Sunteți pe pagina 1din 3

Sheet1

Page 1

Sheet1

NUME/PRENUME - DENUMIRE ASIGURAT


CNP/CUI
DOMENIU DE ACTIVITATE (PJ)
ADRESA DOMICILIU/SEDIU
MARCA, MODEL
AN FABRICATIE/DATA PRIMEI INMATRICULARI
SERIA DE SASIU
NR INMATRICULARE
CAPACITATE CILINDRICA
PUTEREA MAXIMA [KW]
MASA MAXIMA TOTALA AUTORIZATA
NUMAR LOCURI
COMBUSTIBIL (BENZINA SAU DIESEL)
NR PROPRIETARI ANTERIORI
CUTIE VITEZA ( MANUALA SAU AUTOMATA)
NR KM LA BORD
ARE RCA LA ALLIANZ? (PT.EXTINDERE TERITORIALA)
ARE COPII MINORI?
VECHIME PERMIS
AUTOVEHICULUL ESTE CONDUS DE PERSOANE PANA LA 25 ANI INCUSIV?
ASIGURATORII DVS PREFERATI SUNT:
1 ______________________________________
2 ______________________________________
3 ______________________________________

Page 2

Sheet1

Page 3