Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
COMISIA ADMINISTRATIV
PENTRU SECURITATEA SOCIAL
A LUCRTORILOR MIGRANI
(1)
1.
1.1
Denumire :
1.2
1.3
Adres :
.
1.4
2.
Persoana asigurat
2.1
Nume
(3)
..
2.2
Prenume
(4) :
Data naterii
..
2.3
Nume anterioare
2.4
Adresa : .
..
2.5
2.6
Persoana asigurat
3.
Membrul familiei
3.1
Nume
(3)
este
lucrtor independent
..
3.2
Prenume
(4)
Data naterii
............................
..
3.3
Nume anterioare : ..
3.4
Adresa :
..
3.5
4.
Membrii familiei lucrtorului desemnat mai sus au dreptul la prestaii n natur ale asigurrii de boal-maternitate cu condiia
s nu aib deja dreptul la acestea conform legislaiei rii n care i au reedina
s nu exercite o activitate profesional sau comer
5.
(5)
(5)
E 109
6.
i este meninut
6.1
6.2
(6)
6.3
6.4
pn la data de
(7)
. inclusiv.
7.
V rugm s returnai Cardul European de Asigurare de Sntate a membrului familiei menionat la punctul 3, cu numrul
. i valabil pn la data de .
8.
Instituia competent
8.1
Denumire :
8.2
8.3
Adres :
.
8.3
tampila
8.4
Data :
8.5
Semntura :
B. Notificarea nscrierii
9.
(8)
(9
(3)
Prenume
(4)
Data naterii
9.1
...
9.2
...
9.3
...
9.4
..
9.5
..
9.6
..
9.7
..
..
9.8
..
..
9.10
..
..
deoarece
Acetia nu au dreptul la prestaii
Acetia au deja dreptul la
prestaiile n natur
Alte motive
10.
(9)
(3)
Prenume
(4)
Data naterii
10.1
...
..
10.2
...
..
10.3
...
..
10.4
..
..
E 109
10.5
..
10.6
..
10.7
..
10.8
..
10.9
..
. .
10.10
Costul acestor prestaii este n responsabilitatea dumneavoastr. Data ce trebuie luat n considerare pentru calculul sumei forfetare
prevzute la articolul 94 din regulamentul nr. 574/72 este .
11
11.1
11.2
V rugm s indicai msurile de aplicare privitoare la Cardul European de Asigurare de Sntate eliberat membrului familiei
menionat la rubrica 3, cu numrul :.i valabilitatea pn la data de ..
12.
12.1
Denumire : ..
12.2
12.3
Adres:
.
12.4
tampila
12.5
Data
12.6
Semntura
Prezentul formular permite membrilor familiei dumneavoastr s beneficieze de prestaiile n natur n caz de boal sau maternitate n ara
n care rezid i potrivit legislaiei acestei ri, cu condiia s nu aib deja dreptul la acestea conform aceleiai legislaii.
b)
Din momentul n care cele dou exemplare a prezentului formular vor fi n posesia dumneavoastr, va trebui s le trimitei membrilor
familiei dumneavoastr care vor trebui s le prezinte urgent instituiei de asigurare de boal-maternitate de la locul lor de reedin, adic:
n Belgia, casa de asigurare (sistem mutualist) aleas;
n Republica Cehia, Zdravotni pojiovna, casa de asigurare de sntate de la locul de reedin ;
n Danemarca, autoritatea municipal din locul de reedin;
n Germania, Krankenkasse (casa de boal) ales de persoana interesat;
n Estonia, Eesti Haigekassa (casa de asigurare de sntate estonian) ;
n Grecia, ca regul general, oficiul regional sau local al Institututului de asigurri sociale (IKA).Acesta i nmneaz persoanei interesate
un livret de sntate fr de care prestaiile n natur nu sunt acordate;
n Spania, Direccin Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social (direcia privincial a Institutului Naional de securitate
social)
n Frana, Caisse primaire d'assurance-maladie (Casa primar de asigurri de boal);
n Irlanda, oficiul local de sntate al Serviciului Executiv de Sntate
n Italia, ca regul general, Unit sanitaria locale (USL) (unitatea local de administrare a sntii) competente n funcie de teritoriu
n Cipru, Youyo Yy (Ministerul Sntii,1448 Lefkosia),instituii de boal si maternitate. Din momentul inscrierii, persoana
interesata va primi un card medical, fara de care nu poate beneficia de prestatii in natura in cadrul institutiilor Medicale Guvernamentale
n Letonia, Veselbas obligts apdroinanas valsts aentra (Agenia de Stat de Asigurare de Sntate Obligatorie)
n Lituania, "Teritorin ligoniu kasa" (Casa de pacieni teritorial) , instituii de boal i maternitate
n Luxemburg, Caisse de maladie des ouvriers (Casa de boal a muncitorilor);
n Ungaria, Megyei Egszsgbiztostsi Pnztr (oficiul local de asigurare de sntate) ;
n Malta, Entitlement unit, ministerul Sntii, 23, John Street, Valletta ;
n rile de Jos, o cas de boal competent pentru locul de reedin ;
n Austria, Gebietskrankenkasse (Casa regional de asigurri de boal) competent pentru locul de reedin
n Portugalia, pentru continent: Centro Regional de Segurana Social (Centrul regional de securitate social) de la locul de reedin ;
pentru Madeira : Direco Regional de Segurana Social (direcia regional de securitate social), la Funchal ; pentru Aores : Centro
de Prestaes Pecunirias (Centrul pentru drepturi banesti);
n Slovenia, Zavod za zdravstvenozavarovanje Slovenije (ZZZS) (Institul de asigurare de sntate din Slovenia)
E 109
Acest formular este valabil de la data menionat la rubrica 5 i pentru durata indicat la rubrica 6, n funcie de csua marcat cu o
cruciuli.
d)
Trebuie, dumneavoastr i membrii familiei dumneavoastr, s semnalai instituiei de la locul de reedin orice schimbare de situaie
care ar putea modifica dreptul la prestaiile n natur (renunarea sau schimbarea locului de munc, schimbarea locului dumneavoastr de
reedin sau de edere, ori al celui al unui membru al familiei dumneavoastr, etc).
NOTE
(1)
Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul: BE = Belgia; CZ = Cehia ; DK = Danemarca ; DE = Germania ; EE =
Estonia ; GR = Grecia ; ES = Spania ; FR = Frana ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV = Letonia; LT = Lituania ; LU =
Luxemburg ; HU =Ungaria ; MT = Malta ; NL = rile de Jos ; AT = Austria ; PL = Polonia ; PT = Portugalia ; SI = Slovenia ; SK =
Slovacia ; FI = FInlanda ; SE = Suedia ; UK = Regatul Unit al Marii Britanii ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH = Elveia.
(2)
A se completa numai cnd formularul este ntocmit la cererea instituiei de la locul de reedin.
(3)
(4)
(5)
A se pune o cruciuli n csua precedent, dac formularul este destinat unei instituii, irlandeze sau din Regatul Unit.
(6)
n cazul n care formularul este ntocmit de o instituie german, francez, italian sau portughez.
(7)
n cazul n care formularul este ntocmit de o instituie din Grecia, Ungaria, sau Regatul Unit pentru lucrtori salariai sau independeni.
(8)
Dac prezentul atestat este eliberat pentru a rennoi atestatul anterior emis i a crui valabilitate a expirat, instituia de la locul de
reedin nu trebuie s completeze partea B.
(9)
A se completa rubrica 9 sau 10, dup caz, i a se pune o cruciuli n csua corespunztoare.
________________________________