08.04.04.F.001.0.

K
Aleea Alexandru, nr. 51, sector 1, 011822, Bucuresti Romania; Tel: (+40) 21 405 7420, Fax: (+40) 21 311 4490;
office@omniasig.ro, www.omniasig.ro, Cod Unic nregistrare 14360018; Nr. Ordine n Registrul Comerului: J40/10454/2001
Capital Social: 463.807.666 lei; Cod LEI: 529900AB9YD8CLGBE756; Autorizat de Autoritatea de Supraveghere Financiar - R.A.
047/10.04.2003, Societate administrata n sistem dualist; nscris n Registrul de Eviden a Prelucrrilor de Date cu Caracter
Personal al A.N.S.P.D.C.P. sub nr.1641

CERERE - CHESTIONAR PRIVIND ASIGURAREA LOCUINELOR - GARANT SUMMUM

1. INFORMAII GENERALE
SOLICITANT :
Nume:
CNP/CIF
Prenume:
Tel./Fax.
Domiciliul (sediul):
solicit asigurarea locuinei / bunurilor situate n (adresa complet): Localitatea:
Jud./Sect:
Str.:
Nr.:
Bl:
Et.:
Cldiri - n calitate de: proprietar locatar comodatar uzufructuar
Coninut - n calitate de: proprietar locatar comodatar uzufructuar

Ap.:
pentru:
alta: ..........................
alta: ..........................

n cazul n care Solicitantul are alt calitate dect proprietarul, atunci Solicitantul devine Contractant, iar ASIGURAT va fi:

Nume:
Prenume
:
Domiciliul
(sediul):

CNP/CIF
Tel./Fax./E-mail

Perioada de asigurare solicitat

luni / ani, ncepnd cu data de
Echiv. LEI (RON)
Moneda n care se pltete prima de asigurare LEI (RON)
Integral n ..... rate
Modalitatea de plat a primei de asigurare
Daune anterioare (cauza, data, valoarea daunei, dac a fost despgubit i de ctre cine):

Valut

Factori de risc cunoscui: inundaii frecvente de la vecini furturi/tlhrii zon inundabil alunecri de teren
ali factori de risc:
Locuina este situat n zon dens populat; ocupat: n mod curent temporar (cas de vacan)

deloc

In spaiul locuinei se desfaoar activitai comerciale sau profesionale? NU

DA
Dac da, specificai:
Cesiune: n caz de daun solicit ca drepturile din despgubiri pentru (numele creditorului n fav. cruia se cesioneaz)
daune produse la cldirile/ bunurile asigurate s fie cesionate n favoarea:
2. OBIECTUL ASIGURRII
Cldire construit
Suma asigurat
2.1. LOCUINA (inclusiv dependinele)
n anul
cu MC*
Valoarea declarat Semnificaia**
Apartament
cu box garaj amenajri
Cas de locuit / speciale (interioare fa de cldirea
n care se afl apartamentul)
vil
2.2. ANEXE
Garaj exterior (fa de cldirea locuinei)
Magazie
mprejmuiri
Alte anexe: ..
Total sum asigurat anexe: (

* MC Materiale de construcie: BA (beton armat), CR (crmid), BCA, BB (blochei beton), L-60 (lemn sub 60%), L+60 (lemn peste 60%), MT (metal), PT (piatr),
CH (chirpici), PA (paiant)

**) Semnificaia sumei asigurate: VR (val. real), VI (val. de nlocuire), VP (val. de pia), VE (val. evaluat de banc),

2.3. Bunurile coninute n locuin: (n cazul n care spaiul nu este suficient, se va completa o anex separat)
la prim risc, max. 20% din suma asigurat a locuinei, dar nu mai mult de 20.000 EUR
cu defalcarea sumei asigurate pe categorii, conform tabelului de mai jos:
Defalcarea sumei asigurate pt. bunuri
Detalii, caracteristici
Suma asigurat
Electronice, electrocasnice
Se asigur:

Pagina 1 din 3

08.04.04.F.001.0.K
Mobilier, covoare, draperii, perdele, lenjerie
corpuri de iluminat (lustre, aplice)
mbrcminte, nclminte
Cri, casete audio/video, CD-uri
Vesel, tacmuri, bibelouri, alte ob. casnice
Articole sportive, de voiaj-agrement, jucrii,
unelte / scule (manuale, electromecanice)
Alimente, prod. agricole pt. consum propriu
Altele: ...............................................
TOTAL SUMA ASIGURATA BUNURI CONTINUTE:
Din categoriile de bunuri de mai sus, urmtoarele bunuri au valoarea individual de peste 2.500 RON sau
echivalent: (OMNIASIG VIENNA INSURANCE GROUP este ndreptit s nu acorde despgubiri pentru bunurile cu
valoare individual de peste 2.500 RON, dac nu sunt menionate)

Atenie: Nu se asigur banii, hrtiile de valoare, bijuteriile, obiectele de art de valoare deosebit, coleciile, etc.

3. CARACTERISTICI LOCUIN (nu trebuie s includ valoarea terenului asociat locuinei)

Tipul locuinei: Apartament cu ... camere n bloc/vil Cas Vil Anexe
Anul construirii/drii n folosin: .......
Autorizaie constr. pt. case: Da Nu Cldirea a fost consolidat antiseismic: Nu Da, n anul ....., de ctre:
Spaii comerciale la parter/mezanin: Da Nu Regimul de nlime al cldirii: subsol parter ... etaje mansard
Caracteristici constructive:
Supraf. util total (mp):
sau
Supraf. constr. desfurat (mp):
Acoperi:
Tmplrie:
arpant: Lemn Metal Planeu beton armat
Interioar: Simpl Dubl Lemn PVC Oel Al.
nvelitoare: igl Tabl Bituminoas
Exterioar:Simpl Dubl Lemn PVC Oel Al.
Tencuieli:
Dricuite Calcio vechio Ornamentale Altele:
Finisaje
Zugrveli: Lavabile Var Hum Tapet Faian Altele:
interioare
Pardoseli: Parchet Duumea Gresie Marmur Beton sclivisit Altele:
Instalaii fixe: Electrice Ap Canalizare Sanitare normale / lux Gaze naturale Sobe cu gaz / lemn
Termoficare Central termic marca ....................., anul ..... Boiler Hidrofor Calorifere: font oel alumin.
nclzire prin pardoseal Inst. fixe aer condiionat marca ........................., anul .... Altele:...................................
mbuntiri:Lambriuri Tavane false Obloane Rulouri Balcon nchis U metalic / lemn masiv
Interfon Altele:...............................................................
Paz i protecie: sistem detecie/stingere a incendiilor la locuin anex alarm antiefracie portar cu
program permanent contract cu societate de propecie i paz
Amenajri speciale: Piscin interioar Piscin exterioar Jacuzzi Sauna Altele:..........................................
Terenul aferent locuinei, n suprafa de ............ mp, este n proprietate folosin coproprietate concesionat
4. Pachete de acoperiri de baz
STABIL
DEZASTRE NATURALE
(Incendiu, Trsnet,
(Cutremur, Inundaii,
Explozie, Cderi de
Alunecare de teren)
corpuri)

FORTE
(Fenomene atmosferice, Prbuire de teren,
Prbuire de corpuri, Coliziune cu autovehicule,
Greve, revolte, tulburri civile,
Boom sonic, Vandalism)

5. Riscuri suplimentare solicitate, sume asigurat, limite

Riscuri suplimentare solicitate
suma asigurat / limite (.....)
Ap de conduct i refulare (comun pentru locuina i bunurile asigurate):
Rspundere civil fa de teri
cu defalcarea sumei asigurate, n limita sumei asigurate a
Furtul bunurilor coninutului
la prim risc, n limita a 20% din suma asigurat a bunurilor, dar
coninute:
nu mai mult de 20.000 EUR
6. Avei ncheiat n mod valabil o poli de asigurare obligatorie a locuinei n cauz?
NU
DA
Polita PAD Serie:.........Numr:....................Dat emitere:.....................Dat nceput:............Dat sfr it:.................
Pagina 2 din 3

08.04.04.F.001.0.K
n cazul n care nu a fost schimbat integral destinaia constructiv de locuin v revine obligaia s avei ncheiat n
mod valabil o poli de asigurare obligatorie a locuinei (PAD) ca o condiie preliminar i obligatorie ncheierii poliei
facultative sau a meninerii n vigoare a poliei facultative multianuale pentru anii succesivi de asigurare, n lipsa
creia OMNIASIG VIENNA INSURANCE GROUP S.A. nu poate ncheia polia facultativ sau menine n vigoare
polia facultativ multianual pentru anii succesivi de asigurare.

SOLICITANT

Data ............................................

................................................................
(Nume, prenume n clar i semntura)
DECLARAIE unic (Asigurat sau Contractant)
n conformitate cu prevederile Legii nr. 677/2001 pentru protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu
caracter personal i libera circulaie a acestor date, v informm c OMNIASIG VIENNA INSURANCE GROUP S.A.
este nregistrat la Autoritatea Naional de Supraveghere a Prelucrrii Datelor cu Caracter Personal (A.N.S.P.D.C.P.)
cu numrul de operator 1641.
OMNIASIG VIENNA INSURANCE GROUP S.A. prelucreaz datele cu caracter personal (inclusiv CNP-ul, seria i
numrul actului de identitate/paaportului i date privind starea de sntate, dup caz, n funcie de tipul asigurrii
oferite i/sau ncheiate), n temeiul legii, cu bun-credin, n scopuri legitime, pentru oferirea, ncheierea,
administrarea i executarea contractului de asigurare. Prelucrarea datelor cu caracter personal n scopurile mai susprecizate presupune colectarea, utilizarea, stocarea, interpretarea i transmiterea datelor ctre parteneri din Romnia
i strintate (dac este necesar pentru atingerea respectivelor scopuri). De asemenea, ulterior ncetrii contractului
de asigurare, datele cu caracter personal sunt prelucrate n scopuri statistice i de arhivare. n conformitate cu
prevederile Legii nr. 677/2001, titularii datelor cu caracter personal (persoanele vizate) au dreptul la informare, dreptul
de acces la date, dreptul de interventie asupra datelor, dreptul de opozitie, dreptul de a nu fi supui unei decizii
individuale i dreptul de adresare justiiei. Aceste drepturi se pot exercita prin adresare ctre OMNIASIG VIENNA
INSURANCE GROUP S.A., A.N.S.P.D.C.P. sau instana de judecat competent, dup caz.
Sunt de acord nu sunt de acord cu prelucrarea datelor mele cu caracter personal (inclusiv CNP-ul, seria i
numrul actului de identitate/paaportului i date privind starea de sntate, dup caz, n funcie de tipul asigurrii
oferite i/sau ncheiate) n scopurile mai sus-precizate. Dezacordul exprimat n legtur cu aceast prelucrare a
datelor cu caracter personal determin imposibilitatea oferirii i/sau ncheierii asigurrii.
Am acordul nu am acordul persoanei/persoanelor pentru care se ncheie asigurarea, pentru comunicarea ctre
OMNIASIG VIENNA INSURANCE GROUP S.A. a datelor cu caracter personal ale acestora (inclusiv CNP-ul, seria i
numrul actului de identitate/paaportului i date privind starea de sntate, dup caz, n funcie de tipul asigurrii
oferite i/sau ncheiate), n vederea prelucrrii n scopurile mai sus-precizate. Lipsa acordului n legtur cu aceast
prelucrare a datelor cu caracter personal determin imposibilitatea oferirii i/sau ncheierii asigurrii.
Sunt de acord nu sunt de acord cu prelucrarea datelor mele cu caracter personal n scop de reclam,
marketing, publicitate, aciuni de direct mailing i primirea materialelor promoionale de la OMNIASIG VIENNA
INSURANCE GROUP S.A. prin mijloace electronice (sms, e-mail).
Nume i prenume n clar / Denumire n clar ....
Semntura / Nume i prenume reprezentant, semntura .................................................

Pagina 3 din 3