Psihologie medicala Curs nr.7 Problema bolilor iatrogene .

n epoca actual contactele medicului cu populaia sunt foarte numeroase,actele medicale sunt multiple i complexe, tehnicile de explorare adesea laborioase.Este deci just s ne ntrebm i de caracterul nociv al acestor acte medicale. Prin prescripii abuzive,cednd insistenelor bolnavilor,medicul poate promova polipragmazia, inclusiv atunci cnd utilizeaz substane sau doze inadecvate. Bolile iatrogene sunt boli provocate de medici i de practicarea incorect a medicinii.S-a ajuns ca prin multiplele contacte ale medicinii cu individul, datorit comportamentului personalului medical,a organizrii defectuoase a instituiilor medicale s apar o serie de reacii psihopatologice i psihosomatice, fenomene cunoscute sub denumirea de boli iatrogene. Actul medical este un act stresant,n ciuda datoriei medicului de a vindeca suferina cu dezinteres i sacrificiu (jurmntul lui Hipocrate promind n schimb medicilor via lung i imortalitate).Iatrogenia are totdeauna o baz nevrotic,este o reacie psihogen care apare ca efect al ideologiei medicale.Toate sectoarele medicale pot deveni iatrogene (anamnez,examenfizic,explorri,metode terapeutice). Boala iatrogen nu se datoreaza unei rele credine din partea personalului sanitar,ci prin greeli de practic i relaie cu pacientul (un cuvnt sau un act interferat nefericit).Pacientul realizeaz,de exemplu,din atitudinea medicului c,acesta este incapabil de a ti ce se ntmpl cu el,motiv care duce la declanarea unei stri de anxietate. Informaii din pres, radio,expresii medicale auzite pot determina la bolnavi reacii psihice. Receptivitatea mesajului medical,semnificaia atitudinii medicului,a terapiei are importan. Medicul,n cursul relaiei cu pacientul emite mesaje multiple, complexe,emite mesaje scrise sau verbale,prin diferite expresii,tceri,cuvinte spuse cu jumtate degur.Bolnavul va ncerca s descifreze aceste mesaje i apoi s le recifreze n sistemul su informaional personal.Dar aa cum am vzut,boala este o situaie regresiv care se acompaniaz de o stare de alert,n care se modific percepiile,imaginaia este deformat, gndirea nu mai este logic,apar fantasme,fric,nelinite.Pe de alt parte este foarte greu pentru medic s reduc la o strict obiectivitate mesajele sale i semnificaia atitudinii sale.Dup Fernandez aciunile iatrogene ar lua trei forme: 1.Atitudini agravante care costau din partea medicului din atitudini insecurizante,de respingere,abandon,nencredere.Fr a vorbi de erori terapeutice explorrile de laborator,funcionale,biopsii nu sunt bine nelese i acceptate.Contradiciile dintre medici,criticile antideontologice ce i le fac, au o mare influen negativ.Atitudinile alarmiste duc la creterea anxietii i depresiei. 2.Agravarea iatrogen const dintr-un ansamblu clinic de tip nevrotic,cu inducie medical.Ar exista la aceti bolnavi o prenevroz care ar favoriza aciunea negativ a medicului.Pacientul ar fi de fapt un candidat incontient 1

la proliferarea tulburrilor funcionale,care de fapt nu au ateptat dect ocazia de a se manifesta. 3.Iatrogenia ideopatic care apare n faa unei situaii insecurizante ca repercursiune neateptat a unui act medical.De fapt la orice bolnav ar exista 2 categorii de boal: 1.O boal autogen care reprezint plngerile bolnavului (dureri,suferine , frici); 2.O construcie a medicului,care const n punerea n forme clinice a unei boli,care prin examene,explorri,ntrebri,interpretri,diagnosticile probabile, creiaz alt"realitate" i care ntr-o anumit msur reprezint un anumit grad de boal iatrogen(medicul avnd aici rolul unui regizor). Bolnavii cronici mai acumuleaz i o anumit"cultur" medical,la acest lucru contribuind i faptul c medicii au concepii diferite i adesea nu se neleg ntre ei. Vorbind de "puterea medical" se subliniaz adesea c pe aceast baz medicii pot exercita o adevrat "dictatur" a crui rezultat este suferina fizic i moral a pacientului. Aceast dictatur apare prin aceea c medicul este acela care impun diagnosticul,tratamentul,spitalizarea,interveniile chirurgicale,comportndu-se adesea ca un ignorant sau ca un productor de angoas,i mai ru ca un inamic care ar vrea s se debaraseze de anumii pacieni pe care i trimite mereu la ali specialti i adesea chiar la psihiatru. Frecvent medicul mai apare i n postura de complice a familiei,medicul aprnd adesea ca fiind avid de putere i uznd de puterea medical dup plcerea i complexelesale i prin ceasta devenind un agent iatrogen Tipuri:* Iatrogenia medicamentoasa -se datoreaza indicarii gresite a medicamentelor -situatii mai frecvente: 1.Neadaptarea dozelor la particularitatile biologice ale cazului -la copii calcularea dozelor in functie de greutatea corporala -la varstnici reducerea dozelor -la pacientii cu insuficienta renala-adaptarea dozelor in functie de cleareace-creatinina - la cei dializati adaptarea dozelor in functie de proportia de eliminare prin dializa a medicamentului -la pacientii cu insuficienta hepatica -indicarea unor medicamente care nu sunt metabolizate in ficat -reducerea dozelor la medicamentele cu metabolizare hepatica 2. Neprecizarea duratei tratamentului -intreruperea prematura a tratamentului -prelungirea tratamentului cu posibilitatrea inducerii dependentei medicamentoase 3. Neprecizarea modului de intrerupere a tratamentului -unele medicamente in cazul intreruperii bruste a tratamentului determina un efect de rebound(reinstalarea simptomelor anterioare adesea la o intensitate mai crescuta decat cea initiala) -o serie de medicamente psihotrope -medicamente antihipertensive 4. Neinvestigarea anamnestica si uneori paraclinica a alergiei medicamentoase anterior initierii unui tratament 2

*Iatrogenia de comunicare -se datoreaza erorilor de comunicare cu pacientul -Erori cantitative-in care volumul informatiilor transmise este inadecvat - variante-cominicarea insuficienta-pacientul are senzatia ca i se ascunde ceva -comunicare excesiva-datorita incapacitatii de selectare a informatiilor esentiale legate de managementul bolii pacientul poateu retine o serie de date irelevante in detrimentul altora - Erori calitative- in care modul de transmitere a informatiilor este inadecvat;situatia ce mai frecventa este abundenta de termeni de specialitate *Iatrogenia de investigatie se datoreaza: 1. Indicarii nejustificate a examinarilor paraclinice -pacientii, mai ales cei internati, solicita in permanenta sa fie investigati - investigatiile paraclinice sunt -invazive-presupun riscuri sau determina un disconfort pacientului -puncti avenoasa -examinari radiografie /CT -gastroscopie, colonoscopie - neinvazive-nu presupun riscuri si nici disconfort -ecografia -EKG, RMN 2. Efectuarii propriuzise gresite a examinarilor paraclinice *Iatrognia de spital se datoreaza -ideii gresite ca intotdeauna internarea se recomanda in cazul bolilor grave - pierderea intimitatii prin efectuarea anamnezei si a examenului obiectiv in salon alaturi de alti bolnavi -nevoii de convietuirii cu persoane in realitate necunoscute cu anumite particularitati -persoane prea vorbarete , care sforaie, care mananca noaptea,care asculta radioul se uita la tv in salon -programul incomod de spital-orarul de somn, orarul meselor

Placebo este un termen utilizat n cercetare pentru a desemna o substan inactiv sau o procedur utilizat ca element de control n experimente. Efectul placebo este mbunttirea msurabil, observabil sau care se resimte asupra sntii, care nu se atribuie unui tratament real n desfurare. Prin extensie, placebo este orice procedura terapeutica sau o componenta a acesteia despre care nu a fost demonstrat ca administrarea sa ar produce o activitate fiziologica sau psihologica specifica, menita sa imbunatateasca starea de sanatate a pacientului in cazul afectiunii tratate. Placebo poate fi:

placebo inert, cnd se refera la o substanta inactiva farmacologic, cu un continut neutru; placebo activ, cnd se utilizeaz o pastila cu efecte farmacologice, dar care care nu este considerata de medic ca avand un efect specific in cazul respectivei afectiuni. 3

Placebo poate fi considerat si un tratament sau procedura terapeutica (inclusiv chirurgicala) care la momentul administrarii era considerat eficace pentru respectiva situatie medicala, desi ulterior studiile au aratat lipsa sa de eficienta. Cuvntul placebo reprezint forma la viitor a verbului latin placeo/placere i poate fi tradus stricto sensu prin: voi plcea, sau, mai liber, voi fi plcut (agreabil). Cuvntul Placebo are sensul de agreabil, plcut n sens de promisiune i deci poate defini ateptarea unui bolnav cnd i se d un medicament la aciunea util, plcut a acesteia Placebo reactiv este persoana care raporteaz un efect placebo. Caracterele generale ale efectului placebo:

substana administrat este inert farmacodinamic; efectul este simptomatic; durata efectului este, de regul, scurt; instalarea efectului este mai rapid dect a unei substane farmacodinamice active; aciune nespecific.

Efectul placebo poate fi de dou feluri: 1. activ - cnd apar simptome adverse ce apar i in cazul medicaiei 2. inactiv - cnd nu apar aceste simptome adverse Efectul placebo Efectul placebo este definit de Kissel ca o "msur terapeutic de eficien nul sau slab i fr un raport logic cu boala,ns care acioneaz printr-un mecanism psihologic sau psihofiziologic atunci cnd pacientul crede c primete un tratament activ".Numeroi medici au observat n practica lor c efectul unui medicament nu depinde numai de aciune propriuzis a drogului ci n mare msur i de ncredere pe care bolnavul o are att n medicament ct i n medic.Aceasta l-a fcut pe Delson s spun c "dac medicina imaginaiei este cea mai bun,de ce s nu facem o medicin a imaginaiei". Efectul placebo,subliniaz Sivadon depinde,n special de trei factori: -atitudinea pacientului fa de medicin; -ncrederea pacientului n medic; -reputaia tratamentului (marc,pre,ambalaj etc);Cea mai mare parte a acestor mecanisme acioneaz prin mecanisme incontiente.Cuvntul placebo provine din limba italian(placere) i a fost adoptat de ctremedicin la sfritul secolului al XVIII-lea n limbajul medical prin placebo se nelege un medicament inofensiv dar cu efect psihologic datorit sugestiei i imaginaiei bolnavului.Efectul placebo este diferit pentru aceiai substan de la un bolnav la altul i actualul neles al termenului se refer la efectul psihologic al unui drog. Una dintre cauzele psihice ale vindecarii este si efectul placebo. Experimentele care se fac, inclusiv de catre autorii romani, pentru stabilirea valorii unui medicament, includ obligatoriu si aceasta componenta psihologica. Tehnica consta in a-i administra bolnavului asa-numitul preparat placebo care, de fapt, este o capsula frumoasa, cu aspect identic de medicament activ si care inauntru are o pulbere inerta, vitamina C, calciu carbonic sau o alta substanta neutra. Acest 4

efect placebo uneori apare surprinzator, de exemplu la unii bolnavi cu urticarie, carora dupa ce iau acest "medicament" le dispare urticaria... Deci, este buna. Dar, din nefericire, nu toti pacientii reactioneaza in felul acesta. Doar aproximativ 30% dintre oameni se vindeca fara sa aiba nevoie de un efect farmacologic, prin utilizarea doar a aceastei pilule cu valoare inerta. Totusi, efectul placebo uneori poate sa fie si 35% si 60%, la un anumit doctor, deoarece daca doctorul respectiv are un prestigiu mare. De aceea, vindecatorii acestia spectaculosi cu extract de "corocopercarita" si cu energie de nu stiu ce fel, au succes pentru ca au intr-adevar calitati de psihologi foarte bune, o putere de sugestie foarte buna si este efectul de prestigiu pentru ca au multe cazuri vindecate, pentru ca vindeca in continuare si prestigiul se extinde si asupra metodei. Acesti oameni pot sa ajunga la efecte placebo foarte mari, in detrimentul unui medicament activ. Vindecarile 100% prin placebo nu sunt de durata. Un efect placebo poate fi obtinut in prima, a doua zi, a treia zi de tratament, dar cu cat trece mai mult termenul de tratament, se da de gol bolnavul ca incepe sa nu se mai simta asa de bine. Recomandarea este, sa-i aditionam un adevarat efect placebo medicamentului , printr-o atitudine optimista fata de oameni, printr-o atitudine mai ales optimista fata de medicament, prin discutarea unor cazuri asemanatoare care au beneficiat cu succes de medicamentul respectiv. Toata aceasta conduita optimista, toata aceasta reclama pe care e bine sa i-o faci medicamentului conteaza foarte mult. Acelasi medicament va putea in doze mai mici sa aiba acelasi efect sau sa aiba efect mult mai repede. De exemplu, daca ii administrez un diazepam unei bolnave care se plange de insomnie, ea va adormi in 30-40 minute de la injectie, pana isi face efectul respectiv. Dar, daca ii dau un diazepam, si vin si cu efect placebo si ii spun ca o va adormi imediat, ea adoarme la 10-15 minute, deci mult mai devreme si rezultatul medicamentului este mult mai bun. La un antibiotic, daca il dai tot timpul sub o ploaie de recomandari favorabile medicamentului, deci intr-o atmosfera de optimism terapeutic, intr-o stare buna a bolnavului, cu emotii pozitive, el va actiona mai rapid si va avea nevoie de doze mai mici, de o durata mai mica. Acestea sunt lucruri care pe medici nu-i costa nimic. De multe ori medicul, fara sa stie ca adauga un efect placebo la tratamentul medicamentos, inregistreaza succese pentru ca este un medic cu calitati relationale, un om cu calitati empatice, un om optimist si lucrurile acestea se vad si in vindecarile pacientilor. Complianta terapeutica Definitie-reprezinta concordanta dintre indicatiile si interdictiile formulate de medic si aplicarea lor efectiva de pacient. In situatia in care aceasta concordanta este scazuta vorbim de non-complianta. Exemplele cele mai obisnuite de non-complianta sunt 1.Nerespectarea modului indicat de administrare a tratamentului 5

-este o situatie relativ putin frecventa -cel mai frecvent apare in cazul :-tratamentelor cu antibiotice din 6 in 6 ore -tratamentul conjunctivitelor cu picaturi 2. Nerespectarea interdictiilor formulate de medic -este pe departe situatia cea mai frecventa -exemple;- renuntarea la fumat in timpul unei viroze -renuntarea la alcool in timpul administrarii de antibiotice 3. Neprezentarea la termenul stabilit pentru controlul medical -este o situatie intalnita la stomatologie 4. Externarea la cerere -este o situatie rara -pacientul poate solicita externarea sub semnatura la orice moment al internarii - o situatie particulara o reprezinta situatia bolnavilor psihici, pentru care asumarea raspunderii legata de externare contrar indicatiilor medicale ii revine uneia dintre rudele de gradul I ; Factorii care influenteaza complianta terapeutica Caracteristici individuale ale pacientului -varsta ---complianta terapeutica max. se intalneste la copii --- complianta terapeutica min. se intalneste la adolescenti - sexul---femeilesunt mai compliante la tratament decat barbatii -nivelul de educatie---in general nivelul de complianta creste cu instruirea ---exceptie face personalul sanitar;asistente, medici, farmacisti Caracteristiic ale schemei terapeutice -complexitatea schemei terapeutice-cu cat schema este mai complexa , cu atat complianta scade; -efectele adverse ale medicamentelor-pot determina intreruperea din proprie initiativa a tratamentului -este esentiala informarea pacientului cu privire la aparitia unor efecte adverse si ca acestea sunt de obicei tranzitorii. -efectul placebo-este orice efect terapeutic nejustificat din punct de vedere farmacologic -situatii in care se valideaza -efectul terapeutic dupa administrarea unei substante inactive(ex. apa distilata ) -efectul terapeutic dupa administrarea unei subst, active dar in afara spectrului de actiune al substantei -efectul terapeutic dupa administrarea unei subst.active in spectrul de actiune al substantei dar nejustificat de repede si de intens - metode de crestere a efectului placebo -modul de prezentare al medicamentului ;ex injectii 6

frantuzesti , ce bine a mers la un alt bolnav cu aceleasi simptome -modul de conditionare al medicamentului -efect placebo maxim la perfuzii -dintre tablete cele viu colorate efect mare -popularitatea medicamentului in populatie -pe primul loc sunt vitaminele, apoi medicamentele antiinflamatorii si antibioticele -accesibilitatea medicamentului-cu cat este mai scump si mai greu de gasit -caracteristicile bolii- gradul de amenintare de boala perceput de bolnav -caracteristici ale relatiei medic-pacientincrederea in medic creste complianta la tratament

Malpraxisul
Malpraxisul este acea eroare profesional generatoare de pagube in detrimentul (de regula) ambelor pri. Al pacientului pe de o parte si, respectiv personalului medical implicat in litigiul ce va urma. Erorile subiective (de diagnostic) constau in reprezentarea greit a realitii medicale determinat de slaba pregtire profesional, implicit punerea defectuoas in practic a tehnicilor si manevrelor de specialitate. Cauze ale erorilor de diagnostic - necunoaterii trecutului medical al pacientului; - examinrii greite; - interpretrii eronate a simptomelor; - neefecturii unor teste; - netrimiterii pacientului pentru un consult de specialitate sau neschimbrii diagnosticului in cazul unui tratament care nu da rezultate. Erorile obiective se datoreaza, cel mai frecvent: - unei imperfeciuni a tiinei medicale la un moment dat; - unei reactiviti particulare a bolnavului sau unor particulariti ale bolii. Se afl in eroare cu caracter obiectiv orice cadru medical care, in aceleai condiii, ar fi procedat la fel. In acest domeniu trebuie fcuta precizarea privind eroarea de fapt, cauza ce nltura rspunderea penala (art.51 C.P.) Din perspectiva juridic erorile profesionale (medicale) generatoare de pagube mbrac forma culpei. Sunt cunoscute in acest domeniu culpa de tehnic medical si culpa de omisiune. Culpa de tehnic medical sau culpa profesional medical consta in nerespectarea regulilor privind exercitarea profesiunii medicale prin nepricepere sau abateri de la reguli ndeobte recunoscute si recomandate in practicarea acestei profesiuni, provenite din neglijent, nepsare sau nerespectarea unor metode si procedee specifice . Aceasta mai poarta denumirea de impruden. Clasificarea culpei de tehnica medicala: a)culpa profesional prin nepregtire (incompetenta); b)culpa profesionala prin neprevedere c)culpa profesional prin neglijena Comportamentul omisiv Responsabilitatea in infaptuirea actului medical exista atat in momentul actiunii subiectului, (in timpul desfasurarii activitatii medicale) cat si in cazul inactiunii. Neactionand atunci cand subiectul (medic, asistent medical) avea aceasta obligatie este elementul comportamentului omisiv.

Culpa de omisiune Cadrul medical este deopotriv responsabil, atunci cnd acioneaz ct si atunci nu acioneaz; cu alte cuvinte el rspunde de tot ceea ce face si de tot ce refuza s fac. Culpa de omisiune se prezint sub urmtoarele forme: - refuzul de a rspunde la solicitarea pacientului; - refuzul interveniei (neasumarea de riscuri); - refuzul trimiterii pacientului la un eantion superior (privarea de ans); - refuzul de a continua tratamentul unui pacient; - neacordarea dreptului pacientului la a doua opinie in aceeai cauza medical Infraciunile care pot fi comise de ctre personalulangrenat n nfptuirea actului medical vizeaz exact drepturile garantate prin constituie. Vom analiza pentru nceput infraciunile contra vieii. In aceasta categorie sunt cuprinseurmatoarele infractiuni: - omorul - omorul calificat - omorul deosebit de grav - pruncuciderea - uciderea din culpa - determinarea sau inlesnirea sinuciderii Obiectul juridic al acestor infraciuni l constituie dreptul la via al fiinei umane, legea penal, ca expresie a voinei societii, nu ca un bun individual ci ca un bun social ocrotind viaa persoanei nc din momentul concepiei (de la natere spun unii autori) i pana n momentul morii. Ocrotirea vietii are intindere asupra tuturor persoanelor indiferent de stare de sanatate, daca sunt sanatoase, bolnave, muribnde, legea nepermitand nimanui sa curme viata cuiva, indiferent de suferintele pe care le indura, indiferent cat mai are de trait chiar cu consimtamantul celui aflat in suferinta. Eutanasia nu este inca o optiune in reglementarile legii penale romane

Cand avem nevoie de psihoterapie? Este de dorit sa incepem o psihoterapie atunci cand: suntem in conflict cu noi insine si cu ceilalti; esuam in a lega relatii satisfacatoare in viata personala si profesionala; parcurgem crize existentiale (divort, pierderea unei persoane dragi, maladii grave); simtim o acuta lipsa de sens in viata noastra; ne dorim o schimbare dar nu ne-o putem reprezenta inca; asteptarile noastre legate de viitor sunt sumbre, pesimiste; intampinam dificultati de adaptare la schimbare; anumite lucruri se repeta cu regularitate in viata noastra (relatiile noastre se termina in acelasi fel, ne indragostim de acelasi tip de partener(a), care ne face sa suferim, se intampla sa avem acelasi tip de sef etc); avem ganduri si reactii care ne surprind si in care nu ne mai recunoastem pe noi insine; dezvoltam simptome (atacuri de panica, fobii, insomnii, depresii etc).

Psihoterapia suportiv

n viata noastr de toate zilele suntem adesea n situatia de a oferi, primi, cere ori a da suport. Ne ntlnim cu persoane pe care le putem sustine printr-un cuvnt, o privire, un gest, uneori doar stnd alturi de cineva, fr cuvinte, prin simpla noastr prezent acolo. si noi nsine descoperim c uneori vorbim despre dificulttile noastre, mari sau mici, permanente sau trectoare, iar faptul de a fi ascultati, nsotiti n actul nostru de devoalare a acelei prti a sufletului nostru, parc ne mai urureaz viata n ziua aceea. Ne dorim ca ntr-o situatie anume s nu fim singuri, s gsim un reper, s putem n telege prin ce trecem, s vedem pe unde s o lum, s construim o cale, moment n care sim tim nevoia de suport. Nu este necesar s se fac ceva pentru noi si nici n locul nostru, ci s fim nso titi, s ni se rspund la un cum, s ni se arate pe unde. n cursul vie tii, ntlnim persoane n legtur cu care remarcm c ne face bine s stm de vorb sau c, nu stim cum, au mereu ceva bun de zis pentru noi, c au un fel de a gndi care ne ajuta, c au un fel de a fi prezen ti pentru noi n acel moment, asa nct putin timp petrecut mpreun poate schimba multe. Relatii suportive Cnd devenim suport si cnd cerem suport? n situatii dificile legate de viata noastr, dificile pentru c asa sunt sau dificile pentru c asa le percepem: - Dl D. este la spital, are mna fracturat, a steapt mpreun cu sotia lui s intre la medicul de gard. n tot acest timp, sotia l ncurajeaz si l asigur c totul va fi bine; desigur, l doare, este firesc, dar cu rbdare si mobilizare disconfortul va fi nvins. - Dna V. are de urmat chimioterapie si efectele sunt greu de suportat pentru ea. Se simte ru dup fiecare tedint si e gata s renunte, ns fiica i este alturi si gseste mereu o cale de a da sens efortului de a continua tratamentul, sustinnd astfel complianta mamei sale la tratament. - Dra R. se confrunt cu dificult ti relationale n prima sa relatie de dragoste serioas. Cea mai bun prieten i ofera cteva perspective din care s priveasc situatia si mprtsesc zilnic amnunte despre evolutia lucrurilor, astfel nct dra R. s poat gsi o cale potrivit de a gestiona dificulttile. - Dl M. tocmai a descoperit ca pasiunea vie tii sale nu se gseste n sfera sa profesional, traverseaz un conflict interior fr a putea lua o decizie despre drumul de urmat de aici nainte. Familia i este alturi prin aprecierea noii sale directii de dezvoltare si l ncurajeaz s experimenteze acest spatiu foarte personal. Dl M. gseste forta si modul de a se ngriji de pasiunea nou descoperit. - Dna B. a divortat anul trecut si resentimentele sale sunt nc att de mari nct pare c via ta sa este ntr-un blocaj. Peste toate se confrunt cu ulcer gastric, stie c stresul este de vin. Nu simte nevoia s scormoneasc trecutul, ci simte nevoia s priveasc lucrurile din alt punct, are nevoie de repere noi ca s mearg nainte. Cutnd pe internet gse ste de cuviint s solicite suport psihologic unui specialist. 9

si situatiile de viat pentru care avem nevoie de sustinere n cele mai diverse feluri sunt nenumrate. Uneori gsim acest suport n imediata noastr apropiere, familie, prieteni, colegi, alteori s apelm un specialist este cea mai buna decizie. Unii dintre noi chiar ne alegem o meserie n care suportul uman este fundamental. S fii psiholog, medic, asistent social, profesor, educator, preot etc. implic, pe lng aspectul tehnic al profesiei, o calitate personal pe care o numim suportivitate. Psihoterapia suportiv Rela tia suportiv poate avea efect terapeutic, dar nu presupune un proces terapeutic, adic suportul este oferit spontan si aduce o ameliorare de scurt durat, dar nu presupune evaluri, interventii centrate pe un obiectiv si nici modalitti de urmrire a efectului n timp. De asemenea, nu toate demersurile terapeutice suportive sunt psihoterapie suportiv, adic suportul poate s fie medical, nu psihologic. De exemplu, un pacient n urma unei opera tii beneficiaz de terapie de suport, adic acte medicale de sus tinere a unei functii a organismului, s zicem. Psihoterapia suportiv sau de sustinere - cum mai este numit, se adreseaz psihicului, avnd n vedere cresterea sau mentinerea capacittii individuale de a face fat n diferite situatii. V invit s construim o hart: ce este psihoterapia suportiv, ce si propune si cum functioneaz aceast psihoterapie, care desi este de departe cea mai utilizat psihoterapie, rmne totusi att de putin cunoscut, iar contributiile sale la bunstarea pacientului rmn adesea pe nedrept n umbr. Ce este psihoterapia suportiv? Psihoterapia suportiv a aprut la nceputul secolului al XX-lea, avnd ca obiectiv ajutarea pacientului n a se descurca cu simptomele sale sau n a preveni recderile n afectiunile grave. De asemenea, pacientul mai poate fi sus tinut atunci cnd se confrunt cu probleme de sntate care implic interven tie medical, astfel nct acesta s poat gestiona perioada respectiv (confruntarea cu situatia de boal, imaginea de sine, reactia la tratament, probleme de functionare social, familial sau profesional ce decurg din condi tia de sntate etc). Psihoterapia suportiv propune un corp de tehnici utilizate n baza unei n telegeri psihodinamice a situatiilor n care intervine. De exemplu, pentru a asigura complian ta pacientului la tratament, psihoterapeutul va trebui nti s n teleag pozitia pacientului fat de conditia de boal, beneficiile si costurile personale ale pacientului n situa tia de confruntare cu boala, intentia de a se vindeca etc. Dac pentru pacient boala aduce si atentia pe care altfel nu o are din partea apropiatilor, este posibil ca procesul de vindecare s fie lent, medica tia s aib efecte paradoxale, secundare, adverse, intense, astfel nct s par fie c tratamentul nu e bun, fie c nimic nu functioneaz, dar miza este de a se mentine n situatia de bolnav n jurul cruia familia roieste ngrijorat. O perspectiv corect asupra acestui tablou va ajuta psihoterapeutul s stie cum s intervin pentru a crea alian ta terapeutic si a ajuta pacientul s se deplaseze spre pozitia existential corect: a putea solicita si primi atentie pe o cale mai potrivit dect mentinerea bolii. Obiectivele psihoterapiei suportive De-a lungul timpului s-au ncercat diferite defini tii si descrieri ale psihoterapiei suportive n functie de obiectivele sale de interventie. Astfel s-a ajuns la concluzia c exist obiective ale terapeutului (ce are el de fcut) si obiective ale pacientului (ce are el nevoie). Privind dinspre sarcina terapeutului, obiectivele psihoterapiei suportive sunt: s men tin sau s creasc stima de sine a pacientului (cnd omul e fa t n fat cu dificultatea si uneori coplesit de ea, se ntreab 10

cum a ajuns acolo, de ce nu gseste solutia, ce e n neregul cu el, de ce tocmai lui, de ce asa, iar afirmatia ca e ceva n neregul cu mine este o autoapreciere devalorizatoare frecvent). Terapeutul trebuie s previn sau s micsoreze impactul simptomelor si revenirea lor (ce facem cu insomnia, atacurile de panic, diareea nervoas etc.), s maximizeze capacit tile adaptative ale pacientului (n confruntarea cu durerea s nvete tehnici de gestionare a durerii). Toate acestea prin tehnici care ajut pacientul s dobndeasc moduri eficiente de a face fat. Din perspectiva pacientului, obiectivele se vd a sa: s mentin sau s stabileasc cel mai bun nivel posibil de functionare n conditiile limitrilor date de situatia s (personalitate - de exemplu ce facem dac avem o personalitate evitant, dizabiliti native sau dobndite - o persoan i-a pierdut un ochi ntr-un accident de munc sau o lovitur puternic la cap a produs leziuni cerebrale ireversibile, situaii de via - o doamn se confrunt cu agresiune casnic, un copil se gsete n oc post-traumatic n urma unui cutremur). Pentru a atinge aceste obiective va fi necesar ca mpreun, psihoterapeutul si pacientul, s priveasc zona relaiilor personale, istoria de via, modele de comportament, modele de rspunsuri emoionale, tipuri de reacii, tot ceea ce face din pacient o persoan unic necesitnd un plan de intervenie unic. Cui se adreseaz psihoterapia suportiv? Psihoterapia suportia fiind un corp de tehnici foarte diverse si cu o aplicabilitate larg ofer un beneficiu considerabil foarte multor categorii de pacieni. Cercetrile au artat c este de departe cea mai utilizat metod terapeutic si cu un grad de eficacitate deosebit de ridicat. Pot beneficia de suport psihologic specializat: - pacienii spitalizai pentru o gam deosebit de larg de cereri, de la o afeciune somatic n explorare sau n curs de tratament medical, pn la intoleran sau toleran sczut a spitalizrii, a demersurilor de explorare medical, a tratamentului medicamentos sau pregtirea pentru intervenia chirurgical sau susinerea dup intervenia chirurgical (suport pre- si postoperatoriu); - pacieni care, dei nu sunt spitalizai, traverseaz explorri medicale, tratamente, se pregtesc de intervenii chirurgicale sau se refac dup. n cazurile din urm, pacienii beneficiaz de suportul psihologic specializat de cele mai multe ori n cadre extraspitaliceti (clinici, cabinete private) si la distan n timp fa de momentul spitalizrii, actului chirurgical si ieirii din spital; - pacienii cu nevroze (nevroza trebuie neleas ca o tulburare care decurge din ncercri incontiente de a rezolva un conflict psihologic); - pacieni cu atacuri de panic si depresii; - pacieni n situaii de criz si conflict; - pacieni care se confrunt cu ocul post-traumatic; - pacieni cu tulburri psihosomatice (un stres psihologic care declaneaz sau determin (este implicat n) o boal somatic (colonul iritabil, astmul bronic, alergiile, crizele migrenoase, infarctul miocardic, cancerul etc.) sau o tulburare funcional (aritmii, constipaie/diaree, transpiraii intense etc.); - pacieni cu personaliti accentuate, tulburri de personalitate; 11

- pacieni dependeni de substane; - pacieni cu tulburri mintale; i lista poate continua. Cadrul terapeutic si relaia terapeutic Tratamentul n psihoterapia suportiv are loc fie n cadru individual, respectiv diada terapeut-pacient, fie n cadru de grup, respectiv grup de pacieni, fie n cadrul familial, cnd este implicat si familia. Relaia terapeutic de susinere exist numai pentru a putea rspunde nevoilor pacientului. Spre deosebire de o relaie suportiv sau de un comportament suportiv general, relaia terapeutic de susinere exist pentru pacient, este spaiul relaional n care pacientul primete atenie, este ascultat, ncurajat, poate experimeta si exersa moduri noi de soluionare a problemelor sale. n acest spaiu relaional se susine demersul de evaluare, care nu are o finalitate, ci de explorare si autocunoatere pentru pacient, de explorare si nelegere pentru psihoterapeut. Pe baza evalurii se iau deciziile de intervenie, se stabilete planul terapeutic si modalitile tehnice de lucru, se stabilesc frecvena si durata, necesitatea de a crea sau nu o alian terapeutic cu familia pacientului (cnd si dac este nevoie ca familia s participe la edine sau s i nsueasc modaliti de susinere sau s fie ea nsi susinut etc.). Avantajul psihoterapiei suportive Spre deosebire de alte terapii, numrul de edine de psihoterapie suportiv este mai mic, iar costurile mai reduse, modul de lucru mai direct, obiectivul foarte concret i de cele mai multe ori imediat. Sunt aspecte care recomand psihoterapia suportiv ca un prim pas ctre un mai bine personal n confruntarea cu dificulti de via mai mari sau mai mici i pentru care nu ai gsit nc cea mai potrivit cale de rezolvare. Distinctia dintre asistenta psihoterapeutica de specialitate si sprijinul afectiv necalificat i, ca o invitaie la suport, acordai-v din interior permisiunea de a solicita suport psihologic specializat, uneori efortul personal de unul singur poate fi necesar, dar nu este i suficient. O hart v poate ajuta, un ghid cu att mai mult! istinctia dintre asistenta psihoterapeutica de specialitate si sprijinul afectiv necalificat n zilele noastre psihoterapia a devenit un domeniu care suscita un viu interes att pentru tinerii care se gndesc la o viitoare profesie, ct si pentru cei care vizeaza o reconversie profesionala. Pe de alta parte, tot mai multe persoane care se simt derutate, nemultumite, ngrijorate, care traverseaza o situatie dramatica, se gndesc n zilele noastre sa apeleze la un psihoterapeut. Aceasta profesie atragatoare si promitatoare att pentru viitorul practician, ct si pentru beneficiar, este nca putin cunoscuta n societatea noastra si adeseori reprezentarea sa este viciata de prejudecati si idei eronate. Privita uneori cu speranta si ncredere ca un panaceu universal, alteori cu suspiciune si teama ca un mijloc de manipulare, perceputa adeseori distorsionat din cauza noutatii acestui domeniu si a lipsei de informatie, psihoterapia este n fapt una dintre ramurile psihologiei aplicative care a aparut ca raspuns la o serie de nevoi psihice specifice omului epocii noastre. Din cauza lipsei de informare si de popularizare a ofertei psihoterapeutice, de multe ori se pune semnul egalitatii ntre asistenta psihoterapeutica specializata si sprijinul afectiv oferit de un prieten, sfaturile doctorului care acompaniaza asistenta medicala sau ndrumarea religioasa oferita de preot. n toate aceste cazuri este vorba de problemele emotionale ale celui aflat n suferinta, dar carora li se raspunde diferit, n functie de persoana la care apeleaza. Prietenul, medicul de diverse specialitati, preotul sau alte persoane bine 12

intentionate realizeaza un fel de consiliere empirica, de bun simt, care-l poate ajuta realmente, n unele momente, pe cel tulburat emotional. Psihoterapia nsa, ca demers stiintific sistematizat, avnd la baza un sistem conceptual bine pus la punct si presupunnd o pregatire teoretica si practica structurata, nu poate fi aplicata dect de catre un psihoterapeut calificat, care a parcurs etapele formarii ntr-o scoala psihoterapeutica si a beneficiat el nsusi de o terapie (analiza) personala. n cazul psihoterapiei este vorba despre o abordare tintita, n cunostinta de cauza, a perturbarilor emotionale si de o tratare deliberata si planificata a acestora. Distinctia dintre psihoterapie si consiliere psihologica Pentru a ntelege mai clar ce nseamna competenta necesara pentru o interventie psihoterapeutica propriu-zisa, putem utiliza distinctia dintre doi termeni considerati de multi specialisti ca fiind echivalenti: termenii de consiliere psihologica si de psihoterapie. Consilierea psihologica poate fi definita ca un proces intensiv de acordare a asistentei psihologice pentru persoane normale care doresc sa-si atinga obiectivele si sa functioneze mai eficient. Problemele abordate prin consiliere sunt mai putin severe (tulburari cu caracter reactiv, probleme familiale, impas existential, crize de dezvoltare etc.) si presupun, de regula, un numar mai redus de sedinte. Din acest punct de vedere, uneori consilierea se poate reduce si la o singura ntlnire consilier-client prin care acesta din urma poate realiza, cu ndrumarea specialistului, o clarificare a situatiei sale si a scopurilor pe care si le propune n viitor. n numeroase situatii, consilierea presupune, pe lnga suportul emotional oferit de psiholog si furnizarea de informatii concrete, utile pentru solutionarea problematicii prezente a clientului. Aceasta presupune existenta unei baze de date pe care consilierul sa le poata pune la dispozitia clientului (de exemplu, informatii referitoare la locurile si conditiile de admitere n nvatamntul liceal sau universitar n cazul consilierilor scolari, date privind cererea si oferta pe piata muncii n cazul consilierilor care se ocupa de orientare si consiliere vocationala etc.) Irina Holdevici (1996) precizeaza ca "ceea ce se ntelege n mod frecvent prin consiliere nu este altceva dect psihoterapie suportiva. (..) Dupa Frenck si Alexander (1946) psihoterapia suportiva este indicata n doua categorii opuse de situatii: una n care nu este necesara o modificare a personalitatii pacientului, eficienta acestuia fiind doar temporar perturbata de conditii exterioare neprielnice, iar cea de a doua n care perturbarea de personalitate este att de puternica nct este greu de presupus ca s-ar mai putea produce o schimbare structurala a pacientului." Dupa cum se vede, consilierea reprezinta un demers util n sprijinirea persoanelor care nu prezinta o problematica foarte grava si care nu se preteaza la o interventie psihoterapeutica de profunzime. De regula nsa, psihologul sau medicul psihiatru este cel care are competenta de a aprecia gravitatea unei tulburari si tipul de interventie necesara. Psihoterapia poate fi definita ca un proces complex de tratament psihologic, centrat pe reducerea unor simptome, pe reechilibrarea si reconstructia personalitatii. Acesta necesita n genere un demers de mai lunga durata (de la cteva saptamni la ctiva ani) si o calificare superioara a psihoterapeutului care l conduce. Medicii psihiatrii si psihologii clinicieni care lucreaza n spitale de specialitate ntlnesc ndeosebi o cazuistica grava (de la psihoze si nevroze pna la tulburari de personalitate, toxicomanii, tulburari sexuale etc.) pe care le trateaza prin combinarea prescriptiilor medicamentoase si a interventiilor psihoterapeutice. Tratamentul farmacologic poate fi prescris prin excelenta numai de medic si este esential n cazul multor pacienti cu o psihopatologie severa (ndeosebi pacientii psihotici). Adeseori tratamentul medical poate fi completat cu succes de un demers psihoterapeutic de grup sau individual, realizat n perioadele adecvate din evolutia bolnavului (de exemplu, la pacientii psihotici n fazele de remisiune dintre episoade) de catre un psihoterapeut calificat. n afara psihologilor si psihiatrilor care si desfasoara activitatea n mediul spitalicesc, exista numerosi practicieni care profeseaza n cadrul altor 13

institutii si asociatii (scoli, fundatii, centre de consiliere si de psihoterapie etc.) sau n cabinete particulare si care ofera servicii psihoterapeutice clientilor care nu necesita spitalizare si tratament farmacologic. Prestarea acestor servicii necesita, de asemenea, competenta necesara pentru a pune un diagnostic corect, pentru a interveni adecvat n functie de problema ntlnita sau pentru a trimite pacientul catre o clinica de specialitate, acolo unde este cazul.

14