BOLILE ESOFAGULUI

1. Acalazia

Definiie. Tulburare funcional caracterizat prin relaxarea insuficient a sfincterului esofagian inferior (SEI). Frecven. Afeciunea se ntlnete la orice vrst i la ambele sexe. Etiopatogenie. Acalazia poate fi: idiopatic, de cauz necunoscut; se presupune o disfuncie neuroni uscuar simptomatic, secundar unor boli organice ale esofagului (esofagite,, cancer

congenital ; esofagian), mediastinale, neurologice (bulbare), parazitare (Trypanosoma cruzi s.a.). Simptome. Clinic acalazia se traduce prin : regurgitaii alimentare postprandiale n decubit dorsal (caracteristic) ; ,,disfagie paradoxal", mai accentuat pentru lichide dect pemiu alimentele solide ; dureri retrosternale intermitente ; absena tulburrilor de denutriie (ntlnite n stenozele esofagiene organice). Investigaii paraclinice:

 cancer).

Radiologie : ngustarea simetric a poriunii inferioare a esofagului cu dilatare Esofagoscopia: pentru excluderea unei afeciuni esofagiene organice (stenoz,

i staz baritat retrograd

Manometria: presiune bazal normal a SEI (1525 mm Hg) i contracii

esofagiene aperistaltice. Evoluie. Prognostic. Evoluie ndelungat i prognostic bun n formele fr dilataiie important a esofagului sau complicaii. Complicaii: esofagita, cancerul esofagian i bronnopne-umopatii secundare de deglutiie. Tratament. Tratamentul acalaziei este medical i chirurgical. Tratamentul chirurgical este diferit : n acalazia idiopatic: dilataii mecanice ale cardiei (cu diferite tipuri de

dilatatoare) n formele uoare i cardiomiotomie extramucoas Heller n formele cu dilataie esofagian important, cu rezultate bune n 50% din cazuri ; n acalaziile secund: procedeul operator este dictat de afeciunea n cauz

2. Esofagita Definiie. Inflamaia acut sau cronic a mucoasei esofagiene. Etiologic. n ordinea frecvenei: ingestia accidental sau voluntar de substane corosive (sod caustic, acid esofagita micotic (Candida) secundar antibioterapiei orale ; mecanic: intubaie gastric prelungit .a. manevre.

sulfuric, acid clorhidric etc.) ;

Simptome. Esofagita acut posteaustic prezint incidena maxim (75%) caracteriznduse prin sindrom esofagian complet i intens : durere i arsur retrosternal ; disfagie total (pentru alimente lichide si solide) ; salivaie abundent (sialoree).

Investigaii paraclinice: 1. Esogafoscopia de urgen: Aceasta se execut preferabil n primele 12-24 de ore dup ingestia de substan caustic, pacientul fiind deja sedat, iar leziunile esofagiene fiind n curs de delimitare. Investigaia va fi contraindicat de principiu n formele ulcerative severe complicate din cauza pericolului iminent de perforaie. 2. Examinarea radiologic de urgen dup ingestia substanei corozive 3. Alcalinitatea irigatului gastric

Dac aspiratul gastric este alcalin i alcalinitatea nu cedeaz dup irigarea stomacului cu cantiti importante de ser fiziologic, avem argumente suficiente pentru a presupune c att stomacul ct i esofagul prezint arsuri importante. 4. Toracoscopia i laparoscopia de urgen Att esofagoscopia ct i gastroscopia ne pot furniza date n legtur cu mucoasa esofagian i gastric, eventual cu apariia unei necroze, dar nu pot s dea nici o informaie despre gradul de profunzime al necrozei corozive Clasificarea stenozelor esofagiene postcaustice Marchand (86) n 1955 a propus clasificarea stenozelor esofagiene postcaustice pe baza extensiunii longitudinale a stenozei i pe densitatea sau profunzimea esutului de fibroz n patru grade: Gradul I. Stenoza este limitat la mai puin de ntreaga circumferin a esofagului, fiind localizat la un segment liniar, scurt i neprezentnd disfagie. Gradul II. Strictura este inelar, fibroza este extins la mucoas i stratul submucos, fiind n general elastic i nu produce disfagie, dar uneori pot apare episoade de impstare alimentar a esofagului. Gradul III. Strictura ia n general o form de halter, n care mnerul reprezint zona de maxim stenoz. Lungimea stricturii este stabilit n mod arbitrar la mai puin de 1,25 cm. Gradul IV. Reprezint o strictura care depete 1,25 cm n lungime, fiind mprit la rndul ei n dou tipuri: gradul IV A, superficial i uor dilatabil i IV B, strictura cu perei fibroi i ngustare important a lumenului, cu tendin la restenozare rapid dup dilataie

Evoluie. Complicaii. Esofagita acut posteaustic are evoluie variabil : vindecare n intoxicaiile uoare (perioada de cicatrizare ncepe la 3 sptmni i se termin la 3 luni de la ingestia substanei caustice) ; cronicizare sau apariia unei complicaii imediate perforaia esofagian cu hemoragie digestiv superioar (HDS) i mediastinita acut i tardiv stenoza esofagian. dilataii esofagiene progresive dup 3 sptmni de la ingestie sau

esofagoplastie cnd stenoza este strns.

Tratamentul dilatator Este recomandat nceperea dilatrii la trei sptmni dup accident, atunci cnd trebuie ntrerupt tratamentul cu steroizi, deoarece s-a constituit deja stenoza. Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical de urgen Este adresat complicaiilor severe care amenin viaa pacientului, survenite dup ingestia unor soluii hiperconcentrate de substane caustice. La aceti pacieni se instaleaz rapid o necroz panmural esofagian i gastric care constituie cea mai sever complicaie a esofagitei postcaustice. Indicaiile tratamentului chirurgical de urgen: 1. perforaia stomacului i esofagului; 2. hematemeza masiv; 3. ingestia unei cantiti mari de soluii caustice concentrate, stabilit prin anamnez; 4. ingestia uor cristale de sod caustic sau formaldehid; 5. prezena semnelor radiologice de esofagogastrit acut coroziv; 6. necroza circumferenial total a mucoasei esofagiene, atestat prin

esofagoscopie; 7. alcalinitatea irigatului gastric. La aceste criterii stabilite de autorii de mai sus se pot aduga datele stabilite de laparoscopia i toracoscopia de urgen.. Tratamentul chirurgical precoce Tratamentul chirurgical timpuriu este aplicat n prima lun dup ingestia agentului coroziv, fiind determinat de imposibilitatea relurii alimentaiei pe cale oral sau datorit apariiei unei stenoze gastric prepilorice. n cazul stenozei prepilorice postcaustice se recomand o antrectomie economic i restabilirea continuitii cu duodenul. Tratamentul chirurgical tardiv Acest tratament se aplic numai la 6 luni de la accident, cnd leziunile postcaustice esofagiene s-au stabilizat. Daly i Cardona n 1957 au stabilit indicaiile pentru tratamentul chirurgical, acestea fiind urmtoarele: 1. stenoza esofagian total, n care toate tentativele de dilataie antero sau retrograd au euat; 2. esofagul stenozat cu lumen pseudodiverticular i sinuos; 3. esofagul care nu poate fi dilatat fr reacii periesofagiene severe sau mediastinite; 4. esofagul cu fistul; 5. esofagul care nu poate fi dilatat. De asemenea trebuie inclui i pacienii care refuz tratamentul dilatator prelungit

3. Ulcerul peptic esofagian

Definiie. Frecven. Localizare mai rar a ulcerului, n 1/3 inferioar a esofagului, la 1 2 cm de cardia, asociindu-se cu un ulcer gastric sau duodenal, uneori complicnd o hernie hiatal, predominant la brbai ntre 30 50 de ani. Etiopatogenie. Ulcerul esofagian este determinat de aciunea clorhidro-peptic a sucului gastric refluat n esofag. Simptome. nsoite de simptome de reflux gastro-esofagian (pirozis i regurgitatii acide) disfagie intens, n special la alimentele solide ; examenul radiologie cu past baritat n poziie Trendelenburg i durerile sunt intraprandiale sau postprandiale precoce, localizate xifoidian,

esofagoscopia precizeaz diagnosticul. Evoluie. Complicaii. Tratament. Pentru UPE sunt identice cu cele din ulcerul gastric.

4. Diverticulii esofagieni Definiie. Dilataii circumscrise ale peretelui esofagian. Frecven. Se ntlnesc la 5% din persoanele n vrst. Etiopatogenie. Clasificare. Diverticulii esofagieni se clasific dup : momentul apariiei n: congenitali i dobndii;

ntinderea lor: fali (intereseaz numai mucoasa i submucoasa) i adevrai mecanismul de apariie: de traciune (dinafar peretelui esofagian) i pulsiune localizare: diverticuli faringo-esofagieni (pulsiune), esofagieni mijlocii

(ntreg peretele esofagian) ; (aplicarea forei din interiorul esofagului) i mixti (ambele mecanisme) ; (traciune) i epifrenici (pulsiune). Simptome. Majoritatea diverticulilor esofagieni sunt asimptornatici (mici). Devin manifeti cnd diverticulii sunt mari (disfagie i regurgitarea alimentelor stagnate n punga diverticular) sau prezint o complicaie. Investigaii paraclinice: Examenul radiologic i esofagoscopia. Complicaii. Diverticulii esofagieni se pot: 1. infecta, 2. ulcera sau perfora, 3. pot produce fistule esofago-bronice sau 4. se pot maligniza (excepional). Tratamentul diverticulilor esofagieni este exclusiv chirurgical excizia acestora (diverticulectomie).

5. Hernia hiatal Definiie. Ascensiunea n cavitatea toracic a unei poriuni din stomac prin hiatusul esofagian. Frecven. Hernia hiatal (HH) se ntlnete mai frecvent la femei, fiind favorizat de creterea presiunii iutraabdomiuale datorit sarcinilor i obezitii. Clasificare. Patogenie. Dup Akerlund se descriu trei mecanisme de producere a HH: prin brahiesofag (esofag scurt), rulare (paraesofagian) i alunecare. Ca atare, HH recunoate urmtoarele modaliti patogenice (fig. 5) : prin alunecare o poriune din stomac i jonciunea esogastric sunt prin rulare (paraesofagian) marea tuberozitate gastric ptrunde prin mixt prin ambele mecanisme. angajate prin hiatusul esofagian n torace (80%) ; hiatusul esofagian n torace ;

Simptome. Clinic, HH poate fi asimptomatic (5%) sau manifest (cu tulburri digestive si extradigestive reflexe) ; digestive : durere epigastrie nalt accentuat de clinostatism sau anteflexie (caracteristic), pirozis, regurgitaii acide i eructaii; statism ; hematologice : anemie hipocrom (datorit hemoragiilor mici i repetate) Examenele paraclinice. Examenul radiologie baritat n diferite poziii (ortostatism, anteflexie i Trendelenburg) asociat cu creterea presiunii intraabdomiuale (metoda Valsalva, inspir profund) respiratorii : tuse i dispnee postprandial ; cardiace : dureri precordiale i tulburri de ritm postpraudial i n clino-

Esofagoscopia, n plus, evideniaz leziunile esofagiene asociate( esofagita, ulcerul

Hernie hiatal prin: I) alunecare; II) rulare (paraesofagian); III) mixt (dup etc.). Akerlund).

Complicatii. HH se complic cu HDS (25%), esofagita, ulcerul peptic esofagian, perforaia sau strangularea. Tratament. Este medical i chirurgical,. Tratamentul chirurgical are indicaii n HH complicat (HDS, perforaie strangulare) sau asociat cu un ulcer gastric rezistent la tratamentul medical.

Refluxul gastro-esofagian Definiie:este reprezentat de pasajul coninutului gastric prin cardia n esofag. Acesta este un fenomen fiziologic, ce apare mai ales n cursul zilei, postprandial; refluxatul este ns repede eliminat de peristaltica esofagian. Refluxul excesiv i prelungit poate determina o serie de manifestri clinice etichetate iniial ca esofagit de reflux", termen meninut nc i astzi, dar care tinde din ce n ce mai mult s fie nlocuit cu un altul care nglobeaz mai corect complexitatea fenomenelor secundare contactului anormal al esofagului cu coninutul gastric, i anume boala de reflux gastro-esofagian. Astfel, boala de reflux este definit ca o constelaie de simptome i consecine care rezult din contactul anormal al mucoasei esofagiene cu coninutul gastrointestinal. Este considerat cea mai frecvent afeciune a tubului digestiv superior. Este estimat c 5-10% din populaia rilor occidentale, unde atinge maximum de frecven, sufer zilnic de pe urma refluxului gastro-esofagian. Incidena bolii de reflux crete odat cu vrsta, maximum fiind atins ntre 55-65 ani, cu o uoar predominen la sexul masculin. Etiopatogenie n patogenia multifactoriai a bolii de reflux sunt implicai, n principal, trei factori. Acetia constituie bariera antireflux i sunt reprezentai de pompa esofagian, responsabil de clearance-ul esofagian, esofagul distal, care acioneaz ca o valv, i rezervorul gastric. Refluxul patologic se produce n condiiile: 1. insuficienei mecanismelor de valv a esofagului distal determinat de incompetena mecanic a sfincterului esofagian inferior; 2. insuficienei clearance-ului esofagian; 3. n condiiile unor dismotiliti gastrice ce cresc refluxul fiziologic.

Simptome Boala de reflux se manifest cu un spectru larg de simptome, cele mai frecvente sunt ns pirozisul, regurgitaiile acide, durerile epigastrice, eructaiile i hipersialoreea. Simptomele considerate clasice sunt pirozisul i regurgitaiile. Pirozisul ca i hipersialoreea sunt efectele acidului din secreia gastric asupra mucoasei esofagiene. Este cel mai obinuit simptom, dar trebuie menionat faptul c poate apare i n alte tulburri gastro-intestinale. n boala de reflux, materialul refluxat este acru, n contrast cu gustul (blnd) al regurgitaiilor din achalazie, unde mncarea nu a intrat n stomac. Un gust amar al refluxatului indic prezena bilei, ceea ce sugereaz un reflux duodeno-gastric concomitent. Durerile epigastrice i greurile, dac se asociaz cu alte simptome de reflux, sunt determinate de un reflux duodeno-gastric patologic ori de o evacuare gastric dificil. Este important recunoaterea acestui fenomen (mai ales cnd se preconizeaz o chirurgie antireflux), deoarece altfel pacientul va continua s sufere chiar dup suprimarea refluxului gastro-esofagian. Eructaiile i balonrile sunt n principal simptome gastrice sugernd o distensie secundar aerofagiei sau o ntrziere de evacuare gastric. Pot fi acompaniate de o relaxare a musculaturii gastrice care s determine o distensie vizibil. Cel mai adesea aceste semne clinice semnalate postprandial au i un caracter postural. Apar n poziia de decubit i n poziia aplecat sau ghemuit i sunt ameliorate n ortostatism. Pe lng aceste simptome sugestive pentru boala de reflux, anamnez poate descoperi i alte acuze, considerate semne de alarm", care trebuie s atrag atenia fie asupra apariiei complicaiilor, fie asupra existenei unei alte patologii. Acestea vor impune de la nceput investigaiile.

Simptomele de alarm" sunt vrsturile, disfagia, hematemeza, anemia, pierderea ponderal. Boala de reflux mimeaz uneori afeciuni respiratorii, deoarece materialul refluxat poate fi aspirat n arborele respirator i poate cauza spasm laringian cu tuse spasmodic nocturn sau pneumopatie de aspiraie. De asemenea, se estimeaz c aproape 60% din astmatici au un reflux gastroesofagian patologic. Dureri toracice cu caracter anginos, denumite chiar dureri toracice necardiace" sunt destul de des semnalate de pacient. Anamnez poate constata i simptome clasice de reflux, care nu sunt ns remarcate de pacientul ngrijorat de intensitatea durerilor toracice. Aproape 50% din pacienii cu angiografii coronariene negative au un reflux gastroesofagian patologic. Exist i situaii de concomitent a acestor afeciuni ce trebuie suspectate, mai ales cnd angina rspunde greu la tratament. Examenul fizic al bolnavului cu boal reflux nu consemneaz nici un element specific. Clinicianului i pot atrage atenia n timpul anamnezei aerofagia, eructaiile sau rgueala. Muli pacieni cu boal de reflux sunt obezi, iar unii pot semnala pierdere ponderal, dac refluxul se complic cu stenoz. Diagnostic pozitiv: Dac anamnez este efectuat atent i corect, tabloul clinic este frecvent relevant. Rspunsul pozitiv la urmtorul chestionar poate fi sugestiv pentru boala de reflux. exist arsuri? arsurile sunt calmate de alcaline? exist regurgitaii? arsurile i regurgitaiile sunt n relaie cu masele copioase, cu ingestia de alcool, cafea, condimente, alimente grase? arsurile i regurgitaiile sunt n relaie cu poziia aplecat, ghemuit sau culcat? arsurile i regurgitaiile se agraveaz noaptea?

 exist dureri la nghiit? Complicaii: 1. Esofagita Esofagita a fost primul aspect recunoscut al bolii de reflux. Este diagnosticat mai ales endoscopic. 2. Ulcerul esofagian 3. Stenoza esofagian i esofagul scurt Stenoza esofagian se constituie n urma progresiei dincolo de mucoas a leziunilor inflamatorii interesnd i stratul muscular i chiar esuturile periesofagiene. Vindecarea determin diferite grade de fibroz. Aceasta apare iniial n submucoas, dar tinde s intereseze musculatura i esuturile nvecinate. Scurtarea esofagului secundar refluxului patologic poate apare i n absena stricturii. Pacientul va ncepe s prezinte deficiene de deglutiie pentru solide cnd lumenul esofagului se reduce la 11 mm. Muli pacieni constat o diminuare a pirozisului concomitent cu apariia disfagiei 4. Complicaiile pulmonare Complicaiile pulmonare reprezentate de pneumopatiile de aspiraie sau astmul bronic indus sunt implicaii serioase ale bolii de reflux care impun suprimarea refluxului patologic. La 60% din bolnavii cu astm bronic se poate identifica un reflux gastro-esofagian patologic. Tratament: Tratamentul medical Tratamentul este n primul rnd i mai ales medical. Dat fiind frecvena acestei boli, proba terapeutic poate constitui i un test n stabilirea diagnosticului. Tratamentul medical iniial const n recomandarea unor msuri privind evitarea

circumstanelor care declaneaz simptomele (4). Pacienilor li se vor recomanda: reducerea greutii n cazul persoanelor obeze aduce de multe ori ameliorarea simptomelor; interzicerea fumatului, care reduce presiunea S.E.I., descrete cantitatea de saliv i reduce rezistena mucoasei la acid; evitarea alimentelor i buturilor care acioneaz prin scderea presiunii S.E.I., stimuleaz secreia gastric i au aciune direct, iritant asupra mucoasei esofagiene inflamate: grsimile, ciocolata, cafeaua, alcoolul, condimentele; evitarea unor mese copioase i ingestia unei mari cantiti de lichide care cresc presiunea intragastric; se vor evita mesele cu cel puin 3 ore nainte de culcare, reducndu-se astfel secreia gastric; se va evita mbrcmintea prea strns care crete presiunea intraabdominal; ridicarea capului i umerilor cu 20-30 cm n timpul somnului influeneaz aciunea gravitaiei; evitarea poziiei aplecate sau ncovoiate, ceea ce se poate interfera uneori cu activitatea profesional. Tratamentul medical urmrete urmtoarele obiec- tive: ameliorarea simptomelor, prevenirea complicaiilor i a recurenei bolii. Tratamentul chirurgical Chirurgiei i revin aproximativ 5-10% din totalul pacienilor care au urmat un tratament medical. Indicaia pentru tratamentul chirurgical o reprezint bolnavii care: nu rspund la tratament medical (persistena simptomelor sau esofagit netratabil dei simptomele subiective sunt ameliorate, intolerana drogului); devin dependeni de terapia medicamentoas, mai ales cei tineri; dezvolt complicaii (ulceraii sau ulcere ce antreneaz hemoragii, stricturi,

esofag Barrett, complicaii pulmonare). n etiopatogenia multifactorial a bolii de reflux se nscrie n primul rnd incompetena sfincterului esofagian inferior, al crui tonus este o combinaie ntre presiunea interioar a sfincterului, a presiunii intrabdominale i a presiunii exercitate de pilierul drept al diafragmului. Anularea refluxului se poate obine prin restaurarea competenei mecanice a sfincterului pe care numai tratamentul chirurgical o poate obine. Preoperator aceti bolnavi vor necesita, n afara explorrilor de rutin (endoscopie i radioscopie gastro-duodenal) i investigaii care s documenteze: creterea expunerii la sucul gastric acid prin pH-metrie esofagian pe 24 ore; deficiena mecanic a S.E.I. prin manometrie sfincterian; eficiena peristalticii esofagiene prin manometrie esofagian. 1. Chirugia refluxului necomplicat Cele mai utilizate pentru refluxul necomplicat sunt interveniile chirurgicale standard gastropexiile, fundoplicaturile i protezele Angelchik. 1.1. Fundoplicaturile realizeaz din marea tuberozitate a stomacului n jurul esofagului un inel elastic complet sau incomplet, ce va elimina posibilitatea sfincterului esofagian inferior s se deschid secundar distensiei gastrice i menin subdiafragmatic esofagul abdominal (cele efectuate intratoracic s-au dovedit a avea un mare risc de complicaii grave). Cea mai popular este fundoplicatura tip Nissen. 1.2. Gastropexiile Mai utilizat este gastropexia tip HUI care fixeaz mica curbur la ligamentul arcuat, executnd concomitent i o cardioplastie ce va crete presiunea n S.E.I., presiune controlat manometric intraoperator. 1.3. Protezele tip Angelchik inserate n jurul esofagului inferior reprezint un procedeu simplu, uor de realizat, cu rezultate imediate bune, similar cu al

fundoplicaturii Nissen, dar care ntr-o proporie nsemnat este urmat de complicaii majore: dislocarea protezei sau eroziunea i migrarea n tubul digestiv. 2. Chirurgia complicaiilor refluxului Chirurgia complicaiilor refluxului implic i mai mult adaptarea tipului de intervenie la natura complicaiei. Cele mai deosebite probleme le pun stricturile. Cnd stenozele sunt foarte strnse i periculos de dilatat se poate impune rezecia esofagian cu diverse tipuri de reconstrucie (cu colon, jejun sau stomac). Dac exist i tulburri grave de motilitate esofagian se recomand rezecia.

5. Cancerul esofagian Etiopatogenie. Se ntlnete mai frecvent la brbai (raport: 4/1), dup 50 de ani, mai ales la alcoolici i fumtori. Simptome. Clinic CE prezint simptome necaracteristice: disfagie deiiutriie important; durerea retrosternal in majoritatea cazurilor este un simptom tardiv. Examenul radiologie, n funcie de tipul morfologic, evideniaz: stenoza Esofagoscopia evideniaz aspectul macroscopic al leziunilor. Examenul bioptic i citologic confirm diagnosticul.

Examenele paraclinice: (forma infiltrant), imaginea lacunar (forma vegetant), nia malign (forma ulcerant).

Evoluie. Complicaii. Prognostic. CE are evoluie letal sub 1 an prin caexie, metastaz mediastinal i la distan sau infecii intercurente. Tratament.

Tratament chirurgical, care este esenial. Procedee: rezecie urmat de

esofagoplastie, n epitelioamele localizate n 1/3 inferioar a esofagului, diagnosticate n stadiul incipient, cu 10% supravieuire dup 5 ani; gastrostoimie n stenozele esofagiene complete. Radioterapie postoperatorie