MINISTERUL SANATATII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINA SI FARMACIE NICOLAE TESTEMITANU din RM

Catedra Endocrinologie

Seful catedrei

d.h..m. prof. universitar Zinaida Anestediadi

Conducatorul grupei-

d..m., confereniar Gheorghe Caradja

A executat:
Stratulat Eugeniu
anul IV,gr. 1322
Facultatea Medicina N.1

FISA DE OBSERVATIE
CLINICA A BOLNAVULUI
Simeniuc Gheorghe
a.n. 17.02.87, 29 ani

Diagnostic de trimitere: Isuficien suprarenal primar cronic subcompensat

Diagnostic de internare: Isuficien suprarenal primar cronic subcompensat

Chisinau, 2016

I.Datele de pasaport
Numele de familie, prenumele: Simeniuc Gheorghe
Data i anul naterii:17.02.1987, 29 ani
Profesia si specialitatea: agronom, la moment omer
Domiciliul: Raionul Glodeni
Sexul: B
Data internrii: 06.09.16
Instituia care a trimis pacientul: Policlinica din Glodeni

II.Acuzele bolnavului:

Slbciune general
Ameeli
Scdere n greutate
Greuri
Lipsa poftei de mncare
Colorarea brun nchis a pielii

III.Istoricul actualei boli:

Pacientul se consider bolnav timp de 5 ani din 2012 cnd n urma unui oc stresogen s-a adresat la
medicul de familie cu acuzele: slbiciune general, hiperpigmentarea pielii, greuri, vom, hipotensiune
arterial, lipsa poftei de mncare, scdere n greutate.Diagnosticul de insuficien suprarenalian i-a fost
pus 2 ani mai trziu n luna ianuarie cnd a fost ndreptat la Spitalul Clinic Republican.n luna iulie a
anului curent starea pacientului s-a agravat i s-a adresat la medicul de familie care i-a dat ndreptare la
SCR.

IV.Anamneza vietii:
Date biografice succinte: S-a nscut n raionul Glodeni. A crescut i s-a dezvoltat normal. La
coal nu a ramas n urma colegilor n dezvoltarea fizic i mental. Conditii de trai bune.
Mentioneaza alimentatie suficienta n cantitate, cu respectarea unui regim alimentar
echilibrat.
Deprinderile nocive: Pacientul nu fumeaza, nu a fumat vreodata. Nu face abuz de alcool si
nu utilizeaza droguri.Face abuz de sare.Nu intrebuinteaza substante tonizante.
Antecedentele personale patologice: Contactul cu bolnavii de tuberculoz i alte boli
infecioase - neaga, suportarea sifilisului - neaga.Nu mentioneaza deplasari in localitatile
epidemiologice nefavorabile.
Anamneza alergologica:Alergie la medicamente, vaccinuri, seruri, produse alimentare nu
cunoate. Manifestari alergice: urticarie, prurit cutanat, edeme localizate sau difuze, acces de
astm, soc - nu cunoate.
2

Anamneza de asigurare sociala: Eeste asigurat medical.

V.Starea prezenta:
1.Inspectia generala:

Starea generala a pacientului: satisfacatoare

Constiinta bolnavului- clara (se orienteaza in spatiu si timp)
Pozitia polnavului: activ
Expresia feei: obinuit.
Tipul constitutional: normostenic
Tegumentele si mucoasele vizibile: pielea - culoarea brun nchis, umiditatea i
turgorul pielii normale. Mucoase vizibile - culoarea violacee, umede. Modificri
patologice nu s-au depistat.Slerele-albe
Fanere: Tipul de pilozitate normal. Pr - lucios, fragil si fra regiuni de alope ie;
cderea parului nu s-au depistat.
Unghiile - forma semioval, cu haloul i lunula de culoare brun, puls capilar negativ.
Tesutul adipos: subcutanat uniform depozitat, cu plica cutanata la sp. Traube de 1-1,5
cm.
Sistemul limfatic: ganglionii limfatici occipitali, auriculari posteriori, mastoidieni,
submandibulari, mentonieri, cervicali anteriori si poteriori, supra- si infraclaviculari,
axilari, cubitali, inghinali, poplitei nu se palpeaz.
Capul: proportionalitatea pstrat, puncte dureroase la apasarea pe regiunile
anterioare ale fetei maxilar si frontal, sinusurilor si apofizelor mastoide nu se
determin. Gtul: este proportional. Pulsatia patologica arterelor carotide si
turgescenta venelor jugulare nu au fost observate.
Edeme: absente
Muschii: snt bine dezvoltati, putere si rezistent moderat, fr regiuni de atrofie,
indolori la palpare.
Oasele: nu se atest schimbri.
Sistemul articular: forma articulatiilor pstrat; miscrile atit active, ct si pasive au
fost efectuate n volum deplin, indolore, fr crepitaii. Dureri n momentul palprii nu
au fost mentionate.

2.Sistemul respirator:
Inspectia:
- Lipsesc secretiile nazale , respiratia nazal nu este afectat
- Nasul : respiratie nazal liber, aripile nasului nu particip la respiratie
- Vocea : neschimbat.
- Cutia toracic : normostenic , fosetele supra- si subclaviculare nivelate, uniforme pe
ambele hemitorace. Ambele hemitorace particip uniform n actul de respiratie.
3

- Tipul respiratiei : mixt , ritmul 17 respiratii pe minut. Miscrile respiratorii sunt ritmice,
de amplitudine obisnuit.
Palparea:
- Elasticitatea cutiei toracice este pstrat.
- Palparea cutiei toracice nu evidentiaz puncte dureroase .
- Transmiterea vibratiilor vocale are loc uniform pe arii simetrice ale cutiei toracice.
Percutia:
- Percutia comparativ: sunet percutor clar pe regiuni simetrice ale cutiei toracice pe
fetele anterioare, laterale si posterioare.
- Percutia topografic : sunet clar pulmonar
Auscultatia:
- Auscultativ s-a determinat murmur vezicular.
- Bronhofonia: simetric i uniform n ambele semitorace.

3.Aparatul cardio-vascular:
Inspectia:
- Starea vaselor sangvine din regiunea gitului este satisfacatoare
Inspectia regiunii precordiale: se determina socul apexian in sp.intercostal V, cu 1 cm
medial de linia medioclaviculara, suprafata aproximativ 2 cm
Palparea:
- Socul apexian: sediul in sp.intercostal V, cu 1 cm medial de linia medioclaviculara, cu
o suprafata de aproximativ 2 cm, inalt, puternic, rezistent.
- Soc cardiac- absent.
Percutia:
- Matitatea relativa:
- limita dreapta: sp.intercostal IV, 1 cm lateral de stern;
- stinga: sp.intercostal V, 1 cm medial de linia medioclaviculara stinga;
- superioara: coasta 3, pe linia parasternala stinga.
- Matitatea absoluta:
- dreapta: sp.intercostal IV, la marginea sternului;
- stinga: sp. intercostal V, 2 cm medial de linia medioclavicularastinga;
- superioara: coasta 4, linia parasternala stinga.
- Latimea pediculului vascular: 6 cm, se localizeaza pe marginile sternului, in sp.
intercostal II.
Auscultatia:
Zgomotele cardiace in toate focarele : mitral, tricuspidian, aortal, pulmonar, punctul
Erbah- nu prezinta nici o modificare.Zgomotul 1 se ausculta cel mai bine la apexul inimii,
este de o durata mai lunga si e mai jos decit zgomotul 2.Zgomotul 2 se ausculta mai bine
la baza inimii in focarele aortal si pulmonar, are o durata mai scurta si este mai lung.
Pacienta prezinta 60 bpm.
4

Examinarea vaselor sangvine:

La inspectia si palparea arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii
dorsale a piciorului se depisteaza pulsul, care este ritmic, sincron si de o amplitudine
corespunzatoare.
Pe arterele radiale pulsul a fost identificat la ambele miini, sincron, plin, cu o frecventa
de 70 pulsatii pe minut.Puls capilar negative.
Auscultatia arterelor carotide nu a prezentat nici o modificare..
Tensiunea arteriala in momentul examinarii era 100/60 mmHg.

4.Aparatul digestiv:
Inspectia:
- Cavitatea bucala: mirosul este satisfacator, mucoasa de culoare roz-pal, fara ulceratii.
- Limba este de culoare roza, papilele nu prezinta modificari structurale, umiditatea
moderata, fara depuneri, fisuri, ulceratii, saturnism.Gingiile de asemenea sunt de o
culoare roz-pala.
- Dintii: sunt bine fixati si nu prezinta vreun defect provocat de carie sau alte patologii.
Proteze dentare nu sunt evidentiate.
Formula dintilor:

87654321
87654321

87654321
87654321

- Valul palatin: mucoasa roz-pala, starea amigdalelor buna.

Abdomenul este flasc, proiemina in ortostatism; participa in miscarile respiratorii.
Palparea:
La palparea superficiala nu se determina incordarea muschilor abdominali, prezenta
infiltratelor a tumorilor sau divergenta muschilor drepti ai abdomenului. Simptomul
Sciotkhin-Blumberg este negativ.
La palparea profunda dupa Obraztov-Starjesko a colonului sigmoidian, cecului,
ileonului (unghiul ileo-cecal), colonului transversal, sectiunilor ascendente si descendente
ale intestinului gros nu se determina modificari morfologice sau senzatii de durere.
Percutia:
Percutia peretelui abdominal anterior evidentiaza existenta unui timpanism localizat in
fosa iliaca dreapta (cecul), mezogastru (ansele intestinale), epigastru si hipocondriul sting
(stomacul si flexura splenica a colonului).Nu se atesta modificari patologice ale sunetului
perscutor. Nu se evidentiaza lichid liber in cavitatea abdominala.
Auscultatia:
La auscultatie nu se determina nici o modificare din partea tractului gastro-intestinal. Se
pot auzi zgomote intestinale ritmice. Nu se determina frotatia peritoneala.
Ficatul:
- Inspectia: in regiunea hipocondriului drept lipsesc pulsatia si proeminene.
- Percutia: dimensiunile ficatului dupa Kurlov- ntre punctul 1 i 2- 9 cm; ntre 3 i 48cm; ntre 3 i 5 7 cm.
5

- Palparea: deplasarea limitei de jos sub arcul costal drept:

-linia medioclavicular - cu 2 cm sub arcul costal drept;
-axilar anterioar dreapt - cu 1 cm sub coasta x;
-linia median anterioar - cu 8 cm mai jos de marginea
inferioar a apendicelui xifoid.
Suprafaa neted, consistena elastic.
Vezica biliara:
- Palparea: vezica biliara se determina a fi de dimensiuni normale, nu se determina
puncte si zone dureroase. Simptomul Murphy negativ.
- Percutia: simptomele Zaharin, Vasilenko, Grekov-Ortener negative.
Pancreasul:
- Palparea: nu se palpeaza.

5.Sistemul urinar:
Inspecia
La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin.
Palpaia
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
Percuia
Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.

6.Sistemul hematopoietic:
Palpatia:
Nu se atesta prezenta ganglionilor limfatici mariti.
Splina nu se palpeaza.
Percutia:
La percutarea oaselor nu se determina senzatii de durere.Diametrul longitudinal este de
7 cm, iar cel transversal- de 5 cm.
Auscultatia:
Frotatia splenica nu se evidentiaza.

7.Sistemul endocrin:
Inspectia:
Se atest hiperpigmentarea pielii .Depunerea tesutului adipos subcutanat este in norma,
dezvoltarea fizica completa.Simptome de virilism, acromegalie, fata in luna plina
absente.Nu se atesta exoftalmie, simptomele Groefe, Mebius, Shentelwag negative. La
6

inspectia glandei tiroide nu se determina modificari morfologice; vergeturi.Pilozitatea in

norma, fara semne de alopetie.
Palparea:
Nu se determina modificari ale dimensiunilor glandei tiroide. Suprafata neteda,
consistenta omogena, fara noduli.
Auscultatia:
La auscultatia vaselor glandei tiroide nu se depisteaza zgomote sau sufluri.

8.Starea neuro-psihica si organele de sensibilitate:

Constiinta clara. Dispozitia echilibrata, fara apatie, iritabilitate sau tendinta spre
plins.Are somn adinc, fara visuri, se scoala odihnita dupa somn. Prezinta cefalee si vertije
in perioadele de acutizare a bolii.Suporta greu variatiile barometrice.Nu prezinta slabirea
memoriei, amnezii, valuri de caldura (bufe de caldura). Nu prezinta dureri pe traiectul
trunchiurilor nervoase, convulsii, tremurici.Miscarile in member sunt libere, cu o deplina
coordonare a lor.
Parestezii, anestezii, senzatii de racire a membrelor- absente.
Sensibilitatea tactila, dureroasa, de temperature- normala.Starea vazului, auzului,
mirosului- satisfacatoare.Vorbirea- clara, articulata.

9. Diagnostic prezumtiv: Lund n consideraie acuzele bolnavului (slbiciune

general, hiperpigmentarea pielii, greuri, vom, hipotensiune arterial, lipsa poftei de
mncare, scdere n greutate) i datele de la examenul clinic presupun diagnosticul de
Isuficienta suprarenala primara cronica subcompensata.

10. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL I SUPLIMENTAR:

1.Dozarea hormonilor: ACTH, Cortizol, TSH
2. Analiza biochimic a sngelui
3. ECG

11. Rezultatele investigaiilor paraclinice

-Examen biochimic
Proteine totale 58.2
Uree 5.0
Creatinina 64.6
Bilirubina total 13.36
Glucoza 6.3
AlAt 248
K 5.5
Na 126.4
Dozarea hormonilor:
7

Cortizol - 10 (47 - 720)

ACTH 235 (7.2 63.3)
TSH 7.2

12. Diagnostic definitiv

-

Lund n consideraie acuzele bolnavului (slbiciune general, hiperpigmentarea

pielii, greuri, vom, hipotensiune arterial, lipsa poftei de mncare, scdere n
greutate), datele de la examenul clinic i datele de laborator n special nivelul
hormonilor ACTH i Cortizol se cochide urmtorul diagnostic: Isuficien suprarenal
cronic subcompensat.

13. Planul de tratament

Administrarea de tab.Cortizol 25 mg de 6 ori pe zi cu coborrea treptat la 2 ori pe zi
2/3 din doz dimineaa i 1/3 seara.
Sol. NaCl 0.9% - 200ml, Sol.Vit.C 10% - 5 ml, Sol.Glucoz 5% - 500 ml
Dieta 5

14.Zilnic:
10.09.16
Starea general a pacientului de gravitate relativ stabil. Obiectiv:tegumente
hiperpigmentate, mucoase roz-pale.Auscultaia plmnilor nu relev nici o modificare.
FR=16 r/min. Zgomote cardiace ritmice, sonore..Puls =70 b/min, TA =110/70.Abdomenul
la palpare este moale, nedureros.Peristaltism slab desluit.
11.09.16
Starea general a satisfctoare. Obiectiv:tegumentele hiperpigmentate, mucoasele
vizibile roz-pale.n plan auscultativ la nivelul plmnilor murmur vezicular pe toat aria
pulmonar, FR= 16 r/min.Zgomotele cardiace ritmice, sonore.Puls = 75 b/min,
TA=110/70.Abdomenul la palpare este moale.

15.Epicriza
Bolnavul Simeniuc Gheorghe s-a internat n SCR, secia Endocrinologie la data 06.09.16
ndreptat de policlinica din Glodeni cu diagnosticul de Insuficient suprarenal cronica
subcompensat. Din acuze bolnavul prezenta: slbiciune general, hiperpigmentarea
pielii, greuri, vom, hipotensiune arterial, lipsa poftei de mncare, scdere n greutate.
I s-a fcut examenul biochimic i dozarea hormonilor la care intr-adevar s-a depistat un
deficit de hormoni glucocorticozi.

16.Prognosticul
Lund n consideraie starea general a pacientului, prognosticul pentru via i
nsntoire este favorabil, ns cu limitarea relativ a capacitii de munc.