23.

Urmrirea pacientului

URMRIREA BOLNAVULUI ONCOLOGIC. EVALUAREA REZULTATELOR
TERAPEUTICE, STUDIILE CLINICE


Succesele terapiilor oncologice au condus la un numr crescut de supravieuitori dintre
pacienii cu cancer. Este apreciat c actual sunt mai mult de 24 milioane de supravieuitori n
primii cinci ani de la diagnostic. Mrimea acestei populaiii necesit mijloace de monitorizare
eficace i cost-eficiente.
Urmrirea posterapeutic a pacientului oncologic este necesar pentru monitorizarea efectelor
secundare ale terapiilor oncologice, cu atenie la efectele pe termen lung, i pentru depistarea
precoce a recidivei bolii. Supravegherea pacientului nu presupune numai supravegerea
pacientului n curs de tratament ci i pe termen mediu i lung dup tratament a evoluiei
tumorii n remisiune aparent complet.
Indiferent ns de tratamentele administrate n cancer este important ca toi pacienii s fie
supui la examinri medicale periodice n cadrul urmririi periodice.
Este de asemenea important de a se ine sub observaie atent pacientul i a se continua
nregistrarea evenimentelor legate de evoluia pe termen lung a bolii. Succesele terapeuice
trebuie nregistrate i monitorizate n scopul cercetrii clinice de dezvoltare a tratamentelor
viitoare (1). Urmrirea pe termen lung a pacienilor oncologici se face n cadrul reelei
oncologice (tabel 1).

Obiectivele supravegerii
Diagnosticul unei recidive, pentru a verifica meninerea remisiunii
Evaluarea i tratarea a complicaiilor tardive ale tratamentelor
Depistarea unei eventuale a doua neoplazii

Tabel 1. Structura reelei oncologice
Unitatea sanitar Spital general (universitar,
judeean)
Specialitatea creia i este
adresat pacientul
Oncologie Radioterapie
Oncologie
medical
1. Chirurgie general
2. Specialitate de organ
3. Anatomie patologic
4. Imagistic medical
Radiologie
Etapa de aciune
Diagnostic (confirmarea
malignitii)
Bilan preterapeutic
Tratament multimodal
Urmrire postterapeutic
Oncolog judeean
Medic de familie

I. Diagnosticul unei recidive, pentru a verifica meninerea remisiunii
Evaluarea riscului de recidiv se poate efectua prin integrarea istoriei naturale anticipate a
neoplazei n funcie de datele de prognostic bazat pe factorii de risc biologic i pe rezultatele
tratamentelor anticanceroase administrate. Interesul n depistare este ponderat de opiunile
terapeutice preconizate. Singurul interes n depistarea trebuie s fie depistarea precoce a unei
recidive curabile, accesibile tratamentului de salvare.
Recidiva poate fi local i la dista. Recidiva local poate surveni:
- dup un tratament conservator (ex: reidiva locval dup tumorectomie pentru
un cancer mamar);
- dup un tratament radical, uneori de salvare prin radioterapie dac tratamentul
iniial a fost chirurgical.
Pentru toate localizrile, n linii generale se recomand: istoricul simptomelor recente,
examenul fizic la fiecare 3-6 luni, n primii 3 ani i la fiecare 6-12 luni timp de 3 ani, ulterior
anual. Urmrirea periodic a pacientului asimptomatic nu se recomand de rutin dar
presupune: evaluarea hemoleucograma, examenele biochimice, radiografia toracic, ecografia
abdominal, exemenul computer tomografic abdominal i toracic, markerii tumorali ( ex.
CA15-3, AFP, ACE) pot fi recomandate.
Urmrirea postterapeutic are ca obiectiv depistarea ntr-un interval de timp a recidivei bolii
loco-regionale sau la distan care s permit iniierea precoce a unui tratament eficace.
Urmrirea posterapeutic are n vedere, de asemenea evaluarea complicaiilor acute secundare
tratamentului i efectele secundare tardive la 6 luni de la terminarea terapei.
Urmrirea posterapeutic a pacientului oncologic prezint trei perioade distincte, n funcie de
intervalul de timp de la terminarea tratamentului i de tipul de evenimente eveluate:
1. Perioada posterapeutic imediat ncepe cu prima zi dup tratament i dureaz pn
primul control posterapeutic recomandat n majoritatea cazurilor la un interval de 3 luni.
La sfritul acestei perioade se efectueaz o prim evaluare obiectiv a rspunsului la
tratament, intervalul standard permite evaluarea rspunsului i consolidarea efectului citotoxic
asupra esutului tumoral.
2. Perioada de risc este cuprins ntre 2 luni i 5 ani de la terminarea tratamentului.
Reprezint cea mai impportant perioad de urmrire deoarece n acest interval de timp pot
aprea majoritatea recidiivelor loco-regionale, care se manifest clinic n primii 3 ani ( 89-90)
ca i metastazele la distan ( 80% n primii 2 ani).
3. Perioada de securitate relativ survine la 5 ani de la tratament care presupune reducerea
riscului dee deces prin cancer. Crete riscul dezvoltrii celei de-a doua neoplazii.
Intervalul de urmrire a pacienilor oncologici difer ns n funcie de istoria natural i de
tipul de rspuns terapeutic al diferitelor tumori maligne n trei categorii:
- pacienii cu rspuns rapid i favorabil la tratament
- pacieni cu tumori a cror rspuns la tratament este moderat ( ex. cancer
mamar, prostatic)
- pacienii cu tumori ce nu rspund la terapie ( cancer bronho-pulmonar
nedifereniat cu celule mici, glioblastom multiform (2).

II. Depistarea complicaiilor pe termen lung

Creterea numrului de supravieuitori a condus la apariia unei populaii expuse la efectele
secundare tardive ale terapiilor oncologice. Efectele terapeutice tardive includ probleme
medicale i psiho-sociale diverse care pot afecta supravieuirea, sntatea fizic i mental.
Efectele tardive ale terapiilor oncologice pot fi anticipate, n funcie de tratamentul urmat i de
vrsta de debut a acestuia. Depistarea precoce a acestor efecte secundare se poate face pe baza
investigaiilor de laborator individualizate n funcie de problemele anticipate de clinicieni pe
baza istoricului de boal i terapeutic al pacientului.
Dezvoltarea unei relaii stabile cu medicul terapeut (cunoaterea istoricului bolii, a
riscurilor efectelor secundare i recomandrilor de screening) va ameliora ansele de depistare
a unui eventual cancer secundar n stadii precoce, curabile.
Clinicienii care preiau n urmrire aduli supravieuitori ai unor cancere din copilrie
trebuie s cunoasc factorii clinici i socio-demografici care predispun la morbiditatea
asociat neoplaziei i s ia msurile adecvate pentru a menine i ameliora statusul de
sntate.
Urmrirea pe termen lung a unui pacient dup terapia unui cancer mai ales la vrstele
tinere este foarte important pentru mai multe raiuni. Efectele secundare ale terapiilor
agresive oncologice pot fi relevate tardiv, la vrstele mature. Cunoaterea acestor efecte
permite clinicienilor dezvoltarea unor strategii pe termen lung de urmrire i promovarea unor
conduite igieno-dietetice pentru a minimaliza aceste complicaii.
Scopul principal al urmririi pe termen lung a unui pacient vindecat de cancer, mai ales la
vrstele tinere este confirmarea remisiunii cancerului i monitorizarea toxicitii tardive.
Complicaiile tardive trebuie s includ evaluarea toxicitii secundare, a efectelor adverse la
nivelul diferitelor organe: cerebral, cardiac, pulmonar, glande endocrine, gonade, mduv
osoas, oase i esuturi moi, ce ar fi susceptibile s afecteze calitatea vieii copiilor vindecai
de cancer. Nu trebuie omise efectele psihologice, inseria social, performana colar,
relaiile cu familia i prietenii.
De exemplu, urmrirea pe termen lung a copiilor supravieuitori leucemiilor limfoblastice
acute i a celor cu tumori cerebrale a permis observaii considerabile privind complicaiile
specifice tardive precum: a doua neoplazie, cardiotoxicitatea, endocrinopatiile, efectele neuro-
cognitive i efectele neuropsihice. Asocierea unor investigaii de laborator i imagistice se va
face n funcie de categoria de risc conferit de tipul de terapie urmat i de efectele secundare
tardive preconizate. Evaluarea sistematic va trebui s in cont de tipurile de terapii urmate
(chimio-radioterapie) precum i de simptomele clinice identificate pe urmtoarele aparate i
sisteme: tegumentele i esutul muscular, dentiia, tiroida, gonadele, hipofiza injuria
pituitar, Aparat cardio-vascular, Aparat respirator ( fibroza pulmonar), uro- genito (
hiipertensiunea arterial, proteinuria i hematuria), sistem gastro-intestinal, sistem nervos
central.

Exemple de monitorizare periodic:

Cancerul mamar
Scopurile urmririi n cancerul mamar este diagnosticul ct mai precoce posibil a recidivei
locale sau cancerul mamar controlateral, evaluare complicaiilor posibile ale tratamentului (
ex.simptomele menopauzale i osteoporoza), susinerea psihologic i informarea pacientei
cu privire la revenirea la o via normal dup cancrul mamar. Urmrirea bolnavelor tratate
pentru cancer mamar se face n primul rnd prin examen clinic (la fiecare 3-6 luni n primii
2 ani, i la 6-12 luni dup al treilea an) i mamografie (la 2 luni dup ncheierea
tratamentului iniial i apoi anual), iar n cazul unei simptomatologii suspecte (metastaze la
distan), semnalat de obicei de bolnav, se vor face examinri n consecin.
Dintre examinrile de rutin sunt recomandate opional: hemoleucograma, fosfataza alcalin,
radioscopie pulmonar i ecografie de abdomen superior (anual) i examen ginecologic
(anual). Determinarea CA15.3 i CEA are semnificaie limitat i nu se recomand ca o
examinare de rutin .
La pacientele cu cancer mamar n stadiu metastatic, urmrirea dup tratamentul recidivei
loco-regionale se va face ca i n cazul cancerului mamar primar. Pacienii trebuie examinai
cu frecvena care s permit cea mai bun paliaie a simptomelor i calitate a vieii (3).

Cancerul bronho-pulmonar
Evaluarea rspunsurilor este recomandat dup 2-3 cicluri de chimioterapie, prin repetarea investigaiilor
imagistice iniiale. Urmrirea postterapeutic optim a pacienilor cu cancer bronho-pulmonar utiliznd
mijloace imagistice este controversat. La pacienii tratai cu intenie curativ se vor efectua anamneza i
examenul fizic la fiecare 3-6 luni n primii 2 ani i, ulterior, la fiecare 6-12 luni. Evalurile imagistice nu sunt
indicate de rutin.

Cancerul de col uterin
Examinarea clinic cu examinarea ginecologic inclusiv citotestul Papanicolaou ( cu
modificri la pacienii iradiai) sunt practicate la fiecare 3 luni n primii 2 ani, la fiecare 6 luni
pentru urmtorii 3 ani i anual, ulterior.

Cancerul colo-rectal

Scopul urmririi ( supravegherii) pacienilor cu cancere colo-rectale post tratament este
identificarea recidivei cancerului de colon ntr-un stadiu n care, diagnosticul sau recidiva s
prezinte consecine terapeutice ( ex. chirurgia pentru boala metastatic) sau pentru recidiva
local sau chimioterapia pentru boala metastatic.
Nu exist un protocol standard de urmrire a pacienilor cu CCR. Pe lng examenul fizic i
anamez la fiecare pacient se va discuta:
Colonoscopia la 1 an i, ulterior, la 3 ani pentru a diagnostica adenoamele metacrone
i cancerele.
Ecografia hepatic la fiecare 6 luni timp de 3 ani i dup 4 i 5 ani. Examenul CT
toracic i abdominal timp de 3 ani poate fi preconizat la pacienii cu risc crescut de
recidiv.
Examenul Rx toracic prezint o sensibilitate sczut dar se poate considera cte un
examen /an timp de 5 ani.
Determinarea CEA dup chirurgie, la fiecare 3-6 luni, timp de 3 ani ii la fiecare 6-12
luni n anii 4 i 5 se poate efectua numai dac valorile iniiale au fost crescute.
Alte investigaii de laborator sau radiologice nu au demonstrat beneficii i vor fi restricionate
la pacienii cu simptome de suspiciune.

Cancerul de prostat
Att un nodul prostatic decoperit la tueu, ct i creterea valorilor PSA pot fi semnele recidivei locale.
Dup prostatectomia radical, valori ale PSA mai mari de 0.2 ng/ml pot fi asociate cu restana
sau recidiva tumoral. Prima vizit de control a pacientului dup tratamentul radical se
recomand a se efectua la trei luni; ulterior se recomand vizite anuale. Dup prostatectomia
radical curativ, valorile serice ale PSA scad sub nivelul detectabil n decurs de 2 luni de la
intervenie. Dup radioterapia extern curativ, valorile PSA pot atinge 1 g/l n interval de
16 luni. Pe lng evaluarea valorilor PSA, se va practica examinarea digital rectal a
prostatei i evaluarea oricrui simptom (n special cele n relaie cu tratamentul).
La pacienii asimptomatici se recomand ca urmrirea periodic s fie efectuat prin anamneza simptomelor n
relaie cu boala, evaluarea valorilor PSA i tueu rectal (examinarea digital rectal), la intervale de 3, 6 i 12
luni dup tratament, ulterior la fiecare 6 luni pn la 3 ani, i mai trziu anual (grad de recomandare B).
Depistarea recidivei locale prin echografie endoscopic transrectal prostatic (trans-rectal ultrasound, TRUS) i
biopsie nu sunt necesare naintea terapiei de linia a doua.
Metastazele pot fi detectate prin examene CT/IRM pelvine sau scintigrafie osoas. La pacientul asimptomatic,
aceste explorri pot fi omise dac valorile PSA sunt mai reduse de 30 ng/ml, dar datele cu privire la acest subiect
nu sunt numeroase. Scintigrafia osoas i alte explorri imagistice nu sunt recomandate de rutin la pacientul
asimptomatic. Dac pacientul prezint dureri osoase se va recomanda scintigrafia osoas fr a se ine cont de
valorile PSA.
Melanomul malign
La pacienii cu melanom malign urmrirea periodic are ca scop depistarea depistarea
recidivei i recunoaterea altor tumori maligne cutanate adiionale., mai ales un melanom
malign n stadii ct mai precoce posibil. 8% din pacienii cu melanom malign pot dezvolta un
melanom malign n decurs de 2 ani de la diagnosticul iniial. Pacienii cu melanom malign
prezint un risc crescut pentru alte cancere cutanate, 35% din pacienii cu melanom dezvolt
un alt cancer cutanat n primii 5 ani de la momentul diagnosticului. Nu exist standarde
actuale privind frecvena controalelor i examinarea periodic. Tipic, pacienii vor fi
examinai la fiecare 3-6 luni n primii 3 ani i la 6-12 luni, ulterior. Aceste recomandri sunt
bazate pe profilul intervalului liber-de recidiv, un numr mai redus de vizite periodice pot fi
preconizate la pacienii cu melanom malign lcalizat.
Urmrirea periodic va fi individualizat n funcie de categoria de risc de recidiv a
pacienilor.
Examenele ecografice ale ganglionilor limfatici, examenul computer tomografic (CT) sau
examenul PET/PET-CT a ntregului corp poate fi recomandat n urmrirea pacienilor cu
leziuni localizate cu grad redus de penetrar n derm. Pacienii trebuie instruii s evite
expunerile excesive solare sau radiaiile ultraviolete artificiale, s-i autoexamineze pielea
i s o protejeze prin creme-ecran adecvate, s-i autopalpeze grupele ganglionare
periferice.

Cancerul de testicul

n cazul seminoamelor, (stadii iniiale): radiografia toracic i examenul clinic la fiecare 3
luni, timp de 2 ani, ulterior la fiecare 6 luni pn la 5 ani; un examen CT abdomino-pelvin
anual, n urmtorii cinci ani, poate fi indicat la pacienii tratai cu radioterapie pe cmpurile
para-aortice. Recidivele sunt cel mai frecvent diagnosticate prin creterea valorilor markerilor
tumorali.Un numr redus de examinri CT n cursul urmririi periodice este la fel de eficace
ca cele cu frecven mai mare.
Urmrirea periodic o perioad mai lung de 5 ani este probabil relevant pentru a detecta
toxicitatea tardiv sau cancerul secundar ct mai precoce (4).

Bibliografie

1. Bild E.- ngrijirea holistic a pacientului cu cancer. In Miron L, Bild E, Ingrith Miron tefan Curescu (eds).
Elemente de nursing in cancer. Editura Gr.T.Popa Iai 2006: 44-48.
2. Coza O. Urmrirea pacientului oncologic. Evaluarea rezultatelor terapeutice. In Nagy V (ed) Principii de
cancerologie general- curs pentru studeni. Editura Medical Universitar Iuliu Haeganu Cluj-Napoca
2007: 155-166.
3. Smith RA, DOrsi C, Newell MS. Screening for breast cancer. In Harris JR, Lippman ME, Morrow M,
Osborne KC (eds) Disease of the breast. Fourth edition, Wolters Kluwer/Lippincott Williams &Wilkins,
Philadelphia 2010: 87-116.
4. ESMO Clinical Recommendations. Ann of Oncology 2009; 20 ( suppl 4): iv24- iv 26.
5. Park JO, Arbuck SG, Eisenhauer AE, et al. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid
tumors. J Nat Cancer Instit 2000; 92 (3): 205-216.
6. Casciato DA (ed) Manual of clinical oncology.Woltes Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins 2009: 557
712.