3.

PRINCIPII ALE OCLUZIEI I PROTEZAREA FIX

Evaluarea ocluziei are o deosebit importan n stomatologia restauratoare n general, n protetic n special. Suprafeele ocluzale ale dinilor, ce urmeaz a fi restaurate, trebuie s fie uniti funcionale ale sistemului stomatognat al pacientului. Nimeni nu poate practica protetica (stomatologia) fr unele concepte ocluzale, indiferent c ele se aplic la umil sau doi dini sau la reabilitarea oral complet. In mod concret, morfologia cuspizilor, a fosetelor, anurilor i crestelor marginale trebuie s asigure sprijin mandibulei n poziia de IM, n micrile excentrice ale mandibulei i n activitatea funcional a masticaiei. Dinii restaurai nu trebuie s interfere cu activitile funcionale: masticaie, fonaie i deglutiie. In plus nu trebuie s transmit fore excesive la nivelul parodoniului de susinere sau al articulaiei temporo-mandibulare n poziiile mandibulare de intercuspidare sau excentrice i nici n timpul micrilor. n protezarea fix trebuie subliniat, n plus, c suprafeele ocluzale ale restaurrii trebuie s permit contactul uniform al dinilor restani n poziia de intercuspidare maxim i s fie n armonie cu paternul ocluzal excentric existent la pacient. Deoarece este imposibil de prevzut dac modificrile n morfologia ocluzal vor precipita sau nu disfuncia temporo-mandibular, sub o form sau alta, este logic s folosim ca termen de referin ocluzia funcional a dinilor adiaceni.

3.1. KINEZIOLOGIA OCLUZALA

Cinematica mandibular prezint unele particulariti: - Ghidarea se realizeaz de ctre cei doi condili i ocluzia dentar. Astfel, fiecare deplasare a unui condil este nsoit automat de o deplasare reciproc a celuilalt. Mobilizarea articulaiilor este constant. ATM-urile sunt articulaiile cele mai solicitate, cu cca 10.000 de micri n 24 ore (rotaii i translaii),

72

- Micrile elementare se combin n micri compuse, pentru a permite micrile fundamentale (deschidere-nchidere, propulsie-retropulsie, diducie) i asocierea acestora din urm m cursul micrilor funcionale. Studiul micrilor mandibulei a permis punerea la punct a unor dispozitive care permit nregistrarea i reproducerea lor (cap 4 i 5). Micarea poate fi descompus i studiat n cele trei planuri ale spaiului, care devin planuri de referin (fig. 3.1.).

Fig. 3.1. Planuri de referin pentru nregistrarea micrilor limit ale mandibulei.

Micrile pot fi considerate ca: - Micri elementare; - Micri compuse; - Micri fundamentale; - Micri funcionale. Micrile elementare Schimbarea poziiei unui corp n spaiu se manifest prin micri de rotaie sau translaie. Particularitatea anatomic a ATM permite ca cele dou micri elementare s se poat efectua n cavitile articulare de manier sincron sau asincron. Rotaia. In cursul unei rotaii, obiectul se deplaseaz n jurul unui punct sau a unei axe fixe, fiecare punct al obiectului avnd aceeai vitez angular. Axa de rotaie poate fi situat nuntrul sau n afara obiectului. La nivelul ATM exist o ax principal de rotaie. Aceast ax orizontal transvers bicondilian trece prin cei doi poli mediali ai condililor (9). Compartimentul condilo-discal al ATM este sediul rotaiei (fig.3.2.). n micrile de lateralitate, rotaia se poate face n jurul unei axe verticale (fig. 3.3.) sau n jurul unei axe sagitale (fig. 3.4.). Translaia. Translaia poate fi definit ca o micare n care fiecare punct al obiectului n micare are simultan aceeai vitez i direcie. Se efectueaz n principal datorit tipului arthroidal al compartimentului superior -discotemporal. Protruzia este ilustrarea micrii.

73

Fig. 3.2. Micare de rotaie n jurul axei orizontale.

Micarea de translaie cu direcie parasagital este caracteristica major a ATM, implicnd structuri ligamentare care nu sunt restrictive. 0 consecin a acestui caracter oarecum permisiv este luxaia articular fiziologic (prsirea cavitii glenoide de ctre condil). Micri compuse Marea majoritate a micrilor funcionale se caracterizeaz printr-o combinare a celor dou micri elementare (rotaie i translaie). Combinarea implic deplasarea n timp i spaiu a axei de rotaie, care devine axa sau centrul instantaneu de rotaie

Micri fundamentale Micrile mandibulei sunt tridimensionale. Ele se realizeaz n cele 3 planuri ale spaiului, n anumite limite; lateral 10 mm, deschidere 50-60 mm, protruzie 9 mm, i retruzie 1 mm Micrile fundamentale sunt cunoscute n literatur ca micri limit (extreme) ale mandibulei. Ulf Posselt a descris aa numita anvelop a micrilor mandibulei. Anvelopa este o Fig. 3.3. Micarea de rotaie n jurul axei verticale schem tridimensional care reprezint (frontal). numrul infinit de poziii maxime n care poate fi ghidat mandibula unui pacient sau n care pacientul poate mica mandibula. Micrile limit ale pacientului n fiecare din planurile anvelopei tridimensionale ale lui Posselt pot fi nregistrate pe un platou staionar prin ataarea unui stilet de incisivii inferiori. Forma traseului nregistrat depinde de poziia stiletului i platoul de nregistrare n raport cu condilul mobil. Micrile limit ale mandibulei sunt poziii extreme, fiind relativ stabile i reproductibile. Micrile limit ale mandibulei sunt modificate n stri patologice. Inregistrarea lor se face n plan sagital, orizontal i frontal i nu sunt influenate de poziia capului sau Fig.3.4. Micarea de rotaie n jurul axei sagitale. a corpului (fig. 3.5.).

74

Fig. 3.5. Micri limit al mandibulei n plan sagital (stnga), orizontal {mijlocjos) i frontal (dreapta). Raporturile dintre dinti n ocluzia de relaie centric (ORC) i in intercuspidare maxima (IM). RC=Poziia dc relaie ccntrica; ABT-Axa balama terminala;PM=Protruzie maxim; H=Traiectul micrii habituale; DM=Deschiderea maxim; LS=Aria micrii de lateralitate stnga;LD=Aria micrii de lateralitate dreapt. Suprafeele haurate reprezint aria micrilor funcionale (dnp Posselt 1952).

3.1.1. MICRI LIMIT N PLAN SAGITAL

Micrile limit cuprind micri maxime verticale i antero-posterioare. Sunt nregistrate pe diagrama lui Posselt (fig. 3.6.). Este vorba de nregistrarea incisivilor centrali inferiori (ca punct mobil) n raport cu dinii maxilari (punct de referin). Pentru aceast nregistrare acul nregistrator acioneaz dinspre lateral. Pot fi descrise 4 componente distincte ale acestei micri n plan sagital: 1. Limita contactului superior; 2. Limita deschiderii posterioare; 3. Limita deschiderii anterioare; 4. Componenta funcional 2. Limita contactului superior este determinat de suprafeele ocluzale i incizale ale dinilor. 2. i 3. Micrile limit anterioare i posterioare sunt limitate de ligamente i de morfologia articulaiilor temporo-mandibulare.
4. Mlcarle funcionale nu sunt considerate micri limit extreme. Ele sunt determinate de sistemul neuro-muscular i sunt elaborate reflex condiionat. Nu are rost s nregistrm micrile funcionale, ntruct acestea sunt variabile.

75

Fig. 3.6. Anvelopa micrilor limit n plan sagital. Legend n text.

7. Cea mai important poziie limit a mandibulei de pe diagrama lui Posselt este intercuspidarea maxim (IM) i ocluzia centric (OC). Ele difer de relaia centric (RC), care se face fr contact interdentar. Pentru a ajunge n IM, mandibula este ghidat de pantele cuspidiene (fig. 3.5.). Intercuspidarea maxim este o poziie limit determinat de dini i apare dup o lung perioad de adaptare, de aliniere a dinilor n limita echilibrului muscular. Este o poziie variabil de-a lungul anilor. Micrile limit i IM sunt supuse variaiilor prin restaurri protetice, intervenii ortodontice. Traiectoria micrilor n poziia superioar a diagramei Posselt este influenat de: - diferena dintre RC i IM; - gradul de nclinare a cuspizilor dinilor posteriori; - gradul de acoperire vertical i orizontal a dinilor anteriori; - morfologia palatinal a frontalilor superiori; - relaiile generale dintre arcadele dentare. In RC se produc iniial contacte limitate din punct de vedere numeric, ntre cteva perechi de dini antagoniti. Contactele iniiale din RC se produc ntre versantele meziale ale molarilor superiori i versantele distale ale dinilor mandibulari. Contracia muchilor ridictori ai mandibulei determin o uoar alunecare anterioar a mandibulei. Printr-o uoar micare supero-anterioar se ajunge din ocluzia de RC (ORC) n IM. Punctul 1 din diagram reprezint ORC, iar punctul 2 IM. La 90% din populaie intercuspidarea maxim nu coincide cu poziia de RC, fiind localizat uor anterior fa de aceasta. Aceast alunecare din poziia RC n IM poart numele de slide in centric, long ceniric sau centric lung. La 10% din populaie exist o coinciden ntre poziia de RC i IM. n aceast situaie vorbim de point centric. n momentul primului contact al dinilor posteriori, cei frontali nu se ating. Alunecarea

pe versani va determina un contact interdentar i la nivelul frontalilor. 76 Segmentul 1-2 (0,5-1,5mm) reprezint distana pe care alunec mandibula pn cnd exist contact i la nivelul dinilor frontali (fig. 3.6). Continund micarea, incisivii inferiori alunec pe panta palatinal a incisivilor superiori. Micarea este antero-inferioar, pn cnd incisivii se ntlnesc m poziia cap la cap. Acest traseu este ghidajul anterior, foarte important pentru restaurrile protetice (conceptul proteciei mutuale). Contactul se produce ntre marginea incizal i suprafeele vestibulare ale incisivilor inferiori pe de o parte i suprafeele palatinale ale incisivilor superiori pe de alt parte. Aceast micare depinde de gradul de acoperire a incisivilor inferiori de ctre cei superiori (overbite) i de mrimea treptei sagitale (overjet). Urmeaz un traseu orizontal, pn cnd incisivii inferiori depesc incisivii superiori i trec m faa lor, realiznd un raport invers. Este momentul de platou. Micarea se continu pn cnd se ntlnesc dinii posteriori (n punctul 3). Contactul dentar posterior va limita micarea maxim protruziv, care este de 9 mm. 2. Micri limit posterioare de deschidere a gurii Micrile au loc n dou trepte, faze: I. Condilii sunt stabilizai n poziia cea mai superioar n cavitatea glenoid (RC). Este unica poziie n care se realizeaz axa balama terminal. In prima faz se realizeaz o micare pur rotatorie, care are valoare diagnostic (segment 1-6). In cursul micrii de balama mandibula este cobort pe o distan de 20mm, msurat ntre marginile incizale ale dinilor frontali. Teoretic, o micare de rotaie pur poate fi generat i din alte poziii ale mandibulei, situate anterior de RC, dar nu se poate realiza o stabilizare a condililor mandibulari i inevitabil apare o micare de translaie. Doar micarea n axa balama terminal este reproductibil i nregistrabil. n micarea de rotaie pur, condilii rmn staionari, iar mentonul are o excursie postero-inferioar. Pe msur ce se continu micarea, apare ntinderea ligamentelor temporo-mandibulare i micarea de rotaie nu se mai poate continua, ca atare. II. A doua etap a micrii limit posterioare de deschidere a gurii este o micare de translaie, de alunecare anterioar i inferioar a complexului condil-disc pe panta tuberculului articular. n acelai timp se deplaseaz i axul de rotaie a mandibulei. Apare un ax de rotaie nou. Este o micare combinat de rotaie i translaie. Poriunea anterioar a mandibulei se deplaseaz posterior i inferior. Se descrie o ax de rotaie care trece prin locul de insertie al ligamentului sfenomandibular i anume prin spina lui Spix. Vorbim de centre instamanee de rotaie pn cnd se ajunge la spina lui Spix. Deschiderea maxim a gurii este realizat cnd ligamentele capsulare se opun deschiderii mai ample. Pe diagrama lui Posselt deschiderea maxim este de 40-60 mm. Micarea limit n plan antero-posterior este limitat de ligamente, conformaia morfologic a ATM, capsula articular, muchi. La examenul clinic uzual se determin deschiderea maxim a gurii i se coreleaz cu diagnosticul. La 20 de ani ea este de 58,6 mm la brbai i de 53,3 mm la femei. Sub i peste 20 de ani amplitudinea este mai mic. Segmentul 14 al diagramei Posselt reprezint deschiderea gurii pe arcul de retruzie a mandibulei. 3. Micarea limit anterioar

Pe arcul protruziv 3-4 se realizeaz nchiderea gurii din poziia de deschidere maxim. 77

Micarea este limitat de muchi i ligamente. Deschiderea gurii este maxim. Traseul arcului protruziv este neted, lin. Condilii rmn n raporturi de translaie anterioar. nchiderea gurii nsoit de contracia pterigoidienilor externi inferiori va genera micarea limit de nchidere. La nchiderea gurii pterigoidienii rmn contractai i intr n aciune i muchii ridictori ai mandibulei. Condilii fiind stabilizai, ar trebui s apar o micare pur de balama din 4 n 3. n realitate poziia de protruzie maxim este limitat de ligamentele stilomandibulare. Pe msur ce se realizeaz nchiderea, se produce ntinderea ligamentului care trage mandibula napoi limitnd micarea. Ca urmare de la 4 la 3 se nregistreaz o curb convex. Poziia condililor este cea mai anterioar n poziia de deschidere maxim a gurii (punct A), dar nu i n poziia cea mai protrudat (punct 3). Faptul poate fi explicat prin aciunea ligamentului stilomandibular. 4. Micri funcionale Micrile funcionale se realizeaz n interiorul micrilor limit, ntre punctele 2 i 5 pe diagrama Posselt. Traiectul habitual reprezint drumul parcurs de incisivii centrali inferiori din poziia de deschidere maxim a gurii, prin poziia de repaus postural, spre poziia de intercuspidare maxim (IM). Poziia de repaus este definit prin lipsa de activitate muscular i meninerea unui fond de contracie tonic. Este poziia postural clinic meninut prin reflex miotatic. Distana dintre poziia de repaus i IM este de 2-4mm. Mandibula urmrete acest traiect de mii de ori pe zi. Micrile funcionale nu sunt reproductibile. Ele depind de poziia capului. Dac pacientul ine capul drept, distana dintre poziia postural i IM este de 2-4mm. Cnd capul este aplecat nainte, arcul de nchidere al gurii se deplaseaz i contactul interdentar va fi modificat. In IM se ajunge dup contacte interdentare iniial frontale. Intervin influenele gravitaionale i modificarea paternului de contracie muscular. Cnd capul este aplecat pe spate, la 45 fa de poziia postural, traiectul de nchidere a gurii va fi mutat uor posterior. Contactul interdentar iniial se produce uor posterior fa de IM. Aceast poziie fiind instabil, mandibula va aluneca uor nainte. Poziia de masticaie este cu capul aplecat uor nainte cu 30. Este poziia prudent, atent pentru alimentaie. Mandibula alunec uor n fa i se ating mai nti dinii frontali. Apoi mandibula gliseaz n IM. La nghiirea lichidelor capul se nclin uor m spate.

3.1.2. MICRI LIMIT N PLAN ORIZONTAL

Pentru nregistrarea micrilor mandibulei m plan orizontal prin tradiie se folosete un dispozitiv grafic care traseaz arcul Gotic (fig. 3.7.). Dispozitivul intraoral const dintr-o plac de nregistrare ocluzal fixat pe dinii maxilari i dintr-un grafit de nscriere ataat la nivelul dinilor mandibulari. In acelai scop se mai utilizeaz dispozitivele extraorale denumite pantografe. 78 Reprezentarea grafc a micrilor limit n plan orizontal este un romb (fig. 3.8.). Suprafaa i perimetrul rombului depind de gradul de deschidere a gurii. Simetria laturilor rombului reflect echilibrul funciei musculare i articulare.
Distingem 4 micri limit i una funcional. < Micrile limit m plan orizontal sunt: - micare extrem lateral stng; - continuarea micrii cu protruzie; - micare extrem lateral dreapt; - asociat n continuare cu protruzie. Micarea extrem lateral stng ncepe cu condilii aflai n poziia de RC. nregistrarea se face fr contact interdentar. Absena contactelor interdentare este una din caracteristicile micrilor limit m plan orizontal. Contracia muchiului pterigoidian extern inferior de partea dreapt antreneaz condilul drept ntr-o micare anterioar, medial i inferioar. Dac pterigoidianul extern inferior stng rmne relaxat, condilul stng rmne n RC i se produce micarea limit lateral stng. Condilul stng staionar se roteaz n jurul axului vertical. El poart numele de condil pivotant. n jurul lui se va roti mandibula. Condilul drept este condilul orbitant. Dac se continu micarea, din poziia extrem lateral Fig. 3.7. Inregistrarea micrilor limita ale stng la contracia pterigoidianului extern inferior drept se mandibulei in planorizontal cu ajutorul arcului asociaz i cea a pterigoidianului extern inferior stng. Condilul Gotic. Stiletul fixat pe dinii mandibulari traseaz stng se va mica anterior i spre dreapta, pn cnd linia traiectoriile pe placua fixat pe dinii maxilari. median a mandibulei se suprapune cu linia median a feei. Micarea limit spre dreapta se face n acelai fel. Micrile limit se pot executa la diverse grade de deschidere a gurii. Cu ct deschiderea este mai mare, cu att amplitudinea micrilor limit se reduce (fig.3.9.). Condilul de partea dinspre care se face micarea, sub aciunea contraciei pterigoidianului extern inferior, determin o micare a condilului opus denumit micarea lui Bennett. Micarea lui Bennett este o micare de lateralitate a condilului. Ea se nregistreaz i se transpune pe articulator. In cursul excursiilor laterale ale mandibulei apar micri condiliene adiionale la cele de rotaie i translaie din deschiderea gurii. De exemplu, la micarea mandibulei spre dreapta, condilul drept face o micare spre dreapta i uor posterior. n acelasi timp, condilul stng face o micare medial (tot spre dreapta) anterior i uor n JOS (fig.3.10.). Micarea de rsucire" lateral este cunoscut ca micarea lui Bennett. Ea poate fi definit ca o micare a
Fig. 3.8. Micri limit n plan orizontal.

ntregii mandibule spre partea lucrtoare. Ea apare din cauza influenei restrictive a ligamentului temporomandibular asupra condilului de partea lucrtoare i ntr-o oarecare msur, de ctre peretele median al cavitii glenoide de partea

Fig.3.9. nregistrarea micrilor limit ale mandibulei n plan orizontal, la diverse grade de deschidere a gurii.

nelucrtoare. Msurat n plan orizontal micarea este de aproximativ 0,75-1,5mm. Deplasarea lateral poate s apar imediat, timpuriu sau progresiv. Unghiul format ntre micarea antero-lateral a condilului orbitant, de partea nelucrtoare i o micare protruziv rectilinie este descris ca unghiul Bennett sau angulaia condilian. Exist o corelaie direct ntre mrimea unghiului Bennett i mrimea micrii Bennett a condilului pivotant. Morfologia ocluzal a dinilor laterali este influenat de caracteristicile micrii. nregistrarea intraoral, cu vrful unghiului gotic, corespunztor relaiei centrice, se practic mai rar. Mai frecvent utilizat este nregistrarea extraoral cu ajutorul pantografelor. Micrile funcionale n plan orizontal din cursul masticaiei se produc cel mai adesea n jurul poziiei de IM. Pe msur ce bolul alimentar este fragmentat, amplitudinea micrii se reduce, apropiindu-se de poziia de IM. Distana dintre arcadele dentare scade treptat. Poziia mandibulei n IM este dictat de configuraia ocluzal a dinilor.

79

Fig. 3.10. a i b. Micare de lateralitate a mandibulei spre dreapta n plan orizontal Deplasarea lateral a condilului de partea lucrtoare de la Wi la W;. De partea de balans condilul se deplaseaz de la C la punctul B. Unghiul BG este unghiul lui Bennett, format de planul sagital i o linie trasat ntre C i B; c. Micare limit n plan orizontal. CR=Relaie centric, COOcluzie centric, MRl i MR2= Micri funcionale n faza iniial i final a masticaiei (dup Ramtjord).

80

3.1.3. MICRI LIMIT N PLAN FRONTAL Micarea n plan frontal este o micare de lateralitate pur (fg. 3.11.). Ea a fost mai puin studiat. nregistrarea grafic are aspectul general de scut. Graficul prezint un platou superior i o poriune lateral. Platoul superior este determinat de conformaia dinilor. Cnd mandibula se deplaseaz cu un uor contact interdentar din poziia de RC la stnga sau la dreapta, versantele dentare de partea lucrtoare (adesea caninul) ghideaz mandibula n direcie lateral i inferioar. Partea spre care se mic mandibula este partea lucrtoare, iar cea dinspre care se face micarea poart numele de parte nelucrtoare. Micarea limit n plan frontal variaz mult de la un individ la altul. Unghiul inferior al micrii este influenat de gradul de acoperire a dinilor . antagoniti. Micarea lateral este limitat i influenat de structurile articulare, muchi, ligamente. Planul superior este determinat de dini. El variaz n funcie de anatomia dentar, de tipul de ocluzie i de gradul de uzur. Micarea de lateralitate se reduce n amplitudine pe msur ce gura se deschide. Exist 4 micri limit n plan frontal (fig.3.12.): - micare limit superioar lateral stng; - micare de deschidere lateral stng; - micare limit superioar lateral dreapt; - micare de deschidere lateral dreapt; i o micare funcional. Micarea limit superioar lateral stng pornete din IM i se execut spre stnga. Traiectul iniial este determinat de morfologia dinilor i de relaiile interdentare. Influene secundare vin din partea raportului condil-disc - cavitatc glenoid i din partea morfologiei condilului pivotant. Limita maxim lateral a micrii este determinat de ligamentele articulaiei pivotante. Pacienii cu bruxism au un grad de acoperire redus i suprafee ocluzale plane, datorit uzurii. La acetia planul superior are un aspect diferit de cel al persoanelor cu ocluzie psalidodont.

Fig. 3.11. Micare de lateralitate in plan frontal

Inregistrarea de partea stng nu poate fi identic CU cea de partea dreapt. Inevitabil exist mici diferene ntre contactele interdentare. Din poziia lateral extrem superioar, micarea de deschidere apare sub forma unui traseu lateral convex. Pe msur ce mandibula se apropie de Fig. 3.12. Micri limit ale deschiderea maxim, ligamentele se ntind i apare o micare spre mandibulei n plan frontal. 1 -Lateral linia median. n plan frontal se realizeaz micri funcionale (m masticaie superior stnga; 2 -Deschidere lateral stng; 3 -Lateral superior dreapta; 4 i fonaie) de o amplitudine mult mai mic dect micrile limit. n cursul micrilor de lateralitate se realizeaz fragmentarea -Deschidere lateral dreapta. alimentelor. C0=ocluzie centric (IM); PP = poziie 81 i micarea n plan frontal se execut n jurul poziiei de IM. La europeanul contemporan micrile verticale sunt reduse. La cei cu suprafeele ocluzale plate (aborigenii din Australia) micarea de lateralitate are o amplitudine cu mult mai mare. Ciclul masticator are forma unui oval. Alunecarea lateral din IM n poziia lateral extrem este de 2,8 mm la aborigeni. La europeni ea este jumtate din aceast valoare. Micrile limit sunt realizate de ctre pacient sau sunt ghidate de ctre medic. Micrile limit coincid uneori cu fazele terminale ale micrilor funcionale. n bruxism pot s coincid pe o distan destul de mare. Se pot realiza nregistrri compozite ale micrilor mandibulei n dou sau trei planuri. Importana clinic a micrilor limit -Micrile limit constituie un ajutor i un ghid n examinarea pacienilor i n aprecierea diferitelor componente ale sistemului stomatognat. - nregistrarea lor are valoare n stabilirea diagnosticului de normal sau de disfuncie. - Studierea micrilor limit ajut la stabilirea planului de tratament. - nregistrarea micrilor limit se folosete n programarea articulatoarelor adaptabile i semiadaptabile. - Micrile limit sunt reproductibile, avnd rol n transferul de informaie. - Micrile funcionale nu sunt reproductibile, fiind variabile.

3.2. DETERMINANTII MICRILOR MANDIBULEI

In condiii de sntate exist o armonie funcional ntre morfologia dinilor i structurile care controleaz micrile mandibulei. Aceste structuri se mpart n dou categorii: - cele care influeneaz micarea poriunii posterioare a mandibulei; - cele care influeneaz micarea poriunii anterioare a mandibulei. Factorii de control posteriori sunt elementele articulare ( ATM ). Factorii de control anteriori sunt

dinii frontali. Dinii laterali se gsesc ntre cei doi factori de control. Ei sunt influenai de factorii de control n grade variabile, n funcie de apropierea fa de acetia(fig. 3.13.). Ghidajul condilian (factor de control posterior) Cele dou ATM realizeaz ghidajul posterior al mandibulei. Ghidajul condilian este considerat ca un factor fix, deoarece n condiii normale rmne nemodificat n decursul anilor. Modificrile apar n
Fig. 3.13. Armonia dintre ghidajul condilian i ghidajul anterior asigur dezocluzia necesar pentru micrile fiziologice ale mandibulei.

82

condiii patologice, cum ar fi: fracturi, artroze, intervenii chirurgicale. Cnd condilul prsete poziia de relaie centric, el coboar pe panta tuberculului articular. Gradul de coborre depinde de unghiul pantei tuberculului articular. Dac panta este nclinat (45-600), atunci i traseul condilului va fi abrupt i micarea vertical a condilului va fi mai accentuat. Cnd panta tuberculului articular este turtit, traiectul parcurs de condil va fi mai lin, cu o component vertical mai redus. Unghiul de ghidaj condilian reprezint unghiul descris de traiectul condilului m raport cu un plan orizontal de referin. Acest unghi de ghidaj condilian se msoar indirect. n funcie de valoarea lui fixm un dispozitiv al articulatorului n care montm modelele de studiu sau de lucru. Pe lng micarea de coborre i alunecare anterioar a condilului, mai apare i una de lateralitate, micarea Bennett. Condilul orbitant (de parte nelucrtoare) descrie un unghi de ghidaj mai mare dect unghiul condilian descris n micarea de protruzie, deoarece panta versantului intern al cavitii glenoide este mai nclinat dect panta tuberculului articular (fig. 3.14.). nlimea i nclinarea cuspizilor dinilor laterali i adncimea anurilor dinilor antagoniti depind de unghiul de nclinare a pantei condiliene. Dac panta este mai abrupt, dinii posteriori pot fi mai cuspidai. Dac unghiul este mai mic, dinii laterali vor avea o cuspidare mai redus. Aceste concluzii nu se refer numai la nlimea cuspizilor, ci i la panta mezial i distal a acestora. Dac unghiul condilian este de 45, atunci unghiul descris de pantele cuspidiene cu vrful cuspidului nu poate depi 45. Tot n cadrul ghidajului posterior trebuie s includem i micarea de lateralitate a lui Bennett, deci n ce msur contribuie traseul i nlimea cuspizilor la micarea de lateralitate. Fiecare cuspid trebuie s posede un traseu propriu n micarea de lateralitate. Capacitatea condilului de a se deplasa nainte i n jos pe panta tuberculului articular i simultan de a se roti pe suprafaa inferioar a discului permite mandibulei s urmeze traiectul dictat de ghidajul anterior. In acelai timp poate s menin separarea mandibulo-maxilar n segmentul posterior. Ghidajul anterior Noiunea de ghidaj anterior este legat de modificarea conceptului de ocluzie balansat aplicat la dentaia natural. Promotorii ocluziei nebalansate" consider c aceasta este
Fig.3.14. Micarea Bennett. Deplasarea condilului orbitant-(de partea nelucratoare) este n jos, nainte i n

mai biologic (39). Contactele ocluzale nocive din zona posterioar pot fi prevenite, pe lng cei doi condili - prin ghidaj condilian, de ctre dinii frontali prin ghidajul anterior. Potenialul dinilor anteriori de a fi factori de ghidaj pentru prevenirea contactelor nocive posterioare este legat de factori mecanici i neuro-musculari. n esen este vorba de rolul dinilor frontali de a separa dinii posteriori n cursul micrilor excentrice ale mandibulei. Dinii frontali dispun de un avantaj mecanic m comparaie cu dinii posteriori. Fiind mai la distan de punctul de sprijin, raportul de prghie este mai favorabil cnd se contract muchii ridictori ai mandibulei (muchii masticaiei). Acest avantaj este evident cnd se compar 83 eficiena mucrii unui aliment consistent, cu dinii frontali sau cu molarii (fig. 3.15.). Dar, datorit nclinrii axului dinilor frontali, avantajul mecanic la solicitri mari este relativ. Pentru nelegerea complet a rolului ghidajului anterior i implicit a dezocluziei laterale trebuie implicate mecanismele neuro-musculare. n afar de proprioceptorii parodontali intervin i proprioceptorii buzelor, limbii, obrajilor, mucoasei, pielii i muchilor. Toi proprioceptorii monitorizeaz tot timpul poziia

Fig. 3.15. Contracia muscular, notat convenional cu 100, acioneaz asupra dinilor posteriori cu o valoare de 70 i asupra dinilor frontali cu o foi- mai redus, de 30. Distana mai mare de punctul de sprijin explic avantajul mecanic al dinilor frontali.

mandibulei i trimit informaii la centrii nervoi (fig. 3.16.). Dinii cei mai sensibili la schimbrile de presiune sunt incisivii centrali, urmai n ordine de incisivii laterali, canini, premolari i molari, care sunt cei mai lipsii de sensibilitate (Kawamura i colab. 1967).Pentru realizarea ghidajului anterior eficient sunt necesare lungimi normale i suprafee ocluzale fr uzuri anormale. Lungimile medii cervico-incizale la maxilar sunt urmtoarele: incisiv central 11 mm; incisiv lateral cu 1 mm mai scurt; canin 11 12mm.Incisivii inferiori au lungimea de 9-10 mm, caninii 1112 mm (Wheeler 1974).

Fig. 3.16. Pe lng proprioceptorii parodontali. poziia mandibulei este monitorizat i de proprioceptori ai buzelor, limbii, obrajilor, mucoasei, pielii i din muchi. Informaiile aferente, cu rol de feedback, ajung la SNC.

n condiiile ideale de acoperire a frontalilor inferiori de ctre cei superiori, marginile incizale ale frontalilor inferiori ating suprafeele palatinale ale frontalilor superiori la aproximativ jumtate distan dintre jonciunea smal - cement i marginea incizal, n poziia de IM (fg. 3.17.). In limitele morfologiei normale, acoperirea va fi oferit de suprafee ct mai apropiate ntre ele. 84 este mai bine s se greeasc prin exagerare dect s se realizeze raporturi prea reduse sau prea axe. De exemplu este relativ uor s se corecteze o restaurare protetic prea lung sau cu aporturi uor exagerate, dar este aproape imposibil s se corecteze o coroan dup fixarea ei permanent. Treimea incizal a dinilor frontali controleaz practic potenialul de ghidaj al dinilor interiori. Pentru ca ghidajul s fie eficient, vrful caninului superior trebuie s se gseasc n imbrazura situat distal de caninul inferior, incisivul lateral superior s fie cu un mm mai scurt dect incisivul central, iar forma arcadelor dentare frontale, superior i inferior, s fie corespunztoare pentru realizarea contactelor ocluzale n IM. Premiza morfologic a ghidajului anterior este nclinarea incisivilor superiori i inferiori spre vestibular, formnd un unghi de 12 - 28 cu o inie de referin vertical. Ca urmare, ntre incisivi se stabilete un unghi de 130 - 135,aport favorabil att din punct de vedere estetic ct i funcional. nclinarea vestibular a dinilor frontali sugereaz faptul c acetia nu rezist la solicitri mecanice. n IM, contactul dintre marginile incizale . inferioare i suprafeele palatinale ale antagonitilor se reduce la o distanare de grosimea a 1-2 foie de igar. Contactul la nivelul dinilor frontali nu este necesar, deoarece dinii frontali nu menin DVO. Premiza i caracteristicile ghidajului anterior sunt condiionate de relaiile dinilor interiori m plan orizontal i vertical Distana orizontal de acoperire a frontalilor inferiori de ctre cei superiori este distana dintre
Fig. 3,17. Raport interincisiv care asigur ghidajul anterior i poziionarea mandibulei n IM.

marginea incizal a incisivilor superiori i suprafaa vestibular a incisivilor inferiori n [M. Ca termen tehnic poart numele de overjet, spaiu de inocluzie sagital sau treapt sagital. n plan vertical vorbim de o suprafa de acoperire vertical, care reprezint distana dintre marginile incizale ale incisivilor antagoniti. termenul corespunztor este de overbite. Valoarea normal a overbite-ului este de aproximativ 4 mm. Cnd mandibula face o micare de propulsie cu contact dentar, suprafeele palatinale ale frontalilor superiori determin traseul urmat de mandibul. Acoperirea vertical i treapta sagital Influeneaz calitatea i mrimea ghidajului [fig.3.18.). Nu n toate situaiile clinice se realizeaz raporturile ideale descrise mai sus. Variaiile rezult din dezvoltarea i creterea inegal n proporii a maxilarelor.
Fig. 3.18. Triunghiul lui Slavicek. Panta incisiv este o variabil definit de gradul de acoperire vertical i treapt sagital

85

La o mandibul subdezvoltat exist raporturi distalizate la nivelul molarilor (clasa a II-a Angle). Marginea incizal inferioar are contact cu treimea gingival a suprafeei palatinale superioare, realizndu-se o ocluzie adnc distalizat. Cnd mandibula este mai dezvoltat dect maxilarul, se realizeaz n cel mai bun caz raporturi frontale cap la cap (clasa a III-a Angle). Dac discordana este i mai mare, apare o treapt negativ. n aceast situaie nu exist contacte n zona frontal, ci doar o acoperire invers.. Mai exist i o acoperire vertical negativ, n care dinii frontali nu se ntlnesc n nici o micare. ntre incisivii superiori i cei inferiori se observ un spaiu. In aceste condiii dinii frontali nu realizeaz ghidaj anterior. n mod normal ghidajul anterior se realizeaz din poziia de contact n intercuspidare maxim i pn la marginea incizal a incisivilor superiori. Toat suprafaa palatinal a incisivilor superiori devine o pant de ghidaj pentru micrile mandibulei. Caracteristicile ghidajului incisiv - Suprafaa de ghidaj se ntinde ntre punctul de sprijin n IM i marginea incizal. - Ghidajul incisiv trebuie s permit o dezocluzie imediat i total a tuturor dinilor posteriori. - Dezocluzia depinde de suprafaa de acoperire vertical i de treapta sagital. 0 acoperire mare i un surplomb (treapt sagital) mic duc la o dezocluzie imediat i important a dinilor posteriori. 0 treapt sagital mare i o acoperire mare permit de asemenea o dezocluzie important, dar mai lent, planul de ghidaj fiind mai nclinat. - Ghidajul incisiv trebuie s conduc micarea de protruzie pe un traect rectiliniu n plan sagital median de la punctul de sprijin n intercuspidare maxim, la poziia cap la cap a incisivilor.

- Exist o corelaie ntre gradul de acoperire a dinilor i mrimea cuspizilor dinilor laterali, profunzimea fosetelor. Cnd exist un grad de acoperire de 2-4 mm (normal mediu), se produce o dezocluzie imediat i total a dinilor posteriori n protruzie, cu condiia s nu existe o cuspidare prea accentuat a acestora. La o acoperire mai marc de 4 mm apare riscul ca marginea incizal inferioar s traumatizeze gingia liber, a incisivilor superiori (palatinal). 0 acoperire mai mic de 2 mm presupune existena unor cuspizi ai dinilor posteriori mai puin pronunai i a unei curbe Spee mai puin accentuat. Numai n aceste condiii se va produce n protruzie dezocluzia imediata a dinilor poeriori. In decursul anilor au fost formulate multiple concepte ocluzale. Cel mai recent dintre acestea este conceptul ocluzal al proteciei mutuale (reciproce). n formularea cea mai general, n poziiile centrice sau excentrice ale mandibulei, unii dini, sau grupe de dini, sunt mai capabili s suporte solicitri ocluzale dect alii. Pe aceast cale protejeaz ali dini sau grupe de dini de solicitrile nefavorabile, n sens restrns, protecia mutual se refer la rolul dinilor anteriori de a asigura o dezocluzie selectiv n micrile excentrice ale mandibulei. Sunt protejai dinii posteriori de coliziuni traumatice. Dinii posteriori asigur la rndul lor protecia dinilor frontali, prelund presiunile exercitate de fora de contracie muscular n intercuspidare maxim. In acelai timp asigur sprijin pentru componentele condiliene ale TM. In plus stabilizeaz mandibula att n plan vestibulo-oral, ct i mezio-distal. La dezocluzia dinilor posteriori particip i condilii.

86

Tuberculul articular i suprafeele palatinale ale dinilor anteriori sunt suprafeele de ghidaj. Ghidajul dentar trebuie s fie n armonie cu ATM i cu sistemul neuromuscular. Numai n aceste condiii se poate preveni disfuncia temporo-mandibular. Relaia dintre ghidajul anterior i posterior Dat fiind importana factorilor de control, anterior i posterior, s-a ncercat s se gseasc o corelaie ntre ghidajul condilian i concavitile dinilor frontali, att n plan vertical ct i orizontal. S-a postulat c ghidajul anterior ar trebui s fie corespunztor ghidajului condilian. Ghidajul condilian este condiionat de unghiul pantei tuberculului articular i de micarea Bennett. Cu ct micarea condilian este mai orizontal (reducerea unghiului pantei tuberculului articular cu creterea amplitudinii micrii Bennett), cu att i concavitile palatinale ale dinilor frontali vor fi mai mari pentru a reflecta caracteristicile micrii. Corelaia, dei postulat nu poate fi demonstrat. Studiile pertinente sugereaz c unghiul pantei tuberculului articular nu este corelat cu vreo relaie ocluzal specific. Cu alte cuvinte, factorii de ghidaj anteriori i posteriori sunt independeni unul fa de cellalt. Sunt independeni dar funcioneaz mpreun n ghidarea micrilor mandibulei. Conceptul are importan deosebit deoarece ghidajul anterior poate fi influenat cu ajutorul restaurrilor, inclusiv protetice. Modificarea ghidajului anterior poate fi inclus n tratamentul tulburrilor funcionale ale sistemului stomatognat. n ansamblul noiunilor de ocluzologie, se consider c ghidajul anterior ocup locul doi ca importan dup IM, care ofer stabilitate mandibulei.

3.3. MICRILE FUNCIONALE I PARAFUNCIONALE

Micrile funcionale ale mandibulei se nscriu n perimetrul micrilor limit. Ele nu sunt reproductibile. Sunt reprezentate de masticaie, fonaie, deglutiie. Micrile parafuncionale se produc n afara funciilor de baz: masticaia, deglutiia i fonaia. Dintre micrile parafuncionale cele mai importante sunt cele legate de bruxism, deoarece au un rsunet deosebit asupra funcionalitii ntregului sistem stomatognat. Masticaia este definit ca actul de triturare al alimentelor. Reprezint stadiul iniial al digestiei. Alimentele frmiate formeaz bolul alimentar care va fi nghiit cu uurin. Masticaia, la fel ca i mersul, este un proces nvat, fiind sub dependena scoarei cerebrale. Analogia poate fi continuat. Evitarea contactelor excentrice dintre dinii antagoniti, din cursul masticaiei, poate fi asemuit cu reflexul nvat al mersului cnd picioarele trec foarte aproape de duumea, dar nu o ating. Majoritatea proceselor implicate n meninerea vieii sunt automate. De exemplu meninerea ritmului cardiac, presiunea sanguin, digestia etc. Alte activiti pot fi realizate doar voliional: vorbirea, cititul. ntre aceste dou extreme, se gsesc cel puin trei procese: locomoia, respiraia i masticaia.

87 Exist un control voluntar decizional, dar n desfurare procesul este automat. Automatismul este dirijat prin circuite specializate din trunchiul cerebral sau mduva spinrii, care se numesc generatori centrali de tipar (pattem). Controlul masticaiei de ctre generatorul central de tipar a fost divizat m dou procese distincte: 1. Generarea ritmului sau reglator al timpului ct dureaz un ciclu masticator; 2. Activarea unor grupe neuronale premotorii care controleaz activarea sau inhibarea neuronilor motori. Mestecarea nu const dintr-o simpl i succesiv deschidere i nchidere a gurii, ca de robot. Senzorii periferici controleaz procesul n funcie de mrime, consisten, textur i localizare m gur. Masticaia const n micri ritmice de nchidere i deschiderea gurii, formnd un ciclu masticator. Reprezentarea grafic este similar unei picturi de lacrim (fig. 3.19.). Intr-un ciclu masticator distingem o faz de deschidere a gurii, de coborre a mandibulei i o faz de nchidere a gurii, de ridicare a mandibulei. Ultima poate fi subdivizat la rndul ei n: faza de strivire (mestecare), fr contact interdentar i faza de frecare.

Ciclurile se repet pn cnd alimentele sunt frmiate. Intr-o micare masticatorie n plan frontal apar urmtoarele secvene: In faza de deschidere, mandibula coboar din poziia de IM pn la o separare a incisivilor de 16-18 mm. Micarea de nchidere este precedat de o micare de lateralitate de 5- 6 mm fa de linia median. In prima faz de nchidere se poziioneaz alimentele ntre dini (faza de mestecare, strivire). Pe msur ce dinii se apropie se reduce deplasarea lateral. La o separare de 3 mm a mandibulei de maxilar urmeaz micarea de revenire n IM. In condiiile acestei separri minime de 3 mm exist urmtoarele rapoarte interdentare de partea lucrtoare: cuspizii vestibulari ai dinilor laterali inferiori se afl n dreptul cuspizilor vestibulari ai dinilor laterali maxilari. Dup captarea alimentelor ntre cele dou Fig.3.19. nregistrarea n plan frontal a ciclului suprafee ocluzale, urmeaz faza de frecare i de masticator contact interdentar. Dac pn n acest moment micarea a fost ghidat de contracia muscular i de ligamente, de acum micarea este ghidat de morfologia ocluzal a dinilor antagoniti pn n poziia de IM, cnd pantele cuspidiene trec unele peste altele. In acest moment se produce frecarea (mcinarea) i forfecarea alimentelor. Micrile masticatorii. ntre introducerea alimentelor n gur i pn la nghiirea bolului se produc n jur de 15 ocuri masticatorii (12). La introducerea alimentelor deschiderea gurii este mai ampl. Micarea vertical diminueaz n progresie liniar pe msur ce masticaia evolueaz spre deglutiie. Reducerea amplitudinii este de obicei mai mare la alimentele moi dect la cele consistente. Paternul masticator variaz n funcie de consistena alimentului (fig. 3.20.). Primele ocuri masticatorii ale unui bol rezistent se termin nainte de atingerea poziiei de IM. Inainte de a se ajunge n nchidere complet micrile mandibulei nu se opresc. Abia cnd se atinge IM se produce oprirea micrilor mandibulei 194 milisecunde la indivizii cu ocluzie bun. Condilul

88
de partea lucrtoare ajunge n poziia cea mai superioar nainte de IM. Condilul nelucrtor ajunge n poziia terminal m acelai timp cu intercuspidarea maxim. n masticaie nu exist micare n axa balama.

Mastic aia unilate ral stng

Fig. 3.20. Influena consistenei alimentelor asupra micrilor masticatorii. Amplitudinea n plan orizontal este mai mare la alimentele mai consistente. 0 excepie este guma de mestecat, traseul n deschiderea gurii fiind spre partea nelucrtoare (dup Lundeen).

Masticaia se face de obicei bilateral. Observaiile arat ns c 78% din indivizi au o parte preferenial. Este partea n care se realizeaz contactele maxime n micarea de lateralitate. Ceilali alterneaz o parte cu alta. Contactul dentar mediu n cursul masticaiei este de 194 ms n faza final a masticaiei. n momentul deglutiiei contactul interdentar este mai lung. Aceste contacte influeneaz tot ciclul masticator prin informaii fumizate centrilor nervoi cu privire la ocul masticator. Astfel este programat amplitudinea de deschidere i de frecare, precum i fora de contracie corespunztoare calitii bolului alimentar. Se realizeaz un mecanism feed-back care dirijeaz ciclul masticator urmtor n funcie de caracteristicile alimentelor. i conformaia ocluzal influeneaz tipul micrilor masticatorii. Dac cuspizii sunt nali i fosetele adnci, vor predomina micrile verticale. Dac suprafeele ocluzale au fost decuspidate, prin uzur, este favorizat micarea de lateralitate mai ampl (fig. 3.21.). n principiu, micrile masticatorii trebuie s fie ct mai verticale. Ele trebuie stimulate prin educaie, n faza de nvare a masticaiei i favorizate prin ghidajul anterior (fig. 3.22.).nregistrarea micrilor nu reflect numai starea funcional de la nivelul suprafeelor dentare, ci i cea a ATM. In caz de afectare micrile masticatorii vor fi mai neregulate, mai puin ample, cu un ritm mai lent. Paraluncia const n antrenarea pe cale fiziologic normal a musculaturii scheletice voluntare n a realiza comportamente care sunt lipsite de finalitate funcional i sunt potenial 89

destructive. Aceste comportamente dac apar ocazional nu se consider a fi anormale, dar repetarea lor cronic le eticheteaz ca parafuncii. Se consider parafuncii bruxismul, sugerea degetelor i a diverselor obiecte, poziionarea anormal a mandibulei.

Fig, 3.21, nregistrarea micrilor limit i a celor masticatorii (n plan frontal). Ciclul masticator este influenat de conformaia suprafeelor ocluzale. a.Ocluzie bun; b.Bruxism (suprafee cu uzuri dentare); c. Malocluzie (dup Lundeen i colab.)

Fig. 3,22. Micare masticatorie n plan frontal. Uzura dinilor favorizeaz micrile orizontale (A). Integritatea morfologica i poziional a caninilor asigur predominenta micrilor verticale n faza final a ciclului masticator (B), cu efect favorabil asupra parodoniului i a structurilor dure.

Activitile funcionale i cele parafuncionale sunt entiti clinice diferite. Primele sunt activiti musculare controlate funciile desfurndu-se cu afectare structural minim. Datorit reflexelor protectoare, interferenele interdentare au efect inhibitor asupra activitii musculare. Astfel activitile funcionale sunt influenate direct de factorii ocluzali. Activitile parafuncionale pare-se c sunt controlate prin alte mecanisme. Interferenele ocluzale n loc de efect inhibitor au aciune de provocare a activitilor parafuncionale. Rolul interferenelor ocluzale n declanarea bruxismului rmne totui un domeniu de disput. Nici susinerea i nici negarea nu poate fi fcut cu destul certitudine.

Fiecare dintre poziii este susinut cu argumente. Bruxismul exercita un efect destructiv asupra componentelor sistemului stomatognat. 0 prim cauz ar fi hiperactivitatea

90 muscular. Forele care se dezvolt n bruxism sunt incomparabil mai mari dect n timpul funciilor normale. Se apreciaz c n timpul zilei n masticaie i deglutiie se dezvolt 3600 kg/sec/zi. Prin bruxism se dezvolt 12.200 kg/sec/zi (25). 0 ncletare cu durata de 20-60 sec provoac durere muscular. Bruxismul se exercit absolut incontient. Pe lng mrimea forelor de contracie i durat intervin n aciunea nociv i direcia forelor. n masticaie i deglutiie predomin forele verticale. n frecarea bruxistic a dinilor solicitrile sunt orizontale i/sau oblice. n orice caz paraverticale, ceea ce solicit mai mult parodoniul de susinere i ATM. Contracia bilateral ntr-o poziie excursiv impune condilului controlateral o poziie instabil, care se asociaz i cu dezocluzia dinilor i se nsoete cu afectare, pe lng suferina articular. Poziia excentric a mandibulei se reflect i n paternul de uzur a dinilor. 0 alt trstur a bruxismului este tipul de contracie muscular. Activitatea funcionali se desfoar prin contracii musculare ritmice. Contracia izotonic permite o continu irigare sanguin. n bruxism contracia este izometric, se modific doar tonusul muscular, circulaiasanguin este jugulat, acumularea de metabolii intermediari explicnd simptomatologia muscular. Semnele clinice i simptomele datorate bruxismului sunt: uzura excesiv a dinilor, hiperestezie pulpar, hipertrofia muchilor ridictori ai mandibulei, dureri i disfuncie ATM. Se descriu dou forme de bruxism: nocturn i diurn. Exist fapte care susin ipoteza c bruxismul nocturn este o tulburare de somn corelat cu starea emoional a individului. S-a demonstrat c la unii indivizi exist corelaie evident ntre evenimentele stressante din cursul zilei i debutul bruxismului nocturn. n perioada relativ lipsit de stress, activitatea bruxistic nocturn a diminuat. n plus, proflul psihologic al celor ce practic bruxismul prezint tulburri nervoase minore i un nivel mai mare de ostilitate, anxietate, hiperactivitate i agresivitate dect profilul celor ce nu prezint bruxism. Corelarea atributelor emoionale cu bruxismul nocturn sugereaz originea n sistemul limbic. Pledeaz pentru aceast ipotez observaia c bruxismul se nsoete adesea de semne de activitate simpatic crescut: ritm respirator i cardiac crescut. Hipotalamusul care este parte a sistemului limbic exercit control asupra sistemului nervos autonom. Bruxismul nocturn se manifest sub dou forme: ncletare (bruxism centric) sau frecarea dinilor (bruxism excentric). Se descrie o anumit corelaie ntre fazele de somn i parafuncie. Bruxismul apare m faza de trecere de la somnul profund la somnul superficial, n faza micrilor rapide oculare (REM). Periodicitatea este de 90 de minute, iar durata pe timpul unei nopi este de 5-11 minute. Episoadele singulare dureaz 2040 secunde. Activitile parafuncionale diurne sunt mai variate. Pe lng ncletarea i frecarea dinilor se pot meniona obiceiurile orale incontiente (mucarea obrajilor, sugerea policelui, obiceiuri posturale neobinuite), obiceiuri legate de profesie (mucarea creioanelor, acelor, cuielor, meninerea de obiecte cu brbia: telefon, vioar). Bruxismul diurn este provocat de frustrare, anxietate i fric. Bruxismul centric se manifest ca strngerea cu for a dinilor. Ocazional se observ la

persoane care se concentreaz sau execut un efort fizic. Maseterii se contract periodic fr legtur cu ceea ce face mna. Aceste activiti fr obiect (in de sistemul reticular) le observm zilnic: la condusul mainii, citire, scris, btut la main sau imprimant, ridicarea unor obiecte grele.

91 n linii mari exist dou mecanisme de descrcare a stressului. Primul este extrem. Indivizii care reacioneaz prin strigte, care ip, njur, lovesc, arunc obiecte, etc. Sunt indivizi care se calmeaz prin accese de furie. Dei mecanismul extern de descrcare este probabil sntos, accesul de furie nu este considerat ca un comportament adecvat. Intervine inhibiia impus de societate. De aceea multe persoane folosesc al doilea mecanism de descrcare, cel intern. Ei reacioneaz prin ulcer gastric (ulcer de stress), colit, hipertensiune, diferite tulburri cardiace, astm i un alt semn, adesea neglijat: activitatea parafuncional. Se pare c este mecanismul de descrcare a stressului de departe cel mai frecvent. Hiperactivitatea muscular apare foarte des la cei supui la diveri stressori. Dar, perceperea stressului, intensitatea lui, variaz de la un individ la altul. Ceea ce pentru unii este un stressor, pentru alii nu este. Este greu s se aprecieze intensitatea la un individ dat. Mecanismul exact prin care stressul emoional crete hiperactivitatea muscular nu se cunoate n detalii.

3.4. ORGANIZARE OCLUZIEI - GHIDAJUL EXCURSIV AL MANDIBULEI

Pentru realizarea unei armonii funcionale optime, trebuie s se asigure mandibulei condiii pentru a efectua micri de alunecare netede, line, funcionale i dac se poate i parafuncionale. Acest concept implic contacte dentare de ghidare n cursul micrilor excursive. Ghidarea este opusul defleciei. Suprafeele incizale i ocluzale ale dinilor ghideaz mandibula n i din poziie de IM. Ghidajul poate fi asigurat de unul sau mai muli dini. Exist trei tipuri de ghidaj: - ghidaj maxim, cu balans general (bilateral); - ghidaj segmentar sau funcia de grup; - ghidaj canin (unidentar). Contactele deflective, numite i contacte premature sau interceptive, sunt definite ca fiind contacte ocluzale care deviaz mandibula de la un traiect normal de nchidere sau interfereaz cu micrile de alunecare lin a mandibulei i/sau deflecteaz poziia condilului, dinilor sau protezelor. Nu exist o schem ideal de ghidaj ocluzal.

3.4.1 OCLUZIA CU BALANS GENERAL

In confecionarea protezelor totale, primii proteticieni au conceput o schem ocluzal care s asigure contacte ocluzale m toate poziiile mandibulei, centrice i excentrice. Acest model
ocluzal denumit articulare balansat, presupune contacte ntre dinii maxilari i mandibulari n,

92

micarea protruziv, n micrile de lateralitate, dreapt i stng, bilateral precum i n poziia centric. Aceast modalitate de abordare asigura stabilitate protezelor i astfel eficiena masticatorie era mai bun. Gnatologii au aplicat iniial acest tip de ocluzie i la reabilitri de amploare, cu proteze fixe, precum i la dentiia natural. Experiena clinic, datele de cercetare iau convins ns repede s abandoneze aceast abordare. Cea mai pregnant consecin a schemei ocluzale a fost uzura exagerat a dinilor protetici, suprasolicitarea parodoniului de susinere i suferinele ATM. n prezent ocluzia balansat se consider corespunztoare doar pentru protezele totale i protezele pariale mobilizabile de amploare chiar cnd dinii antagoniti sunt naturali.

3.4.2. OCLUZIA CU GHIDAJ DE GRUP

In micarea de lateralitate mandibula este ghidat din poziia de IM n poziia cap la cap de ctre mai muli dini ai prii lucrtoare (inclusiv caninul). Este important s se produc dezocluzia dinilor de parte nelucrtoare. Avantajul acestui tip de ghidaj const m repartizarea solicitrilor pe o suprafa mai mare, realizndu-se protecia parodontal a dinilor. Este foarte greu de echilibrat. In condiii ideale n funcia de grup trebuie s fie inclus caninul, premolarii i uneori cuspidul mezio-vestibular al primului molar. Contactele situate posterior de jumtatea mezial a primului molar nu sunt de dorit. Solicitarea crete pe msur ce se apropie de vectorul forei i punctul de sprijin. Ghidajul de grup este acceptat ca un ghidaj fiziologic, funcional, care face parte din arsenalul ocluziei funcionale. Se prefer contactele dintre cuspizii vestibulari i nu contactele dintre cuspizii orali. Nu este obligatoriu ca tipul de ghidaj s fe identic pe cele dou hemiarcade.

3.4.3 OCLUZIA CU GHIDAJ CANIN (PROTECIE MUTUAL)

In micarea de lateralitate doar caninul de partea lucrtoare ghideaz mandibula pe tot

traiectul. Toi ceilali dini vor fi m dezocluzie. a. Particularitile morfologice ale caninului: - Are rdcina cea mai lung dintre toi dinii. - Osul alveolar din dreptul caninului este special structurat, avnd o tabl osoas mai groas. - Sensibilitatea proprioceptiv este mai fn i mai specializat dect la ceilali dini.

93

- Faa palatinal a caninului superior prezint o creast de smal axial (longitudinal), care mparte suprafaa n dou pri, care servesc de ghidaj pentru dinii inferiori: pentru creasta vestibulo-mezial a primului premolar inferior n micarea de propulsie a mandibulei; pentru cuspidul caninului inferior n micarea de lateralitate. Deci caninul particip att la ghidajul anterior, ct i la cel antero-lateral. o Premizele pentru realizarea ghidajului canin, pe care unii l consider funcia ideal: - Caninul superior este distalizat cu jumtate de dinte fa de caninul inferior (clasa I-a Angle ). - La nivelul caninilor se realizeaz contact n poziia de intercuspidare maxim, deci ei pot participa de la nceput la micarea de ghidaj. - Acoperirea este mai mare la nivelul caninilor dect la nivelul incisivului lateral, premolarilor i molarilor. Caninul va putea prelua repede micarea, naintea celorlali dini. - Treapta sagital a caninilor este mai redus dect cea a incisivilor. Prin urmare caninul va produce dezocluzia incisivilor n lateralitate. - Incisivii laterali particip adesea la ghidajul canin. n plus de avantajele morfologice i poziionale, caninul acioneaz ca un ruptor natural de stress. Dup realizarea contactului receptorii parodontali trimit impulsuri la rdcina, mezencefalic a trigemenului, inhibndu-se impulsurile musculare motorii. Reacia este de relaxare a muchilor ridictori ai mandibulei, prin inhibarea impulsurilor motorii din muchii ridictori ai mandibulei. Caninii au un prag de excitabilitate la presiunile laterale mai mic dect ceilali dini. Caninii prezint cea mai mare concentrare de mas neuronal la nivelul cilor ascendente. Aceste date trebuiesc corelate cu studiile electromiografice care au demonstrat natura inhibitorie a tuturor contactelor interdentare. Cu alte cuvinte, contactele dentare diminueaz sau inhib activitatea muscular. Rspunsul inhibitor provine de la proprioceptorii i nociceptorii parodontali. In acelai timp tot prin studii electromiografice s-a sugerat c prezena de contacte oblice (mediotruzive) la nivelul dinilor posteriori crete activitatea muscular. Ea este demonstrat, dar nu i explicat. Oricum, aceste contacte trebuiesc evitate, n contextul unei ocluzii functionale. Relaiile excentrice, stabilite n cursul micrilor mandibulei, pot fi apreciate mai corect printr-o formulare negativ dect una pozitiv. Astfel, se vor evita contactele posterioare n micrile protruzive, contactele de partea contralateral a micrii de lateralitate i contactele premature sau neechilibrate de partea n care se execut micarea de laterotruzie. Sub aciunea forelor mecanice consecinele vor fi destructive- n cel mai fericit caz vor fi tolerate- Adesea prin

mecanism de ocolire. In micarea mandibulei cu contact protruziv pot s apar fore nocive pentru dini. La fel ca n micrile de lateralitate, dinii anteriori sunt cei mai indicai s recepteze i s disipeze aceste fore. Ca urmare, n protruzie contactul se va realiza la nivelul dinilor anteriori i nu a celor posteriori. Contactul dintre dinii anteriori (ghidajul) va dezarticula dinii posteriori. Contactele protruzive posterioare sunt nocive pentru sistemul stomatognat din cauza mrimii i direciei forelor aplicate. Este evident c dinii anteriori i posteriori funcioneaz diferit. Dinii posteriori n funcionalitatea lor suport forele rezultate din nchiderea gurii. Forele acioneaz n axul lung i sunt eficient disipate. Este consecina poziiei n arcada dentar. Dinii anteriori nu prezint n arcad o poziie care s le permit s suporte fore puternice. De obicei sunt nclinai labial fa de direcia de nchidere, fiind imposibil o solicitare axial. n condiiile unor contacte ocluzale 94 puternice, la nchiderea gurii, cu certitudine esuturile de susinere nu vor rezista i dinii se vor deplasa labial. Este situaia clinic ntlnit n cazul pierderii dinilor posteriori. Dinii frontali, spre deosebire de cei posteriori, se gsesc n poziii corespunztoare s accepte forele rezultate din micrile excentrice ale mandibulei. Se poate deci preciza c dinii posteriori funcioneaz eficient n stoparea mandibulei la nchiderea gurii, n timp ce dinii frontali funcioneaz cel mai eficient n ghidajul excursiv al micrilor mandibulei. Relaia descris a fost denumit ocluzia cu protecie mutual. Micrile excursive ale mandibulei pot fi prezentate descriptiv, dar nu e voie s fie tratate simplist. nclinarea pantei tuberculului articular al ATM i morfologia suprafeelor orale ale dinilor frontali folosesc la ghidarea dezarticulrii dinilor posteriori cnd mandibula este mobilizat excentric din poziia de intercuspidare maxim. Au fost prezentate cele dou modaliti de dezocluzie a dinilor posteriori. n ocluzia cu protecie canin, dezocluzia se produce ndat ce debuteaz micarea. Cuspizii mandibulari se mic printre cei maxilari fr vreun contact interdentar. In funcia de grup, cuspizii vestibulari ai dinilor laterali mandibulari se mobilizeaz n jos, nainte i lateral n contact cu versantele interne ale cuspizilor vestibulari maxilari, simultan cu caninul. Se va face ns distincie ntre contactele ocluzale posterioare i interferenele din micarea de lateralitate a mandibulei. Uneori apar contacte dentare simultan cu ghidajul anterior care dezarticuleaz majoritatea dinilor laterali. Se observ n cursul micrilor protruzive i anterolaterale i sunt considerate fiziologice. In schimb contactele Fig.3.23.ntimpulmicrilorexcursive,contactele ocluzale de partea nelucrtoare nu trebuie sinterfere cu contactul dinilor frontali (a). Interferentele ocluzale de partea nelucrtoare mpiedic contactele dentare posterioare care diniior frontaii(b). provoac dezocluzia

dinilor anteriori m timpul micrii excursive sunt m general considerate potenial nocive. Ocluziile clasice cu protecie canin sau cu funcie de grup adesea nu se regsesc ca atare n dentaiile naturale. Dei majoritatea tinerilor i a adulilor tineri au o ocluzie cu protecie canin, marea majoritate a populaiei adulte are un amestec de protecie canin i funcie de grup. De exemplu, caninul i molarul secund de partea lucrtoare pot avea contact n timpul micrii de lateralitatc. 0 alt observaie comun este c de partea lucrtoare exist o ocluzie cu funcie de grup pe parcursul primilor milimetrii i apoi pe restul micrii excursive va fi un ghidaj cu protecie canin. Aceste diferene trebuie s se reflecte n morfologia suprafeelor ocluzale ale dinilor care urmeaz s fie restaurai. Observarea cu atenie a modalitii de contact a dinilor adiaceni de obicei poate servi ca ghid practic pentru aprecierea contactelor ocluzale n micrile de lateralitate. Dinii mandibulari care se gsesc la distan de direcia de micare, prezint, n general, puine contacte ocluzale n micarea excentric. n cazul c se produc, de obicei apar ntre versantele interne ale cuspidului vestibular la mandibul i versantele interne ale cuspidului palatinal la maxilar. Interferenele ocluzale posterioare care produc dezocluzia dinilor anteriori se consider potenial nocive (fig.3.23.). Aceste contacte pot s apar n cursul masticaiei, n faza de contact interdentar. n aceast faz, cnd viteza de ridicare a mandibulei scade, de obicei contactul interdentar 95 se produce la nivelul dinilor laterali de partea unde se gsete bolul alimentar. Alteori ns contactul este de partea opus (Dubner). Ca o concluzie, dup inseria lor restaurrile protetice se vor examina cu atenie pentru a depista posibile contacte ocluzale de partea nelucrtoare.

3.5. RELAIA CENTRICA I SEMNIFICATIA EI

Relaia centric, ca noiune fundamental a sistemului stomatognat, nu poate fi abordat fr a face o scurt incursiune istoric. Problema poziiei centrice a mandibulei a fost discutat i cercetat de peste un secol. Primii proteticieni confruntai cu restaurri protetice la indivizii edentai total au ghidat mandibula n direcie posterioar, ntr-o poziie simetric stnga - dreapta pe care au denumit-o relaie centric. n aceast poziie nu este posibil apariia unei asimetrii medio-laterale (stngadreapta). Noiunea de RC este legat deci de primele concepte despre ocluzia n protezarea total: ocluzia balansat i articularea balansat. Conceptul de ocluzie balansat, care includea ideea c poziia cea mai posterioar a condililor era poziia funcional optim pentru refacerea ocluziei n protezare, s-a extins i la restaurarea dinilor naturali (36). Ideea ocluziei balansate la dinii naturali s-a dovedit a fi incorect i conceptul RC ca o poziie funcional a devenit un subiect controversat. In timp, a devenit evident c cei mai muli indivizi, cu dentaia natural, prezint o poziie de IM care nu este perfect simetric, stnga - dreapta i este situat putin anterior de poziia cea mai posterioar n care a fost ghidat mandibula. Aceast poziie este relativ centrat, m limitele

unei tolerane biologice scheletice i funcionale, iar forele musculare de o parte i alta, n intercuspidare maxim sunt balansate. Aplicarea conceptului centricitii mandibulei i ocluziei balansate la restaurarea dinilor naturali s-a continuat pn n anii 1960. A persistat ns credina c pentru o funcionare optim, IM trebuie s se produc atunci cnd condilii sunt n poziia cea mai retrudat n cavitile glenoide. La sfritul anilor 1970 premizele poziiei celei mai posterioare s-au schimbat i a fost acceptat propunerea lui Dawson pentru definirea poziiei condililor n cavitile glenoide, cel puin de ctre unele grupri gnatologice. Schimbarea concepiilor se reflect n Glosarul de Termeni Protetici, unde termenul de RC este redefinit de la o ediie la alta. Termenul de referin pentru centricitatea mandibular" era poziia condililor n cavitile glenoide. Toate celelalte componente ale sistemului masticator, mai ales ocluzia, trebuiau s reflecte aceast ideologie. Pn m anii 1980 poziia considerat ideal pentru condili n cavitile glenoide (din punct de vedere gnatologic) era poziia cea mai posterioar. Realizarea practic a poziiei s-a crezut a fi axa transvers orizontal (balama) de la care rotaia pur" ar putea fi transferat la un articulator corespunztor Poziia axei transverse orizontale a fost identificat, la un moment sau altul, cu poziia. 96 centric sau relaia centric. Gysi, la nceputul secolului, a folosit teoria i practica traiectului arcului gotic (vrful sgeii)" la cazurile de edentaii totale ca punct de plecare pentru micrile de alunecare lateral a mandibulei. Pentru grupul Mc Collum vrful sgeii era adevrata RC. S-a mai folosit acest reper i n conexiune cu ocluzia centric, poziia centric, adevrata relaie centric, ocluzia terminal, etc. Relaia centric fiind o poziie limit a articulaiilor nu poate fi considerat o poziie funcional. Prin urmare nu poate fi considerat un punct final pentru nchiderea gurii n intercuspidare maxim. Obiectivul coincidenei reflect idei care au fost transferate la dentiia natural din arsenalul conceptelor ocluzale ale protezrilor totale, a ocluziei balansate. Observaia lui Posselt c RC este o poziie limit care n ocluziile normale adesea nu coincide cu ocluzia centric a fost dovedit i cu teste controlate. Att poziia forat, ct i cea neforat sunt poziii limit. Diferena ntre ele este de doar fraciuni de milimetru. Dei observaiile lui Posselt contrazic conceptul fiziologic al coincidenei dintre RC i IM m restaurrile protetice, a restaurrii ocluziei de RC ntr-o poziie limit, abia prin anii 1970 s-au formulat rezerve fa de acest concept. S-a demonstrat cu ajutorul biotelemetriei c relaia centric nu este o poziie funcional important pentru masticaie i deglutiie. Conceptul gnatologic c RC este o poziie de solicitare i de aceea ocluzia centric trebuie s se produc n RC nu este susinut de datele actuale. Moller a demonstrat c n cursul masticaiei activitatea tonic maxim se produce nainte de a se realiza contacte dentare. Relaia centric este o poziie convenabil pentru protetician, ca o poziie folosit pentru IM, dar nu realizeaz optimumul fiziologic (Celenza). Ocluzia de relaie centric este legat de poziia retrudata a mandibulei, de poziia cea mai posterioar". Mai mult de 5 decenii RC a fost poziia preconizat de ctre gnatologi i practicat de ctre clinicieni. Trecerea la un nou concept, la noi definiii se lovete de unele dificulti, genereaz

confuzii. Poate fi considerat ca o judecat de atitudine afirmaia lui Celenza relaia centric poate fi considerat mai degrab un mijloc spre un final dect o pozitie cu capaciti terapeutice". Cu alte cuvinte, restaurarea ntr-o poziie limit (sau relaie centric) nu este recomandabil. Definiia RC este din pcate n continu schimbare. Modifcrile sunt legate de mbuntirea tehnicilor de ghidare a mandibulei i de noile cunotine cu privire la poziia anatomic i fiziologic a condilului. In esen RC poate fi definit din punct de vedere anatomic, ortopedic i operaional. Definiia anatomic este conceptul dentar tradiional al relaiei optime a mandibulei fat de craniu. RC este relaia dintre maxilar i mandibul n care condilii articuleaz cu poriunea cea mai subire, avascular a discului corespunztor, iar ansamblul condilo-discal se gsete n poziie antero-superioar pe panta tuberculului articular (Glosar 1999). Defniia ortopedic a RC se bazeaz pe un concept de medicin fizic al raporturilor strnse dintre condil, disc articular i cavitate, determinate de ctre muchii ridictori ai mandibulei n timpul funciei (de ex. compresiunea sau solicitarea funcional a structurilor articulare n cursul masticaiei i deglutiiei). Raporturile strnse dintre structurile componente ale articulaiei se consider a fi corecte att fiziologic, ct i biomecanic. Examenul tomografic a relevat la indivizi asimptomatici variaii mari n poziia condilului. Aceast definiie funcional poate fi considerat mai corect dect una bazat pe relaii anatomice, care nu pot fi demonstrate (Mc Neill). 97 A treia definiie, cea mai operaional, se bazeaz pe conceptul c pentru a realiza un tratament ocluzal precis i complex din punct de vedere tehnic este avantajos s se foloseasc o poziie limit a mandibulei, ca cea descris de ctre Posselt. Relaia centric sau poziia retrudat de contact este independent de contactul dentar i se determin prin manipularea mandibulei ntr-o micare pur de rotaie n jurul axei transverse orizontale. Axa balama este o linie imaginar care unete centrele de rotaie ale condililor. Este constant n raport cu mandibula i se mic o data cu translaia condilului. Mandibula este ghidat (manipulat) ntr-o direcie retrudat n timp ce este sprijinit, n direcie superioar, la nivelul gonionului. In acest fel se favorizeaz stabilizarea condililor n poziia cea mai antero-superioar pe panta posterioar a tuberculului articular. Pentru a evita orice confuzie, aceast poziie retrudat de contact nu se va confunda cu pozitia cea mai retrudat a condilului, care nu este considerat o pozitie fziologic (fig3.24.). Avantajul operaional al RC este acela c d posibilitatea clinicianului s iniieze tratamentul dintr-un punct de plecare cunoscut i s evalueze progresele i finalizarea tratamentului n raport cu acel punct de plecare. Semnifcaia climc a axei balama const n posibilitatea de a transfera axa orizontal de nchidere a pacientului pe un articulator. Astfel se poate reproduce relaia mandibular n laborator i m anumite limite s se modifice DVO. Deoarece poziia retrudat de contact sau poziia de RC, ca poziie de referin, este determinat prin manipularea mandibulei de ctre clinician, este supus unor critici. Oponenii tehnicii consider c intervin variabile legate de operatori. S-a demonstrat ns c tehnica poate fi relativ uor standardizat n practic. Aplicarea clinic a abordrii operaionale pentru determinarea unei poziii de referin reproductibile este simpl, ieftin i fiziologic.

Una din tehnicile de manipulare cu cea mai mare reproductibilitate este tehnica bimanual a lui Dawson. Pentru localizarea i nregistrarea RC se folosesc i dispozitive anterioare de deprogramare i reprogramare a contraciei musculare (dispozitiv cu folii, sau din acrilat - ,Jig"). Se crede c astfel condilii se poziioneaz corect. Importana clinic a metodei de ghidaj, instrumental Fig. 3.24. Condilul trebuie poziionat sau manual, dac este executat corect se pare c este n poziia cea mai antero-superioar nesemnificativ (Hobo i colab.). In cavitatea glenoid sau superioar (X). Nu este indicat exist un spaiu tampon" de 0,3mni ntre condil i nici pozitia cea mai retrudat (Z) i cavitate. nici varianta pe panta tuberculului Localizarea corect a axei transverse orizontale a articular (Y) deoarece sunt poziii mai rotaiei mandibulei este unul dintre cele mai disputate puin stabile ortopedic i clinic mai domenii i rmne una din problemele nerezolvate ale puin reproductibile. diagnosticelor funcionale instrumentale. Eroarea m determinarea cinematic a axei balama este de l,7mm sau cu o metod electronic de 0,5mm. Ea este supus modificrii i erorii. In corelaie cu poziia de referin descris ca RC n literatura de specialitate se vehiculeaz cele de long centric" i point centric". Libertatea n centric. Concepul libertii n centric" pledeaz pentru libertatea mandibulei s nchid gura n intercuspidare maxim n relaie centric (ocluzia de relaie centric) anterior de ocluzia de relaie centric (poziia de intercuspidare maxim, ocluzia centric habitual sau dobndit) sau puin lateral i anterior de contactele ocluzale. In acest 98 concept exist o zon plat n fosa central care permite cuspizilor antagoniti un grad de libertate n micrile excentrice, fr a fi influenate de pantele cuspidiene"(35). n tratamentele restauratoare pentru libertatea n centric se folosete termenul long centric (Dawson) i va fi mai mic de 1 mm (de ex.0,5mm) anterior de RC. Point centric. n decursul anilor, n funcie de definirea poziiei condiliene optime, s-a propus ca prin ghidaj manual sau dentar condilii s se poziioneze n cavitatea glenoid n poziia cea mai posterioar exact n momentul cnd se produce IM a dinilor (n poziia retrudat de contact). Acest concept a fost numit point centric. n long centric cuspizii de sprijin realizeaz contact cu suprafee netede, preparate pe dinii restaurai, nu doar n poziia de RC a condililor, ci i uor anterior de RC. n conceptul point centric-ului cuspizii de sprijin fac contact ocluzal, ntr-un punct, cnd condilii sunt precis n RC. Dimensiunea anterioar a point centric-ului este zero, iar conceptul centricitii mandibulei"' poate fi formulat n urmtorii termeni: - Intercuspidarea maxim trebuie s se produc m poziia de contact ocluzal de RC. - Contactul simultan al tuturor dinilor trebuie s se produc n RC, la nchiderea gurii. - Toate micrile de nchidere i deschidere a gurii trebuie s se produc nspre sau dinspre poziia de intercuspidare ocluzal cu mandibula n poziie de RC. Dup ce s-a renunat la extrapolarea conceptului ocluziei balansate la arcadele naturale, sa pus accentul pe ocluzia cu protecie canin i tripodizarea" raportului dintre cuspid i fos. Restaurrile gnatologice s-au complicat deoarece cele 187 de contacte ocluzale trebuie s se produc simultan, n RC, la nchiderea gurii n poziie ocluzal de IM. Pentru partizanii conceptului de point centric toate criteriile diagnostice i obiectivele terapeutice sunt construite n jurul poziiei limit de relaie centric. Sensul poate fi lrgit cu ideea matematic i statistic de dispersie a punctelor n jurul punctului teoretic al axei de rotaie a condililor n relaie centric (Ash). Rezumnd cunotinele actuale i rolul relaiei centrice m activitatea clinic:

- Poziia de RC este poziia de la care pornim cnd facem echilibrri ocluzale, cnd cutm s depistm contacte premature, interferene. - n reabilitri protetice de amploare prognosticul depinde de capacitatea medicului de a nregistra RC. - Definiia veche, poziia cea mai nalt, cea mai retrudat i neforat a condililor n cavitatea glenoid", este anacronic, iar aplicarea n practic are consecine nefaste. - Din defniia actual rezult urmtoarele: Poziia de RC se obine clinic atunci cnd mandibula este direcionat superior i anterior i se limiteaz la o micare pur de rotaie n jurul unei axe transversale orizontale. RC se poate stabili la variate dimensiuni verticale de rotire a mandibulei, precednd orice translaie a condililor. RC implic o poziie stabilizat a ansamblului condilo-discal ce poate fi nregistrat. RC este considerat o poziie limit, care este stabil i reproductibil, poate fi corelat cu axa transversal a mandibulei, constituie un element de referin pentru transpunerea arcadelor m articulator. Condilii sunt trai n axa balama terminal de ctre muchii ridictori ai mandibulei. In poziia de RC nu exist contacte interdentare. Poziia de RC nu coincide cu IM. Doar cnd cele dou coincid vorbim de
ocluzie de RC.

99

Pentru a putea obine poziia de RC trebuie s existe o relaxare complet a ambilor muchi pterigoidieni externi, s nu existe edem intraarticular sau contacte ocluzale deflectorii.

3.6. INTERCUSPIDAREA MAXIMA I STABILITATEA OCLUZAL

Se descriu trei relaii intermaxilare care se folosesc clinic ca poziii de referin: poziia de intercuspidare maxim; poziia miocentnc; relaia centric. Poziia de intercuspidare maxim este cea mai reproductibil poziie de referin. Este poziia de contact interdentar n care muchii ridictori ai mandibulei realizeaz contracie maxim. Poziia de IM a fost definit ca o poziie ocluzal a mandibulei m care se produce o intercuspidare complet a dinilor antagoniti independent de poziia condililor". Poziia de IM este determinat morfologic de forma i localizarea dinilor, de mecanismul senzorial parodontal prin intermediul proprioceptorilor i de ctre memoria ocluzal ntrit prin

contacte ocluzale. Inputul senzorial permite ca mandibula s deschid i s nchid gura rapid i repetat n aceeai poziie. Pentru a preveni devierea mandibulei i consecutiva afectare a uneia sau a ambelor articulaii temporomandibulare, se impune ca m poziie de IM s se stabileasc contacte ocluzale simultane bilaterale. Una din caracteristicile ocluziilor funcionale este asigurarea unei poziii centrice de stabilitate maxim cu o suprafa de contact minim. Din punct de vedere fiziologic stimularea mecanoreceptorilor din spaiul priodontal este important pentru inhibarea contraciei muchilor ridictori. Se previne astfel solicitarea mecanic nedorit din cursul fazei izometrice. n plus, mecanoreceptorii parodontali se consider activi n mecanismul de feedback pozitiv care contribuie la sensibilitatea muscular i poziional prin intermediul nucleilor senzitivi din sistemul nervos central. Este important s existe un numr egal de contacte bilaterale, pentru c input-ul pozitiv i fondul neuronal (neuron pool) s nu fie suprancrcat ntr-o parte. Armonia i egalitatea sunt caracteristici ale poziiei de intercuspidare. Poziia centric este determinat prin contribuia a trei elemente majore: ATM, mecanismele neuro-musculare i unitile dentare. Cu ajutorul controlului i coordonrii nervoase se realizeaz micrile line, ritmice i ciclice ale mandibulei. Constituie baza fiziologic a funciei mandibulare i mpreun cu formele mecanice ale suprafeelor dinilor determin poziia final i stabilitatea sistemului stomatognat. Stabilizarea maxim este obinut m poziia de IM, fapt atestat de activitatea muscular maxim n cursul ncletrii dinilor.

100 Poziia de IM este poziia stabilitii maxime pentru elementele de nu este localizat ntr-o poziie limit a condililor. Un procent redus de indivizi (10%) prezint poziie identica n IM i RC.Marea majoritate a indivizilor prezint o diferen ce variaz ntre 0,1-1,5 mm ntre poziia de relaie centric i cca de intercuspidare maxim. Diferena sau deplasarea, de obicei denumit alunecare n centric sau discrepan centric, se produce n toate cele trei planuri (vertical, orizontal i transvers). Precizia poziiei este mai important dect poziia (Celenza). Exist trei tipuri de contacte intercuspidiene: - contacte de intercuspidare maxim; - contacte de ghidaj excursiv; - contacte deflectorii. Distribuia simetric a contactelor centrice m poziia de intercuspidare este necesar pentru a asigura stabilitate maxim i distribuire optim a forelor ocluzale. Se asigur astfel i sprijinul major pentru DVO. Numrul de contacte n poziie de IM este n jur de apte contacte bilaterale, cu ncrcarea mai mare a molarilor dect a premolarilor, care la rndul lor sunt mai ncrcai dect caninii. Numrul contactelor poate fi crescut prin mucarea cu for sau ncletarea dinilor n poziie de IM. Variaii n numrul i localizarea contactelor ocluzale se produc zilnic datorit modificrilor n activitatea baz ale sistemului i

Fig.3.25. Stabilitatea n plan vestibulo-oral este asigurata prin contacte simultane ale cuspizilnr de sprijin (A,B.C).

muscular, ca un rezultat al stressului fizic i mental. Contacte dentare se produc primar n IM n timpul masticaiei i deglutiiei i uneori m poziie retrudat m deglutiie. Contactele n IM ajut la distribuirea egal a forelor masticatorii asigurnd stabilitate maxima pentru dini i articulaii. Stablitatea ocluzal menine musculatura masticatorie n funcie, permind sistemului masticator s-i ndeplineasc sarcinile funcionale. Cea mai bun stabilitate ocluzal se obine cu mandibula m poziia de IM. Stabilitatea ocluzal a fost definit ca egalizarea contactelor care previn micarea dintelui dup nchiderea gurii". Definiia sugereaz c dinii ar trebui s aibe cuspizi i fosete i o relaie intermaxilar a arcadelor dentare n care suprafeele ocluzale ale dinilor sunt n intercuspidare pentru a rezista la forele fiziologice vestibulare i orizontale care se exercit asupra lor Fig.3.26.Contacte ocluzale simultane care asigur stabiliatea n pian sagital. (fig. 3.25. i 3.26.) Majoritatea autorilor este de prere c fortele ocluzale n poziie de intercuspidare maxim sunt direcionate n axul lung al dinilor. Stabilitatea ocluzal se obine prin contacte multiple, Simultane, egale i Simetrice, realizate pe o suprafa ct mai mic. Nu este

101 important numrul real al contactelor, ci simetria lor. Numai cu aceasta condiie se asigur stabilitatea mandibulei i echilibrul muscular. Numrul contactelor depinde de tipul de nregistrare utilizat. Suprafaa de contact n IM la indivizi aduli sntoi i cu arcade integre este 0,5 la 2,0 2 cm . Primul i al doilea molar au cele mai frecvente contacte ocluzale. La majoritatea indivizilor poziia de IM difer uor de RC i implicit de ocluzia centric. De aceea restaurrile n RC trebuie limitate la acele situaii clinice la care nu se poate preciza poziia de IM sau poziia mandibulei n IM nu este biologic centrat, aa cum rezult din observaia clinic. Pentru nregistrarea relaiilor intermaxilare cnd poziia de IM nu este acceptabil se recurge la poziia de referin a mandibulei fa de craniu, care este poziia de RC i care este reproductibil.

3.7. INTERFERENTELE OCLUZALE

Interferena ocluzal este un contact ocluzal care interfer semnificativ cu funcia sau parafuncia. Este o definiie operaional pentru tratament, care implic existena unor semne ale interferenei cu funcia sau parafuncia. Contactul prematur este un termen generic care se refer la acele contacte ocluzale care opresc prematur nchiderea gurii, ntr-o poziie de contact ocluzal acceptabil, n relaie centric, intercuspidare maxim, precum i n poziii funcionale de lateralitate, de partea lucrtoare sau nelucrtoare. Contactul poate sau nu s interfere cu funcia sau parafuncia. Contactele premature nu interfer obligatoriu cu funcia i parafuncia i nu cauzeaz disfuncie (de ex. ocluzie traumatic) dac intervine o adaptare funcional sau structural eficient. Evitarea lent a unei interferene prin adaptare structural (de ex. mobilizarea dintelui) se produce cu simptome trectoare. Adaptarea funcional la contactele premature (de ex. reprogramarea nvat a micrilor mandibulei) poate s se reflecte doar m rspunsul muscular de a preveni nchiderea gurii pe un contact prematur n RC. Clinicienii pot simi efectul aciunii musculare reflexe asupra mandibulei cnd muchii masticatori sunt relaxai. Cnd mandibula este ghidat n ocluzie de RC pe un contact prematur, componenta vertical a alunecrii n centric este semnificativ mai mare ca cea orizontal. In jur de 90% din indivizii tineri sntoi prezint o diferen n jur de 1 mm ntre RC i IM (29). Ca urmare se poate sconta ca cei mai muli aduli tineri s aib contacte premature n RC. Dar nu toate contactele premature vor interfera suficient cu funcia pentru a cauza disfuncie. Identificarea acelor contacte premature care cauzeaz disfuncie necesit o depistare corespunztoare, dei certitudinea diagnostic nu este ntotdeauna posibil. Contactele premature iatrogene sunt de obicei cel mai uor de asociat cu disfuncia. Conceptul etiologiei ocluzale a microtraumatismelor articulare i parodontale este plauzibil, dar m prezent lefuirea ocluzal profilactic nu este considerat indicat. Asocierea 102

dintre ocluzie i tulburrile (disfunciile) temporomandibulare i musculare i cele parodontale continu s fie controversat (27). Contactele premature iatrogene n ocluzia centric pot fi de obicei identificate ca interferene ocluzale active i pot fi implicate n trauma ocluzal. Pacienii de obicei percep foarte repede contactele premature n ocluzie centric induse de noile restaurri. Ei acuz c dinii sunt nali", este dureroas mucarea pe dinte", m dor articulaiile", etc. Disconfortul se poate manifesta i ca dureri faciale. Contactele premature n RC i cele de partea lucrtoare i de balans, pot proveni din cauze naturale (creterea maxilarelor i erupia dinilor) sau din cauze dobndite, cel mai frecvent restaurri, extracii, dispozitive ortodontice. Simptomele disfunciei cauzate de interferenele ocluzale iatrogene pot fi uneori asociate cu inserarea restaurrii. n astfel de situaii, lefuirea ocluzal sau ndeprtarea restaurrii vor avea ca rezultat suprimarea rapid a simptomelor. Simptomele musculare dispar mai repede (n 5-7 zile) dect cele care provin de la articulaiile temporo-mandibulare (n sptmni i luni), mai ales atunci cnd articulaiile au fost compromise nainte de tratamentul restaurator. Suprimarea simptomelor articulare, dup lefuirea selectiv motivat, se datoreaz asigurrii unei liberti mai mari de micare. Cu alte cuvinte ansamblul condilo-discal se poate plasa n cavitatea glenoid n multiple poziii atraumatice, mai favorabile. Este vorba de modificarea poziiei cu

fraciuni de milimetru. Cnd mandibula este ghidat corect n RC i un contact prematur mpiedic IM, contactul prematur n centric nu poate fi considerat operaional ca o interferen ocluzal fr s se determine c interfer cu funcia sau parafuncia. In studiile epidemiologice, n care se fac corelaii ntre interferenele ocluzale i disfuncii, adesea toate contactele premature n centric (sau alte poziii) sunt contabilizate ca fiind interferene ocluzale chiar n absena datelor care sa ateste c sunt interferene la funcie sau disfuncie. . Aprecierea tuturor tipurilor de contacte premature ca fiind interferene ocluzale are ca rezultat necarea" datelor reale ca date fals - negative i contribuie la controversa lega de rolul interferenelor ocluzale n disfuncie (2). n decursul anilor s-au formulat multiple concepte ocluzale. Ele nu pot da ntotdeauna rspuns la problematica pacientului, ca individ. Conceptul bazat pe rolul interferenelor ocluzale are o sfer mai larg de aplicabilitate. Interferenele ocluzale ca atare nu determin disfuncie muscular. Stressul n sine nu cauzeaz disfuncie muscular. Dar n diverse combinaii interferenele ocluzale i stressul pot cauza hiperactivitate muscular i disfuncie muscular. Intricarea unei minime interferene ocluzale cu un factor stress, care este dominant, ridic cele mai dificile probleme de tratament. Pentru a proteja dintele se instaleaz reflex un traseu de evitare, care implic hiperactivitate muscular. Evoluia poate fi spre disfuncie i apariia de micri necoordonate. Interferenele pot aprea n diversele micri ale mandibulei. Se descriu patru tipuri de interferene ocluzale: Interferena centric apare la nchiderea gurii n IM. Traiectul mandibular deviaz m direcie anterioar i/sau lateral (fig. 3.27.). Interferena de partea lucrtoare apare ntre dinii laterali de pe cele dou arcade de partea spre care se produce micarea mandibulei. Contactul poate fi considerat interferen doar dac va determina dezocluzia dinilor anteriori (fig. 3.28.). Interferena de partea nelucrtoare este reprezentat de contactul dintre dinii posteriori antagoniti de partea nelucrtoare. Se consider c potenialul destructiv se datoreaz 103

modificrii prghiei mandibulare, direcionarea de fore n afara axului lung al dinilor, destrmarea funciei musculare normale (fig. 3.29.).

Fig. 3.27. Interferena ocluzal centric poate apare la nchiderea gurii ntre versantele meziale ale cuspizilor maxilari i versantele distale mandibulare- Ca urmare, mandibula este deviata anterior (dup Shillingburg).

Fig. 3.28. Interferena de partea nelucrtoare se poate produce ntre versantele cuspidiene maxilare orientate spre palatinal i versantele cuspidiene mandibulare orientate spre vestibular (dup Shillingburg).

Interferena protruziv apare n urma contactelor premature dintre faa mezial a dinilor laterali mandibulari i faa distal a dinilor laterali maxilari. Poziia dinilor implicai, n vecintatea muchilor ridictori ai mandibulei, precum i direcia oblic a vectorului forei explic potentialul destructiv al contactului prematur. Incizarea alimentelor va fi i ea ngreunat (tig.3.30.). In protezrile pariale fixe (pe dini sau implante) pentru a preveni interferenele ocluzale se poate formula urmtorul ghid sintetic:

104

RC > IM: Alunecarea s se fac sagital, n linie dreapt, ghidat de mai muli dini i s fie scurt (0,2mm). De partea nelucrtoare s nu se produc contacte interdentare la nivelul restaurrilor.

Ftg. 3.29. Interferena de partea nelucrtoare rezult din contactul dintre versantele cuspidiene maxilare orientatc vestibular i cele mandibulare orientate oral (dup Shillingburg).

Fig.3.30. Interferena protruziv apare cnd n micarea protruziv se produce coliziunea ntre versantele distale ale lateralilor maxilari i versantele meziale ale lateralilor mandibulari (dup Shillingburg).

De partea lucrtoare s nu se produc contacte la nivelul dinilor posteriori. Dei se vorbete de un ghidaj de grup, solicitrile laterale pot cauza descimentarea restaurrii prin inducerea de fore tensionale. n micarea protruziv s nu apar contacte distale. S se conformeze un ghidaj canin concav, nu prea adnc, de partea lucrtoare. 105

3.8. OCLUZIE NORMAL, OCLUZIE FUNCIONALA, OCLUZIE IDEAL

Ocluzia poate fi definit ca relaia dinamic morfologic i funcional dintre toate componentele sistemului stomatognat - dini, parodoniu, sistem neuromuscular, articulaii temporo-mandibulare i scheletul cranio-facial (22). Ocluzia normal Descrierea parametrilor ocluziei normale de obicei se refer la satisfacerea unor valori standard folosite ca elemente de referin pentru a stabili dac o ocluzie poate fi considerat sau nu normal. Descrierea ocluziei normale pe lng c este foarte complex este i controversat. Este dependent de opinii de autor. Normalul implic de obicei absena bolii, iar valorile normale ale unui sistem biologic sunt cuprinse n limite fiziologice de adaptare. Prin urmare ocluzia normal trebuie s se refere la mai mult dect un interval de valori anatomice acceptabile. n plus, trebuie s se refere i la capacitatea de adaptare fiziologic i absena unor evideniabile manifestri patologice. Un atare concept al ocluziei normale pune accentul pe aspectul funcional al ocluziei i pe capacitatea sistemului stomatognat de a se adapta sau de a compensa anumite abateri, n limitele toleranei sistemului. La nivelul dentiiei exist o adaptare funcional la uzura moderat a dinilor. Sistemul neuromuscular prezint i el poteniale mari de adaptare la imperfeciuni. Dar capacitatea de adaptare depinde n mare msura de pragul de excitabilitate a SNC, care la rndul lui este influenat de tensiunile psihice i de stress. n ultim instan, relaia intim dintre sistemul nervos periferic i SNC este unul din cei mai semnificativi factori n studiul ocluziei (31). Ocluzia unui subiect poate fi analizat din dou puncte de vedere: 1. Ocluzia anatomic, evideniat la examenul relaiilor funcionale ale sistemului masticator; 2. Felul n care reacioneaz mecanismul neuromuscular al subiectului la raporturile sale ocluzale. Poate fi vorba de durere, disconfort sau chiar senzaia unei modificri suprtoare a ocluziei la care individul nu se poate adapta. Adesea demarcarea dintre adaptare i neadaptare depinde de nivelul de stress, care totui este o imponderabil In prezent domin conceptul ocluziei individuale dinamice. Aceast viziune se centreaz pe sntatea i funcia sistemului masticator i nu pe o anumit confguraie ocluzal specifc (31). Dac structurile sistemului masticator fiincioneaz eficient fr semne de patologie, confguraia ocluzal se consider a fi fiziologic i acceptabil indiferent de contactele interdentare. Clinicianul nu va interveni m astfel de situaii.. Ocluzia fziologic Ocluzia fiziologic reflect un echilibru dintre stressori i capacitatea de adaptare a esuturilor de susinere, muchii masticaiei i ATM. Este ocluzia care nu necesit tratament dentar chiar dac ocluzia ca atare nu satisface clinic canoanele ocluziei ideale". Variaiile structurale i morfologice, n condiiile unei ocluzii fiziologice nu justific etichetarea lor de 106

malocluzii", deci de boal. Variaiile morfologice sunt foarte obinuite i reprezint norma. Preconcepiile asupra idealului se refer la idealul morfologic i nu cel funcional. esuturile sistemului stomatognat au capacitatea de a se adapta mediului. Clinicianul trebuie s fie foarte prudent s nu ntrerup acest echilibru funcional. Pierderea capacitii de adaptare i boala pot modifica caracterul ocluziei n ocluzie nefiziologic (traumatic, patologic). Chiar dac raporturile ocluzale i maxilare nu corespund concepiei clinicianului despre o ocluzie optim", s-ar putea ca esuturile sistemului stomatognat s fi realizat un echilibru stabil, funcional, sntos i confortabil. A impune pacientului modifcri ocluzale bazate pe conceptul clinicianului despre un raport structural i/sau funcional ideal" este necorespunztor. Ocluzia fiziologic poate fi defniit ca fiind ocluzia m care exist un echilibru funcional sau stare de homeostazie ntre toate esuturile sistemului masticator. Pentru a se menine, trebuie redus incidena factorilor patogeni, care ar putea destrma echilibrul. Cerinele ocluziei funcionale optime au fost rezumate de Okeson n 5 puncte (25). Este vorba de sintetizarea acelor condiii care s-au dovedit a fi cel mai puin patogene la cei mai muli pacieni, pe durata mai lung de timp. 1. L nchiderea gurii, condilii se gsesc n poziia lor cea mai superioar i anterioara, n raport cu versantele posterioare ale tuberculilor articulari, discul articular fiind interpus corespunztor. Este poziia musculo-scheletic stabil. n aceast poziie exist contacte egale i simultane a tuturor dinilor posteriori. La nivelul dinilor frontali contactul este mai slab dect la nivelul dinilor laterali. 2. Contactele ocluzale asigur transmiterea forelor n axul lung al dinilor. 3. n micarea de lateralitate exist ghidaj dentar de partea lucrtoare i dezocluzia imediat de partea nelucrtoare. Ghidajul preferat este cel oferit de canini. 4. n micarea protruziv a mandibulei exist ghidaj dentar anterior i dezocluzia imediata a dinilor posteriori. 5. n poziia de alimentare prudent contactul interdentar n zona posterioar este mai puternic dect la nivelul dinilor frontali. Ca o concluzie, poate fi considerat ocluzie funcional optim acea ocluzie care solicit im minim de adaptare din partea individului. Ocluzia ideal (terapeutic) Ocluzia ideal reprezint o norm conceptual, stereotip, care stabilete relaii structurale menite ca, teoretic, s asigure sntate optim, funcionalitate, confort i estetic. Este obiectivul urmrit pe plan terapeutic. Poziia dinilor n arcada dentar i raporturile dintre arcade trebuie s corespund unor norme ideale att din punct de vedere anatomic, ct i funcional. Astfel poziia n cadrul arcadei i raporturile dintre arcade dobndesc statutul de norm acceptabil sau chiar un concept teoretic ideal. Conceptul ocluziei ideale depete limitele absenei sechelelor patologice i stabilete criterii pentru o ocluzie care nu solicit vreo adaptare neuromuscular. Sntatea sistemului masticator se menine printr-o funcie ideal. Ocluzia ideal are mai puin legtur cu trsturile anatomice i mai mult cu caracteristicile funcionale, dei raporturile anatomice bune asigur cel mai bun fundal pentru armonia funcional. Conceptul ocluziei ideale se aplic n tratamentul pacienilor cu o toleran redus la interferene ocluzale sau cu o pierdere avansat a suportului parodontal al dinilor. Acest ideal" nu trebuie implementat ns n cazul oricrui pacient, cu o ocluzie funcional normala i un parodoniu sntos.

107

Ocluzia ideal poate fi considerat o ocluzie terapeutic n care nu este necesar vreo adaptare neuromuscular deoarece nu exist contacte ocluzale perturbatoare. Cnd pacientul se prezint cu simptome i semne de disfuncie n sistemul stomatognat, clinicianul este confruntat cu ntrebarea: care este ocluzia funcional optim. ntrebarea nu-i gsete ntotdeauna rspuns satisfctor. Pe de o parte pentru c exist multe necunoscute, pe de alt parte intervin conceptele de autor i coal. Nu toate rspunsurile sunt bazate pe evidene (fapte), Cu ajutorul tratamentului protetic (restaurator) gtomatologul poate modifica raporturile ocluzale prin alegerea conturului i a formelor anatomice ale dinilor. Posibilitile sunt nelimitate, spre deosebire de modifcarea schemei ocluzale prin lefuire selectiv. Ocluzia restaurat trebuie s satisfac unele cerine care pot fi formulate n patru obiective fundamentale (Mc Neill); 1. Controlul solicitrii articulaiei temporo-mandibulare. Se tie c raporturile ocluzale pot modifea solicitarea ATM. Se va alege o schem care s fie n limitele fiziologice ale solicitrilor. Variaiile individuale sunt foarte mari i implicit rezistena la solicitare. Unele articulaii rezist la solicitri mai mari fr s apar modificri structurale. Alteori, dei raporturile ocluzale par ideale pot s apar dureri i disconfort din cauza problemelor intracapsulare preexistente. 2. Controlul solicitrii dinilor pentru a nu suprasolicita parodoniul. Tolerana la solicitare variaz n limite foarte largi. Uneori dinii devin mobili sub aciunea unor fore mici, alteori chiar fore excesive sunt bine suportate. Designul ocluziei va controla forele astfel nct s asigure confortul pacientului i s menin mobilitatea fiziologic a dinilor. Mobilitatea excesiv sau migrarea sunt de neacceptat. 3. Controlul solicitrilor de la nivelul suprafeelor ocluzale ale dinilor. In mod ideal solicitarea trebuie s se menin la un nivel care s fie compatibil cu uzura fziologic i vrsta. Trebuie evitate uzurile excesive ale suprafeelor ocluzale m contact. 4. Noile relaii ocluzale s nu provoace simptome patologice n muchii masticaiei. Cu alte cuvinte contactele ocluzale nu trebuie s constituie stimuli nocivi pentru muchi, care s se manifeste ca dureri sau ca limitri ale micrilor muchilor masticatori.

3.9.Bibliografie

1. Ash M.M., Ramfjord S.P.: Introduction to Functional Occlusion. Philadelphia, WB Saunders, 1982.

2. Ash M.M., Ramfjord S.P.: Occlusion, 4-th ed. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, W.B. Sounders Company A Division ofHarcourt & Brace Company, 275-284, 1995. 3. Ash M.M.: Philosophy ofOcclusion: Past and Present. Dent. Clin. North. Amer. 39: 2, 233-255, 1995, Paris, NewYork. 4. Becker C.M., Kaiser D.., Schwalm C. Mandibulqr centricity.-Centric relaion. J Prosthet Dent 2000; 83: 158160. 5. Bradley R.M.: Essentials ofOral Physiology, 2^ ed. W.B.Saunders, Mosby, 1995. 6. Burlui V., Morrau Ctlina: Gnatologie. Ed. Apollonia, lai, 2000

108

7. Celenza F.V., Nasedkin J.N.: The condylar position at maximum intercupidation [dlscussion]. In Celenza F.V., Nasedkin J.N.(eds): Occlusion: The State ofthe Art. Chicago, Quintessence, 1978, p.45. 8. Clayton J.A.: Occlusion and Prosthodontics. Dent Clin North Am 1995; 39:313-334. 9. Dawson P.E. Evaluation, Diagnosis and Treatment ofOcclusal Problems. Mosby Year Book 1989. 10. Faulkner K.D.B.: Bruxism: A review ofthe literature Part I. Austr Dent J 1990; 35: 266. 11. Faulkner K.D.B.: Bruxism: A review ofthe literature Part II. Austr Dent J 1990; 35: 355. 12. Gibbs C.H. i colab. Functlonal movements ofthe mandlbule. J Prosthet Dent 1971; 26: 601. 13. Gibbs H.C., Lundeen C.H.: JawMovements and Forces During Chewing and Swallowing and Their Clinical Significance in Advances in Occlusion by Lunden C.H., Gibbs H.C. John Wright PSG Inc Boston Bristol London 1982. 14. Hall H.D., Nickerson J.W.Jr.: Is it Time to Pay More Attention to Disc Position ? J.Orofac.Pain, 8, 1, 90-96, 1994. 15. Hobo S., Ichida E., Garcia L.T.: Osseomtegration and Occlusal Rehabilitation. Tokyo, Quintessence, 1989. 16. Keshvad A., Winstanley R.B. Review. An appraisal ofthe Uterature on centric relation. Part I. Journal ofOral Rehabilitation 2000; 27: 823-833. 17. Keshvad A., Winstanley R.B. Review. An appraisal qfthe literature on centric relation. Part 11. Journal ofOral Rehabilitation 2000:27-1013-1023. 18. Kirveskari P., Alanen P., Jamsa T.: Associaton between craniomandibulardisorders and occlusal mterferences. J Prosthet Dent 1989; 62: 66. 19. Lee L.R.: nterior Ocdusion by Luilden C.H., Gibbs H.C. John Wright PSG Inc Boston Bristol London 1982. 20. Lucia V.O.: Modcrn gnathological concepts - updated. Quintessenz, Berlin, 1983. 21. McHorris H.W.: The Importance ofAnterior Teeth. The Journal ofGnathology 1982, Vol.l, No.l, 22. McNeill Ch. Science and Practlce ofOcclusion. Quintessence Pub. 1997. 23. Mohl N.D., Zarb G.A.: Textbook ofOcclwion, Quintessence. Chicago. 1988. 24. Nussbaum R.: Funcia i disfuncia temporo-mandibular. Note de curs, (1990 - 2000) 25. Okeson J.P. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Third Edition.Mosby Year Book. 1993.pg.28-l 78. 26. Orthlib J.D., Brocard D., Schittly J., Maniere - Ezvan A.: Occlusodontie pratique. Edition CdP 2000. 27. Plesh 0., Stohler C.S.: Prosthetic Rehabilitation in Temporomandibular Disorders and Orofacial Pain Patients: Cnical Problem Sovmg. Dent Clin North Am 1992; 36: 581-590. 28. Posselt U. Physioogy ofOccluslon and Rehabilltation. Ed.2. Philadelphia 1968, FA Davis Co, pg. 60. 29. Posselt U. Studies on the mobility ofthe human mandibule. Acta Odontol Scand 1952; 10 (suppl): 19. 30. Ramfjord S.P., Ash M.M.: Occlusion, 3^ ed. W.B.Saunders Co., 1983. 31. Ramfjord S.P., AshM.M.: Occlusion, 4111 ed. Phladelphia: Saunders Co., 1985. 32. Romnu M., Bratu D., Uram-uculescu S. Aparatul dento-maxilar. Date de morfohgie fiinconal clinic. Helicon.1997. 33. Rosenstiel S.F., Land M.F., Fujimoto J.: Contemporany Fixed Prosthodontics, 3^ ed. Mosby Inc., St.Louis, 2001. 34. Schulyer C.H.: Correction ofOcclusal disharmony ofthe natwal dentition. NY J Dent 1947; 13: 445. 35. Schulyer C.H.: Freedom m centric. Dent Clin North Am 1969; 13: 681. 36. Schuykr C.H.: Prmdples employed mfull denture prosthesis which may be applied to otherfietds of dentistry. J Am Dent Assoc 1929; 16: 2045. 37. Shillingburg H.T., Hobo S., Whitsett L.D. Fundamentals offixed Prosthodontics. Third Edition. Quintessence PublishingCo.l997.pg.35 38. Slavicek R.: Die funktionellen Determinanten des Kauorgans. Verlag Zahnrtzlich - Medizinisches Schrifttum Munchen, 1984. 39. Standlee J.P. i colab. Stress transfer to the mandible during anterior guidance and group function at centric movements. J Prosthet Dent 1979; 34-35. 40. The Academy of Phrosthodontics: The Glossary of Prosthodontic Terms. 7* ed. (GPT - 7). Mosby, 1999 in J Prosthet Dent 1999; 81: 40-110. 41. Thomson H.: Occlusion, 2"1' ed. Wright, London, Boston, Singapore, Sydney, Toronto, Wellingtonl994. 42. Weiner S.: Biomechanics ofOcclusion and the Articulator. Dent Clin North Am 1995; 39: 257-284. 43. Wheeler R.C. Dental anatomy, physiology and occlusion. Ed.5. Philadelphia 1974, WB Saunders.

109