Semiologie Medical

Semiologie Medical

ntrebrile deschise

ncurajare favorizeaz un "climat de sinceritate" n relaia medic - bolnav. Exemplu: "V neleg

ntrebrile deschise au scopul obinerii de informaii generale. Sunt foarte utile pentru

sentimente puternice.

foarte bine". Susinerea moral este cu att mai important cu ct bolnavul este stpnit de

nceputul interogatoriului sau pentru schimbarea domeniului discuiilor.

Exemple de ntrebri deshise:

"Ce v supr?"

"nainte de apariia durerilor abdominale v simeai bine?"

ntrebrile directe
Dup ce a pus ntrebri deschise, examinatorul va dirija anamnez spre date specifice
relevate pan atunci. ntrebrile directe permit clarificarea unor aspecte i obinerea de detalii aie
istoricului boiii.
c
"Unde va doare?"

"Durerea abdominal este influenat de alimentaie?"

Se recomand evitarea ntr ebrilor directe ntr-un mod care ar putea influena rspunsul.
n generai, simptom ele sunt analizate cup apte criterii: localizare, caracter (calitate),
intensitate, cronologie, circumstane de apariie (sau agravare), circumstane de dispariie (sau
atenuare), manifestri asociate. Aceste criterii, utilizate In cadrul interogatoriu -lui, permit
alctuirea unul cadru util pentru diagnosticul bolii.
Exst tipuri de ntrebri ce trebuiesc evitate. Cele de tipul "da" i "nu" las incertitudini n
privina veritabilei lor semnificaii.
Alt gen de ntrebare de evitat este cea care sugereaz rspunsul: "simii durere sub coaste
n partea dreapt i n acelai timp n spate?".
Nu se recomand utilizarea mai multor ntrebri.
ntrebrile trebuie s fie scurte si uor de neles. De asemenea nu se recomand utilizarea
unui jargon medical. Multor bolnavi t e r m e n i i tehnici (medicali) ie provoac team.
Facilitarea este o tehnic de comunicare verbal sau nonverbal, prin care bolna vul este
ncurajat de a continua s vorbeasc: "i atunci?" sau "explicai -mi aceasta".
Confruntarea va fi utilizat atunci cnd examinatorul remarc ceva deosebit n
comportamentul sau afirmaiile bolnavului. Confruntarea poate fi afirmativ sau interogat iv.
Exemple: "Prei tulburat", "Suntei suprat?". Metoda poate fi benefic pentru lmurirea unor
elemente contradictorii din relatare. Trebuie fcut cu mult precauie, pentru c excesul de
confruntare poate fi considerat ca impolitee.
Repetiia poate fi considerat ca un ecou ia cele spuse de bolnavi n cadru! metodei. Tonul
vocii este de mare importan.
Bolnavul: "Sunt pensionat medica! de 6 ani".
Examinatorul: "Pensionat medica! de 6 ani?"
Accentul va fi pus pe "6 ani?". Astfel sugerai bolnavului s descrie mai amnunit condiiile
anterioare care i -au determinat pensionarea medical.
Susinerea moral exprim interes i compasiune. Expresiile de

Anamnez scris reprezint un document legal al strii sntii bolnavului, informaiile ce

ie cuprinde t r e b u i e s fie exacte l obiective. Pe baza informaiilor recoltate prin anamnez,
12

clinicianul va rezuma n mod riguros toate datele, sub forma unui document lizibil, foaia de
observaie clinic. Trebuie evitat consemnarea unor opinii privind tratamentele anterioare
recomandate bolnavului.

Eeipeie anamnezei
Vrsta
Vrsta (etatea) bolnavului ofer orientri n procesul stabilirii diagnosticului. Anumite boii
sunt mal frecvente la unele categorii de vrst.
La sugar se ntlnesc cu Inciden ridicat tulburrile dlspeptlce. in primii ani de via se
evideniaz bolile cardiovasculare congenitale, iar la colar l adolescent - cardiopatiile
determinate de reumatismul articular acut.
Hipertensiunea arterial-esenial i valvulopatllle reumatismale apar la adultul tnr.
Dup 40 de ani devine manifest cardiopatia Ischemic ate ros ci eroi i c.
La vrstnici ntlnim cordul pulmonar cronic, ateroscleroza, adenomul de prostat,
neoplasmele.
Etatea influeneaz evoluia unor boli. La tineri diabetul zaharat are alur sever pe cnd la
adult i vrstnici acesta mbrac forme mai benigne.

Sexul
Exista afeciuni care apar numai ia unul dintre sexe: patologia genital feminin (anexite,
bolile sarcinii i cele n legtura cu naterea), patologia genital masculin (adenomul l cancerul
de prostat).
Pe de alt parte ntlnim boli cu prevalent mal ridicat la sexul feminin sau la sexul
masculin. .Stenoza mitral, prolapsul de vlvula mitral i litiaza bilia r la femei, insuficiena
artica, ulcerul duodenal ia brbai.

Semiologie Medical

Locul naterii i domiciliu!

Unele mbolnviri sunt ntlnite mai frecvent n anumite zone geografice: gua endemic
(solul i apa srace n iod), nefropatia endemica din Balcani, malaria (Africa), ieishmanioza
visceral (Africa, Orientul Apropiat).

Motivele internrii
Motivul (motivele) internrii se exprim de obicei ntr -o scurt fraz prin care bolnavul
,!
explic ce l-a determinat s solicite consultaia. Este de fapt rspunsul la ntrebarea: De ce v-ai
prezentat la spital?". Consemnarea n foaia de observaie trebuie s fie concis, re producnd
afirmaiile bolnavului:

"Dureri abdominale de aproximativ 6 ore"

*
"Cefalee occipital de 2 zile"
Cnd exist impresia existenei mai multor afeciuni, motivele internrii vor fi menionate pe
categorii de aparate i sisteme.

, ' . ' n io log ie Medical

putem ntlni afeciuni'congenitale neereditare, evidente la natere, cauzate de o suferin
embrionar sau fetal
(Mathe si Richet).
Au fost identificate mai multe categorii de afeciuni ereditare:

Determinate de gene autosomals dominante (polidactllia, sferocitoza ereditar,

poiipoza colica);

Prin gene autosomals recesive (policitemla familial benign, muco -viscidoza);

Boli cu transfer intermediar (talasemia, care cuprinde forme homo -zigote sau
heerozigote);

Prin ereditate legat de sex (agamagiobulinemla familial, hemo -filijle);

Prin determinare poligenlc (HTA esenial, ulcerul duodenal, epilep sia);

Anomalii cromozomiaie genice (trisomiile);

Boli prin cromozomi sexuali (sindromul Klinefelter).

Bolile congenitale cronice neereditare se datoreaz suferinei embrio nului sau ftului n
timpul sarcinii: cauze infecioase (rubeola poate determina malformaii congenitale cardiac e) sau
toxice (ex. Thalidomide).

Antecedente personale patologice

Istoricul bolii actuale
Aceast etap a anamnezei se refer la simptomeie i semnele recente care au determinat
bolnavul s se adreseze medicului. Aici sunt aduse informaii privitoare la principalele motive ale
Internrii.
Structura istoricului bolii se realizeaz cei mai bine respectnd ordinea cronologic a
evenimentelor legate de boal. In acest mod, examinatorul obine informaiile legate de secvenele
dezvoltrii procesului patologic, pornind de la primele simpome, urmrind evoluia tabloului clinic
pn n prezent.
In scopul de a se preciza debutul bolii actuale, trebuie stabilit dac pacientul era sntos
nainte de apariia primelor slmptome. De semnificaie diagnostic este i modul n care a nceput
afeciunea - brusc sau Insidios. Nu trebuie omis tratamentul urma t pn n prezent, Influena
manifestrilor de boal asupra vieii bolnavului, precum i semnificaia pe care acesta ie -a dat-o.
Pentru simptomeie principale trebuie precizate: sediul, calitatea, cantitatea sau gravitatea,
cronologia, circumstanele de apariie, factori ce accentueaz l factori ce atenueaz acuzele,
manifestri asociate,

Antecedentele familiale
Antecedentele familiale cuprind date cu privire la bolile tuturor membrilor de familie. Se vor
reine, cu mare atenie, mbolnvirile de natur gen etic l cele favorizate de factori ambientali,
care pot avea semnificaie pentru starea de sntate a pacientului. Se va nota vrsta i cauza morii
atunci cnd aceasta a survenit n familie.
Strile patologice ereditare sunt determinate de transmisiunea unor caractere anormale.
Pot fi congenitale (constatate deja dup natere), altele sunt revelate mai trziu. Pe de alt parte,

Cunoaterea antecedentelor personale patologice contribuie la evaluarea strii de sntate

a pacientului n generai l trebuie s cuprind (Swartz):

Boli anterioare;

Traumatisme:

Spitalizri;

intervenii chirurgicale;
Manifestri alergice;
Vaccinri;

Tratamente medicamentoase.
ntrebarea privitoare la bolile anterioare se va referi ia totalitatea afeciunilor, ncepnd din
copilrie: rujeol, rubeola, tuse convulsiv, parotldit epidemic, variol, scarlatina, engine
streptococice.
Vor fi menionate toate Internrile anterioare, determinate de boli somatice sau psihice.
Cu privire ia interveniile chirurgicale din antecedente se vor obine date privind data, locul,
chirurgul i tipul de operaie practicat.
In cazul antecedentelor alergice, atunci cnd este posibil se va cuta etiologia - ambiental,
alimentar, medicamentoas - l se vor consemna manifestrile clinice.
Atunci cnd bolnavul urmeaz un tratament medicamentos, este necesar s se precizeze
modul de administrare, doza, automedlcala. Nu trebuie omis, n cazul femeilor, uzul de
anticoncepionale.

Antecedente personale fiziologice

in legtur cu antecedentele personale fiziologice la femeie, tr ebuie precizate urmtoarele
date:

14

Vrsta primelor cicluri menstruale (menarha);

l 3

Semiologie Medical

Intervalul dintre menstruaii;

Abundena menstrelor;

Durata menstruaie! ;

Examinatorul va c uta indicii privind expunerea ia substane sau mediu

mijloacelor de protecie folosite, respectri; regulilor de igien individual, noxelor industriale di n

Sngerri ntre menstre;

Numrul de sarcini:
Avorturi;

Sarcini duse ia termen:

Complicaii ale sarcinilor;

Dureri legate de menstruaie (dismenoree);

Vrsta menopauzei:
Tulburri legate de menopauz;

Sngerri dup menopauz.

zonele nvecinate. n condiiunile actuale, repartiia activitii n mediul industrial este o problema
complex. Locuitorii care triesc n apropierea Industri ilor ce degaj substane toxice, pot
prezenta, n timp, mbolnviri determinate de aceste noxe.

Manifestri de o r d i n general
Manifestrile de ordin general au deseori relevan pentru o afeciune i completeaz
celelalte date obinute prin anamnez:

de munc Locuina

Numeroi factori legai de mediu; In care locuiete un Individ pot influenta starea de
sntate: promiscuitatea, izolarea, lumina sau ntunericul, linitea sau zgomotul, tempe ratura,
umiditatea, aglomerarea mai multor persoane etc.

Alimentaia

De cte ori pe sptmna mnnc pete sau carne;

alimente cu coninut bogat n fibre alimentare;

Daca prezint intolerane la alimente;

Uzul de

Care este consumul de sodiu;

D a c a schimbat n ultimul timp regimul alimentar. Interogatoriul se va refer! l la respectarea
normelor de igien a alimentaiei: respectarea orarului meselor, agresiunile termice, chimice etc.

C o ns u m ul de t o xi ca
La acest capitol ai anamnezei trebuie precizate mai multe date legate de consumul de
alcool: felul buturilor (slabe sau concentrate), cantitatea, ritmul ingestiei, de cnd bolnavul fac e
abuz.
Se vor pune ! alte ntrebri adiionale:

Dac bolnavul consum alcool n scop stimulant;

Dac acesta a constatat o cretere a toleranei ia alcool;

Antecedente de alcoolism n familie.

La pacienii fumtori trebuie stabilit numrul de igri fumate zilnic l vechimea Intoxica iei
tabagice. Este stabilit efectul nociv al fumatului: factor de risc pentru cancerul bronhopulmonar.
pentru cardiopatia cronic ischemic ateroscierotic, prelungete fazele de activitate n ulcerul
gastric l duodenal etc.
Bolnavii v o r fi ntrebai i dac uzeaz de droguri. Daca rspunsul este afirmativ, trebuie precizate;
natura drogului, calea de administrare, frecventa
Utilizri!.

I n cazul consumului de cafea, medicul va preciza cantitatea, ritmul i durata.

Starea ponderala obinuit, eventualele modificri ale st ani da nutriie;

Pofta de mncare;

Tranzitul Intestinal;

Miciunile;

Somnul (ora de culcare, dificulti de adormire, trezire n timpul nopii);

Astenie, fatigabiiitate;

Transpiraii;

Bolnavul va fi solicitat s descrie ce mnnc de obicei. Vor fi puse ntrebri ele genul:

C o ndi ii le de munc

efecte

prestate de pacient i durata acestora. De asemenea bolnavul trebuie chestionat asupra:

Data ultimei menstruaii;

Condiiile de via

cu

duntoare asupra strii de sntate. Antecedentele profesionale se refer la toate activitile

Tolerana ia frig, la cldur.