14.

CONTROLUL FLUIDELOR BUCALE I PREGTIREA ANULUI GINGIVAL N VEDEREA AMPRENTRII

n protezrea fx, controlul fluidelor bucale i pregtirea anului gingival, ca procedee de preamprentare, sunt de nenlocuit 0 izolare insuficient, ca i reproducerea incorect a zonei terminale a bontului, pot compromite reuita unei proteze pariale fixe, cu urmri consecutive nefaste att pentm pacient ct i pentm medic.

14.1. CONTROLUL FLUIDELOR BUCALE

Controlul fluidelor bucale, reprezentate de snge, saliv i fluid gingival este esenial pe parcursul multiplelor faze terapeutice de realizare a unei RPF. Pentru confortul i sigurana pacientului i pentru a asigura accesul i vizibilitatea optim pentru operator, saliva i apa introdus n cavitatea bucal m timpul diferitelor manopere trebuie ndeprtate. Pentru a menine un cmp operator uscat se utilizeaz mai multe metode, singulare sau n combinaie. ecesitatea de a ndeprta fluidele din cavitatea bucal depinde de procedeul care se efectueaz. Controlul fluidelor se realizeaz cel mai eficient cu a!utorul digii. n cadrul tratamentelor protetice utilizarea digii are ns indicaii limitate. "stfel, n timpul preparrii dinilor , trebuie s se ndeprteze cantiti mari de ap care provin de la turbin, i totodat trebuie evitat lezarea prtilor moi # buze, obra!i$. Cnd se ia o amprent sau se fixeaz o restaurare, nu exist o cantitate att de mare de saliv, m sc%imb este necesar s se obin o izolare perfect. &e indic izolarea cu dig, nu att m timpul preparrii pentru un inla' sau un onla', ci mai ales n cursul fixrii. n timpul amprentrii cu elastomeri este necesar s se izoleze diga cu vaselin, deoarece materialul de dig in%ib polime%zarea polivinil siloxanul. (vident clamele nu vor putea fi fblosite. 767

)iga asigur, pe lng izolarea perfect i un mare grad de securitate. Procedura de aplicare este destul de laborioas, trebuie urmrii cu strictee toi timpii operatori. )ar prin exerciiu, poate intra n practica de rutin i va permite medicului s obin rezultate excelente. (xist situaii cnd nu se poate aplica diga. 0 izolare parial , suficient pentru anumite manopere se obine cu a!utorul rulourilor de vat i a compreselor. *n acelai scop se pot folosi i nite triung%iuri absorbante #+afers$, care pe lng faptul c ndeprteaz buzele i obra!ii au i rolul de a obstma orificiul glandei parotide, reducnd secreia salivar. ,ai frecvent i mai uor de utilizat este aspiratorul de saliv. *n figura -..-. sunt reprezentate sc%ematic cele mai uzuale dispozitive pentru aspiraia fluidelor/ aspiratorul de saliv #a$, &vedopterul #b$ i aspiratoml c%irurgical #c$. "spiratoml c%imrgical, ce creaz vacuum, are indicaii limitate, fiind necesar prezena asistentei care s0- menin n poziie. #fig. -..1.$

2ig. -..-. )ispozitive pcntru aspiraia fluidelor/ aspiratorul de saliv #a$, &vedopterul#b$ i aspiratorul c%irurgical #c$ 3--4

2ig. -..1. Prote!area limbii cu oglinda i poziionarea aspiratorului c%irurgical 3--4

Autom tomu! i "#$%o&t$'u! se utilizeaz atunci cnd se lucreaz la arcada mandibular. &vedopterul #fig. -..-.b$ este prevzut cu o oglind i un sistem de aspirare. (fciena &vedoptemlui este sporit dac se folosete mpreun cu rulouri de vat, avnd dublu rol, aspir fluidele bucale i totodat menine limba pacientului #fig. -..5.$. (ficiena &vedopterului este sporit n condiiile cnd capul pacientului se afl n poziie vertical, astfel apa i alte fluide pot fi colectate prin efectul de aspiraie #fig. -....$.

2ig. -..5. Cu a!utorul &vedopterului se obine o excelent izolare a cmpului operator 3--4

M$%() t( *t(+( !o,()(xist o categorie de pacieni la care secreia salivar abundent nu poate fi stpnit prin dispozitivele amintite, facnd imposibile anumite manopere, cum ar fi amprentarea i cimentarea. )intre medicamentele utilizate pentru reducerea fluxului salivar amintim/ bromura de metantelin #bant%ine$ sau bromura de propantelin #pro0bant%ine$. "cestea sunt anticolinergice

76.

gastrointestinale, ce acioneaz asupra muc%ilor netezi, determinnd ca efect secundar reducerea secreiei salivare. 0 tablet de /0 m1 B *t2(*$ sau 1/ m1 P'o3B *t2(*)4 luat cu o or nainte de manopera stomatologic, va asigura un control eficient al secreiei salivare. "lt medicament utilizat ca i antisialogog este clonidina, medicament anti%ipertensiv, doza fiind de 0,1 mg, cu o or nainte de edina de tratament. "ceste medicamente sunt )o*t' (*%() t$ ! o'()$ & )($*t )u 2(&$'+$*+(5(!(t t$4 )u 1! u)om4 +tm4 +(*%'om o5+t'u)t(# 1 +t'o(*t$+t(* ! + u u'(* '. (le sunt potenate de anti%istaminice, tranc%ilizante, analgezice narcotice, sau corticosteroizi.

2ig. -.... Cnd capul pacientului se atlntr0 o pozitie vertical, fluidele se colecteaz la nivcliil planeului, de unde pot t- colectate cu uurint 3--4

14.6. PREGATIREA ANULUI GINGIVAL N VEDEREA AMPRENTRII

6elaia dintre proteza fix i esuturile ncon!urtoare dure i moi trebuie considerat un factor crucial al succesului clinic pe termen lung. ,area ma!oritate a eecurilor restaurrilor tumate se datoreaz unei adaptri marginale deficitare. "desea cauza principal a unei adaptri marginale deficitare este reprezentat de reproducerea incomplet m amprent a detaliilor marginale. C%iar i cel mai priceput te%nician, care utilizeaz cele mai noi i performante materiale nu poate nvinge problemele cauzate de o amprent infidel. 0 protez fix necesit o amprent precis, care s nregistreze cu acuratee zona terminal a dintelui preparat. ,aterialele elastice de amprentare se introduc m cavitatea bucal m stare semifluid. (le find puin compresibile nu reuesc s ndeprteze gingia liber i papila interdentar. nsi elasticitatea esuturilor moi contribuie la transformarea anului gingival ntr0un spaiu virtual. )ac totui masa de amprentare reuete s ptmnd puin n sulcus, marginile vor fi subiri, friabile, cu tendin la deformare. Pentru reproducerea fidel a zonei terminale a bontului, se impune pregtirea prealabil a anului gingival, urmrind obiective precise/ 7 ndeprtarea temporar a tesuturilor gingivale de pe suprafetele dentare pentru a evidenia zona cervical i o parte din suprafaa subiacent8 se asigur astfel acces n plan vertical pentru elastomeml fluid. 7 crearea unui spaiu m plan orizontal care s asigure grosime suficient marginilor amprentei, evitndu0se astfel distorsionrile, condiie prealabil a acurateei8 distanarea gingiei trebuie meninut pe toat durata ntririi amprentei8

767
7 spaiul creat pentru materialul de amprentare trebuie s fie uscat, far saliv, secreii sulculare sau %emoragie i trebuie s se menin uscat n perioada polimerizrii intrabucale, pentru a nu mf%iena negativ calitile mecanice ale elastomerului. ,aterialele de amprent sunt %idrofobe, deci m vederea nregistrrii cu acuratee a detaliilor este nevoie s se ndeprteze toate urmele de snge, secreii salivare i gingivale. Condiia prealabil a lrgirii temporare a anului gingival este integritatea parodoniu9ii

marginal. )ac s0a produs traumatizarea lui, m timpul preparrii bontului, se va temporiza amprentarea pn m momentul cnd parodoniul marginal este complet vindecat. :rgirea temporar a anului gingival este indispensabil deoarece limita cervical a preparaiilor este situat la nivelul crestei gingivale sau m anul gingivo0dentar. (xist la ora actual o multitudine de metode pentru lrgirea temporar a anului gingival/ mecanice, mecano0c%imice, electroc%irurgicale, c%iureta!ul gingival rotativ #gingirota!ul$. :ezarea gingiei poate apare c%iar i m condiiile m care zona terminal se prepar cu mult precauie. )ac nu se trateaz aceste esuturi inflamate nainte de amprentare, zona terminal nu va fi reprodus cu acuratee. )ac gingia este sntoas nainte de a se ncepe tratamentul restaurator protetic, dup lrgirea temporar a anului gingival ea se va regenera, permind adaptarea corect a restaurrii la nivelul zonei terminale #fig. -..;.d$.

2ig. -..;. *maginea anului gingival nainte de prepararea dintelui #a$, dup preparea cu a!utorul unui instrument diamantat n c%anfrein #b$. dup lrgirea temporar prin metoda c%irurgical #c$ i dup poziionarea restaurrii #d$.

14.6.1. LRGIREA TEMPORAR A ANULUI GINGIVAL PRIN METODA MECANIC

<na din primele metode de nregistrare m amprent a zonei terminale a fost cea cu a!utorul inelelor de cupru. *n principial, metoda se bazeaz pe g%idarea mecanic a masei termolastice ramolite de ctre inelul de cupru. Prin insinuarea marginilor sale ntre gingia liber i dinte se pot amprenta suprafeele subiacente zonei cervicale. "legerea i confecionarea inelului de cupru este precedat de msurarea perimetrului bontului #prin dentimetrie$ cu o srm moale de +ipl cu grosime de 0,100,5 mm. "legerea

770 inelului se face cu a!utoml unui con pentru msurat inele pe care se aplic perimetrul de srm. )ac nu gsim diametml potrivit este preferabil sa se aleag un inel mai strmt, care se poate lrgi cu un clete Peeso. *nelul se introduce pe bont n axul dintelui i paralel cu dinii vecini pn face contact cu papila interdentar. Captul se festoneaz de aa manier nct s urmreasc conturul marginii gingivale libere, apoi se bizoteaz la un ung%i de .;=. &copul bizotarii este ca inelul perfect adaptat s poat ptmnde n anul gingival pstrnd contact intim

cu dintele far a leza, prin grosimea marginii sale, epiteliul versantului intem al gingiei libere. Controlul adaptrii inelului m sens axial se face cu a!utorul vrfului fin al sondei dentare, iar n sens transversal se face cu a!utorul unui ac ,iller. >rful acului trebuie s se opreasc pe bont i niciodat nu trebuie s nepe gingia. ,arginile inelului de cupru trebuie s rmn netede pentru a nu leza parodoniul marginal dup care se va umple cu material de amprent termoplastic, m prealabil ramolit i se va aplica de0a lungul axei de insertie a dintelui preparat. )ac nu se manevreaz cu gri!, poate apare riscul lezrii ataamentul epitelial. 6ecesiunea ce apare dup aplicarea inelelor sau benzilor de cupm este minim, fiind cuprms ntre 0,-00,5 mm. ?dat cu introducerea materialelor de amprent elastice, s0a trecut la utilizarea altor mi!loace pentru lrgirea temporar a anului gingival, cele mai uzuale fiind nururile de bumbac. Prin inserarea unui 8*u' *$(m&'$1* t m anul gingival i lsarea lui timp suficient de lung se poate obine o lrgire temporar prin simpla aciune mecanic )up scoaterea numlui din an, se va putea introduce materialul de amprent, nregistrndu0se cu fidelitate zona terminal a preparaiei. )e multe ori utilizarea acestor numri sau fire de bumbac neimpregnate este ns ineficient, neputnd realiza controlul %emoragiei sulculare. )in datele din literatur rezult c !umtate din amprentele luate dup ce lrgirea anului s0a facut doar cu fire de bumbac neimpregnate nu au fost precise i a fost necesar refacerea lor. Probabilitatea nregistrrii ct mai fidele a zonei terminale scade cu ct numrul dinilor stlpi crete. n situaiile m care se amprenteaz un numr limitat de dini stlpi de la nivelul unei %emiarcade, iar preparrile nu se extind prea mult subgingival poate fi utilizat diga, dar trebuie8 evitat folosirea ei, dac se amprenteaz cu polivinil siloxan, deoarece aceasta in%ib polimerizarea materialului de amprent.

14.6.6. LRGIREA TEMPORAR A ANULUI GINGIVAL PRIN METODA C9EMOMECANIC

Prin combinarea aciunii c%imice cu presiunea mecanic, se realizeaz concomitent att lrgirea anului gingival ct i controlul fluidelor sulculare. <n material pentru lrgirea anului gingival trebuie s ndeplineasc cel puin trei condiii/ 7 efciena m obinerea deplasrii gingivale i a %emostazei8 7 absena unei afectri ireversibile a esuturilor gingivale8 7 absena unor efecte sistemice nedorite .

771

Conform unui studiu efectuat n -@A;, @;B din stomatologii din &<" foloseau uzual numri de retracie gingival. (xist la ora actual pe piaa de produse stomatologice peste -;0 de nururi de retracie, de variate forme i mrimi, impregnate cu diverse substane medicamentoase Pentm a putea selecta cele mai adecvate nururi s0au folosit ase criterii de evaluare a performanelor clinice ale acestora /

-. ct de uor se inser nurul n anul gingival8 1. dac nurul se desface n timpul plasrii8 5. ct de rapid se produce %emostaza8 .. ct de mult se lrgete anul gingival8 ;. dac a aprut sngerarea dup scoaterea nurului8 C. dac anul gingival rmne uscat dup ndeprtarea nurului. "u5+t *:$ +t'(*1$*t$ ut(!(, t$ &$*t'u '$t' ):( 1(*1(# !"genii caustici, aa cum sunt acidul sulfuric, acidul tricloracetic, negatolul #acid metacrezol sulfonic i formalde%id$ i clorura de zinc, utilizai m trecut pentru retracia gingival au fost abandonai datorit efectelor nedorite. )e0a lungul mai multor ani, epinefrina racemic 8% a fost considerat )$! m ( &o&u! ' 1$*t )2(m() &$*t'u '$t' ):($ 1(*1(# !-. (pinefrina produce %emostaz i determin vasoconstricie local i n felul acesta determin retracie gingival tranzitorie. (xist diverse controverse cu privire la utilizarea epinefrinei, la ora actual scznd semnificativ utilizarea sa, mai ales m rndul stomatologilor care au terminat studiile dup -@A0. (pinefrina cauzeaz o cretere a presiunii sanguine i crete ritmul cardiac. 2irele impregnate cu epinefrin produc modificri fiziologice minime la nivelul anurilor gingivale intacte. Creterea ritmului cardiac i a presiunii sanguine sunt mai dramatice dac nurul este aplicat la nivelul unor esuturi dilacerate, sau cnd se aplic direct bulete de vat impregnate cu epinefrin. Pentm pacienii cu afeciuni cardiovasculare, %ipertensiune, diabet, %ipertiroidism sau o sensibilitate cunoscut la epinefrin, se va utiliza un nur impregnat cu ali ageni astringeni. u se va utiliza epinefrina nici la pacienii care folosesc compui de 6au+olfia, P blocani, monoamin oxidaze sau medicamente ce poteneaz efectul epinefrinei. C%iar i pacienii care nu prezint contraindicaiile mai sus menionate pot dezvolta aa0numitul sindrom la epinefrin #ta%icardie, ta%ipnee, creterea presiunii sanguine, anxietate, depresie postoperativ$. "ctualmente, cele mai uzuale substane utilizate pentru retracia gingival sunt/ 7 clorura de aluminiu8 7 sulfatul dublu de potasiu i aiumimu-alaunu #termenul este utilizat impropriu pentru sulfatul de aluminiu$8 7 sulfatul de aluminiu8 7 sulfatul feric. "ceste soluii astrmgente sunt livrate fie n flacoane, fie sub form de fire sau inele de bumbac preimpregnate. (xist o mare varietate de fire de bumbac, rsucite, mpletite, avnd grosimi diferite. Dnumrile neimpregnate se vor insera m anul gingival dup umectarea m soluiile astringente. <n studiu efectuat m -@@@ de Eo9stad i colab. #F$ a evideniat c nururile de retracie gingival mpletite sunt considerate mai eficiente dect cele rsucite. umeroase studii au investigat eficiena deplasrii tisulare, %emostaza i iritaia tisular produse de diferite substane astringente utilizate pentru retracia gingival. ,area ma!oritate a 776
substanelor medicamentoase creaz o suficient deplasare a esuturilor gingivale, astfel nct s poat fi expuse marginile preparaiei m vederea amprentrii. 2is%er #;$ n -@AF a evideniat c nurul impregnat cu soluie -5,;B sulfat feric timp de un minut produce o retracie gingival suficient pentru a obine o amprentare precis a zonei sulculare. )ac acelai nur se utilizeaz timp de -0010 de minute, deplasarea tisular se va menine cel puin 50 de minute, aa dup cum arat Genson#-@AC$. Danurile gingivale lrgite prin aplicarea nurului neimpregnat se nc%id rapid dupa primele

minute, n timp ce anurile m care s0au aplicat nururi impregnate cu diferite substane medicamentoase rmn mai mult timp lrgite. n privina eficienei lrgirii anului gingival, nu s0au gsit diferene ntre numrile impregnate cu alaun sau epinefrm . umeroase medicamente utilizate ca decongestionani nazali sau oftalmici pot fi utilizate ca ageni de retracie gingival. "stfel fenilefrine %idroclorid 0,1;B s0a dovedit a fi la fel de eficient ca i epinefrina i alaunul, iar oximetazolin %idrocloridul 0,0;B sau tetra%idrozoline %idrocloridul 0,0;B #>isine$ s0a dovedit a fi cu ;FB mai eficient. ,ulte substane c%imice ce au un efect astringent sunt stabile doar la valori mici ale pH0ului. Ca urmare a acestor valori sczute ale pH0ului, contactul dintre soluia astrmgent i dintele preparat trebuie s fie ct mai mic, pentru a menine intact smear-layerul. *n tabelul -..-. prezentm principalele substane utilizate pentru retracia gingival.
Tabelul 14.1. Cteva substane pentru lrgirea temporar a anului gingival

Productor "septico, *nc0 Iir9land, J" Gelport Co Camarillo C" ,iles )ental Prod &out% Gend, * Pascal )ental, Gellevue, J" Premier orriston P"

"lCla 7 Lingi 0"id#K,J$ 0 Hemodent

"%I#&0.$5 &ulpa9 I0 "lum 0 "stringent 60 . 0 0

"l1#&0. $,

2C1#&0. $5

(pinefrina

Combinaie de substane

&ulpa9 "stringent Plus (pinep%rine, >asoconstrictor, vasoconstrictor, 6 ..,.;,.C #K$ Lingi0Pa9#K,J$ 0 Cutter cord, sulfatde aluminiu Pascord#K$ siltrax ".&. AJ$ Cutter cord epinefrin#J$ 0

6acord#K$ 6acord ** #K,J$ &iltrax (pi #J$ (pinefrinaMteno su *fat de zinc 0 0 &ulpa9 #K$ <ltrax#J$ .B epinefrin 0 LingiNarn#t$ &ulpa9#K$, <ltrax #J$ .B epinetrinaM 0 LingiGraid#J$ 2lexiGraidOJ$ LingiCord#K$

&ultan dental 0 &ulpa9 #K$ prod <ltrax#J$ (ngle+ood, E <ltradent &alt:a9eCit' >an6?xnard LingiLe*#J$ 2lexi Graid#J$ C" LingiNarn#K$

. 0. 0 0 <ltrapa9 astringedent 0

ntr0un studiu in vivo efectuat de Jeir i Jilliams #-1$, nu s0au gsit diferene semnificative m ceea ce privete controlul %emoragiei realizat cu a!utorul numrilor impregnate cu sulfat de aluminiu i cele impregnate cu epinefrin. *n cazul utilizrii numrilor impregnate cu alaun sau clorur de aluminiu, anurile lrgite s0au nc%is doar ntr0un procent de -0010B dup primele A minute. Cele impregnate cu derivai de adrenalin s0au nc%is m proporie de ;0B m acelai interval de timp. )up -1 minute, cu excepia anurilor m care s0au aplicat nururi impregnate cu clorur

77;

de aluminiu, care au rmas nc lrgite n proporie de A0B, restul au revenit aproape n totalitate la forma iniial. :aufer #A$ i colab. #-@@F$ au investigat comportamentul anului gingival dup ndeprtarea nurului, influena tipului de esut gingival, adncimea anului gingival, grosimea nurului i tipul de substan medicamentoas utilizat. Cercettorii au evideniat c diferenele anatomice i microstructurale

ale esutului gingival sunt responsabile de patemul de revenire ale acestuia la forma iniial dup lrgirea temporar a anului cu diferite substane medicamentoase. Lingia de la nivel proximal nu este doar mai subire dect cea din zona vestibular, ci este i mai bogat m fibre de colagen. :a nivelul zonei proximale se intersecteaz fibre dentogingivale i semicirculare, iar fibrele transgingivale i au originea la nivelul dintelui adiacent. Eumtatea coronar a anului gingival are un strat epitelial protectiv mult mai gros dect !umtatea apical. 6egiunea coronar are o rezisten mai bun la produii toxici ai plcn bacteriene dect regiunea epiteliului !oncional. Pona proximal a anului, vizibil n amprent, este zona unde, de cele mai multe ori, apar defecte i inexactiti. "cest aspect este comparabil cu ceea ce au evideniat studiile lui :aufer, respectiv anul n zona proximal se nc%ide mai repede dect cel din zona vestibular #A$. *:u! 1(*1(# ! t'$5u($ +- '-m<*- %$+)2(+ +u=()($*t %$ mu!t t(m& &$*t'u ) m t$'( !u! %$ m&'$*t- +- )u'1- 8( +- um&!$ >*t'$1u! +& :(u o5:(*ut &'(* '$t' ):( 1(*1($( !(5$'$. Kimpul de ntrire este de aproximativ -4 minute pentm siliconi i 50F minute pentru polieteri, timp n care anul gingival va rmne desc%is. (ste suficient o lrgire sulcular de minim 0,1 mm pentru a asigura o grosime corespunztoare de material de amprent. :a aceast grosime nu exist riscul distorsionrii sale n timpul dezinseriei amprentei #A$. .F <tiliznd timp de C minute nurul pentru lrgirea temporar a anului, lrgirea obinut a fost de 0,1. mm. "cest lrgire se menine i dup primele 10 de secunde dup ce nurul a 2ig. -..C. &eciune orizontal la nivelul crestei interdentare, fost scos din an. Pentm un singur dinte stlp, 10 de care R evideniaz diferitele grupuri de fibre de la nivelul secunde este un timp suficient pentm a insera materialul cementului ce se RS ncrucieaz cu fibrele semicirculare de la de amprent. D )- +u*t m ( mu!:( %(*:( +t<!&( $+t$ nivelul dintelui adiacent #a$8fibrele alveolare i gingivale din &o+(5(! ) 8 *:u! +-+$ >*)2(%- >* (*t$ %$ (*+$' zona interproximal sunt mai groase i mai numeroase dect cele din zona vestibular #b$ m t$'( !u! %$ m&'$*tumeroase studii au artat c timpul necesar pentru completa vindecare a gingiei dup deplasarea mecano0c%imic variaz de la 5 la 1- de zile #:oeQ &ilnes, "zzu -@A5$.

T$2*() %$ (*+$' '$

8* u'u!u( (m&'$1* t >* 8 *:u! 1(*1(# L

Kimpii operatori sunt urmtorii/

-. aneste!ia local este necesar doar n anumite situaii8 1. i!oarea cmpului protetic8 5. se sec"ionea! o lungime suficient de nur pentru a putea ncercui dintele8 .. se mbib snurul m soluie astringent8

774
;. se aplic nurul de0alungul dintelui i se mpinge uor la nivelul anului cu un instmment adecvat. Pentm a putea ncepe operaiunea de lrgire temporar a anului gingival n vederea amprentrii avem nevoie de un cmp operator uscat. &e va utiliza un aspirator de saliv, iar cadranul n care urmeaz s se aplice nurul se va izola cu mlouri de vat. Capetele firului se prind ntre police i arttor i se conformeaz un inel care se aplic n !urul dintelui #fig. -..F.$0

Dnurul de retracie se va mbiba cu soluie de clorur de aluminiu #$emodent%. &0a demonstrat c numrile impregnate cu epinefrin sau alaun sunt de dou ori mai efciente dac namte de inserarea n an sunt saturate cu soluie de clorur de aluminiu. Dnurul conformat n form de & se va aplica n !urul dintelui preparat. Capetele se in ntre police i arttor i se aplic presiuni uoare n direcie apical. Cu a!utorul unui instmment 2is%er sau a unui instrument de plastic *PP" #2ig. -..A.$ se inser nurul de !ur mpre!urul dintelui, cu blndee n anul gingival, ncepnd din zona proximal. "ceast manoper este de fmee i nu o demonstraie de for. )up ce s0a inserat mezial, cu aceeai micare fin se va insera i distal.

2ig. -..F. Conformarea nurului ntre police i index i aplicarea n !urul dintelui

2ig. -..A. *nserarea de reatracie ncepe n zona mezialft #"$8 trebuie uor aplicat i n zona distal pentru a permite meninerea n poziie n timpul inserrii #G$

Pomind de la muc%ia meziolingual se continu inserarea numlui spre lingual, pn la muc%ia distolingual. >rful instmmentului trebuie nclinat uor de0a lungul zonei unde nurul a fost de!a plasat, m caz contrar nurul se poate deplasa i se poate c%iar disloca. , %i situaiile cnd exist un sulcus ngust, sau o terminaie cu modificri ma!ore de contur, se poate menine nurul n an utiliznd un instmment Lregg .0; care se va menine cu mna stng. #fig. -..-0.$ Cu a!utorul instrumentului 2is%er meninut m mna

2ig. -..@ *nstrumentul de inserare a nurului n an este uor nclinat ctre rdcin pentru a fac!lita plasarea subgingival #--$.

77/
dreapt, se va continua inserarea numlui, prin presiuni exercitate de0a lungul dintelui. )ac instmmentul este direcionat doar m direcie apical, nurul va iei din anul gingival. *n imaginea de mai !os #fig. -..--$ este evideniat inserarea corect #a$ i incorect #b$ a

numlui n an. )ac ntr0o anumit zon a anului gingival nurul nu rmne poziionat, mai ales dac este vorba despre o zon foarte ngust a anului gingival, nu trebuie aplicat o for mai mare, ci se prefer meninerea timp mai ndelungat a unei presiuni mai sczute. n caz de eec se va utiliza un alt nur mai subire sau
2ig. -..-0. n anumite situaii, este necesar meninerea nurulut cu un instrument i inserarea s se fac cu alt instrument #--$.

unul rsucit, nu mpletit.

2ig. -..--. *nserarea nurului deretracie lanivelul anului/a0 corect, b0 incorect

)up ce s0a fmalizat inserarea m zonele mezial, distal i oral, se va seciona nurul care este m exces, la nivelul zonei meziale, ct mai aproape de papila interdentar. <rmeaz inserarea m zona vestibular. Cele dou capete ale nurului se ntlnesc n zona mezial, unde esutul va putea tolera un exces de nur #fig.-..-1.$. )ac cele dou capete ale nurului se ntlnesc vestibular sau oral, unde gingia este mai subire, va apare o de%iscen la acest nivel, iar nregistrarea liniei terminale n aceast zon nu va fi corect. *nserarea nurului trebuie facut m acelai timp cu fermitate icu blndee, astfel nct acesta s rmn la nivelul zonei terminale. ,edicii nendemnatici #Tcu mn greaS$ pot traumatiza epiteliul gingival. Trebuie evitat presiunea i inserarea e'(erat a nurului m an"ul (in(iva. (ste bine s se plaseze mai multe comprese n cavitatea bucal, att pentm meninerea unui cmp operator uscat ct i pentru a0i crea pacientului o senzaie de confort. 2ig. -..-1. *nserarea captuluidistal al
nurului continu pn cnd se ntlnete cu captul mezial

)up -0 minute se ndeprteaz uor nurul, evitnd s se produc sngerarea. *nainte de a scoate nurul din an se va umecta cu spra'0ul de ap, pentru a nu aprea leziuni la nivelul

776

mucoasei decptuire #asemntoare arsurilor ce apar n momentul cnd nilourile de vat ader la nivelul mucoasei bucale desicate$. ,aterialul de amprent se va in!ecta cu siringa direct n an, dup ce acesta a fost splat cu!et de ap i uscat. )ac persist sngerarea , se va temporiza amprentarea. &oluia de sulfat feric, n contact cu sngele determin precipitarea instantanee a proteinelor formnd un coagul. Prin ndeprtarea coagulului cu un !et de ap, suprafaa subiacent prezint sngerare, care nu va permite amprentarea. Pentru a preveni acest aspect, a fost propus utilizarea Dento-Infusorului ce permite infuzia soluiei %emostatice "stringedent #&ltradent )roducts,&*+%, la nivelul anului gingival. "cest sistem const dintr0un tub de metal sau plastic cu un vrf de pensulare la un capt #fig. -..-5$. )ac se ataeaz o siring care conine soluia %emostatic i se menine ferm la nivelul sulcusului captul de pensulare, se va permite o infuzie far presiune exagerat a soluiei de sulfat de fier la nivelul anului gingival. &ubstana %emostatic se va infiltra m vasele capilare de la nivelul sulcusului i va produce coagularea la nivelul orificiilor capilare. n acest fel cmpul operator va rmne uscat, far sngerare. )epinznd de starea de sntate parodontal i sistemic a pacientului, o %emostaz adecvat se poate obine trecnd de 105 ori sau c%iar de mai multe ori cu soluia "stringedent de0a lungul anului gingival. Dnumrile impregnate mpletite #<ltrapa9, &ltradent )roduct, &*+%, asemntoare firului de ln, pot fi aplatizate i sunt preferate pentru a realiza ndeprtarea iniial a esuturilor, mai ales cnd se utilizeaz te%nica cu dou nururi. n cazul anurilor foarte nguste se aplic iniial un nur de grosime mic, rsucit #fig. -..-..$.

2ig. -..-5. &olutia "stringedent i aplicatorul )ento0*nfusor

2ig. -..-.. 2irul rsucit i mpletit are aproape aceeai masa pe unitatea de lungime8 cel mpletit poate absorbi o cantitate .m ( mare de solutie .

2irul <ltrapa9 impregnat cu "stringedent se va introduce la nivelul anului dup te%nica descris anterior #fg. -..-;.,-..-C.$. <urina aplicrii se datoreaz faptului c anul gingival este nesngernd. Dnurul se va lsa timp de cteva minute m an, dar, de obicei, un minut este suficient pentru a obine efectul dorit. )ac s0a procedat corect, atunci cnd se examineaz amprenta, se observ marginile preparrii de !ur mpre!ur, limea anului fiind umform #fig. -..-F.$. (ste important s nu existe margini prea subiri, neregulate i anfractuoase la nivel cervical, pentru a0i putea oferi te%nicianului informaii precise asupra zonei terminale. *n cazul nurului sub form de bucl, te%nica este puin diferit. )up secionarea unei lungimi de 50. cm de nur, se prind cele dou capete cu o pens Pean sau o pens de sutur i se
"stringedent U %emostatic pe baza de 2ez #50.$5 fr epinefrin i far clorur de aluminiu

777

formeaz o bucl care trece de !ur mpre!urul dintelui preparat. Prmtr0o uoar presmne n direcie apical se menine nurul la nivelul limitei cervicale palatinale sau linguale. Cu a!utorul spatulei sau a unui instrument special, nurul se va insera cu uurm, practic va glisa dinspre mezial spre distal i apoi oral. "poi pensa va elibera capetele numlui, urmnd ca el s se insere vestibular, dup care se vor seciona capetele pentru a se putea uni mezial. "cest metod este destul de rapid, dar necesit un cmp de aciune destul de larg, fiind indicat mai ales n zona antenoar. (xist pe piaa produselor stomatologice, numri sub form de bucle montate direct pe suportun din plastic.

2ig. -..-;. "plicarea soluiei %emostatice cu a!utorul )ento0 infuzorului

2ig. -..-C. Vesuturile gingivale siint meninute ferm cu vrful )ento0 infuzorului, iar soluia %emostatic se va aplica cu presiune.

2ig. -..-F. *maginea relativ precis a zonei terminale la nivelul amprentei

0 alt metod utilizat este cea n care se utilizeaz dou nururi de retractie unul maisubire, nr.l, i unul mai gros, nr.1. *n fig. -..-A. se observ inserarea celui de0al doilea fir cu aEutorul spatulei speciale.

2ig.-..-A. Cele dou fire de grosimi diferite. nr. -. respectiv nr.1 care se vor introduce n anul gingival nainte de amprentare

77.
Ke%nica este urmtoarea/ se inser un fir nr. - subire i neimpregnat la nivelul anului, care provoac prin simpl aciune mecanic o deplasare apical a gingiei marginale. 2iml nr.1, de obicei impregnat, va fi inserat deasupra primului, inseria sa fiind facilitat de prezena

2ig. -..-@. Primul nur deplaseaz apical gingia liber, iar cel de0al doilea lrgete anul.

2ig. -..10. "plicarea celui de0al doilea nur cu a!utorul spatulei prin metoda din aproape n aproape

acestuia. "l doilea fir va permite o deplasare orizontal a gingiei libere #fig. -..-@. i -..10.$ i va fi retras nainte de amprentare, n timp ce primulfir va rmne n an. "cest te%nic trebuie efectuat cu mult precauie pentru a nu leza ataamentul epitelial. "vanta!ele te%nicii de lrgire temporar a anului gingival cu dou nururi sunt/ 0 metoda se practic n aproape toate situaiile clinice #este contraindicat n cazul unui an foarte puin adnc, dup tratament c%irurgical parodontal, sau a unei preparaii sub form de c%anfrein lung, care nu poate reine primul nur$8 0 dac este corect executat, aceast metod este mai puin agresiv8 0 n general, nu provoac sngerare i rareori necesit anestezie.

Ke%nica este ns destul de laborioas, mai ales cnd exist un numr mai mare de bonturi. Pe lng metoda cu nur impregnat devenit convenional, se preconizeaz te%nici altemative. Pentm lrgirea temporar a anului gingival a fost propus un nou tip de material, care s lezeze ct mai puin esuturile gingivale. Benzile de retracie Merocel #,erocel, ,'stic, Conn.$ #2ig. -..1-.$ sunt confecionate dintr0un material sintetic, extras c%imic dintr0un polimer biocompatibil #%idroxilat polivinil acetat$. "cest material este uor de conformat, foarte eficient pentru absorbia fluidelor gingivale #snge, saliv, fluid sulcular$, neabraziv i uor de adaptat la esuturile ncon!urtoare. ,erocel este un material absorbant %emostatic utilizat m ORL4 m c%irurgia gastric, toracic i otoneurologic. n microscopia electronic cu balea! se poate evidenia c ,erocel nu conine fibre, deci plaga nu se poate contamina cu filamente, find redus posibilitatea unei complicaii postc%imrgicale, cum ar fi infecia sau reaciile inflamatorii. ,etoda de poziionare a acestor benzi din ,erocel este facil i permite deplasarea atraumatic a esuturilor gingivale. Genzile impregnate se inser la nivelul anului gingival, iar apoi cu a-utorul coroanelor provi!orii se men"in timp de 1./10 minute in situ sub presiune ocluzal #fig. -..11.$. &tructura poroas i spongioas a benzilor de ,erocel, asigur un mediu uscat ce permite materialului de amprent s nregistreze precis zona sulcular. <n studiu preliminar efectuat de 2errari i colab. #.$ a evideniat c ,erocel este un material eficient pentru lrgirea temporar a anului gingival, c%iar i n condiiile unor esuturi gingivale aderente, subiri.

777
)eoarece te%nica inserrii nurului n anul gingival este pentm muli practicieni laborioas, s0au introdus alte materiale, care prin efectul local determin lrgirea temporar a anului gingival. "stfel firma Cadco )ental Products comercializeaz produsul stringiloid, care este un %idrocoloid reversibil, livrat sub form de carpule. "cesta se aplic m anul gingival cu a!utoml siringii uni!ect. Ke%nica este urmtoarea/ dup uscarea i izolarea cmpulm operator se nclzete timp de ; minute carpula ntr0o baie termostatica la o temperatura de -00 =C. "poi se introduce carpula m uni!ect, i cu a!utorul acului special #ac de grosime mare, curbat$, se va in!ecta materialul la nivelul anului gingival al dintelui preparat. ,anopera se

2ig. -..1-. Genzile de retracie ,erocel cu grosime de 1mm

2ig. -..11. "plicarea benzilor ,erocel n anul gingival al unui incisiv central i mentinerea sa n poziie cu a!utorul coroanelor provizorii

repet pn cnd este acoperit aproape n ntregime poriunea coronar a bontului cu %idrocoloidul reversibil. )up ;0-0 minute, acesta se scoate printr0o micare de traciune uoar, se spal cu!et de ap, se usuc i se amprenteaz. :aboratoarele Pierre 6oland comercializeaz un preparat pe baz de clorur de aluminiu i caolin, denumit E?& +@!4 care se aplic prin in!ectare la nivelul anului gingival, realiznd lrgire temporar fr a mai fi necesar nurul de retracie.

14.6.;. C9IURETAAUL GINGIVAL ROTATIV 3 GINGIVOROTAAUL

Principiul metodei const m lrgirea anului gingival prin eliminarea unei grosimi reduse de esut din versantul intem al gingiei libere. *ngra%am este cel care a propus pentru prima dat realizarea simultan a limitei cervicale subgingivale i abrazarea epiteliului sulcular cu a!utoml unei freze 8 diamantate cu granulaie mic, de -;0 1im #fg. -..15.$. (ste necesar s se respecte urmtoarele trei condin/ absena sngerrii la sondare, adncimea sulcular mai mic de 5 mm i prezena unui esut gingival c%eratinizat adecvat. Iamans9' i colab. au evideniat c esutul gingival din zona palatinal, care este mai gros, se preteaz mai bine la aceast te%nic dect esutul mai subire din zona 2ig. -..15 c%iureta!ul gingival cu vestibular. a!utorui unui instrument diamantat Pe lang lrgirea urmrit i la celelalte metode, a!ut la c%iureta!ul rotativ asanarea locala a gmgiei marginaie,

7.0

prin eliminarea ctorva straturi de celule epiteliale i netezirea rdcinii. n final, rezult o gingie cicatrizat, fibroas. Ke%nica a fost reluat de Kouati care a conceput o frez diamantat cu un profil adaptat realizrii n acelai timp a c%anfreinului i a c%iureta!ului gingival. / Perelmuter propune utilizarea de freze speciale c%iureta!ului gingival, fr aciune asupra esuturilor dure, considernd prepararea terminat. 6olul de g%idare a mstmmentului diamantat revine unui nur de retracie inserat m an #fig. -..1..$. Lingivorota!ul se deosebete de c%iureta!ul parodontal prin limitarea sa la epiteliul intem al anului gingival, fr s fie afectat inseria epitelial. C%iureta!ul parodontal este utilizat m scopul debridrii esuturilor distruse de la nivelul anului, pentru a permite reepitelizarea i vindecarea. &0au facut cteva studii pentru a compara efcacitatea i procesul de vindecare dup gingivorota! i dup alte metode de lrgire 2ig. -..1.. "ciunea frezei este temporar a anului. Iamans9' i colab. au evideniat o retracie limitat de un nur de bumbac gingival mai accentuat n cazul utilizrii te%nicii gingirota!ului dect prin te%nicile mecanoc%imice cu nur de retracie. Prin te%nica c%iureta!ului gingival rotativ exist o aparent discontinuitate a epiteliului sulcular, evideniindu0se microscopic repoziionarea apical i creterea adncimii sulculare. Kupac i eac' nu au gsit modificri %istologice semnificative ale epiteliului sulcular ntre firele de retracie i gingirota!. Completa vindecare apare dup trei sptmni. +vata-ele acestei te%nici sunt rapiditatea i cicatrizarea rapid dac te%nica este corect efectuat. <nul din inconveniente este reprezentat de %emoragie, impunndu0se inserarea unui nur %emostatic impregnat cu clomr de alummiu sau alaun, care se va ndeprta dup .0C minute, iar anul gingival se va spla abundent cu ap. C%iureta!ul gingival nu se indic m cazul unui parodoniu fragil i e obligatorie efectuarea anesteziei.

14.6.4. LRGIREA ANULUI GINGIVAL PRIN METODA ELECTROC9IRURGICAL

Procedeul este folosit pe scar larg8 se pbate obine o largire a anului cu 5(+tu'(u! $!$)t'(). Concomitent se poate realiza i o %emostaz.

14.6.4.1. ELECTROTOMUL
<n 5(+tu'(u $!$)t'() este un oscilator de nalt frecven sau un radio0transmitor ce utilizeaz un tub de vacuum sau un tranzistor pentru a crea un curent de nalt frecven de

7.1

aproximativ - ,Hz #un milion de cicli pe secund$. "cest aparat genereaz cldur de aceeai manier ca i un cuptor cu microunde, sau cu un aparat de diatermie din fizioterapie. .t W ,eritul de a fi primul care a introdus utilizarea acestui aparat este al lui dR "rsonval. (xperienele sale din -A@- au demonstrat c electricitatea de nalt frecven va trece printr0un organism far a produce durere sau spasm muscular, n sc%imb va produce o cretere a temperaturii tisulare. (lectrotomia produce distrucie tisular controlat pentru a obine rezultatul c%imrgical scontat. Curentul trece printr0un mic electrod de secionare care produce o densitate mare de curent i o cretere a temperaturii la punctul de contact cu esutul. "pare aa0numitul efect Eoule, vaporizarea celulelor epiteliale ale versantului intem al gingiei libere. Celulele adiacente cu electrodul sunt distmse de creterea temperaturii. Circuitul se nc%ide prin contactul dintre pacient i un electrod de pmntare, care nu va genera cldur la nivelul esutului, deoarece aria sa de suprafa mare va produce o densitate mic de curent. (lectrodul rmne rece, spre deosebire de electrocauter care se aplic incandescent pe esuturi. (xist mai multe tipuri de curent generat pentru uz electroc%irurgical/ 0 curent neliniar, nerectificat, caracterizat prin vrfuri ce diminueaz bmsc8 0 curent parial rectificat, ce produce o form de unde semimodulate8 0 curent complet rectificat care se consider optim pentm lrgire anului, ce produce o continu scurgere de energie8 0 curentul complet rectificat i filtrat este o und continu ce produce o tiere optim, vindecarea esuturilor va fi iniial mai bun dect n cazul utilizrii undelor modulateO producnd o lezare iniial mai mic dect cea prin undele modulate.

14.6.4.6. UTILIBAREA METODEI ELECTROC9IRURGICALE PENTRU LRGIREA TEMPORAR A ANULUI GINGIVAL )up terminarea preparrii dintelui, anul gingival este ngust i are o adncime sub 1 mm. Cu a!utoml 5(+tu'(u!u( $!$)t'() se poate obine lrgirea dorit, mai ales n poriunea coronar a sulcusului i totodat se obine %emostaz. ,edicul stomatolog trebuie s cunoasc i s in cont de anumite precauii nainte de a indica lrgirea anului gingival cu a!utorul bisturiului electric / Pu't-to'(( %$ & )$m C$' &'$,(*t- )o*t' (*%() :($ 5+o!ut-4 la fel cei ce fac terapie radiant sau prezint alte boli consumptive. "ceasta te%nic nu se recomand m cazul gingiilor subiri, aderente #caninii maxilari$. Krebuie evitat contactul cu instrumente metalice, deoarece poate apare ocul electric. &e vor utiliza oglinzi de plastic i aspiratoare de plastic. (ste necesar o anestezie profund a esuturilor ncon!urtoare. a (lectrodul se va trece rapid prin esut i se va deplasa continuu. )ac vrful se bloc%eaz, nseamn c intensitatea curentului este prea mic i este necesar s se mreasc. )ac se observ pigmentri la nivelul esuturilor, nseamn c intensitatea curentului e prea mare, deci trebuie diminuat. 0 nou secionare nu trebuie repetat la un interval mai mic de ; secunde. (lectrodul trebuie s rmn curat, fr fragmente tisulare.

7.6

 (lectrodul nu trebuie s ating nici o restaurare metalic. <n contact ntre electrod i dinte de peste 0,. secunde poate conduce la leziuni pulpare ireversibile #evideniate prin studii pe animale$. ! )up fnalizarea operaiunii anul trebuie splat cu ap oxigenat, nainte de a scoate nurul. u se va utiliza n prezena agenilor inflamabili #agenii anestezici topici pe baz de etilclorid trebuie evitai cnd se utilizeaz electrotomul$. Krebuie evitat utilizarea electrotomului m caz de analgezie cu protoxid de azot si oxigen #n prezena unei comprese uscate, neumezite pot lua foc$. "rsurile accidentale aprute la anumii pacieni au fost atribuite unei incorecte pmntri, deci singurul si cel mai important factor al siguranei utilizrii electrotomului este corecta pmntare. Contactul cu o mic protuberan osoas, cum ar f o exostoz, poate produce o densitate sufcient de mare de curent pentru a produce arsura. (ste bine ca pacientul s nu aib asupra sa obiecte metalice #de ex. c%ei metalice n buzunaml pantalonilor$. E)2(& m$*tu! *$)$+ ' -. (lectrotomul #fig. -..1;.$ 1. &etul de electrozi de tiere 5. Comprese .. ?glinda de plastic ;. *nstmmentele 2is%er <ltrapa9 si )( C. "spirator plastic F. 6ulouri de vat, aplicator de vat A. "pa oxigenat @. <lei aromatic
2ig. -..1;.(lectrotomul cu electrodul filiform

-0. Dnur de retracie

T$2*>) !<'1('(( t$m&o' '$ 8 *:u!u()u Duto'u! 5(+tu'(u!u( $!$)t'() 0 *nainte s se iniieze aceast manoper este bine s ne asigurm c anestezia este profund. "poi aplicm puin ulei aromatic la nivelul buzei superioare, ct mai aproape de narin, pentru a atenua anumite mirosuri neplcute ce apar m timpul electrotomiei. 0 ,&e verific ec%ipamentul, conexiunile, electrozii, cel de tiere si cel de pmntare. 0 <tilizarea m condiii optime a electrotomului impune ca electrodul de tiere s fie aplicat cu presiune foarte mic, i cu manevre rapide, m profunzime. Presiunea este aceeai cu cea necesar trasrii unei linii cu o pensul cu cemeal, far a ndoi prul pensulei 0 Pentru a preveni penetrarea lateral a cldurii la nivelul esuturilor, care poate produce leziuni, electrodul trebuie deplasat la o vitez nu mai mare de F mm pe secund. )ac este necesar repetarea micrii, aceasta nu va avea loc nainte de A0-0 secunde, pentru a contracara producerea cldurii laterale ce poate mpiedica procesul vindecrii normale. 0 *niial se va poziiona selectorul de putere la nivelul recomandat de fabricant i dac este necesar se pot face a!ustri. )eplasarea la nivelul esuturilor se va face cu uurin, far presiune. )ac electrodul nu este activ m secionare, nseamn c aparatul este conectat la o intensitate prea mic. )ac, dimpotriv, electrodul determm arsuri, atunci intensitatea curentului e prea mare. R 0 Pentru lrgirea anului gingival m vederea amprentrii se va utiliza un electrod mic, in forma de !"# #fig. -..1C.$. 6amul scurt are -,; mm i se plaseaz n anul gingival la distan de

7.;

dinte, iar cel lung trebuie s fie n axul lung al dintelui. )ac anul gingival este foarte ngust se va utiliza un electrod drept, filiform, poziionarea lui fiind vertical, paralel cu axul lung al dintelui. nainte de a ncepe secionarea, aparatul fiind oprit , electrodul n form EAF se va menine la nivelul dintelui, exersnd micarea. Graul lung al TESS0ului se menine n contact cu dintele, ca i g%id, iar braul scurt la nivelul peretelui gingival al anului. )eci braul scurt servete drept g%id al adncimii sulculare. (ste greu s se menin aceeai angulaie de !ur mpre!urul dintelui. )ac micarea e sigur i uniform
2ig. -..1C. ,icrile executate cu a!utorul electrodului n forma literei TES

se va conecta la curent, urmnd ca secionarea s se fac prin patru micri separate / vestibular, mezial, lingual, distal, la o viteza de aproximativ F mm pe secund #fig. -..1F.$.

2ig. -..1F. &ecionarea antului gingival cu un electrod mic, fr a repeta micarea, n patru timpiS/8 t aXvestibular, bXmezial, cXlingual, dXdistal

$lectrodul n form de 2 %# este unul dintre cei mai des folosii pentru lrgirea anului gingival, fiind disponibil n form dreapt sau angulat la .;= #fig. -..1A.$. Ke%nica de utilizare este similar cu cea de la electrodul nform de 234. $lectrodul n form de piramida se utilizeaz foarte uor, dar genereaz cldur i trebuie aplicat prin micri foarte rapide. $lectrodul &, conceput de )r. "rt%ur Poster, este indicat n cazul preparaiilor cu prag. (lectrodul metalic este expus doar pe o lungime de 0,; mm, restul fiind acoperit de un
2ig. -..1A. Poziionarea unui electrod n form de T** paralel cu axul lung al dintelui i deplasarea sa dinspre oral spre vestibular

7.4

uiaiiuu uc piasin8 prui+:ur. nsic uispuni)ii in paim aiameire i ireouie uimzai cu precaune, la putere mic. 6esturile tisulare de la nivelul anului se vor curi cu ap oxigenat, iar cele de la nivelul electrodului cu tifon mbibat n alcool. Cele mai bune rezultate se obin dac dup o lrgire cu electrotomul se vor aplica la nivelul anului numri impregnate cu soluie astringent, c%iar nainte de amprentare. )ac prin electrotomie se obine o lrgire sufcient a anului gingival, nct operatorul s poat avea o bun vizibilitate a acestei zone, atunci i materialul de amprent va putea nregistra corect zona sulcular. )intre avanta-ele utilizrii electrotomului pentru lrgirea temporar a anului gingival enumerm/ 0 posibilitatea definitivrii zonelor terminale ale preparrii la adncimea dorit, dup lrgirea sulcusului existnd o vizibilitate excelent8 0 acces la cariile de colet8 0 %emostaz perfect8 0 vindecare previzibil a esuturilor moi8 0 reducerea timpului clinic, stressant pentru medic i pacient. Prin electroc%irurgie se poate realiza i gingivo0plastie m zona nvecinat edentaiei.

14.6./. EVALUAREA MIALOACELOR I METODELOR DE LRGIRE TEMPORAR A ANULUI GINGIVAL

To t$ t$2*()(!$ ut(!(, t$ &$*t'u !-'1('$ t$m&o' '-

8 *:u!u( 1(*1(# ! +u*t 1'$+(#$

&$*t'u & 'o%o*:(u! +u&$'=>)( !4 mai ales la nivelul epiteliului intrasulcular. Lradul de agresiune asupra esuturilor epiteliale, n ordine cresctoare, este urmtoml/ 0 nur dublu, neimpregnat 0 c%iureta! rotativ 0 nur simplu impregnat 0 bisturiu electric. )ac aciunea este intempestiv se poate leza ataamentului con!unctiv, cu consecine mai grave. )up cicatrizare, dac manoperele sunt conduse corect, apare o recesiune gingival de -0 5O-0 mm. *n tabelul -..1. sunt evaluate comparativ diferitele metode de lrgire temporar a anului gingival, precum i efectele locale i sistemice. Pentru a limita riscul lezrii parodontale, practicianul trebuie s cunoasc natura parodoniului, specific fiecrui pacient i m funcie de acesta s aleag cea mai indicat te%nic de lrgire a anului gingival. *n multe ocazii este mai bine s se ntrzie momentul amprentrii i s se acorde o atenie mai mare vindecrii esuturilor traumatizate prin nbuntirea calittii restaurrilor provizorii i meninerea unei igiene corespunztoare. 7./
laoei5 i6.6.
,etoda nur impregnat , , nur neimpregnat . c%iureta! rotativ bisturiu electric *nfluena parodontale asupra esuturilor *nfluena asupra organismului

efect astringent i %emostatic, accelerarea ritmului cardiac n cazul diminuarea riscului %emoragiei, dar produilor pe baza de epinefrin crete riscul recesiunii risc sczut de %emoragie doar riscul datorat anestezicelor cu adrenalin R S %emoragie sistemic, %emostaza doar riscul datorat anestezicelor cu obligatorie8 bun toleran adrenalin parodontal %emoragie limitat, risc ma!or de risc la purttorii de stimulatori recesiune dac este utilizat cardiaci. necorespunztor.

14.;. B(5!(o1' =($

-. Glanc%ard E.P., Loeffrion E. 0 78oi' du type d9eviction (in(ivale. 6ealites cliniYues 8 ., -@@58 ..F0.;A 1. C%ic%e L., Harrison E., Caudill 6. 0 :mpression considerations in t8e ma'illary anterior re(ion. Compend.Cont. (duc. )ent., -;, -@@.8 5-A051F 5. Go+les J.H., Kard' &.E. 0 ;valuation ofne5 (in(ival retraction a(ents. E )ent 6est, -@@-8 F08 -..F0-..@ .. 2errari ,., ,aria Cr'santi Cagidiaco X Tissue mana(ement 5it8 a ne5 (in(ival retraction material< a preliminary climcal report. K%e Eournal ofProst%etic dentistr', vol.F;, o5, marc%l@@C8 1.10 1.F;. ;. 2isc%er ).X Tissue mana(ement< a ne=v solution to an old problem reprinted from Leneral )entistr', ma'0!une -@AF

C. Herman &. Harris 0 ;lectrosur(ery in dental practice.>6?. :ippincott Compan', -@FC, -;F0-C5 F. Eo9stad ". 0 7linical trial of(m(ival retraction cords. K%e Eournal of Prost%etic dentistr', vol.A-, 0.5, marc% -@@@8 1;A01CA. :aufer G., Ga%arav H., :anger N.X T8e closure of t8e (in(ival crevice follo5in( (in(ival retraction for impression ma@in(. Eoumal of?ral 6e%abilitation8 vol.1., -@@F8 C1@0C5; S A. ussbaum 6. 0 +fectiunile coronare ale dintilor si tratamentul lor protetic. Bicroprote!e, Cito :BD, -@AC -0. 6osenstiel &.2., :and ,.2., 2u!imoto E. 0 7ontemporary Di'ed )rost8odontics. ,osb'. &econd (dition -@@; --. &%illingburg H.K., Hobo H., J%itsett :.)., Eacobi 6., Grac9et &,0 Dundamentals off'ed prost8odontics, 5 (d., Zuintessece -@@F -1. Jeir ).E., Jilliams G.H. X 7limcal effectiveness of mec8anical-c8emical tissue desplacement met8ods. E Prost%. )ent., -@A., ;-8 51C051@

7.6