Sunteți pe pagina 1din 60

Aplicatiile implantologiei orale n protetic:

Edentaiile unidentare beneficiaz de refaceri protetice pe implanturi, fr a mai fi necesar prepararea


dinilor limitrofi breei pentru o punte
Edentaiile terminale se pot proteza graie implanturilor cu restaurri protetice conjuncte
Edentaiile pariale ntinse de peste trei dini pot fi rezolvate cu restaurri protetice conjuncte prin
inserarea unor implanturi ce devin stalpi suplimentari
Edentaia total maxilar sau mandibular poate fi la ora actual rezolvat graie implantologiei orale
prin lucrri conjuncte. De obicei se inser cinci sau ase implanturi la mandibul n zona
interforaminal, sau ase-opt implanturi la maxilar pe care se agreg o suprastructur fix
Retenia unei proteze pariale mobilizabile poate fi mbuntit considerabil prin inserarea unor
implanturi prevzute cu mijloace speciale de meninere i stabilizare evitand aplicarea unor croete pe
dinii naturali
Aplicatii in endodontie:
Esecurile din endodonie (recidivele leziunilor periapicale, canalele impermeabile, dinii fracturai) duc
adeseori la ndeprtarea unor dini. Inserarea unui implant imediat postextracional (procedeu pe care l
poate nva orice endodont calificat) poate s-l salveze adeseori din situaii neplcute.
Aplicatii in ortodontie:
Implanturile sunt din ce n ce mai des utilizate n ortodonie pentru tracionarea unor dini la pacieni cu
edentaii pariale, servind drept suport pentru aplicarea unor fore intraorale ce contribuie la redresarea
i/sau repozitionarea acestor dini.
Aplicatii in chirurgia oro-maxilo-faciala
Implanturile se folosesc tot mai des i n chirurgia oro-maxilo-facial pentru deplasarea sau stabilizarea
unor fragmente osoase deplasate sau transplantate.
Tipuri de implanturi
Implanturi endoosoase
Ac
Lama
Surub
Cilindru
Implanturi juxtaosoase
Subperiostale
Partiale
Totale
Consideratii anatomice
n cadrul planificrii inserrii implanturilor dentare trebuie evaluate particularitile anatomice ale
pacientului:
Oferta osoas n sens vertical distana dintre creasta alveolar i prima barier anatomic
(podeaua foselor nazale, podeaua sinusului maxilar, canalul mandibular, fosa glandei
submandibulare, etc)
Oferta osoas n sens orizontal dimensiunea vestibulo-oral a procesului alveolar
Relaia procesului alveolar cu elementele anatomice de vecintate

Anatomia osoasa a cavitatii bucale

Osul maxilar
Corpul osului maxilar este descris ca o piramid cu patru laturi cu baza localizat n zona median a
craniului. Corpul maxilarului prezint o cavitate piramidal mare ce gzduiete sinusul maxilar, denumit si
antrul Highmore. Podeaua cavitii sinusale este format din procesul alveolar, ce prezint o form neregulat
datorit rdcinilor dinilor. Toi pereii interiori ai sinusului maxilar sunt acoperii de o membran mucoas
mucoasa schneiderian.
Sinusul maxilar
Sinusul maxilar ne intereseaz n mod deosebit deoarece n multe din cazuri este hotrtor n alegerea
implantului folosit la un pacient cu o edentaie terminal maxilar.
Din momentul n care se extrag dinii sinusali se produce pneumatizarea sinusurilor maxilare, care de
cele mai multe ori reduce sau elimin complet nlimea osului alveolar.
Aceast problem poate fi depit cu ajutorul unei operaii de augmentare a podelei sinusului maxilar
(sinus lifting).
Procesul alveolar
Dinii maxilari sunt poziionai oblic fa de axa vertical a craniului, ceea ce face ca rdcinile dinilor
s fie la o distan mai mic ntre ele dect coroanele dinilor respective.
Axul de deviaie al incisivului central este de 3 iar cele ale molarilor de 1.5 pn la 2.
Este important s pstrm relaiile anatomice n momentul cnd se inser implanturile.
Mandibula
Mandibula este cel mai mare i mai puternic dintre oasele faciale; ea prezint un corp sub form de
potcoav (n care sunt implantai dinii inferiori) i dou ramuri.
Cnd ne referim la implantologia oral, cel mai important element pentru noi este corpul mandibulei,
chiar dac exist i aspecte relevante la nivelul ramului mandibular.
Foramenul mentonier
Foramenul mentonier este un canal prin care trece mnunchiul vasculo-nervos mentonier.
Canalul mandibular ce se deschide la acest nivel are un traseu paralel cu corpul mandibulei, ncepe de la nivelul
premolarului doi situndu-se aproximativ la jumtatea distanei dintre procesul alveolar i bazilara mandibulei.
Canalul mandibular
Foramenul mandibular este localizat pe suprafaa medial a ramului mandibular, n apropierea liniei
mediane a acesteia.
Canalul mandibular are un traseu oblic spre anterior i inferior, gzduind mnunchiul vasculo-nervos
alveolar inferior. Dup ce ajunge la nivelul corpului mandibular, canalul se continu orizontal spre anterior.
Cnd canalul ajunge n dreptul premolarului doi, el se mparte n canalul mental, ce are o direcie lateral i
superioar i care se termin la nivelul foramenului mental, i canalul incisiv ce inerveaz i vascularizeaz
dinii anteriori.
Distana dintre plafonul canalului mandibular i apexul rdcinilor dinilor este de 3-4 mm n regiunea
molarului trei i de aproximativ 3 mm sub primul molar. Aceast relaie va fi ns categoric modificat ca
urmare a atrofiei procesului alveolar mandibular, atrofie determinat de pierderea dinilor i de vrsta
pacientului.
Astfel, dup pierderea dinilor creasta alveolar se atrofiaz; mai mult dect att, o dat cu vrsta apar i
modificri degenerative a prii bazale a mandibulei, modificri ce intereseaz mai mult regiunea oral dect
cea vestibular.

BIOMATERIALE FOLOSITE N IMPLANTOLOGIA ORAL


European Society of Biomaterials definete termenul de biomateriale ca fiind materiale fr via, utilizate
n domenii medicale (de exemplu, implanturi dentare), cu scopul de a produce o interaciune cu sistemul
biologic (Wagner, 1991).

Materiale utilzate pentru realizarea implanturilor endoosoase

In cursul anilor s-a ncercat utilizarea unui numr variabil de materiale pentru confecionarea
implanturilor, din care au supravieuit doar cteva, care posed anumite proprieti obligatorii ce se impun n
vederea obinerii unui succes pe termen lung.
O condiie obligatorie impus tuturor biomaterialelor este asigurarea lipsei de nocivitate local i
general. Trebuie evitate materialele care au componente toxice, cancerigene, alergice i/sau radioactive.
In general, biomaterialele trebuie s fie compatibile din punct de vedere biologic, mecanic, funcional, rezistente
la coroziune, i s se adapteze uor unor tehnologii clinice i de laborator.
Biocompatibilitatea
Prin biocompatibilitate se nelege posibilitatea ca un organism viu s tolereze, n anumite limite, fr a
determina apariia unor reacii de aprare, un material strin de el, inserat n intimitatea lui.
Rateitschack i Wolf au definit biocompatibilitatea astfel: un material este biocompatibil dac la nivelul unui
organism viu produce doar reacii dorite sau tolerate sau un material cu o biocompatibilitate optim nu
produce reacii tisulare nedorite.
Exist mai multe grade de compatibilitate. O biocompatibilitate absolut este o utopie (Williams).
Ca etalon n ceea ce privete biocompatibilitatea materialelor folosite n implantologia endoosoas este
considerat n primul rnd reacia lor cu osul, cu toate c i comportarea mucoasei n zona periimplantar este tot
att de important.
Aceasta se datoreaz faptului c majoritatea cercetrilor n legtur cu biocompatibilitatea acestor
materiale provine din domeniul chirurgiei ortopedice, care utilizeaz doar implanturi intraosoase i unde nu se
ridic probleme periimplantare la nivel de tegumente sau mucoase.
Interaciunea dintre implant i esuturile periimplantare nu are voie s induc, prin coroziune, liz osoas
i biodegradare la nivelul suprafeei acestuia, modificri secundare n organism (metaloze) sau o instabilitate
biologic a implantului.
Nu este permis dect utilizarea unor materiale standardizate prin norme internaionale.

Compatibilitatea mecanic
Biomaterialele utilizate n implantologia oral trebuie s asigure transmiterea forelor ocluzale
esuturilor de susinere. In acest sens, ele trebuie s prezinte o rezisten mecanic suficient pentru a nu suferi
modificri n cursul exercitrii forelor fiziologice.
Parametrii mecanici ai unui material sunt modulul de elasticitate i rezistena la traciune. De aici se
poate conchide c materialele polimerice i aliajele pot ndeplini mai bine aceste cerine, n timp ce materialele
ceramice, fiind mai fragile i mai rigide, nu pot ndeplini n aceeai msur aceste condiii.
Funcionalitatea i adaptabilitatea clinic
Funcionalitatea i adaptabilitatea clinic se refer la implantul n sine, care trebuie:
s fie clinic utilizabil, oferind posibiliti de protezare estetice i funcionale
s permit sterilizarea i, ulterior, igienizarea corespunztoare
s poat fi inserat, i, eventual, ndeprtat fr manevre chirurgicale laborioase
Exist mai multe criterii de clasificare a materialelor din care se confecioneaz implanturi, cea mai
convenional fiind cea imunologic. Aceasta mparte biomaterialele n patru clase: materiale autogene,
omoloage, heteroloage i aloplastice.
Implanturile endoosoase sunt confecionate exclusiv din materiale aloplastice, care pot fi: metale, aliaje,
ceramic, materiale plastice.
Avantajele materialelor aloplastice fa de cele autologe, omologe i heterologe sunt:
disponibilitate practic nelimitat
manipulare mai uoar
posibilitatea de a le fi mbuntite proprietile fizice i chimice
prin standardizarea lor se poate obine un nivel calitativ mai ridicat i constant

Ca dezavantaj, materialele aloplastice prezint riscul declanrii unei reacii de corp strin, care va duce
inevitabil la pierderea implantului. Din punct de vedere histopatologic, aceasta este o reacie tisular, care n
prezena unui corp neresorbabil duce la formarea de esut conjunctiv de iritaie care va tinde s expulzeze corpul
strin.
Contactul osos periimplantar poate avea ns o reacie special de corp strin, favirabil, prin
ncorporarea implantului n os.
Biomaterialele se mpart n trei clase de compatibilitate:
biotolerate
bioinerte
bioreactive

Materialelor biotolerate (oeluri inoxidabile, aliaje Cr-Co-Mo, PMMA) le corespunde aa-zisa


osteogenz la distan (strat separator de esut conjunctiv format prin interaciunea osului cu ionii metalizi
toxici)
Materialelor bioinerte (titan, tantal, ceramic pe baz de aluminiu) le corespunde osteogeneza de
contact (contact ntre suprafaa implantului i os).
Pentru materialele bioreactive (fosfat de calciu, ceramic sticloas, biosticl i apatite) este considerat
tipic osteogeneza de legtur, cnd apare o legtur chimic ntre implant i os.
O categorie special o formeaz biomaterialele inerte cu structur osteotrop. Din aceast categorie
putem cita titanul cu o suprafa rugoas acoperit cu un strat de TPFS (Titan Plasma Flame Spray).
Aceste materiale, datorit biocompatibilitii chimice i micromorfologice cu osul, realizeaz cu acesta o
legtur fizico-chimic, fenomenul histologic la distan fiind asimilat cu aa-zisa osteogenez de legtur.
Ceramicile utilizate n implantologia oral sunt pe baz de oxid de aluminiu bioinactiv i fosfat de
calciu bioactiv. Ceramicile aluminoase produc osteogenez de contact, deci n jurul implantului se va depune
os lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic.
Ceramicile pe baz de fosfat de calciu, ca i ceramica sticloas produc osteogenez de legtur prin
eliberarea de ioni de calciu i fosfat n mediul nconjurtor i absorbia acestora de ctre masa osoas. Astfel se
realizeaz o legtur chimic ntre implant i os.
Din punct de vedere tiinific i practic, primul loc ca materiale pentru implanturile endoosoase l ocup
aliajele metalice deoarece au proprieti rezistive crescute (rezisten la compresiune, ncovoiere, traciune,
etc.), pentru a putea prelua i transmite osului forele fiziologice care se exercit la acest nivel.
In timp ce prin anii 70 se utilizau aliaje Co-Cr-Mo i tantalul ca materiale pentru implanturile
endoosoase, la ora actual se prefer implanturile confecionate din titan pur i aliaje de titan.
Titanul
Titanul i aliajele sale au devenit n ultimul timp de nenlocuit n multe domenii tehnice, i chiar i n
medicin. Acest material a atras atenia lumii stomatologice prin proprietile sale deosebit de avantajoase:
biocompatibilitate,
conductibilitate termic redus,
densitate sczut,
rezisten la coroziune,
preul de cost fiind de patru ori mai sczut dect al aurului.

Printre primii care au realizat implanturi dentare din titan au fost Linkow (1968), Branemark (1969) i
Hofmann (1985), care utilizeaz un aliaj al titanului (TiAl6V4).
In implantologie se utilizeaz titanul nealiat, cu o puritate de aproximativ 99,75% i un coninut de fier
de maxim 0,5% (de obicei sub 0,1%). Titanul nealiat sau faza a titanului prezint, conform DIN 17 850
(Institutul German pentru Standarde) patru grade de puritate.
In scopul mbuntirii proprietilor mecanice, au fost ncercate i diferite aliaje ale titanului, cum sunt:
Ti6Al4V
Ti6Al7Nb
Ti30Ta
Ti5Al2.5Fe
NiTi (aliaj cu memorie)
Dup o serie de cercetri experimentale pe animale, Wagner i colaboratorii (1987) susin c nu poate fi
demonstrat o diferen concret ntre osteointegrarea diferitelor tipuri de aliaje i titanul pur i de aceea ei
recomand utilizarea aliajului Ti6Al4V, datorit proprietilor mecanice superioare. S-a descoperit ns, dup o
anumit perioad de osteointegrare, prezena unei concentraii variabile de ioni de Al i V n esutul
periimplantar.
De aceea la ora actual se prefer din nou utilizarea implanturilor din titan nealiat sau aliaje Ti 30Ta,
considerate lenee din punct de vedere biologic. Dac din considerente de rezisten se prefer alte aliaje de
titan, cu proprieti mecanice superioare titanului pur, se recomand acoperirea acestora cu un strat de plasm de
titan, hidroxiapatit sau mase ceramice.
Proprietile chimice i biologice ale titanului sunt dictate de stratul superficial de oxizi.
Stratul de oxizi se formeaz spontan n mediu biologic, grosimea lui ajungnd ntr-un minut la 100A, i
crete pn la 2000A dup o perioad mai mare de timp.
Pentru stabilizarea mecanic a stratului de oxizi de titan, unii autori recomand acoperirea implantului
cu oxid de zirconiu, care-i confer ns o culoare nchis (implantele Bone-Lock).
Masele ceramice
Abandonarea metalelor n stomatologie face parte din cercetrile de avangard ale acestei specialiti.
Bimetalismul, metalozele, ca i o serie de aspecte de biocompatibilitate au dus la ideea nlocuirii
metalelor de ctre masele ceramice cu proprieti nalte, dintre care se remarc cele pe baz de Al 2O3, i mai ales
ZrO2.
Astfel, metalele tind s fie nlocuite din domenii n care deineau supremaia de peste un secol.

Implanturile endoosoase din ceramic aluminoas


Implanturile endoosoase din ceramic aluminoas (Frialit, Biolok, Bionit) au fost primele realizri n
domeniu.
Ceramica pe baz de oxid de aluminiu se deosebete esenial de metale. Astfel, implanturile din ceramic
aluminoas au o duritate extrem de crescut, care permite o eventual prelucrare doar cu instrumente
diamantate, sub jet de ap, i o rezisten la compresiune cu mult peste cea a implanturilor metalice.
Implanturile endoosoase din ceramic pe baz de ZrO2 (TCS).
Implanturile TCS sunt tije din oxid de zirconiu ce pot fi incluse n categoria implanturilor de stabilizare
endoosoas. Au o rezisten mecanic corespunztoare i o biocompatibilitate recunoscut. Tijele se inser
proximal, n raport cu dinii naturali.
Ceramicile aluminoase i pele pe baz de oxid de zirconiu produc osteogenez de contact, deci n jurul
implantului se va depune os lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic.
Materiale utilizate n tehnicile de augmentare osoas
In tehnicile de augmentare osoas (numite i regenerare osoas ghidat ROG) se utilizeaz cu
precdere dou tipuri de materiale: materiale de adiie i membrane de regenerare.
Si la ora actual acestea sunt intr-un continuu proces de optimizare i perfecionare, experimentndu-se
n permanen noi tipuri de materiale care s ntruneasc ct mai multe dintre condiiile cerute.
Materiale de adiie osoas
In ultima perioad tehnicile de regenerare osoas ghidat sunt utilizate tot mai des n diferite situaii clinice.
Astfel se poate obine:
un substrat osos favorabil inserrii implanturilor
un oarecare control al atrofiei crestelor alveolare
refacerea unor defecte osoase

Tipurile materialelor de aditie osoasa:


Materiale autologe
Materialele autologe (transplantele autogene) sunt reprezentate de fragmente de esut osos recoltate la
acelai individ. Mai exact sediul de recoltare i locul de inserare aparin aceluiai individ (organism). Aceast
tehnic a fost i este folosit n ortopedie de mult vreme.
Materialele autologe se pot clasifica n funcie de regiunea de recoltare n:
intraorale
extraorale
Transplantele autologe intraorale
Transplantele autogene de dini au fost practicate de foarte mult timp, dinii aceluiai individ fiind
replantai sau transplantai se ncorporeaz n os, cu timpul ns apare resorbia rdcinii lor. Transfixarea
acestor dini le poate prelungi ntr-o oarecare msur persistena pe arcade, procedeul neinfluennd ns
resorbia rdcinilor.
Exist i posibilitatea efecturii unor osteo-dento-transplante autogene, cnd reuitele sunt mai
longevive dac interfeele transplantului sunt exclusiv osoase.
Sediile de recoltare intraoral pot fi: tuberozitatea maxilar, mentonul sau crestele edentate.
Transplantele autogene extraorale
In recoltrile extraorale se prefer spongioasa i medulara din creasta iliac, datorit potenialului
osteogen ridicat. Acest tip de transplante prezint avantajul c fragmentele osoase obinute sunt suficient de
mari, sunt constituite dintr-o cortical i un miez spongios asemntor ca dispoziie structural cu oasele
maxilare.
Mai exist i alte zone de recoltare a grefelor osoase extraorale, cum ar fi epifiza tibiei i calota cranian.
Materiale omologe
Transplantele de os alogen se realizeaz ntre indivizii diferii din punct de vedere genetic ai aceleiai
specii.
Se descriu trei tipuri de os alogen uman care se pot obine de la bnci de os :
spongioas refrigerat coninnd medular din creasta iliac i os spongios crioconservat din capul femural
os alogen refrigerat i uscat FDBA (freeze dried bone allografts)
os demineralizat refrigerat i uscat DFDBA (demineralised freeze-dried bone allografts)

Prin refrigerare i uscare se obine o scdere marcat a antigenitii produsului.


Demineralizarea osului alogen refrigerat i uscat ofer prin efectul eliberrii unor proteine inductive
bone morphogenic proteins (BMP) o cretere marcat a potenialului osteogen. BMP-urile stimuleaz
formarea de os prin osteoinducie, favoriznd diferenierea celulelor primare nedifereniate n osteoblati.
Din acest motiv, DFDBA are proprieti osteoinductive, pe cnd FDBA are caracter osteoconductiv.
Materiale de aditie heterologe (xenogene)
Un material din aceasta categorie utilizat cu rezultate foarte bune pe termen lung este PepGen P-15
(Ceramed, SUA).
Acest material contine peptidul P-15, un biomimetic sintetic al secventei de 15 aminoacizi ai
colagenului tip I, implicat in adeziunea celulara, in special a fibroblastilor si osteoblastilor.
Aplicatii PRP in implantologia orala
Concentratia plachetelor sangvine in PRP este de 10.000.000/dl care este de 100.000 de ori mai mare
decat cea dintr-o plaga normala
Utilizarea PRP poate evita folosirea unei membrane
Se foloseste in reconstructiile defectelor importante de continuitate osoase mandibulare si maxilare
Modul de recoltare al PRP
Separarea sangelui in cele trei componente de baza

Substitueni sintetici de os
In istoria modern a stomatologiei, decenii de-a rndul gipsul sterilizat a fost utilizat ca substituent
sintetic de os. Defecte osoase importante care rezultau n urma chistectomiilor sau a unor tumor benigne erau
umplute cu gips. In multe din asemenea cazuri, chiar dup 20-30 de ani de la inserarea materialului nu aprea
nici o reacie.
De altfel exist o tendin de a reactualiza metoda, bineneles, cu produse mai sofisticate dect CaSO 4.
Un exemplu n acest sens este produsul Capset (Lifecare Biomedical SUA), care conine 35% sulfat de calciu
semihidratat.
Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de biosticle
Stratul superficial al biosticlelor conine ioni de fosfat, care influeneaz pozitiv cristalizarea
hidroxiapatitei i cristale de cuar, care detemin precipitarea dirijat a proteinelor de pe suprafaa lor.
Datorit faptului c stratul superficial al biosticlelor prezint un grad variabil de solubilitate, n funcie
de compoziia chimic succesul lor pe termen lung este redus. Prin creterea coninutului de elemente alcaline
se obine o reactivitate osoas superioar, dar care concomitent crete i solubilitatea biosticlelor.
Nakamura elaboreaz aa-numitele sticle AW care conin apatit (Ca 10(PO4)6)O2) i wolastonit (CaO SiO2) , ce
confer materialului proprieti mecanice superioare crescnd rezistena la ncovoiere i compresiune.
Prin testri pe animale s-a demonstrat c rezistena la traciune i forfecare crete semnificativ dup
inserarea implantului, rezultatele fiind superioare celor obinute n cazul ceramicii pe baz de oxid de aluminiu.
Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de fosfat tricalcic (TCP)
Ceramicile pe baz de fosfat tricalcic (TCP) se pot obine din hidrogenfosfat de calciu i carbonat de
calciu prin sinterizare la 1200C, iar printr-o nclzire continu la 1370C se realizeaz trecerea fazei beta-TCP
n faza alfa-TCP.
Ceramica pe baz de TCP mai este folosit i n terapia defectelor din otochirurgie i traumatologie ca
suport medicamentos (de exemplu pentru Gentamicin) n terapia osteomielitelor.
Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de hidroxiapatit (HA)
Ceramicile pe baz de HA au o importan clinic deosebit ca materiale de augmentare fie ca
implanturi de adiie pentru acoperirea implanturilor endoosoase metalice, nlocuind n acest sens ceramicile pe
baz de TCP datorit proprietilor mecanice superioare.
In prezent hidroxiapatita este larg utilizat ca material de augmentare osoas, fie asociat cu materiale
osoase autogene, fie ca atare.
Membrane utilizate n tehnicile de augmentare osoas
In regenerarea osoas ghidat (ROG) se utilizeaz constant o serie de folii din diferite materiale (care se
resorb sau nu n timp), pentru izolarea defectului osos pe parcursul refacerii acestuia. Aceste folii sunt cunoscute
sub numele de membrane. Asadar membranele sunt bariere confecionate din diferite materiale resorbabile sau
neresorbabile care separ defectul osos refcut sau nu cu materiale autologe, omologe, heterologe sau
aloplastice, de lamboul muco-periostal.
Pe lng rolul de contenie al implanturilor de adiie, membranele mpiedic proliferarea celulelor
epiteliale din lamboul muco-periostal spre defectul osos, proliferare care poate compromite o regenerare osoas
de calitate.

Membranele se utilizeaz n urmtoarele situaii clinice:


- terapia recesiunilor gingivale i a furcaiilor descoperite ale molarilor din cursul
diferitelor forme de parodontopatii marginale
- umplerea defectelor rezultate n urma chirurgiei afeciunilor parodoniului apical
- alte situaii n care defectele osoase aprute dup pseudotumori inflamatorii,
traumatisme, etc. necesit o ROG
- corecii ale suprafeelor periimplantare i terapia periimplantitelor
- tehnici de augmentare a rezervei osoase n implantologia oral
In funcie de materialul din care sunt confecionate, membranele se clasific n:
- neresorbabile: fibre de celuloz hibrid, latex, politetrafluoroetilen expandat
(PTFE-e), care trebuiesc ndeprtate dup o anumit perioad, printr-o nou
intervenie
- resorbabile: pot fi sintetice (polimeri sintetici acid poliactic, copolimeri ai
acizilor glicolic sau lactic) sau naturale (ex. Colagen) i care nu necesit a fi
ndeprtate printr-o nou intervenie
Mijloace de meninere a membranelor de augmentare osoas
Pentru mrirea stablitii primare a membranelor pe lng mijloacele care confer o fixare primar a
acestora (sutur, aderen prin procese de coagulare, compresiunea periferic a mucoasei) au fost imaginai pini
de dimensiuni reduse care se inser prin membran intraosos realiznd o fixare mecanic mai bun a acesteia.
Din punct de vedere al designului pot fi comparai cu pionezele.
Pinii pot fi:
neresorbabili din titan
Frios (Friatec, Germania)
Memfix (Institute Straumann, Elveia)
resorbabili din materiale resorbabile (acid polilactic)
Resor-Pin (Geistlich, Elveia)
Leadfix (Calcitek, SUA)
Utilizarea pinilor confer mai multe avantaje n cadrul tehnicilor de regenerare tisular ghidat:
diminu semnificativ complicaiile postoperatorii: expunerea membranei, deplasarea membranei de pe defect,
plicaturarea membranei, simplific tehnica operatorie nemaifiind necesar urmrirea fixrii membranei prin
mijloacele convenionale, simplific traseul inciziilor care nu mai trebuiesc fcute larg pentru a se acoperi
poriunile libere ale membranei (cu mult mai mari n cazul neutilizrii pinilor).

SELECIA PACIENILOR CANDIDAI PENTRU A DEVENI PURTTORI DE IMPLANTURI

In ultimul deceniu, tehnica reconstruciilor pe implanturi dentare a fost modificat considerabil. Dac
nainte atenia era ndreptat asupra dintelui sau dinilor care urmau s fie nlocuii, astzi practicianul trebuie s
ia n consideraie o multitudine de factori interdependeni nainte s formuleze planul de tratament.
Consultaia iniial
Consultaia iniial este primul pas n luarea deciziei de a realiza o procedur restaurativ pe implanturi
dentare. n cursul acestei edine este determinat i evaluat statusul general i dento-parodontal al pacientului.
Dac terapia prin implanturi dentare se poate aplica, tot n aceast edin este schiat planul preliminar de
tratament.
Evaluarea statusului pacientului se face dup regulile generale:
Motivul prezentrii
Istoricul prezentei afeciuni
Istoricul medical general
Statusul dento-parodontal
Motivul prezentrii
Cele mai frecvente motive variaz de la Nu-mi place felul n care art la Am purtat protez timp de
37 de ani i nu o mai suport.
Cteodat, discuia poate dezvlui amnunte care nu reies din descrierea iniial a pacientului. De
exemplu, un pacient poate s spun c lucrrile sale protetice nu mai sunt eficiente, dar ulterior poate descrie
unele dureri n ATM care apar n timpul masticaiei. Aceste informaii suplimentare pot constitui un ajutor
extrem de important n diagnostic.
Dac un pacient acuz deficiene fizionomice, acestea trebuie plasate n context. Implantologia oral
uneori nu poate rezolva aceste cerine sau nevoi ale unei persoane a carei scop final este o schimbare radical a
aspectului, sau pentru atingerea acestui scop sunt necesare o serie de proceduri chirurgicale.
Dac ns deficienele funcionale sunt principala nemulumire a pacientului, atunci acestea se pot
rezolva de cele mai multe ori prin implanturi dentare.
Este foarte important s stabilim de la prima consultaie exact ce i dore te pacientul, ce a teptri are de
la noi, pentru a ne asigura c acestea sunt realiste.
Istoricul afectiunii curente
Medicul trebuie s identifice cauzele care au dus la situaia actual, mai ales n cazuri n care maxilarul
sau mandibula prezint grade avansate de atrofie:
Trebuie vzut dac pacientul a avut parte de un tratament de slab calitate sau dac a refuzat s se
prezinte la un medic
Dac pacientul a pierdut prematur dinii i dac nu are un suport osos corespunztor
Dac pacientul a fost edentat o perioad lung de timp, ceea ce a dus la o atrofie sever a osului
Dac pacientul a fost supus unui traumatism
Dac edentaiile i afectarea osoas este cauzat de extirparea unei leziuni patologice sau a unei tumori
Daca pacientul are o igien corespunztoare
Istoricul medical general
O refacere protetic pe implanturi nsumeaz o serie de intervenii i proceduri traumatice, pe catre
pacientul trebuie s le suporte: anestezia, uneori extracia dentar, crearea patului osos receptor, inserarea
implanturilor, urmrirea osteointegrrii, realizarea lucrrilor protetice.
La consultaia iniial, pacientul va completa un chestionar de sntate, care, coroborat cu examenul
clinic i paraclinic (de laborator si radiologic), va ncadra pacientul in una din cele 5 clase de risc chirurgical,
formulate de Asociaia American de Anestezie:
Clasa I include pacienii clinic sntoi i care duc o via normal
Clasa II cuprinde pacienii cu cu unele afeciuni care sunt inute sub control cu medicaie adecvat, permindu-
le o via normal (de exemplu un pacient hipertensiv, care cu medicaie antihipertensiv menine o tensiune
arterial normal).
Clasa III cuprinde pacienii cu multiple afeciuni, cum ar fi HTA sever sau diabet insulino-dependent, afeciuni
care mpiedic unele activiti din viaa de zi cu zi.
Clasele IV i V includ pacienii cu afeciuni grave sau foarte avansate. Clasa IV reprezint pacienii care au
nevoie de ngrijiri medicale imediate, iar Clasa V cuprinde pacienii muribunzi, care cel mai probabil nu vor
supravieui urmtoarele 24 de ore.
Cel mai frecvent, pacienii care solicit restaurri pe implanturi se ncadreaz n clasele I i II. Pentru
pacienii din clasa III trebuiesc luate msuri suplimentare, principala fiind stabilizarea i controlul afeciunii.
Contraindicaiile implanturilor dentare
Contraindicaiile implanturilor dentare sunt legate pe de o parte de interven ia chirurgical propriu-zis
pentru inserarea implantului, i pe de alt parte de posibilitatea de osteointegrare a implantului
Contraindicaiile legate de intervenia chirurgical se suprapun peste contraindicaiile extraciei dentare
Buser i colab. (2000) au clasificat contraindicaiile implanturilor dentare n factori de risc i factori de mare
risc
Contraindicaiile generale ale implanturilor dentare
Factori de mare risc:
Afeciuni sistemice grave, cum ar fi artrita reumatoid sau afeciuni osoase, ca osteomalacia sau
osteogeneza imperfect
Imunodepresie major (infecie HIV, tratamente oncologice, corticoterapie)
Abuzul de alcool i de droguri
Afeciuni psihice
Factori de risc
Radioterapie
Diabet sever
Deficite de coagulare
Fumatul
Contraindicaiile locale ale implanturilor dentare
Contraindicaii temporare
Volum osos insuficient
Parodontopatii netratate
Resturi radiculare
Procese infecioase locale
Igien bucal necorespunztoare
Factori de risc
Afeciuni erozive sau buloase ale mucoasei orale
Xerostomia
Bruxismul
Determinarea statusului dentar
Dup aflarea istoricului medical, urmeaz determinarea statusului dentar al pacientului. Aceasta include
o discuie cu pacientul despre afeciunile dentare suferite in trecut i un examen clinic minuions al regiunii oro-
faciale.
Examenul radiologic este obligatoriu, i n afar de radiografii se vor realiza att fotografii exobucale i
endobucale preoperatorii, ct i modele de studiu.
Endobucal ne intereseaz prioritar evaluarea dinilor restani, aspectul mucoasei care acoper crestele
alveolare, contururile osoase (form, dimensiuni), fundurile de sac, dispoziia anului paralingual.
Evaluarea dinilor restani
Evaluarea dinilor naturali adiaceni breei edentate este o premiz indispensabil stabilirii planului de
tratament.
Criteriile dup care sunt evaluai dinii restani n cadrul analizei globale a statusului oro-dentar sunt:
mobilitatea
dimensiunea coroanei
raportul coroan/rdcin
poziia dintelui i paralelismul cu viitorul ax de inserie al lucrrii protetice
prezenta sau absena cariilor
configuraia radicular
aria suprafeei radiculare
statusul endodontic
statusul parodontal
Mobilitatea
Dinii naturali prezint o mobilitate fiziologic n sens orizontal, axial i rotaional, mobilitate care
depinde de caracteristicile rdcinilor: numr, lungime, suprafa, diametru, form, poziie, precum i de tipul
osului alveolar nconjurtor.
Mobilitatea fiziologic a unui dinte sntos este de 28 n sens axial i 56-108 n sens vestibulo-oral, i
se datoreaz ligamentului periodontal.
Mobilitatea unui implant este de 2-3 n sens vertical i aproximativ 10 n sens orizontal, i se
datoreaz elasticitii osului alveolar.
O suprastructur agregat mixt, rigid, mezial pe un dinte natural i distal pe un implant va suferi sub
aciunea forelor ocluzale o mobilizare care va tinde s tracioneze spre mezial stlpul implantului. De aceea, n
marea majoritate a situaiilor, agregrile mixte rigide (lucrri protetice fixe) pe implanturi i pe din i naturali
sunt contraindicate.
Dimensiunea coroanei
Retenia elementului de agregare aplicat pe un dinte stlp depinde de diametrul i nlimea stlpului.
Molarii ofer o retenie mai mare dect premolarii datorit suprafeei mai ntinse de contact cu proteza.
Inlimea bontului dentar poate fi influenat negativ de un spaiu redus interarcadic. Intr-o astfel de situaie se
recurge la intervenii de alungire a coroanei clinice pentru obinerea unei retenii favorabile, mai corect dect
includerea ca stlpi suplimentari a unor dini vecini, caz n care ar avea de suferit igienizarea proximal dintre
dinii stlpi.
Raportul coroan-rdcin
Raportul coroan-rdcin se refer la nlimea coroanei din punctul cel mai incizal sau ocluzal pn la
limbul alveolar din jurul dintelui, comparativ cu lungimea rdcinii implantate n os.
Evaluarea acestei caracteristici este de maxim importan atunci cnd asupra restaurrii protetice vor
aciona fore laterale, excentrice, n timpul funciilor aparatului dento-maxilar.
Forele laterale transform stlpul natural ntr-o prghie de gradul I cu punctul de sprijin la nivelul
marginii alveolare. Cu ct crete coroana clinic i se reduce poriunea de rdcin implantat n os, cu att se
amplific momentul forei la nivelul prghiei, cu efecte distructive.
Raportul coroan-rdcin maxim admis pentru o coroan realizat pe un dinte natural este de 1:1.
Spre deosebire de dinii naturali, implanturile suport i rapoarte supraunitare, de 2:1 sau 3:1.
Poziia i axul dintelui stlp
Dac brea edentat este veche, dinii limitrofi sufer modificri de poziie: versiune, extruzie,
egresiune.
Este necesar corectarea poziiei acestor dini nainte de realizarea planului protetic.
Tratamentul poate consta n prepararea modificat a dintelui ca stlp sau recurgerea la terapie
ortodontic. Dintele adiacent stlpului natural poate suferi i el modificri de poziie.
Corectarea este necesar din motive estetice, pentru ameliorarea axei de inserie a protezei, a ariilor de
contact proximale i mbuntirea transmiterii forelor de la nivel ocluzal ctre suportul parodontal.
Prezena cariilor
Toate leziunile carioase ale dintelui stlp trebuie tratate nainte de inserarea implantului i nu dup
perioada de vindecare a acestuia. In decursul celor cteva luni necesare integrrii implantului caria dintelui stlp
poate progresa cu modificarea planului de tratament (necesitatea unui tratament endodontic, aplicarea unui
dispozitiv corono-radicular, etc.), mergnd pn la necesitatea extraciei dintelui.
Dac dup ndeprtarea structurilor cariate se constat c este necesar terapia endodontic, obturaia de
canal se indic s fie fcut nainte de etapa chirurgical de inserare a implantului pentru a putea realiza mai
uor diagnosticul diferenial al unei eventuale complicaii post-endodontice cu una post-chirurgical.
Configuraia radicular
Configuraia radicular a dintelui stlp poate influena capacitatea dintelui de a rezista forelor care
acioneaz asupra lui.
Rdcinile efilate sau fuzionate au o capacitate redus de a suporta ncrctura ocluzal n cazul unei
restaurri protetice fixe.
Rdcinile curbe sau divergente sunt favorabile din punctul de vedere al sprijinului dento-parodontal. Pe
de alt parte, aceast configuraie radicular face dificil o intervenie endodontic eventual necesar.
Aria suprafeei radiculare
In general, cu ct aria suprafeei radiculare a dintelui stlp este mai mare, cu att este mai bun sprijinul
parodontal. Dinii posteriori ofer un suport mai bun dect dinii anteriori din acest punct de vedere.
Dinii afectai de boala parodontal pierd din aria suprafeei radiculare. Pentru primul molar maxilar
pierderea de os alveolar pn la nivelul furcaiei prin parodontopatie determin o reducere cu 30% a suprafeei
radiculare implantate intraalveolar.
Statusul endodontic
Dintele inclus ca stlp ntr-o restaurare cu agregare mixt dento-implantar trebuie s prezinte un status
pulpar satisfctor sau o obturaie corect de canal.
Afeciunile pulpare trebuie tratate nainte de inserarea implantului deoarece o exacerbare a suferinei
pulpare n timpul perioadei de vindecare a implantului poate duce la compromiterea acestuia.
Dac statusul endodontic al unui dinte stlp natural este pus sub semnul ntrebrii, cel mai prudent este
s fie realizat un tratament de canal.
Statusul parodontal
O atenie special trebuie avut n cazul n care dintele stlp are nevoie de intervenii de chirurgie
parodontal, deoarece se poate contamina cu germeni patogeni situsul implantar.
De aceea se indic rezolvarea situaiei patologice parodontale a dintelui stlp nainte de inserarea
implantului.
Igiena oral trebuie s fie perfect controlat nainte de inserarea unui implant.
Dac totui exist o boal parodontal activ, cu risc ridicat de contaminare, nainte de inserarea
implantului se administreaz antibiotice pentru a diminua flora bacterian sulcular.
Evaluarea cmpului osos primitor de implant
Oferta osoas trebuie evaluat preoperator, att cantitativ, ct i calitativ, pentru a stabili ce tip de
implant este indicat.
Oferta osoas n sens vertical reprezint distana de la coama crestei pn la obstacolele anatomice
reprezentate de sinusul maxilar, fosele nazale canalul mandibular i gaura mentonier.

Examenul clinic al cmpului osos


Cmpul osos se examineaz clinic vizual i palpator, pentru a aprecia grosimea i fermitatea esuturilor
ce acoper osul.
Se vor examina predilect urmtoarele zone:
fosa canin
fosetele incisive
apertura piriform, cu precdere marginea sa inferioar
protuberana mentonier (distana vestibulo-oral, forma vestibular i lingual, apofizele genii
superioare i inferioare pe faa lingual)
depresiunea fosei sublinguale
creasta milohioidian
De asemenea, prin palpare se apreciaz i calitatea mucoasei care acoper osul.
Astfel, o mucoas mobil n jurul implantului confer un prognostic nefavorabil protezrii pe implant,
impunnd tratamente chirurgicale preprotetice, cum ar fi grefele gingivale sau plastie de vestibul bucal.
Telul acestor intervenii chirurgicale l constituie obinerea unei benzi de gingie cheratinizat, favorabil
zonei de emergen a implanturilor.
Examenul radio-imagistic
Este cel mai important, deoarece ofer cele mai multe detalii despre cantitatea i calitatea osului.
Metodele radioimagistice folosite sunt reprezentate de:
Radiografii retroalveolare izometrice ortoradiale (RIO)
Ortopantomografia
Radiografii laterale ocluzale
Tomografie computerizat cu fascicul conic (CBCT)
Rezonan magnetic nuclear (RMN) - rar
Radiografia retroalveolar izometric ortoradial (RIO)
Preoperator, RIO poate oferi informaii orientative, n special despre calitatea osoas, n zona vizat pentru
inserarea implantului. De asemenea, ofer informaii despre dinii vecini breei edentate.
Un rol foarte important l are intraoperator, cnd se poate verifica radiologic adncimea neoalveolei, axul de
inserare al implantului i distana fa de unele repere (canal mandibular, apexul dintelui vecin, etc.)
Postoperator, pe o RIO se poate aprecia vindecarea osoas periimplantar i se pot decela eventuale resorb ii
osoase cervicale.
Ortopantomografia
Este cea mai folosit, deoarece ofer date globale asupra aparatului dento-maxilar i poate orienta planul
de tratament
Din punct de vedere dimensional, metoda este relativ, deoarece distanele de pe radiografie nu
corespund cu distanele reale din cauza diferitelor angulaii ale elementelor anatomice fa de raza incident i
fa de film.
Pentru obinerea unor informaii dimensionale cu ajutorul ortopantomografiei se folosea metoda cu bile
de metal de diametru cunoscut (5mm), introduse ntr-o gutier acrilic realizat n prealabil pe model. n
prezent, aceast tehnic nu se mai folosete, deoarece pentru determinarea exact a dimensiunilor exist
tomografia computerizat cu fascicul conic.
Tomografia computerizat cu fascicul conic (CBCT)
CBCT reprezint examinarea de maxim acuratee i de cea mai mare corectitudine dimensional.
Aceasta prezint avantajul posibilitii evalurii tridimensionale a ofertei osoase, precum i realizarea unei
simulri 3D a oaselor maxilare.
In afar de acurateea dimensional, prin aceast metod poate fi analizat i structura osului, oferind
informaii despre densitatea osoas.
De asemenea, putem afla cu precizie distanele pn la obstacolele anatomice de importan major
(canal mandibular, sinusuri, gaura mentonier) i topografia acestora.
De exemplu, pe ortopantomografie dimensiunile sinusului i topografia lui sunt relative, deoarece
recesele sinusale pot fi dispuse anterior sau posterior de locul n care se dorete plasarea implantului, ceea ce
implic un risc de eroare n ceea ce privete aprecierea topografiei sinusului maxilar.
Un alt avantaj major const n faptul c n urma tomografiei computerizate se poate realiza un model
prin metoda CAM.
Rezonana magnetic nuclear (RMN)
RMN se bazeaz pe nregistrarea vibraiilor protonilor din ap i lipide atunci cnd organismul este
introdus ntr-un cmp magnetic.
Imaginile generate digital prin RMN sunt negativul celor obinute prin CT, i anume osul cortical apare
negru, iar structurile bogate n lipide i ap apar deschise la culoare.
RMN poate fi utilizat atunci cnd datele obinute prin CT nu sunt suficient de clare sau nu ofer informaiile
dorite.
Bilanul preprotetic i estetic
Avnd n vedere faptul c un implant nu este altceva dect o rdcin artificial, pentru suprastructura
protetic este necesar s anticipm viitoarea lui poziie, raporturile sale ocluzale att n PIM ct i n dinamic.
De aceea este ideal s se ia dou amprente pe baza crora s se confecioneze dou modele care s se
monteze ntr-un articulator cu valori medii sau intr-unul parial programabil.
Dac pacientul prezint o patologie ocluzal aceasta trebuie rezolvat conform canoanelor gnatologice.
Apoi cu ajutorul unor plci de cear sau din mase plastice adaptate prin termoformare se pot stabili locurile
exacte unde trebuiesc poziionai viitorii stlpi protetici ai implanturilor.
Dac se dispune de stlpi omologi i de dini artificiali potrivii se poate chiar anticipa designul unei
viitoare suprastructuri.
In situaia n care se utilizeaz o plac transparent aceasta dup o sterilizare prealabil poate fi utilizat
i intraoperator pentru poziionarea implanturilor.
Din cadrul bilanului preprotetic nu trebuie s lipseasc urmtorii timpi:
evaluarea spaiului interarcadic
analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie
statusul arcadelor
formele crestelor alveolare
examinarea protezelor vechi
numrul i topografia dinilor abseni
studiul temeinic al ocluziei

Alturi de bilanul preprotetic trebuie fcut i o analiz estetic sau bilanul fizionomiei, deoarece o
reuit din punct de vedere tehnic a refacerii protetice poate avea uneori un aspect neacceptat de ctre pacient,
situaii care genereaz nenumrate conflicte ulterioare.
Dac pacientul a avut n prealabil o protez mobilizabil care interesa zona frontal maxilar i prin
inserarea implanturilor primete o protez fix, estetica acesteia poate sta la baza multor nemulumiri. Aceasta
n special din cauza gradului mare de atrofie a maxilarului.
De aceea n prealabil se face de obicei pe o plac de baz sau din rin o montare a dinilor artificiali
care s corespund cu un maximum de estetic care se poate obine.
Se va urmri poziia buzei, integrarea dinilor n armonia feei i nlimea etajului inferior.
Dac n acest stadiu apar inconveniente estetice obiective sau reclamate de pacient, reconstituirea
protetic pe implanturi devine contraindicat sau se modific suprastructura (bar pe dou implanturi i
supraprotezare sau se indic o protezare clasic).
Edentaiile unidentare pun cele mai severe probleme estetice. Poziia i gabaritul dinilor care
delimiteaz brea, nivelul crestei, pierderea osoas vestibular din dreptul breei, nivelul coletelor dinilor
vecini, tipul liniei sursului, etc. sunt tot attea elemente de care trebuie inut cont.
Implantologul trebuie s fie realist, el nu trebuie s ezite n faa unei situaii nefavorabile pentru implant
i s opteze pentru o punte clasic sau o punte adeziv.

INTEGRAREA TISULARA A IMPLANTURILOR

Foarte muli ani implantologia oral a beneficiat doar de implanturi de stadiul I, care erau ncrcate la
scurt timp de la inserare.
ntre infrastructura acestor implanturi i esutul osos se interpunea un esut conjunctiv fibros. Integritatea
acestor implanturi este cunoscut n literatura de specialitate ca fibrointegrare, concepie socotit la ora actual
clasic, care a dominat anii 1970-1980.
Dup 15 ani rata medie de succese a acestor implanturi a fost apreciat la 70% la mandibul i de 40% la
maxilar (Bert, 1991).
Cea mai mare parte a curbelor statistice demonstreaz o pierdere progresiv a implanturilor n timp, mai
rapid la maxilar i mult mai lent la mandibul.
Integrarea tisular a implanturilor
n prezent exist o controvers privind integrarea tisular a implanturilor. Exist unii clinicieni care
consider osteointegrarea ca fiind singura modalitate viabil de integrare tisular a implanturilor, folosind n
exclusivitate implanturi urub sau cilindru. Acetia consider c orice alt modalitate de integrare tisular
diferit de apoziia direct de esut osos la suprafaa implantului este sortit eecului.
Cu toate acestea, existena unui ligament peri-implantar nepatologic care funcioneaz corespunztor cu
implanturile de stadiul I (ncrcate imediat), implanturi lam, stabilizatoare endodontice i implanturi
ortopedice, este un fapt demonstrat. Aceast confuzie se datoreaz extrapolrii faptului c absena apoziiei
osoase n jurul implanturilor urub reprezint eec. Aceast extrapolare este greit.
De asemenea, modalitatea de integrare tisular a implanturilor subperiostale, care sunt plasate deasupra
osului i nu n interiorul acestuia, nu poate fi aceeai cu integrarea tisular a implanturilor endoosoase.
n concluzie, exist 3 tipuri de integrare tisular:
1) Osteointegrarea
2) Osteoconservarea
3) Integrarea periostal
1) Osteointegrarea reprezint modalitatea de integrare tisular n care primul esut de la interfaa implantar
care preia sarcinile ocluzale este esutul osos
2) Osteoconservarea - reprezint modalitatea de integrare tisular n care primul esut de la interfaa implantar
care preia sarcinile ocluzale este ligamentul peri-implantar, compus din fibre de colagen osteostimulatoare, care
diminueaz forele care se transmit la esutul osos nconjurtor
3) Integrarea periostal - reprezint modalitatea de integrare tisular n care primul esut de la interfaa
implantar care preia sarcinile ocluzale este un strat de esut colagenos dens, care constituie stratul extern al
periostului. Acest strat reduce forele ce se transmit la corticala osului.
Osteointegrarea (osteoacceptarea)
Dup 20 de ani de cercetri fundamentale i clinice, Per Ingvar Branemark, profesor suedez de protetic,
a finalizat un principiu nou, diferit de tot ceea ce s-a fcut pn n momentul respectiv.
Principiul reclam un contact direct ntre implant i os, fr interpunere de alte esuturi.
Osteointegrarea demonstrat de Branemark devine posibil doar prin punerea n repaus a implanturilor
n grosimea oaselor maxilare, ncrcarea lor fcndu-se dup cteva luni, timp necesar osteointegrrii.
Criteriile de succes ale unui implant:
1. un implant izolat trebuie s fie imobil la testri clinice
2. n jurul lui nu trebuie s apar pe radiografii retroalveolare zone de radiotransparen
3. pierderile osoase pe an, dup primul an de punere n funciune, trebuie s fie sub 0,2mm
4. un implant nu trebuie s prezinte simptome persistente sau ireversibile infecioase, dureroase, de parestezie,
necroz sau efracie a canalului mandibular

Conform acestor criterii, Branemark prezint anumite rate de succes:


Astfel, n timp ce implanturile fibro-integrate au o durat de via limitat, soarta implanturilor osteo-
integrate se decide n primul an, apoi rezultatele bune sunt stabile i remarcabile.
Astzi termenul de osteointegrare este pus la ndoial datorit unor investigaii histologice i de
ultrastructur efectuale la interfaa os/implant, unde a fost evideniat un spaiu micronic de proteoglicani (20-
30A) fr esut fibros. Se pare c termenul de integrare tisular este mai potrivit (integrare osoas i
epitelioconjunctiv).
Osteointegrarea depinde de:
biocompatibilitatea materialului
designul implantului
textura suprafeei
tehnica chirurgical
condiiile de ncrcare

Biocompatibilitatea materialului
La ora actual n arsenalul materialelor din care se confecioneaz implanturi au rmas doar cteva,
dintre care cele mai importante sunt titanul i aluminiul. Parr i colaboratorii au formulat cteva concluzii
pertinente cu privire la titan:
Ti i aliajele sale posed proprieti mecanice optime pentru un material de implant
Ti i aliajele sale se oxideaz instantaneu, n aer oxizii si fiind extrem de stabili n diferite ipostaze
fiziologice ale organismului
Stabilitatea i ineria stratului de oxizi protejeaz titanul de coroziune n mediile organismului
Nu este permis contaminarea suprafeelor implanturilor care trebuiesc manipulate pe ct se poate doar
cu instrumente din titan
Titanul poate avea suprafee de contact cu metale ce posed o pasivitate echivalent (aliaje de Co-Cr de
exemplu), fr s apar fenomene de coroziune galvanic
Aluminiul oxid de aluminiu sau alumin (Al2O3) - este un material a crui compatibilitate cu
esuturile vii a fost stabilit i verificat de nenumrate ori.
Din pcate acest material are proprieti mecanice insuficiente, motiv pentru care este folosit mai mult
pentru acoperirea unor suprafee metalice (de exemplu titan) ale unor implanturi.
Utilizarea oxidului de aluminiu ca material de implant se face mai rar doar ca implanturi imediate n
zona frontal maxilar. Oxidul de zirconiu are ns caliti mecanice excepionale.
Forma implanturilor
n 1985, Albrecktsson atrage atenia c dup perioada de cicatrizare rapid a osului n contact cu
implantul, cnd celulele mezenchimale se transform n osteoblaste este nevoie de un contact ct mai mare n
suprafa ntre implant i os.
Rezultatele clinice publicate de Bert n 1991 demonstreaz c implanturile urub ofer rezultate mai
bune la mandibul, iar implanturile cilindrice la maxilar.
Aceast situaie se poate argumenta prin funciile celor dou maxilare:
Mandibula, pe lng funcia de susinere a dinilor, este locul de inserie a muchilor masticatori. Ea este
constituit dintr-un manon cortical dens i gros pe care l regsim la toate nivelele osului. ntre cele 2 corticale
exist un sistem de travee spongioase trabeculare.
Edentaiile suprim funcia de susinere a dinilor, dar nu influeneaz inseriile musculaturii
masticatorii, multiple i puternice. Aceaste inserii care au transmis osului de-a lungul anilor presiuni importante
au permis organizarea unui esut osos spongios trabecular cu un remarcabil potenial adaptativ.
Cicatrizarea foarte lent a corticalei ne oblig s utilizm la mandibul implanturi care s poat realiza o
stabilitate primar eficient aa cum o realizeaz uruburile. Acestea determin geneza unor fore (presiuni)
iniiale de mare amplitudine care sunt ns recepionate de un os spongios adaptat de-a lungul anilor s le
primeasc (urub Denar, implant Branemark, Screw-Vent, etc.)
Maxilarul are drept funcie singular susinerea dinilor.
Musculatura masticatorie nu are nici o inserie pe acest os, pe care se inser n exclusivitate musculatura
mimicii (care degaj fore de mic amplitudine).
Maxilarul are corticale foarte fine care acoper un os spongios trabecular cu o densitate mult mai mic
ca a mandibulei. Edentaiile fac ca acest os s piard singura lui funcie, cea de susinere a dinilor.
Spongioasa trabecular a maxilarului, puin solicitat, pierde cu timpul orice posibilitate adaptativ.
De aceea este bine ca implanturile inserate la maxilar s primeasc iniial presiuni moderate care s
permit o cicatrizare rapid la interfaa os/implant (IMZ, Denar cilindric, Biovent, TBR, etc.).

Textura suprafeei
Stratul de oxizi de titan care se formeaz instantaneu la suprafaa implantului permite integrarea
biologic a acestuia prin incorporarea de ioni de Ca i PO4 din calusul iniial. Aceast biointegrare nu este
posibil dect n 2 condiii:
a) cnd sngele pacientului ia primul contact cu stratul de oxizi care trebuie s fie extrem de hidrofil, permind
apariia rapid a celulelor i creterea lor (Baier, 1986)
b) dac se evit contaminarea stratului de oxid prin manipularea implantului cu pense din oel inoxidabil, cu
mnui sau prin pulverizarea cu ser fiziologic. Ionii de metal din pense, talcul de pe mnui, sodiul sau clorul
din serul fiziologic reacioneaz cu stratul de oxizi, substituindu-se ionilor de Ca i PO4. Astfel, aceast poluare
scade considerabil energia de suprafaa a implantului.
Energia de suprafa a unui material determin umectabilitatea sa, ceea ce nseamn capacitatea sa de a
se acoperi de celulele sangvine, ca i de cele din calusul iniial.
Pe de alt parte, energia de suprafaa determin dac celulele vii vor avea o ataare slab sau dac i vor
crete suprafaa de contact cu materialul, realiznd o adeziune puternic. Baier precizeaz c n urma atarii i
a adeziunii celulelor impulsurile metabolice se vor transmite de-a lungul membranei celulare pentru a stimula
mitoza, deci nmulirea celulelor sntoase.
Clinicianul nu poate influena energia de suprafa iniial a implantului, care este determinat exclusiv
de fabricant (prelucrare, curire adecvat, sterilizare controlat, ambalaj corect), dar poate s o deterioreze
printr-o manipulare incorect (contactul implantului sau manipularea lui cu un instrumentar comun, atingerea
lui cu mna sau compresa).
Consecine clinice: Manipularea implanturilor trebuie s fie ct mai simpl. Se evit contactele cu mnuile,
pielea, saliva, cu alte materiale (aspiratorul), cu lambourile poluate de saliv, precum i splarea lor cu ser
fiziologic.
Tehnica chirurgical
Condiiile n care se prepar patul osos receptor influeneaz cicatrizarea.
Oricte precauii de ordin chirurgical se iau, apare inevitabil o zon necrotic n urma traumei
chirurgicale.
Procesul reparator depinde de ntinderea acestei zone i de posibilitatea transformrii celulelor
mezenchimale nedifereniate n osteoblati, care edific interfaa os/implant dorit sau n fibroblati care
genereaz un esut osos de interpoziie. Albrektson a demonstrat c osul necrozat poate rmne sub forma unui
sechestru care nu se va vindeca niciodat ct vreme vascularizaia zonei este deficitar. Se pare c principalul
factor care perturb cicatrizarea osului este cldura degajat de instrumentarul rotativ n cursul preparrii patului
osos.
Important este nu determinarea temperaturii la care apare necroza, ci temperatura maxim pe care osul
o suport fr s declaneze o reacie fibroas.
Este de dorit s nu se depeasc temperatura de 47C de-a lungul unui minut pentru realizarea unei
viitoare interfee optime. O temperatur mai mare de 47C antreneaz oprirea definitiv a circulaiei sangvine i
consecutiv apariia unei zone de necroz care va manifesta tendine de reparare n aproximativ 100 de zile.
Studii de teletermometrie efectuate de ctre Franquin (1989) au permis cteva concluzii importante:
trebuie folosite instrumente cu aciune achietoare maxim; frezele cu rcire intern degaj o cantitate
mai redus de cldur
se va evita ancrasarea instrumentelor prin curirea frecvent a frezelor de detritusuri
se recomand:
pentru foraje iniiale 1500 ture/min
pentru frezajul terminal (urub) maxim 200 ture/min cu tehnic de foraj secvenial
filetajul se face manual sau mecanic cu o vitez care s nu depeasc 15 ture/min
este necesar o rcire continu sub jet de ser fiziologic
diametrul frezei este direct proporional cu viteza tangenial i deci cu degajarea de cldur la o turaie
constant; turaiile recomandate n funcie de diametrul frezelor sunt urmtoarele:
1000 1500 ture/min pentru freze de 2 mm
500 700 ture/min pentru freze de 3 mm
200 300 ture/min pentru freze de 4 mm
Condiii de ncrcare
Condiiile de punere n funcie i ncrcare difer la implanturile de stadiul I fa de cele de stadiul II.
Aceste condiii influeneaz calitatea interfeei os/implant. ncrcarea imediat duce la formarea unui esut
fibros de interpoziie la cine, spre deosebire de implanturile care se ncarc tardiv (stadiul II), unde de cele mai
multe ori contactul este de tipul implant/os (85-90% din cazuri).
Intervalul de osteointegrare al unui implant este de 5-6 luni, putnd fi scurtat la 4 luni pentru mandibul,
cnd volumul osos este mare.
Osteointegrarea nu poate fi luat n considerare la implanturile care au stlpul solizarizat cu poriunea
endoosoas (lamele clasice).
Excepii de la aceast regul apar n zona frontal mandibular, unde poate fi decelat o osteointegrare
chiar la implanturi de stadiul I (ITI-Straumann).
Verificarea osteointegrrii
Singura apreciere corect a unei osteointegrri este examenul histologic care trebuie s demonstreze
absena esutului conjunctiv fibros pe aproximativ 90% din suprafaa implantului.
Metoda este evident imposibil de realizat.
De aceea, verificarea osteointegrrii se face radiologic i clinic.
Prima radiografie (dupa cea postoperatorie) se realizeaz la 10-15 zile dup intervenie, cu ocazia
verificrii cicatrizrii esuturilor moi i a adaptrii protezei provizorii. Urmtoarea radiografie se face la
aproximativ 3 luni. Cu ajutorul ei se paote compara statusul radiologic cu cel efectuat postoperator.
Din punct de vedere clinic, implantul trebuie s fie complet imobil. Percuia lui cu un instrument metalic
trebuie s releve un sunet clar, metalic, aa-zisul sunet de stnc.
Dac implantul nu s-a osteointegrat sunetul este mat i moale. Implantul va fi ndeprtat imediat. Un alt
semn bun este considerat linitea clinic a implantului de-a lungul tuturor etapelor de tratament.
O alta metoda de apreciere a integrarii tisulare a implanturilor foloseste aparatul Periotest. Acest
aparat ofera date despre stabilitatea implantului si se foloseste atat in momentul inserarii, cat si ulterior, la
montarea bontului protetic sau la controalele postoperatorii.
Un implant este bine integrat (stabilizat) daca valoarea indicata de Periotest este negativa sau 0.
Dac suprastructura se agreg prin nurubare, fiecare implant poate fi controlat prin percuie, iar dac
suprastructura a fost cimentat, controlul osteointegrrii se poate face exclusiv radiologic.
Eecurile apar de obicei ori n primele 2 sptmni de la inserare, ori n primele 2 sptmni de la
ncrcare. Ultimele se traduc prin dureri la presiune. n acest scop protezele provizorii joac i rolul de detecie
al osteointegrrii.
Osteoconservarea
n trecut, n implantologia oral termenul de fibro-osteo-integrare se aplica implanturilor lam i
implanturilor subperiostale. nsa modalitatea de integrare tisular a acestor dou tipuri de implanturi este
diferit.
Integrarea unui implant endoosos este clar diferit de cea observat la un implant subperiostal, care este
aezat deasupra osului i nu n interiorul lui. De aceea, vom folosi termenul de osteoconservare pentru
implanturi endoosoase care funcioneaz cu succes pe baza unui ligament peri-implantar osteostimulator, i
termenul de integrare periostal pentru implanturi subperiostale.
Spre deosebire de termenul de fibro-osteo-integrare, termenul de osteoconservare nu este derivat din
termenul de osteointegrare, i deci nu implic faptul c acest mod de integrare este o variaie a osteointegrrii.
Osteoconservarea a fost folosit mult mai mult dect oricare alt tip de integrare tisular, i eficacitatea sa
a fost demonstrat prin numeroase teste clinice.
Ligamentul peri-implantar
Cu toate c la interfaa unui implant osteoconservat se poate observa i esut osos, majoritatea esutului
de la interfa este reprezentat de fibre de colagen osteostimulatoare.
Ligamentul peri-implantar funcioneaz asemntor cu ligamentul parodontal, dar este diferit structural
de acesta. esuturile peri-implantare fibro-colagenoase au o orientare i o interaciune cu esutul osos
nconjurtor specific designului implantului i modului de ncrcare a acestuia. Aceste fibre se orienteaz n
spaiul tridimensional implanto-osos, urmnd distribuia biomecanic a forelor, i rmn constante pe toat
perioada de funcionare a implantului (zeci de ani).
Mnunchiurile de fibre de colagen din ligamentul peri-implantar sunt mai lungi dect cele ale
ligamentului parodontal, trecnd de la o trabecul osoas la suprafaa implantului, printr-o fenestraie sau
tangent la suprafa, i apoi inserndu-se pe alt trabecul osoas. Lungimea acestor mnunchiuri este esenial
pentru stabilitatea i longevitatea implantului.
Grosimea i densitatea osului din jurul implantului este mai mare dect n cazul dinilor naturali, deci i
mobilitatea implanturilor este mai mic. Studiile histologice au demonstrat c orientarea fibrelor, mai ales la
baza implantului, ia aspectul unei pratii.
Funciile ligamentului peri-implantar
1) Efectul piezoelectric. Se presupune c forele ocluzale care se transmit ligamentului peri-implantar
stimuleaz trabeculele neoalveolei n care sunt inserate fibrele. Studiile au indicat c deformarea alveolei
implantului imediat n apropierea suprafeei implantului determin compresie, genernd o sarcin negativ, n
timp ce n partea distal a trabeculei deformate determin o punere n tensiune ce genereaz o sarcin pozitiv.
Aceast diferen de potenial se pare c stimuleaz diferenierea celulelor pluripoteniale n osteoblaste,
osteoclaste i fibroblaste, direct proporional cu valoarea tensiunii. Aceste celule ajut la cicatrizarea post-
traumatic, nltur detritusul i formeaz o reea proteic, ce se va calcifica ulterior.
Inducerea efectului piezo-electric osteostimulator
2) Efectul hidraulic. Ligamentul peri-implantar este scldat de fluidele din alveola implantar. Forele
masticatorii axiale se transmit fibrelor de colagen, care acioneaz la rndul lor asupra fluidelor, care fiind
incompresibile, sunt mpinse n profunzimea osului, spre mduva osoas. Sngele din vasele care traverseaz
ligamentul peri-implantar este de asemenea mpins n afar. Aceast aciune creeaz un efect hidraulic similar
celui care apare n cazul dintelui natural. Cnd fora i nceteaz aciunea, fluidele se ntorc, apoi procesul
rencepe.
3) Efectul de amortizare. Datorit faptului c fibrele de colagen pot fi deformate, se creeaz un efect de
amortizor ntre implant i osul neoalveolei.
Integrarea periostal
Integrarea periostal reprezint modul de integrare tisular a implanturilor subperiostale i este diferit
de tipurile de integrare ale implanturilor endoosoase.
Cnd implantul subperiostal este plasat pe os, el este acoperit de mucoperiost. n timpul vindecrii
periostul va nveli conectorii principali i secundari, proiectnd n os fibrele Sharpey. Putem astfel afirma c
denumirea de implant subperiostal este greit, deoarece, cu toate c n momentul inserrii implantul este sub
periost, dup vindecare devine un implant intraperiostal.
n cazul implanturilor unilaterale, este recomandabil ca pe perioada vindecrii bontul implantului s fie
scos din ocluzie, fr a se monta pe el lucrarea provizorie.
Vindecarea n cazul implanturilor subperiostale este asemntoare cu vindecarea esuturilor moi
rapid, de obicei fr complicaii dac plaga a fost suturat corespunztor, pentru a evita apariia dehiscenelor.
Punerea n funciune poate fi fcut dup 3-5 sptmni.

Planificarea tratamentului implanto-protetic


Pacient
ideal
Pacient real
Care este scopul tratamentului cu implanturi dentare?
Planificarea tratamentului implanto-protetic
1) selecia pacienilor
2) elaborarea planului de tratament
3) alegerea implanturilor
4) tehnica chirurgical
5) realizarea lucrrilor protetice
6) dispensarizarea
Elaborarea planului de tratament se face innd cont de situaia clinic a pacientului i de a teptrile pe
care i le prefigureaz de la lucrarea protetic final.
Alegerea solutiei protetice optime constituie cheia succesului ntregului tratament
Rolul cel mai important in alegerea solutiei l joaca fara indoiala pacientul, deoarece el trebuie sa suporte
atat fizic cat si financiar tratamentul propus de noi, insa este foarte important sa-i prezentam toate solutiile care
se pot aplica la situatia lui clinica.
Stim cu totii ca o data cu pierderea dintilor, osul alveolar mandibular trece printr-un proces de resorbtie.
Acest proces poate fi mai lent sau mai rapid in functie de terenul pacientului, de modul in care au fost
extrasi dintii, si nu in ultimul rand de calitatea lucrarilor protetice de care pacientul a beneficiat dupa ce a
devenit edentat.
De asemenea exista posibilitatea ca situatia clinica a unui pacient dentat sa impuna transformarea lui in
edentat total.
In asemenea situatii impactul psihologic este enorm.
Din punctul de vedere al pacientului, el vine in cabinetul nostru cu dinti si afla ca in urma tratamentului va
purta placa.
NCRCARE OCLUZAL IMEDIAT 1 sptmn
NCRCARE OCLUZAL RAPID 1 sptmn 2 luni
NCRCARE CONVENIONAL > 2 luni
One Day Implant
CERINE:
1. Sistem de implant pretabil metodei
2. Computer tomograf (CT)
3. Scanner intraoral
4. Software-ul R2Gate
5. Sistemul CAD/CAM / Printer 3D
6. Mega ISQ & Meg-TorQ
Concluzii
Beneficiile utilizrii sistemului digitalizat n implantologia oral:
1. Intervenie chirurgical minim invaziv
2. Intervenie ntr-un singur timp chirurgical concomitent cu restaurarea protetic provizorie
3. Reducerea la minim a duratei interveniei
4. Reducerea perioadei de tratament
5. Siguran n tratament
6. Calitatea actului medical
7. Calitatea lucrrilor protetice
8. Confortul pacientului
9. Integrare socio-profesional imediat postoperator

TIMPII CHIRURGICALI DE INSERARE A IMPLANTURILOR ENDOOSOASE


Inserarea unui implant dentar de stadiul I presupune efectuarea unei singure intervenii chirurgicale.
Dac implantul este de stadiul II, atunci sunt necesare dou intervenii chirurgicale (una de inserare i alta de
descoperire pentru inlaturarea suruburilor de cicatrizare si montarea bonturilor protetice - dup cteva luni).
Indiferent de tipul de implant (stadiul I sau II) interveniile trebuiesc fcute respectnd anumite reguli i condiii
de asepsie i antisepsie.
Materiale i dotare minim
Interveniile se pot desfura n clinici sau servicii clinice de specialitate, unde exist de obicei condiii
standardizate, sau n anumite cabinete stomatologice care la rndul lor trebuie s beneficieze de anumite condiii
minime:
pardoseal electrostatica (linoleum electrostatic)
perei placai cu faian sau vopsii cu vopsele lavabile
unit dentar echipat cu micromotoare
fiziodispenser
surs de lumin UV bactericid
sisteme moderne de aspiraie chirurgicala
Materialele necesare se pot clasifica n:
clasice de chirurgie dento-alveolar
specifice
Din prima categorie amintim: bisturie, sonde parodontale, deprttoare, decolatoare, elevatoare, chiurete
alveolare, foarfeci, sindesmotoame, pense port-ace, cmpuri i comprese sterile, fire de sutur, canule de
aspiraie, ciocan, spatule bucale, fuloare, materiale de sutur, etc.
Dintre materialele specifice enumerm:
truse de instrumentar proprii fiecrui sistem de implant, freze speciale pentru forarea patului osos,
caracteristice pentru aproape fiecare gen de implant (lam, cilindru, urub, etc.), dispozitive indicatoare
de paralelism, chei i portchei, portimplanturi, dispozitive indicatoare de adncime, implanturi ablon,
stlpi analogi, uruburi de acoperire, etc.
micromotoare chirurgicale la care s se adapteze piese de mn drepte i contraunghi pentru diferite
viteze. Desigur exist micromotoare convenionale la care se amorseaz o cupl special pentru protetica
implantologic dar sunt i micromotoare destinate implantologiei orale cu cordon deconectabil i
sterilizabil, prevzute cu posibiliti de inversare a sensului de rotaie i cu cuple ce permit viteze
reglabile
piese contraunghi speciale autoclavabile care permit o irigare intern i extern. Aceste piese
funcioneaz n regimuri de turaie variabil de la 1500 la 15 rotaii pe minut. Cu ele se pot realiza
reduceri de viteze de la 1:16, 1:20 pn la maximum 1:100. De reinut c toate frezajele osului se fac sub
rcire cu jet de ser fiziologic steril (minimum 50ml/minut) pentru a preveni supranclzirea osului peste
47C (pragul de tolerabilitate admis). Depasirea cu fiecare grad peste aceasta valoare in mod cert va
conduce la OSTEONECROZA cu aproximativ 1 mm pe diametru. Deci implantul va fi sortit esecului.
Anestezia
Osul nu are o inervaie senzitiv proprie (Bert, Picard, Toubae). In implantologia oral neinvaziv se
practic anestezia local (vestibular i oral) i anestezia loco-regional.
Anestezia local prin injectare se face vestibular i lingual de-a lungul lungimii zonei de implantare astfel
nct s rezulte o zon de siguran de 1-1,5 cm de o parte i de alta a liniei de incizie asigurnd astfel decolarea
unui lambou suficient.
Produsul anestezic utilizat trebuie s conin un vasoconstrictor pentru asigurarea unui interval suficient
persistenei unei anestezii de calitate si a unei hemostaze (indusa de vasoconstrictor) care confera confort atat
pentru pacient, cat si pentru medic in timpul interventiei.
Anestezia loco-regional este uneori contraindicat deoarece:
a) n regiunile laterale mandibulare exist riscul de a perfora canalul mandibular i a leza astfel nervul alveolar
inferior. Anestezia local permite meninerea sensibilitii acestui nerv, care clinic se manifest prin dureri la
apropierea de 1-2 mm de canal. Apariia unei sensibiliti la forajul acestor zone poate duce la reconsiderarea
dimensiunii implantului ales. Anestezia troncular periferic a nervului alveolar inferior la spina lui Spix poate
fi interpretat greeal, de ctre expert, n situaia lezrii acestui nerv.
b) n regiunea anterioar mandibular singurul trunchi nervos care poate da o sensibilitate este situat n canalul
incisiv, structur descris dar inconstant. Cele mai multe intervenii se deruleaz sub anestezie local, uneori
dac persist o oarecare sensibilitate anestezia se poate completa la gurile mentoniere. Anestezia general se
utilizeaz ceva mai rar, de obicei la bolnavii spitalizai i mai ales n procedeele invazive ale implantologiei
orale.
Timpii chirurgicali de inserie a implantului urub
Vom descrie n continuare tehnica de insertie a acestui tip de implant in creste osoase edentate vindecate i
ealonat n funcie de etapele de lucru vom descrie i instrumentarul adecvat, iar apoi timpii de insertie in
alveole imediat post-extractional.
1. Incizia
Dup anestezie, incizia este primul timp operator.
El const n incizia propriu-zis a esuturilor mucoperiostale, care este de preferat a se realiza la dinstan de
locul de implantare, atat mezial cat si distal, astfel nct dup decolarea mucoperiostului s permit o expunere a
osului ct mai favorabil prepararii neoalveolelor si insertiei ulterioare a implanturilor.
Este recomandabil ca incizia s fie continu, n acelai timp secionndu-se att gingivo-mucoasa ct i
periostul. Pentru aceasta varful lamei bisturiului va fi in contact permanent cu osul. Intrucat anumite denivelari
(exostoze ori defecte osoase majore) pot schimba directia bisturiului in timpul inciziei, se impune in permanenta
mentinerea unui punct de sprijin pe versantul vestibular al crestei edentate ori pe dintii marginali bresei
edentate. Deraparea bisturiului in acest moment poate conduce la incizii neregulate care vor ingreuna decolarea
mucoperiostala si toate celelalte etape ulterioare, inclusiv vindecarea, ori lezarea unor formatiuni anatomice
importante (vase, nervi, canale salivare).
Uneori, incizia orizontala este completata de una sau doua incizii verticale, de obicei vestibulare, care
faciliteaza expunerea completa a campului pe care se intervine. Este de peferat a se evita pe cat posibil aceste
incizii mai ales atunci cand dimensiunea mezio-distala a inciziei orizontale este redusa, dat fiind riscul
necrozarii lamboului rezultat ca o consecinta a unui pedicul vasculo-nervos necorespunzator.
Este recomandabil ca decolarea muco-periostului s se realizeze cu blndee, i n general comportamentul
medicului fa de esuturile moi s fie foarte atent, fr traumatism excesiv.
Altfel plgile vor sngera abundent intraoperator (factor generator de stres) i vindecarea va fi greoaie cu
riscul formrii unui hematom sub lambou, sau ntr-un caz nefericit de suprainfecie a plgii i compromiterea
interveniei chirurgicale.
2. Marcarea
Marcarea este a doua operaie i const n marcarea locului unde urmeaza a se insera implantul, avnd
rolul de ghidare a instrumentarului de gurire pentru fazele urmtoare. Forarea se execut de obicei cu o
frez sferic sau cu taietura transversala.
3. Forarea primar a neoalveolei
Dup punctare se va realiza operaia de forare primar a esutului osos, operaiune care se realizeaz cu
un burghiu elicoidal de diametru 1,5mm cu dou tiuri:
Burghiul este confecionat din oel rapid a crui parte activ a fost tratat cu titan. Acest burghiu nu a
fost prevzut cu irigare intern, rcirea n timpul guririi fcndu-se extern. Canalele elicoidale uureaz
evacuarea achiilor (rumeguului osos).
4. Verificarea paralelismului
Dup execuia forrii primare va fi verificat paralelismul cu un cui de paralelism, realizat din oel
inoxidabil:
Paralelismul se verific introducnd cuiul cu tija de diametru 1,5mm n gaura frezat anterior,
extremitatea opus a cuiului de paralelism putnd fi comparat fie cu dinii vecini (n cazul n care
exist) fis cu alt cui cevin sau un implant vecin preexistent.
5. Prelucarea neoalveolei primare
Dup verificarea paralelismului se procedeaz la lrgirea neoalveolei primare, operaie care se va
executa tot cu un burghiu elicoidal, dar cu un diametru a prii active mai mare dect cel prezentat
anterior.
6. Alezarea
Alezarea se realizeaz cu un burghiu special de forma unei spade denumit burghiu-spad, prevzut cu
rcire intern i format din dou segmente distincte:
partea activ cu diametrul corespunzator cu diametrul implantului care urmeaza a fi inserat
coada adaptabil la piesa unghi
Partea activ prezint dou tiuri cu canale drepte prin care se realizeaz evacuarea rumeguului osos i a
lichidului de rcire sub presiunea continu exercitat asupra acestuia.
Contactul burghiului cu pereii laterali ai neoalveolei se realizeaz prin faetele leterale ale prii active a
burghiului care sunt rectificate cilindric (2,6mm; 3mm i 3,2mm n funcie de diametrul implantului care
urmeaz s fie introdus).
7. Teirea cilindric
Teirea cilindric este necesar pentru a obine locaul n care se va fixa poriunea lis (nefiletat) a
capului implantului. Intrumentul cu carese face aceast operaie se numete teitor cilindric:
Partea activ a teitorului este prevzut cu o poriune cilindric care servete la ghidarea instrumentului
n timpul prelucrrii. Teitorul este prevzut cu rcire intern i cu un canal radial care marcheaz
adncimea de lucru.
8. Tarodarea
Tarodarea este operaiunea executat nainte de montarea efectiv a implantului i const n realizarea
filetului n esutul osos. Tarodul prezint la partea activ de forma unui urub 3 canale longitudinale
necesare pentru mormarea dinilor achietori i la evacuarea eschilelor osoase.
Elementul importand al tarodului privind achierea este coul de atac realizat sub un unghi de 40, avnd
rolul de centrare i dirijare a tarodului n timpul lucrului. Indat ce conul de atac execut primele canale
elicoidale, n esutul osos se formeaz un cuplu cinematic urub-piuli. In continuare, dac are loc o
micare de rotaie, filetarea decurge prin autonurubare fr avans forat (ca la nceputul filetrii).
Tarodarea se poate realiza att manual, ct i mecanic (pentru tarodarea mecanic se folosete o pies
intermediar ntre tarod i piesa unghi).
Este recomandabil ca pentru o mai mare siguran tarodarea s se fac manual, lent i cu rcire extern.
Pentru tarodare manual n regiunea frontal maxilarse folosete cheia tubular. In celelalte regiuni se
folosete cheia cu clichet.
9. Montarea implantului
Inainte de montarea implantului alveola trebuie splat cu jet sub presiune pentru antrenarea i
eliminarea tuturor eschilelor osoase rezultate n urma tarodrii.
Considernd c implantul este steril n momentul fixrii, minile medicului nu trebuie s vin n contact
direct cu suprafaa implantului, deoarece prin contaminarea sa se pot aduce prejudicii osteointegrrii.
Sistemul este compus dintr-un adaptor fixat pe capul implantului cu un urub cu cap cilindric i loca
hexagonal. Adaptorul este fixat n locul flaconului n care este introdus implantul. Implantul se introduce
n alveol, dup care se ndeprteaz dopul (considerat de unic folosin).
O dat fixat implantul, cu o cheie hexagonal se desface urubul de prindere al adaptorului pe implant i
se ndeprteaz. Apoi se fixeaz urubul capac de cicatrizare i se sutureaz muco-periostul cu fire
separate atraumatice n scopul de a proteja implantul, care nu trebuie s comunice cu mediul bucal pe
perioada osteointegrrii.
La 7-10 zile de la intervenie se ndeprteaz firele de sutur, bolnavul fiind dispensarizat la ncepul
sptmnal, apoi lunar.
Dup o perioad de 2-4 luni, cu un bisturiu circular se ndeprteaz mucoperiostul din dreptul urubului
de cicatrizare, apoi se monteaz bontul protetic (cilindric sau tronconic) cu filetul ataat de bont sau fixat
cu un urub intermediar ce strbate lungimea bontului fixndu-se pe implant i solidarizndu-se cu
acesta.

Se recomanda utilizarea bisturiului circular pentru avantajele care le confera aceasta metoda:
Reduce la minim timpul de lucru al practicianului
Pacientul este supus la o trauma chirurgicala minima
Se reduce timpul de tratament la minim
Se asigura o vindecare rapida mucoperiostala, cu posibilitatea obtinerii unui ligament
periimplantar de foarte buna calitate (mucoperiostul este ferit de inca o incizie, care de cele mai
multe ori conduce la o fibrozare in urma vindecarii, consecinta a sectionarii retelei vasculare,
foarte importanta pentru conservarea calitatii ligamentului periimplantar, dar si a vascularizatiei
prin difuziune a osului periimplantar)
Nu expune inca o data implantul si osul adiacent acestuia in relatie directa cu mediul septic
endobucal
Prin metode palpatorii se va decela centrul surubului de cicatrizare si dupa actionarea bisturiului circular
se va inlatura capusonul mucoperiostal
Inserarea implantului imediat postextracional
Aceast tehnic particular va da rezultate excelente, egale sau chiar superioare celor obinute prin
procedura clasic cu condiia respectrii stricte a indicaiilor i a protocolului operator.
Tehnica
O data ce se ajunge la concluzia c soluia ce trebuie adoptat este extracia i plasarea unui implant
endoosos se procedeaz n maniera clasic la analiza preimplantologic. Este foarte important
verificarea masei osoase vestibulare.
Intervenia se face n condiiile de asepsie cerute de chirurgia implantologic. Dintele trebuie extras ntr-
o manier atraumatic i debarasnd zona de extracie de orice esut patologic (dac exist dubii este de
preferat implantul ntrziat cu 6 sptmni), verificat minuios integritatea pereilor alveolari, analizat
i determinat poziia implantului n raport cu rdcina extras.
Forara zonei osoase se va face in continuarea apexului, insa de cele mai multe ori situatia impune
schimbarea directiei axului implantului, care va fi diferit de axul radacinii dintelui extras, pentru a evita
perforarea corticalelor si utilizarea intregului substrat osos si pentru a asigura longevitatea implantului
printr-o buna stabilitate primara inca din aceasta faza.
Diametrul implantului trebuie adaptat la cel al alveolei i poate fi chiar mai mare dac este posibil.
In anumite cazuri se vor utiliza materiale de augmentare i/sau membrane, dac diametrul implantului
este mai redus dect cel al dintelui natural extras sau dac exist o dehiscen.
Avantaje
o singur intervenie pentru extracie i pentru inseria implantului
se evit sau se limiteaz resorbia osoas postextracional fapt ce conduce la obinerea unui rezultat
satisfctor att din punct de vedere funcional ct i estetic
posibilitatea plasrii unui implant ntr-o zon cu volum osos limitat n care resorbia previzibil a crestei,
dup extracie i cicatrizare, ar constitui o contraindicaie
evitarea forrii unei corticale osoase, operaie care genereaz cea mai mare cantitate de cldur
reperarea foarte uoar a zonei de inserie a implantului
mrirea lungimii utile a implantului, a suprafeei sale de contact cu osul, fapt ce conduce la creterea
stabilitii i a fixrii
plasarea implantului ntr-o situaie foarte apropiat de cea a rdcinii naturale, ceea ce constituie un
avantaj funcional i estetic (plasarea fiecrui implant corespunznd exact cu dintele extras)
constituie o soluie n cazul tratamentului de avulsie traumatic sau de rizaliz final a dintelui decidual
cu agenezia dintelui permanent
conserv adesea gingia existent n jurul dintelui natural, precum si conturul festonului gingival, element
esential in obtinerea unei fizionomii corespunzatoare, mai ales in regiunea frontala
combin cicatrizarea postextracional cu faza de cicatrizare osoas n jurul implantului fapt ce conduce
la reducerea timpului de tratament
Dezavantaje
poate exista riscul infeciei n cazul unei leziuni periapicale sau parodontale insuficient ndeprtate
alveolele dentare, n special la maxilar, sunt uneori prea vestibularizate pentru a permite implantarea n
bune condiii
este uneori necesar palatinizarea puului de ancorare pentru a asigura o stabilitate iniial satisfctoare
a implantului
Timpii chirurgicali de inserare a implanturilor endoosoase Curs 6

Inserarea unui implant dentar de stadiul I presupune efectuarea unei singure intervenii chirurgicale.

Dac implantul este de stadiul II, atunci sunt necesare dou intervenii chirurgicale (una de inserare i alta de
descoperire pentru inlaturarea suruburilor de cicatrizare si montarea bonturilor protetice - dup cteva luni).

Indiferent de tipul de implant (stadiul I sau II) interveniile trebuiesc fcute respectnd anumite reguli i condiii
de asepsie i antisepsie.

Materiale i dotare minim

Interveniile se pot desfura n clinici sau servicii clinice de specialitate, unde exist de obicei condiii
standardizate, sau n anumite cabinete stomatologice care la rndul lor trebuie s beneficieze de anumite condiii
minime:

pardoseal electrostatica (linoleum electrostatic)


perei placai cu faian sau vopsii cu vopsele lavabile
unit dentar echipat cu micromotoare
fiziodispenser
surs de lumin UV bactericid
sisteme moderne de aspiraie chirurgicala
Materialele necesare se pot clasifica n:

clasice de chirurgie dento-alveolar


specifice

Din prima categorie amintim: bisturie, sonde parodontale, deprttoare, decolatoare, elevatoare, chiurete
alveolare, foarfeci, sindesmotoame, pense port-ace, cmpuri i comprese sterile, fire de sutur, canule de
aspiraie, ciocan, spatule bucale, fuloare, materiale de sutur, etc.

Dintre materialele specifice enumerm:

truse de instrumentar proprii fiecrui sistem de implant, freze speciale pentru forarea patului osos,
caracteristice pentru aproape fiecare gen de implant (lam, cilindru, urub, etc.), dispozitive indicatoare
de paralelism, chei i portchei, portimplanturi, dispozitive indicatoare de adncime, implanturi ablon,
stlpi analogi, uruburi de acoperire, etc.

micromotoare chirurgicale la care s se adapteze piese de mn drepte i contraunghi pentru diferite


viteze. Desigur exist micromotoare convenionale la care se amorseaz o cupl special pentru protetica
implantologic dar sunt i micromotoare destinate implantologiei orale cu cordon deconectabil i
sterilizabil, prevzute cu posibiliti de inversare a sensului de rotaie i cu cuple ce permit viteze
reglabile

piese contraunghi speciale autoclavabile care permit o irigare intern i extern. Aceste piese
funcioneaz n regimuri de turaie variabil de la 1500 la 15 rotaii pe minut. Cu ele se pot realiza
reduceri de viteze de la 1:16, 1:20 pn la maximum 1:100. De reinut c toate frezajele osului se fac sub
rcire cu jet de ser fiziologic steril (minimum 50ml/minut) pentru a preveni supranclzirea osului peste
47C (pragul de tolerabilitate admis). Depasirea cu fiecare grad peste aceasta valoare in mod cert va
conduce la OSTEONECROZA cu aproximativ 1 mm pe diametru. Deci implantul va fi sortit esecului.

Anestezia

Osul nu are o inervaie senzitiv proprie (Bert, Picard, Toubae). In implantologia oral neinvaziv se practic
anestezia local (vestibular i oral) i anestezia loco-regional.

Anestezia local prin injectare se face vestibular i lingual de-a lungul lungimii zonei de implantare astfel nct
s rezulte o zon de siguran de 1-1,5 cm de o parte i de alta a liniei de incizie asigurnd astfel decolarea unui
lambou suficient.

Produsul anestezic utilizat trebuie s conin un vasoconstrictor pentru asigurarea unui interval suficient
persistenei unei anestezii de calitate si a unei hemostaze (indusa de vasoconstrictor) care confera confort atat
pentru pacient, cat si pentru medic in timpul interventiei.

Anestezia loco-regional este uneori contraindicat deoarece:

a) n regiunile laterale mandibulare exist riscul de a perfora canalul mandibular i a leza astfel nervul alveolar
inferior. Anestezia local permite meninerea sensibilitii acestui nerv, care clinic se manifest prin dureri la
apropierea de 1-2 mm de canal. Apariia unei sensibiliti la forajul acestor zone poate duce la reconsiderarea
dimensiunii implantului ales. Anestezia troncular periferic a nervului alveolar inferior la spina lui Spix poate
fi interpretat greeal, de ctre expert, n situaia lezrii acestui nerv.

b) n regiunea anterioar mandibular singurul trunchi nervos care poate da o sensibilitate este situat n canalul
incisiv, structur descris dar inconstant. Cele mai multe intervenii se deruleaz sub anestezie local, uneori
dac persist o oarecare sensibilitate anestezia se poate completa la gurile mentoniere. Anestezia general se
utilizeaz ceva mai rar, de obicei la bolnavii spitalizai i mai ales n procedeele invazive ale implantologiei
orale.

Timpii chirurgicali de inserie a implantului urub

Vom descrie n continuare tehnica de insertie a acestui tip de implant in creste osoase edentate vindecate i
ealonat n funcie de etapele de lucru vom descrie i instrumentarul adecvat, iar apoi timpii de insertie in
alveole imediat post-extractional.

1. Incizia

Dup anestezie, incizia este primul timp operator.

El const n incizia propriu-zis a esuturilor mucoperiostale, care este de preferat a se realiza la dinstan de
locul de implantare, atat mezial cat si distal, astfel nct dup decolarea mucoperiostului s permit o expunere a
osului ct mai favorabil prepararii neoalveolelor si insertiei ulterioare a implanturilor.

Este recomandabil ca incizia s fie continu, n acelai timp secionndu-se att gingivo-mucoasa ct i
periostul. Pentru aceasta varful lamei bisturiului va fi in contact permanent cu osul. Intrucat anumite denivelari
(exostoze ori defecte osoase majore) pot schimba directia bisturiului in timpul inciziei, se impune in permanenta
mentinerea unui punct de sprijin pe versantul vestibular al crestei edentate ori pe dintii marginali bresei
edentate. Deraparea bisturiului in acest moment poate conduce la incizii neregulate care vor ingreuna decolarea
mucoperiostala si toate celelalte etape ulterioare, inclusiv vindecarea, ori lezarea unor formatiuni anatomice
importante (vase, nervi, canale salivare).

Uneori, incizia orizontala este completata de una sau doua incizii verticale, de obicei vestibulare, care
faciliteaza expunerea completa a campului pe care se intervine. Este de peferat a se evita pe cat posibil aceste
incizii mai ales atunci cand dimensiunea mezio-distala a inciziei orizontale este redusa, dat fiind riscul
necrozarii lamboului rezultat ca o consecinta a unui pedicul vasculo-nervos necorespunzator.

Este recomandabil ca decolarea muco-periostului s se realizeze cu blndee, i n general comportamentul


medicului fa de esuturile moi s fie foarte atent, fr traumatism excesiv.

Altfel plgile vor sngera abundent intraoperator (factor generator de stres) i vindecarea va fi greoaie cu riscul
formrii unui hematom sub lambou, sau ntr-un caz nefericit de suprainfecie a plgii i compromiterea
interveniei chirurgicale.

2. Marcarea

Marcarea este a doua operaie i const n marcarea locului unde urmeaza a se insera implantul, avnd rolul de
ghidare a instrumentarului de gurire pentru fazele urmtoare. Forarea se execut de obicei cu o frez sferic
sau cu taietura transversala.

3. Forarea primar a neoalveolei

Dup punctare se va realiza operaia de forare primar a esutului osos, operaiune care se realizeaz cu un
burghiu elicoidal de diametru 1,5mm cu dou tiuri:

Burghiul este confecionat din oel rapid a crui parte activ a fost tratat cu titan. Acest burghiu nu a fost
prevzut cu irigare intern, rcirea n timpul guririi fcndu-se extern. Canalele elicoidale uureaz evacuarea
achiilor (rumeguului osos).

4. Verificarea paralelismului

Dup execuia forrii primare va fi verificat paralelismul cu un cui de paralelism, realizat din oel inoxidabil:

Paralelismul se verific introducnd cuiul cu tija de diametru 1,5mm n gaura frezat anterior, extremitatea
opus a cuiului de paralelism putnd fi comparat fie cu dinii vecini (n cazul n care exist) fis cu alt cui cevin
sau un implant vecin preexistent.

5. Prelucarea neoalveolei primare

Dup verificarea paralelismului se procedeaz la lrgirea neoalveolei primare, operaie care se va executa tot cu
un burghiu elicoidal, dar cu un diametru a prii active mai mare dect cel prezentat anterior.

6. Alezarea

Alezarea se realizeaz cu un burghiu special de forma unei spade denumit burghiu-spad, prevzut cu rcire
intern i format din dou segmente distincte:

partea activ cu diametrul corespunzator cu diametrul implantului care urmeaza a fi inserat


coada adaptabil la piesa unghi

Partea activ prezint dou tiuri cu canale drepte prin care se realizeaz evacuarea rumeguului osos i a
lichidului de rcire sub presiunea continu exercitat asupra acestuia.

Contactul burghiului cu pereii laterali ai neoalveolei se realizeaz prin faetele leterale ale prii active a
burghiului care sunt rectificate cilindric (2,6mm; 3mm i 3,2mm n funcie de diametrul implantului care
urmeaz s fie introdus).

7. Teirea cilindric

Teirea cilindric este necesar pentru a obine locaul n care se va fixa poriunea lis (nefiletat) a capului
implantului. Intrumentul cu carese face aceast operaie se numete teitor cilindric:

Partea activ a teitorului este prevzut cu o poriune cilindric care servete la ghidarea instrumentului n
timpul prelucrrii. Teitorul este prevzut cu rcire intern i cu un canal radial care marcheaz adncimea de
lucru.

8. Tarodarea

Tarodarea este operaiunea executat nainte de montarea efectiv a implantului i const n realizarea filetului
n esutul osos. Tarodul prezint la partea activ de forma unui urub 3 canale longitudinale necesare pentru
mormarea dinilor achietori i la evacuarea eschilelor osoase.

Elementul importand al tarodului privind achierea este coul de atac realizat sub un unghi de 40, avnd rolul de
centrare i dirijare a tarodului n timpul lucrului. Indat ce conul de atac execut primele canale elicoidale, n
esutul osos se formeaz un cuplu cinematic urub-piuli. In continuare, dac are loc o micare de rotaie,
filetarea decurge prin autonurubare fr avans forat (ca la nceputul filetrii).

Tarodarea se poate realiza att manual, ct i mecanic (pentru tarodarea mecanic se folosete o pies
intermediar ntre tarod i piesa unghi).

Este recomandabil ca pentru o mai mare siguran tarodarea s se fac manual, lent i cu rcire extern. Pentru
tarodare manual n regiunea frontal maxilarse folosete cheia tubular. In celelalte regiuni se folosete cheia
cu clichet.

9. Montarea implantului

Inainte de montarea implantului alveola trebuie splat cu jet sub presiune pentru antrenarea i eliminarea
tuturor eschilelor osoase rezultate n urma tarodrii.

Considernd c implantul este steril n momentul fixrii, minile medicului nu trebuie s vin n contact direct
cu suprafaa implantului, deoarece prin contaminarea sa se pot aduce prejudicii osteointegrrii.

Sistemul este compus dintr-un adaptor fixat pe capul implantului cu un urub cu cap cilindric i loca
hexagonal. Adaptorul este fixat n locul flaconului n care este introdus implantul. Implantul se introduce n
alveol, dup care se ndeprteaz dopul (considerat de unic folosin).

O dat fixat implantul, cu o cheie hexagonal se desface urubul de prindere al adaptorului pe implant i se
ndeprteaz. Apoi se fixeaz urubul capac de cicatrizare i se sutureaz muco-periostul cu fire separate
atraumatice n scopul de a proteja implantul, care nu trebuie s comunice cu mediul bucal pe perioada
osteointegrrii.

La 7-10 zile de la intervenie se ndeprteaz firele de sutur, bolnavul fiind dispensarizat la ncepul sptmnal,
apoi lunar.

Dup o perioad de 2-4 luni, cu un bisturiu circular se ndeprteaz mucoperiostul din dreptul urubului de
cicatrizare, apoi se monteaz bontul protetic (cilindric sau tronconic) cu filetul ataat de bont sau fixat cu un
urub intermediar ce strbate lungimea bontului fixndu-se pe implant i solidarizndu-se cu acesta.

Se recomanda utilizarea bisturiului circular pentru avantajele care le confera aceasta metoda:

Reduce la minim timpul de lucru al practicianului

Pacientul este supus la o trauma chirurgicala minima

Se reduce timpul de tratament la minim

Se asigura o vindecare rapida mucoperiostala, cu posibilitatea obtinerii unui ligament


periimplantar de foarte buna calitate (mucoperiostul este ferit de inca o incizie, care de cele mai
multe ori conduce la o fibrozare in urma vindecarii, consecinta a sectionarii retelei vasculare,
foarte importanta pentru conservarea calitatii ligamentului periimplantar, dar si a vascularizatiei
prin difuziune a osului periimplantar)

Nu expune inca o data implantul si osul adiacent acestuia in relatie directa cu mediul septic
endobucal

Prin metode palpatorii se va decela centrul surubului de cicatrizare si dupa actionarea bisturiului circular se va
inlatura capusonul mucoperiostal

Inserarea implantului imediat postextracional

Aceast tehnic particular va da rezultate excelente, egale sau chiar superioare celor obinute prin
procedura clasic cu condiia respectrii stricte a indicaiilor i a protocolului operator.

Tehnica

O data ce se ajunge la concluzia c soluia ce trebuie adoptat este extracia i plasarea unui implant
endoosos se procedeaz n maniera clasic la analiza preimplantologic. Este foarte important
verificarea masei osoase vestibulare.

Intervenia se face n condiiile de asepsie cerute de chirurgia implantologic. Dintele trebuie extras ntr-
o manier atraumatic i debarasnd zona de extracie de orice esut patologic (dac exist dubii este de
preferat implantul ntrziat cu 6 sptmni), verificat minuios integritatea pereilor alveolari, analizat
i determinat poziia implantului n raport cu rdcina extras.
Forara zonei osoase se va face in continuarea apexului, insa de cele mai multe ori situatia impune
schimbarea directiei axului implantului, care va fi diferit de axul radacinii dintelui extras, pentru a evita
perforarea corticalelor si utilizarea intregului substrat osos si pentru a asigura longevitatea implantului
printr-o buna stabilitate primara inca din aceasta faza.

Diametrul implantului trebuie adaptat la cel al alveolei i poate fi chiar mai mare dac este posibil.

In anumite cazuri se vor utiliza materiale de augmentare i/sau membrane, dac diametrul implantului
este mai redus dect cel al dintelui natural extras sau dac exist o dehiscen.

Avantaje

o singur intervenie pentru extracie i pentru inseria implantului

se evit sau se limiteaz resorbia osoas postextracional fapt ce conduce la obinerea unui rezultat
satisfctor att din punct de vedere funcional ct i estetic

posibilitatea plasrii unui implant ntr-o zon cu volum osos limitat n care resorbia previzibil a
crestei, dup extracie i cicatrizare, ar constitui o contraindicaie

evitarea forrii unei corticale osoase, operaie care genereaz cea mai mare cantitate de cldur

reperarea foarte uoar a zonei de inserie a implantului

mrirea lungimii utile a implantului, a suprafeei sale de contact cu osul, fapt ce conduce la creterea
stabilitii i a fixrii

plasarea implantului ntr-o situaie foarte apropiat de cea a rdcinii naturale, ceea ce constituie un
avantaj funcional i estetic (plasarea fiecrui implant corespunznd exact cu dintele extras)

constituie o soluie n cazul tratamentului de avulsie traumatic sau de rizaliz final a dintelui
decidual cu agenezia dintelui permanent

conserv adesea gingia existent n jurul dintelui natural, precum si conturul festonului gingival,
element esential in obtinerea unei fizionomii corespunzatoare, mai ales in regiunea frontala

combin cicatrizarea postextracional cu faza de cicatrizare osoas n jurul implantului fapt ce


conduce la reducerea timpului de tratament

Dezavantaje

poate exista riscul infeciei n cazul unei leziuni periapicale sau parodontale insuficient ndeprtate

alveolele dentare, n special la maxilar, sunt uneori prea vestibularizate pentru a permite implantarea
n bune condiii

este uneori necesar palatinizarea puului de ancorare pentru a asigura o stabilitate iniial
satisfctoare a implantului
Timpii chirurgicali de inserare a implanturilor cilindrice si lama Curs 7

Timpii chirurgicali de inserie a implanturilor cilindrice

Implanturile cilindrice sunt implanturi tridimensionale ncadrate de mai multi autori alturi de implanturile
urub n categoria implanturilor rdcin, deoarece din punct de vedere al formei i dimensiunii lor sunt
oarecum asemntoare cu rdcina natural a unui dinte.

Aceste implanturi sunt de cele mai multe ori utilizate n zona anterioar mandibular la pacieni edentai total.

Ca i caracteristici generale, implanturile cilindru prezint un diametru n medie de 3,75mm i lungimi de 7-


20mm, cele mai utilizate fiind ns cele de 10-16mm.

Implanturile cilindrice prezint premise deosebit de favorabile n vederea prelurii i distribuirii forelor
ocluzale ctre esutul osos nconjurtor.

Pe pia exist o multitudine de sisteme de implanturi cilindrice, elaborate de diferite firme, cum ar fi: sistemul
IMZ, implanturile Bio-vent ale sistemului Core-vent, implanturile TCP, Integral, cilindrul Steri-oss (Impla-
med), cilindrul Nexed, Apaceram i Novoplant, etc.

Toate aceste tipuri de implanturi sunt realizate din titan, aliaje de titan, iar unele dintre ele avand pe suprafaa lor
diferite straturi depuse: plasm de titan, hidroxiapatit, fosfat tricalcic, etc.

Etape chirurgicale:

1. Intervenia chirurgical ncepe cu incizia i decolarea lamboului mucoperiostal, dup care urmeaz modelarea
tablei osoase, cu reducerea tuturor muchiilor ascuite sau a exostozelor prezente la acest nivel.

2. Forarea neoalveolei se face cu freze calibrate, cu diametru crescnd, pn ce se obine cavitatea


corespunztoare implantului care va fi inserat. Frezele sunt prevzute cu marcaje, pentru a determina lungimea
de lucru. Este indicat ca dup fiecare etap de forare s se efectueze spllturi cu ser fiziologic steril.

3. Verificarea cavitii osoase se face cu ajutorul unor sonde de msur, dup care se fac splturi, pentru a
ndeprta orice particul de os restant dup preparare

Atunci cand se utilizeaza implanturi cilindru cu elemente suplimentare de stabilizare (antirotationale), cum ar fi
aripioare laterale, neoalveola suporta o prelucrare suplimentara ce consta in prefigurarea in aceasta a pozitiei si
adancimii aripioarelor.

Aceasta se face cu un instrument special, dimensionat pe lungimea si diametrul fiecarui implant cilindru.

4. Insertia implantului se face mai intai prin pozitionarea atunci cand exista aripioare laterale in concordanta
lacasurile create in neoalveola, pozitionare care se face manual, folosind suportul de transport al implantului
care este prevazut la ambalajul implantului, asupra caruia se exercita dupa pozitionare o usoara presiune
manuala pentru o stabilizare initiala, iar dupa indepartarea suportului, insertia implantului se definitiveaza cu un
instrument de poziionare, pe care se aplic lovituri dozate de ciocan. Ciocanul este prevazut cu cap de teflon
pentru a atenua socul mecanic asupra campului primitor de implant.
5. Ultimul timp al primei faze chirurgicale este reprezentat de sutura mucoperiostala a plagii chirurgicale.
Postoperator se recomand o radiografie panoramic de control.

In faza a doua chirurgicala se indeparteaza capusonul mucoperiostal ce acopera implantul cu bisturiul circular,
se indeparteaza surubul de cicatrizare si se monteaza bontul protetic, care se pune in relatie de paralelism cu
dintii vecini implicati in restaurarea protetica (daca este cazul) si in relatie protetica cu antagonistii si cu dintii
vecini.

Implanturile lam

Implanturile lam sunt pe nedrept considerate de ctre muli implantologi ca implanturi endoosoase depite.
Unele tratate moderne de specialitate merg pn acolo nct nici nu le mai amintesc. Un implantolog cu practic
ndelungat ns va recunoate c de foarte multe ori oferta osoas nu permite inserarea unor implanturi
rdcin, lamele salvnd situaia.

Implanturile lam sunt implanturi endoosoase de stadiul I. In ultimul timp ns, ORALTRONICS produce i
implanturi lam de stadiul II.

Ele au fost brevetate de Leonard Linkow i Edelmann, apoi au fost perfecionate de ctre Cranin, Weiss,
Viscido, Halm i Misch. Lamele nu imit morfologia radicular fiind implanturi nguste n sens vestibulo-oral,
cu o nlime moderat, dar dimensiunea lor orizontal este foarte bine reprezentat n sens mezio-distal.

Lamele sunt constituite dintr-un corp, o extensie premucozal (colul implantului) i un stlp. Exist implanturi
cu unul, doi sau chiar patru stlpi. Studii recente au demonstrat c este mult mai favorabil prezena mai multor
stlpi la nivelul unui implant lam, deoarece aceast situaie contribuie la distribuia mai bun a stresului
ocluzal.

Corpul implantului este fenestrat, prezentnd numeroase orificii prin care n timp esutul osos ptrunde
contribuind astfel la mrirea suprafeei de sprijin dar i a interfeei implantului cu osul.

Primul autor care a propus fenestraiile a fost Halm. Deoarece esutul osos rezist n general mai bine la
compresiune dect la forfecare, designul cu orificii ofer avantaje semnificative.

Stlpii lamelor au forme diferite, dar sunt de obicei tronconici i modalitatea de prindere a stlpului la corp
difer. Astfel, exist o variant SUB-VENT-EXTRA i una SUB-VENT-INTRA. In prima variant extensia
premucozal rmne supragingival, iar a doua variant transform lama ntr-un implant de stadiul II.

Extensia mucozal (coletul sau gtul implantului) trebuie astfel conceputa nct s contribuie la diminuarea
stresului la intrerfaa os-implant.

S-a constatat c un gt gros care are n prelungire un stlp rigid scade intensitatea transmiterii stresului
ocluzal la corpul implantului.

De asemenea, augmentarea lungimii mezio-distale a coletului peste 4 mm contribuie att la reducerea stresului
la nivelul interfeei os-implant, ct i la eliminarea riscului de fractur la acest nivel.

Indicaiile implanturilor lam:


1. Edentaii terminale mandibulare cu creast ngust sau n lam de cuit (suport osos clasa B). Creasta
trebuie s aib totui 2,5-5mm lime i o nlime de minimum 10mm deasupra canalului mandibular, mai mult
de 15mm lungime i o angulaie mai mic de 20

2. Rata de implantare coroan/implant <1

3. Implanturile lam pot fi inserate i pe creste cu dimensiuni foarte reduse n sens vestibulo-oral cu condiia
asocierii unor implanturi de adiie (augmentare osoas)

4. Implanturile lam se pot insera cu succes i la maxilar n edentaii pariale ntinse, care astfel pot beneficia de
o protezare conjunct prin puni totale.

Cu toate c au pierdut teren, implanturile lam au nc indicaii majore n reconstituirile protetice ale
edentaiilor terminale mandibulare cu creste nguste unde agregarea poate fi exclusiv pe implanturi sau mixt pe
premolari sau pe canin dup o devitalizare prealabil a dinilor naturali stlpi pentru a le diminua mobilitatea
fiziologic.

Montarea implanturilor lam la arcada mandibular

La mandibul, regiunea anterioar este poriunea cuprins ntre cele dou guri mentoniere.

Montarea unui implant lam cu un singur bont protetic n partea anterioar a mandibulei i a maxilarului ncepe
la 2-3mm de linia median i urmeaz curbura arcadei posterioare.

Deoarece creasta alveolar edentat este poriunea cea mai ngust a arcadei reziduale, canalul ncepe n centrul
crestei sau este preferabil plasat lingual de acesta.

Tehnica realizrii canalului este diferit. Muli implantologi prefer s frezeze de-a lungul crestei un canal puin
adnc, ce servete drept ghid i apoi n mod gradual s-l adnceasc.

Acest procedeu este recomandat atunci cnd avem o cantitate suficient de os.

Un implantolog neexperimentat poate marca locul canalului i apoi s fac o serie de orificii de-a lungul liniei
marcate, care pot fi fcute la adncimea definitiv sau numai la jumtate din adncimea dorit, fiind apoi unite
i adncite cu freza.

Intr-o creast tip cuit, procedeul este total diferit. Creasta n form de cuit este aplatizat cu o frez rotund
pentru a li tabla osoas ocluzal.

In continuare, cu freza 700XL se realizeaz canalul prin micri meziodistale, meninnd n tot timpul realizrii
canalului freza n os. Astfel tabla osoas vestibular i lingual care flancheaz freza ajut la sprijinirea i
ghidarea frezei n timpul realizrii canalului.

Canalul se realizeaz mai ngust n sens vestibulo-oral (1,5mm), astfel nct s permit poziionarea lamei n
canal prin nfundarea ei prin presiune normal aproximativ 1-1,5mm. In sens meziodistal, canalul nu va depi
cu mult dimensiunile lamei.
Dup realizarea canalului i splarea lui cu jet de ser fiziologic se trece la montarea propriu-zis a lamei prin
loviri cu un instrument adecvat, n form de baionet i un ciocan din teflon, pn ce se obine o nfundare
complet a acesteia pn la nivelul umrului lamei ce se va odihni pe os.

In situaia n care una din extremitile distale ale lamei nu a fost nfundat suficient n os, se poate utiliza
metoda lovirii cu un instrument adecvat, direct pe umrul lamei.

In situaia aplicrii lamelor n crestele foarte nguste tip cuit, asistentul va fixa cu degetele tabla osoas din
dreptul canalului vestibulo-oral pentru a prentmpina fracturarea acesteia.

In tot timpul executrii manevrelor de introducere a lamei n canal se va susine mandibula de ctre asistent
pentru a preveni fracturarea mandibulei sau subluxaii ale ATM.

Aceleai recomandri sunt valabile i pentru montarea lamei n regiunea lateral, cu amendamentul c n aceast
regiune se indic lame cu dou bonturi protetice, precum i adaptarea lamei prin ndoire la forma arcuit a
canalului ce respect curbura mandibular.

Montarea implanturilor lam n osul maxilar

Montarea implanturilor lam n regiunea anterioar a maxilarului este mai dificil din multe considerente.

Deoarece extensia anterioar a fiecrui sinus maxilar variaz, lungimea acestei regiuni este variabil.

In majoritatea cazurilor regiunea anterioar se ntinde de la canin la canin. Uneori dimensiunile sinusurilor
variaz, fiind inegale stnga/dreapta. In consecin, distana dintre extensia anterioar a sinusului maxilar i
linia median poate fi diferit i n consecin osul disponibil pentru implantare asimetric n lungime de fiecare
parte a liniei mediane.

Cele trei repere majore n regiunile anterioare sunt:

linia median

fosele nazale

gaura incisiv

Particularitatea montrii lamelor la acest nivel const n faptul c suntem obligai s avem n vedere urmrirea
unui esut osos cu o densitate crescut, chiar dac poziia iniial a bonturilor protetice ale implantului nu este n
relaie de paralelism cu dinii restani sau eventual cu celelalte implanturi.

Acest lucru se va realiza ulterior dup extragerea implantului i angularea bontului protetic n poziia dorit.

L. Linkow, pentru a rezolva edentaia din regiunea posterioar maxilar, a imaginat i a realizat lamele
presinusale, care prin desenul lor respect armonia sinusurilor maxilare.

Decizia folosirii unei lame presinusale depinde de muli factori. Deoarece desenul lamei este asimetric cu
captul scurt, aceast lam poate balansa. Mai mult, osul care mrginete sinusul este mai fragil dect cel din
regiunea caninului i a tuberozitii maxilare.

Astfel, captul scurt al lamei cu o suprafa mai mic de contact cu osul este amplasat n zona cu trabecule mai
puine i mai subiri.
Intruct n foarte puine cazuri grosimea tablei osoase a crestei edentate din zona planeului sinusal este foarte
redus, acest tip de lam este din ce n ce mai rar utilizat.

Implantul subperiostal Curs 8

Istoria implanturilor subperiostale ncepe n urm cu 60 de ani, prinii lor fiind Muller (1937) i Strock
(1939). La apariie au fost n mare vog, ulterior fiind abandonate din cauza prejudiciilor pe care le
aduceau patului osos osteoliz.

La ora actual implanturile subperiostale au fost modificate ca design. Conectorii s-au transformat din
bare semirotunde n benzi plate, uneori fenestrate.

Relansarea implanturilor subperiostale a devenit oportun i datorit conduitei de limitare selectiv a


implanturilor endoosoase. In principal a fost modificat designul lor innd cont de atrofia diferit la
maxilar (centripet) fa de mandibul (centrifug). Linkow, Chareheve, Mangini, Dahl, Gerschkoff,
Goldberg, Bodine, Judy i Weiss au adus contribuii valoroase acestei metode.

Zonele anatomice importante pentru utilizarea implantului subperiostal sunt la maxilar:

suprafaa palatin a crestei edentate

spina nazal anterioar

eminena canin

apofiza zigomatic

proeminena malar

hamulusul pterigoidian

sinusul maxilar

vestibulul nazal

La mandibul trebuie s se in seama de gaura mentonier, zonele de inserie ale muchilor milohioidieni,
foarte important fiind zona interforaminal.

Pentru a avea succes, un implant subperiostal trebuie s ndeplineasc unele criterii de baz:

a) Trebuie s fie ataat pe osul cel mai dens disponibil. Dup pierderea dinilor, suprafaa ocluzal a zonei
maxilare posterioare este caracterizat aproape ntotdeauna de predominana osului spongios. Dei osul care
delimiteaz sinusul maxilar este compact, el este de obicei subire (ca o coaj de ou) cnd sinusul este
voluminos. Faa palatinal a crestei alveolare este alctuit din os dens compact, care se comport satisfctor la
presiune. Zona cea mai bun pentru aplicarea unui implant subperiostal este cea dintre stlpii canini, att
palatinal ct i vestibular, pn la spina nazal anterioar.

b) implantul subperiostal trebuie desenat pe modelul duplicat (realizat din aceeai mas de ambalat din care se
va confeciona tiparul), obinut prin duplicarea modelului de lucru ce a fost turnat n urma amprentrii
chirurgicale directe a cmpului osos primitor de implant. Zonele de sprijin pe care se va aplica implantul trebuie
expuse pentru amprent la o distan de cel puin 2-3 mm, pentru a avea certitudinea amprentrii cu fidelitate a
ntregii zone de sprijin.

c) pelotele implantului subperiostal, necesare stabilitii impotriva forelor laterale, trebuie s nveleasc
elementele anatomice reprezentate de: suprafaa palatinal, spina nazal anterioar, stlpii canini, creasta
zigomatic i tuberozitatea maxilar.

d) un implant subperiostal trebuie plasat numai n zonele n care mucoperiostul este ataat ferm de os. Aceast
plasare este esenial pentru fixarea implantului pe os

e) implantul subperiostal trebuie s fie foarte uor. Dac acesta este mai voluminos i mai greu, el este afectat de
gravitaie, un element foarte important pentru implantul subperiostal maxilar

f) pelotele trebuie s fie subiri (2mm lime, dar nu mai subiri) sau fenestrate (3-10mm lime, 0,5mm
gosime), s ntrerup ct mai puin legtura periost-os i s permit periostului s plonjeze pe os prin fenestraie.
Fenestraiile i pelotele subiri uureaz de asemenea implantul.

Indicaia implantului subperiostal, att la maxilar ct i la mandibul, este reprezentat de atrofia osoas
sever.

Aceasta nu permite utilizarea implanturilor endoosoase pentru restaurarea protetic. De multe ori,
plonjarea recesurilor sinusale n urma extraciilor dentare genereaz imposibilitatea inserrii
implanturilor endoosoase.

Timpul I chirurgical

Prima etap chirurgical are drept scop amprentarea direct a osului, pentru realizarea modelului de
lucru pe care se va concepe designul implantului subperiostal. Aceast etap are loc dup o prealabil
asanare a cavitii bucale.

Timpul I chirurgical ncepe cu anestezie, urmat de incizia mucoperiostului, decolarea larg a


lambourilor, chiuretarea i regularizarea osului. Zona expus se va amprenta cu materiale de amprent
de consisten vscoas. In amprenta obinut se toarn modelul de gips.

Etape de laborator

Tehnologia de realizare a implantului subperiostal se aseamn cu cea de realizare a unei proteze


scheletate. Dup ce amprenta direct a cmpului osos ajunge n laborator, tehnicianul toarn primul
model din gips superdur. Acest model este analizat de ctre medic, este stabilit numrul conectorilor
principali i secundari i numrul bonturilor protetice ce urmeaz a fi realizate, dup care modelul este
amprentat cu agar-agar pentru a se realiza modelul duplicat. Implantul pentru care vom exemplifica
etapele de laborator este un implant subperiostal total mandibular.

Amprentarea modelului preliminar n scopul duplicrii

Modelul duplicat, cu implantul desenat de ctre medic

Macheta din cear


Ambalarea

Turnarea se va face prin succiune n mediu de argon

Implantul subperiostal dup dezambalare, nainte de prelucrare

Implantul subperiostal, prelucrat, finisat i lustruit

Timpul II chirurgical

A doua etap chirurgical const n plasarea implantului subperiostal pe patul osos primitor de implant, care se
poate realiza n dou moduri:

plasarea implantului imediat dup timpul I chirurgical (n aceeai zi n care a fost realizat
amprentarea)

plasarea tardiv a implantului, dup minim 3 sptmni de la prima intervenie, dar nu mai trziu
de 45 de zile, deoarece exist riscul modificrii cmpului osos, care poate avea drept conseci
imposibilitatea utilizrii implantului

Aceast etap debuteaz cu anestezie, incizia i decolarea mucoperiostului, cu precizarea c n acest


moment este foarte important s urmrim limitele de contur ale implantului, pentru a nu risca s facem o
decolare insuficient, lucru generator de stres pentru implantolog. Implantul se plaseaz pe os, iar micile
inadvertene se augmenteaz cu material de augmentare.

Apoi se sutureaz cu atenie, tiut fiind c sutura reprezint un factor cheie pentru succesul
tratamentului.

O sutur corect i ferm asigur, pe lng o fixare primar a implantului, i izolarea acestuia de mediul
septic bucal. Important este i tratamentul postoperator cu antibiotice i antiinflamatoare. Dup sutur,
bonturile protetice vor fi slefuite la forma lor final.

La 9-10 zile dup nlturarea firelor de sutur, se poate amprenta cmpul protetic n vederea realizrii
lucrrii provizorii (dac aceasta nu a fost realizat imediat postoperator), urmnd ca dup aproximativ
30 de zile s se poat trece la realizarea lucrrii protetice definitive.

Pacientul purttor de implanturi va fi dispensarizat, necesitnd prezentarea la control lunar n primele 6


luni, ocazie cu care se evalueaz i se corecteaz eventualele dezechilibre ocluzale. Apoi pacientul se va
prezenta din 6 n 6 luni, pentru igienizri profesionale n scopul meninerii unei stri bune a igienei
buco-dentare, fapt ce se va rsfrnge benefic asupra meninerii n timp a implantului subperiostal.

Modaliti de prevenire a eecurilor n practica implantului subperiostal

1. Conectorii nu trebuie aplicai peste exostoze, reliefuri ascuite sau unghiuri osoase exprimate, deoarece forma
pe care o va dobndi conectorul ce va traversa aceste zone va determina iritaii ale mucoperiostului, avnd drept
consecin infectarea sau chiar necroza acestuia, ceea ce va duce la expunerea conectorului n cavitatea bucal.
2. Liza osoas indus de factorul micorbian local, dar mai cu seam existena unei pori de comunicare ntre
mediul septic endo-bucal i cmpul osos pe care se sprijin implantul subperiostal sunt de asemenea consecine
ale unui concept deficiar al implantului.

3. Conectorii secundari (care nu au montate bonturi) trebuie s aib o grosime de minim 0,5mm i o lime de
minim 2mm. Un conector cu lime foarte mic poate cauza resorbie osoas, n timp ce unui prea gros
mpieteaz aderearea periostului la os.

4. In zonele linguale, respectiv palatinale ale crestelor, pelotele trebuie s fie solide, late, dar fenestrate,
deoarece sprijinul pe aceste arii va conferi rezisten la micrile anterioare i laterale ale limbii. Fenestraiile
numeroase vor permite periostului s plonjeze i s se reataeze la os, reducnd i greutatea implantului.

5. In zonele cu densitate mare osoas, pelotele nu trebuie s fie prea voluminoase sau prea numeroase. De mare
importan sunt pelotele ce se sprijin pe spina nazal anterioar, eminenele canine, precum i zona palatinal a
crestei maxilare, sau zona mentonier la mandibul.

6. De cte ori este posibil, o bar continu vestibular anterior trebuie s fie nlocuit cu extensii vestibulare,
legate cu conectori. Astfel, fiecare parte a implantului nu va avea o influen mare asupra celorlalte; n caz de
nevoie, aceasta poate fi ndeprtat prin tierea conectorului.

7. Implanturile pot fi aplicate chiar dac conectorii secundari sau pelotele secundare nu sunt adaptate intim la
os. Ins, n punctele cheie de sprijin adaptarea trebuie s fie perfect. In acest caz, deficienele minore pot fi
augmentate cu granule de hidroxi-apatit sau os liofilizat.

8. Postoperator, pacienii purttori de implanturi subperiostale, vor fi monitorizai din 24 n 24 de ore timp de 9-
10 zile, pn se ndeprteaz firele de sutur. Cu acest prilej se poate evalua integrarea muco-periostal a
implantului.

RESTAURAREA PROTETICA PE IMPLANTURI Curs 9

Pe lng actul chirurgical propriu-zis de inserie a implanturilor orale, care reprezint aproximativ 25%
din totalitatea manevrelor de restaurare protetic prin implanturi, problemele de gnatologie constituie
restul de 75%, cu impact foarte important n perspectiva reuitei tratamentului.

Ocluzia are un rol esenial n integrarea funcional a lucrrilor protetice, ns din pcate ea nu este
ntotdeauna luat n consideraie n timpul procedurilor protetice de rutin. Numeroi factori sunt
implicai n aciunea reflexului neuromuscular n dentiia natural, unde receptorii de la nivelul
ligamentului periodontal protejeaz dinii i parodoniul de forele ocluzale care pot cauza trauma
suportului osos.

Nu exist mecanisme specifice de aprare mpotriva forelor ocluzale n osteointegrarea implanturilor. n


general, succesul pe termen lung al osteointegrrii implanturilor depinde nu numai de urmrirea
principiilor protetice fundamentale pentru a realiza o restaurare corect, dar i de buna nelegere a
efectelor poteniale asupra implanturilor determinate de stresul ocluzal.

Ocluzia ideal
Termenul de ocluzie ideal a fost definit ca existena unor relaii intermaxilare compatibile cu sistemul
stomatognat, ce determin o masticaie funcionala i o estetic plcut, fr s cauzeze prejudicii
psihologice.

Dei modelul ocluzal ideal nu exist pentru toi pacienii, un model convenabil poate fi realizat prin
ncorporarea factorilor ce reduc stresul vertical i orizontal conferind un maximum de intercuspidare in
relaie centric, ncrcnd acei dini ce sunt capabili de a suporta fore crescute n excursii excentrice ale
dinilor.

De-a lungul timpului s-au dezvoltat patru modele primare de ocluzie ideal : ocluzia balansat, ocluzia
lingualizat, ocluzia cu protecie mutual i ocluzia funcional de grup.

Ocluzia balansat

Ocluzia balansat se bazeaz pe cele trei teorii clasice: cele trei puncte de balans ocluzal ale lui Bonwill,
curba lui Spee si teoria sferica a lui Monson.

n ocluzia balansat (cunoscuta i sub numele de ocluzie complet echilibrat sau echilibrat bilateral),
dinii pacientului au contact simultan n timpul intercuspidrii maxime sau al micrilor masticatorii
excentrice mandibulare.

Ocluzia balansat

Ocluzia balansat

O ocluzie balansat este considerat ideal pentru pacienii edentai total, ea fiind extrem de dificil de
realizat la pacieni cu dentiie i parodoniu natural.

Ocluzia balansat se ntlnete la dinii naturali n momentul n care acetia sunt foarte abrazai, iar
folosirea acestui model pentru realizarea unor lucrri pe implanturi este nc o tem controversat.

Ocluzia lingualizat

Ocluzia lingualizat poate fi definit ca o schem ocluzal ce folosete cuspidul palatinal maxilar ca
principal element ocluzal. Integrarea ocluzal necesit curbe de compensare antero-laterale i medio-
sagitale la nivelul arcadei mandibulare ce vor permite o articulare balansat ntre cuspizii palatinali
superiori i dinii mandibulari n timpul masticaiei.

Ocluzia lingualizat

Ocluzia lingualizat

Exist un numr de avantaje ale ocluziei lingualizate, cum ar fi o scdere a forelor verticale i laterale
ce acioneaz asupra crestelor edentate.

Acest model poate fi folosit pentru toate tipurile de relaii intermaxilare i este uor de adaptat.

Cel mai important este faptul c acest tip de ocluzie confer pacientului o estetic deosebit.

Ocluzia cu protecie mutual


Principiul ocluziei cu protecie mutual presupune protecia asigurat de dinii anteriori pentru dinii
posteriori i invers.

Dinii posteriori protejeaz anteriorii n relaie centric, prelund o mare parte a forelor ocluzale, pe
care le transfer articulaiei temporomandibulare.

n timpul micrii de protuzie caninul i dinii posteriori sunt protejai de ctre incisivi, iar n micarea
de lateralitate incisivii i dinii laterali sunt protejai de ctre canini.

Ocluzia cu protecie mutual

Ocluzia cu protecie mutual este considerat la ora actuala cel mai complet model de ocluzie pentru
dentiia natural n contextul unei dimensiuni verticale de ocluzie pstrate de ctre dinii laterali.

Contactele interdentare de tipul cuspid-foset asigur un maxim de suport dinilor n toate direciile; mai
mult dect att, forele se aproprie de axul lung al dinilor.

Funcia ocluziei de grup

n aceast schem ocluzal dinii ar trebui s recepioneze forele n axul lor lung.

n micarea de lateralitate stresul ocluzal trebuie transmis tot la nivelul arcadei dentare i nu trebuie s
fie interferene n poziia de intercuspidare maxim.

Dezocluzia dinilor trebuie s fie posibil iar dinii trebuie s se ntlneasc n micarea de lateralitate
fr interferene.

Funcia ocluziei de grup

Funcia ocluziei de grup

Datorit faptului c ocluzia de grup nu creeaz efecte negative, ea poate fi realizat uneori i n ocluzia
lingualizat sau cea balansat i este mai uor de refcut dect ocluzia mutual protejat.

Aceast schem ocluzal este cea mai potrivit pentru realizarea ajustrilor ocluzale i pentru tratamente
protetice de dimensiune redus.

Conexiuni i modaliti de agregare ntre infra- i suprastructur

La ora actual n implantologie se descriu trei mari posibiliti de agregare ale suprastructurii protetice la
infrastructur:

a. agregarea prin cimentare

b. agregarea prin nurubare

c. agregarea prin mijloace speciale de meninere, sprijin i stabilizare

Agregarea ntre suprastructura protetic i implantul propriu-zis se face prin intermediul stlpului
implantului. Acesta se poate fixa la corpul implantului prin trei modaliti: nurubare, cimentare sau
nurubare i cimentare. Stlpii implanturilor la care suprastructura se agreg prin nurubare sunt
prevzui cu un filet interior. Stlpii adaptai pentru agregare prin cimentare au, de obicei, o form
tronconic i sunt prevzuin cu macroretenii pentru a facilita aceast modalitate de agregare.

Adeseori, n restaurrile protetice pe implanturi se apeleaz la agregri speciale, prin telescopare,


culisare, magnei, etc. Aceste construcii protetice sunt mobilizabile. Mijloace speciale de meninere,
sprijin i stabilitate se folosesc frecvent n cazul protezrilor hibride.

Agregarea prin cimentare

Fixarea unei puni pe implanturi la infrastructur (la stlpii implanturilor) se poate face prin cimentare
sau nurubare. De obicei pacientul se prezint cu o lucrare provizorie fixat cu un ciment temporar, sau
implantul prevzut cu urubul de acoperire.

Spre deosebire de fixrile din protetica tradiional, ntr-o prim faz trebuie fixate bonturile artificiale la
corpul implanturilor. Peste aceti stlpi artificiali, sau pe acetia i pe pilierii naturali (n situaia
agregrilor mixte), urmeaz etapa de fixare a suprastructurii protetice. Aceasta se poate i ea desfura n
dou modaliti: cimentare sau nurubare.

Cimentarea punilor pe implanturi, ca procedeu de fixare se practic mai ales n situaii cu stlpi paraleli,
cnd elementele de agregare prezint delimitri clare ale terminaiei n zona cervical, i cu precdere n
agregrile pur implantare. n agregrile mixte exist riscuri mai mari de descimentare dect n cele pur
implantare datorit diferenelor de mobilitate ale stlpilor.

n fixarea punilor pe implanturi se utilizeaz att procedeul de cimentare, ct i cel de lipire. Se pot
utiliza cimenturi clasice (care au o adezivitate mai redus), care asigur retenia doar prin reducerea
deplasrii paralele a dou suprafee nvecinate. Premiza pentru obinerea unei retenii optime este
existena unui anumit grad de rugozitate a suprafeelor.

Stlpii artificiali ai implanturilor prezint de obicei pe suprafaa lor diferite sisteme de macroretenii,
nainte de cimentare ei putnd fi sablai.

Fixarea unei puni pe implanturi se poate face cu cimenturi fosfat oxid de zinc (FOZ), cimenturi pe baz
de rini precum i cu cimenturi polielectrolitice de tip policarboxilat de zinc (PCZ) sau ionomere de
sticl (CIS), care realizeaz de fapt o lipire.

n cazul cimentrii unei puni pe implanturi trebuie s inem cont de faptul c cimenturile (cu precdere
cele clasice) nu ader la suprafaa metalic a unui implant aa cum ader la suprafaa smalului sau
dentinei dinilor naturali (datorit structurii chimice diferite).

La ora actual exist tipuri de stlpi de implanturi destinate cimentrii, a cror caracteristic const n
existena unor anuri circulare i/sau verticale cu adncimea de 1 mm.

Principalul rol al acestor anuri este antirotaional, mpiedicnd eventualele micri de rotaie la nivelul
zonei de agregare a suprastructurii cu infrastructura.

Un alt rol este cel de retenie adiional, n vederea mbuntirii cimentrii.

Alte mijloace de retenie adiional sunt reprezentate de microretenii obinute prin gravaj acid al
intradosului scheletului metalic.
Este recomandabil fixrile s se fac cu cimenturi policarboxilat de zinc sau cu cimenturi ionomere de
sticl.

O alt caracteristic a punii cimentate pe implant const n faptul c ntre infrastructur i suprastructur
exist un spaiu de aproximativ 40, destinat cimentului, i care poate fi extins pn la marginea
restaurrii, deoarece n cazul implanturilor nu se pune problema cariilor secundare.

Datorit acestui spaiu, suprastructura protetic este pasiv, adic amortizeaz i distribuie uniform spre
esutul osos stressul ocluzal. Acest fapt constituie un avantaj considerabil pentru o punte cimentat pe
implanturi, deoarece o distribuie inadecvat a forelor consitituie cauza primar a resorbiei osoase,
fracturii i mobilitii implantului.

Indiferent de cimentul utilizat, ca de altfel i n protetica tradiional, pot apare in timp complicaii de
tipul descimentrilor. Acestea sunt neplcute, deoarece nu ntotdeauna descimentarea intereseaz toi
stlpii, uneori fiind necesar ablaia punii.

Agregarea prin nurubare

Dac din raiuni estetice este necesar supraconturarea componentei fizionomice i/sau asocierea cu o
protez gingival, atunci puntea pe implanturi va fi ntotdeauna demontabil. Una din modalitile de
agregare a punilor demontabile este aceea prin inurubare.

Punile condiionat mobilizabile fixate prin nurubare la infrastructur ofer o siguran n plus fa de
cimentare i datorit faptului c permit oricnd accesul la implant. Aceast modalitate de agregare
permite i efectuarea unor reoptimizri sau reparaii, precum i unele extinderi ulterioare.

Dezavantajele lor sunt legate de o tehnologie mai complicat de realizare, ca i de apariia n timp a unor
accidente datorate oboselii ce poate interveni la nivelul unor componente.

Agregarea prin nurubare presupune existena unor uruburi de fixare a suprastructurii la infrastructura
protetic. Aceste uruburi se nfileteaz n nite orificii speciale situate pe faa ocluzal a stlpilor
implanturilor.

Deoarece ele sunt vizibile pe faa ocluzal a suprastructurii, n cazul unor cerine estetice deosebite, se
pot acoperi cu diferite materiale fizionomice, de obicei cu rini diacrilice compozite.

Acoperirea se va face n aa fel nct s nu fie afectat ocluzia. Spaiul care urmeaz a fi placat este
cunoscut n literatura de specialitate anglo-saxon sub denumirea de trap ocluzal.

S-a demonstrat c existena unor fore de torsiune supraliminare la nivel ocluzal pot produce deplasri
ale urubului de fixare, ceea ce antreneaz implicit resorbii osoase, mobilizarea implantului i/sau
fracturarea lui.

Deoarece stressul funcional la nivelul suprafeelor ocluzale ale suprastructurilor este maxim, fracturile
maselor ceramice sau a rinilor diacrilice compozite de la nivelul trapelor ocluzale sunt destul de
frecvente.

n cazul acestor fracturi, corecia este dificil, necesitnd etape suplimentare de laborator sau manopere
clinice de detaliu.
Se poate afirma, n urma unor studii experimentale i clinice, c n cazul unei puni pariale agregate prin
nurubare, rata de longevitate a acestora este scurtat cu 20-51%. La aceasta contribuie adeseori i
indisciplina pacienilor care nu respect dispensarizarea.

Eecurile survin de obicei prin compromiterea urubului de fixare (i prin acesta implicit a implantului),
fapt ce determin creterea unor componente ale forelor funcionale (prin redistribuirea lor) pe
implanturile restante.

Agregarea prin mijloace speciale de meninere, sprijin i stabilizare

Utilizarea acestui tip de agregare ntre infrastructur i suprastructur s-a impus n protetica
implantologic datorit faptului c permite o igienizare perfect a regiunii joncionale implant-esuturi
moi, i totodat reduce i amortizeaz o parte din forele ocluzale.

Unele din suprastructurile fixate cu ajutorul mijloacelor speciale de meninere, sprijin i stabilizare
(MSMSS), pot fi dezinserate numai de ctre medicul stomatolog, pentru efectuarea unei igienizri i
stimulri gingivale corecte n regiunea crestei alveolare din jurul implanturilor.

Principalele avantaje ale agregrii prin MSMSS sunt:

realizeaz o bun meninere i stabilitate a punilor pe implanturi

asigur solidarizarea punii la stlpul implantului sau bontul dintelui natural, realiznd o legtur stabili
i inofensiv pentru esuturile parodontale i osul de la interfaa implantului

amortizeaz i transmit uniform forele ocluzale spre jonciunea implant-esut osos

asigur o igien i o stimulare gingival corespunztoare

Agregarea prin telescopare

Acest tip de agregare presupune utilizarea unei cape cilindrice confecionat din metal, care se
cimenteaz pe stlpul implantului. Peste cap se aplic suprastructura restaurrii protetice.

Meninerea i stabilitatea punii pe implanturi se realizeaz prin friciunea dintre cap i suprastructur.

Agregarea telescopat asigur:

sprijin la nivelul feei ocluzale

ncercuirea stlpului implantului pe toat circumferina coronar

meninerea restaurrii protetice prin intermediul friciunii existente ntre cap i suprastructura
protetic

distribuia adecvat a forelor masticatorii suportului parodontal (la dinii naturali) i suportului
osos (la stlpii implanturilor).

Agregarea prin intermediul magneilor


Pentru realizarea unei agregri magnetice este necesar ca n poriunea endoosoas a implantului s fie
introduse elemente din aliaj feromagnetic, iar n intradosul suprastructurii s fie poziionat magnetul, cu
ajutorul unei rini acrilice autopolimerizabile.

Dei agregarea prin intermediul magneilor asigur o retenie bun, prezint i unele dezavantaje, unul
din acestea viznd n special rezistena sczut la coroziune a aliajelor feromagnetice. La acest tip de
agregare se apeleaz n special la cazurile unde se practic supraprotezarea.

Agregarea prin sisteme speciale tip culis

Sistemul culis este un sistem alctuit din dou componente, tip matrice-patrice. Una din cele dou
componente va fi fixat n elementul de agregare alsuprastructurii (patricea), iar cealalt va fi
solidarizat la corpul de punte (matricea).

n protetica implantologic patricea este ataat elementului de agregare, reprezentat de una sau mai
multe coroane cimentate pe stlpii implanturilor, iar matricea este realizat sub forma unei caviti
retentive n corpul de punte al suprastructurii.

Stabilitatea restaurrii protetice se realizeaz prin friciunea care apare ntre cele dou suprafee aflate n
contact. Acest tip de agregare este recomandat cu precdere atunci cnd exist o infrastructur mixt
(dini naturali i implanturi).

De exemplu, absena primului i celui de-al doilea molar cnd arcada antagonist este reprezentat de
dini naturali, poate fi rezolvat protetic printr-o punte sprijinit pe dou implanturi cu o lungime de cel
puin 12 mm.

Cnd condiiile clinice impun utilizarea unor implanturi mai scurte, de 8-10 mm, iar arcada antagonist
este reprezentat de dini naturali cu parodoniu intact, se recomand o agregare mixt, elementele de
agregare ale punii fiind proteze unidentare pe dinii limitrofi breei.

Dac n cazul menionat anterior, pentru doi molari abseni se indic un singur implant scurt, ca stlp
distal, mezial este obligatorie includerea n structura protetic a celor 2 premolari.

Elementele de agregare vor fi cimentate pe bonturile dinilor naturali, iar agregarea pe implanturi va fi
de tip nurubat.

ntre corpul de punte i protezele unidentare (de obicei coroane mixte) va fi utilizat o agregare de tip
culis completat cu un urub de retenie.

Agregarea prin intermediul unor bare cu clrei

Ancorarea pe implanturi prin intermediul unor bare cu rol de mezostructur i cu clrei n


suprastructur este unul din sistemele de ancorare foarte cunoscut i frecvent utilizat n protetica
implantologic.

Bara cu clrei reprezint elementul de ancorare predilect n toate cazurile cnd este indicat
supraprotezarea, dar i pentru punile care din diferite motive trebuie s fie mobilizabile.
Bara, ca mezostructur, cimentat sau fixat prin uruburi de implanturi, are rolul de solidarizare a
acestora i de retenie pentru suprastructur. Bara cu clrei de tip Dolder (bara oval) sau bara rotund
sunt folosite n special n protezri pe implanturi n regiunea interforaminal, deoarece permit o rotaie a
protezei n jurul axei barei.

Suprastructura, avnd clreul integrat, poate fi confecionat i demontabil, prin integrarea unuia sau
mai multor uruburi plasate vertical (nurubare ocluzal) sau orizontal (nurubare oral). urubul
traverseaz suprastructura i clreul, nurubarea fcndu-se n bar (n mezostructur).

Punte total mobilizabil sau supraprotezare?

Punile pe implanturi pot fi att construcii protetice fixe, ct i mobilizabile.

n reconstituirile protetice pe implanturi a pacienilor edentai total sau subtotal, practicianul este pus
adeseori n situaia de a opta pentru o suprastructur gen punte total mobilizabil sau pentru o
supraprotezare care transmite presiuni att prin intermediul implanturilor, ct i muco-periostal.

n alegerea uneia dintre soluii trebuie s inem cont mai ales de doi factori:

A. Opiunile pacientului

Majoritatea bolnavilor solicit de obicei o suprastructur conjunct. De multe ori suprastructurile nu pot
exclude o agregare mixt, pe pilieri naturali i artificiali.

Dac n protetica tradiional ntreinerea unei igiene buco-dentare este important, n protetica
implantologic respectarea acesteia este decisiv n longevitatea funcionalitii restaurrii. Fiind
cunoscute n general problemele de igienizare ale unei puni, n protetica implantologic i fac loc tot
mai frecvent soluii cum ar fi: puni demontabile, puni mobilizabile i supraproteze.

Planul terapeutic nu trebuie s fie influenat total de opiunile pacientului. Fiecare pacient va beneficia
de un plan inidividual de tratament adaptat condiiilor clinice, psihologice i nu n ultimul rnd de
condiiile financiare.

Punile totale pe implanturi necesit adeseori mijloace sofisticate de igienizare n vederea currii
adecvate a tuturor suprafeelor, mai ales interproximale i a celor n relaie direct cu creasta edentat.
Igienizarea punilor implic adeseori, pe lng existena unor truse speciale, i o dexteritate deosebit a
pacientului.

O igienizare inadecvat sau deficitar poate determina inflamaia esuturilor moi gingivale adiacente
implanturilor, care se manifest fie prin hiperplazie tisular, fie prin apariia pungilor gingivale i
gingivo-osoase.

n cazul pacienilor btrni sau cu anumite afeciuni generale se recomand supraprotezarea. Aceasta
deoarece intervenia chirurgical de inserare a unui numr redus de implanturi sub anestezie loco-
regional reduce riscurile unei anestezii generale i timpul operator ndelungat impus de inserarea
infrastructurii unei puni totale mobilizabile pe implanturi.

B. Particularitile topografice de restaurare ale cmpului protetic.


De multe ori, n cazul unui cmp protetic cu rate de atrofie i resorbie accentuate suntem obligai s
recurgem la gref osoas pentru obinerea unei oferte osoase adecvate inserrii implanturilor. n cazul
cnd interveniile chirurgicale de durat sunt contraindicate, practicianul mai are la ndemn o singur
soluie: SUPRAPROTEZAREA PE IMPLANTURI.

Aceast alternativ de tratament are avantajul c necesit un numr mai redus de implanturi, comparativ
cu o restaurare conjunct, este mai ieftin i se realizeaz mai uor.

Poziia implanturilor trebuie s asigure o recepionare i o amortizare optim a forelor laterale la


interfaa corp/stlp implant. O punte total mobilizabil pe implanturi, chiar dac este prevzut cu
extensii excesive pentru completarea i stabilizarea contactelor ocluzale, va avea un design mai bun,
ceea ce-i favorizeaz i stabilitatea, comparativ cu o supraprotezare care prezint un sprijin adiional
muco-osos.

Restaurrile mobilizabile necesit un spaiu interarcadic mai redus comparativ cu cel necesar n cazul
unei supraprotezri.

Protezarea provizorie

n stomatologia modern protezarea provizorie reprezint o etap de tratament indispensabil indiferent


dac n locul dintelui sau dinilor extrai s-a inserat sau nu un implant.

n mileniul 3 este inadmisibil din partea unui medic s-i permit ca imediat post-extracional s lase
pacientul s prseasc cabinetul fr a-i face o protezare provizorie, prin care s-i confere:

ncredere n medic i n actul terapeutic

confort

integrarea socio-profesional a acestuia imediat dup intervenie.

Protezarea provizorie folosind conformatoare din metilceluloza

Protezarea provizorie se realizeaz folosind un conformator din metilceluloz, realizat cu ajutorul


aparatului Omnivac.

Aplicnd aceast metod, piesa protetic provizorie este realizat imediat postoperator, protezarea fiind
posibil att pe dini restani, preparai n scop protetic (presupunnd c atunci cnd s-a prefigurat planul
protetic final, au fost identificai dinii de care se va ancora lucrarea protetic final) ct i exclusiv pe
implanturi.

Tot prin aceast metod se poate realiza i protezarea cu sprijin mixt, dini implanturi.

Etapele metodei:

Amprentarea cmpului protetic

Turnarea modelelor de lucru

Completarea spatiilor edentate cu dinti acrilici sau din ceara


Realizarea unui orificiu in centrul modelului, care va servi la aspiratia aerului dintre folie si
model

Ramolirea foliei si aspirarea acesteia la suprafata modelului

Etapele metodei:

Indepartarea foliei de pe model si sectionarea acesteia la nivelul coletelor dintilor

Etapele metodei:

Conformatorul va fi ncrcat cu acrilat autopolimerizabil fluid

Cand acrilatul ajunge in faza semiplastica va fi aplicat pe campul protetic

Conformatorul va fi mobilizat de pe campul protetic la fiecare 30

Conformatorul va fi indepartat cand acrilatul trece in etapa de priza exoterma (moment marcat de
inceperea cresterii temperaturii masei de acrilat)

Etapele metodei:

Dupa indepartarea foliei piesa protetica va fi prelucrata, finisata si lustruita, dupa care va fi cimentata
provizoriu.

METODE MODERNE DE RESTAURARE A CRESTELOR EDENTATE CU DEFICIT OSOS GRAV


Curs 10

Tehnici chirurgicale de elevatie a mucoasei sinusului maxilar

Regiunea posterioar a maxilarului edentat reprezint n implantologia oral cea mai dificil situaie de
restaurat protetic.

Absena dinilor determin frecvent o reducere progresiv a volumului procesului alveolar, reducere ce
intereseaz mai ales dimensiunea vertical osoas, cuprins ntre vrful crestei alveolare i podeaua
sinusului maxilar (denumit de Misch dimensiune osoas vertical subsinusal).

Prezena sinusului maxilar combinat cu reducerea nlimii osului disponibil n zona terminal a
maxilarului determin dificulti importante n inserarea implanturilor.

Structura osoas a pereilor sinusali este alctuit n mare parte din esut osos compact. In unele zone
exist ns esut osos spongios care umple spaiile cuprinse ntre corticale, mai ales la nivelul zonelor
inferioare (planeul sinusului maxilar).

Sinusul maxilar este legat de fosa nazal prin ostium, infundibul i meatul nazal mijlociu. Aceste
structuri sunt denumite unitate osteo-meatal.
O importan deosebit o are faptul c aceast deschidere este situat n partea superioar a sinusului
maxilar. Decolarea i ridicarea lateral adecvat a membranei sinusale i inserarea grefei osoase este
posibil fr afectarea drenajului sinusal.

Mucoasa sinusului maxilar este asemntoare cu cea a sinusurilor paranazale, dar este mai puin
vascularizat.

Grosimea membranei este variabil, fiind cuprins n general ntre 0,3-0,8 mm. Multe din glandele
seroase i mucoase ntlnite n membran sunt situate aproape de ostium. O cantitate de mucus este
mpins ctre ostium de micarea de vibraie a celulelor ciliate ale mucoasei sinusale.

Ostiumul sinusului maxilar i infundibulul unete sinusul maxilar cu fosa nazal. Infundibulul este un
pasaj ngust care reprezint extensia supero-medial a ostiumului i se extinde pe aproximativ 7-10 mm.

Pn n prima jumtate a anului 1970, sinusul maxilar era considerat o limit anatomic inviolabil n
implantologia oral.

O data cu dezvoltarea rapid a implantologiei a aparut necesitatea de a imagina tehnici chirurgicale care
s permit mrirea volumului procesului alveolar atrofiat, mai ales n regiunea distal a arcadei
maxilare.

In jurul anilor 60-62, Linkow a observat apariia unei regenerri osoase n jurul unui implant lam care
ptrundea civa milimetri n interiorul sinusului maxilar, fr a perfora ns membrana sinusal.

Pe aceast baz Linkow i Misch au pus bazele unei tehnici care prevedea inserarea unui implant lam
care ptrundea 3 mm n sinusul maxilar, fr perforarea membranei, ci doar ridicnd-o.

Aceste prime lucrri au avut o aplicare clinic limitat pentru ca tehnica de ridicare a membranei era
destul de aproximativ.

La nceputul anilor 70, H. Tatum a iniiat o procedur chirurgical de elevare a mucoasei sinusale, care
prevede realizarea unei osteotomii vestibulare, prin care este posibil ridicarea mucoasei, iar spaiul
astfel obinut este umplut cu esut osos autolog, mrind astfel dimensiunea osoas subsinusal. n acest
proces alveolar mrit vertical sunt apoi inserate implanturile.

Dup 1980 Kent i Blok modific aceast tehnic i abordeaz sinusul maxilar pe cale vestibular
folosind tehnica numit a ferestrei laterale inversate, iar n 1984 Misch modific tehnica i o
denumete tehnica ferestrei laterale rsturnate.

Tot n aceast perioad, o serie de autori au ncercat o mrire a distanei subsinusale folosind grefe
autogene aezate pe planeul sinusului maxilar, grefe n care ulterior au fost insereate implanturi. In
lucrrile lor, Misch, Branemark i Wagner au artat o rat de succes pentru aceste cazuri ntr-o proporie
de peste 70%.

Intre 1986-1987 Tatum, Smiler i Holmes au prezentat studiile lor privind folosirea materialelor
neresorbabile pentru grefarea sinusurilor, urmate de introducerea de implanturi osteointegrate, cu o rat
de succes de 85%.

Tehnica chirurgical direct (clasic)


Pacienii crora li se va efectua o intervenie chirurgical de elevare a mucoasei sinusale trebuie s
primeas n scop profilactic antibiotice.

Tehnica de elevare a mucoasei sinusale are potenial de infectare datorit abordului transoral, a
implicrii sinusului maxilar i a introducerii grefelor alogene sau autogene.

Avnd n vedere flora nespecific, mixt i polimorf a cavitii bucale, antibioticul de elecie este
Amoxicilina sau o cefalosporin (Cefaclor). Antibioticele reduc rata infeciei sub 5%.

Tehnica debuteaz cu o incizie pe coama crestei alveolare plasat 1-2 mm spre palat pornind de la
nivelul tuberozitii maxilare pn la nivelul premolarului 1 superior, care se continu cu o incizie
vertical de aproximativ 15mm.

Dup decolarea mucoperiostal se stabilete locul de realizare a ferestrei. Inainte de aceasta trebuie
stabilit cu exactitate limita peretelui anterior al sinusului, precum i locul cel mai facil de abordare a
osteotomiei.

Prin percuie i ajutat de o lumin puternic se stabileste locul unde se va realiza osteotomia, care trebuie
s fie plasat la aproximativ 6-8 mm de peretele anterior, aproximativ 10 mm de coama crestei, acolo
unde grosimea osoas este cea mai redus.

Cu ajutorul unei freze sferice de =3 mm cu turaie redus i bogat irigat se realizeaz osteotomia pe
conturul marcat anterior fie prin punctare cu o frez de diametru mic, fie prin marcare cu creion de os.

Manevra trebui fcut cu delicatee pentru a nu perfora mucoasa Schneiderian n timpul osteotomiei.

Cu un fuloar bont, prin palpare uoar n centrul tablei osoase circumscris de osteotomie, se constat
dac osteotomia este complet.

Aceasta este complet dac sub presiune fragmentul osos se nfund uor spre cavitatea sinusal.

Dac nfundarea este parial, ori se definitiveaz osteotomia cu freza iniial, ori se fractureaz prin
lovire uoar cu ciocan de teflon a unui instrument bont, fixat n centrul fragmentului osos.

Cu un decolator rotunjit la capete (fr a avea muchii tioase) se decoleaz mai nti mucoasa
Schneiderian pe conturul liniei de osteotomie dinspre aceasta spre cavitatea sinusal.

Este foarte important ca n acest moment i pe tot parcursul decolrii mucoasei sinusale de os
decolatoarele s fie n contact permanent cu osul, cu vrful orientat ctre acesta.

Dup ce s-a realizat decolarea pe conturul osteotomiei la 3-4 mm fragmentul osos mpreun cu mucoasa
sinusal devine mobil n timpul manevrelor respiratorii.

In acest moment se poate detaa fragmentul osos circumscris de osteotomie care se poate utiliza n
amestec cu materialul de augmentare dup ce a fost frmiat.

Pentru a mbunti capacitatea de osteogenez, n trecut materialul de augmentare folosit era amestecat
cu mduv osoas hematogen, recoltat de obicei din creasta iliac sau cu fragmente osoase recoltate
din corticala extern mandibular.
Actualmente, n clinica noastr se utilizeaz plasm bogat n plachete sangvine (platelet rich plasma
PRP). S-a demonstrat c plachetele conin cel puin 3 factori de cretere: PDGF, TGF-B1 i TGF-B2.
PRP-ul se obine din snge recoltat de la pacient (50 ml) n amestec cu anticoagulant (citrat de sodiu),
care este supus unui procedeu de centrifugare. Inainte de amestecul cu materialul de augmentare
(hidroxil apatit poroas) este iniiat procesul de coagulare prin adugarea de clorur de calciu 10%,
amestecat cu 10000 UI de trombin.

Dac creasta alveolar are o nlime de minim 5 mm care s asigure stabilizarea primar a
implanturilor, se poate trece apoi la realizarea neoalveolelor n care vor fi inserate minim 3 implanturi
ale cror dimensiuni vor fi de cel puin =5mm i o lungime de minim 12 mm pentru a putea asigura
longevitate implantului, dat fiind forele masticatorii de la acest nivel.

Dup o compactare prealabil a materialului de augmentare n jurul implanturilor, marginile osoase ale
fereastrei sunt bizotate iar aceasta este protejat cu membrane rezorbabile fixate cu pinuri adecvate
pentru a evita riscul de a plonja esut fibros n materialul de augmentare. Se practic sutura plgii, iar
protezarea provizorie, care de obicei n aceste situaii se face cu proteze acrilice pariale sau totale,
impune rebazarea acestora cu material soft de tip Visco-gel sau Kerr-Fitt.

Incrcarea protetic a implanturilor se va face la aproximativ 7 luni.

Avantajele metodei:

Aceast tehnic d posibilitatea implantologului:

s reconstruiasc maxilarul superior atrofiat

s nlocuiasc proteza mobil a pacientului cu o lucrare protetic fix

s reduc atrofierea progresiv i continu a crestei alveolare terminale

Condiii care limiteaz avantajele acestei tehnici:

orice sinuzit acut sau cronic sau alt stare patologic a sinusurilor trebuie eliminate preoperator

tehnica este relativ dificil

implantologul trebuie s posede cunotine i pregtire adecvat, precum i capacitatea de a trata


eventualele incidente aprute intraoperator sau complicaii postoperatorii

lipsa unui instrumentar i materiale adecvate fac imposibil abordarea acestei tehnici

se poate produce perforarea mucoasei Schneideriene, fapt ce impune sutura acesteia dac este posibil,
fixarea unei membrane rezorbabile la locul defectului sau n ultim instan nlturarea acesteia

Complicaiile poteniale care ar putea aprea sunt:

dehiscena cu expunerea membranei

infecia este ntotdeauna o potenial problem n orice procedeu chirurgical care implic o gref
pierderea potenial a implanturilor

Tehnica chirurgical intern (modern)

Aceast tehnic este pretabil n situaia n care nlimea crestei este de aproximativ 6-8 mm i prezint
o dimensiune vestibulo-oral de aproximativ 8-10 mm pentru a permite inserarea unor implanturi al
cror diametru mai mare s vin s compenseze un suport corespunztor forelor masticatorii de la acest
nivel.

Prin aceast tehnic, elevaia mucoasei schneideriene i compensarea spaiului dintre aceasta i podeaua
sinusal nu trebuie s fie mai mare de 2-3 mm. Altfel exist riscul perforrii mucoasei sinusale i
compromiterea interveniei prin aceast metod.

Pacientul va fi prevenit dup interventie s nu fac manevre de aspiraie i expiraie nazal puternic (s
nu-i sufle nasul, s nu-l penseze cnd strnut) timp de 7-10 zile.

Pentru igiena local endonazal se recomand instilaii cu soluii antiseptice i mucosolvante (Bixtonim)
i toaletarea local cu tampoane de vat mbibate n aceste soluii, pentru a permeabiliza cile
respiratorii i pentru a asigura confortul pacientului.

Dup ce s-a realizat calibrarea prin una din metodele de mai sus, cu un osteotom de diametru
corespunztor cu cel final al neoalveolei se realizeaz fracturarea corticalei podelei sinusale de la acest
nivel prin loviri succesive blnde cu un ciocan cu cap de teflon, urmrind n permanen marcajele
existente pe osteotom.

Vom avea n vedere ca, din punctul de plecare cnd osteotomul este n contact cu corticala podelei
sinusale, acesta s nu se nfunde mai mult de 2-3 mm, pentru a nu perfora membrana schneiderian,
considerat fiind prin experimente c acesta este nivelul mediu de extensibilitate a mucoasei sinusale
sntoase, fr a fi supus riscului de perforare.

Dac situaia impune inserarea mai multor implanturi, pentru urmtoarele neoalveole se procedeaz
urmnd aceeai succesiune de manevre.

Se inser implantul dup tehnica cunoscut, i dac se intenioneaz a se insera mai multe implanturi,
manevrele de inserare vor fi precedate la fiecare implant n parte de depunerea materialului de
augmentare n fiecare neoalveol.

Repoziionarea nervului alveolar inferior

Cazurile care necesit repoziionarea nervului alveolar inferior sunt destul de rare.

n implantologia oral, repoziionarea nervului alveolar inferior se realizeaz pentru mrirea volumului
osului disponibil pentru inserarea de implanturi endoosoase, sau, n cazul implanturilor subperiostale,
pentru a permite un design mai bun.

n cazul implanturilor endoosoase, neoalveola trebuie s treac fie lingual, fie vestibular de nervul
alveolar inferior. n aceste cazuri, nervul este abordat dinspre vestibular, i este fie mpins ctre lingual,
fie tracionat ctre vestibular. Aceasta creeaz o zon de siguran care permite realizarea neoalveolelor.
n cazul implanturilor subperiostale, dac gaura mentonier prin care nervul alveolar inferior prsete
canalul mandibular este plasat n apropierea crestei alveolare sau chiar pe aceasta, poate compromite
plasarea sau rezistena conectorilor principali. Pentru a rezolva acest inconvenient, gura mentonier
poate fi deplasat inferior i nervul alveolar inferior replasat apical.

Biologia i patologia esuturilor periimplantare Curs 11

Dinii reprezint entiti unice n organism, fiind singurele structuri care penetreaz un epiteliu de acoperire.

Cu toate c stabilitatea implantului n os (mai precis integrarea tisular) este esenial pentru meninerea
implantului, longevitatea unui implant depinde de calitatea jonciunii dintre esutul epitelial i conjunctiv
periimplantar i suprafaa de titan a implantului, ce acioneaz ca un sigiliu care protejeaz osul de mediul septic
bucal.

Studii clinice efectuate pe animale de laborator au demonstrat o serie de similitudini ntre gingie i mucoasa
periimplantar, att n ceea ce privete structura epiteliului, ct i componentele esutului conjunctiv.

Cu toate acestea, absena cementului radicular pe suprafaa implantului creeaz o diferen esenial ntre
implanturi i dinii naturali n privina orientrii fibrelor conjunctive.

Mucoasa peri-implantar sntoas

Berglundh i colab. (1991) au comparat mucoasa peri-implantar clinic sntoas cu gingia din jurul unui dinte
natural.

Analiza histologic a artat c ambele esuturi prezint o suprafaa oral keratinizat i o jonciune epitelial cu
o lungime de aproximativ 2 mm.

nlimea esutului conjunctiv gingival supracrestal este de circa 1 mm; fibrele de colagen sunt orientate n
evantai, avnd origine n cementul radicular acelular.

Implanturile din titan nu au cement radicular, iar mnunchiurile de fibre de colagen n mucoasa peri-implantar
au traiect paralel cu suprafaa implantului, avnd origine n suprafaa osoas

Suprafaa supracrestal a implantului aflat n contact cu esutul conjunctiv, delimitat coronar de marginea
inferioar a epiteliului joncional i apical de suprafaa osoas, msoar n medie 2 mm nlime, deci
aproximativ dublu fa de inseria esutului conjunctiv gingival n cazul unui dinte natural. Probabil c n
aceast zon neepitelizat a avut loc o reacie ntre esutul conjunctiv i stratul de oxizi de titan care a limitat
proliferarea epiteliului joncional.

Intr-un studiu efectuat n 1994, Berglundh a analizat vascularizaia esuturilor peri-implantare comparativ cu
vascularizaia parodoniului marginal.

Gingia i esutul conjunctiv supracrestal adiacent dintelui natural sunt vascularizate din vasele supraperiostale,
lateral de procesul alveolar i din vasele ligamentului periodontal.
Mucoasa peri-implantar este vascularizat din ramuri terminale ale unor vase mai mari ce provin din osul
alveolei implantare i strbat periostul.

n ambele situaii, vasele alctuiesc un plex vascular adiacent epiteliului joncional.

n cazul dintelui natural, esutul conjunctiv supracrestal este foarte bine vascularizat, n timp ce esutul
conjunctiv adiacent suprafeei implantului are o irigaie defectuoas.

Aceste observaii au dus la concluzia c esuturile moi periimplantare au o capacitate de aprare redus
mpotriva agresiunilor din mediul bucal, cum ar fi placa bacterian.

Ericsson i Lindhe (1993) au examinat rezistena esuturilor peri-implantare la palparea cu sonda parodontal,
comparativ cu parodoniul marginal al dinilor naturali.

Adncimea obinut n cazul implanturilor dentare a fost de circa 2 mm, mult mai mare dect n cazul dinilor
naturali (0,8 mm).

Aceasta deoarece la nivelul implanturilor vrful sondei a strpuns jonciunea epitelial i o parte din esutul
conjunctiv periimplantar, ajungnd aproape de creasta osoas

Mucozita periimplantar i periimplantita

Mucozita periimplantar reprezint inflamaia reversibil a mucoasei periimplantare.

Efectele plcii bacteriene de novo i persistente asupra gingiei i asupra esuturilor periimplantare au fost
studiate comparativ pe animale de laborator.

Berglundh i colab. (1992) au demonstrat c ambele esuturi au reacionat dup o perioad de 3 sptmni n
care s-a format placa bacterian printr-o leziune inflamatorie.

Datorit asemnrilor de mrime i compoziie a acestor leziuni s-a constatat c gingia i esutul periimplantar
au capaciti asemntoare de aprare mpotriva plcii bacteriene formate de novo.

Pacienilor li s-au ntrerupt igienizrile orale timp de 3 sptmni, aceast msur avnd ca rezultat apariia
gingivitelor i a mucozitelor peri-implantare.

Concluziile acestui studiu au fost c perioada n care nu s-a efectuat igienizarea bucal a demonstrat o relaie
cauz-efect ntre acumularea plcii bacteriene i apariia mucozitei peri-implantare asemntoare cu reacia
gingiei la prezena plcii bacteriene prin apariia gingivitei.

Autorii au artat c perioada prelungit de acumulare a plcii bacteriene (3 luni) a dus la apariia unui infiltrat
inflamator att n gingie, ct i n esuturile periimplantare.

Cele dou infiltrate aveau multe caracteristici comune, ns extensia spre apical era mai profund n cazul
implantului.

Aceste studii au condus la urmtoarele concluzii:

(1) n cazul dinilor naturali, acumularea plcii bacteriene de la 3 sptmni la 3 luni nu a produs extinderea
leziunii inflamatorii;

(2) n cazul implanturilor s-a constatat o extindere a leziunii inflamatorii n direcie apical.
Deci mecanismele de aprare ale gingiei sunt mai eficiente dect ale mucoasei periimplantare.

Aceast ipotez este susinut i de Lindhe, care n 1992 a indus experimental la cini desprinderea esuturilor
moi periimplantare de suprafaa implantului prin introducerea unor ligaturi submarginal.

La o lun dup ndeprtarea ligaturilor a constatat c distrucia tisular era mai pronunat n cazul implanturilor
dect n cazul dinilor naturali, i dimensiunea leziunii tisulare era mai mare n cazul implanturilor, care se
extindea chiar la nivelul osului.

Folosind acelai model, Marinello i colab. (1995) au studiat capacitatea de vindecare spontan a esuturilor
periimplantare la care a fost indus experimental o periimplantit.

Marinello a constatat c dup 3 luni de la ndeprtarea ligaturii, leziunea a fost ncapsulat, fiind separat de os
printr-o strom dens de fibre conjunctive.

Cu toate acestea, la 3 dintre animalele incluse n studiu leziunile au evoluat cu pierdere de esut osos, n cele din
urm implanturile fiind pierdute.

Trebuie precizat c att la esuturile periimplantare sntoase, ct i la cele afectate pe periimplantit, etapele
colonizrii microbiene urmeaz acelai model ca n cazul dinilor naturali.

Concluzii

Legtura dintre mucoas i suprafaa de titan a implantului este format dintr-un epiteliu joncional de
aproximativ 2 mm nlime i o zon de esut conjunctiv de aproximativ 1 mm nlime.

Acest sigiliu de esut moale protejeaz osul care susine implantul de mediul septic bucal i de substanele
nocive produse de microbii plcii bacteriene.

Aceast zon de esut moale prezint caracteristici comune cu parodoniul marginal al dinilor naturali, ns
difer prin compoziia esutului conjunctiv, prin dispoziia mnunchiurilor de fibre conjunctive i prin aportul
sanguin.

Concluzii

Conform studiilor clinice, mucoasa periimplantar are o capacitate mai sczut dect gingia de a ncapsula
leziunile produse de placa bacterian, i c leziunile din peri-implantite determin pierdere osoas i pot cauza
chiar pierderea implantului.

Pierderea osoas mai poate fi cauzat i de suprancrcarea ocluzal, de cantonarea submarginal a plcii
bacteriene, sau de nsumarea mai multor factori.

Concluzii

Aceste caracteristici subliniaz importana realizrii unui profil de emergen corespunztor al implantului i a
unei suprastructuri protetice care s permit o igienizare corespunztoare.

Aceste msuri vor minimiza frecvena apariiei leziunilor inflamatorii a esuturilor moi i dure peri-implantare.

Dispensarizarea pacienilor purttori de implanturi


Succesul tratamentului edentaiilor prin implanturi orale depinde n mare msur de capacitatea pacientului de a
nelege necesitatea ngrijirii zilnice a piesei protetice i a esuturilor nconjurtoare.

Experiena clinic a artat c lucrrile protetice pe implanturi se comport diferit fa de lucrrile protetice pe
dini naturali, i necesit o atenie deosebit i o ngrijire zilnic special.

Ligamentul periimplantar este o structur fragil i destul de greu de obinut i mai ales de meninut.

Dac esuturile moi nu au o ataare ferm la suprafaa bontului protetic, iar pacientul nu se igienizeaz zilnic
acas, se poate produce o inflamaie local, ce are ca urmare formarea unei pungi i pierderea osoas n jurul
implantului.

Flora bacterian identificat n pungile din periimplantite este aceeai cu cea implicat n parodontopatii
(bacterii gram-negative anaerobe).

Statisticile au artat c pacienii edentai parial sunt mai predispui la peri-implantite dect cei edentai total,
restaurai exclusiv pe implanturi.

Putem afirma c periimplantita este echivalent cu periodontita!

Semnificaia micro-gap i macro-gap

Pentru obinerea i meninerea strii de sntate a esuturilor peri-implantare, bontul protetic trebuie s fie fixat
ferm la implant.

Dac bontul nu se potrivete perfect cu implantul, va rezulta o margine deschis ce va favoriza cantonarea
florei microbiene la acest nivel.

n mod normal ntre bont i implant exist un spaiu microscopic (micro-gap), considerat fiziologic.

ns, dac acest spaiu devine macroscopic (macro-gap), se va produce o pierdere osoas, care poate merge pn
la pierderea implantului, deoarece n acest spaiu subgingival i supraosos se va cantona flor microbian
patogen care nu poate fi ndeprtat prin metodele uzuale de igienizare.

Pentru a evita apariia acestor macro-gap, medicul trebuie s foloseasc o cheie dinamometric la montarea
bontului protetic pentru a nuruba ct mai bine bontul pe implant.

Studiile clinice au artat c valoarea optim la care trebuie folosit cheia dinamometric este de 20 Ncm.

Pentru a verifica corectitudinea montrii bonturilor este recomandat realizarea de radiografii periapicale
imediat dup montare.

ntreinerea unui implant: la fel ca a dintelui natural?

Thomson-Neal a evaluat efectele diferitelor metode profilactice pe diferite suprafee de implanturi, cum ar fi
suprafaa de titan pur, aliaj de titan (Ti6Al4V), i titan acoperit de hidroxiapatit.

Rezultatele au artat c metalele sau instrumentele ultrasonice zgrie suprafaa implantului n mod aleator, n
timp ce substanele antimicrobiene i periile manuale sau rotative produc schimbri foarte mici n suprafaa
implantului.
Rapley a demonstrat c periile interdentare, ghearele de detartraj din material plastic sau periile de cauciuc las
o suprafa neted, n timp ce suprafaa implantului este deteriorat de instrumentele de mn metalice sau
ultrasonice.

Pentru a asigura sntatea esuturilor periimplantare, medicul trebuie s realizeze urmtoarele deziderate:

s inhibe formarea plcii bacteriene

s mpiedice colonizarea timpurie cu bacterii a suprafeei implantului

s elimine toat placa bacterian existent

s modifice componena plcii bacteriene, de la microorganisme patogene la nepatogene

O suprafaa rugoas a implantului sau a bontului protetic va constitui o suprafa favorabil reteniei plcii
bacteriene, deci este esenial s obinem o suprafa ct mai neted.

Substanele antimicrobiene afecteaz minimal suprafaa implanturilor, deci o metod bun de ngrijire a
esuturilor periimplantare o constituie utilizarea de ctre pacient a apelor de gur ce conin ageni fenolici,
alcaloizi din plante sau gloconat de clorhexidin.

Majoritatea clinicienilor recomand gluconatul de clorhexidin, deoarece s-a demonstrat c o cltire timp de 30
de secunde cu o ap de gur cu o concentraie de clorhexidin de 0.12% asigur sterilizarea cavitii orale
aproape 100% pe o perioad de 5 ore.

ngrijirea jonciunii gingie-implant de ctre pacient trebuie completat i prin folosirea unei perii interdentare,
manuale sau rotative.

Acest instrument este foarte util mai ales n regiunile posterioare ale arcadelor dentare, n cazul ambrazurilor
nguste i dinspre lingual, unde accesul este dificil.

Medicul sau igienistul trebuie s arate pacientului cum se folosesc aceste instrumente n fiecare sector al arcadei
dentare. Medicul trebuie s realizeze acest instructaj imediat dup finalizarea lucrrii protetice definitive.

Folosirea regulat a substanelor antimicrobiene (clorhexidin) n combinaie cu perii de mn sau rotative, ae


dentare, fire sau benzi are un efect maxim asupra sntii esuturilor periimplantare.

Pacientul se poate clti cu apa de gur cu clorhexidin conform indicaiilor productorului, ns clorhexidina are
dezavantajul c poate produce coloraii ale dinilor la anumii indivizi, de aceea se poate muia vrful unui
beior cosmetic n substan i se pot face aplicaii locale cu clorhexidin la nivelul poriunii cervicale a
bontului protetic.

Pacientul va ncepe s foloseasc soluiile antimicrobiene imediat dup prima faz chirurgical.

In afar de igienizrile pe care fiecare pacient trebuie s le realizeze acas zilnic, trebuie stabilit un program de
control la un interval de 3-6 luni.

Medicul trebuie s documenteze eficacitatea igienizrilor pe care le efectueaz pacientul i s verifice


integritatea sistemului de meninere al piesei protetice (cimentare, nurubare, etc.).
O mobilitate a piesei protetice poate sugera eecul osteointegrrii implantului, o descimentare sau un defect la
sistemul de nurubare al protezei (fractura urubului sau o simpl deurubare ).

Atribuiile pacientului:

pacientul trebuie s aib o eficien de minim 85% n controlarea plcii bacteriene

trebuie s foloseasc perii de mn sau rotative, nmuiate in clorhexidin

trebuie s foloseasc a dentar, fire sau benzi nmuiate n clorhexidin

dac pacientul are obturaii fizionomice din materiale compozite pe dinii naturali, n loc s clteasc gura cu
clorhexidin va folosi beioare cosmetice nmuiate n clorhexidin cu care va badijona poriunea cervical a
implantului i jonciunea cu esuturile moi

Not: pacientul va realiza igienizarea cel puin o dat pe zi, de preferin seara nainte de culcare

Atribuiile igienistului

s verifice eficiena controlului formrii plcii bacteriene, avnd drept scop un procent de 85%

s verifice existena modificrilor inflamatorii (sngerri, colecii purulente, edeme)

dac survin modificri patologice, igienistul va msura adncimea pungii cu o sond de plastic

s realizeze detartraj numai supragingival (sau foarte puin subgingival) folosind anse de detartraj din material
plastic

s observe eventualele descimentri sau deurubri ale piesei protetice

n toate situaiile enumerate mai sus, asistenta igienist va ncunotina medicul, care va decide dac se impune
intervenia sa sau nu

Atribuiile medicului

medicul are obligaia s cheme la control pacientul la fiecare 3-6 luni (intervalul este n funcie de gradul de
igien oral a pacientului)

trebuie s verifice eficiena controlului plcii bacteriene, meninnd-o peste 85%

trebuie s realizeze radiografii la fiecare 18-24 luni pentru a monitoriza schimbrile n relieful osos

dac suprastructura este mobilizabil, medicul trebuie s o ndeprteze i s o igienizeze n soluie ultrasonic la
fiecare 18-24 luni

Atribuiile medicului

dac trebuie intervenit la nivelul unui implant, n cazul apariiei unei periimplantite, medicul l va degranula,
detoxifia i va augmenta defectul osos

un implant reparat va fi repus n funcie dup 10-12 sptmni de ateptare. Fiecare procedur chirurgical va
fi documentat prin radiografii i imagini.
medicul va impune pacientului prin angajament scris prezentarea la controalele periodice i l va ateniona
asupra delimitrii de orice responsabilitate n situaia n care pacientul nu se va prezenta la control.

Pentru a concluziona, principalele cauze ale periimplantitelor sunt:

Pacientul nu s-a igienizat corect

Unele zone nu au fost suficient de accesibile pentru ca pacientul s realizeze o igienizare corespunztoare

Bontul protetic nu a fost montat corect

In jurul implantului a existat o zon prea mare de esut nekeratinizat, care s-a transformat ntr-o pung

Nu au fost respectate regulile de protezare (mai cu seam relaia piesei protetice cu gingia la nivel cervical).

Tot timpul trebuie s inem seama de faptul c pacientul purttor de implanturi trebuie considerat un
pacient parodontopat, iar parodontopatia este echivalent cu periimplantita !