ASTMUL BRONIC - PROTOCOL

Definiie: boal inflamatorie cronic a cilor aeriene; la indivizii susceptibili,

inflamaia cronic asociat cu hipereactivitatea cilor aeriene determin:
1. episoade recurente de wheezing
2. dificultate n respiraie, sete de aer, dispnee epiratorie.
!. tuse n special nocturn "i#sau dimineaa la trezire.
$. dureri tracice.
%ceste episoade asociaz obstrucia variabil a &%, reversibil spontan sau cu tratament
Etiopatogenie
a' HRB (hiperreactivitatea bron"ic postviral') rspuns eagerat bronhoconstrictor la o
varietate de stimuli
* se poate msura prin teste de provocare (histamin, metacolin' sau la stimuli
nefarmacologici: hiperventilaia cu aer rece; eerciiul fizic etc.
* variabilitatea +,- (dimineaa "i seara' este indicator al ./0, severitii sau
controlului neadecvat al astmului bron"ic.
b' Obst!"ia CA ) determin limitarea fluurilor aeriene prin:
1' bronhoconstricie acut
2' edem al &%
!' hipersecreie de mucus
$' remodelarea de &%
#a"toi "ae inf$!enea%& 'e%(o$taea )i e*pesia ast+!$!i,
#a"toi geneti"i ) multiple gene implicate n patogeneza astmului, determin:
a' atopia (prod. de 1g, specific alergeni'
b- HRB
c' +rezenta +e'iatoi$o inf$a+aiei (cito2ine, chemo2ine, fct. cre"tere'
* n prima decad de via ) pred. se masculin
* la adolosceni ) pred. se feminin
* obezitate ) frecven 3
* debut pubertate precoce ) influeneaz dezvoltarea %0
#a"toi 'e +e'i!
* alergeni (acarieni, pisic, c4ine, alte animale cu blan, psri, mucegaiuri,
polenuri'
* poluare
* vremea (schimbri bru"te de temperatur, cea, umezeal, frigul umiditatea 3'
* fumatul pasiv#activ
* infecii ) predominant virale (/56, 1nfluentza 6, +arainfluentza 6,
/hinovirus'
A$i fa"toi 'e is"
* medicamente 7 blocante, %185
* efort fizic intens
9iagnosticul se bazeaz pe :
a' anamnez
b' eamen clinic
c' laborator; paraclinic
d' probe funcionale respiratorii
a' * episoade recurente de wheezing, tuse, dificulti de respiraie, dureri toracice
care apar dup: epunere la diferiti alergeni, schimbri de vreme, infecii
virale, efort fizic, fumat activ#pasiv, stres pozitiv (r4s' sau negativ (pl4ns'.
* istoric familial pozitiv pentru atopie, astm.
* antecedente personale patologice pozitive pentru atopie, (dermatit atopic,
rinit, urticarii, alergie la proteina laptelui de vac'.
* sugerez diagnosticul ) rspunsul bun la tratamentul bronhodilatator "i
antiinflamator al simptomelor descrise mai sus.
b' ,amen clinic pulmonar normal* n lipsa earcerbrilor
+utem intalni:
+rezenta de eczeme sau dermatit; piele uscat,
&earcne albstrii
&on:uctive hiperemice
;bstrucie nazal cvasipermananent; strnut, prurit nazal
&/1<% 9, %5=>
consecin a unei eacerbri a %0
apare nopatea sau dimineaa devreme
poate dura 1*! ore
cedeaz spontan sau cu tratament bronhodilatator ?#* antiinflamator
E*a+en "$ini"
=use spastic umed
@heezing, dispnee epiratorie
.ipersonoritate pulmonar, rar submatitate#matitate (traduc eistena teritoriilor
atelectatice'; limitarea ampliaii costale
=ira: intercostal #suprasternal#subcostal
=ahipnee, bti de aripi nazale (sugari'
,pir. prelungit; raluri bron"ice, raluri subcrepitante
5=%/,% 9, /%A %5=>%=1&
* criz sever, prelungit de astm, rezistent la terapia uzual cu
bronhodilatatoare
* iniial: tuse seac frecvent, ortopnee (copil mare', tira: ic.sc, inspir scurt, bti
de aripi nazale, epir prelungit, raluri bron"ice diseminate, tahicardie
ulterior: tuse rar, respiraii superficiale, rare, murmur vezicular diminuat
pana la silenium respirator; fr raluri
* bradicardie ) tendina la colaps
* puls paradoal
"- Laboato.paa"$ini" /pent! 'iagnosti" po%iti( )i 'ifeenia$-
0e+oga+a * normal
?#* eozinofilie (alergie'
?#* modificarea 8B, -B ) n infecii bacteriene, virale
sin'o+ inf$a+ato 1 65., -ibrinogen, +&/
* nu se fac de rutin, doar c4nd bnuim prezena unei infecii bacteriene.
2a%e sang!ine . e"0i$ib! AB
* hipoemie
* p &;
2
3 * acidoz respiratorie ) stare de ru astmatic
IgE tota$e
* crescute#normale /n! e*"$!' 'iagnosti"!$'
IgE spe"ifi"e (+aneluri de alergeni'
S3in pi"3 tests ) se testeaz grupuri de alergeni n funcie de v4rsta
pacientului.
*se fac n clinici de specialitate de personal bine instruit
* rezultatul depinde de tipul de alergeni, v4rsta pacientului, folosirea recent de
antihistaminice, cooperarea pacientului, eperiena personalului.
* !n e%!$tat po%iti( se aso"ia%& 'iagnosti"!$!i 'e ast+4 !n e%!$tat negati( n!
e*"$!'e pe%ena ast+!$!i.
R* toa"e ) nu se face de rutin
* este obligatorie la prima vizit
* se face n eacerbri febrile la care bnuim prezena unei condensri
pulmonare
* hiperinflaie, diafragm cobor4t
* zone de atelectaz
* aspect de pneumonie interstiial
NB ) R* important pentru a eclude =0& pulmonar, aspiraie de corp strin;
cardiomegalie (wheezing recurent la sugarC'
IDR $a 5UPPD pentru diagnostic D =0& pulmonar
Test!$ s!'oii 6 eclude -E+ la sugarul cu wheezing recurent (Fbron"iolitF
recurent'
P0+etie esofagian&-tan%it baitat eclude /G,
Bon0os"opie 6 pt a eclude1 =0& pulmonar, -E+, aspiraie de corp strin
E*a+en sp!t& 6 eozinofilie (%0'
* -E+ (prezen germeni n culturi'
Con"entaia NO 7n ae!$ e*piat * 3 n timpul eacerbrilor ( nu de rutin, scop
cercetare'.
E"ogafie "a'ia"& ) >&& sugar (wheeazing recurent'
CT s"an toa"e ) -E+; anomalii de &%
d' E*a+en!$ f!n"iei p!$+onae
* sugar ) copil mic: Bo'8p$etis+ogap0ie (nu de rutin'
* copii !*H ani * PE# (debit epirator maim instantaneu de v4rf'
* se msoar cu pea2flowmeter
* valori de I JKL din valorile normale pentru v4rst "i talie, indic obstrucia
prezent
* la copii mari ) variabilitatea +,- (dimineaa # seara' este un indicator al
controlului astmului sub tratament.
* copii mai mari de H*M ani ) spio+etie ) msoar mai muli parametri, importani: PE# "i
9EMS (volum epirator maim pe secund'; #9C (volum maim de aer epirat forat dup
realizarea unui inspir maim'; #E9: (volum aer epirat n prima secund -6&'.
* N 6,>5 , +,-, -,61O obst!"ie
* N -6& O esti"ie
NB: n %0 este caracteristic obstrucia; poate fi reprezentat "i restricia.
SITUA;II POSIBILE
a' * istoi" s!gesti( 'e ast+ < (a$oi spio+eti"e 'e tip bon0oobst!"ti(.
* se efectueaz test de bronhodilataie ) administrare de bronhodilatator cu aciune de scurt
durat (ventolin' * se obine reversibilitatea semnificativ 3-,61P 12L.
* nu se obine reversibilitatea Q nu eclude diagnosticul de astm.
NB * multe studii arat c la copii reversibilitatea se obine mai greu ca la aduli (valorile
-,61 sunt apropiate de valorile normale'
b' istoi" s!gesti( 'e ast+ < (a$oi spio+eti"e no+a$e
* impun test de provocare (efort standardizat, histamin, metacolin' * nu se recomand "i nu
se face de rutin.
* dup ecluderea altor diagnostice, se impune tratament bronhodilatator "i antiinflamator
&sp!ns!$ teape!ti" ne a=!t& 7n stabi$iea 'iagnosti"!$!i
NB $a s!ga )i "opi$!$ +i" - ana+ne%a )i &sp!ns!$ $a tata+ent a! foate +ae
i+potan& 7n stabi$iea 'iagnosti"!$!i,
2a'e 'e se(eitate 7n AB
1 %0 intermitent (6,>5PJKL, variabilitate +,- R2KL'
11 %0 u"or persistent (6,>5PJKL, variabilitate +,- O2K*!KL'
111 %0 moderat persistent (6,>5OMK*JKL, variabilitate +,- P!KL'
16 %0 sever persistent (6,>5RMKL, variabilitate +,- P!KL'
TRATAMENTUL IN AB
%' =ratamentul crizei de astm * medicaie cu aciune rapid care determin remisiunea crizei
(Suic2 relievers'
0' =ratamentul de fond * previne declan"area crizelor; se administreaz pe termen lung
(controllers, long term preventive'
CINE SE INTERNEA>?:
1' copil cunoscut cu diagnostic de astm
* simptamatologie sever, nu cedeaz dup administrarea de bronhodilatatoare cu aciune de
scurt durat (la domiciliu sau la spital'
* copil cunoscut cu o form moderat sever de astm, care a mai necesitat internri, a fost
resucitat etc.
* prezena pneumoniei (condensare pulmonar', a diareei severe (vars scaune diareice, nu
are aport per os'
* sugari, copiiR 2 ani
2' &opil nediagnosticat cu astm, dar cu istoric sugestiv de astm; nu are la domiciliu aparat de
aerosoli, spacer "i nici medicaie specific; simptomatologia prezent necesit supraveghere
"i tratament sistemic.
NB &/1<% 9, %0 * necesit tratament prompt
* 7
2
agoni"ti cu aciune scurt
* glucocorticoizi p.o sau i.v
* oigen umidificat * la pacieni cu hipoemie
* methTlantine * dac nu rspund la tratamentul cu 7
2
agoni"ti "i glucocorticoizi sistemici
(dac pacientul se afl de:a n tratament cu theophiline retard necesit msurarea nivelului
seric al teofilinei'
* adrenalin s.c * n prezena anafilaiei sau angioedemului.
N! se e"o+an'&:
* sedative (efect deprimant pe centrii respiratori'
* mucolitice (nrutesc tusea prin 3esudat bron"ic "i agrvarea obstr.'
* fizioterapie, tapota: toracic
* antibiotice (dac nu are pneumonie bacterian sau alt infecie asociata'
* antitusive (codein, detrometorphan au aciune prohistaminic, agravand obstr. br.'
Monitoi%aea asp!ns!$!i $a tata+ent1
* evaluarea simptomelor
* evaluare eamen clinic pulmonar
* saturaie oigen
* gaze sanguine # echilibru %0
* +,- (c4nd este posibil'
* %6, =%
TRATAMENT CRI>A DE AB
1. ;igen umidificat * pentru meninerea sat ;
2
PUHL
2. 7
2
agoni"ti cu aciune de scurt durat
* albuterol (salbutamol, ventolin' * sol nebulizare K,HL (Hmg#ml'
* doz: K,KH*K,1H mg#2g
* se repet la 2K*!K min, ! nebulizri (n criz sever'
* se fac la $*M h.
5albutamol >91, 1KKmcg#puf Q 2 puf! la 2K min apoi la M h (n funcie de rspuns'
!. &orticosteroizi (i.v, po'
* se introduc dac nu eist rspuns dup nebulizrile cu salbutamol
>etilprednisolon: 2mg#2g#iv prima doz, apoi 2 mg#2g#zi repartizai la M h
(flac de $K mg si 2HK mg '
5au
* .5.& 1K*2Kmg#2g#zi iv, la M h (fiole 2H mg#H ml'
5au
9eametazon K,H*K,J mg#2g#zi iv, la M*Jh (fiole J mg#2ml'
5au
+redinson 2 mg#2gc#zi, po, la M*J h (tb: Hmg' dup toleran
/spuns incomplet sau nu rspunde:
$. %nticolinergice (ipratopromium bromide' nebulizri K,2H*K,H mg#doz
* se poate asocia n nebulizare cu soluia de salbutamol (eficien crescut'
>ethTlantine 16 * aminophilin
* M mg#2g iv lent n bolus (ncrcare' n apro. 2K min apoi infuzie continu
nn O K,2 mg#2g#h
M sptm4ni* Ml O K,H mg #2g#h
1*U ani O1*1,2 mg#2g#h
U*12 O ani K,U mg #2g#h
P12 ani O K,H mg#2g#h
5au doza total zilnic importan n $*M doze
NB
9ac copilul primea anterior theophiline retard necesit efectuarea teophilinemiei
>onitorizare cardiac
/spuns incomplet sau nu rspunde Q %=1
H' 7
2
agoni"ti cu ac. scurt (therbutaline, brTcanTl'
* administrare sc, im, iv
* intubaie ? ventilaie mecanic
TRATAMENTUL DE #OND AL AB
* se stabile"te de ctre medicul specialist, n funcie de:
* v4rsta copilului
* frecvena simptomelor
* forma de severitate a %0
* cuprinde mai multe clase de medicamente
* "oti"osteoi%i in0a$atoi /ICS- * standardul de aur al tratamentului %0
persist
* 7
2
agoni"ti cu aciuni de lung durat (B%0%'
* inhibitorii de leucotriene (B=/%'
* theophilin retard (asoc 1&5?#* B=/%'
* cromolTn sodium (R2ani'
* anticorpi anti 1g,(PMani' * ;>%B1<A>%0
* corticosteroizi po, cur scurt, V zile
COMPLICA;IILE CRI>EI DE ASTM BRONIC .ASTM BRONSIC
* 1nsuficien respiratorie acut (+a;
2
R HKmm.g +a;
2
P HKmm.g
+neumotora
+neumomediastin
%telectazii
9eshidratare prin aport insuficient "i pierderi crescute (perspiraie insensibil'
&ord pulmonar acut#cronic
0ron"iectazii
1nsuficien respirartorie cronic (%0 sever persistent, cu remodelare bron"ic "i rspuns slab
la terapia bronhodilatatoare'