Tehnici si metode cognitiv-comportamentale

Una din cele mai utilizate tehnici de ctre terapeutii cognitiv-comportamentalisti

este identificarea si modificarea gandurilor negative si a comportamentelor
aferente. Burns prezint zece forme de gandire distorsionat:
a) stiulul de gandire tot sau nimic reprezint tendinta persoanei de a aprecia
lucrurile in culori extreme, iar dac un lucru nu a fost realizat perfect, va fi considerat
un esec;
b) suprageneralizarea subiectii care folosesc termeni ca totdeauna, niciodat
consider c un eveniment negativ singular reprezint un model care se va repeta la
nesfarsit;
c) filtrarea mental cu concentrare asupra negativului subiectul se concentreaz
puternic asupra unui eveniment negativ, incat intreaga realitate devine deformat;
d) desconsiderarea pozitivului persoana respinge toate experientele pozitive,
afirmand c acestea nu conteaz;
e) desprinderea de concluzii pripite - const in interpretarea negativ a unor situatii
atunci cand nu exist suficiente date care s stea la baza formulrii concluziilor
(subiectul conchide c o persoan ii este ostil fr s verifice acest lucru sau
prezice faptul c situatia va lua o intorstur negativ);
f)

amplificarea

subiectul

exagereaz

problemele

sau

defectele

sale,

minimalizandu-si calittile;
g) judecata afectiv subiectul presupune c strile sale afective negative reflect
realitatea (mi-e fric s, e periculos s);
h) imperativele categorice subiectul gandeste c lucrurile trebuie s corespund
neaprat dorintelor sau expectatiilor sale, ei folosesc des afirmatia trebuie neaprat
care genereaz culpabilitate si frustrare;
i) etichetarea reprezint o form extrem a tipului de gandire tot sau nimic, o
modalitate irational de a gandi pentru c oamenii nu pot fi identificati in totalitate cu
faptele lor;
j) personalizarea si blamarea apare ori in situatiile in care subiectul se simte
responsabil pentru lucruri pe care nu le poate controla pe deplin, ori cand ii
blameaz pe ceilalti pentru lucruri pe care acestia nu le pot controla pe deplin.
Identificarea se realizeaz prin intermediul mai multor strategii, dintre care enumr:
-

discutarea

unei

experiente

emotionale

recente:

pacientul

trebuie

s-si

reaminteasc un eveniment sau o situatie care a fost asociat cu un disconfort, s-l

descrie in detaliu, urmrindu-se prin aceasta exemplificarea legturii pe care o

realizeaz pacientul intre diverse senzatii si ganduri aferente;
- utilizarea tehnicii imaginatiei dirijate sau a jocului dramatic pentru a retri o
experient dramatic; aceast tehnic se utilizeaz atunci cand intrebrile directe
ale terapeutului nu reusesc s-l determine pe pacient s evoce gandurile negative ce
se declanseaz spontan;
- utilizarea modificrilor de dispozitie in cursul unei sedinte de terapie. In cursul unei
sedinte de psihoterapie gandurile automate se pot declansa datorit fluctuatiilor de
dispozitie ale pacientului, psihoterapeutul intrebandu-l ce i-a trecut prin minte in acel
moment;
- determinarea semnificatiei unui eveniment. Deoarece uneori declansarea automat
a gandurilor negative nu se realizeaz, terapeutul trebuie s caute prin intermediul
unor intrebri specifice care este semnificatia evenimentului respectiv pentru
pacient.
Modificarea gandurilor

negative

si

comportamentelor

aferente

presupune

urmtoarele etape:
- rationalizarea. Pacientului trebuie s i se explice ratiunile tratamentului prin
demonstrarea relatiei dintre gandire, sentiment si comportament;
- furnizare unor informatii cu privire la comportamentul dezadaptativ. Simptomele
trebuie descrise in detaliu precizandu-se evolutia lor probabil, cat si prezentarea
pacientului a faptului c nu are o boal psihic sever doar pentru c are
simptomatologia respectiv;
- distragerea este folosit pentru a avea un control direct si imediat asupra
simptomului, astfel pacientul concentrandu-se asupra continutului unei conversatii si
nu asupra strii proprii;
- programarea activittilor. Se cere pacientilor s noteze, or de or, activittile pe
care le desfsoar, evaluandu-le dup o scal de la 0-l00 sub aspectul unor stri
afective cum ar fi anxietatea, oboseala, plcerea sau gradul de control asupra
situatiei. Indivizilor care sunt presati de timp le este recomandat o ificare riguroas
a activittilor pentru a nu avea tentatia s fac mai multe lucruri deodat, fapt ce lear spori tensiunea si supraincordarea.
- verificarea veridicittii gandurilor negative automate. Terapeutul colaborand cu
pacientul in scopul de a gsi solutii rationale pentru a inlocui gandurile negative
automate, ii adreseaz acestuia o serie de intrebri pentru a-l ajuta s evalueze

gandurile negative si s le inlocuiasc cu unele mai realiste. Aceste intrebri care au

menirea s verifice realitatea gandurilor disfunctionale sunt puse in practic de
pacienti si intre sedinte, acest lucru fiind mai usor de realizat prin notarea zilnic a
gandurilor negative productoare de disfunctii.
- experimentarea in sfera comportamentului. Terapeutul ii cere pacientului s verifice
in viata real dac gandurile negative sunt adevrate.
- inlturarea comportamentelor de evitare . Acest lucru este necesar deoarece
modalittile de evitare tind s mentin gandurile negative ale pacientilor, iar
terapeutul trebuie s incurajeze pacientul s intre in situatii sau s se angajeze in
activittile pe care au tendinta s le evite pentru a verifica dac lucrurile de care se
tem se vor produce intr-adevr. Este important s se modifice si modelele de
comportament pe acre pacientii s-au obisnuit s le pun in actiune atunci cand
simptomele se declanseaz.
- invtarea unor noi modele de comportament si a unor deprinderi de a face fat
situatiilor. Terapeutul trebuie s antreneze abilittile pacientului pentru ca acesta s
poat s se integreze social.
O alt tehnic des utilizat in terapia cognitiv-comportamental este relaxarea care
reprezint un modaliatate de decontractie muscular si nervoas, menit s duc la
o destindere fizic si psihic a subiectului. Multi dintre pacientii care solicit ajutor
psihoterapeutic prezint o tensiune psihic mrit a corpului. Aceast tensiune se
exprim in diferite feluri: team si incordare excesiv in situatii sociale, acuze directe
de

tensiune

muscular,

somn, hipertensiune arterial.

impotent
Antrenarea

si

frigiditate,
pacientilor

dificultti
in

legate

obtinerea

de

strilor

de relaxare poate fi o cale important de a-i conduce spre o imagine nou despre ei
insisi si despre ceea ce-i inconjoar. Descoperind c-si pot controla corpul, pacientii
pot incepe s-si rezolve problemele personale mai complexe. Relaxarea este un
exercitiu foarte odihnitor, dar pentru ca ea s aib eficient terapeutic este bine s
fie combinat cu sugestii specifice care trebuie s indeplineasc cateva conditii: s
fie clare, s se refere la o singur problem, s nu aib caracter ambiguu, s nu
cuprind negatii, s fie insotite de imagini, s fie realiste si s aib un caracter
procesual.
Cele mai cunoscute metode de relaxare sunt antrenamentul autogen al lui Schultz,
cea a lui Jacobson, hipnoza.

Antrenamentul autogen al lui Schultz are dou cicluri, unul inferior si altul superior ce
cuprind un ansamblu de exercitii psihice si fizice pentru realizarea unei decontractii
generale a organismului. Ciclul inferior nu are nici un efect secundar negativ, dup
invtarea lui se constat la pacienti o stare de calm, linistire psihic si fizic;
contribuie la scderea anxiettii, la cresterea increderii in sine, la ameliorarea unor
tulburri psihosomatice, la cresterea capacittii de concentrare a atentiei, a
capacittilor mnezice si cuprinde urmtoarele exercitii:
- exercitii pentru sistemul muscular (trirea senzatiei de greutate in membre);
- exercitii pentru sistemul vascular (trirea senzatiei de cldur in membre);
- exercitii pentru sistemul cardiac (calmarea btilor inimii);
- exercitii pentru sistemul respirator (calmarea respiratiei);
- exercitii pentru reglarea functionalittii organelor abdominale, prin trirea senzatiei
de cldur la nivelul plexului;
- destindere general.
Ciclul superior cuprinde exercitii de concentrare, este mult mai dificil, cere din partea
terapeutului cunostinte de psihiatrie, aplicat gresit poate activa o patologie latent si
cuprinde exercitii de tipul: concentrare pe obiecte concrete, pe imagini, pe idei
abstracte, pe culori, trirea strii afective dorite de pacient la un moment dat,
sondarea inconstientului.
Relaxarea muscular progresiv a lui E. Jacobson conduce pacientul la obtinerea si
constientizarea relaxrii prin contrast cu starea de tensiune muscular. Contrastul
tensiune-relaxare evidentiaz pentru inceptorii in invtarea relaxrii ce anume este
starea de tensiune si cum poate fi ea controlat sistematic. Ea presupune ca
pacientul s inchid ochii, s inspire de cateva ori profund, expirand de fiecare dat
treptat, profund, pentru ca mai apoi s-si incordeze-relaxeze urmtoarele grupe
musculare: mana dominant si antebratul, bratul dominant, cealalt man si
antebrat, cellalt brat, gamb si picior dominante, cealalt gamb si cellalt picior,
stomac, umeri si partea superioar a spatelui, ceafa si partea din spate a capului,
gat, gur si obraji, ochi si pleoape, frunte, intregul corp. Contractia muscular trebuie
s dureze intre cinci si dousprezece secunde, iar decontractia se efectueaz
repede, in acelasi timp cu o expiratie lent si cu enuntarea in gand a unui cuvant
cheie ce evoc relaxarea (relaxare, calm, destindere). Sedinta de relaxare se poate
termina cu un exercitiu de imagerie mintal in care pacientul se las absorbit de
imagini si experiente mintale plcute.

Hipnoza este definit de majoritatea specialistilor ca o stare indus, de regul in mod

artificial, asemntoare cu somnul, dar difer de acesta din punct de vedere
fiziologic, stare ce se caracterizeaz prin sugestibilitate crescut, ca rezultat al
creia pot fi induse subiectului modificri senzoriale, perceptive, mnezice si motorii
(Weitzenhoffen). Relaxarea reprezint poarta de intrare ctre hipnoz, intre ele fiind
doar o diferent cantitativ. Gardele de pronfunzime ale hipnozei sunt: neperceptiv,
stare hipnoid (sinonim cu relaxarea tip Schultz), trans usoar caracterizat prin
catalepsie, trans medie caracterizat prin amnezie partial, modificri in sfera
personalittii si distorsionri perceptive, eventual iluzii si halucinatii, transa profund,
de tip somnambulic (capacitatea subiectului de a deschide ochii fr a iesi din
trans). Aplicatiile hipnozei sunt apropiate de cele ale relaxrii, doar c hipnoza fiind
mult mai profund d nastere la rezultate mult mai rapide si mai spectaculoase. Ea
poate fi aplicat in: domeniul anesteziei (pentru a realiza interventii chirurgicale),
pregtirea pentru scderea anxiettii preoperatorii, durerile cronice (boli reumatice,
cancer, SIDA), bolile psihosomatice (hipertensiune arterial, tulburri de ritm cardiac,
ulcer, gastrit), tulburrile sexuale psihogene, tulburrile nevrotice (anxietate
general si atacuri de panic, tulburri fobice, in tulburrile depresive in depresia
major este obligatoriu asocierea cu tratament psihiatric) , tulburri somatoforme,
in nevroze mixte, motorii sau in nevroza ticurilor, domeniul recuperrilor neurologice,
tratamentul deprinderilor gresite (abuz de substante), dar si in normalitate pentru
optimizarea invtrii, stimularea creativittii.
In

cadrul

fobiilor

tehnic

des

utilizat

este desensibilizarea

sistematic (Wolpe,1973) care se poate realiza atat in real (in vivo), cat si in
imaginar. Aceast terapie implic un contact repetat al pacientului cu stimulul
fobogen pan cand anxietatea incepe s se diminueze. Expunerea la stimulul
anxiogen intrerupe cercul vicios ce mentine simptomele si faciliteaz invtarea unor
noi comportamente adaptative. Problema central care trebuie rezolvat de terapeut
este aceea de a-l convinge pe pacient s intre in contact cu situatiile care sunt
neplcute si generatoare de panic pentru el. Pentru a se debarasa de fobiile lor,
pacientii trebuie s se antreneze de mai multe ori prin intermediul expunerii gradate
la situatiile care il sperie. Desensibilizarea sistematic contine trei pasi importanti:
1) stpanirea unei tehnici de relaxare;
2) constructia listelor ierarhice cu situatiile anxiogene la care subiectul se expune fie
in realitate, fie in imaginar. Aceast list trebuie s reflecte intreaga gam de situatii

evitate de pacient, incepand cu cele care provoac o anxietate usoar pan la cele
care induc o anxietate puternic. Pentru a le ierarhiza el poate utiliza o scal de la 0l00 sau de la 0-l0 unde 0 inseamn c situatia nu produce nici un fel de anxietate, iar
100, respectiv 10 inseamn anxietate maxim. Lista trebuie s cuprind intre 12 si
30 de situatii anxiogene in care subiectul s-a aflat, se afl sau se teme c se va
putea afla.
3) expunerea (real sau imaginar) la stimulii din listele ierarhice concomitent cu
inducerea unei stri de relaxare. Aceast expunere, pentru a fi eficient, trebuie s
fie gradat, repetat, prelungit, iar sarcina practic trebuie s fie foarte clar
specificat pacientului. Pacientul este cel care decide dac desensibilizarea se va
realiza in real sau in imaginar. Exist si posibilitatea de a combina cele dou metode,
lucrandu-se la inceput in imaginar si apoi realizandu-se aplicarea la situatia de viat.
Dac subiectul hotrste s lucreze asupra fricilor sale expunandu-se chiar in
situatiile reale care-l sperie tehnica utilizat va fi: pacientul stabileste ierarhia de
situatii anxiogene, incepe cu cea mai putin anxiogen, iar cand se afl in situatia
respectiv trebuie s practice un exercitiu de relaxare. Dup redobandirea strii de
calm el poate s ias din situatie. Acest exercitiu trebuie repetat de mai multe ori
pan cand subiectul se simte linistit, eliberat de orice anxietate atunci cand
indeplineste actiunea respectiv, dup care se poate aborda urmtorul item din
cadrul ierarhiei. Dac pacientul decide ca desensibilizarea sistematic s se fac in
imaginar este necesar ca el s stpaneasc foarte bine tehnica de relaxare, s fie
capabil s-si imagineze anumite situatii anxiogene, s se transpun in ele, s
triasc starea afectiv respectiv si s fie capabil s recunoasc modificrile
produse in trirea anxiettii atat in psihic, cat si in somatic. Pacientului i se spune c
va trebui s-si imagineze diverse situatii din lista ierarhic. Se va lucra asupra
acestor situatii separat, succesiv, incepand cu elementele cele mai putin anxiogene
ale fiecrei teme. Pacientului i se spune c dac devine anxios in timp ce-si
imagineaz stimulii anxiogeni trebuie s ridice degetul arttor. Subiectului aflat in
starea de relaxare i se citeste primul item (situatie) din cadrul ierarhiei anterior
elaborate, i se cere s-si imagineze respectiva situatie, este solicitat s mentin
reprezentarea respectiv timp de cateva secunde (subiectul trebuie s semnalizeze
dac a aprut starea de team) dup care se sugereaz reprezentarea unei scene
agreabile, concentrarea pe cuvantul calm, aprofunzandu-se starea de relaxare.
Acest exercitiu va fi repetat de mai multe ori pan cand pacientul invat s rspund

la imaginea stimulului anxiogen prin relaxare. Cand pacientul indic disparitia

anxiettii in contact cu o anumit tem din lista ierarhic, atunci se trece la
urmtoarea.
Antrenamentul asertiv este o tehnic de terapie cognitiv-comportamental care il
ajut pe subiect s achizitioneze un comportament de tip asertiv. J. Cottraux
defineste comportamentul asertiv ca fiind un comportament ce ii permite unei
persoane s actioneze cat mai bine in interes propriu, s isi apere punctul de vedere
fr o anxietate exagerat, s-si exprime sentimentele in mod sincer si s se
foloseasc de propriile drepturi fr a le nega pe ale celuilalt (apud I. Dafinoiu,
2005, p.52). Comportamentul asertiv se caracterizeaz prin:
- autovalorizare, credint in dreptul de a-ti exprima propriile opinii si de a actiona
pentru satisfacerea propriilor nevoi;
- capacitatea de a comunica, de a imprtsi propriile experiente cu ceilalti, mai
degrab decat de a pstra totul in tine;
- respectarea drepturilor si a nevoilor celorlalti;
- capacitatea de a allege cum s rspunzi oamenilor si situatiilor;
- sentimente confortabile in legtur cu propria persoan, cu nevoile si actiunile
personale.
O tehnic util a antrenamentului asertiv este utilizarea jocului de rol. Salter a
descris sase exercitii stimulative pe care pacientii trebuie s le practice cu
regularitate: exercitii de exprimare a diverselor sentimente, exercitii de exprimare a
opiniilor contrare, exercitii de exprimare a unor sentimente diferite doar pentru
utilizarea mimicii, exercitii de realizare a unor afirmatii la persoana intai, exercitii de
adresare/primire de complimente, exercitii de improvizare de rspunsuri verbale si
nonverbale

in

situatii

interpersonale.

De

asemenea

pacientul

trebuie

constientizeze c fiecare om are dreptul de: a fi propriul judector a ceea ce face si

spune; a nu oferi motive si scuze pentru propriul comportament; a nu fi responsabil
pentru descoperirea solutiilor la problemele celorlalti; a se rzgandi; a face greseli; a
spune nu stiu; a lua propriile decizii; a spune nu inteleg; a spune nu-mi pas; a
spune nu fr sentimente de vinovtie.
Pentru a aplica aceste tehnici cognitiv-comportamentiste, terapeutul se foloseste de
cateva metode specifice. Una dintre ele este dialogul socratic care se refer la
utilizarea unor intrebri dirijate de ctre specialist care au ca scop descoperirea
semnificatiilor pe care le atribuie pacientul unor simptome, precum si adresarea de

provocri gandurilor negative si convingerilor disfunctionale pentru infirmarea

veridicittii lor. Acest fapt conduce la modificarea stilulului de gandire si apoi a
strilor afective si a comportamentului. Pentru ca aceste intrebri s-si ating scopul
trebuie s se refere la lucruri precise, s fie cat mai firesti, iar pacientul nu trebuie s
aib impresia c se afl la un interogatoriu. Unele intrebri au caracter mai general,
altele sunt mai specifice, ambele avand menirea de a furniza terapeutului detalii
suplimentare. O alt metod este reprezentat de jocul de rol care presupune
exercitii de expunere utilizate in cazul comportamentelor disfunctionale si au
avantajul c variabilele pot fi controlate de ctre terapeut mai usor decat in situatiile
reale. In timpul jocurilor de rol, pacientul este invitat s semnaleze nivelul strii
generatoare de disconfort; in cazul in care acesta creste, exercitiul se opreste si se
poart discutii referitoare la gandurile automate negative. Terapeutul manipuleaz
scenariul jocului de rol pentru a declansa strile emotionale ale pacientului. Astfel, el
poate s abordeze pacientul pe un ton mai cald, mai rece, mai critic sau ii poate
adresa o serie de intrebri cu caracter personal. De asemenea, administrarea de
feedback-uri audiovizuale este o metod terapeutic care se realizeaz prin
intermediul inregistrrilor fcute in timpul sedintelor de psihoterapie. Aceste
inregistrri vor fi vizionate de terapeut impreun cu pacientul; dac acesta prezint
semnele unei stri de disconfort caseta se opreste si se poart discutii pe tema
respectiv pentru a surprinde continutul gandurilor negative automate, care, la
randul lor, vor fi inregistrate. Aceast metod este avantajoas deoarece ea permite
o detasare a individului de situatia neconfortabil si este util mai ales atunci cand
strile trite de pacient sunt prea intense. Analiza costurilor si a beneficiilor are in
vedere avantajele si dezavantajele mentinerii stilului negativ de gandire. Terapeutul
impreun cu clientul selecteaz o situatie in care se manifest un mod negativ de
gandire; impart o foaie in dou coloane, in prima trecandu-se avantajele mentinerii
gandirii negative, iar in cea de a doua dezavantajele; vor lucra apoi asupra
avantajelor pe care le identific pacientul. Cognitiile de acest tip vor fi combtute,
fapt ce va mri complianta pacientului fat de tratament. In cele ce urmeaz se vor
concentra asupra dezavantajelor mentinerii gandului disfunctional, strduindu-se s
genereze un numr cat mai mare de dezavantaje. Se va evalua apoi numeric fiecare
avantaj si dezavantaj si se va a cifra total ce reflect avantajele cu cea care
ilustreaz dezavantajele. Cand cifra dezavantajelor o depseste pe cea a avntajelor
pacientul devine mai motivat s se modifice.

In terapia cognitiv-comportamental un rol foarte important il au temele pentru

acas deoarece terapeutul il invat pe client s se ajute singur, s achizitioneze
abilitti prin care s rezolve nu numai problema prezent, ci si eventualele probleme
ce pot aprea in viitor. Aceste teme sunt si un mod de a verifica motivatia pacientului
si dorinta sa de a se implica in demersul terapeutic pentru c aceast orientare
presupune implicarea in terapie a ambelor prti, atat a specialistului, cat si a
clientului, doar asa putand fi eficient. Acestea sunt prezente pe durata intregii
terapii indiferent de problema pe care o acuz pacientul, el trebuind s pun in
aplicare in viata de zi cu zi tot ceea ce a invtat in timpul sedintelor. Temele pentru
acas presupun realizarea unor jurnale zilnice, exersarea relaxrii, s intre in
contact cu stimulii generatori de disconfort, s incerce s-si inving temerile, s
lectureze bibliografie pe teme de psihoterapie cognitiv-comportamental, s-si
monitorizeze emotiile, comportamentele, gandurile disfunctionale folosind modelul
ABC.
Spre sfarsitul terapiei, cand simptomele au disprut, dac terapeutul anticipeaz
producerea vreunui eveniment negativ trebuie s lucreze cu pacientul strategii de a
face

fat

unor

astfel

de

situatii

prevenirea

recderii

descoperind

contraargumente la argumentele insuficiente gsite de pacient impotriva gandurilor

distorsionate. Acest procedeu ii ajut pe pacienti s identifice punctele slabe din
cadrul luptei lor cu ideile negative, dup care invat s gseasc argumente mai
convigtoare.

Lidia, 40 de ani:
Am fost intotdeauna timida si m-am simtit stinghera, mai ales intre ai mei.
Sunt mezina familiei si singura fata, si am tendinta sa-i las pe fratii mei sa
vorbeasca, sa ia decizii. Eu si sotul meu o ducem bine, dar ma temeam
intotdeauna ca ne-ar putea lipsi ceva. Intram in panica, de exemplu, la
gandul ca nu mi-as mai putea intretine mama, care a ramas in grija mea.
Aveam tot mai des dureri de cap si ameteli. Am consultat atunci un
terapeut cognitivist. Terapia a inceput cu mai multe sedinte de relaxare,
fiindca eram foarte agitata. Apoi am intocmit o lista cu toate lucrurile care
imi provoaca anxietate. A iesit la iveala ca toate aveau legatura cu banii, cu

saracia: ciorapi rupti, paine mucegaita, ziduri coscovite Mai presus de

orice, ma temeam sa nu citesc pe chipul mamei mele o expresie de
disperare, cum avea pe vremea divortului ei, cand a fost deposedata de
toate bunurile. A treia etapa a constat in retrairea imaginara, intr-o stare de
relaxare, a acestei situatii. Am vizualizat expresia de pe chipul mamei,
pentru a ma desensibiliza in raport cu aceasta imagine. In acelasi timp, am
acceptat sa analizez situatia reala a mamei mele ca sa-mi dau seama ca
sunt putine sanse ca ea sa ramana fara resurse si ca, daca ar aparea vreo
problema, fratii mei sunt si ei aici, gata sa intervina.