1.

Criteriile de diagnostic pentru fobia social

A.O fric marcat i persistent de una sau mai multe situaii sociale sau de performan, n care persoana este
expus unor oameni nonfamiliari sauunei posibile scrutri de ctre alii. Individul se teme c va aciona ntr-un mod (sau va
prezenta simptome anxioase) care vor fi umilitoare sau jenante.
Not: La copii, trebuie s existe proba capacitii de relaii sociale corespunztoare etii cu persoane familiare, iar
anxietatea trebuie s survin n situaiile cu egalii, nu doar n interaciunile cu adulii.
B.Expunerea la situaia social temut provoac aproape constant anxietate care ia forma unui atac de panic
limitat situaional sau predispus situaional.
Not: La copii, anxietatea se poate exprima prin exclamaii, accese coleroase, stupefacie sau retragere din
situaiile sociale cu persoane nefamiliare.
C.Persoana recunoate c frica sa este excesiv sau nejustificat.
Not: La copii, acest element poate fi absent.
D.Situaiile sociale sau de performan temute sunt evitate sau chiar ndurate cu o anxietate sau detres intens.
E.Evitarea, anticiparea anxioas sau detres n situaia (situaiile) social sau de performan temut interfereaz
semnificativ cu rutina normal, cu funcionarea profesional (colar) sau activitile ori relaiile sociale sau exist o detres
marcat n legtur cu faptul de a avea fobia.
F.La indivizii sub 18 ani, durata este de cel puin 6 luni.
G.Frica sau evitarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un
medicament) ori ale unei condiii medicale generale i nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., panica cu
sau fr-agorafobie, anxietatea de separare, tulburarea dismorfic corporal, o tulburare de dezvoltare pervasiv sau
tulburarea de personalitate schizoid).
H.Dac este prezent o condiie medical general ori alt tulburare mental, frica de la criteriul A este fr
legtur cu aceasta, (de ex., frica nu este de balbism, de tremor n maladia Parkinson ori de manifestarea unui comportament
alimentar anormal n anorexia nervoas sau n bulimia nervoas).
De specificat dac:
Generalizat: dac frica include cele mai multe situaii sociale (a se lua n consideraie, de asemenea, diagnosticul
adiional de tulburare de personalitate evitant).

Fobia social (Anxietatea social)

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al fobiei sociale l constituie frica persistent i marcat de situaiile sociale sau de performan
n care poate surveni o punere n dificultate (criteriul A). Expunerea la situaia social sau de performan provoac aproape
n mod constant un rspuns anxios imediat: (criteriul B). Acest rspuns poate lua forma unui atac de panic circumscris
situaional sau predispus situaional (vezi pag. 430). Dac adolescenii i adulii cu aceast tulburare recunosc c frica lor
este excesiv sau nejustificat (criteriul C), acesta poate s nu fie cazul la copii. Cel mai adesea, situaia social sau de
performan este evitat, dar uneori este ndurat cu team (criteriul D). Diagnosticul este adecvat, numai dac evitarea,
frica ori anticiparea anxioas a ntlnirii situaiei sociale sau de performan interfereaz semnificativ cu rutina cotidian a
persoanei, cu funcionarea profesional sau viaa social, ori dac persoana este marcat detresat de faptul c are fobia
(criteriul E). La indivizii sub 18 ani, simptomele trebuie s fi persistat timp de cel puin 6 luni nainte ca fobia social s fie
diagnosticat (criteriul F). Frica sau evitarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau unei condiii
medicale generale i nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., panic,anxietate de separare, tulburarea
dismorfic corporal, o tulburare de dezvoltarepervasiv sau tulburarea de personalitate schizoid) (criteriul G). Dac este
prezent alt tulburare mental sau condiie medical general (de ex., balbismul, maladia Parkinson, anorexia nervoas),
frica sau evitarea nu este limitat la preocuparea referitoare la impactul su social (criteriul H).
2.

n situaiile sociale sau de performan temute, indivizii cu fobie social experienteaz preocupri referitoare la
incomodare i se tem c alii i vor considera anxioi, debili, nebuni" sau stupizi. Ei se tem s vorbeasc n public din cauza
preocuprii c alii vor remarca tremorul vocii sau minilor lor ori pot experiena o anxietate extrem cnd converseaz cu
alii, din cauza fricii c vor prea incoereni. De asemenea, ei pot evita s mnnce, s bea ori s scrie n public din cauza
fricii de a nu fi pui n dificultate de faptul c alii vd c lor le tremur minile. Indivizii cu fobie social experieneaz
aproape totdeauna simptome de anxietate (de ex., palpitaii, tremurturi, transpiraie, disconfort gastrointestinal, diaree,
tensiune muscular, congestie facial, confuzie) n situaiile sociale temute, iar n cazurile severe aceste simptome pot
satisface criteriile pentru un atac de panic (vezi pag. 432). Congestia feii poate fi mai tipic pentru fobia social.
Adulii cu fobie social recunosc c frica este excesiv sau nejustificat, ns nu totdeauna acesta este cazul la
copii. De exemplu, diagnosticul va fi cel de tulburare delirant n loc de fobie social, la un individ care evit s mnnce n
public din cauza convingerii c va fi vzut de poliie, i care nu recunoate ca aceast fric este excesiv i nejustificat. De
asemenea, diagnosticul nu va fi pus dac frica este justificat, dat fiind contextul de stimuli (de ex., frica de a nu fi strigat la
lecie cnd nu este pregtit).
Persoana cu fobie social va evita, de regul, situaiile temute. Mai rar, persoana respectiv se va fora s ndure
situaia social sau de performan i o va experiena cu o anxietate intens. De asemenea, o anxietate anticipatorie marcat
poate surveni cu mult nainte de apariia situaiilor sociale sau publice (de ex., team n fiecare zi, timp de cteva sptmni,
nainte de a urma un eveniment social). Poate exista un cerc vicios de anxietate anticipatorie care duce la o cogniie
aprehensiv i la simptome anxioase n situaiile temute care la rndul lor duc la o funcionare realmente redus sau
perceput ca redus n situaiile temute, ceea ce duce la incomodare i la creterea anxietii anticipatorii referitoare la
situaiile temute, i aa mai departe.
Frica sau evitarea trebuie s interfereze semnificativ cu rutina normal a persoanei, cu funcionarea profesional
sau colar, sau cu activitile ori relaiile sociale, sau persoana trebuie s experienteze o detres marcat n legtur cu a
avea fobia. De exemplu, unei persoane care se teme s vorbeasc n public, nu i se va pune diagnosticul de fobie social
dac aceast activitate nu este ntlnit n mod rutinier la serviciu sau n clas, iar persoana nu este incomodat n mod
special de aceasta. Fricile de a nu fi pus n dificultate n situaii sociale sunt frecvente, dar de regul gradul de detres sau de
deteriorare este insuficient pentru a justifica un diagnostic de fobie social. Anxietatea sau evitarea social tranzitorie este
extremde frecvent n copilrie i adolescen (de ex., o adolescent poate evita s mnnce de fa cu bieii o scurt
perioad de timp, apoi i reia comportamentul uzual). La cei sub 18 ani, numai simptomele care persist timp de cel puin 6
luni calific pentru diagnosticul de fobie social.
Specificant
Generalizat. Acest specificant poate fi utilizat cnd fricile sunt n legtur cu cele mai multe situaii (de ex.,,
iniierea sau ntreinerea conversaiilor, participarea la mici grupuri, ntlniri, a vorbi reprezentanilor autoritii, a se
ntreine la petreceri). Indivizii cu fobie social generalizat se tem, att de situaiile publice de performan, ct i de
situaiile sociale interacionale. Deoarece indivizii cu fobie social nu relateaz spontan ntreaga lor gam de frici sociale,
este util pentru clinician s treac n revist cu individul o list a situaiilor sociale i de performan. Indivizii ale cror
manifestri clinice nu satisfac definiia de generalizat" compun un grup care 'nclude persoanele care se tem de o singur
situaie de performan, ca i pe cei care se tem de mai multe, dar nu de majoritatea situaiilor sociale. Indivizii cu fobie
social generalizat este foarte posibil s prezinte deficite n aptitudinile sociale i s aib o deteriorare social i
profesional sever.
Elemente i tulburri asociate
Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Elementele asociate comune ale fobiei sociale includ
hipersensibilitatea la critic, evaluarea negativ sau rejecia, dificultatea n a se afirma, stim de sine sczut sau sentimente
de inferioritate. Indivizii cu fobie social se tem adesea de evaluarea indirect de ctre alii, cum ar fi luarea unui test. Ei pot
manifesta aptitudini sociale reduse (de ex.,contact vizual redus) sau semne observabile de anxietate (de ex., mini reci i
umede, tremurturi, voce tremurat). Indivizii cu fobie social obin rezultate colare sub posibilitile lor, din cauza
anxietii sau evitrii participrii n clas. De asemenea, ei obin rezultate sub posibilitile lor la serviciu, din cauza
anxietii n timp ce vorbesc n grup, n public ori reprezentanilor autoritii sau colegilor, ori din cauza evitrii acestor
situaii. Persoanele cu fobie social au adesea reele de suport social reduse, i este puin probabil c se vor cstori. n
cazurile mai severe, indivizii pot abandona coala, pot fi omeri i nu caut de lucru din cauza dificultii de a da un interviu
pentru serviciu, nu au amici sau in de relaii insatisfctoare, se abin complet de la ntlniri sau rmn cu familia lor de
origine. n plus, fobia social poate fi asociat cu ideaie suicidar , n special cnd sunt prezente tulburri comorbide.
Fobia social poate fi asociat cu tulburri anxioase, tulburri afective, tulburri n legtur cu o substan i
bulimia nervoas i pe care de regul le precede. n eantioanele clinice, tulburarea de personalitate evitant este prezent
frecvent la indivizii cu fobie social generalizat.
Date de laborator asociate. Nu a fost reperat nici un test de laborator care s fie diagnostic pentru fobia social, i
nu exist nici suficiente probe care s susin uzul vreunui test de laborator (de ex., infuzia de lactat, inhalarea de CO2) spre
a distinge fobia social de alte tulburri anxioase (de ex., panica).
3.

Elemente specifice culturii, etii i sexului. Tabloul clinic i deteriorarea rezultant difer de la o cultur la alta,
n funcie de exigenele sociale. n anumite culturi (de ex., n Japonia i Coreea), indivizii cu fobie social pot dezvolta frici
persistente i excesive de a nu ofensa pe alii n situaii sociale, n loc s fie incomodai. Aceste frici pot lua forma anxietii
extreme, cum ccongestia feei, contactul fa n fa ori mirosul propriului corp ar fi repugnante pentru ceilali (taijin
kiofusho n Japonia).
La copii, pot fi prezente vociferri, accese coleroase, stupefacie, statul lipit sau strns de o persoan familiar i
inhibarea interaciunilor pn la mutism. Copiii mai mici pot fi excesiv de timizi n situaii sociale nefamiliare, se rein s
intre n contact cu alii, refuz s participe la jocul n grup, stau de regul la periferia activitilor sociale i ncearc s
rmn n apropierea adulilor familiari. Contrar adulilor, copiii cu fobie social nu au de regul opiunea evitrii totale a
situaiilor temute i pot fi incapabili s identifice natura anxietii lor. Poate exista un declin n activitatea n clas, refuzul
de a mai merge la coal ori evitarea activitilor sociale i a ntlnirilor corespunztoare etii. Pentru a pune diagnosticul la
copii, trebuie s existe proba capacitii de relaii sociale cu persoane familiare, iar anxietatea social trebuie s survin n
situaiile cu egalii, nu doar n interaciunilecu adulii. Din cauza debutului precoce i a evoluiei cronice a tulburrii, la copii,
deteriorarea tinde s ia mai curnd forma incapacitii de a atinge nivelul de funcionare ateptat, dect pe cea a declinului
de la un nivel optim de funcionare. Din contr, cnd debutul are loc n adolescen, tulburarea poate duce la scdere n
funcionarea social sau colar. Studiile epidemiologice i pe baz comunitar sugereaz c fobia social este mai frecvent
la femei dect la brbai. n cele mai multe eantioane clinice, sexel esunt fie egal reprezentate, fie majoritatea sunt brbai.
Prevalen. Studiile epidemiologice i pe baz comunitar au raportat o prevalent pe via a fobiei sociale
mergnd de la 3% la 13%. Prevalena raportat poate varia n funcie de pragul utilizat pentru a determina detresa sau
deteriorarea i numrul de tipuri de situaii sociale trecute n mod specific n revist. ntr-un studiu, 20% au relatat o fric
excesiv de vorbitul sau funcionarea n public, dar numai aproximativ 2% par a experiena o deteriorare sau detres
suficient pentru a justifica un diagnostic de fobie social. n populaia general, cei mai muli indivizi cu fobie social se
tem s vorbeasc n public, n timp ce mai puin de jumtate se tem s vorbeasc cu strinii sau s ntlneasc lume nou.
Alte frici de performan (de ex., mncatul, butul sau scrisul n public ori utilizarea unei toalete publice) par a fi mai puin
frecvente, n condiii clinice, marea majoritate a persoanelor cu fobie social se tem de mai mult dect de un singur tip de
situaie social. Fobia social este rar un motiv de internare n spital. n clinicile cu pacieni ambulatori, procentele de fobie
social s-au situat ntre 10% i 20% dintre indivizii cu tulburri anxioase, dar procentele variaz larg n funcie de loc.
Evoluie. Fobia social debuteaz de regul n adolescen, aprnd uneori fr un istoric de inhibiie social sau
timiditate n copilrie. Unii indivizi relateaz un debut precoce n copilrie. Debutul poate surveni brusc, dup o experien
stresant sau umilitoare, ori poate fi insidios. Evoluia fobiei sociale este adesea continu.Tulburarea dureaz frecvent toat
viaa, dei se poate atenua ca intensitate sau remite n perioada adult. Severitatea deteriorrii poate fluctua cu stresorii i
exigenele vieii. De exemplu, fobia social poate diminua dup ce o persoan cu frica de ntlniri se cstorete, i reapare
dup moartea soului (soiei). O avansare profesional la o poziie care necesit vorbitul n public poate duce la apariia unei
fobii sociale la cineva care anterior nu a trebuit s vorbeasc niciodat n public.
Pattern familial. Fobia social pare a surveni mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale celor cu
tulburarea, n comparaie cu populaia general. Datele pentru acesta sunt mai puternice pentru subtipul generalizat.
Diagnostic diferenial. Indivizii, att cu atacuri de panic, ct i cu evitare social, reprezint uneori o posibil
problem dificil de diagnostic. De regul, panica cu agorafobie este caracterizat iniial prin debutul unor atacuri de panic
i ulterior prin evitarea a o mulime de situaii considerate a fi posibili declanatori ai atacurilor de panic. Dei situaiile
sociale pot fi evitate n panica datorat fricii de a nu fi vzut avnd un atac de panic, panica este caracterizat prin atacuri
de panic inopinate recurente care nu sunt limitate la situaii sociale, iar diagnosticul de fobie social nu este pus cnd
singura fric social este aceea de a nu fi vzut avnd un atac de panic. Fobia social este caracterizat de regul prin
evitarea situaiilor sociale n absena atacurilor de panic inopinate recurente. Cnd survin atacuri de panic, acestea iau
forma unor atacuri de panic circumscrise situaional (de ex., opersoan, cu frica de a nu fi pus n dificultate cnd vorbete
n public, experieneaz atacuri de panic provocate numai de vorbitul n public sau de alte situaii sociale). Unele tablouri
clinice cad ntre aceste exemple i necesit judecata clinic pentru alegerea celui mai adecvat diagnostic. De exemplu, un
individ, care nu a avut anterior frica de a vorbi n public, are un atac de panic n timp ce ine o conferin i ncepe s se
team s nu se dea n spectacol. Dac acest individ are ulterior un atac de panic numai n situaii de performan social
(chiar dac frica este centrat pe panic), atunci poate fi justificat un diagnostic de fobie social. Dac ns, individul
continu s experieneze atacuri de panic inexpectate, atunci ar putea fi justificat un diagnostic de panic cu agorafobie.
Dac sunt satisfcute criteriile, att pentru fobia social, ct i pentru panic, ambele diagnostice pot fi puse. De exemplu,
un individ, cu frica de, i evitarea celor mai multe situaii sociale durnd din totdeauna (fobie social) dezvolt mai trziu
atacuri de panic n situaii nonsociale i o varietate de comportamente de evitare suplimentare (panic cu agorafobie).
Evitarea situaiilor din cauza fricii de o posibil umilire este extrem de evident n fobia social, dar poate surveni,
de asemenea, n panica cu agorafobie i n agorafobia fr istoric de panic. Situaiile evitate n fobia social sunt limitate la
cele care implic o posibil scrutare de ctre ali oameni. Fricile din agorafobia fr istoric de panic implic de regul o
mulime de situaii caracteristice care pot sau nu implica scrutarea de ctre alii (de ex., a fi singur n afara casei sau a fi
4.
singur acas; a te afla pe un pod sau ntr-un ascensor; a cltori cu autobuzul, trenul, automobilul sau avionul). Rolul unui

companion, de asemenea, poate fi util n distingerea fobiei sociale de agorafobie (cu sau fr panic). Tipic, indivizii cu
evitare agorafobic prefer s fie cu un companion de ncredere cnd se afl n situaia temut, pe cnd indivizii cu fobie
social pot avea o anxietate anticipatorie intens, dar de regul nu au atacuri de panic atunci cnd rmn singuri. O
persoan cu fobie social care se teme de magazinele aglomerate se va simi scrutat cu sau fr un companion i poate fi
mai puin anxioas fr povaraa dugat a scrutrii de ctre acesta.
Copiii cu anxietate de separare pot evita situaiile sociale din cauza temerilor n legtur cu faptul de a nu fi
separai de curatorul lor, a temerilor n legtur cu faptul de a nu fi pui n dificultate de necesitatea de a renuna prea din
timp la ntoarcerea acas ori a temerilor n legtur cu necesitatea prezenei unui printe cnd aceasta nu este
corespunztoare evolutiv. Un diagnostic separat de fobie social nu este n general justificat. Copiii cu anxietate de separare
de regul se simt bine n situaiile sociale din propria cas, pe cnd cei cu fobie social prezint semne de disconfort, chiar
cnd situaiile temute survin acas.
Dei frica de incomodare sau de umilire poate fi prezent n anxietatea generalizat sau n fobia specific (de ex.,
jena n legtur cu faptul de a leina cnd i se ia snge), acesta nu este principalul focar al fricii sau anxietii individului.
Copiii cu anxietate generalizat au preocupri exagerate referitoare la calitatea funcionrii lor, dar acestea survin chiar cnd
nu sunt evaluai de alii, pe cnd n fobia social, eventuala evaluare de ctre alii este cheia anxietii. ntr-o tulburare de
dezvoltare pervasiv i n tulburarea de personalitate schizoid, situaiile sociale sunt evitate din cauza lipsei de interes n
relaionarea cu ali indivizi. Din contr, indivizii cu fobie social au capacitatea i interesul de a stabili relaii cu persoane
familiare. n special la copii, pentru a se putea pune diagnosticul de fobie social, ei trebuie s aib cel puin o relaie social
corespunztoare etii cu. cineva din afara familiei imediate (de ex., un copil care se simte incomodat n adunrile sociale cu
egalii i evit astfel de situaii, dar care are un interes activ pentru acestea i o relaie cu un amic familiar de aceeai etate).
Tulburarea de personalitate evitant are un numr de elemente comune cu fobia social i pare a se suprapune n
mare msur peste fobia social generalizat.Tulburarea de personalitate evitant poate fi o variant mai sever de fobie
social generalizat, adic nu este calificat ca fiind distinct. La indivizii cu fobie social generalizat, diagnosticul
adiional de tulburare de personalitate evitant trebuie s fie luat n consideraie.
Anxietatea social i evitarea situaiilor sociale sunt elemente asociate ale multor alte tulburri mentale (de ex.,
tulburarea depresiv major, tulburarea distimic, schizofrenia, tulburarea dismorfic corporal). Dac simptomele de
anxietate sau de evitare social survin numai n cursul altei tulburri mentale i sunt considerate a fi explicate mai bine de
tulburarea respectiv, diagnosticul adiional de fobie social nu se pune.
Unii indivizi pot experiena o anxietate social i evitare semnificative clinic n legtur cu o condiie medical
general sau cu o tulburare mental cu simptome potenial jenante (de ex., tremorul n maladia Parkinson, balbismul,
obezitatea, strabismul, cicatricile faciale sau comportamentul alimentar anormal n anorexia nervoas) .Dac ns, anxietatea
i evitarea social sunt limitate la preocupri referitoare la condiia medical general sau la tulburarea mental, prin
convenie, diagnosticul de fobie social nu este pus. Dac evitarea social este semnificativ clinic, poate fi pus diagnosticul
separat de tulburare anxioas fr nici o alt specificaie.
Anxietatea de funcionare, frica de scen (tracul) i timiditatea n situaiile sociale care implic persoane
nonfamiliare sunt frecvente i nu trebuie s fie diagnosticate ca fobie social, dect dac anxietatea sau evitarea duc la o
deteriorare semnificativ clinic sau la o detres marcat. Copiii prezint frecvent anxietate social, n special cnd
interacioneaz cu aduli nonfamiliari. Diagnosticul de fobie social nu trebuie pus la copii dect dac anxietatea social
este, de asemenea, evident n situaiile cu egalii i persist cel puin 6 luni.