Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MATERIAL I METOD
n analiz am pornit de la definiia lui Bismuth [21] privitoare la leziunile
iatrogene de CBP: Lezarea accidental a oricrei pri a cilor biliare extrahepatice, cu
excepia bontului cistic i a ductelor biliare din patul hepatic al veziculei biliare. Cu alte
cuvinte sunt excluse complicaiile dup coledocotomia deliberat i stenozele survenite
dup anastomozele biliodigestive.
Sunt analizate 34 de cazuri (8 brbai si 26 femei cu vrsta medie de 5315 ani,
extreme 26-84 ani), care n perioada 1994-2008 au fost operai pentru o LICBP, sau
pentru complicaii survenite dup o intervenie corectoare pentru acest tip de leziune.
Jumtate din cazuri ne-au fost adresate de alte spitale datorit facilitilor de abord
endosocopic diagnostic i terapeutic aflate n clinic.
Cu o singur excepie (o leziune Strasberg D) toate LICBP au fost ngrijite de
medici primari cu experien n anastomozele biliodigestive, dintre care 16 de ctre
echipa Prof. Dr. C. Dragomirescu / Dr. F. Turcu.
Toate leziunile iatrogene de CBP sunt consecutive colecistectomiei pentru litiaz
vezicular i s-au produs n timpul diseciei laparoscopice n 24 cazuri, sau n timpul
diseciei prin chirurgie clasic n 10 cazuri.
Perioada de urmrire se ntinde pn la 1 septembrie 2010 cu o medie de 8,54,5
ani (extreme 2-16,5 ani). n acest interval un pacient a decedat din motive care nu erau
legate de afeciunea biliar.
n ceea ce privete investigaiile imagistice preoperatorii (cu excepia celor 5
pacieni cu leziunile recunoscute i tratate intraoperator n clinic), s-a fcut de rutin
ecografie (100% dintre pacieni) pentru a evidenia sau infirma revrsatul lichidian
intraperitoneal, coleciile lichidiene localizate, prezena sau absena dilataiilor de ci
biliare intrahepatice eventual de CBP.
Colangiografia retrograd endoscopic (ERCP) a fost cea de a doua explorare ca
frecven (62% dintre pacieni), efectuat n scop diagnostic dar i cu intenie terapeutic
n 7 (21%) cazuri.
Colangiografia intraoperatorie (CIO) a fost utilizat ori de cte ori chirurgul a
simit nevoia (35% din cazuri).
Computer Tomograful (2 cazuri), Colangiografia Transparietocutanat (1 caz),
Fistulografia (1 caz) i RMN (0 cazuri) au fost efectuate ocazional (datorit accesului
limitat la aceste explorri), cu intenia de a defini sediul leziunii sau al stenozei
postoperatorii.
Indicaia operatorie a fost pus la terminarea investigaiilor imagistice.
Intervenia reparatorie a fost amnat dac pacienii erau deshidratai, instabili
hemodinamic sau septici.
n momentul internrii n clinic un numr de 5 pacieni prezentau sepsis
generalizat. n aceste cazuri intenia iniial a fost de a trata sepsisul pentru a oferi o mai
bun ans operaiei reconstructive. Aceasta s-a fcut prin antibioterapie (schemele
terapeutice variind cu posibilitile de moment), iar n cazurile cu oc toxicoseptic s-a
asociat drenajul biliar extern, lavajul i drenajul peritoneal, jejunostoma de alimentaie.
Ali 4 pacieni prezentau sepsis localizat (3 abcese subhepatice, un caz cu puroi in CBIH)
n momentul interveiei chirurgicale reconstructive.
Pentru leziunile tip Strasberg D s-a fcut n 7 cazuri sutura pe tub Kehr i ntr-un
singur caz s-a recurs la hpaticojejunoanastomoz (HJA). Pentru leziunile tip Strasberg E
s-a fcut de principiu HJA, cu excepia primelor 2 cazuri cnd s-a optat pentru
coledococoledocoanastomoz (CCA) pe tub Kehr.
Au fost necesare i interveii corectoare dup coledocoduodenoanastomoz
(CDA), CCA sau HJA, intervenii efectuate chirurgical deschis sau endoscopic retrograd
(ERCP).
n tabelul I sunt redate distribuia tipurilor de leziuni conform clasificrii
Strasberg [22], iar n tabelul II sunt redate interveniile practicate.
Tabelul I Distribuia leziunilor conform clasificrii Strasberg
D E1-2 E3 E4 E5 Total
Reconstrucie 8 16 3
0
1
28
Corectare
1 5
2
0
0
8
Total
9 21 5
0
1
Tabelul II Interveniile chirurgicale practicate
Tip intervenie
Nr. Strasberg
Intervenii reconstructive: 28
CCA
2
2 E1
HJA
19 1D; 6 E1; 8 E2; 3 E3; 1 E5;
Sutur
7
7D
Intervenii corectoare: 8
ERCP dup rafie
1
1D
ERCP dup CCA
3
3 E1
HJA dup HJA
3
1 E2; 2 E3
HJA dup CDA
1
1 E2
Total
34
REZULTATE
Cei 34 de pacieni, programai iniial pentru o singur operaie care urma s
rezolve litiaza vezicular, au suferit n final 79 de intervenii chirurgicale, media fiind de
2,31,4 operaii (extreme:1-7).
Dac lum n considerare i celelalte manopere invazive (ERCP, Colangiografia
transparietocutanat) numrul crete la 108, cu o medie de 3,21,8 intervenii (extreme 19).
Dei LICBP a fost recunoscut intraoperator n 18 cazuri, numai de 8 ori leziunea
a putut fi rezolvat satisfctor n aceiai edin operatorie. Totui la 4 dintre aceti
pacieni au fost necesare manevre endoscopice pentru complicaii aprute postoperator.
Astfel procentajul celor care au suferit o singur intervenie invaziv (ceea ce era de
ateptat iniial) a fost doar de 12% (4 din 34 cazuri).
Aceste intervenii mai mult sau mai puin invazive au fost grevate de morbiditate.
Doar 2 pacieni (6% din cazuri), dup cunotina noastr, nu au suferit complicaii
postoperatorii. Per total s-au nregistrat 87 de complicaii, cu o medie de 2,52,9 pe caz
(extreme: 0-13).
Redm n ordinea frecvenei complicaiile consemnate: Angiocolit (14), Fistul
biliar externa (12), Icter (10), Coleperitoneu (8), Stenoz anastomotic (8), Eventraie
(7), Supuraie parietal (5), Septicemie (4), MSOF (3), Abces subhepatic (2), Fistul
anastomotic (2), Insuficien renal acut (2), Pleurezie (1), Hemotorax nchistat (1),
HDS melen (1), Evisceraie fixat (1), Escar de decubit (1), Insuficien renal cronic
(1), Hepatit cr. colestatic (1), Litiaz restant de CBP (1), Sindrom subocluziv prin
periviscerit p.o. (1), Granuloame de fir (1).
S-au nregistrat din pcate i 2 decese (6%). Primul caz este o pacient transferat
n oc septic, cu o dehiscen a anastomozei hepaticojejunale. Al doilea caz este un
pacient care a dezvoltat o stenoz pe anastomoza hepaticojejunal, cu angiocolite i
reinternri repetate, i la care reintervenia corectoare s-a soldat cu un lan de complicaii
i deces.
Rata de reuit a primului tratament reconstructiv sau corector efectuat n clinic a
fost de 82% (28 din 34 cazuri). Am nregistrat urmtoarele eecuri: un deces imediat (cel
consemnat mai sus), o imposibilitate de refacere a anastomozei hepaticojejunale (caz
rezolvat ulterior la I.C. Fundeni prin rezecie atipic de segment IV hepatic i
transoformarea anastomozei omega n anastomoz Roux n hilul hepatic), o anastomoz
coledococoledocian stenozat i 3 anastomoze hepaticojejunale care s-au stenozat.
Toate aceste tratamente au necesitat un numr de 107 internri (incluznd i
internarea n care s-a produs LICBP) cu o medie de 3,12,2 internri (extreme: 1-12).
Aceste internri au totalizat 1182 zile de spitalizare corespunznd unei medii de
3725 zile (extreme: 11-128). Aceste ultime cifre sunt cu siguran subevaluate, neavnd
acces dect parial la baza de date a spitalelor care ne-au adresat cazuri.
DISCUII
Leziunea iatrogen de CBP este un accident grav cu potenial letal. Dac doar o
parte a chirurgilor o percep drept o eventualitate catastrofic pentru pacient, toi sunt de
acord c cel mai bun tratament este prevenia.
Mecanismele care conduc la LICBP, percum i gesturile chirurgicale care te ajut
s evii aceste capcane, au fost descrise pe larg n articolele de specilaitate [23-35] ct i
n tratatele chirurgicale [36-43].
Reiterm opinia noastr [44] cum c varianta anterograd a colecistectomiei,
efectuat n manier laparoscopic sau clasic, este modalitatea cea mai bun de a evita
LICBP i ea ar trebui utilizat n toate cazurile de colecistectomie dificil, sau ori de cte
ori exist dubii asupra anatomiei triunghiului Bude.
Sunt autori [45] care susin c secionarea coledocului nu este att de
condamnabil pentru operator, att timp ct leziunea a fost recunoscut i tratat corect.
Incapacitatea (psihic) de a recunoate accidentul odat produs, tratamentele
insuficiente, uneori chiar aberante, fac ca LICBP s aib consecine grave, pe o perioad
lung de timp, uneori soldndu-se cu decesul bolnavului.
A reieit clar din datele prezentate la rezultate numrul foarte mare de: internri,
zile de spitalizare (din pcate nu putem oferi date despre perioada de incapacitate de
munc), intervenii invazive sau miniinvazive, complicaii consecutive.
Dei nu avem un termen de comparaie n articolele publicate n ara noastr visa-vis de morbiditatea de ansamblu generat de LICBP consecutive colecistectomiei,
constatm c datele referitoare la eecul primei operaii reconstructive sau corectoare i
incidena fatalitii sunt asemanatoare cu cele raportate de ceilali autori [2,16-18] (vezi
Tabelul III adaptat dup articolele mai sus citate). Putem deduce c urmrirea pe termen
lung a pacienilor din cazuisticile raportate foarte probabil ar confirma constatrile
noastre.
Am ncercat i o sintez a studiilor strine [48,51-53], dificil de realizat datorit
neomogenitii metodelor de lucru, i pe care o redau n Tabelul IV. Aceast sintez
confirm dificultile n ngrijirea LICBP.
Tabelul III Sintez literatura romneasca
AUTOR
AN Nr. CAZURI EEC
DECESE
POPOVICI A. [2]
1996
7 D + 32 E
10 (26%) 5 (13%)
TARCOVEANU E. [16] 1999
7D+2E
2 (22%)
0
ANGELESCU N. [17]
2003
12 D + 6 E
?
1 (5%)
PATRASCU Tr. [18]
2006
10 D + 6 E
5 (31%)
1 (6%)
Studiul prezent
2010
8 D + 26 E
6 (18%)
2 (6%)
Tabelul IV Sintez literatura internaional
AUTOR
AN Nr. CAZURI
EEC
DECESE
MERCADO[51]
2005 130 E1,2 + 74 E3,4 73 (35%) neprecizat
HUANG[48]
2003
25 E
8 (32%)
0
SAVASSI-ROCHA[52] 2003
167
36 (23%) 7 (4,2%)
SCHOL[53]
1995
17 D + 32 E
12 (25%)
3 (6%)
TOTAL
445
129 (29%) 10 (4,1%)
p
<0,05
<0,01
<0,05
NS
NS
NS
consideraie ansamblul LICBP acest parametru nu are nici o semnificaie, dar dac este s
ne referim strict la HJA efectuate n clinic (nu i la CCA), constatm c sepsisul
localizat este un factor de risc pentru stenoza anastomozei (25% vs. 0%, p<0.05), i doar
att. Morbiditatea a fost de dou ori mai mare (2.82.1 vs. 1.41.0), dar acest lucru nu
are semnificaie statistic.
Toi chirurgii sunt de acord c leziunile tip Strasberg D sunt mai uor de rezolvat
i c sunt grevate de o morbiditate redus i o mortalitate foarte mic. Spre mirarea
noastr, cnd am prelucrat statistic datele am constatat c nu exist nici o diferen
semnificativ ntre lotul Strasberg D i lotul Strasberg E.
Dup ce am scos cazurile cu septicemia din cele 2 loturi, am constatat c doar
morbiditatea este semnificativ mai mic n cazul LICBP Strasberg D (1.00.0 vs. 1.81.4,
p<0.05).
Interpretarea noastr este c n cazul leziunilor tangeniale nerecunoscute
intraoperator, i nedrenate (exempul: escarele de arsur care se detaeaz tardiv),
coleperitonita care se instaleaz agreaveaz mult prognosticul.
Un alt aspect este cel al leziunilor tangeniale care sunt suturate i drenate cu un
tub Kehr, dar la care n postoperator peretele CBP se necrozeaz transformnd o leziune
Strasberg D ntr-una Strasberg E. n plus, n aceste condiii drenajul Kehr devine
inefficient, iar debitul aparent n scdere sugereaz o vindecare cnd de fapt se instaleaz
coleperitoneul. Credem c aa s-a ntmplat cu unele cazuri grave primite de la alte
spitale.
Asupra acestor particulariti ale LICBP produse n timpul laparoscopiei: lipsa de
substan ca urmare a nerecunoaterii sau a recunoaterii tardive intraoperatorii precum i
extensia postoperatorie a leziunii, ca urmare a devascularizrii cu electrocauterul, se
insist n literatura de specialitate [28,32,50].
Comparnd ns lotul laparoscopic (24 cazuri) cu cel clasic (10 cazuri) nu se
constat diferene semnificative statistic n ceea ce privete principalii paramentrii
urmrii. Nici compoziia loturilor nu este semnificativ diferit: sepsis (16% vs. 10%),
leziuni recunsocute intraoperator (50% vs 60%) sau leziuni tip Strasberg D (21% vs.
30%).
Mercado [51] insist asupra semnificaiei prognostice a prezervrii confluenei
canalelor hepatice, ceea ce permite artificiul Hepp-Couinaud[14,54], deci o anastomoz
mai larg cu o probabilitate mai mic de stenoz postoperatorie.
Nu am avut cazuri n care s nu fie prezervat pintenele carrefourului biliar
(Strasberg E4). Am vrut s vedem care sunt diferenele ntre lotul leziunilor Strasberg
E1, E2 (20 cazuri) i lotul leziunilor Strasberg E3, E5 (6 cazuri), dar acestea nu au nici o
semnificaie statistic.
Dac pentru leziunile Strasberg D (n care peretele biliar nu este devitalizat)
atitudinea terapeutic acceptat este sutura leziunii i protezarea CBP (pe tub Kehr sau
endoscopic), pentru leziunile Strasberg E chirurgii sunt tentai s recurg uneori la
coledococoledocoanastomoz, tehnic mai facil dect hepatojejunostomia, dar care este
grevat frecvent de stenoze (factori favorizani: devitalizarea capetelor anastomozate,
diametrul mic al CBP, tensiunea din sutur, drenajul Kehr scos prin plag). n cazuistica
lui Mercado [51] din 204 cazuri de LICBP reconstruite sau corectate, 50% erau stenoze
de CCA sau CDA i numai 26% stenoze de HJA.