Petrisor Cristina

Carte BFK

Leziunile de decubit n seciile de terapie intensiv

Leziunile de decubit sau escarele reprezint leziuni localizate la nivelul

tegumentului i esuturilor subiacente care apar frecvent n zonele cu proeminene osoase
(sacrat, trohanteriene, clci, nas, occipital) i sunt cauzate de presiune i friciune.

Leziunile de decubit afecteaz calitatea vieii pacientului pentru c sunt dureroase,

cresc morbiditatea i mortalitatea prin complicaiile lor, numrul de zile de spitalizare i
costurile totale de ngrijire. Leziunile de decubit pot s fie prevenite, dar nu n totalitate
prin modificarea factorilor de risc care predispun la apariia lor. Absena escarelor sau
prezena i incidena lor reprezint un indicator al calitii ngrijirii pacienilor, att n
unitile spitaliceti ct i la domiciliu, de cele mai multe ori fiind asociate strii critice.

Clasificare clinic a leziunilor de decubit include patru grade de severitate n

funcie de profunzimea histologic a leziunilor. Anatomic, epidermul este stratul
tegumentar superficial, urmat de derm (cu foliculii piloi, glandele sebacee i sudoripare)
i hipoderm cu esutul grsos subcutanat (Figura 1).

Figura 1. Structura tegumentului.

1
Leziunile de decubit de gradul 1 se caracterizeaz prin eritem local, dermul fiind intact.
Escarele de gradul 2 intereseaz epidermul i parial dermul, dar nu implic toat
grosimea acestuia. Se caracterizeaz prin prezena flictenelor, abraziunilor i induraiei
locale. n stadiul 3, leziunile tisulare cuprind toat grosimea dermului i esutul
subcutanat i au aspectul unui crater necrotic cu implicarea esutului subiacent. Escarele
de gradul 4 intereseaz toat grosimea dermului i se caracterizeaz prin necroza
extensiv a esutului subcutanat, ajungnd pn la musculatur i os. n stadiile 3 i 4
evaluarea profunzimii leziunilor este dificil (Figura 2).

Figura 2. Escar sacrat gradul 3.

Etiopatogenia leziunilor de decubit este complex i implic att factori locali,

ct i sistemici. Factorii locali sunt reprezentai de ctre presiunea local (severitatea
presiunii i durata aplicrii presiunii) la nivelul tegumentului, apariia friciunii
(forfecare), prezena umiditii locale. Presiunea excesiv, n special n regiunile cu
proeminene osoase, duce la comprimarea vaselor sangvine, reducerea fluxului de snge
la nivel tisular i scderea secundar a aportului de oxigen i de nutrieni pentru celulele
tegumentare. Factorii sistemici implicai n apariia leziunilor de decubit sunt presiunea
arterial i debitul cardiac (n strile de oc debitul sangvin insuficient duce la hipoxie
2
 tisular), vasoconstricia la nivel tegumentar care apare n toate strile de oc sau
consecutiv administrrii de vasopresoare, malnutriia prin scderea aportului proteic i
lipidic necesar ca i substrat pentru regenerrile tisulare.

Factorii de risc cei mai frecvent asociai cu apariia leziunilor de decubit sunt:

Stri hipercatabolice cum sunt prezena traumei, infeciei locale sau sistemice,
interveniile chirurgicale
Malnutriia protein-caloric asociat aportului nutritiv insuficient, malabsorbiei i
scderii n greutate
Afeciunile cronice cum sunt diabetul zaharat (pacienii cu polineuropatii nu au
sensibilitate adecvat i nu resimt nevoia schimbrii poziiei membrelor), neoplaziile
(prin imobilizare la pat, caexie), accidente vasculare cerebrale (imobilizare prelungit,
tulburri de sensibilitate)
Pacieni imobilizai n seciile de terapie intensiv (come de orice etiologie, sedare)
Incontinen urinar prin meninerea umiditii locale
Obezitatea prin dificultile de mobilizare pasiv i activ asociate deficitelor nutriionale
calitative

Tratamentul profilactic este cel mai important n terapia leziunilor de decubit i

implic identificarea pacienilor cu risc crescut pentru dezvoltarea escarelor, inspecia
zilnic a pielii, implementarea msurilor de prevenire a apariiei leziunilor de decubit i
reevaluarea constant a pacienilor. Profilaxia presupune corectarea factorilor de risc, n
primul rnd reducerea presiunii locale, fie prin utilizarea saltelelor antiescar (cu fibre de
silicon, aer, spum gel, ap), fie prin mobilizare i repoziionare constant a pacienilor la
2 ore. Dintre saltelele statice cele mai eficiente sunt cele cu ap. Saltelele dinamice sunt
formate din mai multe celule care se umplu cu aer alternativ, distribuind presiunea pe
diferite regiuni la un anumit interval de timp. Decubitul dorsal (cu presiune la nivel sacrat
i la nivelul clcielor) i decubitul lateral prelungit se asociaz cel mai frecvent cu
dezvoltarea escarelor calcaneene, sacrate i trohanteriene. Poziionarea cu ajutorul unor
perne lateral la 30 poate s evite presiunea la nivelul acestor regiuni. Paturile kinetice
pot asigura prin rotaie mobiliyarea pacientului n diferite poziii. Mobilizarea pasiv i,

3
att ct permite condiia pacientului, activ la intervale regulate de timp reprezint
standardul ngrijirii pacienilor imobilizai pn n prezent. n plus, prevenirea umiditii
locale prin controlul contaminrii cu urin sau materii fecale, acordarea nutriiei adecvat
i corectarea strilor de oc sunt elemente eseniale n prevenirea apariiei leziunilor de
decubit.

Tratament curativ este non-chirurgical pentru stadiile 1 i 2 i chirurgical pentru

stadiile 3 i 4. n primele stadii ale leziunilor de decubit sunt importante att igiena
local prin toalet cu ap i spun, ct i dezinfecia cu soluie salin sau betadin (cnd
apare granulaia local nu se mai aplic pentru c inhib activitatea fibroblastic). Apa
oxigenat nu se folosete de rutin, ndeprteaz zonele de necroz, dar i esutul de
granulaie, fiind toxic pentru fibroblati. Pansamentele hidrocoloide i poliuretanice
interacioneaz cu exsudatul din plag i formeaz un gel, protejeaz plaga, unele
pansamente au activitate bactericid i toate se desprind atraumatic, facilitnd vindecarea
local. Aplicarea presiunii negative cu dispozitive vacuum reduce edemul, mbuntete
circulaia local i faciliteaz granularea. Se pot aplica antibiotice topic (ex. sulfadiazin)
n cazul leziunilor de decubit cu semne de infecie local, iar la pacienii cu infecie
sistemic cu punct de plecare tegumentar de la nivelul escarelor se administreaz
antibiotice sistemice, dup cultur bacteriologic din plag. Tratament chirurgical al
leziunilor de decubit const n debridri i excizii ale esuturilor necrotice, devitalizate,
urmate de nchidere primar, grefe de piele, iar n cazurile n care vindecarea nu poate
s fie asigurat prin celelalte metode, efectuarea de lambouri pentru a acoperi defectele
tisulare mari.

Vindecarea leziunilor de decubit se realizeaz treptat, iniial regenerarea tisular

implic o faz inflamatorie cu creterea fluxului sangvin, migrarea neutrofilelor i
macrofagelor la nivel local, iar ulterior urmeaz proliferarea celular i
reepitelizarea.Vindecarea n strat umed este favorabil epitelizrii i angiogenezei,
principiu folosit n tratamentul prin aplicare de pansamente hidrocoloide.

Factorii care mpiedic vindecarea escarelor sunt reprezentai de persitena sau

agravarea factorilor iniial care au dus la apariia lor: Persitena deficitului de nutrieni
(aminoacizi din proteine- nutriie inadecvat), a hipercatabolismului (traum,

4
postoperator, infecii sistemice), a hipoxiei tisulare (flux local sangvin redus,
hipovolemie, deshidratare sever, debit cardiac insuficient). Vindecarea leziunilor este
mpiedicat i de prezena exsudatelor inflamatorii locale i infeciei plgii sau
traumatism local, inclusiv cel produs de schimbarea pansamentelor.

Complicaiile leziunilor de decubit sunt reprezentate de epitelizare tardiv, cu

agravarea leziunilor locale, inflamaie local i sistemic cu hipercatabolism, scdere n
greutate i apariia sau agravarea malnutriiei, colonizarea cu germeni, urmat de infecie
de plag i sepsis, care agraveaz starea critic a pacientului. Toi aceti factori contribuie
la formarea unui cerc vicios care duce la ntreinerea i agravarea leziunilor de decubit.

Tratamentul curativ al escarelor este dificil datorit persistenei factorilor de risc

i prezena lor atrage comicaii care agraveaz condiia pacientului. De aceea, profilaxia
escarelor este foarte important la pacienii care prezint factori de risc pentru apariia
leziunilor de decubit.

Bibliografie:
1. Reilly Ef. Pressure ulcers in the intensive care unit: the forgotten enemy.
Scientist 2007;1(2):17-30.
2. Compton F. Pressure ulcers predictors in ICU patients: nursing skin
assessment versus objective parameters. J Wound Care 2008; 17(10):417-420.
3. Elliott R. Quality Improvement Program to Reduce the Prevalence of Pressure
Ulcers in an Intensive Care Unit. Am J Crit Care 2008;17(4):328-334.