CURS 5 Hepatitele virale Hepatita A este o boal infecto-contagioas cu transmitere fecal-oral, care se vindec, de regul, fr sechele i nu se cronicizeaz.

Hepatita B este o infecie cu cale de transmitere preponderent parenteral, cu perioad de incubaie de 6-24 sptmni, agentul infecios fiind mult mai agresiv dect n cazul hepatitei A. Cca 10-15 % din pacieni devin purttori cronici, adic pstreaz infecia n organism. Medicul dentist este expus acestei mbolnviri, dar folosirea metodelor generale de protecie n cabinetul stomatologic, l prozejeaz, avnd n vedere c saliva acestor bolnavi este infectant. Hepatita C este o infecie mai grav dect celelalte tipuri de hepatite virale, are cale de transmitere parenteral (posttransfuzional), perioad de incubaie de 3-15 sptmni. Pacienii infectai cu virusul hepatitic C au risc major de a face hepatit cronic, ciroz i cancer hepatic. Deoarece medicul dentist este expus sngelui i secreiilor orale ale pacienilor, este expus i acestor mbolnviri. n general, pacienii i cunosc i menioneaz boala, dar uneori este nevoie de a-i identifica pe cei potenial infecioi. Pacienii cu risc sczut: - Pacienii cu infecie cu virusul hepatitei A cu funcii hepatice normale i teste la antigeni negative - Pacieni cu infecie cu virusul hepatitei B n antecedente, care au funcia hepatic normal, teste antigenice negative ( Ag HBs, AgHBe) iar cele la anticorpi pozitive (anticorpi anti AgHBs i AgHBc) ei nefiind contagioi Pacienii cu risc crescut: - Cei cu AgHBs pozitiv i teste le hepatita C pozitive (anticorpi HVC) - Pacieni cu funcia hepatic alterat - Pacieni cu icter i hepatit viral Tratamentul dentar La pacienii cu risc sczut se pot efectua toate procedurile cu protocol normal dar cu utilizarea obligatorie a mnuilor i a mtilor chirurgicale. Pentru pacienii cu risc crescut se iau o serie de msuri de protecie a personalului i cabinetului: - Pacientul trebuie programat ultimul pentru a nu se pune problema transmiterii bolii la urmtorii pacieni, prin lips de sterilizare adecvat - Evitarea expunerii directe la snge i secreii orale (mnui, masc, ochelari) - Amnarea tratamentului pn la stabilizarea semnelor clinice, dac este posibil - Proceduri de sterilizare stricte

Epilepsia

Folosirea la minimum a instrumentelor ce rspndesc aerosoli (spray-ul de aer, turbina) Folosirea de instrumente de unic folosin, pa ct posibil Evitarea medicamentelor hepatotoxice Teste de laborator pentru TS, TC, TP, TTP, nr.T.

Pacienii cu aceast afeciune, cunoscut de ei, trebuie chestionai despre: - Frecvena crizelor - Durata lor - Modul de manifestare al crizelor - Prezena aurei - Dac se afl sub tratament medicamentos - Dac iau regulat i corect tratamentul Tratamentul dentar efectuat n cabinet nu este indicat pacienilor care au crize epileptice lunare (boala nu este suficient controlat). Tratamentul stomatologic efectuat acestor pacieni trebuie precedat de protocoale de reducere a anxietii, de reducere a hipoglicemiei i oboselii prin programarea bolnavului ct mai devreme i atenionarea de a se alimenta nainte de tratament. Pericolul mare const n declanarea unei crize epileptice n scaunul stomatologic cu riscul de a aspira bulete de vat, fragmente de obturaii, ace de mn, proteze etc. n cazul acestor pacieni se va folosi diga, aspiraia continu iar acele de mn se utilizeaz cu mare atenie. Pe ct posibil se vor face lucrri conjuncte (protezele acrilice risc s fie sparte n timpul crizelor). La fel se evit cimentrile provizorii. Etilismul cronic Puini pacieni recunosc consumul cronic de alcool, dar pot prezenta semnele acestui viciu: Eritem facial Hipertrofia glandelor salivare Tremor fin

Medicul dentist trebuie s tie de viciu pacientului n msura n care funcia hepatic este afectat, iar etanolul interacioneaz cu eventualele medicamente prescrise (sedative, hipnotice, antibiotice). Combinat cu medicamentele din protocoalele de reducere a anxietii, alcoolul produce potenarea efectelor acestora datorit alterrii metabolismului hepatic. Aceti pacieni au o igien oral neglijat, carii multiple, complicate, parodontopatii etc. Ei s eprezint, de obicei, pentru probleme de urgen (durere dentar, abcese, extracii). Vasodilataia produs de alcool i alterarea funciei hepatice predispune la sngerri prelungite dup proceduri chirurgicale. La aceti pacieni se efectueaz procedurile nechirurgicale dup administrare de Romergan 1f i.m. sau 1 f Cofein s.c. Ei au, de regul, hipoglicemie astfel nct, administrarea de Glucoz i.v. (10-20% 100-200 ml) le amelioreaz starea general. Necesarul de anestezic local este mai mic (se poteneaz cu alcoolul). Procedurile ce necesit timp ndelungat se mpart n edine mai scurte. nainte de efectuarea interveniilor sngernde (dac acestea se pot planifica) se cere consultul specialistului internist, care va evalua funcia hepatic i riscul de sngerare, i va indica tratamentul n acest sens.

Isteria una dintre cele mai frecvente boli psihice, este o afeciune care poate mima orice alt boal. Apare mai frecvent la femei pe fondul unei labiliti emoionale combinat cu egocentrism, sugestibilitate, dependen. Caracteristic este manifestarea bolii numai n prezena ct mai multor spectatori, cu aspect teatral, demonstrativ. Cele mai frecvente manifestri sunt cele senzitive, senzoriale i motorii ct mai variate, cu acuze precordiale, pareze, plegii ale membrelor, cu cecitate, surditate sau mutism funcional pn la coma isteric. Mimarea crizei de grand mal apare din ce n ce mai rar. Tratamentul de urgen este de fapt o terapie placebo (oral sau injectabil), cu sugerarea efectului scontat (ap distilat subcutatnat). Se ndeprteaz aparintorii i ceilali martori i se poate administra un sedativ uor. Dup revenire se cere consultul medicului specialist, n funcie de afeciunea mimat i apoi a psihiatrului. Spasmofilia manifestat clinic prin criza de tetanie, este o stare de hiperexcitabilitate nervoas aprut ca rezultat al unei hiperexcitabiliti neuromusculare, care se produce pe fond de hipocalcemie i/sau hipomagnezemie. Criza de tetanie poate apare n diverse situaii: - Susceptibilitate genetic - Labilitate psihic - Condiie fizic deficitar - Surmenaj - Stres (de orice fel) - Vrsturi/diaree - Alptare - Administrarea unor medicamente ce perturb homeostazia Ca i Mg (diuretice, corticosteroizi) Clinic, criza de tetanie se manifest prin contracii localizate (mai rar generalizate) care afecteaz de regul: - Mna spasm carpo-pedal - Piciorul extensia labei piciorului - Perioral contracia orbicularului - Musculatura glotic imit astmul Contractura muscular este totdeauna simetric i dureaz minute sau ore fiind dureroas. Tratamentul dentar Pacienii care precizeaz n anamnez crize de tetanie necesit protocol de reducere a anxietii, deoarece fiind mai labili psihic, stresul stomatologic le poate declana contracii tetanice. Ei pot beneficia de toate procedurile cu protocol normal. Necesit atenie deosebit pentru efectuarea unor anestezii profunde (durerea poate declana criza tetanic). Dac totui pacientul dezvolt criz de tetanie, atunci trebuie aezat imediat n poziie orizontal i se administreaz i.v. sol de Ca gluconic 10 % (1-2 fiole) pn cnd se relaxeaz musculatura. Apoi se administreaz 1 f Diazepam i.m. iar oral sol Clorocalcin. Dac decontracturarea ntrzie se administreaz perfuzie i.v. cu sol Gluconat de Ca i Mg 5% (pentru cazul n care hipomagnezemia este factorul etiologic).

Ulterior, pacientul este trimis n serviciul de boli interne pentru investigaii i tratament. Pacienii cu diverse afeciuni psihice (schizofrenie, psihoze maniaco-depresive, depresii, tulburri de personalitate) sunt dificil de ngrijit n cabinetul stomatologic. Ei trebuie s fie totdeauna nsoii, iar medicaia bolii de baz s fie luat la timp. Aceti pacieni beneficiaz de procedurile dentare cu protocol normal, dar cu medicaie pt scderea anxietii (la indicaia psihiatrului) i edine scurte de tratament. Planul terapeutic trebui s fie simplu i eficient tiut fiind c aceti pacieni sunt neglijeni cu igiena lor oral, i pot ntrerupe oricnd tratamentele dentare. Pacienii cu handicap neuropsihic sunt dificil de tratat la cabinet (n funcie de gravitatea handicapului). Dac este posibil se efectueaz tratamentele dentare n anestezie local (dup protocol pentru reducerea anxietii). Dac pacientul nu colaboreaz deloc se apeleaz la anestezia general (cu toate riscurile ce decurg din aceasta), interveniile denarea efectundu-se n condiii de spitalizare. Planul terapeutic trebuie s fie simplu i s poat fi realizat n 1-2 edine. Igiena oral a acestor pacieni este foarte precar, iar tratamentele se vor rezuma la detartraj, obturaii, extracii. Alergia este o reacie exagerat de aprare a organismului mpotriva unor substane strine, numite antigene. Nu orice substan strin este considerat antigen de ctre organism, i deci, nu apar reacii alergice mpotriva lor. Totui, unele substane (n special cele ce conin proteine, enzime, unele medicamente) pot declana reacii alergice (dup ce iniial, determin producerea unor substane specifice numite anticorpi). Perioada de timp necesar pentru formarea anticorpilor (Ig) se numete interval de risc i este cuprins ntre prima administrare a substanei antigenice (cnd debuteaz formarea de Ac) i cea de-a doua administrare (cnd se declaneaz reacia alergic). n practica stomatologic reaciile alergice cele mai frecvente sunt produse de medicamente. Acestea se combin cu proteine tisulare sau circulante i induc sensibilizarea (formarea de Ig). Astfel pot produce ntregul spectru de reacii imunologice: I. Hipersensibilizare de tip imediat (anafilactic) Peniciline Streptomicina Cloramfenicol II. Reacii de tip citotoxic anemie hemolitic, purpur trombocitopenic (peniciline, cefalosporine) leucopenie i agranulacitoz (cloramfenicol, aminofenazon, fenacetin) III. Reacii prin comlexe imune circulante de tip boala serului, vasculite alergice, LES - Peniciline - Streptomicina - Sulfamide - Acid salicilic

IV. Reacii de sensibilitate mediate celular (hipersensibilitate ntrziat) - dermatit de contact (neomicina ) - erupii (ampicilina) Administrarea antibioticelor produce cele mai frecvente reacii alergice. Utilizarea pe scar larg a antibioterapiei, de multe ori fr indicaie cert, a dus la apariia tot mai frecvent a reaciilor alergice simple sau ncruciate la diferite tipuri de medicamente. Prevenirea reaciilor alergice se face prin limitarea utilizrii antibioticelor, iar atunci cnd pacientul precizeaz n anamnez reacii alergice n antecedente (indiferent la ce substane), trebuie ndrumat ctre specialistul alergolog naintea efecturii procedurilor dentare. Anestezicele locale produc reacii alergice att de tip imediat ct i tardive. Sensibilizarea are loc fie printr-o injecie anterioar, fie n urma contactului cu substane chimice asemntoare (sulfamide, unele antibiotice, vopsele pentru pr etc). Cea mai alergizant este Novocaina (care oricum nu se mai folosete n practic). Xilina produce mai puine reacii alergice: o locale - prurit, angioedem (la buze, obraz, pleoape ce se poate extinde la limb, vl, faringe producnd obstrucie respiratorie) o generale lipotimie, sincop, oc anafilactic Cea mai puin alergizant este ultracaina. La pacienii cu antecedente alergice la anestezice locale (sau risc de a prezenta reacii alergice la aceste substane) se cere consultul i acordul specialistului alergolog naintea tratamentelor dentare ce necesit anestezie. n cazul n care este necesar intervenia dentar de urgen se administreaz un antihistaminic cu 30min-1 or nainte, HHS 100 mg i.v. i apoi se efectueaz injecia cu anestezic. Se diminu astfel riscul de a se produce reacii alergice (la anestezic). Substanele iodate sunt frecvent folosite n practica stomatologic. Clinic acestea produc urticarie, edem angioneurotic, vasculit, purpur trombocitopenic, eritem nodos, boala serului, astm, oc anafilactic. Aceste reacii se declaneaz spontan, imediat sau la cteva minute de la administrare. Pacienii alergici la substanele iodate necesit consult alergologic i tratament (pentru prevenirea unui accident major). Materialele mercurice sunt incriminate uneori n producerea dermatitelor de contact, dar manifestrile orale la aceti pacieni pot lipsi. Sensibilitatea la mercur apare dup prima obturaie de amalgam, argint sau dup administrarea unor preparate cu mecur. Coroziunea ce apare n timp la nivelul acestor obturaii duce la eliberarea mercurului care este responsabilde apariia sensibilitii. Aliajele metalice pot determina reacii alergice cutanate (nu i la nivelul cavitii bucale), fiind astfel dificil de diagnosticat agentul cauzal. Orice tratament este ineficient, manifestrile disprnd nimai dup ndeprtarea lucrrilor metalice. Stomatitele alergice apar ca urmare a combinrii dintre materialele dentare i proteinele tisulare cu care vin n contact. n funcie de tipul de reacie alergic produs acestea pot fi:

stomatite anafilactice (sistemice). Ptrunderea Ag n circulaie poate produce urticarie, erupie veziculo-ulceroas la nivelul cavitii bucale i manifestri generale pn la oc anafilactic. Ag n acest caz pot fi alimente sau medicamente: chinina, chinidina, penicilina, streptomicina, cloramfenicolul etc. Stomatitele alergice cutaneomucoase cu evoluie grav sunt specifice sdr. Stevens-Johnson i sdr. Lyell, fiind leziuni epidermolitice n contextul unei boli sistemice alergice produs de medicamente, vaccinuri sau ca rspuns la aciunea unor virusuri. Leziunile orale ulcerative, acoperite de depozite fibrinoase fetide, sunt foarte dureroase i mpiedic alimentaia. Tratamentul este general i local constnd din reechilibrare hidroelectrolitic, corticoterapie, antibioterapie i aplicaii de soluii alcalinizante cu corticoizi i xilin. Stomatitele de contact apar la contactul mucoasei orale cu diferite materiale stomatologice i se manifest prin eritem, vezicule, ulceraii nsuite de prurit, senzatie de arsur i dureri intense. Practic orice substan ce ajunge n contact cu mucoasa oral poate produce stomatit de contact (medicamente, metale, materiale de amprent, ape de gur, antiseptice, alimente etc) Stomatitele protetice. Monomerul acrilic sau metacrilatul de metil pot produce stomatit pseudomembranoas, dureri, arsuri, cheilit fisurant. Studii mai noi arat c stomatita protetic ar fi consecina unei iritaii protetice chimice (rar), mecanice (mai frecvent) i foarte rar alergice.

Pacienta nsrcinat (graviditatea) se afl ntr-o situaie fiziologic special, n care trebuie s lum n considerare anumii factori. Este foarte important grija pentru embrion i pentru ft, astfel nct se evit radiografiile dentare (de orice fel) i administrarea unor medicamente datorit efectelor teratogene ale acestora. Dac sunt necesare intervenii dentare pentru care se cere examinare radiologic, este bine s se amne aceste intervenii pn dup natere (dac este posibil). Din pcate numrul medicamentelor fr efect teratogen este destul de scurt. Dintre cele folosite n cabinetul stomatologic cele mai sigure sunt: xilina, bupivacaina, penicilina, ampicilina, eritromicana. Toate sedativele trebuie evitate la femeia gravid. Tratamentul dentar Anamneza trebuie s indice perioada de sarcin, dac sarcina este normal, dac au fost complicaii la unele sarcini anterioare. Se va determina TA. n primul trimestru exist pericolul unor efecte teratogene i al avortului. n trimestrul II este perioada cea mai indicat pentru tratament dentar. n trimestrul III exist risc crescut de sincop, HTA, anemie. Necesitile cardiovasculare sunt mai mari. Principii generale de tratament: - Profilaxia stomatologic trebuie efectuat ncepnd din trimestrul II i III

Toate interveniile mai laborioase, dac este posibil, trebuie amnate. Dac nu pot fi amnate trebuie consultat obstetricianul pacientei i obinut acordul acestuia. Se va folosi anestezia local, dar numai dac este absolut nevcesar. Se va evita tratamentul n poziie culcat timp ndelungat pentru a preven compresia venei cave mai ales n ultima perioad de sarcin Tratamentele de mic amploare (carii) trebuie rezolvate n trim II Radiografiile se vor evita n toate situaiile cu excepia unor urgene, cnd se iau mijloace de protecie obinuite Toate medicamentele trebuie evitate pe ct posibil

Postpartum. Se acord atenie special femeii care alpteaz la sn, cnd este vorba de tratamente care necesit anestezie local i folosirea unor medicamente. Se vor evita medicamentele care se excret prin laptele matern i pot fi duntoate copilului. n cazul folosirii anesteziei loco-regionale se obinuiete s se indice mamei ca s alpteze copilul nainte de a se prezenta la stomatog, iar la urmtoarea mas s se administreze ceai sau lapte praf, urmnd ca apoi s se revin la alimentaia obinuit. Medicamente fr efecte asupra copilului alimentat la sn: antihistaminice, Cefalexin, Eritromicina Xilina, Oxacilina. Medicamente cu efecte duntoare asupra copilului alimentat la sn: Ampicilina, Aspirina, barbiturice, corticosteroizi, Diazepam, Metronidazol, Penicilina, Tetraciclina.