Q.

on
Nr. Tnregistrare
Data

E.ON Gaz Distribulie SA

Piata rrandafirilor 21
CERERE 540049 Targu Muret
pentru acordarea avizului in vederea autorizirii executdrii www.eon-gaz-distributie.ro

construcliilor amplasate in vecinitatea

Pre$edintele Consiliului de
obiectivelor/sistemelor, apar!in6nd E.ON Gaz Distributie Administra!ie
xxxxxxxxxxxx
l.Solicitantul Directori Generali
xxxxxxxxx, DG
XXXXxxxxx (adi.)
xxxxxxxxX (ad[.)
(pentru persoane juridice se va completa $i numele reprezentantului legal)

cu domiciliul/ sediul in str

nr. _ jud. /sector tel/fax

Sediul Central: Targu Muret
solicitd acordarea avizului in vederea autorizdrii executirii constructiei: CUI: XXXXXXXXX
Atribut fiscal: RO
lxx/xx/xxxxxxxx

Banca XXXXXXXXX
IBAN:
( descrierea lucririi) xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Capital Social Subscris ;i Virsat:
de pe strada, nr._, din localitatea_, xxxxxxxxxxxxxxxx RoN

jude!ul

amplasatd in vecinStatea obiectivelor/sistemelor.

2. Date de contact:

a) n aceleagicu cele ale solicitantuluiavizului;

b) E proiectanU arhitect fn aceasti situafie, se vor completa obligatoriu datete de identificare

de maijos):

tel/fax-, e-mail

3. Destinatarul facturii gi plititorul va fi:

a) n acelagi cu solicitantul avizului,

b) E altUl (in aceaste situafie, se vor completa obligatoriu datele de identificare de mai jos):

(pentru persoane juridice se va completa 9i numele reprezentantului legal)

cu sediul/domiciliul in str.

F 751-10-01, rev. 0
jud./sectol

3. Documente care se anexeazi la cerere*:

- Copie de pe Cl/Bl/ Certificat de inmatriculare al societilii** (dupi caz);- 1 exemplar

- Copie de pe certificatul de urbanism in termen de valabilitate - 1 exemplar;
- Plan de incadrare in zond la scari - 2 exemplare;
- Plan de situafie la scara 1 :500 sau 1 :1000, care si cuprindi amplasarea construcliilor in
perimetrul propus, precum gi drumurile de acces aferente - 2 exemplare;
- Memoriu tehnic privind lucrarea de construclie pentru clre se soliciti avizul - 1 exemplar.

*in cazuri justificate, pentru elaborarea avizului de amplasament, operatorulsD poafe

solicita docu mente su pl i mentare.
**in cazul in care ptdtitorut este altul decAt beneficiaru!, se va depune copie Bl/Cl/ Certificat inmaticulare gi
pentru acesta.

Data: Semnitura:

Taifele pentru emiterea avizului sunt in funclie de lungimea re{elelor de gaze naturale existente,
trasate pe planul de situalie, in peimetrul propus studiului astfel:

- pentru lungimi de conductd pdnd la 100m , inclusiv: 71 lei/aviz;

- pentru lungimi de conducti cuprinse intre 101 gi S(X)m, inclusiv: 0,78 leilm;

- pentru lungimi de conducti mai mari de S(Nm 392 lei + 0,15 leilm suplimentar pentru
ceea ce depiseSte Sil) m.

F 751-10-01, rev. 0