MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

MELANOMUL MALIGN CUTANAT

Protocol clinic naional

PCN-161

Chiinu 2012

CUPRINS Abrevierile folosite n document ............................................................................................................................................. 3 PREFA ...................................................................................................................................................................................... 3 A. PARTEA INTRODUCTIV ..................................................................................................................................................... 3 A.1. Diagnosticul: Melanomul malign cutanat ......................................................................................................................... 3 A.2. Codul bolii ICD-1O C43 ................................................................................................................................................ 3 A.3. Utilizatorii: ..................................................................................................................................................................... 3 A.5. Data elaborrii protocolului ............................................................................................................................................. 3 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului ........................... 4 A.8. Definiiile folosite n document ....................................................................................................................................... 4 A.9. INFORMAIE EPIDEMIOLOGIC .................................................................................................................................... 4 B. PARTEA GENERAL .............................................................................................................................................................. 5 B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar............................................................................................................. 5 B.2. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator.................................................................................................... 5 (oncolog raional i municipal - republican).............................................................................................................................. 5 B.3. Nivelul de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic)............................................................................ 7 C.1. ALGORITMI DE CONDUIT .............................................................................................................................................. 8 C 1.1. Algoritmul diagnostic n melanomul malign cutanat ...................................................................................................... 8 C 1.2. Algoritmul de tratament al melanomului malign cutanat ................................................................................................ 9 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR.............................................................................. 10 C.2.1. Clasificarea ................................................................................................................................................................ 10 C.2.2. Factorii de risc............................................................................................................................................................ 12 C.2.3. Profilaxia ................................................................................................................................................................... 12 C.2.3.1. Profilaxia primar.................................................................................................................................................. 12 C.2.3.2. Profilaxia secundar .............................................................................................................................................. 12 C.2.4. Conduita pacientului cu melanom malign cutanat ........................................................................................................ 12 C.2.4.1.Anamneza ............................................................................................................................................................... 13 C.2.4.2.Examenul fizic (datele obiective).............................................................................................................................. 13 C.2.4.3.Investigaii paraclinice ............................................................................................................................................ 14 C.2.4.4. Diagnosticul diferenial .......................................................................................................................................... 15 C.2.4.5. Criterii de spitalizare ............................................................................................................................................. 17 C.2.4.6. Tratamentul ........................................................................................................................................................... 17 C.2.4.7 Pregtirea preoperatorie ......................................................................................................................................... 20 C2.4.8 Intervenia chirurgical............................................................................................................................................ 20 C.2.4.9 Conduita postoperatorie .......................................................................................................................................... 21 C.2.5.0. Evoluia i prognosticul .......................................................................................................................................... 21 C.2.5.1. Supravegherea pacienilor ...................................................................................................................................... 21 C.2.6. Strile de urgen........................................................................................................................................................ 22 C.2.7. Complicaiile.............................................................................................................................................................. 22 D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ... 22 D.1. Instituiile de asisten medical primar ....................................................................................................................... 22 D.2. Seciile de asisten medical specializat de ambulator (oncolog raional)..................................................................... 22 D.3. Instituia de asisten medical specializat de ambulatoriu Centrul Consultativ Diagnostic IMSP Institutul Oncologic . 23 D.4. Instituia de asisten medical specializat de staionar- Laboratorul tumori cap/gt i microchirurgie, seciile oncologie general i ATI, radioterapie i chimioterapie al IMSP Institutul Oncologic din Moldova............................................................................. 23 E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ................................................................ 24 ANEXE......................................................................................................................................................................................... 25 Anexa 1 Ghidul pentru pacientul cu melanom malign cutanat ................................................................................................ 25 BIBLIOGRAFIE .......................................................................................................................................................................... 26

Abrevierile folosite n document

RT PCT CRIO MM

Radioterapie Polichimioterapie Criochirurgie Melanom malign

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova, constituit din reprezentani ai Institutului Oncologic din Republica Moldova. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind cancerul cutanat i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Melanomul malign cutanat

Exemple de diagnostic clinic: Melanom malign al pielii regiunii obrazului drept pT1aN0M0 st. IA

A.2. Codul bolii ICD-1O C43 A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, oncologi, dermatologi, chirurgi); instituiile/seciile consultative (oncologi, dermatologi, stomatologi, chirurgi); seciile specializate ale Institutului Oncologic (oncologi - cap/gt, oncologi generali ti, radiologi, chimioterapeui).

Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

1. A facilita diagnosticarea melanomului malign cutanat. 2. A spori depistarea precoce a pacienilor cu melanom malign cutanat. 3. A contribui la scderea ratei malignizrii tumorilor benigne i strilor precanceroase prin depistarea acestora i tratamentul oportun. 4. A spori calitatea tratamentului melanomului malign cutanat. 5. A majora numrul pacienilor cu melanom malign cutanat vindecai.

A.5. Data elaborrii protocolului: A.6. Data revizuirii urmtoare:

2012 2014 3

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Dr. Gheorghe brn, academician al AM, doctor habilitat n medicin, profesor universitar. Tel. 852-388 Dr. Valeriu Palade. Tel. 852-415 Dr. A. Marandiuc, doctor n medicin. Funcia Vicedirector pe probleme de tiin a IMSP IO, conductorul Laboratorului tumori cap, gt i microchirurgie Oncolog-chirurg categorie superioar, Laboratorul tumori cap/gt i microchirurgie Medic radioterapeut

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:

Denumirea Comisia tiinifico-metodic de profil Hematologie i Oncologie Consiliul tiinific al Institutului Oncologic Asociaia medicilor de familie din RM Consiliul de experi al MS Agenia Medicamentului Specialist ptincipal al MS n farmacologie clinic Specialist principal al MS n medicina de familie Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Specialist principal n medicina de laborator al MS Numele i semntura Iu. Chelea G. brn G. Bivol A. Grosu R. Seica V. Ghicavi A. Nemerenco A. Prisacari I. Osoianu V. Gudumac Semnat Semnat Semnat Semnat Semnat Semnat Semnat Semnat Semnat Semnat

A.8. Definiiile folosite n document

Melanomul malign cutanat- Melanomul malign - este o neoplazie malign a sistemului melanocitar cu localizare preponderent pe piele, are una din cea mai agresiv i imprevizibil evoluie din toate neoplaziile cutanate i probabil dintre toate cancerele luate n general. Recomandabil - nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.

A.9. Informaie epidemiologic

Melanomul malign este ntlnit cu frecventa de 1% din totalitatea tumorilor maligne umane, realiznd 0,75% din decesele prin tumori maligne. Incidena melanomului malign este de 2,0 la 100.000 de locuitori. n ultimele decenii se remarca o crestere progresiv a incidenei melanomului malign. Distribuia geografic a melanomului malign, este direct legat de expunerea la radiaia solar. Boala se ntlnete foarte rar la copii, vrsta de maxim frecven este ntre 30 si 50 de ani. Cifrele de repartiie a melanomului malign variaz n funcie de statistici, deseori reflectnd distribuie aproximativ egala pe cele dou sexe. Pielea reprezint localizarea cea mai frecuenta a tumorii, aproximativ 90% din totalitatea melanoamelor maligne, restul fiind localizate n descretere pe ochi, cavitatea bucal, esofag, vagin, anus i rect. La sexul masculin incidena maxim se constat pe cap, gt i trunchi, iar la femei pe poriunea distal a membrelor inferioare. Anual n Republica Moldova se nregistreaz 70-85 de cazuri de melanom malign. Incidena prin aceast maladie este expus n urmtorul tabel (tabel 1). Pentru melanomul malign cutanat supravieuirea global este 55% la 5 ani i 45% la 10 ani. Pentru T1 supavieuirea ajunge pna la 90 %, pentru T4 fiind de numai 20-30 %. n cazurile avansate, inclusiv cu metastaze la distana supravieuirea este i mai joas , iar pronosticul este, n general rezervat.

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar

Descriere (msuri) 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar C.2.2-C.2.3 (caseta 2-3) 1.2. Profilaxia secundar C.2.3.2 (caseta 4) Motivele (repere) Insolaia abundent prezint un factor de risc major n geneza melanomului malign cutanat. Factorii nocivi de poluare a mediului. Formaiunile pigmentare cutanate benigne (nevusurile), prezint risc sporit de malignizare la traumatizare, fiind responsabile de circa 30-40% melanoame. Risc de malignizare prezint i melanoza Dubreuilh. Examenul obiectiv al pacienilor permite suspectarea melanomului malign al pielii, acesta fiind o neoformaiune cu localizare vizual. Paii (modaliti i condiii de realizare) Obligatoriu: Informarea pacienilor privitor la respectarea modului sntos de via. Obligatoriu: Trimiterea pacienilor cu patologii benigne i stri precanceroase ale pielii la dermatolog, chirurg i supravegherea n cadrul tratamentului indicat de aceti specialiti. Obligatoriu: Anamneza Examenul fizic Toi bolnavii, la care se suspect melanom malign cutanat se trimit la oncologul raional.

2. Diagnosticul 2.1. Suspecia diagnosticului de melanom malign cutanat C.2.4.1. (caseta 7) 2.2. Referirea ctre specialist C.4.2.(caseta 8) 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul C.2.4.6.(caseta 13) 4. Supravegherea C.2.5.8.(caseta 16)

Orice bolnav cu suspecie la melanom este necesar de trimis la oncologul raional pentru efectuarea investigaiilor, prevzute n protocolul clinic naional. Tratamentul special la nivelul acesta nu se efectuiaz. Tratament medicamentos simptomatic. Scopul supravegherii este de a monitoriza tratamentul indicat de ctre oncologul IMSP Institutul Oncologic, efectul lui, maladiilor concomitente i depistarea precoce a recidivelor. Pacienii cu nevi displazici considerai cu risc crescut necesit urmrire pe toat durata vieii.

Obligatoriu: Tratamentul se va efectua conform indicaiilor oncologului. Obligatoriu: Supravegherea se face n comun cu oncologul raional conform recomandrilor oncologului IMSP Institutului Oncologic Urmrirea timp de 5 ani n stadiile locale cu grosimea < 1,5mm i timp de 10 ani n celelalte forme este considerat ca fiind suficient.

B.2. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator (oncolog raional i municipal - republican)
Descriere (msuri) Motivele (repere) Paii (modaliti i condiii de realizare) 5

1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar C.2.2.,C.2.3. ( caseta 2 ) 1.2. Profilaxia secundar C.2.3.2.(caseta 4)

Insolaia abundent prezint un factor de risc major n geneza melanomului malign cutanat. Factorii nocivi de poluare a mediului. Formaiunile pigmentare cutanate benigne (nevusurile), prezint risc sporit de malignizare la traumatizare, fiind responsabile de circa 30-40% melanoame. Risc de malignizare prezint i melanoza Dubreuilh.

Obligatoriu: Informarea pacienilor privitor la respectarea modului sntos de via: Obligatoriu: ndreptarea pacienilor cu patologii benigne i stri precanceroase ale pielii la dermatolog, chirurg i supravegherea n cadrul tratamentului indicat de aceti specialiti.

2. Diagnostic 2.1. Confirmarea diagnosticului de melanom malign cutanat. C.2.4.1-4., (caseta 6-11)

2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii C.2.4.5.,(caseta 12)

Examenul obiectiv al pacienilor Obligatoriu: permite suspectarea cancerului de piele, Anamneza acesta fiind o neoformaiune cu Examenul fizic localizare vizual. Investigaiile paraclinice Efectuarea frotiurilor-amprent de pe Examenul radiologic: tumorile ulcerate, puncia ganglionilor Colectarea materialului pentru limfatici regionali. citologie Investigaiile pentru determinarea extinderii leziunii tumorale a melanomului malign cutanat (policlinica Institutului Oncologic) Diagnosticul diferenial Obligatoriu: Recomandarea consultaiei specialistului oncolog pacienilor cu melanom malign cutanat Recomandabil: Consultaia altor specialiti n dependen de necesitate Aprecierea necesit ii spitalizrii Tratamentul melanomului malign cutanat se efectuiaz n dependen de exinderea leziunii tumorale i prevede vindecarea bolnavilor de melanom malign cutanat, sau ameleorarea calitii vieii pacienilor n cazurile avansate Scopul supravegherii este monitorizarea tratamentului indicat de oncolog cap/gt, oncolog generalist inclusiv prin aplicarea metodelor speciale, depistarea precoce a recidivelor i metastazelor. Obligatoriu: Tratamentul pacienilor se efectuiaz n staionarul Institutului Oncologic (secia chirurgie cap/gt i microchirurgie, secia oncologie general, secia radioterapie, secia chimioterapie ) Supravegherea se va face de rnd cu oncologul raional i a medicului de familie conform recomandrilor oncologului cap/gt, oncologului generalist IMSP Institutul Oncologic (1 dat la 2 luni primul an dup tratament; 1 dat la 4 luni anul 2; 1 dat la 6 luni anul 3 i 1 dat n an n urmtorii ani)

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul C.2.4.6-9., (caseta 13-15)

4. Supravegherea C.2.5.1.,(caseta 16)

B.3. Nivelul de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic)

Descriere (motive) 1. Spitalizarea C.2.4.5., (caseta 12) Motivele (repere) Tratamentul conform programelor elaborate contribuie la majorarea numrului de pacieni cu melanom malign cutanat vindecai Paii (modaliti i condiii de realizare) Criterii de spitalizare n secii profil: Prezena formaiunii tumorale cutanate Starea general a bolnavului permite efectuarea tratamentului specific: chirurgical, radeoterapeutic, combinat, chimioterapeutic. Obligatoriu: Anamneza Examenul fizic Investigaiile paraclinice Recomandabil: Investigaii recomandate Consultaia altor specialiti dup necesitate Tratamentul melanomului malign cutanat se efectuiaz n dependen de extinderea leziunii tumorale Obligatoriu n stadiile I, II - se efectuiaz electroexcizia lrgit a tumorii, criodistrucia tumorii, n st III IV tratament combinat sau complex Extrasul obligatoriu va conine: Diagnosticul exact detaliat; rezultatele investigaiilor tratamentul efectuat; recomandri explicite pentru pacient; recomandri pentru medicul de familie.

2. Diagnostic 2.1. Confirmarea diagnosticului de melanom malign cutanat C.2.4.0-4., (caseta 6-11)

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul chirurgical, criochirurgical, radioterapie, chimioterapie, imunoterapie C.2.4.6-9., (caseta 13-15) 4. Externare cu ndreptarea la nivelul primar pentru continuarea tratamentului i supravegherea C.2.5.1., (caseta 16)

La externare este necesar de elaborat i recomandat pentru medic de familie tactica ulterioar de management al pacientului.

C.1. ALGORITME DE CONDUIT C 1.1. Algoritmul diagnostic n melanomul malign cutanat

I. Suspectarea melanomului malign cutanat Anamneza, inspecia, palpaia.

II. Confirmarea melanomului malign cutanat 1 2 3 4 5 6 Examenul obiectiv; Examenul termografic; Examenul radiologic; Examenul ultrasonor; Colectarea materialului pentru examen citologic; Scintigrafie cu P32.

III. Determinarea gradului de extindere a melanomului malign cutanat (stadiul clinic) 1 2 3 4 5 6 7 8 Examenul obiectiv; Examenul termografic; Examenul radiologic; Examenul ultrasonografic; Colectarea materialului pentru examen citologic; Biopsie incizional; Examen histopatologic; CT i RMN la necesitate.

C 1.2. Algoritmul de tratament al melanomului malign cutanat

I etap

Scopul: nlturarea tumorii primare i a ganglionilor limfatici regionali afectai metastatic

Metoda de tratament: Crio + electroexcizia lrgit a tumorii + evidarea ganglionilor limfatici regionali afectai

II etap

Scopul: prevenirea recidivei locale i progresrii prin metastazare

Metoda de tratament: Imunoterapie cu interferoane sintetice 3 mln UI , 3 ori/sptmn, 6 luni

III etap

Scopul: ameleorarea calit ii vieii i creterea supravieuirii pacienilor cu melanom malign metastatic

Metoda de tratament: Mono sau polichimioterapie, cu sau fr imunoterapie, dup schema indicat de chimioterapeut i tratament simptomatic

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea

Caseta 1 . Clasificarea melanomului cutanat Lund n consideraie c n stadializarea melanomului malign cutanat grosimea tumorii (n mm) are un rol mai important dect extinderea tumorii pe orizontal pentru stadializarea TNM se utilizeaz nivelul invaziei dup Clark i grosimea tumorii dup Breslow. Criteriile N i M pot fi apreciate clinic i instrumental, iar criteriul T va fi apreciat numai dup excizia tumorii i examenul micoscopic (UICC 2002) Nivelul I II III IV V Nivelul de invazie Wallace Clark, 1969 Caracteristici Celule tumorale melanice cantonate numai epidermic, fr depirea membranei bazale: echivalent cu melanom in situ. Celulele tumorale strpung membrana bazal i infiltreaz dermul papilar. Celulele tumorale umplu dermul papilar, fr a se extinde la nivelul dermului reticular. Celulele tumorale se extind n dermul reticular. Celulele tumorale melanice invadeaz esutul grsos subcutanat. Grosimea tumorii Breslow, 1970 Stadiul Grosimea tumorii I sub 0,75 mm II 0,76mm -1,25 mm 1,25 mm III 1,26 mm -2,25 mm 2,25 mm IV 2,26 mm 3,00 mm 3,00 mm V peste 3,00 mm Mm pentru melanomul malign cutanat. Confirmarea histologic este Clasificarea este valabil indispensabil. Clasificarea clinic TNM (UICC 2002) N ganglionii limfatici regionali. Nx nu snt date suficiente pentru aprecierea ganglionilor limfatici regionali N0 nu snt date pentru afectarea ganglionilor limfatici regionali; N1 metastaze intr-un singur ganglion limfatic regional N1a metastaze microscopice; N1b metastaze macroscopice (determinate clinic) N2 metastaze n doi sau trei ganglioni limfatici regionali sau vasele limfatice regionale. N2a determinate microscopic N2b determinate macroscopic N2c metastaze n transit sau satelii, fr metastaze n ganglionii limfatici regionali N3 metastaze n 4 sau mai muli ganglioni limfatici regionali, sau conglomerate de ganglioni limfatici metastatici sau satelii i metastaze n transit cu metastaze n ganglionii limfatici regionali
Not: Sateliii (micro sau macroscopici) snt localizai la mai puin de 2 cm de la marginea tumorii. Metastazele n tranzit implic pielea i esutul subcutan la mai mult de 2 cm. de marginea tumorii, i se refer la categoria N.

10

 M metastaze la distan Mx - nu snt date suficiente pentru metastazelor la distan M0 - metastaze la distan nu se depisteaz M1 - metastaze la distan se depisteaz M1a metastaze n piele sau esutul subcutan sau ganglionii limfatici n afara colectorilor limfatici regionali M1b metastaze n pulmoni M1c alte localizri, sau mt n orice organ cu creterea nivelului de LDH Clasificarea pTNM pT tumora primar pTx nu exist date suficiente pentru evaluarea tumorii primare pT0 tumora primar nu poate fi identificat pTis melanoma in situ (nivelul I Clark, displazie melanocitar atipic, displazie melanocitar marcat, melanom malign preinvaziv) pT1 grosimea tumorii < 1 mm. pT1a nivel de invazie Clark II III fr ulceraie pT1b nivel de invazie Clark IV V, sau orice nivel cu ulceraie pT2 grosimea tumorii mai mare de 1 mm., dar mai mic de 2 mm. pT2a fr ulceraie pT2b cu ulceraie pT3 - grosimea tumorii mai mare de 2 mm., dar mai mic de 4 mm. pT3a fr ulceraie pT3b cu ulceraie pT4 grosimea tumorii mai mare de 4 mm. pT4a fr ulceraie pT4b cu ulceraie Categoriile pN i pM snt identice cu categoriile N i M respectiv. Raportarea sistemului pTNM la stadii: Stadiul 0 Stadiul I Stadiul IA Stadiul IB Stadiul IIA Stadiul IIB Stadiul IIC Stadiul III Stadiul IIIA Stadiul IIIB Stadiul IIIC Stadiul IV pTis pT1 pT1a pT1b pT2a pT2b, pT3a pT3b, pT4a pT4b orice pT pT1a pT4a pT1a pT4a pT1b pT4b pT1b pT4b orice pT orice pT N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1, N2, N3 N1a, N2a N1b, N2b, N2c N1, N2a, N2c N1b, N2b N3 orice N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

11

Clasificarea histologic a melanomului malign cutanat Melanom malign epitelioidcelular Melanom malign fusiform Melanom malign nevocelular Melanom malign mixt Melanom malign apigmentat

C.2.2. Factorii de risc

Caseta 2 . Factori de risc Insolaia Traumarea nevilor pigmentari congenitali i dobndii Inflamarea nevilor pigmentari congenitali i dobndii Majorarea polurii mediului Traumatism cronic al nevilor i pielii Microarsurile pielii i nevilor Radiaia ionizant, inclusiv cu scop terapeutic Procese inflamatorii cronice netratate: Modificrile esuturilor n urma cicatrizrii (cheloizi)

C.2.3. Profilaxia C.2.3.1. Profilaxia primar

Caseta 3 . Profilaxia primar Respectarea modului sntos de via Protecia de razele solare Evitarea contactului cu noxele din mediu Utilizarea hainelor i echipamentului de protecie

C.2.3.2. Profilaxia secundar

Caseta 4 . Profilaxia secundar Excizia chirurgical preventiv a nevilor pigmentari cu risc major de traumatism, ct i a celor traumai i inflamai. ndreptarea pacienilor cu patologii benigne i stri precanceroase la specialitii dermatologi, chirurgi i supravegherea n cadrul tratamentului indicat de ctre aceti specialiti

C.2.4. Conduita pacientului cu melanom malign cutanat

Caseta 5 . Obiectivele procedurilor de diagnostic n melanomul malign cutanat Depistarea melanomului malign cutanat Aprecierea dinamicii evoluiei procesului tumoral Determinarea rspndirii procesului tumoral

Caseta 6 . Procedurile de diagnostic n melanom malign cutanat Anamneza Palpaia i inspecia vizual Examenul radiologic 12

Termografia Ultrasonografia Schenografia cu P32 Colectarea materialului pentru examen citologic Biopsia excizional a tumorii cu cercetarea histologic

C.2.4.1.Anamneza
Caseta 7 . ntrebrile ce trebuie examinate la suspecia melanomului malign cutanat Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale Particularitile modului de via: lucrul n condiii nocive, cmp deschis, contant cu substane chimice, factori fizici, radiaii ionizante. Anamneza eredo-colateral agravat pentru melanom i alte procese neoplazice Prezena n antecedente a proceselor inflamatorii cronice, proceselor proliferative netratate, pe fond de nev congenital sau dobndit Tratarea proceselor inflamatorii timp ndelungat fr efect clinic Determinarea dinamicii evoluiei bolii Concretizarea consecutivitii extinderii leziunii tumorale n alte zone (ganglioni limfatici)

C.2.4.2.Examenul fizic (datele obiective)

Caseta 8 . Manifestrile clinice n melanomul malign cutanat: Evoluia imprevizibil, variabilitatea formelor clinice precum i insuficiena metodelor de diagnostic produce o mare discrepan ntre diagnosticul suspicionat i cel real, ce variaz ntre 30% i 50%. Latena ndelungat a evoluiei unui nev pigmentar , simptomatolgia srac a unui melanom malign aprut la nivelul tegumentelor sntoase, sau debutul acromic al melanomului, fac ca de multe ori diagnosticul s fie pus sub semnul ntrebrii. E dificil de efectuat diagnosticul clinic att pentru melanoamele provenite din nevi pigmentri, ct i pentru cele aprute de novo" sau cu tumor primar necunoscut. Cum ns n majoritatea cazurilor bolnavul prezint antecedente nevice," accentul se pune pe depistarea primelor semne de transformare malign a acestor leziuni. Semnele la nivelul tegumentelor,unde orice formaiune pigmentar care-i modific dimensiunea,forma marjinal, culoarea sau sngereaz, se ulcereaz ori devine doar pruriginoas, ridic suspiciunea malignit ii. Dintre semnele clinice minore de transformare malign ale nevului pigmentar se pot meniona: acentuarea pigmentaiei; creterea n suprafa i volum; infiltrarea bazei; modificarea suprafeei: din mat rugoas,devine neted, lucioas; apariia unui halou pigmentar; apariia unor semne subiective, cum sunt: pruritul, arsurile,usturimea, jena local. Semnele majore sau elementele principale de diagnostic precoce al transformrii maligne a unui nev pigmentar sunt: creterea rapid, ulcerarea, sngerarea i apariia crustelor pe suprafaa leziunii. Dup datele dermatologilor Universitii din Aiowa, exist regula ABCD"a suspectrii malignizrii neoformaiunilor pigmentare : A - (asymmetry): asimetria - o parte a tumorii nu este identic cu partea opus. B - (border irregularity): marginea leziunii ia o form neregulat . C - (color): culoarea neagr sau mai ntunecat ca la alte neoformaiuni pigmentare, ori cnd omogenitatea coloraiei variaz n nuane roietic-alb-albastru. 13

D - (diametr): diametrul mai mare de 6 mm. Unii autori adaug semnul E (elevation): gradul de proeminen de la suprafaa pielii. Din propria experient, n aproape 20% de cazuri melanomul malign apare de novo". Pentru melanoamele de acest tip aspectul clinic este al uneia din formele anatomo-clinice descrise mai sus. In cazul debutului prin metastaz, uneori putem depista n antecedentele personale, extirparea sau cauterizarea unor leziuni mici cutanate, fr efectuarea examenului morfologic. In toate cazurile semnele clinice de diagnostic snt mai mult orientative. Alte procedee de diagnostic, att termografia, termoviziunea tumorii, care se bazeaz pe faptul c la nivelul esuturilor cu grad nalt de mitoz valorile termice snt mai mari dect la esuturile normale, ct i conductivitatea electric, capacitatea de reinere a fosforului radioactiv, nu au dat satisfacie n aprecierea diagnosticului pozitiv. Citodiagnosticul ce se efectueaz prin amprent pe lam de pe suprafaa ulcerat n scopul colectrii celulelor detaate din tumor, suspicionez malignitatea aproximativ n 80% din cazuri. In aceast situaie, biopsia este cel mai sigur procedeu de diagnostic. Dup unii autori, biopsia prelevat prin incizia tumorii ar grbi evoluia negativ a acesteia. De aceea, se recomand prelevarea materialului biopsie prin excizia total a tumorii. O biopsie excizional , care n mod obinuit este fuziform, trebuie de efectuat sub anestezie generala. Linia de incizie a tegumentelor peritumorale trebuie fcut n direcia de diseminare a bolii, s aib o distan de 10 mm de la marginile anatomice ale tumorii i o profunzime care s includ i grsimea subtegumentar. Respectnd aceste recomandri, morfopatologul va putea s ofere date cu privire la nivelul de invazie i grosime a leziunii, elemente care influeneaz extensia actului chirurgical radical.

C.2.4.3.Investigaii paraclinice
Caseta 9 . Investigaiile paraclinice n melanomul malign cutanat Investigaii pentru confirmarea melanomului malign cutanat Frotiu- amprent din tumoarea ulcerat Biopsia excizional a tumorii Radiografia regiunii afectate la necesitare Investigaii pentru determinarea gradului de extindere a melanomului malign cutanat (stadiul clinic) Examenul obiectiv Examenul radiologic Radiografia cutiei toracice Tomografia mediastinului Examenul ultrasonografic al organelor cavitii abdominale Radiografia oaselor la apariia durerilor n oase Investigaii recomandabile Analiza general a sngelui Analiza general a urinei Biochimia sngelui ( proteina total, bilirubina total i fraciile ei, ureea, creatinina, aminotransferazele, fosfataza alcalin) Coagulograma Ionograma ECG Grupa de snge i Rh-factor RPR i HIV infecia Frotiu-amprent din tumoarea ulcerat se efectuiaz pentru tumorile cutanate ulcerate prin aplicarea lamelei de sticl pe suprafaa tumorii. Permite obinerea materialului pentru examen citologic. Biopsia excizional a tumorii se efectuiaz cu ajutorul bisturiului i prevede nlturarea total a tumorii. Radiorafia regiunii afectate se efectuiaz n toate cazurile cnd este suspectat clinic concreterea tumorii n os sau cartilaj. 14

C.2.4.4. Diagnosticul diferenial

Caseta 10 . Diagnosticul diferenial al melanomului malign cutanat Papiloma i papilomatoza Dematofibrom Discheratozele Tumorile vasculare Boli cronice inflamatorii (LES, osteomielit cronic, ulcere sau fisuri trofice) Cheratoza senil Cheratoze atrofice Cheratoacantom Corn cutanat Xeroderma pigmentat Boala Bowen Eritroplazia Queryat Boala Paget Nevii inflamai Nevii albatri Melanomul juvenil Cancer bazocelular forma pigmentat Verucele seboreic Histiocitoamele pigmentate Granulomul piogen

Caseta 11 . Momente cheie n diagnosticul diferenial Multitudinea formaiunilor tumorale cutanate, clinic pot fi confundate cu stadiile iniiale ale melanomului sau invers. Iat de ce apare necesitatea unui diagnostic difereniat al melanomului cu procesele patologice de alt gen i cu unele maladii inflamatorii. Papiloma i papilomatoza la aduli are o inciden destul de nalt (20% - 40% din toate tumorile benigne). Rata malignizrii alctuete 7% - 20% i poate avea loc n termeni de 1 20 ani din momentul apariiei primelor manifestri. Papilomul este o formaiune rotungit, cu o suprafa tuberoas. Culoarea variaz n dependen de vascularizare i gradul de cornificare. Cu ct cheratoza este mai pronunat, cu att tumoarea este mai pronunat. Tratamentul este ndreptat spre nlturarea tumorii (chirurgical, criochirurgical, laserodistrucie) i terapie antiviral. Dermatofibrom constituie 4% - 20% din structura afeciunilor precanceroase ale pielii. El reprezint formaiune nodular, de dimensiuni variate, consisten dur-elastic. Are culori ce variaz de la grideschis pn la glbui sau roz n dependen de gradul de cornificare al epiteliului. Dermatofibroamele pot fi solitare sau multiple, de diferite dimensiuni i extindere. Se trateaz prin excizie chirurgical sau criodestrucie. 15

Discheratozele reprezint procese de proliferare exagerat a epiteliului pavimentos multistratificat. Incidena lor n structura altor afeciuni precanceroase constituie 8% 30%. Tratamentul este ndreptat spre nlturarea tumorii.. Tumorile vasculare pot fi de diferit localizare i dimensiuni, solitare sau multiple. Culoarea variaz de la roie pn la violet-albastr. La vitropresiune se constat modificarea culorii tumorii. Tumorile sngereaz uor la atingere. Uneori, n tumorile masive se poate determina pulsare. Tratamentul prevede nlturarea tumorii (excizie chirurgical, criodistrucie) Boli cronice inflamatorii de regul nu prezint dificulti de diagnostic diferenial. Se vor trata la specialistul de profil. Cheratoza senil prezint placarde de culoare surie-glfuie pn la brun, de dimensiuni diferite, cu localizare preponderent pe sectoarele de piele expuse la soare. Tratamentul prevede exereza tumorii (chirurgical, criochirurgical, laser). Cheratoacantomul tumor cu cretere exofit, cu focar de hipercheratoz n centrul tumorii, pe baz lat. Tratamentul este chirurgical sau criochirurgical. Cornul cutanat. Reprezint o tumoare exofit, dur, de culoare surie-glbuie pn la brun, dur, bine delimitat, de diverse dimensiuni. Tratamentul este chirurgical. Xeroderma pigmentat reprezint nite formaiuni n form de pete brun-ntunecate, unele sectoare de culoare albuie, acoperite cu cicatrice. La palpare snt elastice, pe fonul cicatricelor apar scuame, mase cheratinizate, care, cu timpul, se malignizeaz , formnd ulcere sau vegetaii papilare. Bola Bowen. Prezint nite ulceraii care nu se epitelizeaz i numai la examenul citologic poate fi determinat boala Bowen conform tabloului celular care se refer la cancer intracelular. Tratamentul este ndreptat spre tratarea formaiunilor. Eritroplazia Queryat. Prezint nite ulceraii care nu se epitelizeaz i numai la examenul citologic poate fi determinat boala Queryat conform tabloului celular care se refer la cancer intracelular. Tratamentul este ndreptat spre tratarea formaiunilor. Boala Paget este prezentat n form de plci ngroate intraepitelial, la palpare se determin desenul de coaj de lmie. Nevii inflamai, cu abces subnevic, anamneza de cteva zile a fenomenelor inflamatorii care depesc nevul, prezena eventual a unor semne de colecie supurativ uureaz diagnosticul. Nevii albatri dermici (subepidermici) realizeaz proeminene de culoare albastrneagr,uneori chiar numai pete.Malignizarea lor este excepional. Melanomul juvenil (Spitz) apare la copii i tineri. Clinic poate mbrca aspectul de melanom malign, dar histologic se deosebete net, prin prezena de celule pigmentare gigante, aranjate n teci". Melanomul juvenil e caracterizat prin benignitatea sa. Verucile seboreice, care apar uneori exploziv dup vrsta de 45-50 de ani, mai ales pe trunchi, mai rar pe tmple sau gt ( pe aa numitele zone seboreice), fiind intens pigmentate plane,dar, mai ales, discret elevate, ridic probleme dificile de diagnostic. Suprafaa lor discret desevamativ, niciodat sngernd, cu orificii foliculare dilatate, permite chiar i clinic o difereniere net. Epiteliomul bazocelular pigmentat are de obicei, un aspect plan, n plac neuniform pigmentat, cu margini bine conturate printr-un chenar filiform sau microperlat caracteristic. Aspectul histopatologic este specific i absolut deosebit de cel al melanomului malign. Histiocitoamele pigmentate, au caracterul proliferrii de tip conjunctiv (dure la palpare), se dezvolt lent i niciodat nu se erodeaz. Granulomul piogen (botriomicomul) ridic probleme dificile de diagnostic fa de melanomul malign acromic, dar evoluia mult mai scurt , existena n antecedente a unui microtraumatism, lipsa pigmentaiei i apariia la suprafa a unor microabcese sunt elemente clinice importante, ca i sediul la mucoasa bucal sau buze, precum i pe extremiti (degetele de la mini i picioare). Aspectul histologic este net deosebit, iar prognosticul e benign.

16

C.2.4.5. Criterii de spitalizare

Caseta 12 . Criteriile de spitalizare a pacienilor cu melanom malign cutanat Toi pacienii cu melanom malign cutanat confirmat histologic sau citologic necesit tratament specific i internare n secia specializat a institutului oncologic. Criteriile de spitalizare: Diagnosticul stabilit morfologic Prezena indicaiilor pentru tratament specific Starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific Lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate) Indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific

C.2.4.6. Tratamentul
Caseta 13 . Principiile de tratament al melanomului malign cutanat Tratamentul n funcie de stadiu Stadiul I Tratament chirurgical Stadiul II Tratament chirurgical Imunoterapie adjuvant Trialuri clinice Stadiul III Tratament chirurgical Imunoterapie adjuvant Chimioterapie neoadjuvant Radioterapie Trialuri clinice Stadiul IV Chimioterapie Imunoterapie Chimioimunoterapie (biochimioterapie) Tratament chirurgical paliativ Radioterapie paliativ Trialuri clinice Tratamentul melanomului malign cutanat:

Ttratament chirurgical:
Indicaii pentru tratament chirurgical: Tumor primar suspect sau confirmat citologic, histologic. Metastaze regionale rezectabile. Metastaze solitare n piele i organe rezectabile. Recidive locale rezectabile. Lipsa contraindicaiilor absolute ctre actul chirurgical-anestetic. Electroexcizia lrgita a tumorii este aproape unanim acceptat ca metod de elecie in tratamentul melanomului malign. Tratamentul chirurgical se adreseaz att tumorii primare, ct i metastazelor, n special celor din ganglionii regionali i preferabil n condiiile anesteziei generale. n funcie de localizarea tumorii i de alte caracteristici marja de securitate a inciziei este diferit . n funcie de nivelul de penetrare n profunzime a tumorii (nivelurile Clark) sau grosimea acesteia (Breslow) s-a decis c limita de siguran a exciziei variaz ntre 3 i 9 cm de la centrul tumorii primare. Conceptul existenei 17

celulelor tumorale pe traectele limfatice dintre tumor i staia ganglionar regional, a dus la ideea operaiilor "monobloc" n care odat cu tumora primar i staia gandlionar se extirp i puntea tisular format din tegument, esut subcutanat i fascia subiacent, dintre tumor i ganglioni. In aprecierea unor recomandri privitoare la limita marginilor de excizie a tumorii primare, trebue s inem cont de o serie de factori locali i generali. In acelai timp, factorii eseniali rmn totui nivelul de penetraie propus de Clark i grosimea tumorii primare prezentat de Breslow. n funcie de grosimea tumorii melanice expuse exciziei se stabilesc trei grupe de risc. Astfel, tumorile primare mai subiri de 0,76 mm sunt considerate cu risc redus, deoarece n jurul lor diseminarea celulelor melanice nu depete 5 mm.In acesta situaie se recomand excizia care se poate limita la 1 cm de marginea macroscopic a tumorii.Chiar i n cazul acestor tumori se raporteaz o inciden de 5% a metastazelor simultane sau succesive, de aceea zonele ganglionare trebuie ezaminate n acest sens, att preoperator, ct i la 6 luni postoperator. Tumorile cu o grosime de 0,76 -1,25 mm sunt considerate "cu risc mediu". Dup aflarea grosimii tumorii prin examen histopatologic, se poate reinterveni, efectundu-se o reexcizie mai larg, nsoit n acelai timp operator, de limfadenectomia regional. Tumorile cu o grosime mai mare de 1,25 mm sunt considerate cu "risc crescut". Pentru aceasta grup, limfadenectomia are rol de indicator prognostic, favorabil cnd ganglionii limfatici snt negativi i mai rezervat la pacienii cu ganglioni limfatici invadai tumoral. Cnd este necesar reexizia, aceasta va trebui s aib dimensiunile de 2-3 ori mai mari dect parametrii interveniei primare. Limita de excizie s fie cea maxim , n suprafa i profunzime, conform principiului care susine c:" un melanom este bine excizat numai atunci cnd plaga rmas nu se poate sutura i este nevoe de plastie". Limita optim a exciziei se poate controla folosind urmtoarea schem: Nivel Clark I sau hiperplazie melanocitic atipic: excizie la 1 cm de marginea tumorii primare. Nivel Clark II sau III, tumora avnd o grosime sub 0,65 mm: excizie la 2-3 cm de marginea tumorii. Nivel Clark III i grosimea tumorii mai mare de 0,65 mm Nivel Clark IV i V: excizie larg , la 3 - 5 cm de la marginea macroscopic a tumorii. In toate cazurile, prezena ulceraiilor tumorale necesit o excizie mai larg dect pentru o tumor cu acelai nivel de invazie, dar cu suprafaa intact. Se consider suficient o mrime de siguran de 2,5 cm pentru tumorile localizate la fa , iar pentru melanoamele scalpului se recomand o excizie de 6 cm de la marginea tumorii. Localizarea pe trunchi are un prognostic mai puin favorabil, de aceea trebuie de efectuat o excizie n limite maxime, urmat de acoperirea defectului prin plastie. n arsenalul terapeutic al melanomului malign procedeul de criocongelare a tumorii n timpul interveniei chirurgicale sau criocauterizarea focarului primar i a metastazelor tegumentare este deja recunoscut ca o metod efectiv. Metoda chirurgical-electroexcizia lrgit a tumorii este complectat cu metoda criogenic ce permite fixarea momentan i devitalizarea celulelor melanomului malign este pe larg aplicat n clinica de Chirurgie Cap i Gt a Institutului Oncologic din Moldova. Criodestrucia tumorii se aplic preoperator dup metodica elaborat de noi- de 3 ori cu expoziia 5-8 min. Apoi se efectuaez electroexcizia tumorii n afara zonei congelate. n cazul melanomului primar local avansat cu ulceraie i n proces de destrucie, electroexcizia este complectat cu metoda vacuum-electroexcizie ce permite izolarea tumorii de resuturile adiacente i instrumentele chirurgicale, astfel crend condiii favorabile n profilaxia apariiei recidivelor, implantatelor i infectrii plgii. Aceast meotd este aplicat n Clinica de Oncologie General a Institutului Oncologic din Moldova. n prezena metastazelor n ganglionii limfatici regionali se va efectua evidare ganglionar regional sau operaia Cryle. Operaia Cryle (Disecie cevical radical) este indicat n caz de invazie n ganglionii limfatici profunzi sau n metastaze imobile, intim concrescute cu vena jugular intern, muchiul sternocleidomastoidian, pereii tecii faciale. La baza acestei operaii este principiul exciziei unimomentale a esutului celular n limitele: linia median a gtului, clavicula, marginea anterioar a muchiului trapezoidal, polul inferior al glandei parotide, marginea inferioar a mandibulei. Se extirpeaz ntr-un bloc esutul celular cu 18

ganglionii limfatici regionali, mu chiul sternocleidomastoidian, vena jugular intern, glanda salivar submandibular cu esutul celular submentonian i submaxilar, polul inferior al glandei parotide. Excizie celular cervical n teac fascial este indicat n cazurile de metastazare: 1) ganglionii limfatici tumefiai, mobili, solitari; 2) ganglionii modificai, suspeci; 3) excizia preventiv a esutului celular. n prezena metastazelor n ganglionii limfatici inghinali se va efectua evidarea ganglionar regional sau operaia Diucken. n cazul afectrii ganglionilor limfatici inghinali i iliaci se va efectua operaia Diucken-Melnicov. n cazul metastazelor solitare de MM n piele i organe se va efectua nlturarea tumorii n dependen de organul afectat.

Tratamentul radioterapeutic:
Indicaii pentru radioterapie: Dup exciziea tumorilor cu nivel de invazie III i mai mult, combinat cu PCT adjuvant . Se aplic plgii postoperatorii i g/l regionali. Cnd alte metode nu sunt posibile se aplic radioterapie paliativ. n toate cazurile de tratament combinat radioterapia se va efectua dup PCT. Tehnica radioterapiei: Radioterapiea postoperatorie se va efectua cu regimul DZ 2 Gy/zi , DT 40 Gy i este identic att pentru plaga postoperatorie ct i pentru g/l regionali. n cazul focarului primar nenlturat se administreaz DZ-2,0-5,0 Gy/zi la focarul primar , DT 5060 Gy i doze echvalente la g/l.n cadrul metastazelor r/t se va efectua n dependen de localizare i multitudine. De preferin se administreaz r/t n termeni redui folosind ritmul de doze 5.0 Gy/zi o saptmn sau 10 Gy/zi dou sptmni n prima zi a sptmnii.n dependen de starea pacientului este posibil aplicarea simultan a preparatelor chimioterapeutice i electronacceptorilor (Metronidazol 1,0 200 ml intravenos de dou ori pe saptmn).

Tratamentul chimioterapeutic i imunoterapeutic:

Indicaii pentru chimioterapie: Boala metastatic Boala recidivat Boala loco-regional Indicaii pentru imunoterapie: Poate fi considerat n calitate de tratament adjuvant Boala recidivat Boala metastatic Indicaii pentru tratamentul hormonal: n boala metastatic n componena schemelor de chimioterapie poate fi inclus preparatul cu aciune antiestrogenic Tamoxifen Selectarea chimioterapiei: Chimioterapia bolii recidivate i metastatice Dacarbazine 250 mg/m2 intravenos1-5 zi sau 800-1000 mg/m2 intravenos perfuzie fiecare 3-4 sptmni DI: Dacarbazine 1000 mg/m2 intravenos perfuzie 1 zi Interferon alfa 5 mlnUI/m2 subcutan. 2-7 zi fiecare 3-4 sptmni Dartmouth: BCNU 150 mg/m2 intravenos1 zi o dat n 6 sptmni Cisplatin 25 mg/m2 perf. 1-3 zi i Dacarbazine 220 mg/m2 intravenos1-3 zi fiecare 3 sptmni Tamoxifen 40 mg per os zilnic ndelungat. CVD: Dacarbazine 800 mg/m2 intravenos perfuzie 1 zi 19

Vinblastin 1,6 mg/m2 intravenos1-5 zi Cisplatin 20 mg/m2 intravenos perf. 2-5 zi fiecare 3 sptmni PVB: Vinblastine 6 mg/m2 intravenos1, 2 zi Bleomycin 15 mg/m2 intravenos 1-5 zi Cisplatin 100 mg/m2 intravenos perf. 5 zi fiecare 3 sptmni TP: Paclitaxel 175 mg/m2 intravenos1 zi Carboplatin AUC-7 intravenos1 zi fiecare 3 sptmni Chimioimunoterapie: Tamoxifen 100 mg/m2 1-5 zi, apoi 40 mg zilnic Dacarbazine 1000 mg/m2 intravenos perfuzie 6 zi Cisplatin 100 mg/m2 intravenos perfuzie 7 zi Interferon alfa 5 mlnUI/m2 subcutan. 8-13 zi fiecare 3-4 sptmni Biochimioterapie: Dacarbazine 250 mg/m2 intravenos1-3 zi Cisplatin 25 mg/m2 intravenos perfuzie 1-3 zi Interferon alfa 5 mlnUI/m2 subcutan 6, 8, 10, 13, 15 zi Interleukin-2 18 mlnUI/m2 intravenos perf. 6-10, 13-15 zi fiecare 4 sptmni Temozolomide 200 mg/m2 per os 1-5 zi fiecare 4 sptmni Fotemustine 100 mg/m2 intravenos perfuzie 1, 8, 15 zi fiecare 3 sptmni Lomustine 80-120 mg/m2 per os fiecare 6 sptmni Hidroxyurea 1500 mg per os 15 zile fiecare 3-4 sptmni Chimioterapia adjuvant: poate fi considerat imunoterapia cu interferoane alfa sau schema DI Chimioterapia neoadjuvant: pot fi considerate schemele DI, Dartmouth, CVD, PVB, schemele de chimioimunoterapie i biochimioterapie Selectarea tratamentului hormonal: Hormonoterapia bolii recidivate i metastatice: n componena schemelor de chimioterapie poate fi inclus preparatul cu aciune antiestrogenic Tamoxifen n doze mrite (vezi schemele de tratament a bolii recidivate i metastatice) n caz de epuizare a posibilit ilor tratamentului specific pacienii vor primi tratament simptomatic ambulator sau staionar la locul de trai.

C.2.4.7 Pregtirea preoperatorie

Pregtirea preoperatorie va depinde de patologia concomitent , i dereglrile metabolice determinat de ea. Individual se va hot r n caz de pregtire de lung durat, ea se va efectua n condiiile seciilor corespunztoare ale spitalelor raionale sau n caz de patologie concomitent sever n instituiile republicane de profil.

C2.4.8 Intervenia chirurgical

Caseta 14 . particularitile tratamentului chirurgical Dup electroexcizia tumorii se obin defecte masive ce necesit efectuarea plastiei defectului prin: gref cutanat liber, esuturi locale, lambouri migrate, lambouri microchirurgicale.

20

C.2.4.9 Conduita postoperatorie

Caseta 15. Conduita postoperatorie Administratea preparatelor analgezice Prelungirea tratamentului cu analgezice Indicarea tratamentului antibacterian n funcie de sensibilitatea florei depistate nlturarea suturilor

C.2.5.0. Evoluia i prognosticul

Evaluarea eficienei tratamentului anticanceros: Metodele de evaluare: fizicale (vizual, palpare, percuie), radiologice, endoscopice, sonografice, tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear, izotopice (scintigrafia oaselor), biochimice (LDH) Criteriile de evaluare: Eficacitatea nemijlocit: 1. Criterii recomandate de OMS (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare). 2. Conform sistemului RECIST (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare). Rezultatele la distan (Durata remisiunilor, Supravieuirea fr semne de boal, Timpul pn la avansare, Supravieuirea medie). Rezultatele diverselor studii n acest domeniu permit a concluziona c ansele de supravieuire a unui purttor de melanom malign depind de o serie de factori ca sexul, vrst, localizarea, aspectul macroscopic, stadiul clinic, tipul histologic, indicele mitotic, nivelul invaziei, dimensiunea tumorii, n care se ncadreaz volumul,dimensiunea i grosimea etc. Cunotinele acumulate n ultimii ani pot remarca valoarea fiecruia din aceste elemente. Se remarc faptul c nici una dintre metodele actuale de cercetare nu pot oferi date suficiente pentru a putea prevedea evoluia unui melanom malign i nici nu ne pot oferi elemente cel puin probabile de etiologie. In aceast situaie, nu rmne dect s cutm stabilirea ct mai precoce a disgnosticului, n faza n care factorii de prognostic amintii sunt la parametrii care ofer, statistic, cele mai optimiste date de supravieuire.

C.2.5.1. Supravegherea pacienilor

Caseta 16. Supravegherea pacienilor cu melanom malign cutanat Urmrirea bolii localizate i loco-regionale: n prezent nu exist recomandri concrete cu privire la frecvena controalelor i volumul examinrilor periodice. Nu exist date complete pentru recomandarea monitorizrii prin efectuarea testelor de laborator, investigaiilor imagistice, inclusiv sonografiei i CT. Pacienii cu nevi displazici considerai cu risc crescut necesit urmrire pe toat durata vieii. Urmrirea timp de 5 ani n stadiile locale cu grosimea <1,5mm i timp de 10 ani n celelalte forme este considerat ca fiind suficient. Anamneza, examinarea general cu includerea evalurii strii ganglionilor limfatici regionali, examinarea pielii i palparea regiunii tumorii primare nlturate se vor recomanda la fiecare 3 luni pe parcursul primilor 2 ani i ulterior fiecare 6-12 luni. Pacienii vor fi instructai referitor la necesitatea evitrii expunerii excesive solare i la radiaia ultraviolet artificial fr protejare corespunztoare i examinrii regulate a pielii i ganglionilor limfatici periferici. n procesul tratamentului specific medical pacienii cu melanom recidivat sau metastatic vor fi supravegheai n policlinica i staionarul IMSP IO cu efectuarea investigaiilor i procedurilor terapeutice necesare. Examinarea specific este indicat numai cnd situaia clinic o impune. 21

C.2.6. Strile de urgen

Caseta 17. Strile de urgen n melanom malign cutanat Hemoragii Sindrom de ven cav superioar

C.2.7. Complicaiile
Caseta 18. Complicaiile tratamentului chirurgical: Intraoperatorii: hemoragii, traumatizarea nervilor periferici, Postoperatorii: supurarea plgii, dihiscen de suturi, hemoragii din vasele magistrale cervicale, necroza marginal sau total a lamboului, limforee.

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: D.1. medic de familie Instituiile de asistenta medicului de familie medic de laborator i laborant cu studii medii asisten Resurse materiale: medical fonendoscop primar tonometru laborator clinic standard. Personal: medic oncolog medic chirurg medic dermatolog medic de laborator clinic i biochimic medic funcionalist D.2. medic imagist Seciile de asistente medicale asisten laborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic medical ali specialiti (la necesitate) specializat de Resurse materiale: ambulator fonendoscop tonometru (oncolog electrocardiograf raional) cabinet radiologic laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui, analizei generale a urinei, biochimia sngelui (proteinele, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, ionograma, K, Ca, Mg), glucoza sngelui, indicilor coagulogramei

22

D.3. Instituia de asisten medical specializat de ambulator Centrul Consultativ Diagnostic IMSP Institutul Oncologic

D.4. Instituia de asisten medical specializat de staionarLaboratorul tumori cap/gt i microchirurgi e, seciile oncologie general i ATI, radioterapie i chimioterapie al IMSP

Personal: medic oncolog (cap, gt), oncolog generalist medic imagist medic endoscopist medic funcionalist medic morfolog, medic citolog, medic de laborator clinic i biochimic asistente medicale laborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic, morfologic, citologic Resurse materiale: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i procedurilor: fonendoscop tonometru electrocardiograf cabinet radiologic laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui, analizei generale a urinei, biochimia sngelui (proteinele, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, ionograma, K, Ca, Mg), glucoza sngelui, indicilor coagulogramei laborator patomorfologic laborator citologic laborator bacteriologic aparate pentru iradiere la distan (Rocus, Teragam) i Roentgenterapie Medicamente: Preparate Antbacteriale Analgetice Imunomodulatori Chimiopreparate Personal: medici chirurgi oncologi cap/gt medici radioterapeui medici chimioterapeui medici de laborator n biochimie medici imagiti medici endoscopiti medici specialiti n diagnostic funcional specialiti morfologi (histologi, citologi) asistente medicale laborani cu studii medii n laboratorul patomorfologic laborani cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic laborani cu studii medii n laboratorul bacteriologic ali specialiti (la necesitate) Dispozitive medicale: Aparataj pentru criodistrucie laser chirurgiocal aspirator tonometru 23

 fonendoscop Institutul Oncologic din electrocardiograf ultrasonograf Moldova

cabinet radiologic Medicamente: Antibacteriale Analgetice Antiinflamatorii Imunomodulatori Chimeopreparate

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

No 1. Scopul A mbunti diagnosticarea pacienilor cu melanom malign cutanat Indicatorul 1.1. Proporia pacienilor suspeci la melanom malign cutanat la care diagnosticul a fost confirmat la prima adresare pe parcursul unui an 2.1. Proporia pacienilor cu melanom malign cutanat , care au fost diagnosticai n stadiile iniiale pe parcursul unui an 3.1. Proporia pacienilor cu melanom malign cuatnat care au fost supui tratamentului conform recomandrilor PCM pe parcursul unui an 4.1 . Proporia pacienilor cu melanom malign cutanat tratai radical pe parcursul unui an Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul total de Numrul pacienilor pacieni care se afl la cu melanom malign evidena medicului cutanat confirmai pe parcursul ultimului an specialist (oncolog) i a medicului de familie x 100 pe parcursul ultimului an 1.1. Numrul pacienilor cu melanom malign cutanat diagnosticai n stadiile iniiale I-II pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor cu melanom malign cutanat crora li s-a efectuat tratament conform recomandrilor PCM pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor cu melanom malign cutanat tratai radical pe parcursul ultimului an x 100 Numrul total de pacieni care se afl la evidena medicului specialist (oncolog) i a medicului de familie pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni care se afl la evidena medicului specialist (oncolog) i a medicului de familie pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni care se afl la evidena medicului specialist (oncolog) i a medicului de familie pe parcursul ultimului an

2.

A spori depistarea precoce a pacienilor cu melanom malign cutanat

3.

A mbunti tratamentul pacienilor cu melanom malign cutanat

A majora numrul pacienilor cu melanom malign cutanat tratai

24

ANEXE Anexa 1 Ghidul pentru pacientul cu melanom malign cutanat

(ghid pentru pacient) Cuprins Asistena medical de care trebuie s beneficiai Diagnosticul melanomului malign cutanat Tratamentul melanomului malign cutanat Supravegerea pacienilor tratai cu Melamom malign cutanat ntroducere Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu melanom malign cutanat n cadrul sistemul de sntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor cu melanom malign cutanat, dar poate fi util i pentru membrii familiilor acestora, care doresc s afle mai multe despre aceast afeciune. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de conduit i tratament care trebuie s fie disponibile n sistemul de sntate. Indicaiile din ghidul pentru pacient acoper: modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan este afectat de melanom malign cutanat tratamentul melanomului malign cutanat modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu melanom malgn cutanat reabilitarea chirurgical i psihologic a pacientului cu melanom malign cutanat Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s fie n deplin volum. Avei dreptul s fi i informat i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate, nelegere i s v explice simplu i clar ce este melanomul malign cutanat i care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs. Melanomul malign cutanat Melanomul malign este ntlnit cu frecventa de 1% din totalitatea tumorilor maligne umane, realiznd 0,75% din decesele prin tumori maligne. Incidena melanomului malign este de 2,0 la 100.000 de locuitori. n ultimele decenii se remarca o crestere progresiv a incidenei melanomului malign. Distribuia geografic a melanomului malign, este direct legat de expunerea la radiaia solar. Boala se ntlnete foarte rar la copii, vrsta de maxim frecven este ntre 30 si 50 de ani. Cifrele de repartiie a melanomului malign variaz n funcie de statistici, deseori reflectnd distribuie aproximativ egala pe cele dou sexe. Pielea reprezint localizarea cea mai frecuenta a tumorii, aproximativ 90% din totalitatea melanoamelor maligne, restul fiind localizaten descretere pe ochi, cavitatea bucal, esofag, vagin, anus i rect. Repartiia pe diferite zone anatomice impune unele particulariti. La sexul masculin incidena maxim se constat pe cap, gt i trunchi, iar la femei pe poriunea distal a membrelor inferioare. Anual n Republica Moldova se nregistreaz 70-85 de cazuri de melanom malign. n melanomul malign cutanat sunt aplicate toate metodele de tratament: radioterapeutic, chirurgical, crioterapeutic, laserodestruc ie, chimioterapie (n cazurile avansate) i tratament combinat i complex. Manifestrile melanomului cutanat Melanomul malign se manifest prin prezena formaiunii cutanate, uneori prurit i hemoragie din tumor. De regul tumoarea poate aprea n locul unui nev traumat sau inflamat. Pentru determinarea semnelor de malignizare se utilizeaz regula ABCD. A - (asymmetry): asimetria - o parte a tumorii nu este identic cu partea opus. B - (border irregularity): marginea leziunii ia o form neregulat . C - (color): culoarea neagr sau mai ntunecat ca la alte neoformaiuni pigmentare, ori cnd omogenitatea coloraiei variaz n nuane roietic-alb-albastru. 25

D - (diametr): diametrul mai mare de 6 mm. Unii autori adaug semnul E (elevation): gradul de proeminen de la suprafaa pielii. Tratamentul Electroexcizia lrgita a tumorii este aproape unanim acceptat ca metod de elecie in tratamentul melanomului malign. Tratamentul chirurgical se adreseaz att tumorii primare, ct i metastazelor, n special celor din ganglionii regionali. n arsenalul terapeutic al melanomului malign procedeul de criocongelare a tumorii n timpul interven iei chirurgicale sau criocauterizarea focarului primar i a metastazelor tegumentare este deja recunoscut ca o metod efectiv. n prezena metastazelor n ganglionii limfatici regionali se va efectua evidare ganglionar regional sau disecie radical. Tratamentul chimioterapeutic i imunoterapeutic se efectuaz n stadiile III IV, n cazurile recidivei locale i progresrii prin metastazare la distan. Supravegerea pacienilor tratai cu Melamom malign cutanat Pacienii cu melanom malign cutanat dup finisarea tratamentului se afl la supravegherea oncologului n policlinica Institutului Oncologic, oncologului raional i mediculului de familie. n prezent nu exist recomandri concrete cu privire la frecvena controalelor i volumul examinrilor periodice. Nu exist date complete pentru recomandarea monitorizrii prin efectuarea testelor de laborator, investigaiilor imagistice, inclusiv sonografiei i CT. Pacienii cu nevi displazici considerai cu risc crescut necesit urmrire pe toat durata vieii. Urmrirea timp de 5 ani n stadiile locale cu grosimea <1,5mm i timp de 10 ani n celelalte forme este considerat ca fiind suficient. Anamneza, examinarea general cu includerea evalurii strii ganglionilor limfatici regionali, examinarea pielii i palparea regiunii tumorii primare nlturate se vor recomanda la fiecare 3 luni pe parcursul primilor 2 ani i ulterior fiecare 6-12 luni. Pacienii vor fi instructai referitor la necesitatea evitrii expunerii excesive solare i la radiaia ultraviolet artificial fr protejare corespunztoare i examinrii regulate a pielii i ganglionilor limfatici periferici.

BIBLIOGRAFIE
1. Gh. brn. Ghid clinic de oncologie. Editura Universul, 2003 2.Gh. brn Atlas Chirurgie oncologic n imagini . Editura Europress, 2011 26

3. Doruc A.,brn Gh., Rolul criodestruciei n tratamentul Melanomului Malign.Culegere de articole. I congres naional de oncologie ,Chiinu, 2000. 4. Green M.,Clarc W.I.,Turker M., Aquired precursors to cutaneus Melanoma. The familial displastic nevus syndrome. N.Engl. J. Med. 1985 5. Gh.brn, M.Gabunea, A.Doruc, Melanomul malign cutanat: probleme epidemiologice, de diagnostic i tatament in Republica Moldova , Congresul III naional de Dermatovenerologie (culegere de articole), Chiinu, 2004. 6. Kapelanschi D.,Caracteristics of primari lesion of Malignant Maelanona os guide to prognosis and therapy . Ann.Surgery ,1979. 7. V. Palade, C. Clim, I.urcanu, Melanomul malign- aspecte clinico-evolutive, tratament i pronostic. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei, nr.4, 2007, p.81 8. Marks R., Dorevitch A., Mason G., Do all melanomes come from moles? Austr. J. Dermatol., 1990. 9. Meyers M., Balch C., Diagnosis and Treatment of Metastatic cutaneus Melanoma., St.Louis : Quality Medical Publishing, 1998. 10. Morton L.D.,Sugical treatment of malignant melanoma, Clinical Oncology, 1984. 11. Orr DJ, Hughes LE, Horgan K.,Menagemennt of malignant melanoma of head and neck, British Jornal of surgery ,1993, Aug. 12.Wilmes E.,Bujia J., Recommendations for Therapy of head and neck cutaneos melanoma, American Jurnal of Otolaryngology, 1993. 13. American Joint Commite on Cancer, Manual for staging of cancer,4th ed JB Lipincolt Co.,Philadelphia, 1992. 14. L.Lazr, Cancerul- Melanomul malign, Enciclopedia oncologic Cluj-Napoca ,1987. 15. TNM and pTNM cassifications.,Manual on Staging of Cancer, UICC, VI th Edition, 2002 16. ESMO, , 2010, . 294-301. .

27