Insuficiena cardiac (Etiologie i Patogenia general)
Insuficiena cardiac este determinat de incapacitatea cordului de a asigura debitul sanguin necesar acoperirii cerinelor metabolice curente ale organismului, aprovizionarea cu O2 i substane nutritive, i insuficient se elimin CO2 i metaboliii formai n celule. Etiologia factorii ce provoac insuficiena cardiac, pot fi mprii n dou grupe mari : a) factori cardiaci -procese patologice n miocard i consecinele acestora - procese patologice n endocard i consecinele acestora - procese patologice n pericard i consecinele acestora - procese patologice n vasele coronariene - procese patologice n miocardul conductor i consecinele b) factorii extracardiaci: - procese patologice n sistemul nervos central (emoii negative frecvente, suprasolicitarea i epuizarea sistemului nervos); - procese patologice n glandele endocrine (hiper- sau hiposecreia tiroidian, suprarenalian); - procese patologice n sistemul sanguin (modificrile volumului, compoziiei i proprietilor reologice ale sngelui); - procese patologice n aparatul respirator (inflamaie, emfizem pulmonar, pneumoscleroz). Patogenia general - n funcie de mecanismele de aciune factori cauzali ai insuficienei cardiace pot fi grupai n trei categorii: 1) factorii ce lezeaz nemijlocit miocardul i provoac scderea contractilittii i /sau eficienei contraciei; 2) factorii ce lezeaz nemijlocit cordul i provoac perturbri ale diastolei i umplerii diastolice; 3) factorii ce provoac suprasolicitarea funcional a miocardului (suprasolicitarea pompei cardiace prin rezistena crescut sau prin volum crescut); Leziunile ale miocardului cu dereglarea funciei de contractilitate pot fi provocate de patru grupe de factori: a) fizici (trauma miocardului, aciunea curentului electric etc); b) chimici (concentraii crescute de substane biologic active: adrenalin, tiroxin; doze exagerate de substane medicamentoase inhibitoirii transportului transmembranar al ionilor de Ca2+ la nivelul cardiomiocitelor; c)biologici (microorganisme i/sau toxinele lor, paraziii). d)insuficiena funcionrii normale a cordului: oxigenului, substraturilor metabolice, enzimelor, vitaminelor. Insuficiena cardiac, care se dezvolt n rezultatul alterrilor nemijlocite ale cordului se numete dismetabolic. Leziunile ale cordului cu dereglarea umplerii diasolice au loc n procese patologice localizate n miocard (boli infiltrative, fibroz cardiac, amiloidoz cardiac, hipertrofie cardiac), endocard (fibroelastoz) sau pericard, n stenoze atrioventriculare sau a orificiilor venelor cave. n toate aceste cazuri insuficiena cardiac se produce din cauza disfunciei diastolice, Umplerea diastolic deficitar poate s apar i n tahicardii
24. Insuficiena cardiac prin alterri ale miocardului
. Aceste pot fi procese inflamatorii, distrofice, necrobiotice, sclerozarea, defecte ereditare, procese imunopatologice, Factorii lezionali iniiaz procese patologice tipice la nivelul membranei celulare, nucleului, mitocondriilor, lizozomilor, ribozomilor, avnd ca consecin tulburarea funciei membranelor celulare, procese distrofice, necrobioz i necroz celular. - Are loc scderea forei i vitezei de contracie n sistol si relaxrii n diastol. Ca urmare a deficitului de contractilitate debitil systolic v-a scdea, iar volumul endsistolic (volumul de snge restant, care nu este preluat n sistol si rmne n ventricul) v-a crete. Cantitatea de snge, care se acumuleaz n ventriculi la sfritul diastolei ulterioare crete ceea ce v-a conduce la o dilatare exagerat a inimii (dilatare miogen). 25. Insuficiena cardiac prin dereglarea circulaiei Coronariene Insuficiena coronarian se caracterizeaz prin dezechilubrul dintre necesitile n oxigen i substrate metabolice n miocard i aportul lor cu fluxul coronar, precum i prin eliminarea inadecvat din miocard a metaboliilor, substanelor biologic active. Tipurile de insuficien coronarian pot fi mprite n dou grupe: - reversibile ( tranzitorii) - ireversibile Tulburerile reversibile ale circulaiei coronariene se manifest prin diferite variante ale anginei pectorele cu evoluie clinic stabil sau instabil. E important de menionat, c episoadele repetate de insuficien coronarian determin apariia n miocard a focarelor de necroz i dezvoltarea ulterioar a cardiosclerozei micronodulare. Stoparea ireversibil de lung durat a aportului sanguin prin artera coronar, de regul se soldeaz cu mortificarea esutului respectiv infarct. n cazul n care pacientul supravieuiete, poriunea necrotizat se substituie cu esut conjunctiv. Se dezvolt cardioscleroza macrofocal. Etiologia i patogenia Factorii cauzali ale insuficienei coronariene pot fi grupai n dou cetegorii: 1) factori ce determin dezvoltarea insuficienei coronariene absolute. Aceti factori provoac ngustarea sau obturarea complet a lumenului arterelor coronare, i o reducere considerabil a afluxului sngelui arterial spre miocard(agregarea elementelor figurate ale sngelui i formarea trombilor n arterele coronare. Spasmul arterelor coronare la stimularea alfa-adrenoreceptorilor.) 2) factori ce determin dezvoltarea insuficienei coronariene relative. Aceti factori provoac creterea considerabil a cerinelor i a utilizrii n miocard a oxigenului i substratelor metabolice, care depesc aportul acestor ingrediente prin coronare . Insuficiena coronarian de acest fel poate s se dezvolte pe fundalul unui aflux coronorian normal sau chiar crescut.( Creterea excesiv a lucrului inimii, Creterea nivelului de catecolamine n snge i miocard s.a.)
26. Insuficiena cardiac prin dereglarea umplerii diastolice
Perturbri ale umplerii cordului n diastol au loc n alterri ale miocardului care conduc la scderea compleanei miocardului ( hemacromatoz, amiloidoz , fibroz, hipertrofie), endocardului (fibroelastoz) sau ale pericardului (fibroz). Din cauza umplerii diastolice deficitare scade volumul enddiastolic, distensia fibrelor musculare este minimal, i secundar, fora contraciilor cardiace scade. Patogenie. Aceast form de insuficien cardiac apare n legtur cu creterea rigiditii pereilor ventriculilor i tulburarea relaxrii lor. Insuficiena cardiac diastolic este nsoit de tulburri metabolice n miocard. Se tulbur asigurarea cu energie a structurilor contractile ale miocardului. Creterea rigiditii miocardului ntr-un mod anumit este determinat i de coninutul sporit de colagen n miocard. Spre deosebire de miocardiopatii, n astfel de caziuri n miocard nu se constat modificri organice, iar umplerea diastolic deficitar este funcional i nu organic. Umplerea deficitar poate fi i de origine extracardiac (hipovolemie, vasodilataie, pneumotorax cu supap etc). n aceste cazuri se produce insuficiena circulatorie, dar nu insuficiena cardiac. 27. Insuficiena cardiac prin suprasolocitarea funcional a cordului prin Rezisten In rezultatul suprasolicitarii miocardului cu rezistenta sau volum,initial au loc mecanisme compensatorii,iar mai tirziu apare o insuficienta a contractilitatii miocardului. Suprasolicitarea funcional a cordului prin rezisten poate fi de origine cardiac organic (stenoza aortic sau a trunchiului pulmonar, stenoza cilor de circulaie intracardiac a sngelui) i funcional. Suprasolicitarea funcional a cordului prin rezisten de origine extracardiac are loc la creterea rezistenei perifrice totale, opuse la flux. n aceast categorie se include i hipervscozitea sanguin. n aceste situaii cordul asigur circulaia prin dezvoltrea unei presiuni mai crescute, care s permit depirea obstacolului. Insuficienta circulatorie, cardiaca este intotdeauna insotita de mecanisme compensatorii: 1)Mecanisme compensatorii cardiace a)imediate - hiperfuncia predominant hetero- i homeometric - tahicardia b) tardive - hipertrofia miocardului 2) Mecanisme compensatorii extracardiace a) imediate -redistribuia debitului cardiac i centralizarea circulaiei -creterea desaturrii hemoglobinei - hiperventilaia pulmonar b) tardive - intensificarea eritropoiezei - retenia hidrosalin
28. Insuficiena cardiac prin suprasolocitarea funcional a cordului prin volum.
Suprasolicitarea funcional a cordului prin volum de origine cardiac se produce n insuficiene valvulare, defecte septale. Cauzele extracardiace de suprasolicitare cu volum cuprind toate situaiile cu hipervolemie sau ntoarcere venoas Astfel, suprasolicitarea funcional a cordului apare prin creterea rezistenei pe care trebuie s o nving pompa, sau creterea volumului sngelui pe care trebuie sl pun n circulaie. n ambele aceste cazuri cel puin n faza iniial contractilitatea miocardic este normal, dar sarcina la care este supus cordul depete posibilitile sale funcionale . Insuficienta circulatorie, cardiaca este intotdeauna insotita de mecanisme compensatorii: 1)Mecanisme compensatorii cardiace a)imediate - hiperfuncia predominant hetero- i homeometric - tahicardia b) tardive - hipertrofia miocardului 2) Mecanisme compensatorii extracardiace a) imediate -redistribuia debitului cardiac i centralizarea circulaiei -creterea desaturrii hemoglobinei - hiperventilaia pulmonar b) tardive - intensificarea eritropoiezei - retenia hidrosalin 29. .Hiperfunctia cordului. Mecanismele cardiace compensatorii Insuficienta circulatorie, cardiaca este intotdeauna insotita de mecanisme compensatorii: Mecanismele compensatorii cardiace asigur compensarea de urgen (imediad) sau tardiv a deficitului funcional cardiac. Principalul mecanism compensator cardiac este hiperfuncia cordului: - hiperfuncia heterometric, -hiperfuncia homeometric. Hiperfuncia heterometric se constat la suprasolicitarea cordului prin volum. n astfel de vicii crete umplerea i presiunea diastolic n ventriculi cu dilataia acestora. Creterea presiunii diastolice n cavitile cordului v-a conduce la extinderea excesiv a miofibrilelor, declanarea mecanismului Frank-Starling, avnd ca consecin o contracie mai puternic - dilataie tonogen. . Compensarea are loc pe seama creterii amplitudinii contraciilor cardiace.In cazul daca cardiomiocitele cresc in dimensiuni mai mult de 25 %,atunci brusc scade contractia miocadului,se micsoreaza indicia hemodinamiei.Acesta este mecanismul de decompensare care se numeste dilatarea miogena. Hiperfuncia homeometric reprezint creterea forei contraciilor cardiace ca rezultat al creterii tensiunii parietale ns fr modificarea substanial a lungimii miofibrilelor. Acest mecanism de compensare se include la suprasolicitri funcionale prin rezisten (stenozarea orificiilor aortei, trunchiului pulmonar, orificiilor atrioventriculare, hipertensiune arterial etc). n aceste cazuri n timpul sistolii lungimea miofibrilelor crete nensemnat, ns crete esenial presiunea intraventricular i tensiunea parietal la sfritul sistolei. Compensarea volumului btaie are loc cu preul creterii forei contraciilor cardiace i pe seama mecanismului Frank-Starling. In acest mecanism utilizarea oxigenului n miocard crete cu 200%,iar in hiperfunctia heterometrica-cu 25% 4
Insuficienta circulatorie, cardiaca este intotdeauna insotita de mecanisme compensatorii: 1)Mecanisme compensatorii cardiace a)imediate - hiperfuncia predominant hetero- i homeometric - tahicardia b) tardive - hipertrofia miocardului 2) Mecanisme compensatorii extracardiace a) imediate -redistribuia debitului cardiac i centralizarea circulaiei -creterea desaturrii hemoglobinei - hiperventilaia pulmonar b) tardive - intensificarea eritropoiezei - retenia hidrosalin Tahicardia. Tahicardia este un mecanism compensator cardiac (central) de utilizare imediat si reprezinta marirea fregventei contractiei cardiace.Apare ca rezultat al excitarii sistemului nervos simpatic, descarcarilor de adrenalina care influienteaza direct asupra nodului sinusal determinind efecte pozitive. Tahicardia este un mijloc de compensare puin eficient i energetic foarte costisitor. n plus, tahicardia se produce pe contul scurtrii diastolei. n tahicardii severe odat cu scurtarea diastolei scade i umplerea diastolic a compartimentelor cordului. Aceasta conduce la reducerea extinderii fibrelor musculare n diastol, din care cauz eficiena sistolii scade.Astfel echilibrul hemodinamic nu mai poate fi meninut - survine decompensarea i tulburarea circulaiei sanguine. Deci, tahicardia, care n anumite limite menine debitul cardiac, este un mecanism de compensare pentru inim nefavorabil, neeconomic, cu eficien limitat. n cazul n care solicitrile fizice depesc mecanismele compensatorii survine insuficiena acut a cordului. 31. Hipertrofia miocardului .Mecanismele cardiace compensator. La suprancrcri repetate sau de lung durat a inimii prin volum sau rezisten, n miocard se produc modificri structurale, n urma crora masa muscular a inimii crete survine hipertrofia. Hipertrofia miocardului se produce pe seama mririi volumului fibrelor cu creterea numrului de uniti funcionale n fiecare fibr, ns numrul total al cardiomiocitelor ramne acelai. n cadrul hipertrofiei inimii se evideniaz trei faze principale : 1. Faza accidental se dezvolt imediat. n aceast perioad intensitatea funcionrii structurilor miocardului ( IFS) crete deoarece are loc hiperfuncia inimii nc nehipertrofiate. Ca urmare a creterii IFS se intensific energogeneza, se activeaz aparatul genetic al celulei, cu intensificarea sintezei de ARN i a sintezei proteice. Crete volumul de oxigen utilizat de o unitate a masei miocardice, crete fosforilarea oxidativ. n miocardiocite dispare glicogenul, scade nivelul creatinfosfatului, cantitatea de potasiu intracelular scade, iar n celul se acumuleaz sodiu. Hipertrofia miocardului conduce la diminuarea sarcini funcionale raportat la o unitate de mas muscular a miocardului pn la valoarea ei normal.
2. Faza hipertrofiei ncheiate i hiperfunciei relativ stabile.
n aceast faz procesul de hipertrofiere este finisat. Masa miocardului e mrit cu 100-120% i mai mult nu crete. IFS s-a normalizat. Indicii hemodinamici s-au normalizat. Normalizarea IFS face ca inima hipertrofiat s se adapteze la solicitri crescute i timp ndelungat s le compenseze fr manifestri de epuizare Inima hipertrofiat se deosebete de cea normal printr-un ir de particulariti metabolice, funcionale i structurale, care, pe de o parte ofer miocardului hipertrofiat posibiliti de a se isprvi cu suprasolicitrile de lung durat, pe de alt parte creaz premize pentru apariia modificrilor patologice n miocardul hipertrofiat. Creterea masei inimii are loc ca urmare a mririi volumului fiecrei fibre musculare ceea ce se asociaz cu modificri ale corelaiilor structurilor intracelulare. Volumul celulei crete proporional cubului dimensiunilor liniare, iar suprafaa crete proporianal patratului lor (crete volumul fibrei raportat la suprafa), ce conduce la micorarea suprafeei celulare, raportat la o unitate de mas a celulei. ns ulterior, pe msura agravrii procesului, mrirea masei mitocondriilor rmne n urm de creterea masei citoplasmei. Mitocondriile ncep a funciona cu suprancrcare maximal, in ele se produc modificri distructive, eficacitatea funcional a lor scade, se tulbur fosforilarea oxidativ. Aceasta conduce la nrutirea aprovizionrii cu energie a celulei hipertrofiate. Toate aceste devieri n cordul hipertrofiat, n cele din urm contribuie la micorarea forei contraciilor cardiace i a vitezei procesului contractil adic la dezvoltarea insuficienei cardiace. Aa dar, hipertrofia miocardului n suprasolicitri funcionale prezint, pe de o parte, un mecanism destul de perfect de adaptare att n condiii fiziologice ct i patologice, pe de alt parte particularitile metabolice, structurale i funcionale, n miocardul hipertrofiat prezint o premiz a dezvoltrii patologiei cardiace. 3. Faza de epuizare treptat i cardiosclerozei progresive. Se caracterizeaz prin schimbri metabolice i structurale profunde care treptat se acumuleaz n elementele contractile i energogeneratoare ale cardiomiocitelor. crete distana de la capilar pn la elementele utiliztoare de oxigen, crete consumul de oxigen n condiiile unei reele coronariene nemodificate, din care cauz n miocardul hipertrofiat se instaleaz o hipoxie relativ. Hipoxia relativ prezint unul din factorii principali ce determin modificrile metabolice i structurale, caracteristice acestei perioade. n cardiomiocite se dezvolt procese distrofice, necrobiotice i necroz. O parte din fibrele musculare pier i sunt nlocuite cu esut conjunctiv 32. Mecanisme extracardiace de compensare n cazul n care mecanismele de compensare cardiace sunt depite i nu pot s asigure meninerea debituluii cardiac, sunt utilizate mecanisme de compensare extracardiace. Redistribuirea debitului cardiac i centralizarea circulaiei. n insuficiena cardiac debitul cardiac i presiunea arterial scade, ceea ce prin intermediul baroreceptorilor stimuleaz activitatea simpatic. Deoarece vasele ce alimenteaz muchii, viscerele, pielea posed o inervaie simpatic bogat, cu abunden de 1-adrenoreceptori, stimularea simpatic antreneaz constricia vaselor acestor teritorii i redistribuirea debitului cardiac cu irigarea preferenial a organelor de importan vital dotate predominant cu -adrenoreceptori (creier, inim). Fluxul sanguin crescut n organele vitale asigur cerinele lor metabolice n aceste condiii. Creterea desaturrii hemoglobinei cu oxigen. Ca urmare a scderii debitului cardiac se produc tulburri circulatorii cu instalarea hipoxiei de tip circulator. Carena de 6
oxigen n esuturi conduce la tulburri metabolice i creteea concentraiei H +, ceea ce
majoreaz disocierea oxihemoglobinei i utilizarea mai eficace n esuturi a oxigenului disponibil. Hiperventilaia pulmonar. se produce hipoxie de tip circulator, avnd ca consecin creterea concentraiei CO2 Aceti factori stimuleaz direct i n mod reflex centrul respirator cu efect de hiperventilaie pulmonar. Astfel este asigurat restabilirea echlibrului dintre nivelul metabolismului i aportul de oxigen. Constricia arteriolelor pulmonare. Acest mecanism se include n insuficiena ventricular stnga.Ca urmare a creterii presiunii n atriul stng i venele pulmonare are loc stimularea baroreceptorilor de la aceste nivele i generarea reflexelor vasoconctrictorii, adresate arteriolelor pulmonare. Ca urmare a constriciei reflexe a arteriolelor pulmonare, cantitatea de snge ce vine spre inima stng scade scade presarcina inimii funcional slbit (reflexul . ). Astfel inima cu rezerve funcionale reduse se isprvete cu sarcina fiziologic. ns acest reflex majoreaz presiunea n artera pulmonar i astfel provoac o suprasolicitare a ventriculului drept. Intensificarea eritropoiezei prezint unul din mecanismele compensatorii periferice de utilizare tardiv. Hipoxia esuturilor n insuficiena cardiac crete sinteza de eritropoietine , iar acetea la rndul lor cresc producerea de eritrocite. n consecin, capacitana oxigenic a sngelui crete, coninutul de oxigen n sngele arterial crete, asigurnd compensarea hipoxiei circulatorii. ns i acest mecanism este numai relativ util. Cu creterea numrului de eritrocite crete i hematocritul i vscozitatea sngelui, ceea ce prezint o suprancrcare suplimentar a inimii. Retenia hidrosalin este un alt mecanism extracardiac de utilizare tardiv. Scderea debitului cardiac n insuficiena cardiac este apreciat de ctre volumoreceptorii sistemului arterial ca o scdere a volemiei, ceea ce determin retenia de ap i sare. Astfel la stimularea volumoreceptorilor, prin mecanisme reflexe, crete sinteza i eliminrile de aldosteron. 34. Insuficiena si stenoza mitral. Dereglarea hemodinamicii intrcardiace. Insuficiena mitral prezint regurgitarea sngelui n timpul sistolei din ventriculul stng n atriul stng. n insuficiena mitral n timpul sistolei ventriculare o parte de snge din ventriculul stng refluiez n atriul stng. Deoarece rentoarcerea venoas aste normal, cantitatea de snge care se acumuleaz n atriul stng este mai mare (sngele venit din venele pulmonare + fracia de snge suplimentar, refluiat din ventriculul stng). Volumul crescut de snge n atriul stng conduce la dilataia lui i creterea forei de contracie. n timpul diastolei ulterioare n ventriculul stng ptrunde un volum mai mare de snge. Se produce o suprasolicitare prin volum a ventriculului stng, dilataia lui tonogen cu includerea mecanismului Frank-Starling de compensare. n timpul sistolei ulterioare a ventriculului stng, datorit mobilizrii mecanismului Frank-Starling, o cantitate mai mare de snge este preluat i ejectat ( o parte refluieaz n atriul stng, iar o fracie mai mare n aort), astfel realizndu-se compensarea. Suprasolicitarea de lung durat a ventriculului stng i atriului stng contribuie la hipertrofia compensatorie a lor. Stenoza mitral . Prezint leziuni ale valvelor mitrale, n care se produce un obstacol la trecerea liber a sngelui din atriul stng n ventriculul stng. n majoritatea cazurilor se produce ca urmare a proceselor inflamatorii la nivelul valvelor bicuspidale i deseori este asociat cu insuficiena mitral. Ca urmare a procesului inflamator are loc sudura comisurilor valvulare i strmtorarea orificiului mitral. Stenoza mitral produce un obstacol n trecerea sngelui din atriul stng n ventriculul stng. Astfel are loc o suprasolicitare prin rezisten a atriului stng
35. Insuficiena si stenoza Aortic. Dereglarea hemodinamicii intrcardiace.
Prezint nchiderea incomplet a orificiului aortic.Ca urmare a nchiderii incomplete a orificiului aortic, n timpul diastolei are loc regurgitarea sngelui din aort n ventriculul stng. Volumul sngelui regurgitat din aort n ventriculul stng n timpul diastolei este determinat de urmtorii factorii : - mrimea orificiului, prin care se produce regurgitarea; - rezistena vascular periferic i presiunea diastolic n aort (rezistena crescut majoreaz regurgitarea, iar cea sczut diminueaz regutgitarea); - frecvena cardiac ( n bradicardie timpul diastolei crete, deci crete i volumul de snge regurgitat n acest timp, n tahicardie volumul sngelui regurgitat scade prin reducerea timpului diastolei; n insuficiena aortic ventriculul stng n fiecare diastol primete nu numai sngele din atriul stng, ci i din aort. n consecin crete umplarea diastolic a ventriculului stng, survine dilatarea lui tonogen i suprasolicitarea prin volum. n astfel de situaii se include mecanismul heterometric de compensare, hiperfuncia i ca rezultat, hipertrofia compensatorie ceea ce face posibil meninerea echilibrului hemodinamic. Stenoza aortic . Prezint un obstacol n calea ejeciei sngelui din ventriculul stng n aort. Graie creterii rezistenei opuse ejeciei se produce suprasolicitarea ventriculului stng prin rezisten cu includerea mecanismului homeometric de compensare. Presiunea intraventricular i tensiunea parietal a ventriculului stng cresc. Durata perioadei de ejecie crete, iar viteza contraciei i a ejeciei se mresc. Cordul hipertrofiat dezvolt o for de contracie mai mare, ceea ce face posibil nvingerea rezistenei i meninerea debitului normal prin orificiul stenozat n rezultatul nsuficienei contractile ale ventriculului stng crete volumul sngelui restant, ceea ce va conduce la creterea presiunii i volumului enddiastolic i dilatarea lui. Aceasta determin creterea retrograd a presiunii n atriul stng i n venele pulmonare. 36. Insuficiena si stenoza Tricuspidian. Dereglarea hemodinamicii intrcardiace. Prezint nchiderea incomplet a valvei tricuspide n timpul sistolei ventriculului drept, ceea ce permite trecerea sngelui din ventriculul drept n atriul drept Ca urmare a insuficienei tricuspidiane n timpul sistolei o parte de snge refluieaz din ventriculul drept n atriul drept. Umplerea diastolic a atriului drept va crete (sngele venit din venele cave + sngele refluiat din ventriculul drept). n diastola ulterioar se produce o suprancrcare cu volum i hiperfuncia predominant heterometric a ventriculului drept. Creterea presiunii n ventriculul i atriul drept se reflect retrograd n sistemul venei cave prin staza venoas n marea circulaie. n organe i esuturi se produce hipoxie circulatorie, care la rndul su conduce la tulburri metabolice i tulburarea funciei. Stenoza tricuspidian Stenoza tricuspidian prezint un obstacol n calea fluxului sanguin din atriul drept n ventriculul drept. Ca urmare are loc creterea presiunii n atriul drept i dilaterea acestuia. Creterea presiunii n atriul drept se reflect retrograd asupra venelor cave, din care cauz se produce staza venoas n viscere cu dereglari asupra funciei acestora. Scderea fluxului sanguin prin orificiul atrioventricular drept are ca consecin scderea minutvolumului ventriculului drept deci i a fluxului sanguin spre inima stng. Se tulbur irigarea cu snge a viscerelor, ceea ce determin tulburri funcionale ale acestora.
37. Aritmii prin dereglarea automatismului nodului sinusal(Tahicardie,
Bradicardie, Aritmie) Tahicardia SINUSAL Tahicardia sinusal se caracterizeaz prin creterea frecvenei contraciilor cardiace. Cauze. Poate fi provocat de urmtorii factori: 1) activaia influienelor simpatice asupra inimii (n efort fizic, stres emoional, , hipertermie, febr .) 2) diminuarea influienelor sistemului nervos parasimpatic asupra inimii (la alterarea nucleelor subcorticale, nucleelor bulbului rahidian, a cilor de conducere, a ganglionilor parasimpatici,); 3) afectarea nodulului sinusal n procese inflamatorii, ischemie, necroz, la aciunea direct a diferitor factori infecioi, toxici asupra nodulului sinusal). Patogenie. Fenomenele electrofiziologice de baz ale tahicardiei sinusale sunt scderea gradului de repolarizare, accelerarea proceselor de depolarizare spontan diastolic lent i scderea potenialului prag a celulelor nodulului sinusal. n aceste cazuri funcia de pacemaker e realizat la fel de nodulul sinusal, ns frecvena cardiac e mai mare de 80/min. Consecine. n tahicardii moderate crete minut - volumul, tensiunea arterial i viteza circulaiei sanguine ceea ce contribuie la aprovizionarea optim cu oxigen i substraturi metabolice a esuturilor i prezint un mecanism adaptativ important n efort fizic, insuficien cardiac, hipotensiune arterial acut etc. Totui din cauza scurtrii diastolei i creterii exagerate a consumului de oxigen utilitatea tahicardiei ca mecanism de compensare este doar relativ. n tahicardii severe umplerea diastolic a ventriculilor este insuficient, din care cauz nu tot sngele care vine spre ventriculi este pompat n circulaie i prin consecin scde presiunea arterial sistemic. Cosecutiv crete presiunea n atriul stng, care se transmite retrograd n venele pulmonare, determinnd, vasoconstricia reflex a arteriolelor pulmonare i creterea rezistenei pulmonare. Bradicardia sinusal. Se manifest prin scderea frecvenei contraciilor cardiace mai jos de 60 bti/minut (dar nu mai puin de 30 bti /min), cu intervale egale. Funcia de pacemaker o ndeplinete nodulul sinusal. n bradicardie scderea frecvenei cardiace se datoreaz n special alungirii diastolei. Etiologie. Bradicardia sinusal poate fi privocat de urmtorii factori: 1)activarea influienelor vagale asupra inimii la excitarea nucleilor sau a terminaiunilor nervoase a nervului vag ca urmare a creterii presiunii intracraniene n meningite, encefalite, hemoragii intracraniene, tumori i comoii cerebrale, 2)diminuarea influenelor simpatice asupra inimii (afeciunile hipotalamusului, a cilor eferente, ganglionilor i terminaiunilor nervoase ale sistemului nervos simpatic, 3)aciunea factorilor nocivi asupra celulelor nodulului sinusal (trauma mecanic, hemoragii, necroz, factori toxici, substane medicamentoase bilirubina liber, acizii biliari). Patogenie. Sistemul nervos parasimpatic prin mediatorul su acetilcolina reduce frecvena contraciilor cardiace prin prelungirea duratei de depolarizare diastolic i prin creterea valorii potenialului diastolic maxim i n sum scade excitabilitatea nodulului sinusal. Pe ECG se nregistreaz o pauz lung (lipsa PQRST izolinie), care depete dou intervale R - R normale. Consecine.. Ca urmare a scderii debitului cardiac se produc tulburri circulatorii n diferite organe i sisteme, determinnd dereglri funcionale n ele. Aritmia sinusal. Se caracterizeaz prin generarea neuniform a impulsurilor n nodulul sinusal i intervale neuniforme dintre contraciile succesive ale inimii. 9
Aritmia sinusal respiratorie apare ca urmare a schimbrilor tonusului vagal n
diferite faze ale respiraiei - n inspir frecvena crete iar n expir frecvena contraciilor cardiace scade. Aceast aritmie dispare la reinerea respiraiei, efort fizic. E caracteristic, n special, persoanelor tinere, Aritmia sinusal nerespiratorie de obicei e determinat de afectarea nodulului sinusal (n cardiopatie ischemic, miocardite, intoxicaie digitalic etc.). Pe ECG se nregistreaz intervalele R - R variate, diferena dintre cel mai scurt i cel mai lung interval depind 10% din intervalul R - R mediu. 38. Aritmii prin dereglarea excitabilitii (Extrasistole, Fluterul, Fibrilaia) Extrasistola prezint o contracie prematur a cordului sau a unor pri ale lui, suscitat de un impuls venit din focar ectopic. Cauzele apariiei focarelor ectopice pot fi: procese inflamatorii n miocard(miocardite), ischemia miocardului, dishomeostazii electrolitice (hiperkaliemia), acidoza, intoxicaii (nicotinice, alcoolice), tulburri endocrine( hipertiroidism). Efect aritmogen au i unele medicamente (, cofeina , tiroxina) la supradozarea lor. Patogenie. Automatismul propriu al segmentelor subiacente ale sistemului conductor cardiac (pacemakeri poteniali) se manifest la creterea capacitii de generare a impulsurilor acestor zone ale miocardului. Aceasta se face posibil la formarea diferenei de potenial ntre miocitele vecine din cauza finisrii nesimultane a repolarizrii n ele, ceea ce poate s provoace excitaia n fibrele, care au ieit deja din faza refractar. Dup aceast extrasistol survine perioada refractar, proprie extrasistolei, care va mpiedica rspunsul cardiac la stimulul ordinar de origine nodal. Din aceast cauz extrasistola de regul este urmat de o pauz compensatorie, care poate fi complet sau incomplet . n dependen de localizarea focarului ectopic, din care pornete impulsul extraordinar se deosebesc cteva tipuri de extrasistole: atrial, atrio-ventricular i ventricular. Extrasistolele atriale i atrioventriculare se numesc supraventriculare. Extrasistolele pot fi monotope dintr-un singur focar, sau politope din mai multe focare ectopice; solitare sau n grup, unice sau multiple. - Fiecare tip de extrasistole are un tablou electrocardiografic propriu, care permite de a determina localizarea focarului ectopic de excitaie. Extrasistola atrial. Extrasistola atrial apare la un impuls ectopic din atrii, ns traseul acestuia prin atrii este neobinuit. n cazul n care impulsul e generat n partea superioar a atriilor, propagarea lui prin atrii nu e modificat substanial i pe ECG se nregistreaz und P pozitiv; la un impuls din partea de mijloc und P este bifazic sau aplatizat ; la un impuls din partea inferioar a atriilor und P este negativ (din cauza propagrii retrograde a excitaiei ). Extrasistola atrioventricular. Se produc ca urmare a apariiei unui focar ectopic de excitaie localizat n jonciunea atrioventricular. Prezentarea electrocardiografic implic trei variante de extrasistole joncionale: 1)extrasistole joncionale superioare - focarul ectopic este localizat n partea superioar a jonciunii atrioventriculare. Deoarece excitaia suplimentar se rspndete n atrii retrograd unda P este negativ i precedeaz complexul QRS, 2)extrasistole joncionale medii - focarul ectopic este localizat n partea medie a jonciunii atrioventriculare, din care cauz impulsul ajunge concomitent la atrii i ventriculi. Unda P extrasistolic se contopete cu complexul QRS, nregistrndu-se doar complexul QRS i und T nemodificate;
10
3)extrasistole joncionale inferioare - focarul ectopic este localizat n partea
inferioar a jonciunii atrioventriculare. Din cauz c impulsul ajunge mai nti la ventriculi, apoi la atrii complexul QRS nemodificat este urmat de unda P negativ. Extrasistola ventricular. Focarul ectopic este situat n unul din ventriculi. Acest impuls depolarizeaz iniial ventriculul, n care a aprut, apoi se rspndete spre cellalt. Pentru extrasistolele ventriculare este caracteristic lipsa undei P (deoarece n acest timp nodulul atrioventricular se afl n perioada refractar absolut, impulsul extrasistolic este blocat i nu se rspndete spre atrii), pauz compensatorie de obicei complet i complexul QRS deformat Tahicardia paroxistic reprezint extrasistole consecutive de nalt frecven aprute n grup. n acest caz ritmul normal instantaneu este ntrerupt de un acces de contracii cu frecvena de la 140 pn la 250 pe minut. Fluterul atrial Fluterul atrial este o tahiaritmie atriala regulat cu frecvena de 220-350 pe minut (mai frecvent 280-300 pe min.). Ritmul ventricular poate fi regulat sau neregulat. Mai frecvent ritmul ventricular este regulat cu frecvena aproximativ de 150/min. n fluterul atrial fiecare und de excitaie cuprinde ntreg atriul. Cauze. Mai frecvent apare n afeciuni organice ale cordului: cardiopatie ischemic cronic, focare necrotice n miocard, valvulopatii, procese inflamatorii n pericard, hipertiroidism, intoxicaii alcoolice cronice. Patogenie Mecanismele principale ce stau la baza producerii fluterului atrial pot fi urmtoarele: micarea circular a unui impuls; reintrarea impulsului pe ci multiple; unul sau mai multe focare ectopice de excitaie. n rezultatul excitrilor frecvente i ritmice ale atriilor n fluterul atrial pe ECG se nregistreaz unde frecvente (de la 200 pn la 400 pe minut). Aceste unde sunt asemntoare ntre ele cu aspectul dinilor de ferestrui nu sunt separate de o linie izoelectric. Fibrilaia atrial. Prezint o dereglare de ritm, n care excitarea i contracia atriilor ca un tot ntreg este nlocuit cu contracii frecvente neregulate i necoordonate ale diferitelor fascicule musculare ale atriilor sub influiena impulsurilor ectopice cu frecvena de 350700/min., provocnd excitaia i contracia haotic a lor. Deoarece n fibrilaia atrial nu exist excitaia atriilor ca un tot ntreg, pe ECG lipsete unda P iar n locul ei apar undele f de fibrilaie, ce reflect excitaiile solitare ale fibrelor atriale. Fibrilaia atrial poate, apare preponderent la afectarea atriului stng i duce la scderea a debitului cardiac (pn la 30% din iniial) i tulburri hemodinamice severe, mai pronunate comparativ cu cele din fluterul atrial. Fluterul ventricular prezint o aritmie grav a ventrticulilor su frecvena 150-300 pe minut cu ritm regulat. Dei neeficiente din punct de vedere hemodinamic, aceste contracii pot menine pe un timp scurt circulaia minimal. Pe ECG se nregistreaz complexe QRS i unde T care confluieaz formnd unde mari sinusoidale mai mult sau mai puin regulate.
11
39. Aritmii prin dereglarea conductibilitii (bloc sinoatrial, intraatrial,
atrioventricular, intraventricular) Proprietatea de a propaga impulsul o posed toate celulele miocardului, ns n cea mai mare msur aceast proprietate o posed celulele sistemului de conducere a inimii. Etiologie general. Modificrile funcionale sau organice n sistemul conductor cu dereglri de conductibilitate se pot produce n rezultatul aciunii factorilor urmtori: 1)activrii influienelor parasimpatice asupra inimii i (sau) modificrii proprietilor colinoreactive 2) leziunilor nemijlocite ale celulelor sistemului conductor al inimii (necroza, hemoragii, traum chirurgical, tumori,). Tulburrile conductibilitii sinoatriale (blocul sinoatrial) Blocul sinoatrial prezint o astfel de tulburare a conductibilitii, n care impulsurile nu pot fi propagate din nodulul sinusal spre atrii. Se deosebesc blocuri sinoatriale de gradul I,II i III (respectiv ncetinirea propagrii impulsului de la nodulul sinusal spre miocardul atrial, Tulburrile conductibilitii intraatriale ( blocul intraatrial) . n astfel de bloc se deregleaz propagarea impulsului pe cile conductorii ale atriilor. Deoarece nodulul sinusal e situat n atriul drept, excitarea atriului drept n norm se produce ceva mai degrab, dect al atriului stng. Creterea heterocroniei excitaiei n situaii patologice va determina grade variabile de tulburare a conductibilitii intraatriale, lrgirea i croetarea undei P. Tulburrile conductibilitii atrioventriculare ( blocul atrioventricular) Tulburrile conductibilitii atrioventriculare se caracterizeaz prin ntrzierea sau stoparea propagrii impulsurilor de la atrii spre ventriculi. Tulburrile conductibilitii atrioventriculare se mpart n dou grupe mari: blocul atrioventricular complet i incomplet. Blocul atrioventricular incomplet la rndul su poate fi de gradul I i II. Consecine. n blocul atrioventricular nsoit de scderea considerabil a frecvenei cardiace se constat tulburri hemodinamice severe. Astfel n bradicardii ventriculare cu frecvena mai mic de 40 bti /minut debitul cardiac scade n aa msur, nct tulburrile hemodinamice din organism sunt asemntoare cu cele din insuficiena cardiac: crete presiunea n atriul stng i retrograd n venele pulmonare, crete rezistena periferic n circulaia sistemic i n cea pulmonar. Din cauza scderii considerabile a debitului cardiac se produce hipoperfuzia rinichilor, encefalului. Tulburrile de conductibilitate intraventricular. Aceste blocuri reprezint ntrzierea sau oprirea propagrii excitaiei prin una din ramurile fasciculului Hiss, ramificrile lor i fibrele Purkinje.