Anexa nr.

1
la Ordinul Companiei Naionale de Asigurri n Medicin
nr.368-A din 19.08.2015
Formular nr.2-03/l

LISTA
de eviden nominal a persoanelor asigurate angajate
la
__________________________________________________________________
denumirea angajatorului - unitii

IDNO/cod fiscal ______________________________________________

Nr.
d/o

Numrul de
identificare de
stat al persoanei
fizice (IDNP) sau
seria i numrul
actului de
identitate
provizoriu

Numele, prenumele i
patronimicul
persoanei

Data,
luna,
anul
naterii

Statutul persoanei (1 angajat,

2 eliberat de la serviciu,
3 suspendat CIM,
4 - anularea suspendrii CIM.

Data
atribuirii la
categoria
indicat n
coloana 5

Asiguratul a angajat___/eliberat___ /suspendat CIM la___/anulat suspendarea

CIM la ___ persoane.
Data prezentrii ___ ___________ 20__
ASIGURAT
_______________________________
Medicin
_______________________________
_______________________________
_______________________________
L..

ASIGURTORUL
Compania Naional de Asigurri n
Agenia teritorial _____________________
____________________________________
____________________________________
L..