10.

BIOMECANICA RESTAURRILOR PROTETICE PARTIALE FIXE

Tratamentele stomatologice, de orice natur ar fi ele, presupun refacerea morfologiei i a funciilor ADM, pierdute sau alterate m urma diferitelor afeciuni specifice. Un asemenea obiectiv este imposibil de atins n accepiunea sa ideal n virtutea posibilittilor limitate ale fiinei umane, indiferent ct de evoluat, ciyilizat i nzsstrat material i tehftlogic ar fi ea. stfel, prezena mtraoral pe termen nedetermmat a difentelor tipun de RP !unidentare.parialc f"e sau mohile, npnrnte de imobilizare etc.#, pune ADM m condiii noi de funcionare, care solicit eforturi de adaptare uneori importante. $mperfeciunea inerent !n ceea ce privete concepia i e"ecuia#, caracteristic oricrei %opere& umane determin o rezolvare apro"imativ a diferitelor probleme pe care le pune marea varietate de afecmni ale ADM. 'osibilitile de adaptare ale ADM la situaii noi, alturi de adoptarea unei atitudini terapeutice individualizate, m condiiile unei e"ecuii tehnice de calitat( creez premisele unei reuite terapeutice rezonabile i atingerea unui optim rezonabil la un moment dat. plicarea principiilor ingmeriei la nivelul sistemelor vii !ingineria biomedical# a deschis o nou er n diagnosticul i terapia diferitelor maladii. Biomecanica studiaz rspunsul organismelor vii la diferite solicitri. n acest conte"t, metodele i instmmentele ingineriei mecanice sunt aplicate m studiul raportului dintre stmctur i funcie de la nivelul organismelor vii!)*#. +iferitele tipuri de restaurri protetice f"e !,'-#, care rezolv o gam larg de edentaii supun ADM la solicitri diverse, modalitatea de rspuns a esuturilor implicate fiind ia fel de diferit. . 'reocupri pentru elucidarea unor aspecte biomecanice referitoare la restaurrile protetice fi"e au avut o serie de autori care, nc de la nceputul secolului trecut au ncercat s e"plice mecanismel/ ce stau la baza echilibrului, stabilitii i rezistenei acestor proteze. 0erit a f amintii m acest sens 1adrin, nte, 2eliard, +uchange, +ubois etc. Teoria poligonului bazei, e"pus de 2eliard !*345# atest c stabilitatea protezelor fi"e se bazeaz pe agregarea lor la un anumit numr de dini !cel puin trei#, care nu sunt dispui m linie dreapt, aceast teorie fiind ridicat de autorul ei la gradul de postulat. stzi, astfel de concepii sunt considerate depite, reprezentnd momente istorice n biomecanica restaurrilor protetice fi"e. Un alt autor care merit menionat este nte, care a atras atenia asupra rolului suprafeelor de spri6in radiculare ce suport fortele la care este solicitat o restaurare protetic fi". $n *378, 9aputo i 1tandlee !8# au elaborat o monografie de referm n domeniu. Biomec anic! in Re!"o#a"i$e Den"i!"#%&'. :ista autorilor care i au adus contribuia la atingerea nivelului actual al cunoaterii n

(0)

biomecanica restaurrilor protetice fi"e este lung i nu ne permitem s o prezentm din considerente de spaiu. n cele ce urmeaz vom analiza pe scurt variantele care intervin n comportamentul biomecanic al restaurrilor mecanice fi"e!solicitri, reacia ADM, proprieti fizice ale acestora#, iar apoi vom prezenta schematic cteva studii biomecanice referitoare la unele situaii tipice cu care se confmnt stomatologul m practica de zi cu zi; ne vom refcn dc asemcnca i la unele consideraii biomecanice asupra restaurrilor adezive i a celor pe implante, restaurri mai puin abordate m literatura de specialitate din ara noastr.

10.1. SOLICITRILE DIN CURSUL FUNC*IILOR APARATULUI DENTO + MAXILAR

,n cursul e"ercitrii funciilor i parafunciilor ADM, restaurrile protetice fi"e sunt supuse unor solicitri diverse ce se traduc printr<o serie de -e./a!0#i n difente direcii sau plamm ale spaiului !translaie, rotaie# sau=i -e1o#m0#i !fle"iune. torsiune#. n studiul forelor care acioneaz asupra ADM, prezint importan o sene de parametn i acestora. in"en!i"a"ea, .2nc"2/ -e a./ica#e 3i -i#ec4,a. P#inci.a/a !o/ici"a#e /a ca#e e!"e !2.2! ADM e!"e ma!"ica4ia. n cursul actului masticator fortele care iau natere pot avea valori importante !tabelul *>.*.#. Tabelul 10.1.
$ndice bibliografic 8 *4 *> * 7 ?rst subieci @umr subieci investigai investigai 4A<5* )*,*B5,3 dulti 4*<)> )*<5> 5*<C> C*<A> A*<8> *7<4> *54 8 C8 4> 4> 4> *8 7 $ncisivi 9anini 'remolari 0olari 8*> 58C<853 5C> C84 57* CA5 57C )85 *8A

)4)<57C *C>

545<C7)

+in tabelul de mai sus se poate observa c $a/oa#ea 1o#4e/o# difer n funcie de diferite zone ale arcadelor dentare, ceea ce face ca, n condiiile tratamentului prin RPF, acestea s fie supuse la solicitri de mrimi variabile, n zone diferite. stfel, cel puin din punct de vedere masticator, solicitrile la care este supus o RPF pot fi comple"e, punnd probleme n concepia i echilibrarea corect a acestor proteze pariale. $n plus, concepia, e"ecuia i echilibrarea unei restaurri protetice n general, respectiv a (05

unei RPF n special, se realizeaz innd seama nu de micrile funcionale care se e"ercit la nivelul ADM !i n nici un caz de eventualele parafuncii#, ci doar de diferite condiii mecanice ale micrilor mandibulei !nregistrate, transpuse i e"ploatate mai mult sau mai puin corect la nivelul unor simulatoare mai simple sau mai performante#. 0ai mult, echilibrarea ocluzal a protezelor dentare se realizeaz %pe uscat&, far interpunerea alimentelor ntre arcade, a cror prezen modific radical modul de transmitere al forelor; apar astfel, solicitri localizate, determinate de poziionarea bolului alimentar; pe de alt parte, apariia la nivelul prii lucrtoare a unui obiect !alimentar sau nealimentar# de consisten dur, dctcrmin ca ntreaga for a muchilor ridicton s se e"ercite asupra unei singure zonc limitate !ehiar m prezena reflc"ului nociceptiv de deschidere a gurii#, cu efecte nocive evidcnte, care se pot manifesta, m situaii e"treme prin. 1#ac"2#a 2n2i -in"e c2 o #e!"a2#a#e $o/2minoa!0 -e o6icei -e$i"a/, 1#ac"2#a ma"e#i7/2/2i -e ./aca#e sau chiar a in"e#me-ia#i/o# #e!"a2#0#ii 1,8e. P2nc"2/ -e a./ica#e al forelor prezint, de asemcnea, o relevan particular. rn cazul cnd fora se aplic la nivelul centrului fcei ocluzale, m a"ul longitudinal al diutelui, rezultanta va avea direcla n a"ul dintelui, lr forele secundare, rezultate din descompunerea forei principale vor avea valori minime, apropiate de zero. +ac msa, punctul ds aplicare al fortclor este e"centric, chiar dac direcia forei este paralel cu direcia a"ului longitudmal al dintelui, rezultanta, ca i forele secundare, derivate din descompunerea forci principale, vor tiude s basculeze faa ocluzal i prm unnare dintele m ntregime !fig.*>.*.#. 'ractic, datorit aplicrii e"centrice a forelor iau natere momente dc rotaie, ale cror %brae& dc for siint egale cu distana de la punctul de aplicare al forelor la a"ul dmtelui.

-ig.*>.*. ciunea linor fore cu punct de aplicare e"centric fat de a"ul longitudinal al dintelui !a# poate determina modificarea a"ului de implantare !b i c#, cu accentuarea potenialuliii distructiv al solicitrilor.

D importan fundamental revine i -i#ec4iei -e c8e#ci"a#c a 1o#4e/o# la nivelul unitilor dentare. +e cele mai multe ori forele masticatorii nu acioneaz n direcia i sensul lor originar, ci se descompun la nivelul formaiunilor ADM, genernd printre altele i componente orizontale, cu potenial nociv recunoscut. Ra.o#"2#i/e oc/29a/e 6oac un rol fundamental m descompunerea forelor, motiv pentru care aprecierea corect a acestora prezint o importan ma6or m succesul tratamentului. 'e de alt parte, dinii preparai mclinai sau implantele angulate ofer -e no$o: condiii pentru o transmitere paraa"ial a solicitrilor, cu potenial nociv evident. +intre variatele "i.2#i -e !o/ici"0#i, 1o#4e/e -e 1o#1eca#e au potenialul cel mai destructiv. Fo#4e/e -e com.#e!i2ne sunt m general mai uor tolerate m raport cu cele de "#ac4i2ne. > solicitare aplicat la nivelul unui sistem !n cazul nostru RPF i cmpul protetic cruia

(0(

i se adreseaz# poate induce deformri att la nivelul suprastructurii, ct i n esuturile ncon6urtoare. Eesuturile biologice pot recepta i interpreta deformarea reacionnd prin remodelare. So/ici"0#i/e .a#a12nc4iona/e, traumatogene prin direcie, intensitate i frecven afecteaz grav funcionalitatea ADM, motiv pentru care ele trebuiesc nlturate ori reduse la minimum prin procedee de decondiionare specifice nainte de a ncepe orice terapie de restaurare protetic.

10.;. REAC*IA APARATULUI DENTO + MAXILAR LA SOLICIT<RILE FUNC*IONALE =I PARAFUNC*II

,eacia ADM la diverse solcitri presupune participarea concomitent a mutora dintre structurile sale !arcade dentare naturale, dini stlpi, parodoniu, os alveolar, oase ma"ilare, stlpi dc rezistcna etc.#, fiecare dintre aFeste componente intervenmd modulator n direcia i intensitatea fortelor, determinnd fenomene de adaptareG modelare, sau dimpotriv cednd prin decompcnsare. P#ima /inie ,n ca/ea 1o#4e/o# ma!"ica"o#ii e!"e #e.#e9en"a"7 -e a#ca-e/e -en"a#e, la nivelul crora solicitrilc se distribuie specific. U#ma"oa#ea /inie e!"e #e.#e9en"a"0 -e .a#o-on4i2, considerat practic prima veng n lanul de amortizare a 1Dllcitrilor de a nivelul ADM. ceast capacitate de amortizare depinde -e #e9i!"en4a .a#o-on"a/7, care ddcrmin o amimit reacie parodontala la solicitri date. ceast rezisten pardontal a fost apreciat de :enche i +uchange, care au stabilit drept umtate de msur rezistna corespunztoare incisivilor inferiori socotii a avea cei mi slabi coeficieni de rezisten< * !tabelul *>.4.# 9alculul rezistenei unor dini stlpi naturali se efectueaz innd seama de faptul c suma valorilor lor de rezistcn trebuic s fie cel puin egala cu suma valonlor dinilor ce urmeaz a fi nlocuii. ntre doi sau mi muli dini stlpi naturali nu se pot elabora intermediari, care sG depeasc valoarea funcional a stlpilor naturali. 'ractic, raportul dintre rezisten i travaliu se poate aprecia conform relaiei.
rezisten H suma coeficlenilor de rezisten a dinilor stlpi
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<

travaliu

suma coeficienilor dinilor de nlocuire

,ezultatul este considerat pozitiv, d!; rezistena este e"cedentar, negativ, dac raportul este subunitar i neutru m condiiile unui raport unitar. ceste considerente, alturi de alte teorii asemntoare, cum este cea a lui ,oucordes <un dinte poate face fa unei solicitri duble comparativ cu propria valoare a rezistenel 1le parodontale, cu condiia ca forele s se transmit m a"ul su longitudinal i parodoniul s fie integm < !)4#, se caracterizeaz printr<un coeficient destul de ridicat de relativitate, motiv pentru (0>

care valoarea lor este n orientativ, uu decisiva.

Tabelul 10.2.

,ezistena parodontal a dinilor naturali dup UricheI, +uchangeII 'relipceanu i +orogaIII !48# Ma8i/a#? Man-i62/a? Ma8i/a#?? Man-i62/a?? Ma8i/a#??? Ma8i/a#??? Din"e ; 1 ; ; ; 0,( Inci!i$ cen"#a/ 1 1 1 1 1 0,( Inci!i$ /a"e#a/ ( ) ) ) ( ( Canin 5 5 5 5 5 5 P#cmo/a# .#im 5 5 5 5 5 + 1+ 5 P#enio/a# !ec2n> > > > > > Mo/a# .#im > > > > > > Mo/a# !ec2nMo/a# -e min"e ;+( 5+> ;+( ;+( ;+> ;+>

tunci cnd asupra unui dinte acioneaz fore masticatorii, datorit mobilitii fziologice, de CA< *>7 \\m n sens vestibulo<oral , respectiv apro"imativ 47 JK,m n sens a"ial, acesta poate fi deplasat n alveol n grade variabile, fenomen numit #e9i/ien40 .a#o-on"a/a. $ntruzia se produce m timpul funchlor i rezult, probabil din imposibilitatea de recul complet la nivelul parodoniului, datorit forelor aplicate n mod repetat. $n cursul acestor micri, o parte din fora primit este transmis vecinilor !prin intermediul ariilor de contact pro"imale#, astfel c, de fapt, ntreaga arcad particip la dispersarea solicitrilor. 'osibilitile de amortizare a solicitrilor, caracteristice parodoniului au fost e"plicate n diferite moduri. 1. "eo#ia "en!iona/0 consider c rolul primordial revine ntinderii gradate a fbrelor periodontale oblice, naintea transmiterii compresiunii osului alveolar. 9oncomitent apare rela"area fasciculelor din regiunea apical. +in momentul atingerii gradului ma"im de ntindere al acestor fibre, care de obicei coincide cu momentul n care ape"ul atinge planeul alveolei, urmeaz transmiterea forelor la nivelul osului alveolar !fig. *>.4.#. 1olicitrile paraa"iale modific acest patem, determinnd compresiuni nefiziologice la nivelul pereilor alveolari !fig.*(>.4., *>.).#;

-ig. *>.4. Transmiterea fortelor conform ipotezei tensionale. i 2 fore cu direcfie de aciune a"ial. 9 forte cu direcie de aciune orizontala. n zonele de compresiune !c# fibrele se rela"eaz, iar n zonele de traciune !t# ttbrele periodontale se tensioneaza.

(0@

-ig. *>.). +iferite tipuri de solicitri asupra Lbrelor periodontale i asupra dinilor, produse de tbre cu componente orizontale. # solicitri neechilibrate, compresiunea !M, MM# i traciunea !<, H# acionnd inegal asupra pereilor cemento<alveolari; 2# solicitarc cronic cn componente orizontaie reduse !* < liz osoas, a< apoziie osoas#; 9# solicitare cronic 9:$ coiriponente orizonlale accentuate !* < liz osoas accentuat, d < distrugerea fibrelor, fr apoziie osoas, cu largirea spaiului periodontal#.

;. "eo#ia $a!c2/a#0 atribuie importana cea mai mare sistemului vascular periodontal, care ar funciona aidoma unei %frne hidraulice&, impactul forelor fiind dispersat n masa fluidului din interiorul acestor vase. 'e parcursul solicitrii are loc %fuga& fluidelor de la nivelul periodoniului n medulara osului alveolar, urmnd ca remisiunea solicitrii s antreneze revenirea lichidelor n sistemul vascular; ). "eo#ia #eo/oAic0 consider periodoniul ca un sistem ti"otropic colagenic cu comportament reologic, ale crui proprieti asigur amortizarea eficient a sohcitrilor ocluzale. (<( < a cum s<a mai artat, forele sunt amortizate i parial transmise osului alveolar. :a acest nivel, o parte din energie este transformat n deformare elastic, cealalt parte fiind d N2 7T)l#nN condus m structurile de rezisten ale comple"ului cranio<facial. ADM are capacitatea funcional de a amortiza solicitrile, atunci cnd acestea se nscriu m limite funcionale. +ac solicitrile depesc limitele funcionale, intervine efortul de adaptare al ADM care poate compensa sau nu surplusul de ncrcare. $ncapacitatea de adaptare a ADM la solicitri e"agerate conduce evident la cedarea unora dintre componentele acestuia !coroane, parodoniu, muchi#, cu fenomene patologice consecutive. 'ractic, o parte dm energia transferat prin solicitarea ADM la diferite nivele este amortizat !disipat# prin frecri, deformri, producere de cldur etc., iar restul este contracarat prin forte de reaciune, conform principiilor mecanicii. $n situaia RPF aceste fore de #eac4i2ne se e"ercit prin intermediul dinilor stlpi !deoarece tot prin intermediul lor se aplic i solicitrile < ac4i2ni/e O la nivelul zonelor subiacente# ele fiind cu att mai importante, cu ct parodoniul stlpilor naturali este mai ferm, mai sntos. -orele depind de asemenea n raport direct proporional de densitatea osoas !cu ct osul alveloar ma"ilar sau mandibular este mai dens i mai rigid, cu att reaciunea va fi mai important#. 0atematic vorbind, reaciunea total manifestat de ADM la o solicitare dat va compensa, alturi de fora amortizat, valoarea forei e"ercitate, conform ecuaiei.
=solicitare= H =amortizare= M =reaciune=

$n aceste condiii, este clar c reaciunile diverse e"ercitate la nivelul diferitelor uniti dento<parodontale vor introduce nc un factor de variaie m ecuaia comple" a forelor care acioneaz la nivelul unei RPF. 0ai trebuie menionat c oasele ma"ilare i mai ales mandibula sufer deformri elastice (0B

n timpul funciilor, care pe de o parte intervin modulator, iar pe de alt parte pot interfera cu rigiditatea relativ a restaurrilor protetice ntinse. ,eamintim c, practic, fiecare dintre componentele ADM intervine modulator n transmiterea forelor, prin deformare sau deplasare n grade variabile. cest comportament face dificil cuantificarea forelor recepionate de fiecare stmctur n parte. 'e de alt parte solicitrile recepionate de diferitele structuri determin fenomene de adaptare=modelare sau decompensare, eu instalarea fenomenelor patologice la nivelul uneia sau mai multor verigi ale sistemului. $n aceste condiii, ce/ mai im.o#"an" o6iec"i$ a/ o#ic0#ei RPF e!"e -e a a!iA2#a o "#an!mi"e#e c7" mai /,9io/oAic0 a 2no# !o/ici"0#i c7" mai 12nc4iona/e ca -i#ec4ie, in"en!i"a"e 3i 1#ec$en40, ,n $e-e#ea #ea/i97#ii 2no# mo-i1,c0#i a-a."i$e minime.

10.). INTERCEN*IA PROTEDARII IN RAPORTUL DINTRE SOLICITRI =I REAC*IA APARATULUI DENTO + MAXILAR

a cum s<a mai artat, prezena intraoral a RPF pune m condiii noi n funcionarea ADM, intervenind m modul de transmitere a forelor la nivelul stmcturilor. 1pre deosebire de restaurrile protetice unitare, care mpreun cu dintele pe care se agreg dispun de un oarecare grad de independen, RPF reprezint un sistem constituit din elemente interconectate pe perioade nedefinite, m care unitile dento<parodontale nu se mai comport individual, ci doar ca pri ale ntregului; m acest sens, orice solicitare la nivelul unui dinte stlp, va interesa ntreaga restaurare precum i ceilali dini stlpi. +esigur e"ist deosebiri semnificative ntre biomecanica RPF .e !"7/.i na"2#a/i fa de b deosebiri asupra crora vom mai reveni pe parcursul prezentei lucrri !cap. 44#. P 1olicitrile care apar sunt dependente ntr<o mare msur de suprastructur, incluznd mrimea tablei ocluzale, utilizarea de stmcturi rigide sau articulate !ruptori de fore#, folosirea protezelor fi"e cimentate sau mobilizabile, designul reliefului ocluzal. G a cum am mai amintit, o mare parte din solicitrile de la nivelul ADM determin apariia de momen"e 3i c2./2#i -e 1o#40, datorit decala6elor care pot apare ntre locul de e"ercitare a forelor i punctul de spri6in. 0omentele de rotaie se pot e"ercita n raport cu cele trei a"e de referin !ocluzo<apical, vestibulo<oral, respectiv mezio<distal#. 0rimea acestor momente este determinat de intensitatea fortelor i de mrimea %braelor& de for; !2n" -e!c#i!e ,n .#inci.a/ "#ei 6#a4e' ce .o" -e"e#mina momen"e -e 1o#47E ,n7/4imea co#ona#0, /2nAimea e8"en!ii/o# .#o"e"ice, respectiv /04imea !2.#a1e4e/o# oc/29a/e. 'entru limitarea valorii momentelor de rotaie se impune minimizarea fecruia dintre aceste 6#a4e'. B#a42/ ,n7/4imii co#ona#e funcioneaz ca atare pentru componentele forelor direcionate att de<a lungul a"ei vestibulo<orale !contacte ocluzale lucrtoare sau de balans, presiuni linguale sau=i din partea musculaturii periorale#, ct i de<a lungul a"ei mezio<distale.

(0&

9ontactele ocluzale cuspid<pant ce determin componente laterale vor determina de asemenea solicitri corespunztoare. B#a42/ e8"en!iei determin momente de for mai ales pentru solicitrile ocluzale, ce pot avea valori importante. 1olicitrile vestibulo<orale pot genera de asemenea momente de rotaie n6urul a"ei ocluzo<cervicale. B#a42/ /04imii !2.#a1e4e/o# oc/29a/e influeneaz n principal momentul forei n cazul solicitrilor verticale. 0omentul de rotaie n 6urul a"ei meziodistale poate fi redus semmficativ prin ngustarea tablei ocluzale i=sau printr<o echilibrare ocluzal foarte riguroas. 'ractic,( prezena unor solicitri necontrolate la nivelul sistemului poate determina resorbia osoas cu augmentarea nlimii coronare; aceast augmentare a coroanei clinice determin creterea momentului de rotaie i din nou resorbia osoas, nchizndu<se astfel un cerc vicios cu o capacitate distructiv deosebit. 9a orice sistem mecanic, un !i!"em .#o"e"ic !respectiv o RPFF este supus 1enomene/o# -e o6o!ea/7. 9omportamentul la oboseal al acestui sistem este determinat de. 1. 6ioma"e#ia/e/e 2"i/i9a"e ,n #e1ace#ea !"7/.i/o# !dac procedeul a fost necesar#, a . elementelor de agregare i a intermediarilor precum i m fi"area lor; 4. designul,'-; ). parametrii forelor !intensitate, punct de aplicare, direcie, numrul ciclurilor de solicitare#. 1olicitrile la care sunt supuse RPF pe cmpul protetic, pot determina efecte diverse. *. deplasarea RPF solidare cu dinii stlpi la nivelul articulaiilor dento<osoase; 4. deformarea elastic= plastic; ). desprinderea ! descimentarea sau mobilizarea umburilor# de la nivelul RPF, atunci cnd retenia i stabilitatea acestor restaurri nu este eficient calculat; 5. fractura stmcturii de rezisten sau a placa6elor; C. fenomene patologice la nivelul diferitelor structuri proprii ADM. Unele dintre aceste efecte nu pot fi prevenite m totalitate !deplasarea i deformarea elastic#, dar pot fi reduse pn la limite care nu influeneaz ma6or prognosticul pe termen lung al restaurrilor. 9elelalte efecte !asupra RPF+ dezinsertia i fractura, respectiv asupra unor stmcturi ale ADMF sunt consecina unui plan de tratament i=sau tehnologii necorespunztoare din cursul terapiei i pot apare din cauze proprii sau drept consecin a insuficientei verificri a mtensitii primelor efecte !deplasarea i deformarea#. $n aceste condiii, controlul, respectiv prevenirea acestor efecte se impune i depinde de . cunoaterea n detaliu a parametrilor care le influeneaz.

10.).1. INSER*IE, RETEN*IE =I STABILITATE

,etenia i stabilitatea reprezint dou condiii pe care trebuie s le ndeplineasc orice restaurare protetic i determin decisiv longevitatea acesteia i e"ercitarea n bune condiii a funciilor sale, motiv pentm care necesit o atenie aparte din partea oricrui practician. (10

Dbiectivarea acestor caliti nu este ns posibil dect n condiiile cnd ,'- poate fi inserat corect la nivelul cmpului protetic.

10.).1.1. INSER*IA RESTAURRII PROTETICE PAR*IALE FIXE a cum s<a mai artat, inseria corect este una din condiiile de baz pe care trebuie s o satisfac o restaurare protetic, urmrindu<se stabilirea poziiei corecte a protezei pe cmpului protetic. +e menionat necesitatea pasivizrii suprastructurilor m protetica implantologic unde friciunea este contraindicat. $ntre in!e#4ie i #e"en4ie e"ist o interdependen strns, m sensul c pregtirea cmpului protetic trebuie s satisfac deopotriv cele dou cerine, la care se adaug cea de<a treia < !"a6i/i"a"ea. Qi ntre inserie i stabilitate e"ist o interdependen, ns aceasta se realizeaz tranzitiv, prin participarea reteniei. In!e#4ie G++H #e"en4ie G+: !"a6i/i"a"e 'ractic, medicul stomatolog trebuie s stabileasc cel mai eficient compromis m echilibrarea corect a acestor deziderate, menite s asigure restaurrii un comportament biomecanic ct mai bun. ,elaia de interferen dintre inserie i retenie presupune realizarea de preparaii cu retenie crescut .#in 1#ic4i2ne !pe stlpii naturali#, cu a"e paralele i eliminarea oricror obstacole care mpiedic insertia corect. 'aralelizarea preparaiilor dentare va fi cu att mai delicat, cu ct acestea sunt mai numeroase i mai ales m condiiile cnd a"ele dinilor stlpi au nclinaii mult diferite, datorit conformaiilor anatomice particulare sau malpoziiilor. Uneori inseria corect a unei proteze f"e nu este ngreunat numai de caracteristicile dinilor stlpi, ci de vecinii acestora. > astfel de situaie poate fi reprezentat de deplasarea prin basculare a molamlui secund m cazul pierderii contactului interdentar cu molarul prim. 'ierderea acestui contact poate sa apar m urma unei distrucii coronare mari datorate cariei, fie n urma pierderii acestui dinte ca urmare a unor complicaii ale cariei. !fig *>.5.#

-ig *>.5. 0igrarea molarului doi n spatiul produs de carie !a#, restaurarea coronar incorect care menine poziia vicioas a molarului secund

n primul caz, contactul interdentar este situat spre apical < uneori chiar la nivelul 6onciunii amelocementare. ,estaurarea care se poate realiza m acest moment va avea un contur concav i ambrazura cervical va fi redus !papila interdentar va fi traumatizat#. Spaiul se poate rectiga prin metoda lui Reagan descris de Schillinburg ( !". 1e realizeaz restaurarea

(11 bontului dentar care se prepar ulterior pentm o coroan de nveli dintr<o rin acrilic. +up a6ustarea i fmisarea ei se cimenteaz. poi se inser un separator elastic ortodontic pentm

iniierea deplasrii dintelui adiacent !fig. *>.C.b#. n urmtorea edin se ndeprteaz acest separator i se introuce de 6ur mpre6urul ariei de contact un fir de srm care se rsucete i se ndoaie spre apical !fig. *>.C.c#. 2ucla se strnge pn cnd pacientul are o senzaie de presiune. 9aptului rsucit i se las o lungime de C<A mm i se adapteaz astfel nct s nu deran6eze. :a intervale de apro"imativ o sptmn firul se rsucete pn cnd dintele nu se mai deplaseaz. n acest moment restaurarea provizorie se ndeprteaz i se reface contactul interdentar prin adugarea de rin acrilic !fig. *>.C.d#. poi coroana se refmiseaz i cimenteaz;se reaplic un alt fir n 6urul noului contact interdentar. $n timpul deplasrii spre distal a dintelui se pot produce contacte ocluzale premature i m acest caz se impune a6ustarea lor. +up ce s<a obinut spaiul necesar unei restaurri corespunztoare coroana provizorie se ndeprteaz i se realizeaz o RPF de durat care se cimenteaz.

-ig. *>.C. 'repararea dintelui pentru o coroan de nveli !a#, separatorul elastic !b#, firul rasucit duce la deplasarea molarului doi !c#, completarea cu acrilat a coroanei provizorii !d#, lefuirea contactelor premature !e#, restaurarea finala!f#.

Un alt caz poate fi reprezentat de edentaia molarului prim inferior cu migrarea prin basculare a molarului secund i a celui de minte !fig.*>.A.# +ac interferena determinat de e"tremitatea mezial a molarului de minte se readuce, problema poate fi rezolvat prin reconturarea feei meziale a acestuia sau aplicarea unei restaurri conformate corespunztor !dac suprafaa respectiv este afectat de o leziune carioas. 9u toate acestea, molarul secund preparat cu fee pro"imale foarte convergente !datorit poziiei oblice# va necesita preparaii speciale pentru mbuntirea reteniei, reprezentate de anuri pe feele

(1;
oral i vestibular !)C#.

tunci c7n- 6a!c2/a#ea e!"e mai im.o#"an"0, e!"e nece!a# 2n "#a"amen" o#"o-on"ic pentru corectarea poziiei molarului secund. 'e lng corectarea poziiei, terapia ortodontic ofer i posibilitatea transmiterii forelor ocluzale ntr<un mod mai apropiat de fiziologic. 9ea mai eficient modalitate de corectare a poziiei molarului secund se obine printr<un tratament ortodontic fi" !*A#, aa cum se observ n figura *>.8. n aceste condiii, se impune i ndeprtarea molarului de minte, pentru facilitarea deplasrii molarului secund. $mediat dup obinerea rezultatului dorit, dinii desemnai ca
-ig.*>.A. Rdentaia molarului prim inferior cu migrarea prin basculare a molarului secund i a celui de minte. $nsertia unei ,'- agregate pe premolarul i pe molarul secund poate fi mpiedicat de e"tremintatea mezial a molarului de minte.

stlpi se vor prepara i se va aplica o restaurare protetic provizorie, pentru prevenirea recidivei. +ac ns corectarea ortodontic nu este posibil, sau nu are dect un efect parial, se va realiza totui o restaurare f", ntruct cercetri de fotoelasticitate !*A#, respectiv prin metoda elementelor finite !57# au artat c solicitrile ocluzale recepionate de un asemenea molar nclinat vor fi mai reduse m condiiile protezrii dect m absena ei; cu alte cuvinte, protezarea intervine benefic prin dispersarea forelor la nivelul mai multor dini stlpi. > altemativ interesant m rezolvarea acestor situaii este reprezentat de realizarea unui element de agregare distal tip coroan parial !)3#, cu mena6area feei distale a stlpului, pentru a asigura posibilitatea inseriei punii !fig.*>.8.#. Rvident, aceast metod poate f aplicat doar n condiiile m care faa distal a stlpului m cauz este integr i tendina la carie a pacientului este redus.

-ig.*>.8. +ispozitiv ortodontic fi" destinat corectrii poziiei molarului secund basculat spre mezial. # aspect ocluzal; 2# aspect vestibular.

(1)
lte soluii constau n realizarea de elemente de agregare tip coroane telescopate, cu nervuri de ghida6, care se adreseaz anurilor corespunztoare de la nivelul capelor primare !fig.*>.3.#, sau promovarea unor cone"iuni mai elastice !culise# !fig.*>.*>#. +ispozitivul de culisare va fi aplicat la nivelul stlpului mezial, ntruct plasarea sa pe molar nu ar mpiedica eficient bascularea m continuare a stlpului distal sub aciunea solicitrilor ocluzale.

-ig. *>.7. 'rotez fi" cu element de agregare distal reprezentat de o coroan parial ce las indemn suprafaa distal a molarului secund, n vederea evitrii interterenei determinate de prezena plon6ant a molarului de minte..

-ig. *>.3. 'rotez fi" cu element de agregare distal gen coroaii telescopat cu nervuri.

-ig.*>.*>. 'unte dentar cu agregare mezial tip culis.

10.).1.;. RETEN*IA RESTAURRILOR PROTETICE FIXE H , Re"en4ia se refer la capacitatea protezei de a se opune eficient desprinderii verticale de pe cmpul protetic. Termenul de retenie este utilizat diferit n diverse conte"te, de aceea sunt necesare nainte de toate anumite clasifcri i chiar precizr: stfel, se disting mai multe tipuri de retenie.

(15

1. Re"en4ie mecanic0E a. macromecanic < geometric; b. macro<micromecanic < prin friciune; c. micromecanic. ;. Re"en4ie 1,9ico+c imic0E a. fore tip ?an der Saals; b. legturi de hidrogen; c. fore de atracie electrostatic; d. legturi chimice. Re"en4ia mac#omecanic0 o64in2"7 Aeome"#ic, .#in -e!iAn, se realizeaz, de e"emplu n cazul unei caviti preparate pentru o obturaie de amalgam !fig.l>.3<a#. n acest caz, pereii cavitii sunt preparai divergent spre baza cavitii, determinnd ca, odat ce amalgamul a facut priz, obturaia s nu mai poat fie e"tras din cavitate, dect cu preul ablaiei acesteia sau al fracturii unuia sau mai multor perei dentari. > astfel de cavitate, este denumit m mod curent retentiv i este improprie pentru inseria i fi"area unei restaurri protetice realizate m afara cavitii bucale, cum sunt diferitele tipuri de incrustaii intratisulare. 2onturile preparate cu cel puin dou fee a"iale uor divergente spre ocluzal sunt denumite de asemenea retentive i nu permit inseria i adaptarea corect a unui RPF unidentare de acoperire. 0ai multe preparaii dentare, destinate realizrii unei RPF i e"ecutate m a"e diferite, determin de asemenea o structur retentiv, la nivelul creia piesa protetic nu va putea fi inserat i adaptat corect. Re"en4ia mac#o+mic#omecanic0, .#in 1#ic4i2ne se realizeaz graie forelor de frecare care apar la nivelul a cel puin dou suprafee dentare, m mod ideal paralele, i contribuie ma6or la meninerea restaurrii n poziie corect cmpul protetic. ceast friciune depinde de mgozitatea suprafeelor interesate, de suprafaa de contact etc. $n practic, nu se pot obine suprafee perfect paralele, i de multe ori tendina de a realiza un paralelism eueaz m obinerea de suprafee retentive, astfel c sunt considerate rezonabile convergene de >+10I pentru bonturi destinate coroanelor de acoperire, respectiv divergene de valori similare pentru incrustaii intratisulare !fig.lD.ll.b#. 'e de alt parte, acest unghi de convergen ofer un compromis rezonabil ntre asigurarea friciunii i capacitatea de evacuare a surplusului de material de fi"are de la nivelul intradosului elementelor de agregare.

-ig. *>.**. +esignuri de preparaii cavitare.a# cavitate preparat pentru obturaii din materiale plastice !amalgame, 9$1# < retenie rnacromecanic geometric; b# cavitate preparat pentru incrustaii intratisulare !inlay# < retenie prin friciune.

(1(

stfel de preparaii vor f denumite #e"en"i$e .#in 1#ic4i2ne. :a fi"itatea pieselor protetice respective contribuie i materialul de fi"are, care, de la caz la caz, va promova un sistem de retenie micromecanic !cimenturile clasice#, respectiv o adeziune fizico<chimic !cimenturile modeme#. Re"en4ia mic#omecanic0 se realizeaz prin ptmnderea adezivilor m microasperitile de la nivelul substratului i necesit uneori condiionri specifice ale acestuia, pentru a mbunti umectabilitatea de ctre adeziv. +e la descoperirea grava6ului acid al smalului m *3CC de ctre 2uonocore, stomatologia restaurrilor adezive a revoluionat profesiunea noastr, la ora actual tehnicile de cola6 incluznd i metode de a-e9i2ne 1i9ico+c imic0 i e"celnd prin eficien, uurin n utilizare i disponibilitate. ,etenia RPF dentare se apreciaz m funcie de. *. retenia de la nivelul elementelor de agregare, considerate invidual ca uniti de retenie; 4. retenia ce rezult din numrul i poziia relativ a elementelor de agregare. 10.).1.;.1. RETEN*IA ELEMENTELOR DE AJREJARE ,etenia elementelor de agregare depinde de o serie de parametri, tipuri constructive i condiii particulare, dup cum urmeaz. morfologia i prepararea dinilor stlpi; tipul i proprietile materialului de fi"are; concepia, modalitatea de realizare i calitatea e"ecuiei tehnice a elementelor de agregare. ceste aspecte ale reteniei elementelor de agregare sunt trataten capitolul **.4.*. , Po!i6i/i"04i/e "e nico+ma"e#ia/e 3i 2mane ale practicianului influeneaz de asemenea retentivitatea diferitelor preparaii prin faptul c influeneaz calitatea final a preparaiilor i msura n care acestea se nscriu n cerinele specifice. stfel, utilizarea unui instmmentar rotativ eficient i corect ales, dublat de o manualitate corespunztoare, constituie premise importante m obinerea de rezultate superioare. Ti.2/ 3i .#o.#ie"04i/e ma"e#ia/2i -e 1i8a#e Utilizarea la fi"are a cimenturilor clasice, zinc<fosfatice !materiale care i<au probat calitile de<a lungul istoriei lor de peste *>> de ani# face apel doar la retenia mecanic, ntre ciment i preparaii, pe de o parte, respectiv ntre ciment i elementele de agregare, pe de alt parte. 9imenturile modeme !polielectrolitice, cimenturi<rini etc.# ofer i posibilitatea unor legturi fizico<chimice ntre materialul de fi"are i cele dou substraturi, motiv pentru care f"area pe care o ofer este, cel puin teoretic, superioar. mbele categorii de materiale reclam cteva condiii pentru etalarea calitilor necesare scopului propus. *. posibilitatea de a se e"prima ntr<un strat ct mai subire !granulaie fin#, cunoscut fiind faptul c, cu ct stratul de adeziv este mai subire, cu att rezistena mbinrii este mai mare; 4. rezisten la aciunea distructiv a fluidelor bucale; ). preparare corect !factoml uman#. n plus, cimenturile modeme impun condiionri speciale la nivelul celor dou substraturi, de a cror acuratee depinde adeziunea fizico<chimic respectiv. (1>

U"i/i9a#ea /a 1,8a#e a 32#262#i/o# este practicat mai ales la RPF -emon"a6i/e sau a celor cu !.#iKin im./an"a# i reprezint o metod care, pe lng durabilitate, ofer i avanta6ul posibilitii de dezinserie a punii, atunci cnd acest lucm se impune !vezi cap. 44.*> i 44.**#. Conce.4ia, mo-a/i"a"ea -e #ea/i9a#e 3i ca/i"a"ea e8ec24iei "e nice a e/emen"e/o# -e aA#eAa#e ,etentivitatea elementelor de agregare depinde i de alegerea lor corect m raport cu situaia clinic specific !morfologia dinilor, ntinderea breei, starea de sntate parodontal, tendina la carie, atenia pe care o acord pacientul igienizrii, e"igena fzionomic a acestuia, posibiliti tehnico<materiale etc.#; se va urmri ntotdeauna alegerea celui mai eficient compromis. 9alitatea e"ecuiei tehnice a elementelor de agregare va modifica direct o serie de parametri care influeneaz retenia. *. gradul de adaptare la nivelul suprafeelor bonturilor < friciunea; 4. adaptarea cervical, cu gradul de e"punere a materialului de fi"are aciunii fluidelor orale( 10.).1.;.;. RETEN*IA CE REDULT< DINNUMRUL =I PODI*IA RELATIC A ELEMENTELOR DE AJREJARE ,etenia RPF m ansamblul ei nu reprezint doar o nsumare a reteniilor elementelor de agregare; aceast calitate necesit o apreciere naunat m funcie de mai multe variabile. *. diferena de retentivitate ntre diferitele elemente de agregare poate afecta negativ longevitatea ntregii restaurri care va f susceptibil de a ceda la nivelul celei mai slabe verigi, reprezentate de elementul de agregare cu retentivitatea cea mai sczut; 4. msura m care se obine paralelismul preparaiilor n condiiile unei retentiviti individuale ct mai bune a elementelor de agregare !este uor de obinut un paralelism ntre bonturi cu convergen crescut a feelor a"iale i mult mai dificil de realizat aceast cerin m condiiile unor preparaii individuale corecte, cu convergen de A<*>T#; ). prezena malpoziiilor la nivelul dinilor stlpi influeneaz negativ retenia de ansamblu, ntruct, de multe ori e"ecutarea de preparaii cu a"e paralele nu este posibil dect n condiiile unor bonturi cu convergene crescute ale feelor a"iale. 10.).1.). STABILITATEA RESTAURRILOR PROTETICE PAR*IALE FIXE S"a6i/i"a"ea reprezint calitatea unei proteze de a se opune eficient aciunii forelor dislocante cu direcie lateral sau componentelor laterale ale diferitelor fore ce se e"ercit m varii circumstane la nivelul ADM. -actorii care influeneaz stabilitatea sunt tratai m capitolul **.4.4. 1e poate aprecia c retenia i stabilitatea RPF reprezint dou caracteristici interdependente, care se poteneaz reciproc i alturi de calitatea refacerii raporturilor ocluzale prin protezare, influeneaz decisiv longevitatea acestui tip de restaurri. (1@ 10.).;. DEPLASAREA RESTAURRILOR PROTETICE PAR*IALE FIXE LN

LNTREJIME

'entru ma6oritatea RPF e"ist un un centru geometric n care se proiecteaz rezultantele celor dou categorii de fore care acioneaz asupra acestor proteze !solicitri funcionale i parafuncionale, respectiv reaciunile parodontale corespunztoare dinilor stlpi#. +aca aceste rezultante se intersecteaz ntr<un punct, atunci restaurarea ca sistem unitar nu va suferi rotaii m raport cu acest punct, deoarece niciuna dintre fore nu va e"ercita aciune de prghie m raport cu el. n alte condiii, apariia momentelor rezultante de rotaie va determina deplasri mai mult sau mai puin importante la nivelul unei RPF. 'rezena protezelor pariale fi"e la nivelul ADM determin ca, micarea de la nivelul unui dinte stlp s se transmit, m grade variabile !n funcie de o serie de parametri ai intermediarilor< lungime, rigiditate, direcie etc.# celorlali dini stlpi. lat deci c, n condiiile tratamentului prin RPF, gradul de independen al unitilor dento<parodontale utilizate drept stlpi se reduce ma6or, datorit cone"iunii cvasirigide pe care o asigur restaurarea !tig.*>.*4.#.

-ig. *>.*4. 9one"iunea cvasirigid pe care o realizeaz o ,'- la nivelul stlpilor, determina n condiii de solicitare ca deplasarea s intereseze toate componentele sistemului !restaurare M dini stlpi#.

+ac o protez fi"at pe dinii stlpi este supus unei fore verticale uniform distribuit pe toi dinii stlpi, atunci solicitarea se va transmite vertical la nivelul parodoniului de susinere al acestora !fig.*>.*).#, determinnd e"tensia ligamentelor periodontale, cu e"ceptia celor apicale, care vor fi supuse unei compresium, sau mai corect rela"ri. A!emenea !i"2a4ii i-ea/e n2 !e ,n"7/ne!c ,n!0 -e o6icei m .#ac"ic0, forele au direcii variabile, acioneaz deseori localizat, determinnd de cele mai multe ori solicitri inegale la nivelul stlpilor. 1e tie c unitile dentare supuse unor fore paraa"iale pot suferi rotaii n 6urul unui punct numit hipomochlion, situat n general la unirea treimii apicale cu treimea medie a rdcinii. Ddat ce dinii devin stlpii unei RPF, fortele aplicate pe aceste proteze determin micri ale an!am6/2/2i -in4i !"7/.i +#e!"a2#a#e, cen"#2/ -e #o"a4ie 1iin- !i"2a" 2n-e$a ,n"#e -in4ii !"7/.i, la nivelul unui plan situat m dreptul treimii medii a rdcinilor !5C#. stfel, n situaia unei puni cu patru elemente, fi"at pe premolarul prim i pe molarul secund, dac premolarul este supus unei presiuni ocluzale, el va suferi o intruzie temporar. +ac fora se aplic mai ales la nivelul stlpului distal, se va produce de asemenea o intruzie variabil m (1B

funcie de orientarea rdcinilor acestui molar. stfel, dac rdcinile sunt curbate spre distal !situaia cea mai frecvent#, intruzia va 1, mai redus, ntmct direcia rdcinilor este mult decalat m raport cu direcia de intmzie !situat la nivelul unui arc de cerc, cu concavitatea spre stlpul mezial#. +ac ns, rdcinile sunt drepte sau curbate spre mezial !situaii mai rare#, direciile lor vor fi mai apropiate de direcia de intmzie, deci aceasta va fi mai important. So/i-a#i9a#ea a -oi -in4i c2 mo6i/i"04i -en"a#e m2/" -i1e#i"e !unul ferm i cellalt mobil# .#in in"e#me-i2/ 2nei RPF n2 e!"e -e -o#i", ntmct, datorit mobilitii dintelui cu implantare mai deficitar, la solicitarea punii, elementul de agregare al acestuia se va deplasa mai uor, e"ercitnd un efect de prghie asupra dintelui cu implantare ferm, putnd conduce m timp la creterea mobilitii acestuia !fig. *>.*5#.

-ig. *>.*). ,'- supus unei solicitri verticale, care asigur transmiterea forelor n a"ul dinilor stlpi.

-ig. *>.*5. 1olicitarea tip prghie care apare n condiiile inserrii unei ,'- la nivelul unor stlpi cu grade diferite de mobilitate; intruzia iinportanta a stlpului mai mobil !molarul prim, n schema# determina apariia unui moment de rotaie, cu suprasolicitarea stlpului mai puin mobil.

+eplasrile RPF pot e"ercita efecte negative asupra dinilor stlpi !creterea mobilitii, afectarea pachetului vasculo<nervos apical, fenomene disortodontice etc.# i, din aceste motive necesit un control atent.

10.).). DEFORMAREA RESTAURRILOR PROTETICE PAR*IALE FIXE

'rin construcia lor, RPF se caracterizeaz prin structuri de rezisten liniare spri6inite pe un numr variabil de puncte !n cazul acesta < dinii stlpi#. 1ituaia cea mai simpl este cea a RPF spri6inite pe doi dini stlpi, situai la e"tremitile sale, aidoma unui pod spri6init pe cele

(1&

dou maluri ale unui ru. +in punct de vedere biomecanic prezint importan rigiditatea stmcturii de rezisten, ntmct forele e"ercitate la nivelul corpului de punte tind s<* ncovoaie !fig. *>.*8.#, cu consecine nedorite, cum ar fi. *. solicitarea paraa"ial a dinilor stlpi; 4. descimentarea elementelor de agregare; ). fractura materialului de placare; 5. persistena unei deformri permanente, cu efecte disortodontice asupra dinilor stlpi i alterarea raporturilor ocluzale. +e aceea, e!"e -e -o#i" ca a/eAe#ea -e!iAn2/2i, a ma"e#ia/2/2i, .#ec2m 3i !i"2a4ia c/inic0 !7 .e#mi"0 o64ine#ea 2nei #iAi-i"04i minime nece!a#e. > rigiditate absolut nu este practic realizabil i nici nu este de dorit, ntruct toate componentele ADM prezint o anumit elasticitate, menit s amortizeze diferitele solicitri la care este supus acest sistem, iar Min"#o-2ce#ea 2nei .ie!e #i:i-e ,n in"e#io#2/ 2n2i !i!"em e/a!"ic, n2 1ace -ec7" !0 "2/62#e 12nc4iona/i"a"ea ace!"2ia. $n aceste condiii, intermediarii trebuie s prezinte o anumit elasticitate care s permit mici deformri elastice, cu revenirea la starea de echilibru. a cum se va vedea n acest capitol , e"ist situaii clinice eare presupun realizarea unei cone"iuni articulate ntre dinii stlpi, prin mtermediul unor sisteme speciale de tipul mptorilor de fore, menite s augumenteze gradul de independen al unitilor dentare desemnate ca stlpi. +eformarea intermediarilor sub aciunea unei fore verticale care acioneaz la nivelul zonei lor centrale este dependent de mai muli factori. *. mrimea forei; 4. materialul dm care este realizat structura de rezisten a RPFN ). lungimea traveei; 5. designul intermediarilor. :a ora actual singurele materiale capabile s asigure structura de rezisten a RPF destinate restaurrilor unor edentaii multiple sunt metalele, de la alia6ele nobile i nenobile tradiionale, la titan i alia6e de titan. Din"#e ace!"ea, ce/ mai 6ine !e com.o#"0 a2#2/ ,na/" a/ia", a/iaKe/e Co+C# 3i ce/e -e "i"an. Utilizarea titanului nealiat !salutar m vederea asigurrii biocompatibilitii ma"ime# presupune supradimensionarea structurii de rezisten a restaurrilor, ntruct modulul de elasticitate al acestui metal este de circa dou ori mai redus n comparaie cu cel corespunztor alia6elor de 9o<9r, de e"emplu. L2nAimea co#.2/2i -e .2n"e influeneaz ma6or rezistena sa la ncovoiere, m sensul c aceast rezisten se reduce dramatic cu creterea lungimii !fig.*>.*8#. 'ractic, A#a-2/ -e ,nco$oie#e a RPF e!"e .#o.o#4iona/ c2 /2nAimea "#a$eei ridicat la puterea a treia, ceea ce nseamn c dublarea lungimii corpului de punte, va determina creterea ncovoierii de 4) ori, adic de opt ori.

-ig.*>.*C. ,educerea rezistenei lancovoiere a unei ,'- pe stlpi naturali datorit creterii lnngimii acesteia !)C#.

(;0 +e aceea, corpurile de punte ntinse. necesit supradimensionri corespunztoare ale

structurii de rezisten. $n vederea asigurrii unei rigiditi ct mai ridicate a intermediarilor, este necesar ca structura de rezisten s prezinte un diametru ct mai mare n sens cervico<ocluzal, adic n direcia principal a e"ercitrii forelor !fg.*>.*A.#.
-ig.*>.*A. ,ezistena la ncovoiere este proporional cu dimensiunea vertical a structurii de rezistena !)C#.

1atisfacerea acestei condiii poate f ndeplinit n situaiile clinice cnd dimensiunea cervico< ocluzal a spaiului edentat este redus. $n astfel de situaii, se va recurge la redimensionarea spaiului edentat !gingivo<alveoloplastie#, mai ales cnd acesta este ntins mezio<distal. a cum s<a artat, deformrile RPF conduc inevitabiLa solicitri ale stlpilor, care pot determina deplasri ale acestora !mobilitate secundar# sau descimentri !fig.*>.*8.#.

-ig.*>.*8. ncovoierea repetat a unei puni ntinse poate conduce la descimentarea unuia sau mai multor elemente de agregare.

+iscrepana ntre rigiditatea relativ a RPF i mobilitatea infrastructurilor biologice conduce la apariia de tensiuni, care pot deveni nocive att pentru componentele restaurrii, ct i pentru structurile ADM. 'robleme deosebite pot apare m condiiile deformrilor elastice macroscopice ale substratului osos. n acest conte"t, modificrile dimensionale transversale ale mandibulei sunt arhicunoscute. Re!"a2#0#i/e 1,8e ,n"in!e /a ni$e/2/ man-i62/ei !i mai ales RPF "o"a/e de la acest nivel# #e.#e9in"0 .#in con!"#2c4ia /o# con!"#7nAe#i a/e -e1o#m0#i/o# !"#2c"2#i/o# o!oa!e. A.a#e a!"1e/ o con"#a-ic4ie ,n"#e "en-in4a -e -e1o#ma#e a man-i62/ei 3i #e9i!"en4a .e ca#e o o.2n #e!"a2#0#i/e 1,8e ,n ace!" !en!, cu solicitri consecutive la nivelul zonelor de interferen dintre restaurare i osul mandibular, reprezentate de dintii stlpi sau implante. +in aceste contradicii poate rezulta afectarea unora dintre elementele participante, manifestate prin. mobilitate la nivelul dinilor stlpi i implantelor, fractur a materialului de placare !mai ales la nivelul caninilor# i descimentri ale elementelor de agregare de pe stlpii distali.

(;1

10.).5. COMPORTAMENTUL BIOMECANIC AL RESTAURRILOR FIXE REALIDATE LN DIFERITE CARIANTE DE ELABORARE

+atee prezentate pn acum reprezint considerente de ordin general, caracteristice tratamentului prin RPF. Rle trebuiesc apreciate nuanat m raport cu diferitele tipuri de proteze, care se adreseaz unor situaii clinice particulare; altfel spus succesul pe termen lung nu poate fi garantat dect n condiiile unui tratament individualizat. n cele ce urmeaz vom prezenta unele aspecte biomecanice referitoare la diferite categorii de restaurri dentare, cu particularitile corespunztoare.

10.).5.1. RESTAURRI FIXE CU SPRIOIN PE DOI ST<LPI, DISPU=I LA CELE DOU EXTREMIT*I RPF cu spri6in mezial i distal se comport ntocmai unui pod spri6init pe dou maluri, supus la sarcini repetate, prin trecerea unor vehicule. Una dintre problemele ma6ore care se pune n aceste condiii este reprezentat de fle"ia punii sub influena solicitrilor. ceast fle"iune este cu att mai important cu ct lungimea intermediarilor este mai mare; practic ncovoierea este proporional cu lungimea traveei, ridicat la puterea a treia. > lungime important a corpului de punte nu pune probleme deosebite m condiiile intercuspidrii ma"ime far interpunerea alimentelor ntre arcade, ntmct solicitrile sunt cvasiuniform repartizate pe suprafaa ocluzal a restaurrii fi"e. 1ituaia se modific m momentul cnd se interpune bolul alimentar, care determin o solicitare localizat ntr<o anumit zon a RPF. a cum s<a mai artat, n condiiile cnd un obiect de consisten
-ig.*>.*7. 1olicitarea la nivelul unuia dintre elementele de agregare ale unei restaurri determin, pe lng deplasarea acesluia i a dintelui stlp respectiv, o deplasare corespunztoare la nivelul celuilalt ansamblu stlp<element de agregare.

crescut !corp strin m alimente, os, smbure etc.# a6unge pe suprafaa ocluzal a restaurrii, ntreaga for a U musculaturii ridictoare a mandibulei se concentreaz practic ntr<o singur zon. +ac refle"ele proprioceptive i nociceptive nu reuesc s determine o reducere rezonabil a forei neuromusculare la momentul respectiv, solicitarea brutal la nivelul RPF poate avea efecte negative importante, cum ar fi descimentarea, fractura materialului de placare, fractura unui bont etc. tunci cnd o for acioneaz, de e"emplu pe suprafaa ocluzal a unuia dintre elementele de agregare al unei RPF din trei elemente, dintele stlp respectiv va suferi o deplasare variabil, m funcie de intensitatea forei aplicate i reziliena parodontal proprie !fig. *>.*7.# +irecia micrii este n funcie de direcia forei aplicate, care depinde printre altele i de morfologia suprafeei ocluzale respective. Din"e/e !"7/. -e /a e8"#emi"a"ea o.2!0 $a !21e#i o #o"a4ie -e in"en!i"a"e $a#ia6i/7, m funcie de reziliena sa parodontal. 'ractic

(;;

reziliena parodontal a dinilor stlpi ofer condiii pentru amortizarea diferitelor solicitri de la nivelul restaurrilor, cu meninerea reteniei acestora la nivelul stlpilor. -ig. *>.*3. reprezint schematic o punte din patru elemente !dou elemente de agregare i doi intermediari# la care dintele stlp . mezial !premolaml prim# se caracterizeaz printr<o implantare deficitar, n timp ce valoarea parodontal a stlpului distal !molarul secund# este foarte bun. > for ocluzal aplicat anterior la nivelul premolarului, datorit solicitrii tip prghie pe care o provoac, va avea tendina, ca pe lng bascularea stlpului distal,
.-ig.*>.*3. 'osibilitatea dislocarii unei restaurri n condniile cnd unul dintre elementde de agregare se caracterizeaza printr<o implantare deficitar.

s desprind puntea de pe acest stlp, solicitnd retenia elementului de agregare de la acest nivel. Rste limpede c n aceste condiii stlpul distal va trebui s fie astfel preparat nct s asigure o retentivitate ma"im elementului de agregare corespunztor !perei pro"imali de convergen minim, mi6loace suplimentare de retenie < casete, anuri#.

10.).5.;. RESTAURRILE FIXE CU SPRIOIN PE TREI ST<LPI LN TRATAMENTUL EDENTA*IILOR INTERCALATE

,ealizarea unei RPF cu trei puncte de spri6in, complic modul m care se transmit forele la acest nivel, fapt confirmat i de unele date din literatur !3, *7, )>, )7, 5)#. tunci cnd o astfel de restaurare este solicitat ocluzal la nivelul unui element de agregare de la o e"tremitate, deplasarea restaurrii va fi dictat de raporturile dintre rezilienele parodontale ale celor trei dini stlpi. n condiiile cnd rezilienele parodontale ale celor trei dini stlpi sunt comparabile, sau cel puin cele ale dinilor stlpi corespunztori elementelor de agregare asupra crora nu se e"ercit fbrt, tendina punii este de basculare n 6urul spri6inului central !aa cum consider, de altfel o mare parte dintre practicieni < fig. *>.4>#. > astfel de micare determin solicitarea reteniei restaurrii, putnd antrena descimentarea la nivelul e"tremitii cu retenia cea mai sczut; practic, sistemul funcioneaz ca un balansoar la nivelul spri6nului central !3, *), *5, *7, )>,)5,)8,5*#, +ac ns, stlpul central prezint o implantare parodontal mai sczut, micarea de rotaie va avea centml situat la nivelul stlpului unde nu se e"ercit

-ig. *>.4>. Tendina la basculare a unei punti c2 triplu spri6in n condiiile solicilarii unei e"tremiti.

(;)
solicitare, situaia fiind comparabil din acest punct de vedere cu cea a unei ,'- cu spri6in la cele dou e"tremiti !fig. *>.4*.#.

-ig.*>.4*. 1olicitarea unei puni cu triplu spri6in la nivelul uneia dintre e"tremiti poate determina efect de prghie la nivelnl celeilalte e"tremiti, dac reziliena parodontal a stlpului central permite acest lucru.

,eziliena parodontal crescut a stlpului central va favoriza fle"ia punii n condiiile solicitrii centrale a restaurrii, cu nfundarea localizat a acestuia i chiar afectarea reteniei sale, cu descimentare consecutiv !fig. *>.44.#. +e altfel, chiar i m condiiile unor reziliene parodontale comparabile la nivelul celor trei dini stlpi, solicitarea central va determina fle"iunea punii cu consecinele cunoscute, aa cum au constatat 1tandlee i 9aputo !5>#, m urma unor cercetri de fotoelasticitate pe modele artificiale. utorii menionai atribuie, m mecanismul cedri unei puni cu spri6in triplu, un rol primordial ncovoierii punii !chiar n prezena stlpului central# i mai puin basculrii acesteia. $n vederea evitrii imor probleme comple"e i insuficient controlate pe care le pot pune RPF de mare ntindere i cu spri6in multiplu, realizarea lor din elemente separate legate prin cone"iuni elastice de tipul mptorilor de forte eIste uneori salutar !))#. > astfel de soluie constructiv este prezentat m fig. *>.4) i caracterizeaz de obicei RPF mobilizabile i pe cele cu spi6in mi"t dento<implantar.

-6g. *>.44. ncovoierea punii sub aciunea unei solicitri centrale, n condiiile n care stlpul central prezint o implantare deficitar !sistemul se comport asemntor cu o restaurare cu dublu spri6in, mezial i distal#.

-ig. *>.4). ,'- cu triplu spri6in, realizat din subansamble articulate !ruptori de fore#.

'romovarea mptorilor de fore tinde s determine creterea stressului asupra bonturilor de pe partea solicitat, n condiiile unei solicitri verticale, n timp ce stressul recepionat de bonturile corespunztoare prii nesolicitate vor fi mai reduse !5*# 'ractic, raiunea utiIlizrii ruptorilor de fore este reprezentat de secionarea restaurrii m elemente separate, m vederea unei recepionri ct mai individualizate a solicitrilor de ctre

(;5 dinii stlpi. 1tnil !5*# a semnalat anumite observaii asupra edentaiilor latero<laterale tratate prin puni spri6inite pe trei dini stlpi. stfel, dup perioade de * < *,C ani de la fi"area restaurrilor, o parte din pacieni s<au prezentat cu dureri intense la nivelul bonturilor intermediare, insistnd chiar asupra ndeprtrii lucrrilor protetice respective i a e"traciei dinilor incriminai. +urerea dominant era la percuie i neconcludent la ageni termici i electrici; e"amenul radiologic era de asemenea nerelevant. +up ablaia restaurrilor respective s<a constatat c stlpii intermediari erau vitali i mai dureroi la percuia vestibulo<oral, mezio<distal i la rotaie n a", i mai puin dureroi la percuia m a". +up ndeprtarea protezelor, simptomele au fost mult atenuate, iar la un interval de apte zile erau remise complet, fiind prezente doar simptomele proprii dinilor vitali lefuii. +in punct de vedere fizic, n condiiile RPF spri6inite pe trei stlpi, fora recepionat de o punte cvasirigid, va fi preluat de dintele cu implantarea cea mai solid, n timp aprnd tendina de egalizare a mobilitii celor trei uniti dento<parodontale de susinere, prin creterea mobilitii bonturilor cu o mai bun implantare !5*#. 'rin construcie, n condiiile unei RPF spri6inite pe trei elemente, aceasta se disloc mai uor la nivelul e"tremitilor i mai greu la nivelul spri6inului central. +in aceste motive, e"ist tendina ca restaurarea s funcioneze ca o prghie de gradul $, mai mult sau mai puin, n funcie de mobilitatea relativ a stlpilor. 9u ct stlpii terminali au un parodoniu mai la", cu att micarea la nivelul lor va fi mai ampl, sub aciunea solicitrilor fiind transmis asupra stlpului central sub form de micare de rotaie<basculare. Decimen"a#ea #e!"a2#0#i/o# /a ni$e/2/ !"7/.2/2i in"e#me-ia#, 2n a/" inci-en" .o!i6i/ ,n ace!"e !i"2a4ii, con"#ain-ic0 2"i/i9a#ea .e ace!" !"7/. a 2no# e/emen"e -e aA#eAa#e c2 #e"en"i$i"a"e !c092"0, Aen inc#2!"a4ii o#i co#oane .a#4ia/e !5*#. , 0icrile repetate de tip rotaie<basculare pot conduce la afectarea parodontal a stlpului median, cu creteGrea mobilitii sale i m final descimentarea, sub aciunea deformrilor i ncovoierilor protezei. +ac dintele cu implantarea cea mai bun se gsete amplasat terminal, iar cel intermediar are o implantare mai slab, atunci RPF poate avea valoare stabilizatoare !5*#, cu rezerva c, aa cum am mai artat, fle"iunea restaurrii sub sarcin poate determina descimentarea acesteia. Fi8a#ea este un alt factor important m succesul tratamentului prin ,'- cu spri6in multiplu. +atele dm literatura de specialitate situeaz limitele acceptabile ale grosimii stratului de ciment ntre 4C i 4>> \im. Una dintre probleme se refer la msura m care cimentul m e"ces este evacuat de la nivelul intradosului elementelor de agregare m momentul fi"rii. Rste limpede c de la nivelul unei preparaii cu conicitate minim i suprafa ocluzal e"tins cimentul se va evacua mai anevoie n comparaie cu situaia unei preparaii mai conice i cu o suprafa ocluzal cu arie mai redus. A!"1e/ /a 1i8a#ea 2no# #e!"a2#0#i c2 !.#iKin m2/"i./2 e!"e 1oa#"e .#o6a6i/ ca .o9i4ia 1ina/0 a e/emen"e/o# -e aA#eAa#e .e -in4ii !"7/.i !7 1,e -eca/a"0 -a"o#i"0 -i1e#en4ei -e A#o!ime a !"#a"2/2i -e cimen" -e /a ni$e/2/ -i1e#i"e/o# e/emen"e -e aA#eAa#e, con!ecin40 a A#a-2/2i ineAa/ -e e$ac2a#e a cimen"2/2i -e /a ni$e/2/ .#e.a#a4ii/o# #e!.ec"i$e. > astfel de poziie decalat poate determina solicitri localizate la nivelul suprafeei ocluzale a respectivei restaurri, cu deplasri nedorite i nocive. mbuntirea evacurii cimentului de la nivelul elementelor de agregare se poate realiza prin diverse metode, cum ar fi. %menintoare& !lacuri distanoare# de spaiu, orificii, anuri de evacuare, variaii m raportul pulbere=lichid la amestecarea cimenturilor etc.

(;(
'roblema evacurii rezonabile a e"cesului de ciment intervine mai acut n situaia fi"rii restaurrilor pe stlpi cu implantare deficitar !n scopul imobilizrii lor, de altfel#, ntruct este foarte probabil c acetia vor suferi intmzii importante n urma aciunii compresiunii din timpul fi"rii i a presiunii hidraulice a materialului de fi"are. 0ai ales n aceste situaii trebuiesc luate n considerare tehnicile de despovrare a presiunii hidraulice din cursul fi"rii.

10.).5.). RESTAURRILE FIXE CU DOI ST<LPI LA 0 EXTREMITATE PMEDIAL SAU DISTALF

R"ist mai multe motive pentru care uneori se opteaz pentru restaurri fi"e cu trei stlpi, dintre care doi la o e"tremitate. *. creterea reteniei ntregii restaurri; 4. imobilizarea unor dini cu implantare deficitar; ). mrirea ariei de suport parodontal. a cum s<a mai artat, creterea reteniei pare a fi o motivaie raional m utilizarea unor stlpi dubli. @u ntotdeauna ns aceast raiune funcioneaz corect. 1 lum n considerare, de e"emplu, situaia din fig. *>.45. a cum se observ din imagine, premolarul secund nu dispune de o nlime suficient pentru a oferi retenie restaurrii ca element de agregare unic la e"tremitatea respectiv. $n consecin, s<a adoptat ideea spri6inului dublu la aceast e"tremitate i situaia creat comport asemnri cu cea corespunztoare punii cu spi6in triplu !doi stlpi la e"tremiti M spri6in central#. ,etenia mai slab a premolarului secund, completat de fle"iunea restaurrii m cursul funciilor pot determina frecvent decimentarea la acest nivel cu efectele nefaste cunoscute !percolarea fluidelor bucale i distrucia bontului#. 1ituaia merit o atenie particular, ntmct fiind vorba de un spri6in intercalat, descimentarea nu va antrena vizibil mobilitatea lucrrii n ansamblu i deci nu va atrage atenia pacientului, fenomenele distmctive continund pn la apariia complicaiilor. +eseori, diagnosticul este dificil de stabilit chiar i de ctre medic, uneori fiind evident doar la ndeprtarea restaurrii protetice. n aceste condiii, ntotdeauna cnd se preconizeaz -ig. *>.45. ,estaurare cu spri6in dublu mezial i spri6in unic distal; de restaurri cu spri6in multiplu, este necesar adoptarea unui remarcat retentivitatea sczut de la comple" de msuri terapeutice care s previn pierderea nivelul premolarului secund; prezena unui stlp intermediar face reteniei de la nivelul oricrui stlp.
ca restaurarea s se comporte ca o ,'- cu triplu spri6in, contbrm circumstanelor prezentate n capitolul anterior.

De a/"1e/, a-o."a#ea a/"e#na"i$ei #e!"a2#0#ii c2 !.#iKin -26/2 /a o e8"#emi"a"e, -oa# -in -o#in4a -e a ,m62n0"04i #e"en4ia, "#e62ie e$i"a"0. E!"e mai .o"#i$i"0 a2Amen"a#ea #e"en4iei !"7/.2/2i -e1,ci"a# -in ace!" .2nc" -e $e-e#e .#in "e nici !.eci1,ceE reconstituiri de bont cu DCR+2#i prefabricate sau individualizate prin tumare, coroane cu cep m camera pulpar, mi6loace suplimentare de retenie, cum ar f anuri i puuri, n care vor ptrunde nervuri i pinuri corespunztoare de la nivelul elementelor de agregare etc.

(;>

> situaie diferit o reprezint cazul cnd unul dintre viitorii dini stlpi prezint o rdcin mai scurt, n urma resorbiei dup un tratament ortodontic, de e"emplu. $n aceste condiii, renunarea la acest dinte pentru motivul c nu poate susine e"tremitatea punii, presupune asigurarea unei perioade de vindecare poste"tracional, cu temporizarea tratamentului definitiv. 'romovarea unei construcii protetice cu stlp dublu va avea, m aceast situaie, motivaia evitrii sacrificiului dento<osos pe de o parte i a urgentrii rezolvrii edentaiei pe de altparte. 1tabilizarea unitilor dentare compromise parodontal poate consitui de asemenea o raiune pentru alegerea altemativei stlpilor dubli la o e"tremitate. Rste important ns de stabilit nc de la nceput dac mobilitatea dentar este consecina unei traume ocluzale sau a bolii parodontale. +ac mobilitatea dentar este rezultatul traumatismului ocluzal, stabilizarea unui astfel de dinte m aceast manier este perfect 6ustificat, prin eliminarea traumei, graie noului design ocluzal al restaurrii. tunci cnd un dinte este supus la solicitri ocluzale care nu pot f controlate, dintele adiacent poate fi cuprins m restaurare ca al doilea spri6in la e"tremitatea respectiv m scopul disiprii forelor pe mai muli dini. Un e"emplu clasic n acest privin este reprezentat de e-en"a4ia canin2/2i. $n aceast situaie, forele laterale ce se e"ercit pe intermediar i implicit la nivelul dinilor stlpi sunt importante iar inci!i$2/ /a"e#a/ !inA2# n2 #e.#e9in"7 2n !.#iKin !21,cien" .en"#2 e8"#emi"a"ea me9ia/0 a #e!"a2#0#ii. +e aceea, includerea m cadml acesteia a incisivului central adiacent este obligatorie. +ac ns mobilitatea dentar este consecina unei parodontite i aceasta nu este controlat, utilizarea unui asemenea dinte drept stlp se contraindic. 9hiar dac se realizeaz o restaurare cu stlp dublu la e"tremitatea corespunztoare dintelui parodontotic, pierderea ulterioar a rezervei osoase va face ca n cele din urm dintele respectiv s devin doar un alt intermediar n corpul de punte. 'e de alt parte, igienizarea la acest nivel este ngreunat de prezena restaurrii, cu efecte negative evidente. n fine, cea mai corect 6ustificare pentm utilizarea RPF cu stlpi la o e"tremitate, sau chiar la ambele, este reprezentat de respectarea principiului conform cruia valoarea parodontal a dinilor stlpi trebuie s echilibreze valoarea parodontal a dinilor de nlocuit. adar atenie cnd suplimentm numrul stlpilor la o e"tremitate a unei RPF.

10.).5.5. RESTAURRI PROTETICE FIXE CU EXTENSIE +ei efectele negative ale e"tensilor au fost semnalate nc de peste )> de ani, e"periena clinic a artat c, m anumite situaii, posibilitile adaptative ale ADM permit deseori tolerarea pentru perioade variabile de timp a unor asemenea restaurri protetice, cu temporizarea unor altemative terapeutice mai puin confortabile !cum sunt protezele mobilizabile#. $n *33) 'almVuist i 1chWartz e"aminnd un lot de *44 de pacieni purttori de RPF, la *7 <4) ani de la fi"area acestora, constat c 84X dintre acestea erau m stare de funcionare. utorii sus menionai nu au constatat diferene semnificative ntre RPF cu spri6in la ambele capete ale breei, fa de cele cu e"tensie. P#o"e9a .a#4ia/0 1i80 c2 e8"en!ie este utilizat mai ales ca alternativ de tratament fa

(;@
de proteza parial mobilizabil, dar i n conditiile n care se dorete evitarea preparrii unui dinte mezial indemn, cu relevan fizionomic important. +eseori, presiunea pacientului !care nu concepe ca necesar < ci de<a dreptul mutilant < prepararea a doi dini stlpi, mai cu seam dac acetia sunt integri, pentru nlocuirea unuia singur,# poate constrnge practicianul n orientarea deciziei spre o RPF c2 e8"en!ie. 2iomecanica ,'- cu e"tensie cere ca dintele stlp adiacent intennediamlui s prezinte un suport parodontal corespunztor, ntruct la acest nivel se va e"ercita cea mai mare cantitate de stress funcional. +intele stlp cel mai ndeprtat de e"tensie va trebui s prezinte o retentivitate crescut pentru a prentmpina dislocarea vertical a protezei fi"e de la acest nivel din cursul solicitrilor de tip prghie ce caracterizeaz acest tip de restaurri protetice. +istribuia stressului la o punte cu e"tensie este e"act invers ca i n cazul unei restaurri cu elemente de agregare situate mezial i distal !fig. *>.4C.#.

-ig. *>.4C. ,egiunileGnde apare compresiune i tensiune n cazul unei ,'- agregat la ambele capete !a# i a uneia cu e"tensie !b#.

Sright i Yetramm !58# consider c o .2n"e c2 e8"en!ie "#e62ie !0 !e !.#iKine .e ce/ .24in -oi -in4i !"7/.i 3i !0 n2 ,n/oc2ia!c7 mai m2/" -e 2n -in"e. tunci cnd e"tensia este situat n zona posterioar, se vor lua n considerare forele masticatorii putemice e"ercitate la acest nivel i la nevoie se vor aduga dini stlpi adiionali. ,andoW i colab. !4A# au efectuat un studiu postterapeutic asupra a )*A proteze partiale fi"e cu e"tensie dup perioade de A<8 ani i au constatat o legtur liniar ntre frecvena eecurilor tehnice, cum ar fi fracturile i pierderea reteniei !7<)5 X# i numml total al e"tensiilor din restaurare. Recurile au fost mai frecvente la restaurrile spri6inite pe dini stlpi devitali. 2iri i colab. !4# au utilizat metoda elementului finit pentm aprecierea valorii i distribuiei stressurilor la nivelul diferitelor tipuri de restaurri protetice fi"e cu e"tensie. ?alorile ma"ime ale stress<ului au fost nregistrate m cazul protezelor fi"e cu e"tensie distal. 1<a constatat c -in4ii !"7/.i !i"2a4i mai a.#oa.e -e e8"en!ie !2n" !2.23i ,n .#inci.a/ 2no# !o/ici"0#i -e com.#e!i2ne, ,n "im. ce -in4ii !"7/.i !i"2a4i mai -e.a#"e -e e8"en!ie !2n" !2.23i mai a/e! 2no# 1o#4e -e "#ac4i2ne. 'ractic, aplicarea unei fore la nivelul e"tensiei solicit dinii stlpi prin momente de basculare i de torsiune. 'entru optimizarea prognosticului acestui tip de restaurri, se impun msuri specifice pentru minimizarea acestor momente, care pot avea consecine negative asupra dinilor stlpi. ceste msuri se refer la realizarea de e"tensii ct mai scurte i mai nguste !dar

care s pstreze stopurile ocluzale#, fi"ate pe un numr ct mai mare de dini stlpi, n condiiile unor rapoarte ocluzale riguros echilibrate !fig. *>.4A.#. (;B

-ig. *>.4A. 'unile cu e"tensie deterinina apariia de momente de rotaie n conditiile solicitrii la nivelul e"tensiilor !a#; creterea lungimii braului de rezisten ! 4# n raport cu braul forei ! l Z 4# iTibuntete prognosticul acestor alternative terapeutice.

10.).5.5.1. CARIANTELE CLINICE ,ealizarea unei RPF cu o e"tensie, spri6init pe un singur dinte stlp este m general puin recomandat, indicaiile sale fiind limitate la nlocuirea unui incisiv lateral superior, cu fi"are pe canin, dei mai indicat este includerea i a premolarului m restaurare. ,estaurrile cu o e"tensie, fi"ate pe doi dini stlpi, reprezint poate cea mai mare parte a acestui tip de proteze fi"e, de e"emplu, e"tensie de premolar prim, fi"at pe premolarul secund i pe molarul prim. ,ealizarea unei e"tensii de canin, fi"at pe cei doi premolari reprezint o variant mai puin indicat, datorit forelor importante la care de obicei canmul este supus; altemativa poate fi iuat n discuie n condiiile cnd, prin designul restaurrii, premolarul prim va prelua funcia de ghida6 a caninului, iar acesta din urm va fi ferit, pe ct posibil de solicitri. 0olarul secund poate fi nlocuit prin aplicarea unei PPF cu e"tensie distal de pe premolarul secund i molarul prim, n timp ce, de regul molarul prim nu poate fi nlocuit printr<o e"tensie, datorit fortelor importante ce se e"ercit la acest nivel !fig.l>.48.a#. ,ealizarea unei e"tensii de dimensiuni reduse, comparabile cu cele ale unui premolar !fig.l>.48.b#, alturi de asigurarea unui contact le6er al acesteia n raporturile interma"ilare statice i eliminarea oricrei interferene m dinamic, reprezint o altemativ de compromis interesant, cu evitarea unei protezri mobilizabile. n situaia unei arcade antagoniste scurtate.

-ig. *>.48. ,'- cu e"tensie distal pentru nlocuirea molarului prim inferior. a# restaurarea molarului prim printr<o e"tensie de dimensiuni comparabile cu cele ale dintelui pierdut determin solicitri importante, greu de compensat de dinii stlpi; b# adoptarea, n aceeai situaie clinic a unei e"tensii de dimensiunile unui premolar, reprezint un compromis rezonabil n rezolvarea edentatiei.

(;&
9uprinderea unui numr crescut de dini stlpi n protezare !fig. *>.47.# ar permite, cel puin teoretic realizarea unei e"tensii de molar prim inferior cu dimensiunile comparabile ale dintelui pierdut. ,estaurrile fi"e cu e"tensie de un dinte, spri6inite pe doi sau mai muli dini stlpi ntre care mai e"ist o bre de un dinte, reprezint o variant interesant datorit creterii braului de rezisten !dimensiunea mezio<distal a trei dini# m raport cu braul prghiei !e"tensiei# de dimensiunea mezio<distal a unui dinte. $ndicaiile RPF cu e"tensii distale sunt mai restrnse m raport cu cele ale restaurrilor cu e"tensii meziale din cel puin cteva motive. *. solicitrile ma"ime se e"ercit la nivelul zonei laterale, de spri6in;

-ig.*>.47. nlocuirea molarului prim prin utilizarea unei restaurri cu e"tensie cu triplu spri6in mezial.

4. unitile dentare situate anterior au, n general, o valoare parodontal mai redus; ). direcia rdcinilor dinilor stlpi !spre distal, n cea mai mare parte a cazurilor# face ca forele aplicate la nivelul e"tensiilor meziale s prezinte o direcie mai apropiat de solicitrile n a"ul stlpilor, m timp ce forele asupra e"tensiilor distale vor avea o direcie paraa"ial mai important; Rdentaia de incisiv lateral superior mai poate fi rezolvat i prin fi"area punii pe cei doi centrali !unul singur este insufcient, mai mult, n aceste condiii, este greu de obinut un element de agregare cu aspect estetic care s ofere o similitudine rezonabil cu omologul de pe hemiarcada opus. Rdentaia celor 4 incisivi laterali se poate rezolva uneori prin realizarea unei puni fi"ate pe cei doi centrali. 'rotezele fi"e cu e"tensie pot fi preferate pentru tratamentul edentaiilor terminale, ntruct, dei ele nu mbuntesc considerabil eficiena masticatorie, previn migrarea vertical a dinilor antagonii edentaiei i ntrzie momentul inserrii unei proteze mobilizabile. ,ealizarea unei restaurri frontale la ma"ilar, pentru rezolvarea edentaiei celor patru incisivi, poate pune probleme biomecanice n situaia cnd arcul anterior al arcadei este prommat i se dorete reproducerea sa prin protezare. stfel o solicitare la nivelul intermediarilor de punte va determina o aciune de tip prghie asupra stlpilor !intermediarul, dei intercalat, funcioneaz ca o e"tensie, datorit proiectrii forei n afara zonei de spri6in#, situaie n care sunt necesari dini stlpi adiionali !fig. *>.43#

-ig. *>.43. 1olicitarea anterioar a intermediarilor dintr<o ,'- frontal la ma"ilar determin o solicitare tip prghie, n conditiile n care arcul anterior al arcadei este foarte curbat i drept. n consecin forele se proiecteaz n atara zonei de susinere.

()0

10.).5.(. PROTEDA PARTIALA FIX IN EDENTATIA DE CANIN

nlocuirea caninului printr<o RPF pune probleme de biomecanic deosebite, ntruct acest dinte, de cele mai multe ori, este poziionat n afara a"ei dinilor stlpi. $nlocuirea caninului ma"ilar este mai dificil, deoarece forele se transmit spre e"teriorul arcadei !fig. *>.)>.a#, m comparaie cu nlocuirea caninului mandibular, situaie cnd forele sunt diri6ate spre interiorul curbei arcadei !fig. *>.)>.b#. Drice protez parial fi" care va mlocui caninul va trebui considerat o restaurare protetic comple"; m aceste condiii nu se va nlocui mai mult de un dinte adiional m afara caninului. > edentaie cuprinznd caninul i oricare ali doi dini adiaceni va fi rezolvat de preferin printr<o protezare mobilizabil sau printr<o protez cu spri6in implantar.

-ig.*>.)>. nlocuirea prin punte dentar a unui canin ma"ilar !a#, respectiv mandibular !b#.

10.).5.>. RESTAURRI PROTETICE FIXE CU SPRIOIN IMPLANTAR Rste tiut c restaurrile protetice pe implante necesit o atenie aparte, datorit spri6mului implantar, care este diferit de cel pe dinii naturali. +up +ubruille !**# implantul dentar este un artificiu inserat m grosimea oaselor ma"ilare cu scopul de a asigura retenie i stabilitate unor reconstituiri protetice. n literatura de specialitate sunt stabilite corelaii ntre forele ce pot aciona asupra dinilor stlpi de punte, m raport cu suprafaa lor radicular. 'omind de la premise similare, au fost elaborate corelaii i pentru unele implante endoosoase !tabel *>.).#. precierile sunt destul de imprecise datorit multitudinii morfologiilor implantare fa de cele dentare. :a ora actual nu e"ist m literatura de specialitate tabele care s cuprind suprafeele m mm4 corespunztoare tuturor formelor de implante e"istente. 9omparaia este dificil de realizat i datorit calitii osteointegrrii, care difer i ea m funcie de te"tura implantelor.

()1
Tabelul 10. . +iametrul implantului !mm# 1uprafaa e"terna a unor implante cilindrice !9alcite[# :ungimea implantului !mm# 1uprafaa !mm4# 7 *> 77,5 *>3,8

),4C

*) *C *7 7 *> *) *C *7

*5>,> *A>,A *34,4 **4,3 *)7,* *85,7 4>>,> 4)7,8

5,>

$mplantele dentare, corpuri strine fi"ate rigid la nivelul oaselor ma"ilare, sunt supuse unor solicitri variate ca intensitate, direcie i ritmicitate. Rle sunt n principal supuse solicitrilor ocluzale atunci cnd tratamentul protetic este finalizat. ceste solicitri variaz larg n intensitate, frecven i durat m funcie de obiceiurile funcionale i parafuncionale ale pacienilor. $mplantele mai pot fi supuse i unor solicitri %pasive& n cursul perioadei de vindecare osoas post<chimrgical, datorit flectrii mandibulei m cursul e"ercitrii ftmciilor, unor contacte prin alimente cu stlpii implantelor de stadiul * i respectiv cu stlpii celor de stadiul **. +e asemenea musculatura perioral i limba pot e"ercita fore orizonale de intensitate redus, dar constant asupra implantelor !4*#. ceste fore pot fi importante m condiiile e"istenei unor parafuncii. n fine, inserarea unor suprastructuri protetice far adaptare %pasiv& poate determina solicitri importante asupra implantelor m absena contactelor ocluzale. = ,aporturile ocluzale dein rolul principal m determinarea direciei solicitrilor. 'oziia contactelor ocluzale la nivelul suprastmcturii influeneaz direct transmiterea fortelor la nivelul implantelor. -iecare contact ocluzal de la nivelul suprastructurii trebuie vizualizat de practician i evaluat prin prisma descompunerii sale n fore componente. > restaurare protetic pe implante supus unui contact ocluzal prematur, de e"emplu, va determina descompunerea forei e"cesive i transmiterea de solicitri nocive la nivelul implantelor i a interfeei lor cu osul. S"7/.ii im./an"a#i anA2/a4i !poziionai astfel din raiuni fizionomice sau datorit inseriei suprastmcturii# reprezint o a/"7 .#o6/em0 -e/ica"0, ntruct forele ocluzale apreciate ca e"ercitndu<se m a"ul bontului implantar, vor solicita paraa"ial poriunea intraosoas a implantului cu toate nea6unsurile care decurg din aceast circumstan. $n ceea ce privete diferitele tipuri de solicitri, trebuie semnalat c forele de forfecare prezint cel mai nociv potenial penm ansamblul implant=os, cele mai bine suportate fiind forele de compresiune. Qi corticala osoas este mai rezistent la compresiune i mai sensibil la forfecare i traciune !43#. 0ai mult, componentele implantelor i chiar materialele pentru fi"area suprastructurii !cimenturi, umburi# suport mai bine solicitrile de compresiune n raport cu traciunea i forele de forfecare. 9orpul implantelor are rolul de a transmite forele ocluzale la nivelul osului. +iferitele tipuri de implante transmit osului m raporturi variabile cele trei tipuri de solicitri descrise !compresiune, traciune i forfecare#, acestea rezultnd din descompunerea solicitrilor ocluzale primare. ceast %conversie& a unei singure fore n trei tipuri diferite de fore poate fi controlat prin designul implantului. Im./an"e/e ci/in-#ice .#e9in"7 ce/ mai #i-ica" #i!c -e !o/ici"a#e /a 1o#1eca#e a in"e#1e4ei im./an"+o! m con-i4ii/e 2nei 1o#4e oc/29a/e ,n a82/ im./an"2/2i !4*#. (); +in aceste motive, implantele cilindrice necesit acoperiri superificiale menite s mmimizeze forele de forfecare la interfa graie obinerii unui ataament osos de o calitate superioar !4*#. ,estaurrile ntinse, fi"ate pe un numr crescut de implante, cu e"tensii distale, determin generarea unor solicitri comple"e att la nivelul suprastructurii, ct i la nivelul implantelor i interfeelor implant<os, prognosticul pe termen lung m aceste condiii reprezentnd nc un semn

de ntrebare. a cum se tie din studiul rezistenei materialelor, o relevan deosebit prezint evaluarea eforturilor unitare, definite prin relaia. \H-= . unde ] reprezint efortul unitar, - constituie fora !e"primat m @#, iar , aria asupra creia se^ e"ercit. +in ecuaia de mai sus, rezult c pentru minimizarea solicitrilor se impune reducerea mrimii forei sau=i creterea ariei la nivelul creia aceasta se e"ercit. 0rimea forei e"ercitate m sine poate fi rareori complet controlat de ctre practician. 1e poate ns interveni prin #e-2ce#ea am./i1,ca"o#i/o# -e 1o#47', #e.#e9en"a4i -e e8"en!ii, nlimea coroanelor i prghii de orice fel. lte strategii de reducere a solicitrilor includ. *. aplicarea de gutiere care se poart noaptea pentru a reduce efectul parafunciilor; 4. utilizarea pentru placarea feelor ocluzale a unor materiale care pot amortiza fora de impact ocluzal, pstrarea stopurilor ocluzale nefiind verificat m timp; ). orientarea opiunii spre suprastmcturi protetice mobilizabile, care pot fi ndeprtate pe timpul nopii, pentru eliminarea solicitrilor noctume. 1uprafaa pe care se e"ercit solicitrile poate fi de asemenea eficient controlat prin alegerea planului de tratament potrivit, incluznd. *. creterea numrului de implante pentru o regiune edentat dat; 4. alegerea implantelor al cror design ofer cea mai generoas arie de solicitare; ). utilizarea de tehnici de adiie osoas. > solicitare aplicat la nivelul unui implant dentar poate induce deformri att la nivelul implantului, ct i n esuturile ncon6urtoare. Eesuturile biologice pot %interpreta& deformarea i reaciona prin remodelare. ,igiditatea caracteristic diferitelor tipuri de materiale utilizate la elaborarea implantelor e"ercit influene notabile asupra proceselor tehnologice de obinere i prelucrare, a proceselor interfaciale i nu m ultimul rnd asupra longevitii tratamentelor respective. +eformabilitatea biomaterialelor variaz larg, de la > X pentru ceramica tip o"id de aluminiu, la CC X pentru unele oeluri ino"idabile !4>#. 9u ct modulul de elasticitate al implantului este mai apropiat de cel corespunztor esuturilor adiacente, cu att solicitrile la interfa vor f mai reduse. O!2/ co#"ica/ e!"e -e ci#ca cinci o#i mai 1/e8i6i/ -ec7" "i"an2/, de e"emplu. 'e msur ce mrimea solicitrilor crete, diferena relativ de rigiditate dintre os i titan devine mai important i viceversa, cu creterea riscului dezvoltrii esuturilor fibroase la interfa. ltfel spus, prognosticul contactului dintre osul alvelolar !cu proprietile sale viscoelastice# i un implant dm titan este cu att mai bun cu ct solicitrile sunt mai reduse. 'rin e"tensie la nivel de arcad, innd seama c osul mandibular sufer deformri elastice n timpul funciilor, o protez cu spri6in implantar ce intereseaz ambele hemiarcade, va trebui s in cont de deformarea mandibulei, m vederea minimizrii solicitrilor la nivelul interfeelor implant<os. 1olicitarea implantelor este dependent ntr<o mare msur de suprastructur, incluznd ()) prin ngustarea tablei ocluzale i=sau printr<o echilibrare ocluzal foarte riguroas. 'ractic, prezena unor solicitri necontrolate la nivelul sistemului poate determina resorbia osoas cu creterea nlimii coronare; aceast cretere provoac creterea momentului de rotaie i din nou resorbie osoas, nchizndu<se astfel un cerc vicios cu o mare capacitate distructiv.

9omportamentul unui RPF pe implante la oboseal este determinat de. *. biomaterialul utilizat; 4. designul structurilor; ). intensitatea forei; 5. numrul ciclurilor de solicitare. $n ceea ce privete biomaterialul utilizat, este bine de tiut c titanul aliat prezint o rezisten sporit la oboseal m comparaie cu cel nealiat; cu toate acestea, titanul pur este preferat de tot mai muli practicieni, datorit biocompatibilitii sale superioare. _eometria specific implantelor determin riscul fracturrii lor la solicitri laterale. 0organ i colab.!4)# au constatat fracturi consecutive oboselii la implantele 2ranemar[ supuse unor solicitri ciclice vestibulo<orale; implantele au cedat la mbinarea cu stlpul. -ractura corpului implantelor s<a produs ntr<un procenta6 de )X din cazurile studiate, iar fractura bonturilor cu umb a interesat procenta6e mai reduse de ) X. ,n"#+o .e#ioa-7 -e 1 .7n0 /a ( ani a2 1o!" o6!e#$a"e 1#ac"2#i a/e ./acaKe/o# .o/ime#ice ,n"#+o .#o.o#4ie -e 10 .7n7 /a 4> X dmcazuri!*3,45,4C#. _eometria implantului influeneaz de asemenea rezistena piesei la oboseal. ,ezistena la fractura prin oboseal depinde fundamental de grosimea probei; aceast rezisten crete cu factorul de cretere a grosimii, ridicat la puterea a patra; a/"1e/ !.2!, o .ie!0 -e -o20 o#i mai A#oa!0, $a a$ea o #e9i!"en47 -e 1> o#i mai ma#e. 9el mai frecvent, veriga slab a implantelor se situeaz la nivelul mbinrii dintre corp i stlp . 10.).5.>.1. RESTAURARI PROTETICE FIXE CU SPRIOIN PUR IMPLANTAR A$an"aKe/e spri6inului pur implantar sunt reprezentate de. meninerea integr a dinilor limitrofi breei, o suprastructur mai simpl i o modalitate de transmitere uniform a presiunilor pe stlpi cu aceeai rezilien. De9a$an"aK2/ ma6or se refer la necesitatea utilizrii unui n2m0# c#e!c2" -e im./an"e. stfel la pierderea unui implant crete riscul de eec al ntregii suprastructuri. 'ot apare de asemenea probleme parodontale n cazul suprastructurilor agregate pur implantar prin cimentare. +ac m aceste cazuri nu se utilizeaz sisteme de implante cu elemente de absorbie a ocurilor ocluzale, acestea se transmit integral osului, iar dinii antagoniti pot fi intmdai i=sau mobilizai. +e aceea, se indic n cazul suprastructurilor agregate e"clusiv pe implante utilizarea unor sisteme de implante cu elemente de absorbire a ocurilor. +up ?anha[endover, citat de !C#, dac un dinte natural este supus unor fore, el reprezint o rezilien !fle"ibilitate# care trece prin dou etape. o #eac4ie /iAamen"a#0 ini4ia/0, 2#ma"0 -e o mi3ca#e in 6/oc a ,n"#eA2/2i -in"e. Im./an"2/ a#e 2n com.o#"amen" "o"a/ -i1e#i". Rl prezint o defle"ie liniar, n funcie de modulul su de elasticitate, care este net superior celui al esutului osos !fig.*>.)*#. Bio+12nc4iona/i"a"ea !i!"eme/o# .#o"e"ice .e im./an"e a fost studiat de ctre ()(
?anha[endover, care a investigat particularitile ocluzo<protetice ce apar n cazul unor restaurri protetice implanto<purtate.

-ig. *>.)*. 0obilitatea unui implant osteointegrat fa de un dinte natural.

n condiiile unei solicitri a"iale ale unui sistem omogen. *. +ac se aplic o for ocluzal la nivelul intermediarilor unei RPF agregate pe dini naturali, se va obine o reacie !for rezultant# egal cu -=4, n acest caz echilibrul fhnd bine meninut !fig.l>.)4 # 4. +ac se aplic aceeai for ocluzal -, pe intermediarii unei RPF cu spri6in e"cusiv pe implante, reacia !fora rezultant# va fi egal cu -=4, echilibrul fiind meninut ca i m cazul precedent !fig.l>.)4.2#.

-ig. *>.)4. -ora rezultant n urma aplicrii unei sarcini ocluzale !-# la nivelul traveei unei ,'- agregate e"clusiv pe dini naturali !a# i e"clusiv pe implante !b# este similar !-=4#; + < dinte natural; * < implant.

+ac aceeai for ocluzal se aplic la nivelul unui dinte stlp PRPF agregat e"clusiv pe dini naturali# sau la nivelul unui implant PRPF agregat e"clusiv pe implante#, reacia !fora rezultant# va fi egal cu vectorul F, respectiv cu fora iniial !fig. *>.))#.

-ig. *>.)). plicarea unei forte ocluzale la nivelul unui stlp, n cazul unei restaurri agregate e"clusiv pe dini naturali sau pe implante;+ < dinte natural; * < implant.

()>

> a treia situaie apare n cazul unui sistem omogen realizat cu a6utorul unei restaurri cu e"tensie !fig. *>.)5# cu doi stlpi !dini naturali sau implante#. stfel, o for ocluzal aplicat la nivelul stlpului distal va avea o rezultant la acest nivel egal cu -. +ac forta ocluzal se aplic ns la nivelul e"tensiei, forta rezultant la nivelul stlpului distal va f egal cu 4-, adic acest stlp va fi solicitat intens. $n shimb, la nivelul stlpului mezial, fora rezultant va fi egal cu -. stfel, restaurarea cu e"tensie prezint un dezechilibru de solicitare care trebuie evitat pe ct posibil. +in aceste considerente, RPF cu e"tensie ar trebui privite cu mai mult circumspecie.

-ig. *>.)5. 'unte cu e"tensie, agregat pe doi stlpi, dini naturali sau implante.

10.).5.>.;. AJREJRI MIXTE PDENTO + IMPLANTAREF Un -in"e !0n0"o! -in 9ona -e !.#iKin a#e o mo6i/i"a"e c/inic0 9e#o ,n !en! $e#"ica/. ,n realitate(e"ist o mo6i/i"a"e -e a.#o8ima"i$ ;B 2m, dintele revenindu<i imediat cu 7 #im dup o solicitare, dar pentru o #e$eni#e "o"a/0 !n alveal# sunt necesare apro"imativ 5 o#e. ,ezultanta forelor adiionale pe o perioad de 5 o#e are o valoare mult mai mic dect fora iniial. 0icarea vertical a unui implant rigid a fost determinat ca fiind cu 4 pn la ) J:im sub o for de C [g. P#o"e9e/e 1,8e aA#eAa"e mi8" .#e9in"7 3i e/e o mi3ca#e. :a o !o/ici"a#e -e !26 1; QA .e o #e!"a2#a#e c2 2n e/emen" in"e#me-ia# -in a/iaK no6i/ cu o grosime de 4 mm la 6onciunea element de agregare=intermediar rezult o -e1o#ma#e -e >RLim pentru elementul intermediar. n cazul e"istenei a -oi in"e#me-ia#i, acea!"0 -e1o#ma#e e!"e -e 5B RLim. 'rin urmare, micarea restaurrii proteticG fi"e compenseaz anumite diferene de mobilitate dintre dinii sntoi i implant !C#. 2ratu Rm.!C# a evaluat micarea implantelor endoosoase i suprastructurilor agregate rigid. Rl a identificat o micare medie n sens vestibulo<lingual de *4<AA p,m, iar `omyiama a gsit o micare m sens mezio<distal de 7><*5> $im sub o for de 4 [g. 0obilitatea implantelor s<a manifestat n legtur direct cu fora aplicat i a reflectat deformarea esutului osos. -enton a aplicat o for de C>> g timp de 5 secunde pe dini frontali i pe implante osteointegrate. Im./an"e/e a2 .#e9en"a" o mo6i/i"a"e -e 10 2#n c2 o #e$eni#e e/a!"ic0 1oa#"e #a.i-7 !mai mic de o milisecund# n timp ce -in4ii a2 a#0"a" o mo6i/i9a#e -e (@2m c2 o .e#ioa-0 -e #e$eni#e .#e/2nAi"0. Un implant din zona de spri6in %conectat& mezial cu un dinte din aceeai zon, dar care prezint mobilitate vertical va fi tracionat spre mezial. $mplantul poate avea o micare m sens vertical de 4 K:im, iar mezial de 5><*5> J:im, micare care poate fi compensat de o restaurare protetic fi" cu un element intermediar din alia6 nobil. stfel o mo6i/i"a"e c/inic0 a.#o.ia"7 -e 9e#o .en"#2 2n -in"e na"2#a/ .e#mi"e o anco#a#e #iAi-0 c2 2n im./an", -eoa#ece im./an"2/, ()@

o!2/ 3i #e!"a2#a#ea .#o"e"ic0 com.en!ea97 e$en"2a/e/e mi3c0#i a/e -in"e/2i. @u e"ist multe studii care s demonstreze posibilitatea de a conecta absolut rigid un implant la un dinte stlp. Dricum oc/29ia "#e62ie mo-i1ica"0 a!"1e/ ,nc7" im./an"2/ !0 n2 !2.o#"e -ec7" o can"i"a"e #e-2!7 -in 1o#4e/e oc/29a/e. Oc i2/ uman n cadrul unei evaluri clinice n2 .oa"e !emna/a o mo6i/i"a"e !26 &0 :im, valoare care este ns prea mare pentru a putea fi compensat de implant, os sau piesa protetic. $n practic unul dintre criteriile de baz n alegerea tipului de cone"iune este mobilitatea dentar decelabil clinic !vizual#. Un alt criteriu este acela c nu trebuie s se acioneze cu fore laterale asupra implantului. -orele laterale care acioneaz asupra unui dinte l mobilizeaz foarte mult. ceeai situaie este ntlnit i m cazul unui implant osteointegrat. stfel implantele trebuie conectate mai rar la dinii anteriori deoarece. *. dinii anteriori prezint cel mai adesea o mobilitate mai mare dect cea care poate fi tolerat de implant; 4. forele cu component lateral ce apar m micrile mandibulei vor fi e"ercitate preponderent la nivelul implantelor dac acestea sunt m zona lateral. 9nd e"ist predispoziie la apariia de fore cu componente orizontale !de e"emplu, dini naturali mobili# e"ist dou altemative de tratament. 'rima !metod de elecie# const n inserarea unui numr suplimentar de implante i evitarea includerii dinilor n restaurarea protetica fi". doua opiune este s se mbunteasc distribuia forelor i reducerea mobilitii decelabile clinic la > prin includerea m restaurarea protetic a unui numr mare de dinti. $ncluznd mai muli dini m restaurarea protetic nu se reduce semnificativ mobilitate dinilor luai n parte, ns se reduce mobilitatea m ansamblu a restaurrii, m special n cazurile cnd aceasta are forma de arc !punte total#. +ac nu se poate realiza dezocluzia cuspizilor restaurrii pe implant m timpul micrii de lateralitate, este mai bine s se nglobeze un numr ct mai mare de dini n restaurarea protetic. n plus, cu fiecare dinte inclus n restaurarea protetic se diminu stresul la nivelul implantului. @umrul de dini cuprini n restaurarea protetic este strict corelat cu numml de dini necesar pentru a reduce la ma"imum mobilitatea ansamblului. $n acest sens, pentru a se putea obine o mobilitate clinic ct mai redus, se poate realiza o evaluare preliminar prin confecionarea unei ine de imobilizare dintr<o RDC. 0uli autori susin ideea c folosirea unui conector elastic la o restaurare protetic unilateral pe implante !de e"emplu, o punte ntr<o edentaie terminal# este rar indicat i este n detrimentul implantului i a restaurrii protetice. +e asemenea, s<a evideniat faptul c o cone"iune elastic nu numai c nu mbuntete constant distribuia forelor, dar poate duce uneori i la migrarea stlpilor naturali. n plus, utilizarea unor conectori elastici sau mobili, crete costul final al restaurrii protetice, duce la o supradimensionare a coroanelor, reduce posibilitatea de igienizare i nu reduce mobilitatea la nivelul implantului, ba chiar poate produce un bra de for care acioneaz m permanen asupra stlpului implantar. @u este indicat ca implantele s fie conectate rigid la dinii mobili, deoarece i m aceast situaie se obine un bra de for cu influene negative asupra implantelor. $n cazul cnd dmii naturali sunt prea mobili, apar complicaii n detrimentul ambelor categorii de stlpi. implantari i naturali. +ac restaurrile sunt cimentate, aceast mobilitate poate conduce la descimentarea restaurrii protetice. +escimentarea se produce cel mai frecvent la nivelul implantelor, deoarece #e9i!"en4a cimen"0#ii .e "i"an e!"e mai #e-2!7 -ec7" .e -en"in0. n cazul unei restaurri protetice fi"at prin nurubare, cel mai adesea se observ o deurubare a elementului de fi"are !umb# sau chiar o fractur a acestuia. stfel, odat eliberat urubul, forele care acioneaz la nivelul dintelui cresc. $n aceast situaie segmentul care suport preponderent forele este cel ()B

implantar, iar n final se poate a6unge la pierderea osteointegrrii implantului. 9one"iunea prin intermediul unui element intramobil la implantele $0Y dintr<un polimer !intramobile element#, a evideniat diverse rezultate. stfel, m cazul cnd se alege o fi"are prin cimentare este indicat ca aceasta s se fac direct cu un ciment definitiv i nu cu unul temporar. u e"istat situaii cnd s<a ales ca mi6loc de agregare la dintele stlp o co#oan0 "e/e!co.a"0 +#e92/"a"2/ 1,in- in"#2-a#ea -in"e/2i. > posibil e"plicaie m acest sens poate fi aceea c dinii sunt mpini n alveol vertical 47 #im% dar revin imediat doar cu 7 Gm. ,estaurarea protetic i revine imediat i trage dintele dupa ea. $n cazul cnd aceasta se descimenteaz poate apare un spaiu ntre restaurare i dinte, ducnd la o continu mpingere a dintelui n alveol far a<* mai traciona !intruzie#. 9unoscute i sub numele de !i!"eme e"e#oAene, aA#eA7#i/e mi8"e sunt restaurri protetice implanto<dento<purtate. $n primul caz se consider o punte agregat pe un implant i pe un dinte natural. > for ocluzal aplicat la nivelul intermediarului va prezenta o reacie egal cu -=5 la nivelul stlpului natural,n timp ce la nivelul implantului, reacia va fi egal cu )=5 -, cu un moment de rotaie. +ac aceeai for - se aplic la nivelul stlpului implantar, reacia la nivelul acestuia va fi egal cu -, n timp ce la nivelul stlpului natural momentul forei va fi nul. n acest caz, echilibrul este asigurat. 'e de alt parte, presupunnd c vectorul - este orientat a"ial la nivelul stlpului natural, acesta va prezenta o reacie egal cu FSn !nHvariabil#, iar la nivelul implantului va apare un moment de rotaie, care depinde de distana %:& dintre dinte i implant, precum i de fora ocluzal aplicat !fig. *>.)C#.

-ig. *>.)C. 1olicitarea a"ial a unui sistem heterogen, respectiv restaurare cu agregare mi"t, dinte natural i implant. + < dinte natural; * < implant, - < fora aplicat, 0 < moinentul de rotalie.

+up cum se tie, toate forele ocluzale aplicate la nivelul unui dinte natural trebuie s fie obligatoriu neutralizate atunci cnd trec prin hipomochlion<ul dintelui !fig. *>.)A#. Toate componentele oblice ale forelor aplicate antreneaz un moment de rotaie, care va fi nociv pentru dintele respectiv.

-ig. *>.)A. -orele aplicate unui dinte natural sunt neutralizate la nivelul hipomochlionului.

()&

stfel, toate solicitrile orizontale aplicate la nivelul unui implant vor determina apariia unui c#a"e# -e #e!o#64ie o!oa!0 P#e!o#64ie m .7/nieF la nivelul regiunii cervicale a acestuia, datorit concentrrii de fore de la nivelul colului implantului, cu suprasolicitarea acestei zone. 'rin urmare, o for orizontal -, aplicat la nivelul implantului se traduce printr<o reacie la nivelul crestei alveolare -(H4-!fig.*>.)8#

-ig.*>.)8. n urma aplicrii unei tbrte orizontale - la nivelul unui implant, reacia la nivelul crestei alveolare va fi de 4-.

+m cele e"puse se pot trage cteva concluzii practice, care ar trebui respectate att de ctre medic, ct i de ctre tehnicianul care realizeaz suprastructuri pe implante. stfel, /a ni$e/2/ ca6ine"2/2i este de dorit ca medicul s aleag ntotdeuna !"7/.i -en"a#i ca#e .#e9in"0 2n .a#o-on4i2 !0n0"o! 3i !0 !o/i-a#i9e9e ,n"#e ei mai m2/4i -in4i ca#e 2#mea90 !7 1ie /eAa4i -e 2n im./an", asigurnd astfel restaurrii protetice implanto<purtate cu agregare mi"t o durabilitate crescut. 'e de alt parte, trebuie respectat /2nAimea 6#e3ei -in"e+im./an", ca#e "#e62ie !0 1ie -e ma8im2m > mm, dup cum a preconizat 1andhaus !fig.*>.)7#. +evitalizarea srlpilor naturali le diminu mobilitatea. Diame"#2/ $e!"i62/o+o#a/ a/ co#.2/2i -e .2n"e "#e62ie !7 1,e -imin2a" ,n #a.o#"c2 ce/ a/ -in4i/o# na"2#a/i co#e!.2n90"o#i.

-ig. *>.)7. +up 1andhans, distana dintre implant i dintele natural trebuie s fie de ma"imum A mm.

1e recomand de asemenea ca mi3ca#ea -e /a"e#a/i"a"e !0 !e -e!173oa#e c2 .#o"ec4ie canin0, iar dac nu este posibil, cu ghida6 de gmp. $n acest sens, ar trebui conservat i=sau reprodus ct mai e"act morfologia feei palatinale a caninului ma"ilar, respectiv a feei vestibulare a caninului mandibular. $n concluzie, trebuie specifcat c niciodat n2 e!"e .e#mi!0 in!e#a#ea im./an"e/o# -oa# -in ./0ce#e, ci trebuie evaluat foarte bine statusul dentar i osos al pacientului respectiv. :a implante se va recurge doar atunci cnd metodele de protezare convenional sunt epuizate. 9u

(50

alte cuvinte, nu se inser orice implant, oricnd i oriunde. n cadrul conce."2/2i oc/29o+ .#o"e"ic A/o6a/, implantul dentar este propus ca i variant terapeutic n unele situaii ce nu pot beneficia de un tratament protetic convenional, m condiii optime de funcionalitate. +iferenele de mobilitate m cadrul micrii de rotaie ntre dinte i implant !ntre partea suprastmcturii ancorat la implant i legat de dinte# au fost principalele cauze ale eecurilor restaurrilor mi"te. +in aceast cauz, !2.#a!"#2c"2#i/e c2 aA#eAa#e mi8"0 "#e62ie !0 1ie 1/e8i6i/e -in .2nc" -e $e-e#e #o"a4iona/. +iferene mari m mobilitatea prin translaie nu produc suprancrcri ale implantului dac e"ist o mobilitate prin rotaie suficient. +ac cei doi stlpi de punte !implantul i dintele# au o mobilitate asemntoare dispare e1ec"2/ -e e8"en!ie' al punii. cest fapt 6ustific utilizarea elementelor intramobile !$0Y#, a umburilor plastice i a altor sisteme care dau o fle"ibilitate mai mare implantelor. E8"en!ii/e m ca92/ aA#eA0#i/o# mi8"e "#e62ie e$i"a"e deoarece produc creteri ale momentului de for. +ac sunt absolut necesare ele vor trebui s fie scurte i suportate doar de implante care vor prelua doar forele verticale. vanta6ele agregrilor mi"te sunt reprezentate de scderea numrului de implante, i de faptul c o parte dm fore se transmit i parodoniului dinilor. Mecani!me/e .a#o-on"a/e .o" a!"1e/ !0 .#o"eKe9e ,n"#+o oa#eca#e m0!2#0 im./an"2/. +ezavanta6ele sunt reprezentate de prepararea stlpilor naturali i e"istena diferenelor de mobilitate ntre implant i stlpul natural. 9u toate c prezint diferene de mobilitate semnificative, un dinte natural i un implant sunt adesea folosii mpreun ntr<o refacere protetic fi". Uneori aceste refaceri protetice includ i e"tensii n regiunile distale unde nu a fost posibil inserarea unor implante. +in aceste motive s<au preconizat sisteme care ncearc s anuleze aceste diferene de mobilitate !sistemul $0Y, umburile de fi"are la implantele de stadiul $$#. +e asemenea este de dorit s nu se utilizeze e"tensii distale PPF cu spri6in mi"t, deoarece folosirea lor duce la creteri semnificative ale momentului forei la nivelul implantului. stfel apar fore de traciune a implantului cu valoarea de *>X din fora vertical aplicat pe e"tensie. 1<a demonstrat c m cazul implantelor nu e"ist o reducere a activitii musculare la sfritul masticaiei, aceasta i datorit unui numr redus sau lipsei totale de receptori parodontali la nivelul implantelor. ,ichter a e"aminat efectul unor contacte ocluzale reduse la nivelul suprastructurilor confectionate pe implante. descoperit astfel c 2n !.a4i2 -e 1( RLim ,n"#e !2.#a!"#2c"2#a .e im./an"e 3i a#ca-a o.2!0 .#e$ine !2.#a,nc0#ca#ea im./an"e/o#. cest lucru nu poate fi aplicat cnd se fac refaceri protetice de anvergur susinute de implante, datorit faptului c m acest caz se va produce suprancrcarea restului dentaiei. 0isch, $smail i ,ichter au studiat efectul utilizrii unor mptori de fore m cazul unor agregri mi"te pe implante. Ei n2 a2 -ece/a" -i1e#en4e -e "en!i2ni ,n"#e !"7/.ii /eAa4i #iAi- 3i cei /a ca#e !+a2 2"i/i9a" #2."o#i -e 1o#4e. 1<a demonstrat astfel c e/a!"ici"a"ea o1e#i"0 -e 32#262/ -e 1,8a#e a 6on"2/2i im./an"2/2i e!"e ,n maKo#i"a"ea ca92#i/o# !21,cien"7. Un alt fenomen descris m cazul utilizrii ruptorilor de fore !culise# este cel al intmziei rdcinii dintelui stlp !stlpului natural#. -enomenul a fost descris de Rricsson, @aert etc. ria m care se manifest aceste intmzii este reprezentat de regiunea anterioar a ma"ilamlui superior, inclusiv regiunea premolar. (51

10.).5.@. RESTAURARI PROTETICE FIXE CU AJREJARE ADEDIC Una dintre problemele ma6ore cu care se confmnt restaurarea edentaiilor prin restaurri cu agregare adeziv !,esin bonded prothesis# se refer la designul minimal al elementelor de agregare !n comparaie cu clasicele coroane de acoperire#, care face ca ntreg ansamblul s fie sensibil la solicitri ocluzale importante. cesta este unul dintre motivele pentru care aceste restaurri protetice recunosc indicaii limitate n raport eu constmciile clasice. 1upradimensionarea elementelor de agregare !n limite permise# pentru creterea rigiditii este deci binevenit. Ra se poate realiza prin creterea grosimii aripioarelor !de la >,5 mm la >,A mm, de e"emplu#, realizarea de e"tensii ocluzo<cingulare !fig.*>.)3#, trepte i designuri speciale, care de multe ori reprezint tehnici de autor !)*#. 9onformarea de elemente de agregare cu spri6in ocluzal m zona lateral este obligatorie.

-ig. *>.)3. $mbunatirea reteniei i stabilitii restaurrilor adezive prin promovarea unei ncercuiri de minim *7>T la nivelul stlpilor !a#, respectiv adoptarea de e"tensii ocluzo<cingulare !b#.

,etenia restaurrilor adezive se obine n primul rnd prin crearea unui a" de inserie unic, care rezult din combinarea a trei factori. *. modificarea feelor pro"imale ale stlpilor; 4. e"tinderea elementelor de agregare pe feele pro"imale opuse breei edentate, fapt ce contribuie la realizarea ncercuirii pro"imale; ). realizarea unui spri6in cingular. +espre biomecanica RPF s<ar putea scrie o lucrare voluminoas i captivant. 9u toate c noiunile de biomecanic reprezint ceva abstract pentru clinicieni, ele i pot a6uta mult m unele situaii. 1perm c noiunile sumare prezentate m acest capitol vor trezi m viitor interesul colegilor pentru acest domeniu fascinant.

(5;

10.5. Bi6/io A#a1ie

1. &a''e (.% )olm &.% *ensen +. i colab., Unilateral, isometric biteforce m eight to eighty<eight year old<Women and men related to occlusalfactors. Scand *.-ent.Res.% 1..0% ./% 1!.011/. 2. &iri +igia, $nvestigarea comportamentului restaurrilor protetice cu a6utorul metodelor restanrrilor fnite. Te2 de doctorat% 3.(.4. Timioara 1../. . &ranemar' 5.+% 6arb 7.8.% 8lbre'tsson T., Tissue integrated prostheses. 9uintessence% :hicago% 1./1% 110;0% 11;012/. !. &ratu -.% 4et2er <.% &ratu =m.% Romnu (., 'unteape implante. =d. )elicon% Timioara% 1..>. 1. &ratu =m., specte clinice i e"perimentale privind cone"iunile dento<implantare. Te2 de doctorat 3(4 Timioara% 2000. >. &ratu -.% 8rdelean (.% :olo?oar :armen% Rom@nu (.% 3ram0Auculescu S., $mplante lam :in[oW m terapia edentaiilor terminale mandibulare, studiu retrospeciv. Timioara (edical% BBBCD% 1..1% )<5, 1101>. ;. &raun S.% &antleon ).05. )nat <.5. i colab., study ofbite force. 'art *. relationship to various physical characteristics. 8ngle Erthodont% 1..1% >1 (1"% >;0 ;2. /. &raun S.% )nat <.5.% 4reudenthaler *.<. i colab., stndy of ma"imum bite force during groavth and development. 8ngle Erthodont.% 1..>% >>(!"% 2>102>!. .. :aputo 8.8.% Standlee *.5., 2iomechamcs m ,estorative +entistry. 9uintessence 5ubl.:o.Dnc.% :hicago% 1./;% 1 >01 /.

10. -ean *.S.% Throc'morton 7.S.% =llis =.=. i colab., preliminary stndy Vfma"nnum voluntary bite force and 6aW muscle efficiency in preorthognathic surgery patients. *.Eral.(aFilloGac.Surg.% 1..2% 10(12"% 12/!0
11. -ubruille *.).% 7oudot 5.% Canha'endoHer S., ,eabilitation Drale et $mpantologie. Rd. TechniVne Rncyclopedie 0ed<9hir !paris, -rance#. Stomatologie et Edontologie% 2 0 .1 0 8 010% 1..!% 2 0 1 . 12. Can =i?den T.(.7.*., Three<dimensional analyses of humcm bite force magnitude and moment. 8rchs.Eral.&iol.% 1..1% >(;"% 1 101 ;. 1 . 4rederic' -.R.% :aputo 8.8., 1tress distribution to the supporting tissnes of abutments stabilized With fi"ed splints. *.:aliG.-ent.8ssoc% 1./0% % I0. 1!. 4u?ita T., 'hotoelastic 1tress nalysis ofDcclusal -orces +istribution PWith 'eriodontally $nvolved Teeth, te2 dedoctorat% 3niHersitatea :aliGornia% +os8ngeles% 1.;.. . 11. )ood *.8.% 4arah *.<.% :raig R.7., 0odification of stresses in alveolar bone induced hy a tilted molar. *.5rosthet.-ent% 1.;1% !% !11I21. 16. JhouK 4.=.% Lorton +.8., The mechanism offi"ed molar uprighting appliances. *.5rosthtet.-ent.% 1.;2% 2;% /10 /.. %1;. Jirsch 8., The tWo<phase implantation method using $0Y intramobile cylinder implants. *.Eral.Dmplants% 1./ % 11%1.;0210. 1/. JornGield (., 0outh ,ehabilitation. :.C.(osb$ :o.% St.+ouis% 1.;!% 212021.. 1.. +e'holm 3.% Han Steenberghe D., )erman D.: Dsseointegrated implants m the treatment ofpartially edentulovs 6aWs. a prospective C<year multicenter study. Dnt.*.Eral.(aFilloGac.Dmpl.% 1..!% .(>"% >2;0> 1. 20. +emons *.=.% &ide2 (.<., 2iomaterials and biomechanics in implant dentistry. @n (cJinne$ R. ed. 0=ndosteal dental implants% St.+ouis% (osb$% 1..1. 21. (isch :.=., 9antilever length and its relationship to biomechanical stress. (isch implant institute manual% 5ittsburgh% 1..0. 22. (isch :.=., 'rogressive bone loading. 5ract.5erio.Rest.-ent.% 1..0% 2(>"% 2;0 0. 2 . (organ (.*.% *ames -.4.% 5illiar R.(., -ractures of the fi"ture component of an osseomtegrated implant. Dnt.*.Eral.(aFilloGac.Dmplant.% 1.. % /(!"% !0.0!1 . 2!. Laert D.% 9uir$nen (.% Han Steenberghe i colab., si"<year prosthodontic study of C>3 consecutively inserted implantsfor the treatment ofpartial edentulism. *.5rosthet.-ent.% 1..2% >;(2"% 2 >02!1. 21. 9uir$nen (.% Laert D.% Han Steenberghe -. i colab., The cumulative failure rate ofthe 2ranemar[ system m the overdenture, the f"ed partial, and the fi"ed full prosthesis design. a prospective study m *,48) f"tures. *.)eadLec'5athol.% 1..1% 10%! .

(5)

RandoK J.% 7lant2 5.E.% 6oger &., Technical failures andsome related clinical complications in e"tensive fi"ed prosthodontics. n epidemiological study of long<term clinical Vuality. 8cta Edontol.Scand.% 1./>% !!% 2!10211. 5relipceanu 4elicia% -oroga Elga, 'rotetic +entar. =d. -idactic i 5edagogic. &ucureti. 1./1. Rangert &.% *emt T.% *orneus +., -orces and moments on 2ranemar[ implants. Dnt.*.Eral.(aFilloGac.Dmpl.% *373,5,45*<458. ,eilly +.T., 2urstein .L.. The elastic and ultimate properties of compact bone tissne. K.2iomech., *38C, 7, Roberts 5.)., -i"ed bridge prostheses. *ohn <right and Sons +td.% &ristol% 1./0% 1>201;2. Rom@nu (., 9ontribuii la dezvoltarea agregrilor adezive. Te2 de doctorat% 3.(.4.Timioara% 4acultatea de Stomatologie% 1../. Roucoules +., 'rincipes generav" deprothese dentaire a elements mamovibles. +ibr. (aloine. 5aris. 1.>2 Schillinburg ).T.% 4ischer -.<., @onrigid connectors for fi"ed partial dentures. *.8m.-ent.8ssoc.% 1.; % /;% 11.1011... Schillinburg ).T.% )obo S.% <hitsett +.-., -uridamentalsof-i"ed 'rosthoontics. 9uintessence 5ubl.:o.lnc.% :hicago% 1./1. % Schillinburg ).T.% )obo S.% <hitsett +.-.% *acobi R.% &rac'ett S.=., -undamentals of -i"ed 'rosthodontics. M1 =d. 9uintessence 5ubl. :o. Dnc.% :hicago% &erlin% +ondon% To'$o% Sao 5aulo% (os'oK% 5rague% <arsaK% 1..;. Schmid0Schonbein 7.<.% <oo S.+.NO.% 6KeiGac' &.<., -rontiers in biomechanics, LeK Oor'% Springer0 Cerlag% 1./>. S'ala' R., 2iomedical considerations in osseointegratedprostheses. *.5rosth.-ent.% 1./ % !.% /! N/!/. Smith &.7.L., +ental 9roWns and 2ridges. +esign and 'reparation. Oear &oo' (edical 5ublishers Dnc.% :hicago% 1./>% 1>/01/!. Smith -.=., -i"ed bridge restorations With the tilted mandibular second or third molar Vs an abiilment. *.South.:aliG.-ent.8ssoc.% 1. .%>% 1 101 /. Standlee *.5.% :aputo 8.8., :oadtransfer by f"ed partial dentures (With three abutments. 9uintess.Dnternational% 1.//.Hol.l.% >% !0 0!0.. Stnil 8.% Stnil =dith, precierea biomecanic a punii cu trei elemente de agregare m edentaia intercalat. Stomatologia% 1./2% Hol.BBDB% 1% !1I/. Strub *. R.% Turp *. :.% <it'oKs'i S.% )ur2eler (. &.% Jern (., 9urricuhim 'rotheti[, 9uintess Cerlags0 7mb).ColDD.1..!. Tamura J.% 4oKler *.8.*r., Rssentials of +ental Technology, 9uintessence 5ubl.:o.Dnc.% :hicago% 1./;% 2/.0 2.1. Ta$lor R.% &ergman 7., :aboratory techniVues for the 2rnemar[ system. 9uintessence% :hicago% 1..0. T$lman S.-., Theory and practice ofcroWn and fi"ed partial prosthodontics !bridge#, >11P ed. The :.C. (osb$ :o.Saint0+ouis.l.;0. <eiss :.<., -ibro<osteal and osteal integration. a comparative analysis of blade and fi"ture type dental implants supportedby clinical trials. *.-ent.=duc.% 1.//% 12% ;0>0;11. <right J..<.% 6etramm 8.+.Q ,eactive force distribution for teeth When loaded singly andGvhen nsen as f"ed partial denture abutments. *.5rosthtet.-ent.% 1.;.% !2% !110!1>. Oang ).S.Thompson C.5., tWoO dimensional stress analysis comparingfi"ed prosthodontic approaches to the tilted molar abutment. Dnt.*.5rosthodont.% 1..1%!%!1>0!2!. 6arb 7.8.% Schmitt 8., The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental implants, the Toronto stud$. 5art DDD. 5roblems and complications encountered. *.5rosthet.-ent% 1..0% >!% 1/101.!. 6arb 7. 8.%

&ergman &.% :la$ton *. 8.% (ac Ja$ ). 4., 'rosthodontic treatment for partially edentulous patients. The :. C. (osb$ :omp. St. +ouis. 3S8.1.;/

(55