Sunteți pe pagina 1din 4

COMISIA ADMINISTRATIV Ă PENTRU SECURITATEA SOCIAL Ă A LUCR Ă TORILOR MIGRAN Ţ I

E 109
E 109

(1)

ATESTAT PENTRU ÎNSCRIEREA MEMBRILOR FAMILIEI PERSOANEI ASIGURATE Ş I ACTUALIZAREA LISTELOR

Regulamentul Nr. 1408/71 : articol 19(2) Regulamentul Nr. 574/72 : articol 17(1), (2), (3) ş i (4); articolul 94(4)

Institu ţ ia competent ă completeaz ă partea A a formularului ş i înmâneaz ă dou ă exemplare din acesta persoanei asigurate, sau le transmite eventual prin intermediul organismului de leg ă tur ă , institu ţ iei de la locul de re ş edin ţă , dac ă formularul a fost întocmit la cererea acesteia. În cazul în care membrii familiei lucr ă torului rezid ă în Regatul Unit, institu ţ ia competent ă transmite cele dou ă exemplare la Department for Work, and Pensions, Pension Service, Internationale Pension Centre, la Tyneview Park, la Newcastle-upon-Tyne. Institu ţ ia de la locul de re ş edin ţă , odat ă intrat ă în posesia acestor dou ă exemplare, completeaz ă partea B a formularului ş i returneaz ă un exemplar institu ţ iei competente. Dac ă membrii familiei au re ş edin ţ a în ţă ri diferite, trebuie întocmit un atestat distinct pentru fiecare din aceste ţă ri.

V ă rug ă m s ă completa ţ i formularul cu litere de tipar, utilizând numai spa ţ iile punctate. El se compune din 5 pagini; nici una dintre ele nu poate fi suprimat ă .

A. Notificarea dreptului

1.

Institu ţ ia de la locul de re ş edin ţă (2)

 

1.1

Denumire :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1.2

Num ă r de identificare a institu ţ iei :

 

1.3

Adres ă :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

1.4

Referin ţă : formularul dumneavoastr ă E 107 din

………………………………………………………….

 

2.

Persoana asigurat ă

2.1

Nume (3) :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.2

Prenume (4) :

Data na ş terii

………………………………………………

………………………………

…………………………………………………………………….

2.3

Nume anterioare

2.4

Adresa :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.5

Num ă r de identificare personal :…………………………….………………………………………………………………………………………

2.6

Persoana asigurat ă

2.6 Persoana asigurat ă este lucr ă tor independent

este

lucr ă tor independent

3.

Membrul familiei

3.1

Nume (3) :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.2

Prenume (4)

Data na ş terii

………………………………………………

……………………………………………

……………………………………

3.3

Nume anterioare : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

3.4

Adresa :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.5

Num ă r de identificare personal :

 

4.

Membrii familiei lucr ă torului desemnat mai sus au dreptul la presta ţ ii în natur ă ale asigur ă rii de boal ă-maternitate cu condi ţ ia

s ă nu aib ă deja dreptul la acestea conform legisla ţ iei ţă rii în ă nu aib ă deja dreptul la acestea conform legisla ţ iei ţă rii în care î ş i au re ş edin ţ a (5)

 

s ă nu exercite o activitate profesional ă sau comer ţ ( 5 ) ă nu exercite o activitate profesional ă sau comer ţ (5)

 

5.

Acest drept este deschis la data de

………………………………………………

 
E 109
E 109

6.

ş i este men ţ inut

6.1

pân ă la anularea prezentului atestat ă la anularea prezentului atestat

6.2

timp de un an de la data men ţ ionat ă la punctul 5 ( 6 ) ţ ionat ă la punctul 5 (6)

6.3

pân ă la data prev ă zut ă pentru sfâr ş itul muncii sezoniere, adic ă ă la data prev ă zut ă pentru sfâr ş itul muncii sezoniere, adic ă

6.4

pân ă la data de ( 7 ) ă la data de (7)

………………………………………………………………………………………………………………………. inclusiv.

7.

V ă rug ă m s ă returna ţ i Cardul European de Asigurare de S ă rug ă m s ă returna ţ i Cardul European de Asigurare de S ă n ă tate a membrului familiei men ţ ionat la punctul 3, cu num ă rul

………………………………………………………………. ş i valabil pân ă la data de …………………………………………………………………….

8.

Institu ţ ia competent ă

8.1

Denumire :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8.2

Num ă r de identificare a institu ţ iei : …………………………………………………………………………………………………………………….

8.3

Adres ă :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

8.3

Ş tampila

8.4

Data :

………………………………………………………

 

8.5

Semn ă tura :

 

…………………………………………………………………

B. Notificarea înscrierii (8)

9.

 
9.   (9

(9

 

Urm ă torii membrii ai familiei lucr ă torului nu au fost înscri ş i:

 

Nume (3)

Prenume (4)

Data na ş terii

Nr. de identificare personal

9.1

………………………………………

………………………………… ………………………… ………………………………………….

9.2

………………………………………

………………………………… …………………………. ………………………………………….

9.3

………………………………………

…………………………………. ………………………… ………………………………………….

9.4

………………………………………

………………………………… ………………………… ………………………………………….

9.5

………………………………………

………………………………… ………………………… ………………………………………….

9.6

………………………………………

………………………………… ………………………… ………………………………………….

9.7

………………………………………

…………………………………

…………………………

…………………………………………

9.8

………………………………………

………………………………….

…………………………

…………………………………………

9.10

………………………………………

…………………………………

………………………….

…………………………………………

deoarece

 

Ace ş tia nu au dreptul la presta ţ ii ş tia nu au dreptul la presta ţ ii

Ace ş tia au deja dreptul la presta ţ iile în natur ă ş tia au deja dreptul la presta ţ iile în natur ă

Alte motive  Ace ş tia nu au dreptul la presta ţ ii Ace ş tia au deja

10.

10. (9)

(9)

 

Urm ă torii membrii ai familiei lucr ă torului men ţ ionat la rubrica 2 au fost înscri ş i:

 

Nume (3)

Prenume (4)

Data na ş terii

Num ă r de identificare personal

10.1

………………………………………

…………………………………

…………………………

…………………………………………

10.2

………………………………………

…………………………………

………………………….

…………………………………………

10.3

………………………………………

………………………………….

…………………………

…………………………………………

10.4

………………………………………

…………………………………

…………………………

…………………………………………

E 109
E 109

10.5

………………………………………

………………………………… ………………………… ………………………………………….

10.6

………………………………………

………………………………… ………………………… ………………………………………….

10.7

………………………………………

………………………………… ………………………… ………………………………………….

10.8

………………………………………

…………………………………. ………………………… ………………………………………….

10.9

………………………………………

…………………………………. …………………………. ………………………………………….

10.10

Costul acestor presta ţ ii este în responsabilitatea dumneavoastr ă . Data ce trebuie luat ă în considerare pentru calculul sumei forfetare prev ă zute la articolul 94 din regulamentul nr. 574/72 este ……………………………………………………………………………………….

11

 

Cardul European de Asigurare de S ă n ă tate

 

11.1

V ă rug ă m ata ş a ţ i Cardul European de Asigurare de S ă rug ă m ata ş a ţ i Cardul European de Asigurare de S ă n ă tate cu num ă rul :………………………………… cerut la rubrica 7

11.2

V ă rug ă m s ă indica ţ i m ă surile de aplicare privitoare ă rug ă m s ă indica ţ i m ă surile de aplicare privitoare la Cardul European de Asigurare de S ă n ă tate eliberat membrului familiei

men ţ ionat la rubrica 3, cu num ă rul :……………………………………………………. ş i valabilitatea pân ă la data de ………………………

12.

 

Institu ţ ia de la locul de re ş edin ţă

12.1

Denumire : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

12.2

Num ă r de identificare a institu ţ iei : ……………………………………………………………………………………………………………………

12.3

Adres ă : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

12.4

Ş tampila

12.5

Data

…………………………………………………………

 

12.6

Semn ă tura

 
 

…………………………………………………………………

Indica ţ ii pentru persoana asigurat ă

a) Prezentul formular permite membrilor familiei dumneavoastr ă s ă beneficieze de presta ţ iile în natur ă în caz de boal ă sau maternitate în ţ ara în care rezid ă ş i potrivit legisla ţ iei acestei ţă ri, cu condi ţ ia s ă nu aib ă deja dreptul la acestea conform aceleia ş i legisla ţ ii.

b) Din momentul în care cele dou ă exemplare a prezentului formular vor fi în posesia dumneavoastr ă , va trebui s ă le trimite ţ i membrilor familiei dumneavoastr ă care vor trebui s ă le prezinte urgent institu ţ iei de asigurare de boal ă -maternitate de la locul lor de re ş edin ţă , adic ă :

în Belgia, casa de asigurare (sistem mutualist) aleas ă ;

în Republica Cehia, «Zdravotni poji šť ovna», casa de asigurare de s ă n ă tate de la locul de re ş edin ţă ;

în Danemarca, autoritatea municipal ă din locul de re ş edin ţă ;

în Germania, «Krankenkasse» (casa de boal ă ) ales de persoana interesat ă ;

în Estonia, «Eesti Haigekassa» (casa de asigurare de s ă n ă tate estonian ă ) ;

în Grecia, ca regul ă general ă , oficiul regional sau local al Institututului de asigur ă ri sociale (IKA).Acesta îi înmâneaz ă persoanei interesate un livret de s ă n ă tate f ă r ă de care presta ţ iile în natur ă nu sunt acordate;

în Spania, «Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social» (direc ţ ia privincial ă a Institutului Na ţ ional de securitate social ă )

în Fran ţ a, «Caisse primaire d'assurance-maladie» (Casa primar ă de asigur ă ri de boal ă );

în Irlanda, oficiul local de s ă n ă tate al Serviciului Executiv de S ă n ă tate

în Italia, ca regul ă general ă , Unità sanitaria locale (USL) (unitatea local ă de administrare a s ă n ă t ăţ ii) competente în func ţ ie de teritoriu

în Cipru, «Y π ou ρ y εί o Yy είας » (Ministerul S ă n ă t ăţ ii,1448 Lefkosia),institu ţ ii de boal ă si maternitate. Din momentul inscrierii, persoana interesata va primi un card medical, fara de care nu poate beneficia de prestatii in natura in cadrul institutiilor Medicale Guvernamentale

în Letonia, «Vesel ī bas oblig ā t ā s apdro š in āš anas valsts a ģ ent ū ra» (Agen ţ ia de Stat de Asigurare de S ă n ă tate Obligatorie)

în Lituania, «"Teritoriné ligoniu kasa" (Casa de pacien ţ i teritorial ă ) », institu ţ ii de boal ă ş i maternitate

în Luxemburg, « Caisse de maladie des ouvriers» (Casa de boal ă a muncitorilor);

în Ungaria, «Megyei Egészséígbiztosítási Pénztár» (oficiul local de asigurare de s ă n ă tate) ;

în Malta, Entitlement unit, ministerul S ă n ă t ăţ ii, 23, John Street, Valletta ;

în Ţă rile de Jos, o cas ă de boal ă competent ă pentru locul de re ş edin ţă ;

în Austria, «Gebietskrankenkasse» (Casa regional ă de asigur ă ri de boal ă ) competent ă pentru locul de re ş edin ţă

în Portugalia, pentru continent: «Centro Regional de Segurança Social» (Centrul regional de securitate social ă ) de la locul de re ş edin ţă ; pentru Madeira : «Direcção Regional de Segurança Social» (direc ţ ia regional ă de securitate social ă ), la Funchal ; pentru Açores : «Centro de Prestações Pecuniárias» (Centrul pentru drepturi banesti);

în Slovenia, «Zavod za zdravstvenozavarovanje Slovenije (ZZZS)» (Institul de asigurare de s ă n ă tate din Slovenia)

E 109
E 109

în Slovacia, «Zdravotná pois ť ov ň a» (companie de asigurari de s ă n ă tate) la alegerea persoanei asigurate

în Finlanda, oficiul local al «Kansaneläkelaitos» (Institu ţ ia de asigur ă ri sociale) ;

în Suedia, «Försäkringskassan» (Oficiul asigur ă rilor sociale) de la locul de re ş edin ţă

în Regatul Unit, «Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate» (Ministerul securit ăţ ii sociale, biroul de presta ţ ii, serviciu interna ţ ional), la Newcastle-upon-Tyne, sau la «Northern Ireland Social Security Agency, Overseas Branch» (agen ţ ia securit ăţ ii sociale în Irlanda de Nord, serviciu interna ţ ional), la Belfast, dup ă caz;

în Islanda, «Tryggingastofnun rikisins» (Institutul de securitate social ă a statului), la Reykjavik

în Liechtenstein, «Amt für VoIkswirtschaft» (Oficiul de economie na ţ ional ă ), la Vaduz

în Norvegia, «lokale Trygdekontor» (Oficiul local de asigurare) de la locul de re ş edin ţă

în Elve ţ ia, «Institution commune LAMal — instituzione commune LAMal — Gemeinsame Einrichtung KVG » (Institu ţ ia Comun ă din cadrul Legii de Asigurare Federal ă de Boal ă ),Solothurn.

c) Acest formular este valabil de la data men ţ ionat ă la rubrica 5 ş i pentru durata indicat ă la rubrica 6, în func ţ ie de c ă su ţ a marcat ă cu o cruciuli ţă .

d) Trebuie, dumneavoastr ă ş i membrii familiei dumneavoastr ă , s ă semnala ţ i institu ţ iei de la locul de re ş edin ţă orice schimbare de situa ţ ie care ar putea modifica dreptul la presta ţ iile în natur ă (renun ţ area sau schimbarea locului de munc ă , schimbarea locului dumneavoastr ă de re ş edin ţă sau de ş edere, ori al celui al unui membru al familiei dumneavoastr ă , etc).

NOTE

(1)

Sigla ţă rii c ă reia apar ţ ine institu ţ ia care completeaz ă formularul: BE = Belgia; CZ = Cehia ; DK = Danemarca ; DE = Germania ; EE = Estonia ; GR = Grecia ; ES = Spania ; FR = Fran ţ a ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV = Letonia; LT = Lituania ; LU =

Luxemburg ; HU

=Ungaria ; MT

= Malta ; NL = Ţă rile de Jos ; AT = Austria ; PL = Polonia ; PT = Portugalia ; SI = Slovenia ; SK =

Slovacia ; FI = FInlanda ; SE = Suedia ; UK = Regatul Unit al Marii Britanii ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH = Elve ţ ia.

(2)

A se completa numai când formularul este întocmit la cererea institu ţ iei de la locul de re ş edin ţă .

(3)

A se indica numele în ordinea statutului civil ;

 

(4)

A se indica prenumele în ordinea statului civil ;

(5)

A se pune o cruciuli ţ ă în c ă su ţ a precedent ă , dac ă formularul este destinat unei institu ţ ii, irlandeze sau din Regatul Unit.

(6)

În cazul în care formularul este întocmit de o institu ţ ie german ă , francez ă , italian ă sau portughez ă .

(7)

În cazul în care formularul este întocmit de o institu ţ ie din Grecia, Ungaria, sau Regatul Unit pentru lucr ă tori salaria ţ i sau independen ţ i.

(8)

Dac ă prezentul atestat este eliberat pentru a reînnoi atestatul anterior emis ş i a c ă rui valabilitate a expirat, institu ţ ia de la locul de re ş edin ţă nu trebuie s ă completeze partea B.

(9)

A se completa rubrica 9 sau 10, dup ă caz, ş i a se pune o cruciuli ţă în c ă su ţ a corespunz ă toare.