Protocol Clinic - Adenom de Prostata

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009
MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
ADENOMUL DE PROSTAT
Protocol clinic naional
Chiinu Mai 2009
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT PREFA A. PARTEA INTRODUCTIV
4 4 5
A.1. Diagnosticul: Adenomul de prostat ........................................................................................5 A.2. Codul bolii ................................................................................................................................5 A.3. Utilizatorii ................................................................................................................................5 A.4. Scopurile protocolului ..............................................................................................................5 A.5. Data elaborrii protocolului: ....................................................................................................5 A.6. Data urmtoarei revizuiri: ........................................................................................................5 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ......................................................................................................................................6 A.8. Definiiile, folosite n document ...............................................................................................6 A.9. Informaia epidemiologic .......................................................................................................6 B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar .........................................................................................7 B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc ..................................................7 B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu..........................................................8 B.4. Nivelul de staionar (raional, municipal, republican) ...............................................................9 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT
10 11
C.1.1. Algoritmul general de conduit al pacientului cu adenomul de prostat ............................10 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea clinic ..............................................................................................................11 C.2.2. Factorii de risc .....................................................................................................................11 C.2.3. Profilaxia adenomului de prostat .......................................................................................12 C.2.4. Screening-ul adenomului de prostat ..................................................................................12 C.2.5. Conduita pacientului ............................................................................................................13 C.2.5.1. Anamneza .....................................................................................................................13 C.2.5.2. Examenul clinic ............................................................................................................13 C.2.5.3. Examenul paraclinic .....................................................................................................14 C.2.5.4. Diagnosticul pozitiv i diferenial.................................................................................15 C.2.5.5. Criterii de spitalizare i de transfer ...............................................................................15 C.2.5.6. Tratamentul ...................................................................................................................16 C.2.5.6.1. Tratamentul nemedicamentos ................................................................................16
2
C.2.5.6.2. Tratamentul medicamentos....................................................................................17 C.2.5.6.3. Tratamentul chirurgical .........................................................................................21 C.2.5.7. Criterii de externare i transfer .....................................................................................23 C.2.5.8. Supravegherea pacienilor ............................................................................................23 C.2.5.9. Evoluia adenomului de prostat ..................................................................................24 C.2.7. Complicaiile .......................................................................................................................24 D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 25 D.1. Instituiile de asisten medical primar ...............................................................................25 D.2. Serviciul de asisten medical urgent a etapa prespitaliceasc .........................................25 D.3. Instituiile seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu ...................................25 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii specializate (urologie) sau de profil general ............................................................................................................................................26 E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI 29 ANEXE
30
Anexa 1. Ghidul pentru pacient......................................................................................................30 Anexa 2. Formular pentru obinerea consimmntului pacientului ...............................................31 Anexa 3. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a aciunilor ulterioare legate de pacieni, efectuate n baza protocolului ..........................................................................32 Anexa 4. Sala de operaii i instrumentele chirurgicale .................................................................33 Anexa 5. Scoruri pentru aprecierea gravitii adenomului de prostat ..........................................34 BIBLIOGRAFIE
34
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AMT AP AgHBs anti-HBc anti-VHC BCR DZ FCC FG FNP HTA IPSS IRA IRC IRM ITU LUTS MS QoL PSA RM SATI SIRS TA TC TUIP TURP UR USG USMF VSC Asociaie medical teritorial Adenomul de prostat Antigenul superficial (s) al virusului hepatitic B Anticorpi ctre antigenul HBc (IgM+IgG sau total) Anticorpi ctre spectrul de proteine ale virusului hepatic C Boala cronic de rinichi Diabet zaharat Frecvena contraciilor cardiace Filtraie glomerular Familia, numele, patronimicul Hipertensiune arterial Scorul internaional al simptomelor provocate de adenomul de prostat (International prostate symptom score) Insuficien renal acut Insuficien renal cronic Imagistic prin rezonan magnetic Infecia tractului urinar Simptoamele din partea tractului urinar inferior (lower urinary tract symptoms) Ministerul Sntii Calitate de via Antigenul specific de prostat (prostate specific antigen) Republica Moldova Secie de anesteziologie i terapie intensiv Sindromul de rspuns inflamator sistemic (systemic inflammatory response syndrome), actualmente este preferat fa de termenul sepsis. Tensiune arterial Tomografie computerizat Rezecie transuretral (endoscopic) a adenomului de prostat Incizie transuretral (endoscopic) a prostatei Urin rezidual Ultrasonografie Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Volumul sngelui circulant
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din reprezentanii Catedrei Urologie i Nefrologie chirurgical a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu i Centrului de Dializ i Transplant renal al Spitalului Clinic Republican (Chiinu, Republica Moldova). Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale privind managementul adenomului de prostat, iar recomandrile i algoritmele expuse corespund principiilor medicinii bazate pe dovezi i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Adenomul de prostat

n diagnosticul obligator vor fi reflectate urmtoarele compartimente: Entitate nozologic de baz (Adenomul de prostat sau Hiperplazie benign a prostatei); Gravitatea manifestrilor adenomului de prostat (caseta 1) cu indicarea IPSS i QoL; Numrul i dimensiunile nodurilor adenomatoase din prostat; Urin rezidual n vezica urinar, cu indicarea volumului; Complicaiile adenomului de prostat (tabelul 10); Interveniile urologice efectuate (denumirea, complicaiile, data efecturii) n caz de o afeciune renal asociat este solicitat indicarea stadiului BCR conform clasificrii KDOQI, 2002, sau ISN, 2005 (sunt identice); Bolile asociate i complicaiile lor. Exemple de diagnoze clinice:
1. Adenomul de prostat gr. I. IPSS = 9. QoL = 1 Urin rezidual = 20 ml. HTA esenial, gr. I, risc redus. 2. Adenomul de prostat, gr. II. IPSS = 17. QoL = 3. Urin rezidual = 70 ml. ITU. Cistita cronic n acutizare. Diverticulul vezicii urinare. DZ tip II, insulinoindependent, forma uoar. 3. Adenomul de prostat, gr. III. IPSS = 29. QoL = 5. 3 noduli adenomatoi cu diametrul 1,5, 1,6 i 2,3 cm. Urin rezidual = 600 ml. Retenie cronic de urin. ITU. Cistit cronic n acutizare. Calcul al vezicii urinare. Reflux vezico-ureteral bilateral gr. III. Pielonefrit cronic secundar, acutizare medie. BCR st. III (KDOQI, 2002). Retenie acut de urin. Cateterizarea vezicii urinare. Rezecie transuretral a prostatei.
A.2. Codul bolii (CIM 10): N40 A.3. Utilizatorii

Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); Echipele AMU (medici i felceri de urgen, asistente medicale de urgen); Centrele consultative raionale (medici urologi, chirurgi); Asociaiile medicale teritoriale (medici urologi, chirurgi); Seciile de chirurgie i de urologie, seciile de reanimare i de terapie intensiv (SATI). Unificarea principiilor de management al adenomului de prostat la toate nivelurile de acordare a ajutorului medical; Sporirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu adenomul de prostat; Acordarea ajutorului medical de nalt calitate pacienilor cu adenomul de prostat; Micorarea frecvenei dezvoltrii complicaiilor i letalitii din cauza adenomului de prostat;
A.4. Scopurile protocolului

A.5. Data elaborrii protocolului: mai 2009 A.6. Data urmtoarei revizuiri: mai 2011
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Adrian Tnase, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Vitalie Ghicavi, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Petru Cepoida, doctor n medicin Dr. Elena Maximenco, MPH Funcia deinut eful catedrei Urologie i Nefrologie chirurgical a USMF Nicolae Testemianu; specialist principal n urologie, hemodializ i transplant renal al MS RM confereniar universitar, catedra Urologie i Nefrologie chirurgical a USMF Nicolae Testemianu
medic-nefrolog, Centrul de Dializ i Transplant Renal, Spitalul Clinic Republican expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat Denumirea instituiei Persoana responsabil - semntura Catedra Urologie i Nefrologie chirurgical USMF Nicolae Testemianu Societatea Urologilor din RM Comisia tiinifico-Metodic de profil Chirurgie Asociaia Medicilor de Familie din RM Agenia Medicamentului Consiliul de experi al MS Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin
A.8. Definiiile, folosite n document
Terminologia actual, legat cu AP, a fost introdus la Conferin de Consens privind Hiperplazia Bengin a Prostatei, care a avut loc n Monaco n 1995. Adenomul de prostat (AP, echivalent cu hiperplazie benign a prostatei) reprezint o condiie patologic manifestat prin dezvoltarea nodulilor adenomatoi preponderent n zon central a prostatei, asociate cu dereglrile fluxului urinar prin uretr (LUTS). Termenul LUTS (lower urinary tract symptoms simptoamele tractului urinar inferior) a nlocuit termenul prostatism, fiindc manifestarea lor este posibil la ambele sexe i ele nu sunt specifice anume afeciunilor prostatei [5,12]. Sindromul TUR hipervolemie, hiperhidrataie i diselectrolitemie din cauza unei absorbiei sporite a lichidului de irigare n circulaie sanguin n timpul interveniei chirurgicale (ex. n caz de TURP) Adenomul de prostat reprezint o tumoare benign cea mai frecvent a umanitii. AP are o prevalen sporit la brbai vrstnici: prevalena lui crete de la 5% la brbai n vrst de 40 de ani pn la 30% n vrst de 60 de ani i > 50% n vrst de 80 de ani. Aceast maladie nu este asociat cu pericol de via, dar semnificativ afecteaz calitatea vieii [5,9,12]. Beneficiile respectrii protocolului clinic. Respectarea protocolului clinic naional va standardiza diagnosticarea i managementul pacienilor cu AP, va contribui la distribuire optim a resurselor umane i celor materiale avnd ca obiectiv asigurarea unui nivel nalt de acordare a serviciilor medicale, obinerea unui beneficiu maxim pentru pacieni i micorarea cheltuielilor nefundamentate n domeniul sntii.
6
A.9. Informaia epidemiologic
B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri) 1. Profilaxia secundar C.2.2. i C.2.3. 2. Screening-ul C.2.4., algoritmul C.1.1. Motive (repere) Ameliorarea manifestrilor clinice ale AP; Prevenirea dezvoltrii complicaiilor AP. Evidenierea AP n grupele de risc cu simptome LUTS (IPSS > 7) Pai (modaliti i condiii de realizare) ndreptare la consultaia urologului (algoritmul C.1.1.); Efectuarea screeningului n grupele de risc cu simptomatologia LUTS, preponderent la vrsta > 45 ani prin aplicarea chestionarului IPSS (IPSS>7), iclusiv i prin forma de autotestare (anexa 5, caseta 9) i ndreptarea la urolog Criteriile spitalizrii de urgen (tabelul 3)
3. ndreptarea pacientului Asigurarea spitalizrii timpurii la necesitate n spital C.2.5.5.
B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc (echipe AMU generale)
Descriere (msuri) 1. Diagnosticul C.2.5. 2. Tratamentul C.2.5.6. 3. Transportare n staionar C. 2.5.5. Motive (repere) Depistarea strilor de urgen i complicaiilor acute ale AP. Prevenirea agravrii complicaiilor acute ale AP; Ameliorarea simptomatic a strii pacientului. Transferul n instituie medico-sanitar de profil Pai (modaliti i condiii de realizare) Anamneza (caseta 9); Examenul clinic (caseta 10). Acordarea primului ajutor i tratamentului de urgen la etapa prespitaliceasc (la necesitate) (tabelul 7, antioc D.1.) Aprecierea posibilitilor de transportare a pacientului conform criteriilor de spitalizare de urgen (tabelul 3).
B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (urologi)

Descriere (msuri) 1.Profilaxia secundar C.2.2. i C.2.3. Motive (repere) Ameliorarea manifestrilor clinice ale AP; Prevenirea dezvoltrii complicaiilor AP. Pai (modaliti i condiii de realizare) Realizarea complexului de msuri privind ateptare vigilent (watchful waiting) (caseta 7); ndreptare de urgen pentru spitalizare (tabelul 3); Tratament ambulatoriu n cazuri de AP gr. I i gr. II (tabelele 5 i 6, casetele 12-20) Screening-ul se efectueaz n grupele de risc la pacieni cu IPSS > 7 (caseta 8, anexa 5) Anamneza (caseta 9); Examenul clinic (caseta 10, anexa 5); Investigaiile paraclinice (tabelul 2); Consultaia altor specialiti (la necesitate); Efectuarea investigaiilor necesare pentru diagnostic diferenial al AP i complicaiilor lui. Acordarea primului ajutor i tratamentului de urgen la etapa prespitaliceasc (la necesitate) (tabelul 7, antioc D.1.); Tratamentul ambulatoriu n AP uoar i medie (casetele 12-20); Terapia de suport ambulatoriu dup externare din spital. Evaluarea criteriilor de spitalizare de plan i de urgen (tabelul 3); Evaluarea indicaiilor i contraindicaiilor pentru intervenie chirurgical i IMSP capabile s-o efectueze (caseta 22). Supravegherea se efectueaz conform algoritmelor speciale (algoritmul C.1.1., caseta 30, tabelul 9); Consultaia medicilor specialiti (la necesitate). Implementarea modificrilor n stilul de via (caseta 7); Tratament ambulatoriu (casetele 12-20), inclusiv managementul maladiilor asociate (la necesitate), n perioada postoperatorie.
2. Screening-ul C.2.4. 3. Diagnosticul pozitiv i diferenial C.2.5. algoritmul C.1.1 4. Tratamentul C.2.5.6. algoritmul C.1.1.
Evidenierea AP n grupele de risc cu simptome LUTS (IPSS > 7) Evaluarea prezumptiv a severitii AP; Diagnosticul complicaiilor Diferenierea iniial cu alte condiii patologice, care pot manifesta prin LUTS.
Prevenirea dezvoltrii complicaiilor acute i cronice ale AP; Ameliorarea simptomatic a strii pacientului, n special din punct de vedere LUTS (scorul IPSS) i calitii de via (scorul QoL). 5. ndreptarea pacientului Asigurarea spitalizrii timpurie la necesitate n spital C.2.5.5. 6. Supravegherea Prevenirea complicaiilor acute i cronice ale AP; C.2.5.8. Asigurarea consultaiei timpurie a medicilor algoritmul C.1.1. specialiti; 7. Recuperarea Majorarea calitii de via a pacientului; C. 2.5.6.1., C.2.5.9. Prevenirea dezvoltrii complicaiilor postoperatorii.
B.4. Nivelul de staionar (raional, municipal, republican)

Descriere (msuri) 1. Profilaxia secundar C.2.2. i C.2.3. 2. Spitalizare i transfer C.2.5.5. i C.2.5.7. 3. Diagnosticul C.2.5. i C.2.7. algoritmul C.1.1. 4. Tratamentul C 2.5.6. algoritmul C.1.1. Pai (modaliti i condiii de realizare) Respectarea unui set de msuri de diagnostic pozitiv i diferenial (caseta 11); Acordarea tratamentului conservator i chirurgical adecvat (casetele 12-27, tabelele 5-8); Precizarea diagnostic, efectuarea diagnosticului Necesitatea i direcia spitalizrii urgente i de plan se efectueaz diferenial; conform criteriilor de spitalizare (tabelele 3); Evaluarea criteriilor de transfer n SATI (tabelul 4); Optimizarea terapiei i asigurarea volumului adecvat de tratament, inclusiv al celui chirurgical Evaluarea criteriilor de transfer n alte secii (caseta 28). Confirmarea prezenei AP; Anamneza (caseta 9); Depistarea gravitii i caracteristicelor AP; Examen clinic (caseta 10, anexa 5); Stabilirea prezenei complicaiilor acute i Investigaiile paraclinice obligatorii i recomandabile (tabelul 2); cronice ale AP (tabelul 10), precum i maladiilor Evaluarea diagnosticului pozitiv i al severitii AP (caseta 11) i asociate, care pot influena managementul AP. complicaiilor lui (tabelul 10) Prevenirea dezvoltrii sau agravrii Continuarea tratamentului de urgen iniiat la etapa complicaiilor acute i cronice; prespitaliceasc (la necesitate) (tabelul 7, antioc - D.1.); Ameliorarea strii pacientului. Modificare de regim (tabelul 6) i tratamentul nemedicamentos (tabelul 5); Tratamentul medicamentos (casetele 12-20); Tratamentul chirurgical (casetele 21-27, tabelul 8). Prevenirea complicaiilor intra- i postoperatorii Supravegherea n staionar (caseta 29); Asigurarea consultaiei timpurie a medicilor Consultaia medicilor specialiti (la necesitate). specialiti Revenirea pacientului n cmpul de munc Evaluarea criteriilor de externare i de transfer (caseta 28). Asigurarea condiiilor de recuperare eficient n continuare. Motive (repere) Ameliorarea manifestrilor clinice ale AP; Prevenirea dezvoltrii complicaiilor AP.
5. Supravegherea C.2.5.8. algoritmul C.1.1. 6. Externarea sau transfer C.2.5.7.
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul general de conduit al pacientului cu adenomul de prostat
Adresare activ a pacientului Acuzele: LUTS (caseta 9), n special n grupele de risc (casetele 2-4) Screening activ (caseta 8)
Nu
Medic de familie/ de urgen: prezena complicaiilor acute ale AP (tabelul 10)
Da
Consultaia urologului: Evaluarea severitii AP (clinic i paraclinic (casetele 1, 9-10), cu obiectivizarea cu ajutorul scorului IPSS, anexa 5); Aprecierea calitii de via (anexa 5); Prezena complicaiilor AP (tabelul 10).
Spitalizare de urgen n s. Urologie sau n s. Chirurgie Tratament chirurgical: vezi C.2.5.6.3. Spitalizare de urgen
IPSS = 0-7; QoL = 0-2; Absena complicaiilor ale AP
IPSS = 8-19; QoL = 3-4; Prezena complicaiilor cronice ale AP
IPSS = 20-35; QoL = 5-6; Prezena complicaiilor acute i/sau cronice ale AP
Monitorizare n dinamic (ateptare vigilent) (caseta 7) Implementarea complexului de msuri profilactice (casetele 5-6, tabelul 5) Reevaluare fiecare 6-12 luni
Tratament medicamentos; (casetele 12-20) Profilaxie (casetele 5-7, tabelul 5) Reevaluare fiecare 6-12 sptmni, apoi 3-6 luni, apoi anual Evaluarea indicaiilor i contraindicaiilor ctre intervenie chirurgical (caseta 22)
Dezvoltarea complicaiilor cronice sau la insistena pacientului Contraindicaii relative: Tratamentul maladiilor asociate cu realizarea remisiunii sau stabilizrii maladiilor asociate; Continuarea tratamentului conservator al AP (casetele 5-7, 12-20, tabelul 5); Reevaluare la distan de o lun. (Bazat pe [12], sinteza recomandrilor) Not: n caz de prezena semnelor de apartenen la diferite grupe de severitate, pacientul este apreciat conform simptomului cel mai sever
Absena contraindicaiilor Spitalizare de plan Tratament chirurgical: vezi C.2.5.6.3.
Contraindicaii absolute Tratament chirurgical paliativ (caseta 21) Postoperator
Supravegherea i tratamentul la urolog la locul de trai (casetele 12-20, 30, tabelul 9)
10
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea clinic

Caseta 1. Clasificarea adenomului de prostat [5,12,30] Clasificarea AP conform severitii (American Association of Urology 2003/2006): Uoar (gr. I): IPSS = 0-7, QoL = 0-2. Absena complicaiilor AP; Medie (gr. II): IPSS = 8-19, QoL = 3-4. Eventual, prezena complicaiilor cronice ale AP; Grav (gr. III): IPSS = 20-35, QoL = 5-6. Prezena complicaiilor cronice ale AP. Eventual, prezena complicaiilor acute. Clasificarea clinic a adenomului de prostat: Stadiul I (compensat): prezena LUTS uoare, urin rezidual lipsete sau minim; Stadiul II (subcompensat): LUTS medii/severe, prezena urinei reziduale < 350 ml; Stadiul III (decompensat): LUTS severe inclusiv pseudoincontinen i globul vezical palpabil, dezvoltarea complicaiilor acute i/ sau cronice, inclusiv IRC. Dimensiunile prostatei: Normale < 20 cm3; AP mic = 20-30 cm3; AP mediu = 30-80 cm3; AP mare > 80 cm3. Tabelul 1. Clasificarea riscului letal din cauza complicaiilor infecioase Indice/ Risc SIRS Risc sczut Lipsa SIRS Risc moderat SIRS (= sepsis) Risc sporit sepsis sever, oc septic
Not: Pentru a consulta implementare practic a conceptului SIRS n infeciile urinare consultai PCN Pielonefrita cronic la adult.
C.2.2. Factorii de risc

Caseta 2. Factori principali de risc al dezvoltrii AP [2,8,9,33,41] Prevalena adenomului de prostat este minor pn la 30 de ani, circa 7-10% la cei n vrst de 40 de ani i este 30-50% la pacieni n vrst peste 60 de ani. Dovedii cu certitudine: Vrst naintat; Modificrile nivelului hormonilor sexuali. Presupui n baza rezultatelor studiilor epidemiologice: Diabet zaharat; Hipertensiune arterial. Rolul obezitii, fumatului i consumului de alcool la moment nu este confirmat.
Caseta 3. Factori de risc asociai cu necesitatea tratamentului chirurgical al AP [2,14] Vrst naintat; Scorul IPSS (anexa 5), n special severitatea nocturiei, i calitatea vieii (anexa 5); Q max redus (vitez maxim ale fluxului urinar n timpul miciunii); Nivelul de testosteron i ali hormoni sexuali masculini.
Caseta 4. Factori de risc al dezvoltrii reteniei acute de urin, cauzate de AP [2,14,21,40,41] Factorii, care majoreaz riscul: Dimensiunile prostatei; Concentraia PSA. Factori, care reduc riscul: Tratament medicamentos cu inhibitorii 5- reductazei; Tratamentul chirurgical al AP.
11
C.2.3. Profilaxia adenomului de prostat

Caseta 5. Profilaxia primar a AP [5,12] La moment nu sunt msuri de profilaxie primar propriu-zis a AP; Manifestarea clinic a LUTS secundare AP poate fi atenuat cu ajutorul modificrilor stilului de via, enumerate n caseta 7.
Caseta 6. Profilaxia secundar a AP [5,12] Depistarea activ a AP n grupele de risc (casetele 2-4); Examinarea clinic i paraclinic intit a pacienilor cu suspectare la AP (casetele 9-11); Modificarea stilului de via (caseta 7); Aplicarea timpurie a metodelor de diagnostic diferenial imagistic, precum i a tratamentului corespunztor (algoritmul C.1.1., tabelele 2,5-6, casetele 12-20).
Caseta 7. Ateptare vigilent (watchful waiting) [5,12,16,35] Este recomandat pacienilor cu AP uor (IPSS = 0-7, QoL = 0-2) i unor bolnavi cu AP mediu (IPSS = 8-19, QoL = 3-4). Educaia pacientului: Pacientului i se prezint informaie selectat privind AP (anexa 1); Informarea pacientului privind faptul c AP progreseaz numai la o parte din bolnavi, iar complicaiile grave sunt rare; Asigurarea pacientului c riscul cancerului prostatei la pacienii cu LUTS nu este superior celui la pacieni fr LUTS; Pacientul cu LUTS necesit o monitorizare dinamic, fiind solicitate vizitele repetate la distan de 6-12 luni, sau la nrutirea simptomatologiei LUTS; Pentru a confirma obiectiv agravarea manifestrilor AP la aceast etap se recomand: - Scorul IPSS (anexa 5); - Scorul QoL (calitii de via) (anexa 5); - Viteza fluxului urinar n timpul miciunii (tabelul 2); - Evaluarea volumului urinei reziduale (USG transabdominal) (tabelul 2). Examinare clinic i paraclinic intit a pacienilor cu suspectare la AP (casetele 9-11); Modificrile stilului de via: Limitarea aportului de lichid la nivel de 1,5 l, cu micorarea consumului nainte de somn sau n timpul activitilor publice; Limitarea sau evitarea consumului de alcool i cafeinei, care au un efect diuretic i iritant, potennd astfel LUTS; Aplicarea metodei de urinare dubl pn la evacuarea mai complet a urinei din vezica urinar; Tehnici distractive (ex. respiraie profund etc.) pentru a controla simptoamele iritative; Revizuirea medicaiei pacientului cu suspendare sau nlocuirea medicamentelor cu efectul potenial negativ asupra LUTS (ex. diuretice, antihistaminice); Tratamentul condiiilor, care agraveaz suplimentar LUTS: DZ, HTA, ICC, constipaii. Acordarea ajutorului necesar pacienilor cu dereglrile motorice sau a statusului mintal.
C.2.4. Screening-ul adenomului de prostat

Caseta 8. Screening-ul AP [5,12,30] Evidenierea activ a pacienilor din grupele de risc sporit (casetele 2-4) cu evaluarea anamnesticului i acuzelor sugestive pentru AP (casetele 9-10) cu determinarea IPSS i QoL; Examinrile clinice (casetele 9-11), paraclinice (tabelul 2) (minim: PSA, USG prostatei/vezicii urinare, determinarea UR, uroflowmetrie) n caz de IPSS 8 i QoL 3.
12
C.2.5. Conduita pacientului C.2.5.1. Anamneza

Caseta 9. Anamneza n AP [5,7,12] Acuzele: Simptomatologia nemijlocit asociat cu AP: Simptoame obstructive, care sunt cauzate de blocare a scurgerii urinei de ctre adenomul de prostat: - nceput dificil al actului de miciune (ateptarea unui timp pn la miciune); - Jet urinar slab, filiform, intermitent; - Disurie: pacientul urineaz cu for, cu contracia musculaturii abdominale, pentru a evacua vezica urinar; - Miciune prelungit; - Senzaie de golire incomplet a vezicii urinare; - Retenie de urin; Simptoame iritative: - Polakiurie i nocturie (urinrile frecvente din timpul zilei i al nopii); - Miciune imperioas; - Pseudoincontinena din cauza vezicii urinare suprapline de urin rezidual. Determinarea scorului IPSS i nrutirii calitii de via, cauzate de AP (anexa 5); Simptomatologia complicaiilor AP: vezic de lupt, retenie acut de urin, reflux vezico-ureteral, boal cronic de rinichi (ex. hidronefroz, insuficien renal cronic): Dureri pubiene, disconfort sau greutate n regiune pubian; n cazuri depite: - Retenie acut de urin; - Ruptura vezicii urinare cu ameliorarea consecutiv a durerilor i dezvoltarea tabloului de peritonit; - Lumbalgii; - HTA nefrogen secundar; - Dezvoltarea IRC i manifestarea clinic a sindromului uremic. Hematurie, pierdere ponderal, apariia ganglionilor limfatici inghinali palpabili reprezint semne de alarm pentru adenocarcinom de prostat. Antecedentele: Prezena factorilor de risc pentru dezvoltarea AP i complicaiilor lui (casetele 2-4); Evoluie n timp a acuzelor pacientului cu AP suspectat sau diagnosticat.
C.2.5.2. Examenul clinic

Caseta 10. Examenul clinic la pacienii cu AP [5,12,30] Picturi scpate de urin pe lenjerie/ pantaloni; Glob vezical (determinat la inspecie, percutor i/ sau palpator): evaluarea este obligatorie pentru excluderea reteniei acute de urin; Tueul rectal: determinarea aproximativ a dimensiunilor adenomului de prostat, consistenei ei, numrului i dimensiunilor nodulilor i diagnosticul diferenial orientativ cu cancerul prostatei; Prezena semnelor SIRS: febr, frisoane, transpiraii, prezena focarului de infecie la nivelul sistemului uropoietic, fatigabilitate sporit, slbiciune general (anexa 5). Aprecierea strii altor organe i sisteme cu evidenierea manifestrilor patologice, caracteristice pentru maladiile asociate i disfuncia acestor organe i sisteme. Maladiile asociate i complicaiile lor
13
C.2.5.3. Examenul paraclinic

Tabelul 2. Investigaii instrumentale i de laborator n AP [1,5,13,18,19,23,39,42,44,46,47,48]
Examenul de laborator sau instrumental Analiza general de urin I,Rp,U FG I, Rp Analiza general de snge I, Rp, U Examinri biochimice de baz a sngelui I, Rp, U Examinrile imunologice de baz I, Rp Manifestare n pielonefrit cronic Nivelul de acordare a asistenei medicale
MF Urolog Staionar specializat
Leucociturie ( 5 n c/v, indic ITU); Microhematuria (mai ales n AP uor sau mediu); Macrohematurie ( 100 c/v sau acoper c/v, de obicei n AP mediu sau grav). Gradul de afectare a funciei de filtraie (n prezena diurezei nictemirale cel puin 500 ml). Leucocitoza, neutrofiloz, deviere spre stng i creterea VSH-ului ca reacia la leziunile inflamatorii i necrotice. Celule plasmatice i granulaie toxic (intoxicaie). Creatinina, ureea (severitatea sindromului uremic), glicemia (diabet zaharat), ALT (sindromul citolizei hepatice), bilirubina (direct, indirect i total), sodiul, potasiul.
R R R -
O O O R
O O O O O
PSA (n cazuri neclare PSA fracie liber) obligatoriu inclusiv la nivelul AMT. AgHbs, Anti VHC, antiHBc IgG+M (total), (patologia hepatic), analiza SIDA, reacia MRS; Rh i grup de snge (transfuziile de snge) Urocultura, hemocultura, nsemnarea din alte esuturi i lichide biologice (sepsis, procesul infecios Examinrile postoperator). Se efectueaz cu o determinare obligatorie a antibioticosensibilitii. culturale I, Rp Prezena complicaiilor cardiovasculare (cardiopatie ischemic, infarctul acut de miocard) ECG I, U Complicaiile cardio-respiratorii (ex. pleurezie, sindrom tromboembolic sau pneumonie n perioada Radiografia/MRF postoperatorie). toracic I, U Determinare n dinamic a vitezei maxime de flux urinar n timpul miciunii (Q max) Uroflowmetria I, Rp Dimensiunile i forma prostatei, localizarea i dimensiunile nodulilor adenomatoi, prezena calcinatelor. Este USG prostatei recomandat cuplare cu examenul Doppler. (transrectal) I, Rp I, Caracteristic dimensiunilor i particularitilor structurale ale rinichilor i vezicii urinare, volumului rezidual USG reno-vezical Rp, U de urin n vezic urinar, eventualelor modificri patologice la nivelul renal (ex. hidronefroz, deformarea sistemului calice-bazinet, nefroscleroz) i vezical (vezic de for, diverticulul, calcul vezical). Ex. radiologic a sist. Se aplic n caz de rezultatele neconcludente ale USG sau la suspectarea malformaiilor congenitale/ evaluare postoperator. uropoietic I, Rp I, Rp Majorarea prostatei n dimensiuni cu obstrucia uretrei, obstrucia colului vezical, hipertrofia detrusorului, Uretrocistoscopie calculi vezicale, diverticulele vezicale, urin rezidual n vezic urinar. Not: Caracterul implementrii metodei diagnostice: O obligator, R recomandabil; Modelul monitorizrii: I evaluare iniial, Rp repetat la necesitate, U urgent.
R -
R
O O R R O R R
O
O O O O O R R
14
C.2.5.4. Diagnosticul pozitiv i diferenial

Caseta 11. Diagnosticul pozitiv al AP [1,5,13,18,19,42,47,48] Prezena factorilor de risc pentru AP i dezvoltarea complicaiilor lui (casetele 2-4); Acuzele (caseta 9). Obligatoriu sunt apreciate IPSS i QoL (anexa 5); Calendarul micional nictemeral: important pentru evaluarea iniial i monitorizarea dinamic a severitii LUTS. Pacienii nregistreaz simptoame neplcute i noteaz frecvena, volumul i orarul urinrilor; Datele clinice (caseta 10). Tueul rectal este obligatoriu; Datele de laborator (tabelul 2) PSA, inclusiv fracie liber (diagnosticul diferenial cu adenocarcinomul prostatei); Suplimentar (diagnosticul eventualelor complicaii): creatinina sngelui, analiz general de snge, analiz general de urin (evaluare iniial i dinamic), urocultur (preoperatoriu) n special la persoane cu risc sporit de ITU. Datele examinrilor instrumentale (tabelul 2): Ecografia transrectal a prostatei: Prezena adenomului de prostat, numrul de noduli, localizarea i dimensiunile lor. Uroflowmetria: Determinarea ad hoc i monitorizarea dinamic a Q max (vitezei maxime a fluxului urinar n timpul miciunii). Sunt recomandate, n special preoperatoriu: evaluarea endoscopic (uretrocistoscopie), ecografia reno-vezical. Diagnosticul diferenial principal se efectueaz ntre gradele de severitate a AP (caseta 1), ntre AP i adenocarcinomul prostatei; Cercetarea aprofundat este solicitat n caz de rezultatele suspecte ale tueului rectal, valorilor ridicate ale PSA (n special ale fraciei libere) sau creterii lui n dinamic, tratamentului medicamentos precedent ineficace al LUTS/ AP, DZ, traumatism/ chirurgie pelviene, IRC, afeciunile sistemului nervos central i periferic (n special disautonomia). n caz de suspecie la cancerul prostatei se recomand puncie-biopsie a prostatei.
C.2.5.5. Criterii de spitalizare i de transfer

Tabelul 3. Indicaii pentru spitalizare i de transfer n AP [5,12] Indicaii pentru spitalizare Particularitile de spitalizare Spitalizarea de plan se efectueaz pentru tratament chirurgical. nainte de spitalizare sunt evaluate indicaiile i contraindicaiile pentru intervenia chirurgical. Dac maladiile asociate complic evident eventuala intervenie chirurgical, atunci operaia poate fi amnat pn la stabilizarea strii pacientului. AP gr. II III (medie-grav) Secie specializat (Urologie) Spitalizarea de urgen este solicitat n caz de dezvoltare a complicaiilor acute AP (tabelul 10) AP agravat cu complicaiile acute Secie specializat (Urologie); iniial poate fi Chirurgie (la nivel raional) Tabelul 4. Indicaiile pentru transfer n SATI la pacienii cu AP [5,12] Starea patologic oc (indiferent de etiologie) Dereglrile de cunotin Sindromul tromboembolic pulmonar mediu sau grav, n special asociat cu insuficien cardiorespiratorie Dup intervenie chirurgical complicat (ex. dup ruptura vezicii urinare) Indicaii Monitorizarea funciilor vitale Necesitatea efecturii terapiei intensive Efectuarea tratamentului de suport Sedarea pacientului Suportul funciilor vitale (ex. respiraie asistat)
15
C.2.5.6. Tratamentul C.2.5.6.1. Tratamentul nemedicamentos

Tabelul 5. Alimentaia pacienilor cu AP [5,12] Dieta Aportul hidric Recomandri Aportul zilnic de lichide se limiteaz la nivelul pn la 1,5 l. La fiecare 5oC n plus al mediului ( 25oC) i la fiecare 1oC n plus al temperaturii corpului ( 37oC) se recomand creterea aportului de ap cu 0,5-1 L/zi. Este important evitarea consumului sporit de lichid, care poate agrava evoluia LUTS. Prelucrarea Se recomand administrarea felurilor de mncare termic prelucrate, uor produselor digerabile, fr adaos de condimente. Se exclud felurile de mncare iute, acre, srate, condimentate, gustri acre, alimentare produse alimentare srate i afumate, cafea, ceai i cacao tare, buturi alcoolice. n timpul aflrii n SATI poate fi necesar alimentaia parenteral sau enteral artificial, efectuat conform normelor convenionale. Aportul caloric Se recomand la nivelul 25-30 kcal/kg/zi, iar n caz de sepsis i/ sau IRA hiperkatabolic poate atinge 30-50 kcal/kg/zi. Obezitate crete riscul DZ tip II i potenial poate agrava evoluia LUTS. Aportul proteic Este recomandat aportul obinuit de proteine (1-1,2 g/kg/zi) cu excepia pacienilor cu patologiile renale preexistente i BCR st. III. Cel puin din proteine trebuie s fie de provenien animalier. Aportul de 0,7-1,0 g/kg/zi, cel puin 1/3 din grsimi trebuie s fie de provenien vegetal lipide (acizii grai polinesaturai). Glucidele Se recomand la nivelul 4-5 g/kg/zi. La pacienii aflai n staionar se prefer glucidele uor digerabile. Potasiul Se limiteaz la pacienii cu IRA sau cu BCR st. III (fructe i produse din ele). Sodiul Se limiteaz pn la 3-5 g/zi n caz de edeme i/sau HTA. Fosforul Se limiteaz ncepnd cu BCR st. IV (carne, pete, produsele lactate). Tabelul 6. Regimul pacientului n funcie de gravitatea AP [5,12] Regim / severitatea TR AP gr. III AP gr. II AP gr. I La pat Dup operaie sau dezvoltarea complicaiilor acute Dup operaie De salon tratamentul n staionar tratamentul n staionar Liber Dup externare tratament ambulatoriu nainte i dup externare tratament ambulatoriu
Not: Se recomand limitarea i evitarea stresurilor emoionale i eforturilor fizice sporite. Pe parcursul ntregii perioade de tratament chirurgical pentru AP, plus o lun dup externare din staionar pacientul trebuie s evite deplasrile, serviciile de noapte, orele de munc suplimentare.
16
C.2.5.6.2. Tratamentul medicamentos

Tabelul 7. Managementul strilor de urgen [5,12,30] Stare de urgen Managementul recomandat Introducerea cateterului uretral (Foley, Nelaton), efectuarea cistostomiei Retenie acut sau aplicarea cistofixului. Toate manoperele chirurgicale sunt efectuate de de urin urgen dup stabilirea diagnosticului de retenie acut de urin. Antibioticoterapie profilactic (caseta 17, risc relativ redus). Laparotomie de urgen cu lichidarea consecinelor peritonitei. Este Ruptura vezicii solicitat prezena cel puin a 2 specialiti urologi, eventual asistat de un urinare chirurg visceral (abdominal). oc toxico-septic Suplinire volemic (soluii coloidale sau cristaloide), medicamente vasoconstrictorii (Norepinefrin, Fenilefrin), glucocorticosteroizi (Hidrocortizon sau Prednisolon). Sol. Glucoza 40% + Insulin (cu durata rapid de aciune, 1 Un pe 4 g de Hiperpotasemie glucoz) + Bicarbonat de natriu (2,4% - 200 ml i.v.) + Sol. Gluconat de Calciu 10% sau Sol. Clorur de Calciu 5% + -adrenomimetice (Salbutamol, inhalaii). Not: pentru precizarea conduitei concrete a strii de urgen, consultai Protocoalele Clinice Naionale corespunztoare Caseta 12. Tratamentul patogenetic al AP [5,12,30] Inhibitorii 5- reductazei; Antagonitii receptorilor -adrenergici; Preparate fitoterapeutice cu aciune asupra AP.
Caseta 13. Inhibitorii 5- reductazei n tratamentulul AP [3,4,31,36,45] Eficiena este confirmat n mai multe trialuri clinice, este dovedit diminuarea volumului prostatei, ameliorarea LUTS i creterea moderat a vitezei de flux urinar. Reduc riscul reteniei acute de urin i necesitatea n tratament chirurgical; n special este eficient la pacienii cu volumul prostatei > 40 cm3 i nivelul iniial crescut de PSA; Avantajele suplimentare: Sunt eficieni n tratamentul hematuriei asociate cu AP; Efectul maxim este realizat n primele 6 luni, iar n continuare se pstreaz timp de 5-10 ani de administrare; Nu au fost depistate interaciuni cu alte preparate medicamentoase; Efectele adverse sunt considerate nesemnificative. Incidena efectelor adverse este independent de vrst. Dezavantajele: diminuarea libido i potenei, micorarea volumului de ejaculat. n trialuri au fost nregistrate la 5-10% din pacieni. Aceste efecte adverse sunt maxime n primul an de tratament. Astfel, administrarea la pacieni tineri, pn la 40 de ani, este restrns. Particulariti: micoreaz nivelul PSA total cu 50% dup tratament timp de un an, dar nu creeaz dificulti n diagnosticul diferenial cu adenocarcinomul de prostat (studii prospective n cohort, inclusiv confirmate histologic). Nivelul PSA, fraciei libere, scade sau rmne neschimbat conform datelor diferitor cercetri tiinifice. Reprezentanii i posologie: Finasterid: 5 mg/zi. Preponderent suprim activitatea 5- reductazei de tipul I; Dutasterid 0,5 mg/zi. Suprim activitatea att 5- reductazei tipul I ct i II. Asocierea inhibitorilor 5- reductazei cu antagonitii receptorilor -adrenergici este benefic, iar ultimii dup realizarea efectului iniial pozitiv pot fi suspendai la distan de 9-12 luni fr nici o nrutire a simptomatologiei LUTS.
17
Caseta 14. Antagonitii receptorilor -adrenergici [6,11,25] Eficiena n ameliorarea simptomatologiei este comparabil sau superioar inhibitorilor 5- reductazei. Efectul pozitiv se realizeaz net mai rapid (timp de 48 de ore) n comparaie cu inhibitorii 5- reductazei. La distan de o lun se recomand verificarea eficienei (IPSS); n special sunt eficieni la pacieni cu participarea unui component funcional mai pronunat, care particip n manifestarea LUTS (ex. persoane cu adenomul relativ mic, volumul rezidual redus de urin n caz de IPSS i QoL relativ nalte, fr complicaii cronice); Avantajele suplimentare: Ameliorare rapid a simptomatologiei LUTS. Poate ajuta la rezolvarea reteniei acute de urin fr cateterizare. ns, la majoritatea pacienilor epizodul reteniei acute de urin se repet pe parcursul ultimilor 2 luni; Dezavantajele: Efectele adverse cuprind diferite dereglri din partea sistemului nervos vegetativ. Datele clinice publicate demonstreaz c eficiena clinic se pstreaz la distan > 6-12 luni de administrare permanent, dar la moment nu exist trialuri dublu-oarbe n aceast privin. Preparatele hiperselective (ex. Tamsulozin sau Afluzozin) sunt mai bine suportate de ctre pacieni n cure lungi de tratament; Particulariti: Preparatele mai vechi, cu selectivitatea redus, (ex. Prazozin i Doxazozin) au un efect antihipertensiv semnificativ. Administrarea lor este recomandat n caz de asociere a AP i HTA. Aceste preparate iniial se administreaz n doza terapeutic minim (1 mg) sear nainte de somn din cauza riscului sporit de hipotensiune la prima administrare; La pacienii normotensivi, n special cu DZ, exist riscul sporit de dezvoltare a hipotensiunii ortostatice. Astfel, la normotensivi i diabetici sunt recomandate preparatele mai noi, cu selectivitate sporit (ex. Tamsulozin sau Afluzozin). Reprezentanii i posologie: Inhibitorii receptorilor -adrenergici neselectivi: - Fenoxibezamin. Practic nu se utilizeaz datorit efectelor adverse pronunate; Inhibitorii receptorilor -1-adrenergici selectivi: - Tamsulozin: o capsul de 0,4 mg diminea; - Afluzozin: 1-3 comprimate (5-15 mg) o dat pe zi; - Terazozin: 1 mg x 2 ori/zi cu majorarea treptat pn la 10 mg/zi (2 prize); - Doxazozin 1 mg/zi cu majorare treptat pn la 4-8 mg/zi (2 prize); - Prazozin: 3-4 mg/zi cu majorare treptat a dozei pn la 15-20 mg/zi (3-4 prize).
Caseta 15. Preparate fitoterapeutice cu aciune asupra AP [15,30,49,50] Unele trialuri i metaanalize demonstreaz eficiena similar a preparatelor fitoterapeutice cu inhibitorii 5- reductazei i antagonitii receptorilor 1-adrenergici. ns, aceste date necesit o dovad tiinific mai bine argumentat; Avantajele suplimentare: Pot fi administrate n monoterapie sau n tratament combinat al AP uor sau mediu, administrare ndelungat nu se asociaz cu reducerea eficienei sau apariia efectelor adverse. n acelai timp, inhibitorii 5- reductazei i antagonitii receptorilor adrenergici sunt mai bine studiai i reprezint medicamentele de prima linie; Dezavantajele: Standardizarea preparatelor halenice este totdeauna dificil. Efectele adverse principale includ reacii alergice i dereglrile gastrointestinale; Particulariti: Mecanismul de aciune rmne neclar i necesit cercetare n continuare. Reprezentanii i posologie: Extract din Serenoa repens (ex. Prostamol): 160-320 mg o dat/zi; Scoara Pygeum africanum (ex. Tadenan): 50 mg x 2 ori/zi; Adenoprosin, 1 sup. (250 mg) i/rect 1-2 ori/ zi.
18
Caseta 16. Profilaxia sindromului tromboembolic pulmonar la pacieni cu AP n perioada postoperatorie [5,12,30] Se administreaz anticoagulantele directe (heparin i heparinele cu masa molecular mic); Administrarea heparinelor de mas molecular mic este mai avantajoas din punct de vedere economic secundar implicaiei reduse a personalului medical n administrare, precum i ratei net reduse de efectele adverse (reacii alergice, hemoragii, trombocitopenie); Se administreaz n ziua interveniei chirurgicale + 5-7 zile (pn la mobilizarea complet a pacientului); Posologie recomandat: Heparin: 2500 5000 UI x 4 ori/zi s.c. (n funcie de masa pacientului) Nadroparin de calciu (2850 UI/ 0,3 ml) s.c. o dat / zi; Dalteparin de Sodiu (5,000 10,000 UI anti-Xa/0,2 ml - 0,4 ml) s.c. o dat / zi.
Caseta 17. Terapia antibacterian n AP: medicaie empiric [5,12] Tratamentul antibacterian este iniial empiric, iar n continuare este guvernat conform antibioticosensibilitii germenului bacterian depistat; AP cu scop profilactic (risc relativ redus tabelul 1), durata 5-7 zile: Monoterapia cu formele tabletate: Ciprofloxacin (250 mg sau 500 mg) x 2 ori sau Cefalexin (250 mg) x 3 ori/zi sau Amoxicilin (500 mg) x 3 ori/zi. AP cu scop profilactic dup intervenie chirurgical (risc relativ redus tabelul 1), durata tratamentului, durata 7-10 zile (n special dup cateterizarea vezicii urinare): Monoterapie cu formule parenterale, eventual biterapie (al 2-lea preparat poate fi sub form de comprimate anterior citate): Ampicilin (1,0) x 4 ori/zi sau Cefazolin (1,0) x 4 ori/zi sau Amoxicilin (1,0) x 4 ori/zi sau Ciprofloxacin (200 mg dizolvate pe 200 ml Clorur de Sodiu 0,9%) sau Ceftriaxon (1,0) x 2 ori/zi formele tabletate sus-enumerate Infecie urinar postoperatorie sau infectarea plgii (risc relativ mediu tabelul 1), durata tratamentului 14 zile: Biterapie parenteral: Ampicilin (2,0) x 3-4 ori/zi sau Cefazolin (1,0) x 4 ori/zi sau Amoxicilin (1,0) x 4 ori/zi sau Ceftriaxon (1,0) x 2 ori/zi sau Ceftazidim (1,0) x 2 ori/zi + Ciprofloxacin (200 mg dizolvate pe 200 ml Sol. Clorur de Sodiu 0,9%) sau Amikacin (0,25 10 ml x 3 ori/zi). AP complicat cu sepsis sau cu complicaiile septico-purulente (risc relativ sporit tabelul 1), durata tratamentului 21-28 de zile: Tratamentul chirurgical (bloc renal sau existena unui focar purulent clar exprimat) Tratament antibacterian: - Ceftazidim (2,0) x 2 ori/zi sau Ceftriaxon (2,0) x 2 ori/zi + Ciprofloxacin (200 mg sau 400 mg dizolvate n 200 ml Sol. Clorur de Sodiu 0,9%); - Imipenem + Cilastin (0,5 + 0,5 soluie pentru infuzii) x 4 ori/zi; - Amikacin (0,25 10 ml x 3 ori/zi) + [Amoxicilin + Acid clavulonic(1000 mg + 200 mg) x 4 ori zi] sau Ceftazidim (2,0) x 2 ori/zi. Germeni bacterieni particulari: Coci gram-pozitivi rezisteni la Meticilin (Oxacilin): Vancomicin (infuzii pe 200 ml Sol. Clorur de Sodiu 0,9% cte 0,5 - 1,0 x 2 ori/zi); Ps. aeruginosa: Cefipim (sol. i.v. pn la 4 g/zi) sau Imipenem + Cilastin (0,5 + 0,5) x 4 ori/zi sau combinaia Amikacin (0,25 10 ml x 3 ori/zi) + Aminopeniciline protejate (ex. Amoxicilin + Acid clavulonic, 1000 mg + 200 mg) x 4 ori zi; Anaerobe: asociere la regimul terapeutic Metronidazol (0,5 100 ml) x 2 ori/zi. Profilaxia candidozei: Ketokonazol (200 mg) x 2 ori/zi sau Fluconazol (100-150 mg) o dat n 3 zile
19
Caseta 18. Tratamentul analgezic n AP [5,12,30] Sindromul algic uor: Nimesulid: suspenzie pentru administrare per os cte 100 mg n plic x 3 ori/zi; Paracetamol 0,5 x 3-4 ori/zi. Sindromul algic moderat: Ketorolac: inial sol. 30 mg 1 ml pn la 3 ori/zi, apoi trecere la comprimate cte 10 mg x 2 ori/zi; Diclofenac: inial pulbere 75 mg 3 ml pn la 3 ori/zi, apoi trecere la comprimate cte 50 mg x 3 ori/zi sau Supozitorii de Diclofenac cte 50 mg i/rect 1-2 ori/zi (n special la vrstnici); Metamizol de Natriu: sol. 50% - 2 ml pn la 3-4 ori/zi. Sindromul algic pronunat: Tramadol: iniial sol. 50 mg 1 ml pn la 3 ori/zi, apoi trecere la capsule cte 100 mg x 3 ori/zi; La necesitate se administreaz preparatele opioide (Sol. Morphini 1% - 1 ml sau sol. Promedoli 2% - 1 ml) (ex. postoperatoriu). Tratamentul antispastic se recomand n cazuri de dureri colicative: Durata recomandat de administrare 3 zile; Lipsa eficienei la distan de 3 zile subnelege alt mecanism pentru sindromul algic; Drotaverin 1-2 tab. (0,04) x 3 ori/zi (sindrom algic nepronunat); Lipsa efectului de la administrarea dozei unice perorale fundamenteaz trecere la formele parenterale de preparate antispastice: sol. Drotaverin 2% - 2 ml x 3-4 ori/zi sau sol. Platifilin 0,2% - 1 ml s.c. x 3-4 ori/zi (sindrom algic moderat sau pronunat). Premedicaia preoperatorie, anestezia interveniei chirurgicale i tratamentul analgezic postoperator se efectueaz conform regulilor convenionale i recomandrilor n domeniul respectiv.
Caseta 19. Tratament hemostatic n AP [5,12] Hematuria refractar la tratament cu inhibitorii 5- reductazei reprezint una din indicaii absolute pentru tratamentul chirurgical al adenomului de prostat; n macrohematurie pot fi recomandate instalarea sondei uretrale i lavajul vezicii urinare; Hemoragia postoperatorie (inclusiv macrohematuria) poate servi drept indicaie pentru intervenia chirurgical repetat; n hemoragia apreciat 0,5 l se ncepe suplinirea volemic cu soluii coloide i cristaloide (dextranii i Hidroxietilamidon sunt contraindicai); n hemoragia apreciat 1,0 l este solicitat administrarea sngelui sau masei eritrocitare; Plasm proaspt congelat este obligator administrat la pacienii cu semnele sindromului coagulrii intravasculare diseminate; Cu scop hemostatic se utilizeaz pn la micorarea hematuriei i/ sau hemoragiei + 2-3 zile: Gluconat de Calciu sol. 10% - 5 sau 10 ml) sau Clorur de Calciu (sol. 5% - 5 sau 10 ml) x 2-3 ori/zi i.v. Etamzilat sol. 12,5% - 2 ml x 3 ori/zi i.v., i.m. Acid -aminocaproic sol. 5% - 100 ml x 1-2 ori/zi i.v. Trombin (local). La pacienii cu microhematurie pot fi administrate antioxidantele cu efect vasoprotector (Acid ascorbic, comprimate cte 0,5 x 3 ori/zi p.o. sau sol. 5%-5 ml i.v. i Tocoferol acetat, capsule cte 400 UI x 1-2 ori/zi p.o.)
20
Caseta 20. Fitoterapia i uroantiseptice n ITU asociate ale sistemului uropoietic [15] Se administreaz n cure ndelungate cu scop profilactic; Se recomand schimbarea preparatului vegetal fiecare 10-14 zile; Infuzia sau, mai rar, maceratul apos reprezint formele farmacologice principale; Preparatele vegetale posed proprietile antiinflamatorii, emoliente, spasmolitice, diuretice, antibacteriene; Preparatele vegetale tabletate: Cyston, Kanefron H etc.; Preparatele vegetale cu aciune preponderent antiinflamatorie: muguri de Pin (Turiones Pini), muguri de Plop (Gemmae Populi), frunze i rdcini de Nalb Mare (Folium et Radix Althaea), Nalb de Grdin (Althaea rosea), frunze de Mesteascn (Folium Betulae); Uroantiseptice: ex. Nitroxolin 1-3 comprimate cte 50 mg x 3-4 ori/zi sau Nitrofurantoin 12 comprimate cte 100 mg x 3 -4 ori/zi
C.2.5.6.3. Tratamentul chirurgical

Caseta 21. Tratamentul chirugical n AP [5,12,17,20,22,24,27,29,32] Radicale clasice: Rezecie transuretral a adenomului de prostat (endoscopic) (TURP); Incizie transuretral a prostatei (endoscopic) (TUIP); Adenomectomie deschis. Radicale miniinvazive Vaporizare transuretral (TUVP, alternativ TURP/TUIP la pacieni cu AP < 20 cm3); Enucleare cu laser: Nd:YAG, KTP:YAG, cu diod, Holmium:YAG, energia este transmis prin fibr simpl, interstiial sau cu unghiul drept; Metodele electrochirurgicale (electrocoagulare bipolar, rezecie prin coagulare intermitent, rotorezecie). Rezultatele aplicrii acestor tehnici sunt promitoare, dar necesit a fi confirmate n trialuri. Laparatomie cu rezolvarea peritonitei i suturarea/ plastia vezicii urinare n caz de ruptur a vezicii urinare; Paliative: instalarea cateterului uretral Foley sau Nelaton, efectuarea cistostomei, aplicarea cistofixului, nefrostomie (n obstrucie infrarenal clinic semnificativ), stent uretral.
Caseta 22. Indicaii pentru tratament chirurgical n AP [5,12,17,24,27,29] Indicaii absolute: Retenie acut de urin, refractar la tratamentul aplicat; Retenie acut recidivant de urin; Hematurie recurent, refractar la tratament cu inhibitorii 5- reductazei; Insuficien renal secundar AP; Calculi n vezica urinar. Manifestrile clinice, care reduc semnificativ calitatea vieii (IPSS 20, QoL 4, n special 5-6) reprezint indicaiile cele mai frecvente pentru intervenia chirurgical de plan; Volumul rezidual mare de urin n vezica urinar de asemenea poate servi drept indicaie pentru intervenie chirurgical. ns, varietile lui i lipsa corelaiei directe cu riscul reteniei acute de urin i severitatea LUTS nu permit obiectivizarea cantitativ a acestei indicaii; Indicaii pentru adenomectomie deschis: AP mare de prostat (> 80-100 cm3, diverticulul vezicii urinare sau calculi mari ai vezicii urinare); Indicaii pentru metodele laser: administrarea anticoagulanilor, reducerea riscului de afectare a procesului de ejaculare, n loc de prostatectomie deschis (Holmium: YAG); Not: Metodele paliative se utilizeaz nu numai la pacienii cu contraindicaii pentru tratament chirurgical radical al adenomului de prostat, ci i la pacienii internai pe urgen, ex. cu retenie acut de urin. Tratamentul radical este efectuat n astfel de cazuri la rece.
21
Tabelul 8. Analiza comparativ a TUIP i TURP [27,43] TUIP Indice TURP Mai rare Complicaii Mai frecvente Egal Eficiena la prostate cu V < 30 cm3 Egal 3 Inferioar Eficiena la prostate cu V > 30 cm Superioar Redus Riscul hemoragiei Sporit i necesitii transfuziei de snge Redus Riscul dezvoltrii ejaculrii retrograde Sporit Micorat Durata spitalizrii Majorat Micorat Durata interveniei chirurgicale Majorat Mai proaste Rezultatele la distan Mai bune Not: Riscul dezvoltrii complicaiilor postoperatorii coreleaz direct cu volumul prostatei i durata interveniei chirurgicale. Caseta 23. Metodele alternative de tratament [5,12] Aplicarea transrectal a ultrasunetului focalizat de nalt intensitate (HIFU); Ablaie cu unde radio de frecven nalt (TUNA); Termoterapia cu microunde (TUMT). Caseta 24. Aplicarea transrectal a ultrasunetului focalizat de nalt intensitate (HIFU) [26,28] Unic metod de ablaie complet non-invaziv a esutului adenomatos, semnificativ amelioreaz LUTS i Q max.; Lipsesc trialuri randomizate, rat de recidiv 10% pe an; Este necesar anestezie general sau cel puin o sedare important; Criterii de excludere pentru HIFU: calcificrile prostatei, distana rectul colul vezical > 4 cm, volumul prostatei > 75 cm3, lobul mediu mare, lipsa indicaiilor absolute. Caseta 25. Ablaie cu unde radio de frecven nalt (TUNA) [34,51] Ablaia esutului adenomatos cu ajutorul undelor radio de frecven nalt cu ajutorul acelor speciale introduse transuretral; Semnificativ amelioreaz Q max i LUTS, nu influeneaz volumul prostatei; Este necesar numai anestezie local; Numai 1 trial randomizat, care confirm eficiena procedeului. Rezultatele de distan nu au fost apreciate n trialuri; Necesitate n tratament chirurgical consecutiv (TURP) este 20% timp de 3 ani. Caseta 26. Termoterapia cu microunde (TUMT) [10,37] Exist protocoale cu doz redus i sporit de iradiere a prostatei. Cel cu doza sporit ofer ameliorare mai evident a simptomatologiei AP i rezultate mai durabile a tratamentului, dei este asociat cu rata sporit a complicaiilor; Amelioreaz semnificativ LUTS i Q max, micoreaz volumul prostatei. Poate necesita instalarea cateterului uretral din cauza reteniei de urin n perioada precoce postoperatorie; Numrul limitat de trialuri randomizate, predomin studii deschise; Poate fi efectuat fr anestezie, ceea ce permite aplicarea acestei metode la pacieni cu patologii asociate grave; Rat de succes este 72% la distan de 6 luni; Nu se recomand pacienilor cu lobul mediu mare i cu dimensiunile reduse ale segmentului intraprostatic al uretrei.
22
Caseta 27. Rezultatele ateptate ale interveniei chirurgicale [5,12] Ameliorarea LUTS (obiectivizare prin IPSS); Creterea vitezei fluxului urinar n timpul miciunii (Q max determinat cu ajutorul uroflowmetriei); Diminuarea volumului rezidual de urin (obiectivizat cu ajutorul USG transrectale.)
C.2.5.7. Criterii de externare i transfer

Caseta 28. Criterii de externare n AP (dup intervenie chirurgical) [5,12,30] Dispariia semnelor de inflamaie local i general (anexa 5), apreciate clinic i paraclinic; Local: cicatrizare primar sau secundar; Absena hematuriei; Stabilizarea funciei de urinare de sinestttor, apreciate clinic i paraclinic (cu excepia situaiilor dup efectuarea operaiilor paliative (casetele 21-22, algoritmul C.1.1.)); Agravarea evoluiei altor maladii dup controlul complicaiilor AP sau tratamentul lui chirurgical sau dup severitatea patologiei asociate pacientul poate fi transferat n seciile specializate corespunztoare pentru continuarea tratamentului respectiv; Dezvoltarea ocului (infecios, hemoragic) transfer n SATI, dup controlul ocului (+ 1 zi) transfer n secie.
C.2.5.8. Supravegherea pacienilor

Tabelul 9. Monitorizare minimal a pacientului cu AP n funcie de tratament aplicat [12,35] Modalitate Periodicitatea IPSS USG transrectal cu Uroflow- Histode tratament supravegherii i determinarea volumului metrie logie QoL rezidual de urin Ateptare 6 luni; Da Da Da Nu vigilent Anual Inhibitorii 12 sptmni; Da Da Da Nu 5-reductazei 6 luni; Anual -adrenoblocanii 6 sptmni; Da Da Da Nu 3 luni; Anual Intervenie 6 sptmni; Da Da Da Da chirurgical 3 luni; Anual Metodele 6 sptmni; Da Da Da Da alternative 3 luni; 6 luni; Anual Not: n caz de tratament chirurgical sau aplicarea metodelor alternative (TUNA, HIFU, TUMT) este recomandat i efectuarea uroculturii, n special n grupele de risc sporit al ITU. Caseta 29. Supravegherea pacienilor cu AP n spital [12,30] Conduita general a pacientului cu AP (algoritmul C.1.1.); Conduita pacientului dup externare din spital (caseta 30) Abordarea complex n timpul tratamentului n staionar i dup externare (algoritmul C.1.1., casetele 7,12-27, tabelele 5-8) Reglementarea comportamentului pacientului, particularitilor dietetice (tabelul 5); Evaluarea necesitii transferului n SATI, continurii tratamentului n SATI sau transferului din SATI n secie (tabelele 4 i 7); Stabilirea volumului i caracterului msurilor terapeutice (casetele 12-20) i diagnostice la etapele consecutive de management (tabelul 2) Tratamentul chirurgical al AP (algoritmul C.1.1., casetele 21-27).
23
Caseta 30. Evaluarea pacienilor cu AP, externai dup tratament chirurgical [12,30] Evaluarea este efectuat iniial de medicul urolog la distan de 1, 3 i 12 luni postoperatoriu. Dac pacientul rmne stabil n continuare el este supravegheat de medicul de familie; Agravarea vdit a strii pacientului sau dezvoltarea complicaiilor acute solicit reevaluare urgent la urolog; Profilul diagnostic cuprinde: Evoluia AP (caseta 31); Evaluarea diagnostic a maladiilor asociate sistemului uropoietic conform Protocoalelor Clinice Naionale sau ghidurilor existente n domeniu; Acuzele, n special, persistena disuriei i dereglrilor miciunii (LUTS) n perioada postoperatorie. Aprecierea dinamic este important pentru excluderea altor cauze LUTS dect AP, precum i diagnosticarea timpurie a recidivei AP; Examenul fizic: TA, FCC, status volemic, per rectum (la necesitate); Investigaii de laborator: creatinin cu calcularea FG, uree, analiz general de snge, analiz general de urin; Investigaii instrumentale: Uroflowmetrie
C.2.5.9. Evoluia adenomului de prostat

Caseta 31. Variantele de evoluie a AP [12,30] Evoluie subclinic fr dezvoltare a complicaiilor clinic manifeste; Evoluie subclinic cu dezvoltare a complicaiilor, care nu afecteaz semnificativ calitatea vieii; Dezvoltarea complicaiilor cronice, care solicit tratament chirurgical; Evoluie clasic cu complicaii acute, eventual cu necesitatea interveniei chirurgicale urgente de corecie; Cazuri depite, cu acordarea tratamentului chirurgical paliativ.
C.2.7. Complicaiile
Tabelul 10. Complicaiile AP [5,12,30,38] Complicaii Acute Descriere Retenie acut de urin; ITU acut: cistit acut, pielonefrit acut; Insuficien renal acut prin obstrucie infrarenal; Ruptura vezicii urinare. Sindromul TUR (risc sporit la fumtori, hemoragii masive i AP mare). Hemoragie din loja adenomului operat, eventual cu oc hemoragic; Infecie la nivelul plgii postoperatorii, eventual cu oc toxico-infecios; Sindromul tromboembolic pulmonar; Incontinen de urin, contractura colului vezical i strictura uretrei; Disfunciile sexuale; Fistule postchirurgicale; Reoperaie: 1-2% pe an; Infeciile cronice ale cilor de drenaj urinar (ex. cateter uretral). Cistit cronic i ITU repetate; Calcul al vezicii urinare; Diverticulul vezicii urinare; Boal cronic de rinichi: reflux vezico-ureteral, hidrocalicoz i hidronefroz, pielonefrit cronic; Insuficien renal cronic, HTA secundar nefrogen (rar).
24
Intraoperatorii i postoperatorii
Cronice
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Nivelul instituiei medicale Cerinele
PENTRU
Personal: Medic de familie; Asistenta medical de familie; Laborant cu studii medii; Aparataj, utilaj: Tonometru i fonendoscop; Laborator clinic, capabil s efectueze analiz general de snge, analiz general de urin, creatinin n snge. Medicamente, instrumentariu: Set antioc: glucocorticosteroizi (ex. Prednisolon 30 mg n fiole, nr.10); vasoconstrictoare (ex. Norepinefrin 0,1% - 1 ml, n fiole, nr. 2), antihistaminice (ex. Difenhidramin 1% - 1ml, n fiole, nr. 5), analgezice (ex. Diclofenac 75 mg 3 ml, n fiole, nr. 5), suport volemic (sol. Clorur de Sodiu 0,9% sau sol. Glucoz 5%, flacoane cte 500 ml, nr. 2), seringe, ace, complecte pentru perfuzie (toate de unic folosin); Mnui. Personal:
D.1. Instituiile de asisten medical primar
D.2. Serviciul de asisten medical urgent a etapa prespitaliceasc
Medic de urgen/felcer; Asistenta medical de urgen. Aparataj, utilaj:

Tonometru i fonendoscop.
Medicamente, instrumentariu: Complect antioc: vezi D.1. Personal: Urologi, chirurgi; Asistentele medicale; Medic de laborator i laborant cu studii medii. Aparataj, utilaj Tonometru i fonendoscop; Electrocardiograf; Ultrasonograf; Laborator clinic, capabil s efectueze analiz general de snge i de urin; creatinin, uree, glicemie, potasiu n snge, PSA i PSA, fraciei libere (recomandabil); Rh i grup de snge, AgHbs, anti-VHC, analiza SIDA, reacia MRS. Medicamente, instrumentariu: Complect antioc: vezi D.1. Mnui; Medicaia antibacterian: vezi D.4. (seciile nespecializate) Medicaia antispastic i analgezic: vezi D.4.
25
D.3. Instituiile / seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu
Medicamentele cu aciune patogenetic asupra AP: vezi D.4. Fitoterapia AP: vezi D.4. Fitoterapia ITU: vezi D.4. Personal: Medici specialiti (urolog, chirurg); Ali specialiti (funcionalist, imagist); Asistentele medicale; Medici laborani i laborani cu studii medii; Specialitii serviciului morfologic. Aparataj, utilaj: Tonometru i fonendoscop Electrocardiograf (se prefer portabil) Ultrasonograf (pentru secii specializate suplimentar: capabil s examineze organele interne n regimul Doppler color) Aparat radiografic (se prefer mobil) Laborator clinic pentru determinarea urmtorilor parametri: biologici analiz general de snge, analiz general de urin; biochimici (n snge) creatinin, ureea, glicemie, potasiu, sodiu; n seciile specializate (urologie) suplimentar: calciu (total i ionizat), bilirubin, ALT, amilaz, fosfataz alcalin; imunologici PSA i PSA, fraciei libere; Rh i grup de snge, AgHbs, anti-HbcIg total, anti-VHC, analiza SIDA, reacia MRS; culturali: urocultur, hemocultur; n seciile specializate (urologie) suplimentar: nsemnare din alte esuturi i lichide biologice normale i patologice, cu determinarea antibioticosensibilitii; coagulogram - protrombin, fibrinogen; n seciile specializate (urologie) suplimentar: activitatea fibrinolitic, timpul trombinic, timpul de tromboplastin parial activat, testul cu ofenantrolin, D-dimerii pentru determinarea produselor de degradare a fibrinogenului n seciile specializate (urologie) suplimentar: - proba Reberg (probele renale funcionale) - proba Neciporenko n seciile specializate (urologie, nefrologie) suplimentar: Posibilitate de efectuare a cistoscopiei; Laborator de medicin nuclear, capabil s efectueze: scintigrafie renal dinamic; Posibilitate de efectuare a TC (obligatoriu), angiografiei i de IRM. Medicamente, instrumentariu Complect antioc: vezi D.1; Mnui; Cistoscop; Catetere uretrale: Foley; Nelaton. Inhibitorii 5- reductazei: Finasterid (comprimate cte 5 mg); Dutasterid (capsule cte 0,5 mg). Antagonitii receptorilor -adrenergici:
26
D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii specializate (urologie) sau de profil general
Tamsulozin (capsule cte 0,4 mg); Afluzozin (comprimate cte 5 i 10 mg); Terazozin (comprimate cte 1 i 5 mg); Doxazozin (comprimate cte 1 i 2 mg); Prazozin (comprimate cte 1 i 5 mg). Preparate fitoterapeutice cu aciune la AP: Extract din Serenoa repens (ex. Prostamol) (capsule cte 160 sau 320 mg); Extract din scoara Pygeum africanum (ex. Tadenan) (capsule 50 mg); Adenoprosin, supozitorii rectale cte 250 mg. Anticoagulanii: Nadroparin de calciu (2850 UI/ 0,3 ml); Dalteparin de Sodiu (10,000 UI anti-Xa/0,4 ml); Heparin (5000 UI/ ml). Medicaia antibacterian: Cefalosporinele: Cefazolin (pulbere 1,0 n flacon) i Ceftriaxon (pulbere 1,0 n flacon); Aminopenicline: Ampicilin (comprimate cte 0,5 i pulbere 1,0 n flacon) sau Amoxicilin (comprimate 0,5 i pulbere 1,0 n flacon); Fluorchinolone: Ciprofloxacin (comprimate cte 500 mg i sol. 200 mg 100 ml); Metronidazol (comprimate cte 500 mg); Ketokonazol (comprimate cte 200 mg) sau Fluconazol (comprimate cte 100 mg). Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivelul seciilor specializate (urologie): - Amoxicilin + Acid clavulonic (pulbere 500 mg + 100 mg sau 1000 mg + 200 mg); - Ceftazidim (pulbere 1,0 n flacon); - Metronidazol (sol. 500 mg 100 ml); - Vancomicin (pulbere liofilizat pentru infuzii 0,5 sau 1,0); - Amikacin (pulbere liofilizat 0,25 10 ml); - Imipenem + cilastin (0,5 + 0,5 soluie pentru infuzii). Medicaia hemostatic: Preparatele sngelui (mas eritrocitar, plasm proaspt congelat) Calciu gluconat (sol. 10% - 5 sau 10 ml) sau Calciu clorid (sol. 5% - 5 sau 10 ml); Etamzilat sol. 12,5% - 2 ml; Acid -aminocaproic sol. 5% - 100 ml; Trombin (pentru aplicare local). Medicaia analgezic: Nimesulid (suspenzie pentru administrare per os cte 100 mg n plic) sau Paracetamol (comprimate cte 500 mg); Ketorolac (comprimate cte 10 mg i pulbere 30 mg 1 ml) sau Diclofenac (comprimate cte 50 mg, supozitorii rectale cte 50 mg i pulbere 75 mg 3 ml) sau Metamizol de Natriu (sol. 50% - 2 ml); Tramadol (sol. 50 mg 1 ml i capsule cte 100 mg). Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivelul
27
seciilor specializate (urologie): - Morfin clorhidrat (sol. 1% - 1 ml); - Promedol (sol. 2% - 1 ml). Terapia de dezintoxicare: Sol. Natriu clorid 0,9% - 200 sau 500 ml; Sol. Glucoz 5% - 200 sau 500 ml i 40% - 10 sau 20 ml. Medicaia antispastic: Drotaverin (comprimate cte 40 sau 80 mg i sol. 2% - 2 ml); Platifilin (sol. 0,2% - 1ml). Medicaia antioxidant: Acid ascorbic (comprimate cte 0,5 i sol. 5% - 5 ml); Tocoferol acetat (capsule cte 400 UI). Fitoterapeutice pentru ITU: Cyston; Kanefron H; Ceai renal. Uroantiseptice pentru ITU: Nitroxalin, comprimate cte 50 mg; Nitrofurantoin, comprimate, cte 100 mg. Antihipotensive: Benzoat de cafein sol. 20% - 1ml i Niketamid sol. 25% - 1 ml Ace, seringe (2, 5, 10, 20 ml), complecte pentru perfuzii de unic folosin; Fa, bint, tamponae; Antiseptice (ex. Betadin); Dezinfectante; Sala de operaii i instrumentele chirurgicale (anexa 4); Sal chirurgical de pansamente.
28
E. INDICATORI PROTOCOLULUI
Scopul 1 Depistarea activ a pacienilor cu LUTS la nivelul asistenei medicale primare i de ambulatoriu specializate
DE
MONITORIZARE
Indicatorul
IMPLEMENTRII
Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul pacienilor cu LUTS, care se afl sub supravegherea medicului specialist (urolog) pe parcursul ultimului an Numrul persoanelor/ pacienilor cu LUTS, crora, de ctre medicul specialist (urolog) n mod documentat li s-a oferit informaie sub form de discuii/ ghidul pacientului etc. privind AP pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor cu LUTS cu IPSS 8 n vrst peste 40 de ani care s-au adresat la medicul specialist (urolog), i crora li s-a efectuat tueul rectal, PSA, USG transrectal a prostatei i uroflowmetria pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor cu AP asociat cu complicaii acute spitalizai n instituia instituia medico-sanitar pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor cu AP tratai conform Protocolului Clinic Naional Adenomul de Prostatn IMSP pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor cu AP monitorizai conform Protocolului Clinic Naional Adenomul de Prostat de medicul specialist (urolog) pe parcursul ultimului an x 100
Ponderea persoanelor/ pacienilor cu LUTS, pe parcursul unui an, n mod documentat, li s-a oferit informaie sub form de discuii/ ghidul pacientului etc. privind AP de ctre medicul specialist (urolog)
Ameliorarea diagnosticrii AP
Ponderea pacienilor cu LUTS cu IPSS 8 n vrst peste 40 de ani care s-au adresat la medicul specialist (urolog) i crora li s-a efectuat tueul rectal, PSA, USG transrectal a prostatei i uroflowmetria
Numrul pacienilor cu LUTS cu IPSS 8 n vrst peste 40 de ani care se afl sub supravegherea medicului specialist (urolog) pe parcursul ultimului an Numrul pacienilor cu AP spitalizai n instituia medicosanitar pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni cu AP, spitalizai n instituia medicosanitar pe parcursul ultimului an Numrul total al pacienilor cu AP care se afl sub supravegherea medicului specialist (urolog) pe parcursul ultimului an
Micorarea ratei de Ponderea pacienilor cu AP complicaii acute la asociat cu complicaii acute pacieni cu AP spitalizai n instituia medico-sanitar pe parcursul anului
Ameliorarea eficienei tratamentului AP
Ponderea pacienilor cu AP tratai conform Protocolului Clinic Naional Adenomul de Prostatn IMSP pe parcursul anului
Ameliorarea supravegherii pacienilor cu AP
Ponderea pacienilor cu AP monitorizai conform Protocolului Clinic Naional Adenomul de Prostatde medicul specialist (urolog) pe parcursul anului
29
ANEXE Anexa 1. Ghidul pentru pacient

Prostata reprezint o gland special, care face parte din sistemul reproductiv masculin i particip n formarea ejaculatului. Este situat sub vezica urinar i nainte de rect. esutul prostatei nconjoar uretra. Adenomul de prostat reprezint cea mai frecvent tumoare a umanitii. Se definete ca o tumoare benign a prostatei, care afecteaz fluxul urinar prin mpiedicarea scurgerii normale a urinei. Adenomul de prostat are o prevalen sporit la brbai vrstnici: prevalena lui crete de la 5% la brbai n vrst de 40 de ani pn la 30% n vrst de 60 de ani i > 50% n vrst de 80 de ani. Aceast maladie nu este asociat cu pericol de via, dar poate semnificativ afecta calitatea vieii. Adenomul de prostat practic niciodat nu se malignizeaz. n orice caz riscul dezvoltrii cancerului prostatei la pacienii cu adenomul prostatei nu este superior celui n populaie fr adenom. Termenul de hiperplazie benign a prostatei este un sinonim frecvent utilizat pentru adenomul de prostat n literatura de specialitate. Adenomul de prostat se dezvolt sub aciunea hormonilor sexuali masculini. Mecanismul definitiv de apariie i progresie a adenomului de prostat rmne pn la momentul actual neclar. Simptomatologia adenomului de prostat include: simptoame obstructive (nceput dificil al actului de miciune (ateptarea unui timp pn la miciune), jet urinar slab, jet urinar intermitent, disurie (pacientul urineaz cu for pentru a evacua vezica urinar), miciune prelungit, senzaie de golire incomplet a vezicii urinare, retenie de urin, pseudoincontinena din cauza vezicii urinare suprapline de urin rezidual) i simptoame iritative (polakiurie i nocturie (urinrile frecvente din timpul zilei i al nopii) i senzaia neplcut c dac nu va urina, nu va "scpa" urina n pantaloni). Diagnosticul adenomului de prostat este stabilit n baza acuzelor, datelor examenului clinic (obligatoriu include determinarea picturilor scpate de urin pe lenjerie/ pantaloni, globului vezical i tueul rectal) i unor investigaii paraclinice: determinarea PSA (antigenul specific al prostatei, nivelul lui ridicat este caracteristic pentru cancerul prostatei), uroflowmetria (cel mai important indice este Q max viteza maxim a fluxului urinar n timpul miciunii) i aprecierea ultrasonografic a dimensiunilor adenomului prostatei i caracteristica nodulilor adenomatoi, cuantificarea volumului rezidual de urin dup miciune. Gradul de gravitate a adenomului este determinat n baza scorului special de simptomatologie clinic i severitatea afectrii calitii vieii. Tratamentul adenomului de prostat se bazeaz pe modificrile stilului de via, administrarea preparatelor din 3 grupe farmacologice (eficiena dovedit au antagonitii receptorilor -adrenergici i inhibitorii 5- reductazei, iar n ultimul timp au aprut datele privind eficacitatea unor preparate fitoterapeutice n terapia adenomului de prostat), tratamentul chirurgical i miniinvaziv. Tratamentul chirurgical este recomandat pacienilor cu afectare important a calitii de via, volumul sporit de urin rezidual dup miciune. Indicaiile absolute pentru tratament includ: retenie acut de urin, refractar la tratamentul aplicat, retenie acut recidivant de urin, hematurie recurent, refractar la tratament cu inhibitorii 5- reductazei, insuficien renal secundar AP, calculi n vezica urinar. Exist mai multe modaliti ale tratamentului chirurgical, selectarea tehnicii chirurgicale este efectuat reieind din beneficiul maxim al pacientului i posibilitile sistemului de sntate. La momentul actual nu exist metode de profilaxie primar a adenomului de prostat. Tehnicile existente pot ameliora simptomatologia din partea tractului urinar inferior. Modificrile recomandate ale stilului de via cuprind: limitarea aportului de lichid la nivel de 1,5 l, cu micorarea consumului nainte de somn sau n timpul activitilor publice; limitarea sau evitarea consumului de alcool i cafeinei, care au un efect diuretic i iritant; aplicarea metodei de urinare dubl pn la evacuarea mai complet a urinei din vezica urinar; tehnici distractive (ex. respiraie profund etc.) pentru a controla mai bine simptoamele iritative; suspendarea sau nlocuirea medicamentelor cu efect potenial negativ asupra simptomatologiei adenomului de prostat (ex. diuretice, antihistaminice); tratamentul condiiilor, care agraveaz suplimentar evoluia adenomului de prostat: diabet zaharat, hipertensiune arterial, insuficien cardiac congestiv, constipaii.
30
Anexa 2. Formular pentru obinerea consimmntului pacientului

F.N.P. Adresa Persoan i telefon de contact Nr. poliei de asigurare Nr. buletinului de identitate Vrst/ sex/ invaliditate Acord privind aplicarea msurilor diagnostice, terapeutice, anestezice, de reanimare i a interveniei chirurgicale
Autorizez medicul curant i medicii din instituia medical s execute asupra mea procedurile diagnostice i de tratament medical sau chirurgical, considerate necesare; Am fost informat privind etiologia, patogeneza, evoluia, prognosticul i complicaiile posibile ale adenomului de prostat, cu specificarea particularitilor cazului meu, necesitatea aplicrii msurilor diagnostice i de tratament la fiecare etap de acordare a ajutorului medical. Mi s-a rspuns la ntrebrile adresate; Am fost informat asupra naturii i scopului procedurilor diagnostice i terapeutice, a interveniei chirurgicale, asupra beneficiilor i prejudiciilor posibile, privind complicaiile i riscurile posibile. Mi s-a rspuns la ntrebrile adresate; Sunt contient, c n cursul interveniei diagnostice, chirurgicale sau a unui act terapeutic, pot aprea situaii neprevzute, care necesit proceduri diferite de cele preconizate. Consimt efectuarea interveniilor chirurgicale i procedurilor diagnostice, pe care medicii le consider necesare; n vederea interveniei programate, declar c am fost informat asupra tipului de anestezie, la care voi fi supus i a tehnicilor de monitorizare a funciilor vitale. Mi s-a explicat c exist risc de anumite complicaii. Accept c medicul anesteziolog s modifice tratamentul anestetic programat; Rezultatul examinrilor, lichide biologice, esuturi sau pri de organe, obinute n rezultatul interveniei chirurgicale sau procedurii diagnostice pot fi examinate n scopuri medicale i tiinifice; Fiind contient de beneficiile i riscurile msurilor diagnostice, terapeutice, anestezice, de reanimare, chirurgicale, le accept fr a solicita asigurri suplimentare n privina rezultatelor; Confirm, c am citit i am neles n ntregime textul mai sus anunat.
Indice Dat Acordul la obinerea anamnezei i efectuarea examenului fizic Acordul la efectuarea investigaiilor instrumentale i de laborator Acordul la efectuarea tratamentului nemedicamentos Acordul la efectuarea tratamentului medicamentos Acordul la efectuarea interveniilor chirurgicale
Medic de familie
Medic de urgen
Nivelul consulNivelul spitalicesc tativ specializat (inclusiv secii specializate)
Not: Dac pacientul este incontient i la momentul implementrii msurilor diagnostice, terapeutice, anestezice, de reanimare, a interveniilor chirurgicale, atunci documentul este semnat de o persoan nsoitoare.
31
Anexa 3. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a aciunilor ulterioare legate de pacieni, efectuate n baza protocolului
F.N.P. Adresa Persoan, telefon de contact Nr. poliei de asigurare Nr. buletinului de identitate Vrst nlime Indice Dat Severitatea AP IPSS QoL Complicaii Manifestare clinic Nivelul prespitalicesc
Sex
Mas
Invaliditate Nivelul consultativ specializat

Or
Nivelul de staionar
TA, PS Hematurie, leucociturie Leucocitoz, VSH Creatinin, uree PSA, PSA fracie liber USG prostatei
Uroflowmetrie TC (sau IRM) Tratament conservator Tratament chirurgical Medicul curant Asistenta medical
32
Anexa 4. Sala de operaii i instrumentele chirurgicale

Sala de operaii asigurat cu ap (rece i cald), nclzire, sistemul de ventilaie Lamp chirurgical Mas chirurgical (funcional) Lmpi UV Instrumentele chirurgicale Coagulator Bisturii Pense Coher, Mosquit, Fiodorov Foarfece curbe i drepte Deprttoare Sonde Seringa Janet Material de sutur Catgut nr. 1,2,3,4,5,6 Vikril 000 Mtase nr. 1,2,3,4,5,6 Capron nr. 1,2,3,4,5,6 Mijloacele de protecie (pentru fiecare chirurg, asistent medical a slii de operaie, infirmier) Halat Costum chirurgical Masc Mnui Ochelarii de protecie Bahile Consumabile (sterile de unic folosin sau sterilizate) Biurete hemostatice Drenuri Seringi Ace chirurgicale Ace vasculare Sisteme de perfuzii Catetere ureterale 4,5,6 Catetere Foley 20,22 Catetere Petzer 28, 30, 32 Fa Tamponai Tifon erveele Instrumentariu i set de medicamente necesare pentru efectuarea anesteziei locale i generale (conform standardelor Naionale corespunztoare) Set antioc (vezi D.1) Alcool etilic 96%, alcool etilic 70% Iod, Betadin Dezinfectante
33
Tabelul 11. Evaluarea scorului IPSS (Scorul International al Simptomelor Prostatice International Prostate Symptom Score) [5] Scorul simptomelor
Deloc Mai puin de o dat pe zi Mai puin de din timp Aproximativ din timp Mai mult de din timp Aproape ntotdeauna
Anexa 5. Scoruri pentru aprecierea gravitii adenomului de prostat
n ultima lun, ct de des ai avut senzaia c nu ai 0 golit complet vezica dup ce ai terminat de urinat? n ultima lun, ct de des a trebuit s urinai din nou la 0 mai puin de 2 ore dup ultima urinare? n ultima lun, ct de des sa ntmplat c, n timp ce 0 urinai, s se opreasc jetul pentru c apoi s se reia? n ultima lun, ct de des vi s-a prut dificil s amnai 0 urinatul? n ultima lun, ct de des 0 ai avut un jet urinar slab? n ultima lun, ct de des a trebuit s mpingei sau s 0 forai nceputul urinatului? n ultima lun, de cte ori v-ai trezit s urinai deloc noaptea? Scorul total IPSS = Tabelul 12. Calitatea vieii datorat simptomelor urinare Dac ar fi s v petrecei tot restul vieii n situaia actual Scorul total QoL =
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5 de 5 sau mai multe ori
1 dat
de 2 ori
de 3 ori
de 4 ori
Index de evaluare a calitii vieii [5]

ncntat Satisfcut Mai mult Satisfcut i Mai mult Nefericit ngrozitor satisfctor nesatisfcut n nesatisfcut egal msur
Clasificarea AP conform severitii (American Association of Urology 2003/2006):
Pacientul cu IPSS > 7 sau Qol > 2 este ndreptat la urolog pentru evaluarea AP
Medie (gr. II): IPSS = 8-19, QoL = 3-4. Eventual, prezena complicaiilor cronice ale AP; Grav (gr. III): IPSS = 20-35, QoL = 5-6. Prezena complicaiilor cronice ale AP. Eventual, prezena complicaiilor acute.
Uoar (gr. I): IPSS = 0-7, QoL = 0-2. Absena complicaiilor AP;
34
BIBLIOGRAFIE
1. Aarnink R., Beerlage H., de la Rosette J. et al., Transrectal ultrasound of the prostate: innovations and future applications // J. Urol., 1998;159(5):1568-1579; 2. Anderson J., Roehrborn C., Schalken J. et al., The progression of benign prostatic hyperplasia: examining the evidence and determining the risk // Eur. Urol., 2001; 39(4):390-399; 3. Andriole G., Guess H., Epstein J. et al., Treatment with finasteride preserves usefulness of prostate specific antigen in the detection of prostate cancer: results of a randomized, doubleblind, placebo-controlled clinical trial // Urology, 1998;52(2):195-201; 4. Andriole G., Kirby R., Safety and tolerability of the Dual 5 alpha-Reductase Inhibitor dutasteride in the treatment of benign prostatic hyperplasia // Eur. Urol., 2003;44(1):82-88; 5. AUA practice guideline committee. AUA guidelines on management of benign prostatic hyperplasia // American Urological Association Education and Research, Inc., J. Urol., 2003;170(2 Pt 1):530-547 / Updated 2006; 6. Barkin J., Guimaraes M., Jacobi G. et al., Alpha-blocker therapy can be withdrawn in the majority of men following initial combination therapy with the dual 5-alphareductase inhibitor dutasteride // Eur. Urol., 2003;44(4):461-466; 7. Barry M., Fowler F., OLeary M. et al., The American Urological Association Symptom Index for benign prostatic hyperplasia // J. Urol., 1992;148:1549-1557. 8. Boyle P., Epidemiology of benign prostatic hyperplasia: risk factors and concomitance with hypertension // Br. J. Clin. Pract. Suppl., 1994;74:18-22; 9. Chute C., Panser L., Girman C. et al., The prevalence of prostatism: a population based survey of urinary symptoms //. J. Urol., 1993;150(1):85-89; 10. Dahlstrand C., Walden M., Deirsson G. et al., Transurethral microwave thermotherapy versus transurethral resection for symptomatic benign prostatic obstruction: a prospective randomized study with a 2-year follow-up // Br. J. Urol., 1995;76(5):614-618; 11. Debruyne F., Alpha blockers: are all created equal? // Urology. 2000;56(5 Suppl 1):20-2. 12. de la Rosette J., Alivizatos G., Madersbacher S. et al., Guidelines on Benign Prostatic Hyperplasia // European Association of Urology, 2008, 60 pp.; 13. El Din K., de Wildt M., Rosier P. et al., The correlation between urodynamic and cystoscopic findings in elderly men with voiding complaints // J. Urol., 1996;155(3):1018-1022; 14. Epstein R., Lydick E., de Labry L. et al., Age-related differences in risk factors for prostatectomy for benign prostatic hyperplasia: the VA Normative Aging Study // Urology 1991; 38(Suppl 1): 9-12; 15. Fagelman E., Lowe F., Herbal medications in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) // Urol. Clin. North. Am., 2002; 29(1):23-239; 16. Flanigan R., Reda D., Wasson J.et al., 5-year outcome of surgical resection and watchful waiting for men with moderately symptomatic BPH: a department of Veterans Affairs cooperative study // J Urol 1998;160(1):12-1; 17. Gallucci M., Puppo P., Perachino M. et al., Transurethral electrovaporization of the prostate vs. transurethral resection. Resection of a multicentric, randomised clinical study on 150 patients // Eur. Urol., 1998;33(4):359-364; 18. Girman C., Jacobsen S., Guess H. et al., Natural history of prostatism: relationship among symptoms, prostate volume and peak urinary flow // J. Urol., 1995;153(5):1510-1515; 19. Grino P., Bruskewitz R., Blaivas J. et al., Maximum urinary flow rate by uroflowmetry: automatic or visual interpretation // J. Urol., 1993;149(2):339-341; 20. Hartung R., Leyh H., Liapi C. et al., Coagulating intermittent cutting. Improved highfrequency surgery in transurethral prostatectomy, Eur. Urol., 2001;39(6):676-681; 21. Jacobsen S., Jacobson D., Girman C. et al., Natural history of prostatism: risk factors for acute urinary retention // J. Urol., 1997;158(2):481-487; 22. Kabalin J., Neodymium: YAG laser coagulation prostatectomy for patients in urinary retention // J Endourol., 1997;11(3):207-209;
35
23. Koch W., Ezz E., de Wildt M. et al., The outcome of renal ultrasound in the assessment of 556 consecutive patients with benign prostatic hyperplasia // J. Urol., 1996; 155(1):186-189; 24. Kuntz R., Lehrich K., Transurethral holmium laser enucleation versus transvesical open enucleation for prostate adenoma greater than 100 grm: a randomised prospective trial of 120 patients // J. Urol., 2002;168(4 Pt 1):1465-1469; 25. Lepor H. Long-term evaluation of tamsulosin in benign prostatic hyperplasia: placebocontrolled, double-blind extension of phase III trial // Urology 1998;51(6):901-906; 26. Madersbacher S., Schatzl G., Djavan B. et al., Long-term outcome of transrectal highintensity focused ultrasound therapy for benign prostatic hyperplasia // Eur. Urol., 2000;37(6):687-694; 27. Madersbacher S., Marberger M., Is transurethral resection of the prostate still justified? // Br. J. Urol. 1999;83(3):227-237; 28. Madersbacher S., Kratzik C., Susani M. et al., Tissue ablation in benign prostatic hyperplasia with high intensity focused ultrasound // J. Urol., 1994;152(6 Pt 1):1956-1960; 29. Mearini E., Marzi M., Mearini L. et al., Open prostatectomy in benign prostatic hyperplasia: 10-year experience in Italy // Eur. Urol., 1998;34(6):480-485; 30. Meigs J., Barry M., Natural history of benign prostatic hyperplasia. In: Kirby R et al., eds. Textbook of benign prostatic hyperplasia // Oxford: Isis Medical Media, 1996, pp. 125-135; 31. McConnell J., Bruskewitz R., Walsh P. et al., The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia // New Engl. J. Med., 1998;338(9):557-563; 32. Michel M., Knoll T., Trojan L. et al., Rotoresect for bloodless transurethral resection of the prostate: a 4-year follow-up // BJU Int 2003;91(1):65-68; 33. Michel M., Mehlburger L., Schumacher H. et al., Effect of diabetes on lower urinary tract symptoms in patients with benign prostatic hyperplasia // J. Urol., 2000;163(6):1725-1729; 34. Minardi D., Garafolo F., Yehia M. et al., Pressure-flow studies in men with benign prostatic hypertrophy before and after treatment with transurethral needle ablation // Urol. Int., 2001;66(2):89-93; 35. Netto N. Jr, de Lima M., Netto M. et al., Evaluation of patients with bladder outlet obstruction and mild international prostate symptom score followed up by watchful waiting // Urol. 1999;53(2):314-316; 36. Nickel J., Fradet Y., Boake R. et al., Efficacy and safety of finasteride therapy for benign prostatic hyperplasia: results of a 2-year randomised controlled trial (the PROSPECT Study) // CMAJ 1996;155(9):1251-1259; 37. Pace G., Selvaggio O., Palumbo F. et al., Initial experience with a new transurethral microwave thermotherapy treatment protocol 30-minute TUMT // Eur. Urol., 2001;39(4):405-411; 38. Quirinia A., Hoffmann A., Bladder diverticula in patients with prostatism // Int. Urol. Nephrol., 1993;25(3):243-247; 39. Roehrborn C., Accurate determination of prostate size via digital rectal examination and transrectal Ultrasound // Urology, 1998;51(Suppl 4A):19-22; 40. Roehrborn C., Malice M., Cook T. et al., Clinical predictors of spontaneous acute urinary retention in men with LUTS and clinical BPH: A comprehensive analysis of the pooled placebo groups of several large clinical trials // Urology, 2001;58(2):210-216; 41. Roehrborn C., Boyle P., Bergner D. et al., PLESS Study Group Serum prostate-specific antigen and prostate volume predict long-term changes in symptoms and flow rate: results of a fouryear, randomized trial comparing finasteride versus placebo // Urology 1999;54(4):662669; 42. Scheckowitz E., Resnick M., Imaging of the prostate. Benign prostatic hyperplasia // Urol. Clin. North. Am., 1995;22(2):321-332; 43. Tkocz M., Prajsner A., Comparison of long-term results of transurethral incision of the prostate with transurethral resection of the prostate, in patients with benign prostatic hypertrophy // Urol., 2002;21(2):112-116;
36
44. Van Venrooij G., Eckhardt M., Gisholf K. et al., Data from frequency-volume charts versus symptom scores and quality of life score in men with lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia // Eur. Urol., 2001;39(1):42-47; 45. Vaughan D., Imperato-McGinley J., McConnell J. et al., Long-term (7 to 8-year) experience with finasteride in men with benign prostatic hyperplasia // Urology, 2002,60(6):1040-1044; 46. Vesely S., Knutson T., Damber J. et al., Relationship between age, prostate volume, prostatespecific antigen, symptom score and uroflowmetry in men with lower urinary tract symptoms // Scand. J. Urol. Nephrol., 2003,37(4):322-328; 47. Wilkinson A., Wild S., Is pre-operative imaging of the urinary tract worthwhile in the assessment of prostatism? Br. J. Urol., 1992;70(1):53-57; 48. Wilkinson A., Wild S., Survey of urological centres and review of current practice in the preoperative assessment of prostatism // Br. J. Urol., 1992;70(1):43-45; 49. Wilt T., Ishani A., Mac Donald R. et al., Pygeum africanum for benign prostatic hyperplasia // Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD001044; 50. Wilt T., Ishani A., Stark G. et al., Serenoa repens for benign prostatic hyperplasia // Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001423; 51. Zlotta A., Giannakopoulos X., Maehlum O. et al., Long-term evaluation of transurethral needle ablation of the prostate (TUNA) for treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia: clinical outcome up to five years from three centers // Eur. Urol., 2003;44(1):89-93;
37

Protocol Clinic - Adenom de Prostata

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Protocol Clinic - Adenom de Prostata

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Protocol clinic naional

Chiinu Mai 2009

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Adenomul de prostat

A.2. Codul bolii (CIM 10): N40 A.3. Utilizatorii

A.4. Scopurile protocolului

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

A.8. Definiiile, folosite n document

A.9. Informaia epidemiologic

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

3. ndreptarea pacientului Asigurarea spitalizrii timpurii la necesitate n spital C.2.5.5.

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (urologi)

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

B.4. Nivelul de staionar (raional, municipal, republican)

5. Supravegherea C.2.5.8. algoritmul C.1.1. 6. Externarea sau transfer C.2.5.7.

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

Medic de familie/ de urgen: prezena complicaiilor acute ale AP (tabelul 10)

IPSS = 0-7; QoL = 0-2; Absena complicaiilor ale AP

IPSS = 8-19; QoL = 3-4; Prezena complicaiilor cronice ale AP

Absena contraindicaiilor Spitalizare de plan Tratament chirurgical: vezi C.2.5.6.3.

Contraindicaii absolute Tratament chirurgical paliativ (caseta 21) Postoperator

Supravegherea i tratamentul la urolog la locul de trai (casetele 12-20, 30, tabelul 9)

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea clinic

C.2.2. Factorii de risc

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

C.2.3. Profilaxia adenomului de prostat

C.2.4. Screening-ul adenomului de prostat

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

C.2.5. Conduita pacientului C.2.5.1. Anamneza

C.2.5.2. Examenul clinic

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

C.2.5.3. Examenul paraclinic

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

C.2.5.4. Diagnosticul pozitiv i diferenial

C.2.5.5. Criterii de spitalizare i de transfer

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

C.2.5.6. Tratamentul C.2.5.6.1. Tratamentul nemedicamentos

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

C.2.5.6.2. Tratamentul medicamentos

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

C.2.5.6.3. Tratamentul chirurgical

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

C.2.5.7. Criterii de externare i transfer

C.2.5.8. Supravegherea pacienilor

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

C.2.5.9. Evoluia adenomului de prostat

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D.1. Instituiile de asisten medical primar

D.2. Serviciul de asisten medical urgent a etapa prespitaliceasc