondrom).

Etiologie
Conclrosarcomul se intalnegte cu o frecventd mai reclusi decAt osteosarcomltl reprezentAnd aproximativ 10% clin totalul tumorilor maligne prinritive osoase. Sexu masculin este preponderent afectat.
i

':

E-ocalizarea

preferenliali este extremitatea distald a femurulr-ri sau cea proxinralS

(condrosarcoamele primitive), segmentele proximale ale membrelor: humerus femur, extremitatea proximald a tibiei, coastele (condrosarcoamele secundare).

a tibiei

Ana'tornie pato!oEici

Tttmora infiltreazd pLrfin fesuturile din jur. Ea are caracterele iesuttrlui cartilaginos consisteni6 elasticd sau lnoale, culoare gri-albicioash, iar pe sectiune se observ.A zone

ntttcoide, focare hemoragice sau insule calcificate ori osificate. Tumora uneori poate atinge dimensiuni considerabile. Histologic, condrosarconrul se caracterizeaz6. prin prezenta unor celrrle cartilaginoas volttminoasg, cu nucleLr nrare hipercromatic sau, uneori, cu nrai mtrlti nrrclei,

Tahlou aXinic
:Elt

,,1,

i. !.,\q ':-.

i'

Durerea loceild si lurrrefaclia sunt seninele care apaf, cle reguli. Evolutia, de obicei, este lentd; (.ln nunrir redus de condrosarcoame ait evolu!-ie tnai rapicli, invadanti,t, iat tretastazele apar in acest caz la cel niult 2 anicle la inlerventie. Tn perioada cle cregtere rapidd a tumorii, apar clistrLtgeri nrasive cle iesuttrri,..rln-qsi trtnrorald irrvacleazi tesutLrrile irrconjLrritoare, se extirrcle cle-a lurtgLtl vaselor si cla freCven ttretastaze pLrl,.t,on,oru..Destul cle frecvent, turrtora se cotttl:lica cLr fractLr'ri patologict spontane
:,,,1

l..T'.il

[.:

f, !'
.

l; l'ri\i \-r tft.i lr

' .,Ljj
:; . .- j

l. lf;'i

:.

t-..

101

t-laclioglo'alf

ic lllirr cl nrils;e rrl)ilce clc. o tcrralitatc

) (.. f lrl
rtri-iorrrrsirr, ciclzvoltate

iir 1:irrtilc
i

rrrr.ri, 1)r) it{t)ctlit t:Lt itt:iltit: t;;ilciIic;rrtlc;i ;il cat'or conlrrl eslrl lcllltrlar'. L.n tiirreltrl z.orrei c]e iirr1lIurrtitru. o:;ortt;i, cor IicirIit eslc Iizatii, rrcrcguIata

Corrclroslrco.ln)r,-.1t"' :l(.,.(:Lrirclare sL1':l)tcziitta lacliologic, r:a .o z0nii "tadiotransltarerrti, sitiruta in tlelaliza tttttti os ltiltg.

..l

t-;r irrcegttrt, corticnln osoasa este clestirrsa, a1loi, prirr errolutia trrnrorii este clelligita. irr caz-rrl cbnclrosarcotttttltti sectrttclar utttti osteocortclroin, radioclrafia evidenliazd'itaza osoasi a osteocottdt'otttttlui, giirrrita cle geocle, care se continLra oLr o ol)acitate gri crr contirr' ntr l)rea ttet si cal'e apare patata ctt calcificari.

I.
1,

tl

': li
I

rl ti,

I:

..:
.l

tivolqltle gr proEnostic
Conclrosarlo,.r",,,.l plirriitiv al adolescenttrlrti este o turrrora rnalignA agresivd, cu evoiutie rapic{5, care d6: rttetastaze pultrtonare lrecverrte si precoce. Prognosticul este defavorabi],

rii fr
t'.:;
.

r{ irL
l:1;

[i.
!,'1.

f_i

supravielrririle clupi 5 arti reprezentArtcl rnai putirt de 20% din cazuri, cr-r tot tratamentul
radicail institttit,
: {'

Tl'atarfleltt
.CorrdrosarcontLtl, fiittd o tumorir radiorezisterrtd, in forrlele secundare localizate la ni'.zelul membrelor, se practicd rezectia segnrentara. Pentru co-ndrosarcomul primitiv se irnpune amplrtatia sau dezarticulalia. Deseori, dupi tratamentul chirurgical, tumora nu este comptet extirpati, recidiveazd gi evolulia ei este mai g[a'/e, prognosticul fiind cu atAt mai rezervat cu cdt aparilia metastazelor esie mai precoce.
a,

4. FIEROSARCOMEJI.
Fibrosarcomul este o tunroare malignd primard fibroblastic6, mai rar intAlnitA decat osteosarcomul sau condrosarcomul. Aceasta se caracterizeaz6. prin lipsa form6rii de lesut osteoid sau condroii, atAi la locul de dezvoltare a tumorii, cAt gi la nivelul recidivelor sau
metastazelor.

Ca origine, fibrosarcomul se dezvoltd,. fie in interiorul osului, de obicei in metafiza unui :s lung, unde realieazS. asa-zis formi centrald, fie din periost, alcdtuind forma perifericd
;au fibrosarcomuI parostal. Fibrosarcomul se intAlneste frecvent la vArsta de 35-45 ani, dar poate fi observai gi la ,Arste mai mici sau mai ntari, adicd din a doua pdnd in a saplea decada de via!i. Media de

'irstd la care tumoarea este frecvent

irrtAlnita depHseste pe aceea a osteosarcomului.

Localizarea cle precJilectie a fibrosarcomului o constittiie rnetafiza distal6 a oaselor lungi, rcleosebi a fernurului, dacE se dezvoltS. la incJivizi mai titreri. La oasele plate fibrosarconrLtl ste otlserv;rt rnai --' r^ ^"L;^^r:; t^ "Arsti. Irrurr ldl l]Li)LllJlUttll lllV r,u vvrurvq{r

Clinic, sinrptorratologia fibrosarcomului este dominatd de dureri cu intensitate mare, are intereseazi, pe lAnga zona afectatd gi articqlalia vecind. Tumefaclia local5 variazS ca

'_

la cir formatiuni trrnrorale enornre, clatoriti crester

'.1,;i{'....

:!dJ:i'ti,q:,..-.

'l,l'' . .'tiatamefit,
['?i.'..;:]'.' 'r'

-'- ti ",

',

.,

{.

.'

.. I;i',':,i',i;"-..i,', ',- ii:' .'-:: ." r.'.: :,'-':'..1,',". .. trYglLl(la llbrosarconnLtiui este lenta

si se nieiastazeazi tArzirr. Meclia cJe viata,

cJupi

este de'5'ani

1ij,"i11'], ,Macioscopic,'segmentui afectat cle fibrosarcom apare marit ca volum, cu consistentd ir genefal creSCttti si Zone nrozpnlnn,^l n ^.ron?ro ^l-.r;^;rAte cA exnresie ;i clistrUctie [i]i.tiil. ' il.-al :l ..:'.' corticalei osoase, Sectionafea probei biopsice eviclentiaza un polinrorfisrn structurai ;'-"-'-- r':*-' .,=lii l'.. 'Fi1' '' evident, gris perlat. TesLrtul tumoral Pl uzllltct travee fibroase, ce Sgpata fnasa tumorii in arii [;i. ,", , "''uv"t, Vtrs. Perr.q\, lE-LttLIr tulllul crr prezinta tlctvvu llul Uil5e, Ue separa masa iUmofll In afll i.rr fl.: cu iaracter iranslucid, in care apar zone cu aspect mixoid gelatinos, eclematoase. Frecvent, iii:l i, SLtnt observate transformEri chistice de dimensiuni variabile si zone cle necrozh sau f-'a-^'^-i f-^-r:l^:..t r' L' . r ^-!:-.-r ^ llelrlotagle. t,artilajul articular ntt este afectat de procesul iunroral, cu toate cd, Ltneorr, '^ -l^f^''--^r apare oeiormat si ingrosat neuniform, prin cauze cje orciin mecanic. M.icroscopic, fibrosarcomul osos incJiferent de localizarea sa, este, in mocl esenlial, constituit din fibre, substant6 fundamentald, celule si vase, dezvoltate anarhic gi irrtempestiv .in dattna tesutului osos,.pe.care trrmoarea il distruge. Esle prezentd o nratrice tAndrd conjunctivA, care, prin tranzitie progresivi se descompune in celule fusiforme mai mature, dispuse in fascict-tle cornpacte, similar unei substanle intercelulare clar fibrilari. 'Radiologic, fibrosarcoamele cent'rale de.zvoltat6, din cavitatea meclLrlar6, clevin evidente din momentul in care se extincl cdtre marginea endostald a corlicalei pe care o.,suh'!:iazd. De obicei, aspectul radiografic apare ca o zond de osteolizd neomogeni, cu contururi cJifuze, localizatd in metafiza osului sicare subfiazi sau intrerupe corticala Aceastd formd evolutivd a fibrosrcomului duce la fracturi frecvente, Prin ruperea corlicalei, tumoarea se exiinde in {esutLrrile moi din vecindtate. Depipirea limitei osului este marcatd, Ltneori, de apariiia reacfiei periostale sub forma pintenului periostal, care imbraci
baza tumorii.

Zonele cle intensitate reclus6, radiotransparente, dirr fibrosrconrul central, pot apS.rea' radioiogic, in unele cazuri bine delimitate, ceea ce constiluie un indiciLr pentru o ielativd benignitate, in timp ce Lrn contur mai pulin distinct, mai sters, indich o malignitate crescuti. Formele periferice saLt fibrosarcoamele periostale se caracterizeaz| prin existen!a masei tumorale in {esttturile moi, adiacente osului. Firbosarcomlrl cu aceasti localizare prodLrce modificdri de resorbtie a corticalei, iar prin invazia osLrlui turnoarea se extinde in canalul meclular. Masa tunroralir din {esutLrrile moi este,lipsiti de calcificiri sau osificiri, clatoriti matricei radiotransparente. Invazia tumorald a segntentrrlLri scheletic afectat cluce la iznlera= rlo "eihestre oSoase; elenre'nte frecvent inthlpite:in aspecttrl evolutiv al
f

ibrosarconrulLri.

5. S[\tF'lCO F'lU L EWI N L]

Cel care a clescris tttrrrora a lost Ewing, irr artrul 1921. lrritial, a rrrrrlit-o errcloteliorrt clifttz-, clezincl cil este cle-rivat clirr fesutrrl vasoforrnator. ActLral, se crccle ca clerivii, {ie r.lirr celttlele netnezeltclritrale ale rrritclLrvei osoas.e, fie.clirr celulele nernezenclrirrrale llrirrrilivcr.
103

(li.i Ir'r-.cvcirlit, cste it clottit Ittrttori rtrnlicprii l)tin.]arI, apirLrla in eo1:ili:-rric. [:lar se'e:<tincle (;i'ilr,:t lc::;ttlltl tttoalt-'. (:lttt1:a 0t'il tttiti it{t,:clitln cslc cul;rirrsii irrtro 10-15 arni. Dircii lar trtt coltil sLrl"l {j irrri ::o ciesco[-reri\ o tlilltom cLt Irosatttri sirlilare, cliagrrostictrl este, llroltaltil, clc 1111111qri.rla$tolti, itr tirrrlt ce la rtrt ltacit:ttt peslc 15 ani nroclificarile asc.ntiindloale. ltot ir
corrsicletale a iirclica tttt calcittottt tttelltstatic. i\part nrai Irecvettt la sc'xttl tttilscitlitr.

,L

[..oca[[zae'e
Cele nrai afectate oase.sLlnt: oasele'nerrtttiiite, fetttttrttl, tibia, lritrnertrstrl, fibula, clavictrla i li,izorra cliafizari). Mai rar, se iritdlrregte 1te coaste, scapirli,

,-. :'!' 'l

;

vertebre.

Al-ratorn ie Pato [c glci

Macroscoplc - neoplastnul apare ca o rrtasd cenusie nisipoasd, situatd in spatiul tubular intern al osului afectat. Se evidenIiazi zorre necrotice si henroragice la nivelrrl trrmorii. Afectarea osului este mai extinsS, decAt apare racJiologic; tesutul neoplazic distruge si
inlocurieste osul afectat; periostttl este adesea perforat. Tuntora nu este ?ncapsulatd, Niicroscopic - se observi celirle poliedrice mici, citoplasnrd palidE si nirclei uniforrni

:l 1I

ii .E

rotunzi sau oval[, cLt zone de 6iotratind; nraterialul citoplasmatic este PAS pozitiv. Ocazional, pot fi prezente fornratiuni asemdndtoare unor rozete (care se gdsesc si in rreurobtaslonr). lrlecroza extensiva gi moclificdrile degenerative pot crea confuzii ale
tablotrl tri lri'stologic.

Henroragia poate provoca reaclii reparatorii inflamatorii in tunror6. Fibrele reticulinice nu sunt caracteristice pentru sarcomul Erving. Atte trdsdturi histochimice care diferentiazd sarcom'ul Ewi1g,-Qe reticulosarcom const6 in pr:ezenla de glicogen in celule. tJltras.tluQturd'}t sarcomul Erving conllne celule. poligonale de mdrime.medie, cu nuclei

o,rali, eucromatin6 abutrdent6,. ttucleolemd'hine.'dezvoltat6, glicogen lrlaloplasmic

abundent gi jonctiuni intercelulare primitive.
E

Tahlou clinic.
Durerea localdeste simptomul dominant, care apare qi se intensificd, treptat, in cAieva saptdmani sau luni. Se extinde, iradiazd, peste limitele osului afectat, uneori se resimte'in
articulalia adiacentil sau itt ?ntreg membrul. AIte simptome'sunt, in functie de localizare: . pe coaste - pot apfirea sufuziuni pteurale; . pe oasele lungi - articulatia adiacentd prezint5, frecvent, cAteva grade de ngulare;

. pe coloana vertebrald

tombari - se produce afectarea trunclriurilor nervoase, ceea ce produce durere sciatici, senzatia de furnicitr-rri.sau
scdderea activitdlii motorii
;

. pe osul'nenumit - apar.simptome
{
organe peivine.

rectale gi ttrinare si

in cazul apariliei fracturitor patologice pe femur sau tibie anterior incrirllrrat sarcomul Ewing.
104

ItjjS=#'iiiiil

intinsa ciecat leziunea.osoase depistata radiologic, ceea ce indica invazia coriicai invazia extraosoasa in jurul tesutitlui rloale din jur, in 50% din cazuri, leziunea e prezenti pe oasele n'enirmite, Daca este afectat pubele sarr ischinul, ia exan-lert rectal
poate palpa o masa'globtiloasd neregulata si elasticd. DacA este localizata pe osurl ilii lnasa tttmorald poale fi prezenta in caclranul inferior ai abdomenrrlui sar-r in regiirn gluteala.
Alte senrne frecvente sunt:febrd, anemie secundard, leucocitozi crr clevierea formulei stAnga si cresterea ratei de sedimentare a eritrocitelor, indicAnd o ma,rce neovascLllarizatie si reactie inflamatorle cleterminatd cle tr.rmor5, Toate aceste manifest arati o evolutie ftrlnrinanti a bolii. Letargia si sciderea ponclerald apar precoce in curs evolutiei afectiunii.

Hadio!ogle

Semnele racliografice strnt caracteristice, clar nu patognornonice. Rarefatia spongioas c rl perforatia corticalei adiacente este principala moclificare, reflectAncl clistruciia osoas La nivelutl lezittnii, osLtl poate fi deformat. Neoformarea periostr-rlr:i adesea lanrinat, s( formd cle "foi cle ceap5" este o caracteristici frecventd, dar nLr specif icd. Zona'cle-distrucl

osoasd se intinde spre o masa de fesrrt moale si adesea se observS. peu racliografi indicAnd ci neoplasmul a perforat cortexul gi s-a rdspAndit in tesutul moale din jur. oasele lungi, lezirtnea este localizati diafizar si afecteaz6. o zond intinsa, Fracturi
patologice sunt rare.

Sia gn osticul diferential

g.ranulomul eozinofil

' sarcomul cu celule

'limfomul malign ' sarcomul
.lerrcemia .osteomielita

reticulare

osteogenic "osteolitic"

. neuroblastomul metaslatic

SitaeiralizeYea
Cea nrai llutti tnetocla de stadializare a sarcomt-tltti Ewing este
trtrnorii la monrentul investigatiei. - tumori solitara itttraosoasa; ' stacliLrl
- ^ ^ btctUllllUct l L- : I ; ^ ^ UAtUlr)
':.'il '

.- . , l

,. a

'

I 'slacliLrl ll stacliul lll

.stacliLtl

'":'<j

- tunrori solitara extraosoasi; - tuniori nurlticenlrici littiltata la osLtl af ectat; - nretaslazd la clistatttit

lV

Stacliul este cleterrrrirrat prin:

t.,

105

'l'1'euttt scintiglr.trIie q1l i'u'iltir trillcrr.:alltat'e r]tarcatR la locttl afc.clal,

c ;iIir i

| ':: t'] I t: t":. i)

firult

nti:ti

t,,
.,'r f:+.-

r;ii t{r,ca[

1ir.: r irclic;g
g11

llIir.:

'scilnirf0i'\ osoa:;i

-[-g9\]ttt

u::;tn t)r-.il rrrai llttrril

rrreterslaz:clor sclrelctic;e, c:;tc ltrirrrrrl c0nvellti0nnla i

rletoclii ltentr u cJetectareit 1.ras irr slaclializarc clirl.r;'i r ucliografiar

'

i'

Ii'

l',

':

'"-,r,."{

:'

'tottrogralia linearir r:i cornlrrrlerizrlti vor araila cletalii alo ;:orrei r'lclioo1:ace (pertttitc' cliagrtostic difererrtial sarconrul osteogerric), lllezenta sa\Ll ahsettla tlistrttctiei corticale, exterrsia inlraosoasi a tirrirorii si qraclul clr,l
extindere irr tesutLrl rnoale exl.raosos;

'il, i, rl.

- irr faza arteriali precoce afatA e,\tensia la tesrrtul rrroale ''angiografia gi itt felza venoasa ittcottjttrirtor larcjiva clepisteazi roseaIa clata cle
vascularizalia neoplazica: . RMN s-a doveclit a fi eficienti irr delirnitarea lLrmorii,
Diagrrosticul cieiinitiv se stabileste prirr stuclii histologice
cJin

1r13

' '. r{r

f;

sectiurri tisulare obtinLrte prin

bioltsie desclrisi, Bipsia de rrecesitate se poate realiza Trr caz de localizare greu accesibild chirttrgical (corp vertebral). Controlul radiologic se face pentru a ne asigura cd Iesr-rtr-rl a fost recoltat clin zotta afectat5. De tttare ajutor surrt sectiunile tisulare congelate. Dach apar nrodificiri degenerative ?n turnori se observd exudat pururlent, care, irnprerrnd ,cu aspectul radiologic, condLrce la confuzia crr osteonrielita. c.

:I'T'F'd,

,. i: ..rl: ''(:

Fi
I

,i,

. ProEnosticufi

'inrbunatdlit substanlial cu o ratd de supravietuire de la 50 la 75%.

in trecut,rera rezervat, cu o ratd de supravietuire la 5 ani sub 10%. Prin combinatia 'cltitttio- cit radioterapia 9i .chirurgia adjurrantd scheletic6, prognosticr-rI la 5 ani s-a

tdi . t'i I t. lli .jE

| (,.

:u.,
-;
'' t I

Tt:atarnentuI :,':1'!.1:r,:. :
-'!:l

Sarco.rnul Euring este o' tr-rfuord radiosensibili. lraclierea .masivd scade, . e.vident, dimensiunite'iurnorii. Totusi, tunrora nu esie distrusd ?rr totalitate,aga'cum aiat6'rdta cle recurentd locali de pe materialul de autopsie. Rispunsul la chimioterapie este bun.

106

T{..BtsEffiCULOUA

OST'EOART'I CU L[\RA LA CCPE E,

(dr.Gh. Burnei
Patologia specificd osteoarliculard de tip tuberculos inregistreazd in statistica noastri clir perioada ulfinrilor 5 ani o incidenil crescuti., Aceasti fiind o consecinti a contextului socia si economic actital. OMS emite ipoteza unei contagiuni ce se poate exacerba in anul 2005

cttprinzAnd 2 milioane de indivizi afectati si posibil 4 nrilioane cle decese dacd nlt se stabilesc mdsuri ferme in plan profilactic qi terapeutic. in lara noastri valrrl epidemic incepul Tn 1986 s-a manifestat la apogeu in 1990. in 1996 incidenta cazurilor cle tuberiulozd osteoarticLtlari a fost cle 6,9 7o, inregistrAnd o scddere fata cle 1970, an in care inciclen!a a fost de
15"/". Riscurl de a contacta o tuberculozd extraarticLrlarl este de 1 la 10.000, Cr-r toate cd diaghosticul luberculozei osteoarticulare este facut nLrantat, datoritd diferitelor'aspecte clinice carenu mai prezintAtabloul clinic clasic sugestiv decbrt in formele

severe, sarr negjlijdte gi cliagnostic'bte tardiv,'examenul histopatologic care evicJeniiazd .folictrlril tuberculos alituri de testele prin care se evidenliazi bacilul Koch inrr:procJusele biologice prelevate din lichidul articitlar, sinovie sau tesutului fongos sunt revelatoare. IDR

poate fi in unele cazuri greu interpretabild sau nesemnificativd in bilantul paraclinic si

racliologic.in toate cazurile imaginile radiologice sugestive apar tarciiv. Apadar se poate spLrne ci diagnosticul tuberculozei osteo-articulare este uneori foarte dificil, StLtdiul actual ne relevd faptut ci o serie de bolnavi alr prezentat clLrpi mai multe

investigatii seriate efectuate in spitale diferite sau chiar in acelasi spital instantanee variabile, gratie fondului anergic al majoritilii copiiloi- infectati cu bacil Koch gi evolutiei bolii. Aceste investigalii repetate au fost impuse de erorile diagnostice iniliale 9i de
inadvertenta clintre diagnostic s,i tratament, pe cle o paite si evolutie, pe cle alti parte. O"{'-scann-ul care s-a efectrrat in uritimii 5 ani de cb.nd existd posibititatea efectudrii acestt-tia a completat protocolul de diagnostic. El a permis a se evidentia clar hipertrofia

nucleilor epifizari gi dirrrinLrarea giosimii corticalei in faza de debut. CT sc.ann-r-tl a devenit astfel principalLrl examen in diagnosticLrl spondilocliscitei tubercLtloase. in faza cle.clebut a tuberculozei osteo-articulare atunci cAnci exanrenul clirric, paraclittic s imagistic es[e neconcluclent am efectLra! radiografii ale articulaliilor bilateral petrtrut exameiracliologic conrparativ, Au fost'rnisurate obligatoriu climetrsiunile epifizare. lritarea cartilajului cle crestere prin toxina tLrberculoasi, eclent si hipoxie locali a cleterminat ttr srrrltlus cle crestere a iliiltimii epifizei cle partea bolnavi; tradttsi clittic pritr aparitiz brolo: De asenrerrea, (le glarlea boiitava la ttivelul gelrrttttcltitrltri a f os irregalitdtii rr,errrbrelol. lle asonrerrca cle r;arlea boi

- i ltil ,-l.ii.t'
i ;':l
r,'.],'

i.,',ll

cotrstatati liipertrof ia rotulei,

-' l,l[':ll I

"lt,I t.-rli:ll t"

'ii

107

lr
:...

irr 1:rcr'ioirclr l0{lU-1999 in Clinicit clc 0lrirtrrgie:;i Orlopcclie Pc'cliatricii u S1:italLrlLri "[il. S. (-ltrrit)" ltr Iti:,;I rrt(ctnitle ttrrrAtolrcllc a[ccliLrrri ltrlte ft;trio.r:;rl.

l. l'lri;rtr r;ulrt;:n coloa{1ci vclrtc:ltritlc ll. I'ribercrrloz-a articrrlatiei colio-[cn]rtrale

llL t)slcila l)araar
lV .
'[ubercLtloza
ticLrlard coxalir (1:aracrrxalgia)

20 cazrrri
13 cazLrri

3 cazrrli
30 cazr-rri

cle gerrurrchi

V . l-Lrtlercitloza articulirtiei tibio-talrrre

.

3 caziili
I ^^I trct/-

Vt, Osteita TBC coasta Xl

-i-OTIt!-:

-70 cazuri

a fost arralizata pe irrt lot cle 2Q cle pa.cienli fiincl lccalizatS, iii segrnentul raliidian toracal la nivelul vertebrelor T4 - T12, Bolnattii irtternati au 1:rezentat:
Triber'cLtloza vertebrala

1. Spondilodiscita TBC - 2 cazuri.

in care elerrterttele definitorii - irtgusiarea
cliscrrlr-ri au fost oferite

Diagnosticttl s-a stabilit in cadrirl unui pi'otocol

spatiltlLti inlersomatic

si geode lirnitate in zona

,':.1

de irttaginile

CT
- 3 cazuri. La acesti paciertti cliagnosticul a fost

2. Morb Poit cu abces rece

stabilit c'

'

''::

iardiv. Datele biologice, IDR- ul la 2u PPD si in special datele radiologice au pernris

stabilirea diagnosticLrlLri. Abcesul si prezen!a seclrestrelor au irnpLrs interventia chirurgicalS. AbordLrl focarului TBC in tuberculoza vertebralS. are indicatie netd gi are ca obiectiv asanarea clrirurgicald a acestuia prin exerezd completd si sistematicS. Focarul urnreaz6 a fi

.i '*
:

||otori|izatl|nrin"ontinuareatratamentu|uicutuberculostaticepAnd|a1an'Tratamentu| olqlrvg vurrluruqrvq uqrqrrrE tq yqttq , J(tillnz-o.t

lJllrl

...!' "*

abcesr-rlui rece fistulizat impune o atitudine terapeutic5 variata in raport de tipul - lavaj prin perfuzie-drenaj in cazul traiectului ;, - dlenlajaspirativ bipolar cAnd traiectulfistulei este

liber; colmatat

fistulei:

'

'j ".;
'.

! I

'-i

"u vertebrale prezintd'Tn' plan clinic un iindrom atgis-'rahidian locaiizat in zona unui': gibus. minor. .,: Diagnosticul nu intAmpind dificultdli; IDR este pozitiv, radiografia sugestiv5 iar CTscannu! ' .r edificator. Tratamentul ortopedic si clrimioterapic efectuat 9-i2 tuni duc la vindecare cu ,'' sechele minime. Adeseori gibusul este insesizabil la inspectie. , .j,.:l i

3. ilf,ort?:t+ott cu leziuni osoase minime

...

1.1

iiri

;.

- 13 cazuri. Aceste tuberculoze

4. Gifoza toracali cu Morb Pott : 2 cazuri. Deformarea

inesteticb gi cu potential evolutiv. Bolnavii sunt luati si sau Toate cazurile de tuberculozd vertebrali au beneficlat de tratament nredical

somatica.

cifoticd este evidentS, in evidentd pentru rahislnteza ventrale

" *i
..
I

duod
'-t'i :i

::I
';.
'

urmdtoarele scheme;
-Spondilodiscita

ij

de 717

t ,:,,'i.i' -Morbul pott#airr., ,rru - trei Iurri Rifampicina, Hidrazida, Pirazinamida, ;ji! i:: StreptomicinaTlT apoi trei luni Rifampicina gi Hidrazicla3lT urrnate cle trei nihitorpi.ina gi Hidrazida 217 plusinrinus trei luni Hidrazida ;i . ,' .,.-'ir,ii{
1oB
:,;

PirazinamidaTtT urmate de2-4 tuni Rifampibina si Hiclrazida 2/7, va fi aleasa in raportde evolutia apreciati dupa CT scann ce va fi la doui luni de la inceperea

3 luni Rifampicina, Hidrazida si Streptomicina in'regim apoi 3 luni l-lidrazicla Sl7.sau 2 luni Rifarrrpicina, Hidrazida 9i

:_J' ri

';'l

tratamentulLri.

Schema repetat

ii
;;

i,l.-I

'

,,

" , ,', ,,tr't.t,":; :

':

...i ,::

r, tJ

14,

'-"
'i":,:

i''';lt'ir:it'"'''.'.,.,i

:' l;i: '

i;fil"';ii':.:,\'.

il":ili:iiili'i;tr''i(f

i-,' .' '.Morbrtl

lezirrni osoase mininte -trei luni RiIarnpicirra, Hidrazidai, . Pirazirramida 9i Streptorlicina 7ft apoi trei lurri Fifanrpicina si Hidrazicla 3/7 plus trei luni Rifampicina si Hidiazicla 2fr (sau trei luni Hidrazida de 23 ori pe saptamAnd)

Pott

cLr

. Cifozele toracale

operate

in primul an dupA sistarea tratamentulLri pot fi tratate

Rifanrpicirra si Hidrazicla 7-10 zile preoperator si 30 zile postoperator in regim de 2t7 Fentrr evitafea reciclivelor, atunci cincl s-a efectuat timpul ventral, 'in perioacla 1988-1999 au fost internati si trata[i 13 bolnavi ce au fost confirmati cr

diagnostictrl de.tuberculozi a articulaliei coxofemltrale, inregistrAnd cloi bolnavi cu bacilu cle tip bovin si '"rn bolnav cu bacii de tip aviar. Am consemnat un caz de TBC cu bacil bo'rir la care diagnosticul s-a siabilit clr mare dificultate, cu localizare plr-rrifocald, multiosticA s pluriviscerala avand fisturle multiple cervicale, abdominale si la nivelul mebrelor. (colectie
clr. Ciofir Carmen). Pacientul a suferit multiple,intervenfii pentru asanarea focarelor si a fos tratat medicdl cu tuberculostatice a caror sensibilitate a fost testatd prin culturi s antibiogramd. Majoritatea bolnavilor au provenit clintr-un mecliu cu conclilii de viata precare 1O dintre ei fiind contacti TBC din care numai doi au respectat regimul profilactic prescris

contactilor, Menlinerea constanti a numdrulrti cle imbolndviri anLrale am interpretat-o ca fiind secundarir nrentinerii eficienfei tratanrentulLri la contacti , a folosirii laptelui pastqurizal

in alinrenta!ia copiilor 9i izoldrii pacienlilor cu TBC pLllmonar activ, ca o regrite geherali. in tubercr-rloza de gold simptomatologia a fost insidioasi gi nLl a avut caracterul
tubercLtlozei clasice, clr semnele cunoscute.

La toii bolnavii am int&lnit impistarea soldului asociati cu jend gi disconfort ce

deveneau mai relevante in timpul mersu[ri iar gchiopdtarea era evidenth. Sinrptomutl "nighl cries" nu a fost semnificativ. Rareori am inregistrat contractttri musculare iar atrofiite
rnuscLllare [e-am intAlnit in formele cu bacil bovin 9i aviar. Diagnosticrrl s-a stabilit cri dificultate, investigaliile paraclinice fiind orientative Radiografiile au ardtat in toate cazurile osteoporoza pe o distan!5 de aproximativ. 5 cm

Cinci pacienti aLr prezentat la examenul radiografic geode ntetafizare gi epifizare, Biopsia de sinoviald s-a practicat in 4 cazttri, sinoviald gi ganglionard in 3 cazttri. inlr-trr caz am practicat biopsia sinovialei pe cale artroscopicd. in trei cazuri explorarei lntraoperatorie a pus ?n evidenlh mLrltipli noduli granulomatogi d e aspect albicios tipi<
infec!ieiTBC. La bolnavii clirr lotul studiat cu cliagnosticttl greu cle stabilit anl proceclat inilial la conduitd prudenta cle supraveglrere gi expectativi meclicali, inregistrancl si sittratia in cart

<

I
r

irrtIt , t
f:r

.i

i.,:
\''r,
;
I

'r: l ''l i:j li'rl

,;
r,t,.r
L

ii'.'i

intr-lrn interVal de aproxirnativ 2-3 luni am cliferentiat ;i caztrri cle nralaclre Legg-Perthes Calve si sinovitir vilonoclirlari. Am etichetat ca infectie TBC de golcJ gi doui cazuri cle infecfie articulard cLl,fung :'..,;.tr cliagnosticul fiirrcl stabilit clupi o lurri cle tratanrent ctr ttrbercitlostatice, perioacli in car starea general;-r a bolnavului nu s-a arneliorat iar exarrtettttl racliologic a aritat clistrutcti masivl a articulatiei. Diagnosticttl cle cerlitttcline s:a stat:ilit itt ace ste caz-ltri bacteriologic I
I

i :;ll;'l

,
, i

...':.'

1l;irr pxarnenLrl lristologic al IesutulLri cle ltiopsie. CultLrrile aLl [)Lls irt evicleriti l-listoplasrtt Caprsulatuttt.
109

;1.:Jr$ t:J{: rl i ''j'r .:.1

lir

lli,i

Stnbilirea [)recooc a cliagrtosticttIti clr,.'l-t3C la trivslLrl gofclrrlrri nre irlllorlernt;]r rlatoritti r:'/r,rlLrtioi rclativ ritllitlt,- lr lrrzittttilttr conrl)ilia{iv r;t.t altr; arliculatii, :;i llerrtrrr irrce;1:crcia tlltirrnt-.ritrtltri tullerculostittir: cat'e s(ollcazii leziurtrle sirrovialc:;i irnltieclica c.xIirrcierelt
It:ziLrttilot clistrLrcIive si a geoclei.
(lorrclLrita terapetrtici a cottslal itt
:

1. Regirrt igiettic si dietetic. Flepaosul, curele lreJio-rrrariire si

I'eginr.Lrl
t" I

r'
\

hiperproleic atr creat srrllortul biologic si ertergetic necesal virrclecarii.'

2. Tratatnerttul rtteclical cu ltrbercrrlostatice a fost irrstituit in toate cazLrrile. ,',: Acesta a corrstat irt asociereel a trei ntedicamente, folosind irrmdtoarele
scltettte de tratantettt : a) Rifarlpicirra, HlN, Streptornicirra; b) Rifarnpicirta, EtanibLrtol, Pirazirtarnida; c) Rifarlpicitta, l'llN, Piraz-inairida;
'-'1

(
t.
{r

f
I
t:

Adrlirristrarea tuberculostaticelor s-a fdcut in dozd ttnicd ittitial cut doze de atac, zilrric tirnp cie 6-B sdptdnrArri. irrceJrirrd cu sfarsitul pe'rioadei de atac atn efectuat 1a intervale cle '14 zile exanlene ORL llentru efectul ototoxic al Streptonticinei, exarnene of talmologice lrentrr.r efectul toxic al EtanibLrtolului asupra nervului optic, prohe de citolizd pentru efectul

t;
li
{-

'i, lt

liepatotoxic al Rifarnpicinei. Anr asociat rledicatie adjtivantd vitamina B6' perrtru com.baterea efectului toxic al HlN. Tratamentul de intretinere s-a efectuat Tn regirn de 217, folosind de regul6 3 tuberculostatice, iar dupd gase luni nurnai dou5. Pentru evitarea
recidivelor traiamentul a fost continuat pAni la 9 luni. 3. Tratamentul ortopedico.chirurgical: s-a preferat imobilizarea ta pat si s-a efectuat concomitent mobilizarea soldului pAnd la limita durerii numai activ, controlat si sub supravegherea nredicului terapeut. Aceastd modalitate de tratament s-a aplicat in cazurile fArd distructii osteo. . arliculare, DacE in cursul tratanrentului apdreau redori gi atitudini vicioase -: ' s'e:iirhobilizau in aparat gipsat pelvipedios pentru 2-3 luni reluAndu-se ,:, ulterior fizioterapia. Am reusit astfeI sd vindecEm tuberculoza soldulul cu' t t . :': t ' ' '.'' .'i,-'pestrarea'mobilitdtii articularb

r,l

I:

il

,[:
11.

. li r,

:r
1..

t"."

."i:i
' I rl'li

Cazurile cu distrugeri masive de spaliu articular au fost irnobilizate iar dupd vindecare au rdmas cu anchilozd. Nu am practicat sinovectomia ca metodd electivd de tratament deoarece sub tratament nredical procesul infeclios se vindecd Am intervenit chirurgical gi am practicat abordul geodelor metafizare gi epifizare dupd 6 sdpt6mdni de tratament medical. in aceste cazuriam efectuat sechestrectornie gi chiuretajul lesutului de granulatie preferind controlul Rx-TV pentru evitarea leziunilor cartilajului

!i] i l'i

"dJ

''j ,.;; i:' '.i:-j ('r

:.1i:',

.r .,,..(.:L::i

'

{ii

ll
t'.

Lirrl

.;.,

de '-'i |; de sold am efectuat-o cJe necesitate, in cazurile cu distruclii masive crestere. Artrodeza osteoarticulare in care s-au instalat arrchiloze vicioase si dureroase. .ti." i. I Ii LJ Osteitete paraarticulare corcale TBC au manifestiri atipice patologiei i;q tuberculoase. in toate cele trei cazuri s-a intervenit operator'la copii astenici cu dureri i'l,f. artieulare ce se amplificau la efort si care prezentau la examenul radiologic geode situate ,.'/'. f!; :'l lr in osul iiiac, suf,cetabular. intr-un sirrgur caz Lln lizereu scleros marginal a pus in :.1 i:
ir;1

'9{,J

discutie supozitia unei leziuni TBC. in toate cazurile s-a practicat chiuretaj gi obturare grefon corticospongios. Evolutia a fosl spectaculoasi, bolnavii s-art vindecat.firi sechele.

cu ' "1. t; ''l''. :.ffiilt'

t'i
;ti1i'''
'ji;;:li::'\;;
F;l;"a{trl "i';;;'i:"i;

.
:)

110

"

'i

-':':
"::

" ''i '' it''' 'ti:"' 't"' ;;t-";i

1'l'

l'i.ittijt;ri;,

ill:':'i'' ln sinteza observaliilor noastre ain irrlanrpirrat o rtrare cJiticLrltate prin faptrrl cir, pornirrd i.tll:i,;'. ' la crileriile clatelor clinlce, pe cafe nLr le-am suborcjonat investigaliilor, a [osl rrevoie lJ ut. .,'. .i4u'. :.' .. l' r'-a. ,: i -t r: l ,,"'' ,:.
:'
,t.:".;.
1,

'. , .,,'i:...'' :

. :' ' ',. ..

reCOnslderam atAt caracterUlaceStei afeClitrni

,

'

661r '

si nnronli:lrrl ni

i ' i: f;i Li i._ i.

:

i.

ln conclitiile unei Llsoare scaderi a inciclentei sinovitelor TBC de genurrchi ari clirninLr considerabil asa-zisele forme tipice de tumora alba de genunchi; au.cleverrit o rarita semnul scirii, semnul lLri Alexandrov si atitirclinea antalgica in IIexie. in cazuistica noastre cle 30 cle pacienti, rlajoritatea alr pfezentat un genunchi turnefi
J:

(de cele mai mttlte ori discret lunrefiat, nrai rar s0cul rotltlian poziliv), lnvestigatiile paraclinice si racliologice ne-au permis urmdtoarea irycaclrare diagrrcrstici: - 23 de bolnavi au fost etichelali ca sinovite TBC prezent6:ncl Lrn VSH cle 200 mm/min, IDR pozitiv cle peste 10 mm si limfocite intre 50-75 ii, in lichidul de punctie articulard;
Pttl l(l u
nanlrr

B pacienfi au prezentat marlorii infecfiei streptococice 9i au fost trata!i

nnr-^l^ normale

.j",...,
'! i''.r

.:

i-.r

'

sindrom post streptococic minor; testele screening pentru TBC fiin

au rdmas dispensarizati cle medicul pediatru. La un interval

acesti bolnavi au revenit cu aceleasi semne, fiincl prezentd moderat5 hidartroza. Repetarea testelor de laborator a evidentjat numai I sase bolnavi rdactie poz!.tivd la 10 Lrnitali PPD,.si la,trei-limfocitoza i lichidul de puncfie articularA. Acestia au fost incadrati de-asemenea i
grLrpa sinovitelor
i

6luni

' pacientii

de

TBC.

- 2 pacien!i au fost incadrafi

ini!ial in grLrpa hidartrozelor cronice survenite dupE contuzii minore si care nu se remiteau prin repaos. La acesti pacienti confirmarea diagnoriic5 a fost realizatd prin examenul histologic clin biopsia de sinoviali.

. j:, ' ' i_ i-

Tratamentul tuberculostatic a prevalat asLrpra celui chirurrgical cleoarece afectiune poate fi pluriarticulare, celelalte.articulatii vindecindu-se prin fenomene autoimune. Sinovactomia a fost practicati in 12 cazuri, pacienlii primind preoperator Rifampicina 1 rnnlVatlzi ,,,e/r\eL,/r-, 9i HIN 20 mg/Kgc/zi timp de 30 de zile, tratamentrrl fiind continttat 90 zil
postoperator.

'

Cele ardtate ne permit a menliona faptul ci sinovitele TBC de genunchi

ar.r

caracte

benign si ttn potential evolutiv ce poate fiestompat prirr iratament adecvat. intr-rtn caz in care a fost prezentd o geocli metafizari, clLtpi trei sapthnrAni cle tratamer trtbercttlostatic s-a practicat chiuretajLrl caviti!ii si obturarba cur grefon corticospongio: Tratamentul postoperator a fost continirat. I luni cltrpi schenrele inclicate in Protocolt National cle Contiol al Tuberculozei.

'B'uberculoza articulatiei tiblotarsiene a fost conserlrf'ratd ?n trei cazLlr cliagnosticLll a fost pus p. tru.u biopsiei cle sinoviali. Tratarnetttul nteclical gi oltope.cl
efectitat po o perioacli
cle g-12luni a clus la vinclecare. a c0astei a Xi-a cliagnosticata prirr exanren tristologic,

intr-t"rrr caz cle osteiti TBC

a practicat tezectia coastei

urmata cle virrdecare.

ltl

iiti
I

'

. ., I '.

t"-

't

t{

:' '\i.' lr'

ffi $ lf

(}

m fl s'tl" R

e r [ [ s T' R u 0 T' Lil [t /A [-, t[. 61 [E N! E ]l' li$ LE

(dr Glr Rttrrroi\
\r." -"r r, uurt I tvt/

lr

liI
;{
il
il

I\! E U RO [: I H RO IVTATOZ": Ih
(

' i(r' .''l

-l
i(

lHaladia Fiectclinghausem)
I

.: (' ,. t

. Date generale

'i

este o afectiutte caracterizala prin tumori multillle ale sisternului nervos central si lleriferic, pete pigrrtentate cutattate si leziuni ale sisteniului vascular si ale viscerelor. irr 1882 vorr Recklinglrausen a descris pentru prima dati caracieristicile acestei boli, '
NJF

ti-

iI

derrurnirrd-o NF, clesi date despre aceastd afeciiune ait fost citate incd dirr s.ec. al XVlll-lea. rirlF este o afectiune izolatd la nivelul sistemului nervos, fiind una diritre cele nrai comLl'te lbo.li genetice. lrtstitutul Natiortal Arrterican clasificd NF in:

t'i if ,.ili .. lj
';i
l.j.'

.1,

fi
iL

- NF 1 cuttoscutd ca NF

perifericS. sau boala von Recklinghausen

6 il

Goncepf Il g reslte
o afectiune cunoscuta gi sub numele de boala Omului Elefant sunt cpnfur.rdate:;fiind considerate ca aceeasi boald. Desi amdndoud sunt boli genetice,
NIF gi sindromul Proteus,

tl

l!
L

I
f:
I

,Ciagnosticul gi manifestdrile sunt separate.

lur

t'lF este definit ca o afectiune cauzatd de cresterea tumorilor pe neivi, oriLrnde in

'organisrn gi oricAnd. Jumdtate din cazurile de NF rezulti prin mutalii genetice spontarre iar lurndtate .sunt mostenite, Sindromul Proteus afecteazE organismul prin cregteri anormale, asimetlice gi diverse "anomalii implicAnd pielea, fata, ochii, urechile, pldmAnii, mugchii si nervii. Nu existd nici o rdovadE cd. sindromul Proteus poate fi transmis genetic.

!t,

t.

1986, dr. Michael Cohen de la Universitatea Halifax, Noua Scolie, Canacla, a ,rdentificat sindromul Proteus ca o afectiune separat6 dar similard NF. Cercetatorii din
1Vlassaclrussets General Hospital ]i Centrul Naiionat pentru Cercetarea Genomului Uman corrtinud sd studieze sindromul Proteus.

in

2. Aspecte genetice
este transrnisS. autozomal donrinant. lncidenta NF1 este de 1 caz la 4000 de nourriscuticu qlene.trantS cle 1007o, dar cu expresivitate clinica variabili, 50"r'o ciin caztrri apar sporadic, mutalia fiind estimati cu o frecvenla cle un caz la 10.000 de locuitori. Studii efectuate in 1990 au ardtat ch 93% clin mutati sLrnt localizate pe cromozorni paterni.
112

\F

.,...i+t$#ii,$:l-..-{l$ffi

i:

i: ir;'lY ] r]i jrr'' :r

.i:;i:i,',^^^,,-^,=,' ;localrzata in ;;.llltl.c1

.;tl
|

' ;. ,.,: ,

:,/

':1,[-i:::..

l.fl-,6,.,.iflQi]e.Oe{ein'aiizi'strtrcturald gerretici au icJentificat gena resporrsabita pentrrr NFI ( reg;itirrea pericentricd a bratului lung al crontozolrului j7. Gerra cst
, ,.

:r:t.
'1.:1 ,,r...r) j ',.i i'

'alc'Siuita diri 49 de exoni, coclificao proteind (cJenLrmita si neurofibromina) care contine rr ..7.,..''.,','.r.' rrnniinn nl lrlutt Seqment maf e de *rrrrrruuwrLr Onl"'lnn rlnrrrotrirrlrri ftLirru\rullcrrrl cU n'nrainei aCtiVaiOare -." antiftOaCiZi vrrrvrvu \rvrrrurrr\rlLrl l;,ia/"'..,'r-1".':'-',proteirra inactiveaza gena tumorala p21ras prin stimulare FiZlfas-,GTfrazei. t'-"', .1..j.,..i'. ..".: .. $ceasta
.Sctjvi\,qJii GTPazei proprii, Astfel, gena NF-1 iunctioneazd ca o gena supresoare. StLrciir

r!:l;i'

:('i

rl
.:

t"
t _.., .l ir
.

histologic al tesutulLri freLrrosarcomatos prelevat cJe la pacientii ci' gena NFclemonstreazi cd aceastd geni este inaciivati in anrbii crontozomi, proteini
-

'I_..:

.t I'
I

"

netrrofibromind fiind aproape absentd. Mutatiile genetice ciescrise la nivelul cromozonrrrlr 17q11.2 cuprind: deletii, nruta!ii punctitorme, inseriii de stop-codoane, Indiferent cle tipi

|
!

.'

nitttatiei care apare, se inregislreaza o inactivare a genei si, prin analogie cu alt oncogene, se pierde gena aleld, ceea ce va pernrite nrai iArziu, N clecursiri anilor, sd s
dezvolte formatiuni tr-rmorale. NF1 este generatd cJe exprimarea anormald a unei protein ntrmite Midkine si este o nrodificare in principal a celulelor derlvate clin crestele neural 't care sunt celule ale sistemului nervos in dezvoltare, melanocite gi celule Schwanrr Melanocitele produc pigment pentru piele gi celulele Schwann sunt celulele de sLrpo pentrLl siste'mul nervos periferic. Clinie, simptomele care apar sunt maculele cafe-au-lai nodulii Linich 9i muitipte n.urofibioamecare se crede ci sunt compuse in parte clin celrrl Schwann. De aceed, s-au efectuat numeroase investigatii pentru a elucicia"de ce celLtlel Schwann din NF1 sunt cliferite de cele ale individului normal .: A fost observat cd celulele Schwann din NF1 au Lrn fenotip angiogenetic (stimuleaz geneza de vase de neoformalie). lmportanfa acestui lucru este evidenti cAnd se ia i consideratie faptul.cunoscut cd otumori, pentru a cregte,peste :1-2 nrm are nevoie de vase de neoformafie ca suport nutritiv. S-a cercetat care este cliferenia dirrtre factorii de crester a celulelor Schwann NF1-pozitive fall de cele NF1-negative, cu alte cuvinte care ar mediatorii moleculari ai celulelor Sc-hulann ?n angiogeneza neurofibroamelor. Sdescoperit ci oclat5 cu pierderea genei NFI expi'imarea acestor factori de crestere devin
dereglatH. Factoritl de crestere stirdiat a fost Miclkine (prescurtat MK) care are o semnificati speciald pentru NF din mai multe motive. Primul, este c5 o proteind secretati, care este exprimati nrasiv la embrionul in cregtet'e La adult, exprimarea sa este restrictionatd mult. S-a descoperit cd atunci cAnd est reexprimata la aclLrlt, cle multe ori este asociatd cu patologie tunrorali. Este interesant ci, i

'i

,ll'

..'..'..

';

i.

.:

t.

!'
I

f'

:
I

! .i.: 't.

i:,

afara rolLtltti Tn angiogenezd gi trrmorigenezir, are rol gi in clezvoltarea neurali

supraviefrrire. MK stimuleazh cregtereacehilelor vascrrlare encloteliale in sisterrttl nervos cresterea celLtlelor clih tLrrnora NF, trnde se poate veclea'o clestere cletlotti'ori ntai nial (celule tratate cu Mf( fala cle control). Seninif icativ pentrLr cliagnostic este faptul ci pielea nornrali a pacientilor cir NF (deci ce carp nu nrozirrti trt^rnri\ gApllrllct Ml(. Deci exllrittrarea Ml( rrtr este legati cle prezen \,cilc tlLr lJr(:zillrc|. rLr utuit/ ^',,.'i'-.x 'cotrsiclerata tttt lllarkel' tirnroriii ci cle boali, lucrur extrerrr cle irnportarrt cleoarece proate fi pierderii gerrci Nf:-1 si, cleoarece rlulti llacienli (trtai erlcs cei 50-'.1' care nLt att o istot' farliliala cle NF) rrtt prezirrti suficiente sirnlttorrrc petttrtt a cletct'rttina Lur cliagrrostic c.:)t't c

'!

t::i

lilii
i:'t.

fi

f.rr: {r.ltlceri -c,(;\ it::lca[)tii alti (lc;tilo l)clttru cor']finnl'cA $ait irrIirririrrea LinLti lstfci citl rli;rtlrrr':lllir:) Nll( tttt ctte e x1-rtittrltit clr:loc iit l.liclen ceior sattiilosi, l..ll:2 r.liftln r;lirric::i glerrctic clc N[:1. Re1:rezirrta o fcrrla c]irrica lnrrlt rirlri rarii crl o irri;iclertl;i tlc ill.)loil. 1 clz lr 33-,10.000 (le noLl rrasctrli. Lloala sc transnrite autozonral -o riorrrinnrrl,'ctt p:ctteltiltltri Collpleli. Cieriar resJlorrsabila 1:errtrrr N[:2 este Iocalizatl pe ltratrrl lLrrrg al clontoz-oiltttltti 22, irt ceritrotlerul q11, Ea coclifica sirrteza rinei proteine sclrivi'rrrnorninat -.care este localizata la tiivelul rrtetnllrartci celrrlare si are rol de lttoteitti sii'rrcturali nte'nrbrntti'tri care faciliteazi lcoarae nroininelor nrernbrairare de citoschelei.
...
r.,_f

._

.r[,,

J;,i -I fr1
t:

i. 'ri'

i[i
, ..1'-'
I

'lt

:ti
,-''r
i'i

I'i

Absenta ei poate cleterttritia tttigrarea celtrlara sau piercierea irrhibitiei cle contact. Legdturr';r intre al:serita sc.ltwanttotttittei gi tabloul clirric al NF2 este irrca rreclar'F. Totusi, llierder'ea ireterozigotisrnLrltti constittr!iottal petttru o porliune de rraterial genetic, localizat la nivelLrl
bratLrlui lLrng al crolttozorttultti 22 a fost detttonstratd in cazrrl rreurilrorriului

dlll
i1:';

l;rr

..','.: :
t.i:l
I;_{

de acustic si al alior tunrori ob!itrttte de la pacietitii cu aceasta afectiune. Nici Lrn marker potential nu a fost
irrcd

identificat.

'

. {:i
.: -.,

iii
fii

Exista substatrte care bloclteazi angiogeneza, de exenrplu TWP470 care a fost testat pe pacienii cu"cancer, ttttnori de san, o serie de teste pe glioblastoarne. Al!i agenti studia!i sunt
ta.lidorrrida incercatd pe tumori cerebrale pi alte cancere). Toxicitatea acestora rdnrAne o

': r) l!;

":|1..1

tai, t.'li .ti

ltroblemd irtrportalrta si, probabil, limitatn6, dat fiind faptul cd pacientii cu. NF necesitd irat3ment pe anl de ztle.

. '. ri|' t"n

liil i lii! l;:

3, EtiopatoEenle

NF este o neurocristopatie datoratS. tulburdrilor de migrare si diferentiere celulard. a Jemnoblastelor aflate la originea celulelor Schwann gi a epinervului. Rol patogenic important in geneza maladiei il au 9i anumiti factori de crestere, si anume factorul de cregtere''h'etuo..elsi factorul de creqteregliald. in NF1 factorul de crestere nervoasd. are un t . l'; .' .i -; nivel seriC cfescut,.dar acJiunea ba sericd este normald, iar in NF2 actlunea sa -sericE este crescute. Factorul de crestere gliald este o proteind aflatl in hipofiza gi in rrucleul cdudat cu rol important mitogen al celulelor Schwann. Acesta ar juca. un rol important gi ,in NF2. Studiile intreprinse au demonstrat nivele crescute de factor de crestere qlial6 in neurimoamele de acustic si Tn neurinoamele plexiforme la bolnavii cu NfZ. ntte JbzorOihi care apar gi au semnificatie patogenica sunt tulburdrile de sintezd si secretie de rnelanin6 gi perturbdrile in organizarea celulari cu aparilia de colecfii hamartomatoase.
I

4. Anatomie patotroEicd
L/Ul

r\^r

-^; ;*-^'tant element histopatologic int6lnit este aparitia,,unei tulburdri in

lllal lllllJ\Jl

irroliferarea gliald si a celulelor Schwann, Aceastd tulburare constituie modalitatea de formare a tumorilor la fiecare nivel al sistemului nervos. in asociere cu leziunile nervoase se constati trasrrformdri displazice sau neoplazice la nivelul teguinentelor, iiaselor,
glanclelor endocrind si vaselor

sanguine.

Leziurrile cutahate sunt reprezentate de petele cafe-au-lait si petele tenticulare. Cele caie-au-lait sLrnt consecinta supraTncdrcdrii melanice a stratului bazal al epiclermului. in ^r"- r^ cruur( ''ivel se constath prezenta de melanozomi anormal de volttminogi gi lJrL/r'' rcl ^^^ot rrr

,)'

, ..

'

'

114. '-'':' ' ..,. :,,,.: .., . ,:,.; ;r.;i:.1,;i;,1,,.:1;r,:.,,:..'':..,,1, .11 ,. r,: ,' i-,ii;;;.,;::ii;ii,;:,';'1.'i,t'.,':i.'tiii:'-ltrili'.'.;:i+ri.ili;-'r-ii::i.'.';':rl:-:,r.i'rrL.;.''-ri:;'

j;:j *r-,it'!fifgllgi1i.Lx
-r

ai.?rr;i.r.'-.i::ij:ijii'l:. -, ',.: :

l:r,.i.1":;1.r.r-i.;..",.1;.'
1

',

j:.i ,','

'

":""melllrioiiie'aopa-pj'oiitive petele lerrtierrlare se clatoresc existentei cle nrelanociie s ' S141e1i ,cl3 qiSmelIi cal9 se localizeaz-5 in zonele interpapilare alungite si iirgire. Lezittni nervoase: neurofrigroanrele sunt trtmori nervoase cirtanate specifice pentrir f' ,/ lp., la pu.bertate si se clezvoita oclata crr trecerea anilor. [r.,iacroscoltic, apar ca fornra sesile sau pecJiculate bine clelinritate, cu dimensiLrni cuprinse intre 1.nrm si caliva
Microscopic sttnt alcStLrite clin elenrente schwanniene alLrngite si grupate in fascicule pe fond de tesut conjunctiv alcituit clirr fibre cle colagen tinere sau sclerozate. Acest ansan

poate inconjttra fibrele nervoase mielinice saLr amielinice, realizAnd neurinoa :^

plexiforme. ln prezent, se clescriir doua tipuri de neurofibroame plexifoi'me:

-'difLtze moi, frecvent asociale cit o. hipertrofie regionala cutanatd

sttbcutanatd la care se adaugi hiperpigmentatie si hipertrichoza;

9i

- nodulare, rdspAnclite

ca niste cordoane.neregulate de-a lungul nervillr,

extrem de dureroase la palpare, Degenerarea. sarcomatoasd a neurolibroamelor este o complicatie posibili. intrstudit-t efectuat in 1993 la Mayo University se estimeazd cd rata degeherdrii maligne pe'n neurofibroamele plexiforme este de 4,6-5%. Riscitl degenerdrii sarcomatoase este core

fT'ir

Hln
ti'J

cu numirul leziunilor existente si durata in timp a.acestora . neurifiomtrl (sau schwannomul) e o tumord alcdtuitd.clin celule Schwann fdrd-cilindri fdr5 mielina si fird participarea endonervuiui. Tunrora este incapsulatd, sferici, ovoicJd s polilobati si are localizare variabila. La nivel cerebral, cele mai f recvente tumori care aF sltnt astrocitoamele hemisferice, gliomul astrocitar pilochistic de nerv optic, neurinomul acustic unic sau bilateral. Tumorile cerebrale gliale apar, indeosebi, in NF1 fiind repi zentate de gliomul de nerv optic care se dezvoltS.clin copilSrie putand fi localizat r-rni s bjlateral. Glioanrele astrocitare (sau glioblastoamele) se clezvoltd la nivelul ventricululr-ri ll cerebel sau mAduv6. Ganglionii simpatici pot fi inrplicali in apariiia cle ganglioneurinoan in NFl se mai observS aparitia cle tumori localizate de-a lungul nCIvilor periferici sau nivelul glandelor endocrine (feocromocitoame unice sau bilaterale). in NF2 preclomind morile multiple ale tecilor nervilor cranieni sau meclitlari. RscJicirrile senzitive suni cele n frecvent afectate. Schwannomul de acustic uni- sau bilateral este, de asemenea, preze fiind considerat patognomonic pentru aceasti formd cle boald. La nivel medular, apar tumori crt localizare intra salt paramedulari. Existd o clispt *^-J,'l^-^ -t :-t^^: ^ ^t^ ^i,*t ^^',hp^ r.Lurunrur paramedttlare din NlE,{ gi anLlme clacd ele sttnt schwantroame s d>Lrprcr trrm^.il^ NFl, ^i ^-r,*^ nettrof ibroame. Schvvannoamele sunt neobisnuite in NF1, rreurof ribroamele sunt trlsil distincte ale bolii '"'on Recklinghausen, Daci tirnrorile cresc, ele pot produce o Iirgirt canalLtlui meclular, prin eroziunea osoasi. Se cunoaste, irr prezerit, ca existh un risc
aproxinrativ 3-13% cle transforrnare malignir a acestor tutriori trieclulare. Nu este clarrdE aceste turnori rezulth clintr-o clegenerare maligni a tunrorilor.preexistettte sau daci ele

ci:zvolti ca nralign6 6laiJvc. Meningocelele laterale surrt cliverlicLrli ai saculLti tecal, cel rnai aclesea cu localizate lrivel toracal, Ele au terrclirrta cle a se extinclc,lateral, ptirr cartalul nteclular'. Urtii att cotrsicieri cd arronralia ltrirrrara cirre sta la baza allaritiei titettiitgclcelelor estc lripolrla rrortir:utitor caro lterrrrit sactrlLri clLrr;rl sa helrricze' lateral a.lti alrl.ori (Milcs J., 1 I
11s

Ri'
l':ll
clislrll;iic pt'irnitivir n tllcnit'icleliri. Frrolrrrzia lrirrtii ;r r;itcttl(ti (rlt:iil crtltiea,:ii illi-:rirr:rrttrl0 0$oase arle lul:rrlrri rretrlal, lterriiitirtcl nr(jnincL)Ueluluil :;a se [ot'ltiu'ztt si sit rc.alizoze ur] nsllr:c;t l;lrglestiv cle 1;isac saLr clc "ltaltele". 'l-rrirrorilc rrlrrt AfeLtlttlzti nt0ltiltgelc (rrrcrringioairelc Llrice sau nlLiltillie, el)eltclinoalne
;rl)r'nr.rii.r;ziJ

(lii ilces(L- lttrJltintJoc(.:lr- rr,izttlli

clirrtr-o

lt.

,''

l f'l

:l it

scrlilale elc.) a1-tat' rar itt collilarie.

/dtte Iezlurr!
Fliperblazia gatrgliortilor arrtottotrti rl,"i.

si a

rreivilor clirr interiorul c{iferitelor organe vof

ltrr:cltrce niarrifesLari clirtice polirnorfe. irr NF1 se clescriu leziLtrri vasculare care nu att o localizare specifici,.ciar afecteazS, nlai

ales, arterele rerrale si cele cet'ebrale. llistologic, la trivelul arterelor afectate se constatd o proli[erare a irttirrtei (attgiodistroiie) cu apari[ia cle stehoze, ocluzii, anerrrisrrie saLt ntalforrnatii arteriottenoase. Cele tnai afectate artere sutrt artera carotida irrternd, arterele c.-retrrale ntijlocii proxitttale sau artera cerebral5 anterioarA, La nivelul sclreletului se cotrstata rlLrltiple leziuni care apar fie ca o consecintd a disltlaziilor osoase, fie securtdar expansiunilor tumorale.

Ffianifestinl cliniae
DebutLrl afectiurrii se poate observa de la rrastere, frecvenla maximS. fiirrd in jLrrr-rl vArstei

de 2-6 ani. Neurofibromatoza este o boald progresivi, ale chrei manifestS.ri pot apSr'ea clin copilirie, avAnd tendinfa de a evolua cdtre matignizdri o datd cu trecerea anilor. Aceast6 afectiune se caracterizeazd printr-o combinafie variatd de leziuni cutanate, tulburdri ale sistemului nervos cetttral si periferic si crestere visceralS excesivd.

-'t Manifestari cutanate Si subcutanate :. , ....,.i

-:,

li':i. '.

. .,-,:.

Fetele "cafe au lait"

"

Peteie cufanate pigmentare

reprezintd leziunile patognomonice din neurofibromatozd, fiind

prezerrte ta toli pacienlii. Aceste elemente, practic constante, pot exista de la nastere, dar frecvent apar in primul an de via!5. S-a obseruat cH aceste leziuni au tendinta de a cregte in

dimensiuni dar gi numeric ?n ptima decadd de via[6, pentru ca mai tarziu, dupd a doua decadS, sh devind ntai pulin evidente. Petele pigmentare sunt de culoare brunS si au diametre variind intre 1 mm si B-10 cm. Suntlocalizate rnai frecvent pe torace si abdomen, dar tind sa protejeze ta\a. S-a demonstrat ct la copiii sub 5 ani, petele apar in numir de

peste dou6, nunrai la 0,75'/" din populalia normal[; Crowe considerd cd petele "cafe. au lait" care depdsesc 1,5 cm in cel mai mare diametru constjtuie un elernent absolut de
eviden!5 a bolii.

Feetele

Ienticulare ([entiginele] sunt teziurti cutanate care apar mai tArziir in'.
petelg'iiff"':,' ,, i.l+j;
,;

copil5rie sau in adolescenli, fiind rotunde, ceva mai pigrnentate comparativ cu

uu lait", au dimensiuni de 1-4 mm. Sediul electiv al

acestorl*rhi il reprezinta ibgiunli.; l;i:

acoperite cum ar {i axila sau spatiul inglrinal. Petele lenticulare pot deveni numeroase, in tirnp; sediul axilar fiind patognomonic.
116

I.ezll'irrile 'hiperpigrneniare
sttbiacent. Daci pata se inliircle, pAna

n',ar.i se

of suprapirne cLr rrii ner,rbf ibronr ple>rif or la linianr ediani, tunrora sutriarcenli poate inIerer

midttva, Alte lezirrni

cutanate posibile sunt pldcile melanodermice regionale, sinrular

pigmentatia aclclisoniana si pigmenlarea bronzatd sau argintie

o

'['umoyi lreyvoase

n ^-" -1,,^x 10 ^-i c\^, Apaf, in^^h^F^l tngeneral, dupa { ^ ani. Sarcina determini uneori o crestere a taliei si nrrmirul lor,in caclrLtl acestor tunror se descriu naevi moluscunr, nevroante plexiforme

dermatolizia.

F'laevi tnoluscum srrntnertrofibroame cutanate pedicrrlate sau sesile, cle talie variati runeori prttriginoase, acoperite cle piele netecla, rozatd. Numirul gi talia neurofibroamelc
cregte ctt vArsta, ajpngind, in perioacja de adull, de ordinul sutelor. Nevroamele plexiforme se pot dezvolta in zone variate. Cele mai frecvent s

intdlnesc'localizate la nivelul axilei, pe gAt sau fatd (orbiti, pleoapa superioari), sau nivel mediastinal unde cletermind compresiuni vasculare sau ale ciilor aeriene. Un fenomen interesant este faptul cd majoritatea copiilor care au neurofibroam
plexifor,me nu prezintd glioame de nerv optic.

" Glioarne orrtice

'l-,.;' ..t,
"

Tumora nervirlui optic sau tumora chiasmatici la copii cr-r neurofibromatozd Tr majoritatea cazurilor.nu creste gi nu necesitd tratament, lucrtt demonstrai in cursul ultimilo 5 ani. 20"/" dintre pacienlii cu glioame optice vor dezvolta pe misura cregterii problem, cosmetice datorate miririi nervului optic (protruzia globului ocular) sau chiar pierderei veclerii. in esentb 13 mutalii trunchiate au fost gdsite pe aceastd gend NF-1. Pentru c aceasti geni este atAt cle tungd mutatiile pot fi pe toatd intinderea ei. Unul clintre lucruril, care s-aLt limurit in ultima vreme este cd la copii cLl NF1 care au si leucemie mieloidd u anumit moclel de mrttatie geneticb ii preclispune la aceasta concliiie, clac5. o alr, srrnt nra
predispugi sd facd leucemia respectiv5. Gliomul de nerv optic este evidentinaintea vArstei de 10 ani. Studiile clinice indich un prognc-rstic sever in cazitl turnorilor care invadeazd chiastn opticd satt traectul nervului comparativ cu acelea care se limiteazi la nervul optic (Fletche

wA,

1989).
I

NeLtrinomttl cle acustic este cea mai obignuiti tLrmori intracraniani care apare paiien!ii cu neurofibromatozh tip 2. Neurinomul poate fi localizat uni sau bilateial. El clevin

clinic manifest clupi vArsta de 20 cle ani. | ^ nir';^l'rl ^'r^1l6l1irnulrri cerebral se rnai ciescritt si alte trrrrrori cLnlt ar fi: astrocitotnrtl ci Lct lllVUlLll PctlUllUl lllllUlLll UUlgUlctl trunclii cerebral, gliomul hipotalarnic, astrocitontul cle etrrisferi cet'ebrald, astrocitotttt narolrplnq r,non.l:-'^'-'',1 UII!JULI(iII( ^t:',^'t^'.:lrogliorltrl. Aceste tLtntori iiLt Lil'l potetrIial crescrtt c c.ilJJl l\'lklJlllLll, UUI guuruJl

transformare maligni si Ilot cla nastere untti sinclr0nt cle lripertettsittrto irrtracrattiatti asociat cLt senlte cle focar.

:,,

,l1l
t',

"

o-t-i-i-1f.J 95117-i tt ti ---L.-;- !Lr ,-,----.----::'.1-.-'j-::-'-:-:'-;.1[:-

-['

, - _!o

Itttttott l:ttttt allioitl:tc li:lclc;tlr)il lrrqii:iile lit c:ollilrrl rnarc qi lclrrlt, fiirrcl locarliz-alq: r:r:i rrrai frecvcttt itt ariit torat:icri. l\lltoxirrtalir.r 50oit clin{re lLrrlorilr; intrasl;iirale srrrtt rlLrllillle
Aor-.sIr-.

si ocaziottal sr: acotttJ;attirza cle rttiilfonnatii ctittt at fi sirirrgorlielita. Cancl lurrrorile

se
rar

localizcaza exlratttccltrllr se suslliciorteazl fie ttetttitt0atttt,fie rreLtrofill'onrrre rrrultiple, Eltl ari seclirrl variabil, cti lrreciilectie la rrivel totacic si irr zona c0ccidiani (coacla cle cal)

;' i'
I

apntorrlic,,ele se pot situat sultc{ural satt uxtraclttral. l'rtrttorile itrtrarrrerlrtlare srrirt

i,.rAlrrita lr nnrril ll l(Lill lllY t.ct,lfPtr'.:.

.-.,"'
I

.Ti$ne-u-a!@
Neurinoarlele saLt rtertrofibroarttele au seditrl pe lraiectLrl trurnchiLrrilor' r'lervoase' rlirinrea lor este vatiabila, asprectul ciivers, utteori plexiform, ctt terrclirrti irrvazivh si
clefo;nrarea zortei afectate. Tratisfortttarea rttaligttd a acestor tuntori este ratd la copil (3%), clar este tttult tnai f recventd la adulti.

"

,i
I

/trlte rnanifestSri

neurologice

';:,'l

'-::

r"
-

Accide.ntele vascirlare cerebrale sLint conru{te la pacienlii cu neurofibrornatoza gi pot fi

resllonsabile de o evolutie severd a sirnptonratologiei neurologice. La orifinea acestor accidente vascLrlare sunt leziunile angiodisplazice care se dezvoltS. pe parcursul evolutiei bolii. Existi forme fruste, depistate neuroinragistic gi forme manifeste ce aLJ ca expresie clinicd deficitul motor, brulal instalat (uneori hemiplegie in basculd) si convulsiile izolate (generalizate sau localizate). Angiografia cerebralS. relev6, de obicei, un aspect cle sindrom. Moya-Moya, sau de stenozd a carotidei interne, dreaptd sau stAngE. Prognosticul accidentelor,Vass,ulare cerebrale ste sever prin sechelele grave care se constituie sau prin .
rata

\--

.j .*

.(
,

; "-*
:.i I

unei '' hidrocefalii apirutd in evolqtia unei tumori. Ea nu se coreleaz-acu deficitul mentai sau cu
Ma.rrociunia

crescutda"decesului.
"rte

.,

i.

'j'

''

:u
;''

legatd de o mega.nruLti" izolatd, neevolutiv6 sau de prezenla

..

:E

prezen!aconvutsiilorgi/sauanomalii|orEEG. -;i ''i.i Cefaleea este un simptom frecvent observat la pacieniii cu neurofibromatozH. Ea poate expresia clinicd a unei tumori, a unui accident vascular cerebral sau a unui feocromocitom

fi

'

ManifestSri

oculare

j', ',:;1 ':

'. I
i

"':i

La nivel iranian se observd aparitia de hamartoame pigmentare care pot fi localizate sau bilateral. in copilSrie; incidenta hamartoamelor iriene (Noduli Lisch) este

'' T uni cle :i..i,1 'r'.$ aproxinrativ 10%, dep6gind frecvenla manifestdrilor cutanate, pentru ca, la aclult sd apari irrtr-o proporfie de 50%. Prezen!a acestor manifestdri se cor'eleaz| cu formele serlere cle ,,,'r,' ' ,' ,,':lilt,E rreurofibronratozd. '' : fli:":{ congerrital, es.te o nranifestare oculara q}. Se obseiva de li nasterei sau . r-' i;i',,1i'i',' Glut-,rorul .' r r 'se udl,UledLa llllllttillll . .. irlecJiat cjulla aceea, fiind localizat unilateral. Aparitia glattcomului bu datoreazh infiltrbrii =,,itji t lme0lai OUJ)a a{-jUeil, lllllU lULiLlll'LLil, Ullildleldl. ,'lpdlllld Ulcltltulllulul ;i,,,il1,I
:1

,1'.'ii.1 '

neurrofibromaloase a corpului ciliar 9i a coroidei care vor inrpinge inainte iri.sul., Progresivt-,,. apar elemerrtele triaciei Francois:bu{talntie, hemihipertrofie facialS (prezenti de la na;tere).

,..',,,i,,-.'..:,.g'l

tlB

'

lt.'-i..i

}'tfl$;,,v*;r, lil':ii1i:';if i ''i;i;j..:.,,i'.i'''",i 1-,'. .', i:""" : :si

iLi:. .r::/'

nevrorn lllexif orm palpebral (uneori prezenI cle la nastere). prognosticirl acesI ciescriu aparitia Ltnei exoItalmiii pLrlsatile secunclare irrfiltrar

'i,,1.
j

., nranifestdri este grav, frecverrt fiincl necesara enucleeiea ochiului afectai.

'f
.:"

Unii atltori
orbitali a lobrtltti

i. .

,,

tieLtrofibromatoase a pariilor moi ale orbitei, a unrri gliom de nerv optic, sau llrin ciehiscent aripii mari a sfenoidului cu largirea cottcomitenta a fantei sfenoiclale ce permite herniere_
temporal. Examenul funcJului cle ochi poate releva prezenta unor facoamr retiniene unice sau mLritiple, care se prezinti ca leziuni mici, usor proeminente, alb-gri sar

gdlbui. in er.ro!utie, se clescrie posibiiiiaiea arpariiiei unei ambliopii, de obicei unilaterald determinatd cle trn glionr cJe nerv optic saLr cle un nevrom nlexiform al nleosp6i supeiioare care antreneazd ocluzia ochiirlui.

Manlfestiri

osoase

in cacjrul acestora se descriu:

Manifestari craniene
i

Cele mai imoortante modificiri

observate sunt:
'.

..

mdri,iea.uni ' orbitald, saubilaterald.a giurii opiice care apare fie printr-o:clisplazie ' i:' gliom de nerv optic;

fie concomitentunui

- mdrorea

ganfulrrli optic cu sa turceascd in formd de omega, traclucAnd'.Lrn

gliom al chiasmei optice calcificat;

- rndrirea uni sarr bilateralS

heurinom de acustic;

a conductului auditiv intern, traducand un

- ldrgirea fantei sfenoidale determinatd cle un neurofibrom plexiform; - lacune craniene situate de-a lungul suturilor,.cu marginea netd si fard conclensare perilacunard(lacuna de la nivelul pdrfii terminale a sLrturii
lambdoide, insotitb de hipoplazie a mastoidei homolaterale, este specificd bolii);

l'' i:
f\fl

t:

- displazia orbitald

secunclard dehiscenlei marii aripi a sfenoidului,

amifestdri ale cotroariei vertebra!e

Cele nrai severe moclificiri scheletice se observi la nivelut coloanei vertebrale

I.
i)

si

.'

acestea vor antrena importante anonraliide statica. Scolioza se allfeciazi ca este cea mai comuni artontalie osoasd raportatd la pacienti cu neurofibrornatoza tip f , intr-un stucliLt intreprins de Holt si colab. in 1987, scolioza a fos intalnitir la 32% clintre copiii afectati, incidenta crescand oclati cu vitrsta, Scolioza este minim,i sau nroclerati, clar, in tinrp, poate si devina severi. Cea mai f recventi localizare este regiLrnea toracali si intereseazi,cloar cAteva veftellre. CAnci scolioz-a este p:eze'tta

l lril.

{ inttebarea careTe ltune este claci ea reztrlti clintr-o clisplazie osoasi rtettrofibroniatoasi sar-r dintr-o lez-iune irrtrinseca a trraclLrvei cum ar fi sirirrgorrrielia satt ttt't l)roces ttrttroral, ir absen!a Lrnei sirllttorrratologii ner-rroiogiie, irrciclenla rtttei [toli ttteclttlare sttlliacctite estr foarte reclr-rsi la cei ctr ciextroscoliozi. Totrrsi, la llacicrrtii cLt levosccllioz..l l;i carc st
i19

;i,ll,ii l'.','':,1

,:

il'1 {

l:l.l

ccnslnti o 0)./olLrll{l ral)l(l l)toclre*siva cu airarilia clc clttrere lccaliz:ati gi clcficite ne rriolr-le1ice, tre ltrrie sir rte tlanclirtr la etlislcrtla Lrrtt:i boli rrrecltrlare srriliaccrttc.
Cifoza cot'ricalii, este o alta rriarrifeslare scheleticii t;arc clebLrteazi clirric irrtr'c
-si

''',

'i
I

,-e

li si

1.1;

arri

se localizcitz:a lit ttivelttl v0ttsbrel0r C3-C,1. Ln acest nivel, se oltservii le:ziurri clisplazice care antrerteazi tasari vcrlelirale irlporlarrte cafe se agraveazi l)fogt.esiv -ei care \.ror

con(lLlce la clefornrari osoase severe cu aparitia de tttlbulitri cat'cliorespiratolii si nertrologice. Urreori lloate sir altara iLrxatie atloic.lo-axoicliarra attterioara cLr conrJlresie
rrr

ed

Lt

iari

secLl n(la ra

sau tteurofibroin poate antrena o "festonare" posterioa5ir a rrnei vertel;i-e, eroclarea Lrrrr-ri peclicul sau lirgirea g.iurii de conjrtgaie. Lezirinile intereseazd una sari mai rnulte vertebre acliacettte si, iti raport crt severitatea afectarii osoase, ptot sd se prodLrci deforrlSri iitrpor tatt le s aLt o sinrlltontatologie rr eurolog ica vaiati. NJeurofibroatnele plexiforme localizate la niveltrl nervilor intercostali pot procluce
LJn neurinom

modifica.i costale cunr ar fi largirea spatiului irtlercostal cu aparitia cle eroziuni secundare. in evolutia rteitro[ibrontatozei apar hipertrofii osoase care se localizeazi la nivelr-rl

rnembrelor infet'ioare sau la nivelul bazinului (aripa iliac5). Evocatoare pentru aceastd afectiune sunt: lrentatornul subperiostic (sllontarr saLr lirovocat), curbura corrgenitald a tibiei (poate evolLra cdtre fracturd si pesudarirozd secundari) si pseudartroza congenital'5 a
tibiei.

Iil
!,.._.-

t!
l:
t.

t:

lWanifestSri viscera[e
Neurofibromatoza asociazi frecvente manifest5ri viscerale cu localizEri variate. Sediile de electie sunt tubul digestiv, aparatul cardiovascular si plamAnut.

(
L.

l, l,

La ni"Velui tubului digestiv se constatd aparitia de neurofibroame submucoase care se l:li-: :' ' ' "dezvolid'din plexurile lui Auerbach. Tabloul clinic realizat de neurofibroamele intestinale este variai::mas6 abdominala palpabilh asociati'cu.iulbur5ri de tranzit, dureri abdominale difuze, hemoragie digestivi sau tablou clinic sugestiv pentru o lnvaginalie intestinald. Tranzitulbaritat evideniiazd tumorile care au un aspect polipoid si care se localizeaze pe marginea mezenteric6. a lumenului intestinal. Leziunile displazice neurofibromatoase determind o dezorganizare a structurii tunicii musculare intestinale si antreneazd, di'n punct de vedere clinic, o constipatie cronic6. Mai rar se constituie o hiperplazie nervoasE la nivelul limbii, faringelui, esofagului, stomacului, pancreasului sau ficatului. La riivel cardiac au fost descrise diferite anomalii: cardiomiopatie hipertroficd, tumori cardiace (neurofibroame plexiforme) saucardipatii congenitale (aproximativ 9% dinbolna,ri prezinti asocierea maladiei cu coarlatie de aortd si stenoza arterei renale). CAnd tumorile intereseaza aparatul respirator ele vor antrena o simptomatologie variatd: dispnee inspiratorie/expiratorie care se agraveazi. progrdsiv, tusercronici, stridor, disfonie,
' ;j:';' ' ;' :'

L:

l:

a.

i; *?ti

,;'
d,

ti

''i F' tti: 't11

' !

t:Jl: ' 'F!'' ,.|ii

disfagie, insLtficien!i respiratorie cronic6.

Manifestini endocrine gi/sau

meta#?ice

Neurofibromatoza se poate asocia cu pubeitate precoce, consecin,la unei tumori itttracraniene localizati in regiunea posterioari a hipolalanrusului anterior ca urntare a
120

extinclerii .ttnLti gliom al chlasnrei oplice, pacientii vor prezenth un tal-rloLr clc c;ase cliencefaiica (sinclromirl lui Russel). Feocromocitomul este peobisnuit, clar poate ;rl)aiea

trebtlie luat in cliscutie cand bolnavul prezinta hipertensiunea arteriala. Rareori. la copit. clescris posibiltiatea dezvoltarii ttrror tunrori endocrirre (cancer tiroiclian. carrlinonr sLrprarenald, neoplazii endocrine rrtultiple).

Diagnostic pozitiv
[
t

Neurofibromatoza este.o boalA progruriua cu cliverse mahifestari. este vorba cle rrn grt cle copii cu multiple leziuni cutanate reprezentate de pete "cafe alt lait". Acestea cresc r Mai tArziu, apar numeroase tumori ale nervilor periferir interesarea sisteniului nervos central poate apirea foarte tardiv, la adult, sau poate lip: Un aldoilea grup se caracterizeaza prin tumori intrbcraniene si intramedulare, in speci neurofibroame gi glioame, iar petele "cafe aLt lait" pot fi absente sau existd cJoar citeva cal sunt i2olate si care nu atrag aten!ia medicului. Manifestdrile clinice in.perioaclA neonata apar.in 40-50% din cazuri, cuprinzAnd pete "cafe alt lait" sterse, asimetria felei si craniulr neurofibroame plexiforme, in special in jurul fefei gi ochitor. Meclicul trebuie si fi prevazdtor gi s.a examineze 9i alli membri ai famitiei. Nici un test de laborator.sru tetrni, prenatale nu este capabil.si stabileasch.cit certitudine diagnosticul de neurofibr.omatozi ' . n^ a\,ucs., +^+? pacientii cu risc pentru aceastd boald vor beneficia de un exarnen clini Lru ^^^^^ ,.1.i,.r -

numdr

in curstrl copilSriei,

amdnunlit pentru

a se identifica posibile complicalii.' CAnd cliagnosticirl

neurofibromatozh este suspectat pe baza leziunilor osoase, investigatiile trebuie sd includ Ltn examenfizic si neurologic minutios, cu atentie speciald pentru evaluarea tensiun arteriale, examen oftalmologic, radiografia de craniu, radiografia in incidenld special pentru gaura opticd si tomografia axialS compurterizatd (TC). CAnd aspectr.rl clini sugereazb o atingere a SNC se vor efectua teste psihometrice, teste audiologice, examen neuroimagistice (TC, RMN) gi electroencefalograma. In conclLtzie, diagnosticul de neurofibromatozd se bazeazi pe istoricul familia manifestdrile clinice .specifice si aspectele neuroimagistice caracteristice. Criteriile cl cliagnostic aLr fost stabilite de Institutul National American cle consens pentr
neurof ibromatozS.

Formrle c[!mlce

Riccarcli si Eicher au clasificat neLrrofibronratoza in opt fornre in furrc[ie cle prezenta se absenia trisirturilor clefirritorii ale bolii. lrrstitLrtirl Naiional Attrerican clp. cotiseflsi frQli, neurofibronratozh, recirnoi'ste cloar cloub fortne clistirrcte cle boali (NF1 qi NF2), ii'r itrtict

cle gena afectatH. Cu toate acestea, se consiclera ch pot sd tnai existe variate al'te'forn clirrice, clar se crecle ci o clasificare precisi pentru ele nu este irrca llosibila. Fortne cliirce clescrise irr prezent surrt: - Nl= tip 1 (rreurofrbrornatoza lleriferici) care reprezirtti cea rriai f recvettti forrli irrtAlrriti;

- NF tip 2 (nerrrofibrornatoza

cerrtrala) care estc clLtlt:i 20 cle arri crr neurirrorn cle acttstic bilatetal;
121

rarir la copil, clcllutitrtcl

!:'t 'iJ

{i

l.:

- f'Jfa secjrrrottlatA pr0l)flLril

rezrrltalii clirrtr'o rntrtalio sorrralicir celularui; c;utctclizt,r;tz.i 1-lr'irr llete "citfe au lirit" i;i irr-,ttto{il.troiln'lo (lilfc strnt lirrrit;rtr,: lir urt scgttiotrt tle corll (p,aitel sultcri0ilfai a rrrrtri lrenritoracc si rrteriritlrtl sttlttii ioi (lrl ;'aaonti llarte)
;

'se

h:
i

;i'-i

t'

),
1.,:-

'

-,
.

N[: cutartati care se lirrritcaza la

rtroclilicari cle pigrnerrtatie'ale

Ir:tlrrrrtcttlelor clar fiircr alte rrranifestiiri cliirrcc: - Asociere irrtre NF tilt 1 si tip 2; Sitrclronrul Gorlirr (neopiazie erlclocrirta ntulliprla) care este corrstituit diri ,trrrnori nrici cLt aspect liistologic cle "rtcvroarne plexifor'r'ne" care care cliferi tesutulr-ri cle iele clin neurofibronratozA lrrirr ntoclul cje clezvoltare cottjttttctiv;

['-

- Sirrclrorlul neurofillroniatozi-Noonatt care asociaza senttie cle NF (pete

"cafe
lait", lretrrofibroarrte ctrtanate sau sttbctttanate, noclrrli Lisch) rrrrui sittclrorrt Noottatt.
aLr

Dragnosticdlferelltl'al ' '

'

ii.'l

Va aborda rnanifestd.rile cutanate gi rlanifestarile pluriviscerale, Petele "cafe au lait", cAnd sirnt'lccalizate, fdri arrairrnezd sttgesti'ld pentru tteurofibromatozd ridicd suspiciLrnea

fie a unLli sindrorn Albriglrt (pete "cafe aLt lait" unilaterale, displazie fibroasd osoasS, plttrertate precoce), fie a unuisincJrom Watson (pete "cafe.au lait", stenozd pLlhxonarA
,ralvulard saLr supravalvulard, retard .ntental sever, convulsii, disrnorfism crahiofacial). Petele lenticulare se diferentiazd de lentigo banal nrai ales prin topografia lor. Manifesthrile neurologice, osoase, viscerale, endocrine nu pun reale problente decAt ?n absenia atingerilor cutanate patognomonice bolii.

Traf ament ii'

Nu existd un tratmaent specific, dar complicaliile poi fi ameliorate printr-o.recunoastere rapidd a bolii si o prompti interveniie terapeutici. Tratamentul este simptdmatic. Neurofibrcamele cutanate necesitd intervenfie clrirurgicali atunci cAnd deiermine alterdri functionale 9i/sau estetice. lnterven[ia neurochirurgicalS este adesea necesard pentru extirparea tumorilor simptomatice ale SNC si sistemului nervos periferic. Cifoscolioza progresivd va necesita interventie chirurgicald de corectie. Atitudinea chirurgicald va fi abordatd si ?n cazul unui feocromocitom. Tulburirile de vorbire gi de invEtare vor fi evaluate la toii copiii cu neurofibromatozd, ele putdnd s6 se complice cu iulburdri de atenlie. Acestea vor necesita terapie eclucationall, psihoterapie sau farmacoterapie, Convulsiile vor
beneficia de o supraveghere atentd si o terapie arrticcnvulsivantd adecvatd tipului de crize.

Sfatul genetic reprezintd un element esential in prevenirea apariliei de noi cazuri. Daci nhrirriii sunf indemni, riscul de a mai avea un copil cu neurofibromatozS. este acelasi ca in populatia generali; dacd unul dintre pdrinli are boala, riscul descendentilor este de 50"/".
\tl 9vl

122

,. ,, ;'. !t i'. -.
5.J

.. :-t

'i't

.'

Evotu$re, prognost;c

x'.. ). I
at:",
"l ..,1. .il tli

i/.,,

tr'it.
tl '.. "'1i
,.t
I

"tdrile ctltanate

Evoltt!ia neurofibromatozei este inrposibil de prevazut; cele 4 gracie (le gra\./it:r (Biccarcii VM., 1981)sirnt foarte utile prentrtt evaluarca gravitAtii acestei afectiuni. Manife
sLtnt, c{e regula, primelecare apar clin primul

,l
rrl-.

an de viata, Celelalte manife tAri (nervoase, viscerale,.osoase etc.) apar catre puberlate, cele mai importante fiincf prt zente in primii 20 cle ani. in 75% din caztrri, bolnavii se afla in stacliiie l-ll cle gravitate, Sti

.diul

in care se afla

bolnavul si numirul anilor cle

cind se afld in acest stacliu incadrat

permite siabilirea pfognosticLr[ii final, Siudiiie intreprinse pe loturi importante cle paciel nLl au putilt'preciza daci exista o diferenli cle gravitate intre cazurile sporadice si cele fam

Iiale. Prognosticul vilal este influenlat de anumite localizdri (mai ales cele neurologice) : de aparitia malignitatilor. Incidenta leziunilor maligne diferd in functie de vArsti, astfel la co pii variazd intre 3-5?'" iar la adulfi intre 19-20%. Apariiia neurofibrosarcomului sau i schwannomttlLri malign salt degenerarea malignd a tumorilor cu cliverse Iocalizari (piele SNC, tr-rb digestiv, etc.) ar putae fi favorizatd de o interventie chirurgicali sau cle practicarei ttnei biopsii. Apari!ia unei tumori Wilms, a unui rabdomiosarcom, neuroblastonr sau a Ltne leurcemii agraveazd prognosticul, Prognosticul .funcfional clepinde cle sediul leziLrnilor, cle 'i .. tipurl lor gi de posibilitatile terapeutice. Pentru a depista precoce manifestdril'e caie apar ir neurofibromatoza s-a proplts un protocolde urmirire a acestei categorii de bolnavi':
,

SEIVIN E
'1.

>! $I rulPToi\flE

-iN
NE[.-S

HOF[ tsRC5VIAT'OZA

Manifestiri cutanate si subcutanate

' Pete pigmentate cutanate:
- pete "cafe au lait" - lentioine , Tttmori nervoase: - nevi moluscum - nevroame plexiforme - neurofibroame slrbcutanate . Pete acromice

2, Manifestiyi neuro!ogicb
,Tuntori:

- intracraniene - intrarahicliene: extratneclttlare

- alte seclii: tnecliastin . Displazii cerebrale ' Accidente vasculare cerebra[e

i^1,^,.a^.1,,t^.^

' C ri ze convul sive fJle/generalizale .Cefalee

, lt4acrocranie

' Retacl rnental

123

3. t\4anifcstiri ocrrlal'o ' ltlotlttli Lir:r;/t

'Gltiucetnt
etr.

' .)

*'!
i

Fi ,r::

i=
i:

t\4arrifestfrri osoas(l 'Lacttne cranient.l '

"'l'i'fi-r
i
I

' " .Soo/iozd dorsali-. Gifozd cetvicald . ,Dislslazie vertebraldr , Psettd:oartroze

5. l*iani{estii'i viscerale , CarcliovascLtlare
- Respiratorii

, Dislslazie orbitata

r.-l

' -l
..

'I

.I

'i
i

il
'',

Urogenitale

- exclusiv vezicale (neurofibroame stJbmucoase)

nretabolice

6. IVlanifestSri endocrine si/sau

'

Pubertate precoce

:..

':

, Cagexie diencefalicd 'Nanism

.

Feocromocitom

..:
.-r'

i'l

U
i i'1
r..1. i

;li

DIAGNosr'ilc iru
Tipul
NF

rrr

Et"i Hqo Fil

BHel

un'n-ozA

Criterii de cliaqnostic 1,
Pete cafe au lail," (cel putin 6, cu ciiametrul niai rlare cle 5 mrrr inainte cle pubertate pi lleste 15 mm clupd aceastd vArstd

2. Pistrui in regiunile axilare si inghinale 3. Glioame opiice

Neurofibro" matoza tip ! (NF {}

Neurofibroame (dottd sau mai nrulle) neurofibrom plexiform

sau cel pLrtin un

5. O ruda de gradul I cu NF 6. Doi sau mai mutti noduli Lisch

1

-7

lrleurof ibro

matozi tip

il

Leziuni osoase caracteristice (displazie sfenoidali, subtierea corticald a oaselor litngi cLt sau f arA pseudoartro26, deviatii scoliolice ale coloanei vertebrale) 1. Tumord a perechii a Vlll-a cle nervi cranieni bitateral6 2. Ruda de gradul I cu NF2 si tunrord ttnilateralS a perechii a Vlll-a

(NF2)
Rudide gradul lcu NF2 si oricare doitd dintre urmdtoarele'leziuni: neurofibroame, meningeoame, astrocitoa= me, schlvannoamg, glioame sau opacitdti lenticulari sLrbcdpsulare posterioare jttvenile, ependimoame.

G FIAD E L H D E GH ArVf T'AT' E

i\[-E

NE

ti H CI, F' fl ts Fl O MAT'0 Z E s

(dupi Riccardi; 1981)

GHI\DE !l-. I (severitate minimd) ' Pete "caie au lait" nutin numeroase si faii idsunet estetic '

. Macrocranide

'

Neurofibroame (rare si de dim,ensiuni mici) NodLtli Lisch (hamartoame iriene pigmentate) GHADU!- ll (severitate meclie) ' Pete "cafe au lait'i cu risunet estetlc minim ' Neurofibroame cu rrn rhsunet estetic nrinim ' Neurofibroame cu un usor risunet funciional ' Dificulliti scolare minime liri retard ntental .. Usoare tulburiri de.comportament . Cefalee -,crize snatiale ' DiminLrarea usoarh er acirititii auclitive

'

.Scoliozi

benigrra

GHADUI-

lll (evolutie severi)

''

'Problenre cle-gravitate minimi nrulfiple si cle clLttati, Pele "caf e,.illTail" cu risrtnel estetic ntoclerat

' Neurofibroanre cu rasurret estetic rnoclerat ' Netrrofillroan're ctt risurtet ftrncliopal tttoclerat ' Ildsurret statural 3DS ' Irt'oblettte :;colare cLt salt fitrir cleficit itttcleclttal (Ql=69; . TtrlitLr.riiri cle corrrltor'Ianrent
1zs

' [:1:ilc1l;ir': ltirtc cotttttratii

. -Sr;atlclna rrtotletatli tt ltizrrltri ' Scolioz:ii cle gravitltc rtterlie . l:'scLrclar Irtrzti Iirra corrsccirile oiIopcclicc . Ncrrlofiltfonr pflt ilrulricliarr asirnlltorrialic 'Gliorrr al clriasrriei 1t;:ticr: . NerrrofibfoAnre viscetale ' Pttbet tatc' [)tc\coce
(erToltrtie foarte severa)

'tt
I

'i E't
:

GI1/\DUL lV

.' Problerne cle gravitate rleclie, rlultipie si cle clLiratd nrare ,'l' Pete itrtarrate cu rdsttttet estetic foarte sever ' Neurofillroan'le cutanate cu risunet ebtetic foarle sever ' Retard tttetttal (0180)

. Problertte psiltologice grave .Crize epileptice necontrolate .Scddere irnportantir a auzului Scoliozi severA

. Pseudartroze severe . Turnori pararahidiene simptomatice ..Turnori medulare sau cerebrale .Gtiorl de chiasrnd stadiile tl si lll " Tunrori tnaligne. .?.

tlRoT'CIc0

L{.!

[- DE
F,X

[-[EqMARIE]E

A
.

EO [.NAV[.$ I.U

C{.J

EUROFItsFROM/ITOZA

'1. Prima consuftatie Bilan! clinic:

,,,4,,'.'

: Arbore genealogic complet (pdrin!i, frati, surori, copii) -EXanrenul copilului afectat: talie, greutate, perirnetre, aparat

:iCbrdiovascular . Teste psihomotorii

I

'

Examene

complementare:

. radiografii (craniu, coloane, membre),

. acuitate vizualS, auditivS, . alte examene,
..,,'i

:..ir

, Clasificarea copiluluiin unul din cefe 4 stadii de grauitate

'".'.!

2. Urrnirirea bolnauului (o dat6/an)

'Examen ctinic ' Exame ne complementare
. Clasificarea copiluluiin functie de stadiile de gravitate
, .!
I I

3. [.JrnrErirea bolnavului la perioada prepubertali sau pr.lbertalS

(o dat51a 6 Iuni)

r'l
I

i'I
|

..

'Examen clinic

' Examene complementare

etc.)

(FO, radiografii, acuitate viztrald, auditivd,

''

-a
Clasiftcarea copilului in unul
drn