REVISTA DE MEDICIN

COLAR I UNIVERSITAR
Volumul II Nr. 3 Iulie 2015

Journal of School and University Medicine

REVISTA DE MEDICIN COLAR I UNIVERSITAR
Volumul II Nr. 3 Iulie 2015
Journal of School and University Medicine
Emis de: Societatea Medicilor din Colectivitile de Copii i Tineri

Cod de identificare ISSN 2392 8875

ISSN-L 2392 8344
Bucuresti, 20.07.2015

Adresa redaciei: Aleea Bia nr. 1, Cluj-Napoca, jude Cluj

www.medicinascolara.ro
Contact: redactiarmsu@gmail.com
Coperta realizat de: Brudac Renata
Tehnoredactare i DTP: Prosperity Exprim SRL
Distribuie: Dr. Maria Zamfirache (Bucureti), Dr. tefania Vasilescu (Bucureti)
 Colectiv de redacie
Redactor-ef: Conf. Dr. Aurelia Cordeanu
(UMF Bucureti)
Redactor-efi adjunci:
Conf. Dr. Clin Lazr (UMF Cluj-Napoca),
Dr. Adriana Neghirl (Tg. Mure),
Dr. Ancua Pintea (Cluj-Napoca),
Dr. Ctlina Voinea (Craiova)
Membri:
Conf. Dr. Angela Butnariu (UMF Cluj-Napoca)
Conf. Dr. Valeria Laza (UMF Cluj-Napoca),
Conf. Dr. Sorin Man (UMF Cluj-Napoca),
Conf. Dr. Dana Manuela Srbu (UMF Cluj-Napoca),
Conf. Dr. Gabriela Roman (UMF Cluj-Napoca),
Conf. Dr. Monica Tarcea (UMF Tg. Mure),
ef lucrri Dr. Claudia Bala (UMF Cluj-Napoca),
ef lucrri Dr. Dan Ionu Cosma
(UMF Cluj-Napoca),
ef lucrri Dr. Tudor Pop (UMF Cluj-Napoca)
ef lucrri Dr. Vincze Zoltan
(Universitatea Debrecen),
Asist. univ. Dr. Anca Elena Crciun
(UMF Cluj-Napoca),
Dr. Cristiana Ciovic (Craiova)
Dr. Narcisa Dinic (Craiova),
Dr. Dorina Duma (Cluj-Napoca),
Dr. Gabriela Gnsc (Cluj-Napoca),
Dr. Liviana Ivnescu (Cluj-Napoca),
Dr. Ileana Miretean (CSP Cluj-Napoca),
Dr. Rodica Nicolescu (INSP Bucureti),
Alexandra Opri (masterand Frana),
Dr. Daniela Ostroveanu (Austria),
Dr. Cosmina Samoil (CSP Cluj-Napoca)
Membri onorifici:
Prof. Dr. Oana Mrginean (Tg. Mure),
3
Conf. Dr. Cristian Gheonea (Craiova),
Conf. Dr. Ileana Puiu (Craiova),
Dr.Alexandra Cucu (INSP Bucureti)
Colaboratori:
Dr. Cornelia Amza (Frana), Dr. Marga Blc (Cluj-Na-
poca), Dr. Bohacs Ildiko (Oradea), Dr. Camelia
Casapu (Bucureti), Dr. Natalia Cercel (Drobeta
Turnu-Severin), Dr. Gabriela Clement (Bucureti),
Dr. Consuela Codreanu (Sibiu), Dr. Oana Coriu
(Bucureti) Dr. Corina Diaconescu (Craiova), Dr.
Cristina-MariaGeampalia-Gherghina (Craiova), Dr.
Cristina Mari (Bistria-Nsud), Dr. Adina Matea
(Arad), Dr. Liliana Murean (Bistria-Nsud), Dr.
Stanca Murean (Cluj-Napoca), Dr. Elena Olteanu
(Bucureti), Dr. Tatiana Opran (Craiova), Dr. Ma-
nuela Pavel (Bucureti), Dr. Brndua Radu (Trgo-
vite), Dr. Gabriela Rus (Tg. Mure), As. Iacobina Rus
(Tg. Mure), Psih. Szallai Martin(Tg. Mure), Dr. Fe-
licia ndu (Cluj-Napoca), Dr. Zaira Zbav (Piteti)
Consultant englez: Dr. Claudia Strmbeanu
Responsabil proces de recenzie:
Dr. Gabriela Brian
Secretar de redacie: Dr. Kristina Moldovan
Secretar general de redacie: Dr. Daniela Rajka
Organizaia emitent:
Societatea Medicilor din Colectivitile de Copii i
Tineri vicepreedinte Dr. Daniela Rajka, n parte-
neriat cu Asociaia de Medicin colar Mure pre-
edinte Dr. Adriana Neghirl i Filiala Dolj a SMCCT
preedinte Dr. Ctlina Voinea
Contact: redactiarmsu@gmail.com
 Cuprins / Contents

ARTICOLE TIINIFICE.......................................................................................................................5
Evaluarea i terapia durerii n cabinetul de medicin colar studiu prospectiv Assessment and
Treatment of Pain in Medical School Offices Prospective Study Adriana Neghirl, Cornelia
Haegan, Gabriela Rus, Enik Varga, Iacobina Claudia Rus, Anna Gilyen, Natalia Rus-Dllu ...5
Anxietatea i depresia la studeni Anxiety and Depression in Students Population Ancua Pintea .....14
Rolul hamului de memorie n postura liceenilor cu tulburare de aliniament vertebral studiu
clinic randomizat The Role of Memory Harness for Posture in Young Patients with Vicious
Posture a Randomized Clinical Trial Rodica Tristaru, Ctlina Voinea, Diana Kamal,
Otilia Rogoveanu .....................................................................................................................................20
Rolul designului cu niveluri de baz multiple n cercetarea experimental cu un singur subiect
The Role of Multiple Baseline Design in the Single-Case Experimental Research Sebastian Pintea......31
Moartea subit la copil i adolescent. Ce trebuie s tie medicul din colectivitile de copii
Sudden death in children and teenagers. What should know the children collectivities physician
Angela Butnariu, Alina Cmpan ................................................................................................................41
Art-terapia la copiii cu autism Art Therapy for Autistic Children Angela Pop .................................44
Consimmntul informat n cazul minorilor Informed Consent at Minors Maria Alua,
Rajka Mria .............................................................................................................................................48
PROTOCOALE/GHIDURI DE PRACTIC .......................................................................................51
Protocol privind curarea, dezinfecia i sterilizarea n cabinetele medicale colare.
Partea a III-a. Sterilizarea n cabinetul medical colar Protocol On Cleaning, Disinfection
And Sterilising In Medical School Offices. Part III. Sterilization In Medical School Oficces
As. Iacobina Claudia Rus ........................................................................................................................51
PUNCTE DE VEDERE ...........................................................................................................................52
Centralizarea activitii cabinetului medical colar. Raportul de activitate medical Centralization
of the Activity of Medical School Office. Medical Activity Report Dr. Kristina Moldovan ...............52

4
 Revista de Medicin colar i Universitar, Vol II, Nr. 3, iulie 2015

EVALUAREA I TERAPIA DURERII N CABINETUL

DE MEDICIN COLAR STUDIU PROSPECTIV
1
Adriana Neghirl*, 2Cornelia Haegan, 2Gabriela Rus, 3Enik Varga, 4,5Iacobina Claudia Rus,
4
Anna Gilyen, 4Natalia Rus-Dllu
1
medic primar medicin general pediatrie, formator ngrijiri paliative,
2
medic primar medicin general, 3medic primar stomatolog, 4asistent medical principal pediatrie,
5
formator, Dispensare Medicale colare, Trgu Mure

REZUMAT dismenoree 40,9%, digestiv 27%, alte 15%), urmat

INTRODUCERE: Durerea este o experien
senzorial i emoional dezagreabil asociat cu o
leziune tisular actual sau potenial sau descris n
termeni care sugereaz leziunea tisular.(IASP).
PREMIZE: Durerea este o problem major a
asistenei sanitare n Europa(EFIC). Durerea este o
urgen medical i trebuie tratat ca atare. Zilnic n
cabinetele colare medicii i asistentele medicale sunt
solicitai pentru terapia durerii de cauze variate.
OBIECTIVE: Evaluarea durerii i a posibilit-
ilor de tratament adecvat al acesteia n cabinetul me-
dical colar.
MATERIAL I METOD: Studiu prospectiv,
n perioada 9.02.9.04.2015, n trei cabinete medicale
colare din Trgu Mure (3232 elevi), cu evaluarea i
terapia durerii la solicitare, nregistrarea datelor.
REZULTATE: 535 consultaii pentru durere,
incidena de moment 16,5% (13.5%-14%-29.4%);
durere uoar 60%, medie 27,1%, sever 12,9%; 995
cauze (1,85/elev), 7,5% traumatic, 92,5% netrauma-
tic; localizare: abdominal 31,9%, cefalee 23,6%,
mucoase 22,1%, membre 6,8%, alte 6,6%; nocicep-
tiv 98%, neuropat 1%, psihogen 1% (p<0.000001).
Semnele i simptomele asociate durerii 1033(1,93/
caz): fenomene neurovegetative 36%, facies sufe-
rind 25,6%, agitaie/somnolen 7,4%, simptome di-
gestive 11,2%, neuropsihice 5,4%, Chvostek pozitiv
2,4%, tulburri de vedere 8,3%; parametrii fiziologici:
subfebrilitate 9,9% (IACRS), SaO2 < 94% 1,1%, ta-
hicardie sinusal 5,6%, HTA 4,7%. Durerea abdomi-
nal, cea mai frecvent (acut 55%, recurent 45%
de cefalee (IACRS 48,9%, suprasolicitare intelectual
14,3%, vicii de refracie necorectate 7,5%, boli ne-
uropsihice 5,6%, alte 24,5%). Durerea dentar este
subevaluat (2% prezentare, 59,3% relatat n ches-
tionar, din care medie i sever 47,5%). Evoluie sub
tratament: remisie 96%, remisie parial (VAS >3 la
reevaluare) 4% (prin lipsa medicaiei adecvate).
CONCLUZII: 1.Durerea este o cauz impor-
tant pentru care copiii solicit consultaii medicale
n medie 16,5%. 2. Terapia durerii este o urgen me-
dical i trebuie fcut n concordan cu intensitatea
ei i etiologia. 40% dintre elevi au acuzat dureri de
intensitate medie i sever, care nu pot fi tratate co-
rect n cabinetul medical colar, n baremul de me-
dicamente fiind doar medicaia de treapta I, pentru
durerea uoar, i aceea incomplet. 3.Corelarea i
completarea legislaiei i metodologiilor de achiziie
a medicamentelor i materialelor sanitare, astfel n-
ct s fie posibil completarea baremului de medica-
mente i aprovizionarea ritmic n funcie de nevoile
reale ale copiilor. 4. Durerea dentar este subevaluat
i prin urmare tratat necorespunztor, ceea ce arat
importana cabinetelor stomatologice colare pentru
prevenie, depistare i tratament precoce al afeciuni-
lor stomatologice. 5. Durerea este ceea ce bolnavul
spune c este i aceea trebuie tratat. Durerea este o
urgen medical i necesit tratament de urgen, de
preferat conform unui ghid de practic, care momen-
tan lipsete n medicina colar.
CUVINTE CHEIE: durere, evaluare, trata-
ment, elev, coal

* Autor corespondent: Dr. Adriana Neghirl, Dispensar colar Tg Mure, email: adi_neghirla@yahoo.com
Articol primit n 5.05.2015, acceptat: 7.07.2015, publicat: 20.07.2015.
Citare: Neghirl A, Haegan C, Rus G, Varga E, Rus IC, Gilyen A, Rus-Dllu N. Assessment and Treatment of
Pain in Medical School Offices Prospective Study. Journal of School and University Medicine. 2015;2(3):5-13

5
Revista de medicin colar i universitar
Assessment and Treatment of Pain in Medical School
Offices Prospective Study
ABSTRACT
INTRODUCTION: Pain is an unpleasant sen-
sory and emotional experience associated with actual
or potential tissue damage or described in terms sug-
gesting tissue damage. (IASP)
PREMISES: Pain is a major problem for heal-
thcare in Europe (EFIC). Pain is a medical emergency
and must be treated as such. Every day in school me-
dical offices we are requested for various causes pain
therapy. OBJECTIVES: Pain assessment and appro-
priate treatment of its opportunities in the medical sc-
hool offices. MATERIAL AND METHODS: It is a
study prospectively, in the period 9.02.-04.09.2015, in
three medical schools offices, in Trgu Mure (3232
students), about pain assessment and pain therapy and
request data recording. RESULTS: 535 consultations
for pain, 16.5% incidence moment (13.5-14-29.4%);
mild pain 60%, moderate pain 27.1%, severe pain
12.9%; 975 causes (1.85/student), 7.5% traumatic,
non-traumatic 92.5%; location: abdominal 31.9%,
headache 23.6%, 22.1% mucous, states 6.8%, other
6.6%; Nociceptive 98%, 1% neuropathic, psychogenic
1%. Signs and symptoms associated with pain(1033,
1.93/case): phenomena neurovegenetatives 36%, fa-
cies suffering 25.6%, agitation/somnolence 7.4%, di-
gestive symptoms 11.2%, neuropsychological 5.4%,
positive Chvostek 2,4%, visual disturbances 8.3%;
the physiological parameters: feverish 9.9% (URTI),
SaO2 <94% 1.1%, 5.6% sinus tachycardia, hyper-
tension 4.7%. Abdominal pain, the most common
(55% acute, recurrent 45% 40.9% dysmenorrhea,
INTRODUCERE
Durerea este o experien senzorial i emoio-
nal dezagreabil asociat cu o leziune tisular actu-
al sau potenial sau descris n termeni care suge-
reaz leziunea tisular (International Association for
the Study of Pain, 1994). Nocicepia este rspunsul
neural la stimuli traumatici sau lezionali toate noci-
cepiile determin durere dar nu toate durerile provin
din nocicepie. [1,2,3,4]
gastrointestinal 27%, other 15%) followed by hea-
dache (48.9% URTI, overloading 14.3%, uncorrec-
ted refractive errors 7.5%, neuropsychiatric diseases
5.6%, other 24.5%). Dental pain is undervalued (2%
presentation, 59.3% recorded in the questionnaire, in
which moderate to severe 47.5%). Evolution under
treatment: remission 96%, partial remission (VAS>3
reassessment) 4%(through lack of medication appro-
priate).
CONCLUSIONS: 1) Pain is a major cause for
medical consultation asks children, on average 16.5%
.2.) Pain Therapy is a medical emergency and must
be made in accordance with its intensity and etiology.
40% of students accused of moderate and severe pain
that can not be treated fairly in the medical school
offices, the scale of drugs is only step I medication
for mild pain, and that incomplete.3.) Correlation and
completing the legislation and methodologies for pur-
chase of medicines and sanitary materials, so be pos-
sible to complete the rhythmic scale of medicines and
supplies according to the real needs of children..4.)
Dental pain is underestimated and therefore inadequ-
ately treated, which shows the importance of school
dental offices for the prevention, detection and early
treatment of stomatologycal diseases.5.) Pain is what
the patient says it is and therefore should be treated.
Pain is a medical emergency and requires emergency
treatment., preferably as a practical guide, which the
currently missing in medicine school.
KEY WORDS: pain, assessement of pain,
management of pain, student, school
PREMIZE
Durerea este o problem major a asistenei
sanitare n Europa. n timp ce durerea acut poate fi
considerat cu temeinicie ca fiind un simptom sau o le-
ziune, durerea cronic i cea recurent constituie o pro-
blem de sntate specific, o boal de sine stttoare
(Declaraia The European Pain Federation EFIC).
Toi practicienii din sistemul de sntate se
ntlnesc zilnic cu persoane care experimenteaz o
form de durere. n general, durerea este simptomul
6

pentru care pacienii solicit cel mai des un consult
medical, motiv pentru care toi practicienii trebuie s
aib minime cunotine, abiliti i mijloace de evalu-
are i tratament corect al durerii. Fiecare pacient are
dreptul la terapia durerii. Durerea acut trebuie tratat
imediat. Durerea cronic necesit o alt abordare. Ad-
ministrarea imediat a unui analgezic n durerea acut
reduce nu numai suferina, ci i morbiditatea i mor-
talitatea. Aplicarea acelorai principii durerii cronice
poate duce ns la meninerea i cronicizarea iatro-
gen a durerii. Cele mai importante cinci analgezice
utilizate n practica pediatric sunt paracetamolul,
ibuprofenul/diclofenacul, metamizolul, tramadolul i
morfina; acestea trebuie s fie foarte bine cunoscute
de fiecare student la medicin cu indicaii, contraindi-
caii, mecanism de aciune, dozare, titrare, efecte se-
cundare, principii de administrare, n funcie de vrsta
pacientului i calea optim de administrare individu-
alizat. Acidul acetilsalicilic n pediatrie nu este lipsit
de riscuri, sindromul Reye fiind cauza principal pen-
tru care utilizarea n pediatrie s-a redus drastic. Stu-
denii de asemenea trebuie s cunoasc semnalele de
alarm pentru predicia posibilelor situaii de utilizare
abuziv a analgezicelor/drogurilor: antecedente de
abuz de substane (alcool, benzodiazepine, etc.), ne-
cesitatea creterii dozelor fr o cauz evident, prefe-
rina pentru o anumit cale de administrare, focusarea
pe un anumit medicamement n timpul consultaiei i
al prescripiei medicale (The Pain Management Core
Curriculum for European Medical Schools Version
July 2013)[5]. Patologia descrie peste 10.000 de boli
care se nsoesc de durere [1].
Durerea este o urgen medical i trebuie tra-
tat ca atare. Zilnic n cabinetele colare medicii i
asistentele medicale sunt solicitai pentru terapia du-
rerii de cauze variate, iar mijloacele de terapie a du-
rerii sunt limitate i limitative. Ordinul Nr. 1.668 din
9 decembrie 2011 pentru aprobarea Metodologiei pri-
vind examinarea strii de sntate a precolarilor i
elevilor din unitile de nvmnt de stat i particu-
lare autorizate/acreditate, privind acordarea asistenei
medicale gratuite i pentru promovarea unui stil de
via sntos, publicat n Monotorul Oficial al Rom-
niei Nr. 25 din 12 ianuarie 2012, prevede i baremul
de medicamente pentru dulapurile de urgen din ca-
binetele medicale i stomatologice colare. n acest
barem, din categoria analgezicelor regsim aspirina i
paracetamolul pentru administrare oral (sau intrarec-
Articole tiinifice
tal supozitoare la gradinie) i cteva coanalgezice,
pe care noi le considerm insuficente.
OBIECTIVE
Evaluarea incidenei durerii, a caracterului i
etiologiei acesteia, precum i a posibilitilor de tra-
tament adecvat al durerii n cabinetul medical colar.
MATERIAL I METOD
n perioada 9.02.2015 9.04.2015, am efectuat
un studiu prospectiv, n trei cabinete medicale colare
din Trgu Mure (1 colegiu naional elevi clasele
I-XII, secia romn i maghiar, 1 liceu teoretic/vo-
caional elevi clasele I-XII, secia maghiar, 1 li-
ceu tehnologic clasele IX-XII, secia romn i ma-
ghiar, plus alte minoriti). Aceste cabinete medicale
deservesc 3232 elevi (1232, 1429, respectiv 571), cu
3 asistente (zilnic exist o asistent medical pedia-
trie grad principal, cu experien de peste 20 de ani n
pediatrie) i 3 medici primari cu experien, dar care
mai au program i n alte uniti de nvmnt (3 zile
pe sptmn ei au fost n cabinetele monitorizate) i
un medic stomatolog la 1 cabinet (la liceul teoretic /
vocaional). Primele dou uniti de nvmnt sunt
uniti de elit, iar liceul tehnologic este unul cu per-
formane slabe i muli elevi din familii cu nivel so-
cioeconomic defavorizat.
Monitorizarea durerii s-a realizat prin evaluarea
elevilor care s-au prezentat la cabinet cu durere (anam-
neza, examen clinic general, pulsoximetrie-SaO2, ten-
siune arteriala TA, temperatura axilara, algezimetrie
pe scala VAS), stabilirea diagnosticului, identificarea
factorilor favorizani i/sau modulatori ai durerii, tera-
pia durerii cu reevaluare, nregistrarea datelor ntr-un
formular excel, prestabilit.
Am clasificat durerea, dup intensitate, con-
form scalei VAS n trei categorii: uoar (scor VAS 1
4), medie (scor VAS 5 6), sever (scor VAS 7 10)
[1,2,3,4,6]. Durerea acut apare imediat dup injurie,
de obicei este intens, dar de scurt durat [1,2,3].
Durerea cronic debuteaz ca o durere acut,
dar este de lung durat, poate s apar i n absena
unei cauze fiziopatologice sau maladii identificabile,
afecteaz toate aspectele vieii cotidiene i necesit o
abordare holistic [1,2,3].
Durerea episodic sau recurent apare la in-
tervale mai mult sau mai putin regulate de timp, cu
7
Revista de medicin colar i universitar

intensitate variabil, dar repetitiv timp ndelungat, liceu:gimnaziu = 3:1. Dintre cei 3232 elevi s-au pre-
uneori este greu de deosebit de durerea acut recu- zentat la consultaii acuznd durere 16,5% (n=535),
rent, afecteaz viaa social i psihoafectiv a co- fete 61% (n=326), biei 39% (n=209), raportul fe-
pilului (ex.: migrena, durerea abdominal recurent, te:biei = 1,6:1, cu vrsta medie 16 ani, provenind
siclemia, etc.) [1,2,3,7,8]. Durerea abdominal recu- din mediul urban 38,2% i din mediul rural 61,8%.
rent este definit ca > 2 episoade n 3 luni, interfe- Remarcm ns diferene, cu semnificaie statistic
rnd cu activitatea colar/social [7,8]. important (p<0.0000001), ntre liceul tehnologic i
Materialele utlizate au fost: pulsoximetru di- celelalte 2 uniti de nvmnt, astfel la liceul tehno-
gital, tensiometru cu manometru, termometru maxi- logic incidena durerii a fost de 29,4% (n=168), fa
mal, optotip de carton cu figuri pentru citire de la 3 m, de 13,5% (n=167), respectiv 14% (n=200).
algeziometru (scala VAS cromatica cu analogie nu- Intensitatea durerii msurat pe scala VAS ne
meric), computer, program Microsoft Office Excel arat c durerea uoar a reprezentat 60% (n=321) din
2003. Metodele statistice utilizate au fost: media arit- cazuri, durererea medie 27,1% (n=145), durere sever
metic, valorile minime i maxime, raport, procente, 12,9% (n=69) (Tabel2). Durerea uoar a predomi-
mediana, eroare standard, regresie, chiptrat test. nat la toate unitile, cu scorul VAS 3 i 4 n 88,4%
(n=284) din aceste cazuri, durerea sever intensitate
REZULTATE I DISCUII VAS 7 n 57,9% (n=40) din aceste cazuri, VAS 8 n
34,7% (n=24), VAS 9 n 7,3% (n=5) i nici un caz cu
Lotul de 3232 elevi avut n observaie a fost for- VAS 10.(vezi Figura 1 i Tabel 1). Raportul general
mat din 1495 biei (46%) i 1737 fete (54%), rapor- durere uoar:medie:sever = 4:2:1. Durerea a fost
tul fete:biei = 1,16:1, dintre care elevi de liceu 75% acut n 86% (n=460) din cazuri i cronic n 14%
(n=2405) i elevi de gimnaziu 25% (n=797), raportul (n=75), raport general durere acut: cronic=6:1.
Tabel 1: Distribuia durerii n funcie de intensitate
INTENSITATEA DURERII DURERE DURERE DURERE
TOTAL
(p<0.0000001) UOAR MEDIE SEVER
Liceu tehnologic 92 47 29 168
54,7% 30% 17,3% 31,4%
Colegiu naional 138 25 4 167
82,6% 15% 2,4% 31,2%
91 73 36 200
Liceu teoretic / vocaional
45,5% 36,5% 18% 37,4%
TOTAL 321 145 69 535
60% 27,1% 12,9%

Figura 1:
Distribuia durerii
n funcie de intensitate
(scala VAS)

8
 Articole tiinifice

La cei 535 de elevi care s-au prezentat pentru du-
rere la nivelul cabinetului medical colar, au fost identi-
ficate 995 de cauze de durere, n medie 1,85 cauze/elev,
din care traumatice 7,5% (n=75) i netraumatice 92,5%
(n=920), fr diferene semnificative ntre cele 3 gru-
puri (p=0,7). Durerile traumatice au fost deterrminate
de accidente de joac sau sport, fr a fi traumatisme
severe, nu au fost cazuri de agresiune n lotul studiat.
Cele mai frecvente localizri de durere au fost:
abdominal 31,9% (n=293), cefalee 23,6% (n=217),
mucoase 22,1% (n=203), membre 15,8% (n=146),
alte (dentar, coloana vertebral, laterocervical, fa-
cial) 6,6% (n=61), iar distribuia localizrilor durerii
netraumatice este cu semnificaie statistic la cele trei
loturi de elevi (p<0.0000001).Remarcm incidena
crescut a durerii abdominale la colegiul naional
(48,4%), a cefaleei la liceul tehnologic (27,8%) i cea
de la nivelul mucoaselor, determinat n special de in-
feciile acute de ci respiratorii superioare, la liceul
teoretic/vocaional (40%).(Tabelul 2)

Tabel 2: Distribuia durerii netrauma ce n funcie de localizare

Durere ne- Durere

Durere Durere la nivelul Durere n
traumatic Cefalee cu alte TOTAL
abdominal mucoaselor membre
(p<0.0000001) localizri
Liceu 72 92 72 63 31 330
tehnologic 21,8% 27,8% 21,8% 19,1% 9,4% 35,8%
Colegiu 159 65 26 55 23 328
naional 48,4% 19,8 7,9% 16,7 7,0% 35,7%
Liceu teoretic/ 62 60 105 28 7 262
vocaional 23,6% 22,9% 40,0% 10,7% 2,7% 28,5%
293 217 203 146 61
TOTAL 920
31,9% 23,6% 22,1% 15,8% 6,6%

Caracterul durerii a fost descris ca neptur
n 17,4% (n=116) din cazuri, arsur 22,8% (n=152),
presiune 20,1% (n=134), colicativ 19,8% (n=132) i
ca durere iradiat n 12,7% (n=186) din cazuri, distri-
buie semnificativ statistic (p<0.0000001).
n funcie de mecanismul fiziopatologic de pro-
ducere al durerii, acesta a fost de tip nociceptiv 98%,
de tip neuropat 1% i psihogen 1%.
Din punct de vedere etiologic durerea a fost de-
terminat de infecii ale cilor respiratorii superioare
(IACRS) 29,3%, dismenoree 12,9 %, traumatisme
7,5%, alte cauze 50,3%.
Semnele i simptomele asociate durerii au
fost 1,93/caz, de tip: fenomene neurovegetative 36%
(n=372) (transpiraii reci/calde, paloare/roea), fa-
cies suferind 25,6% (n=265), agitaie/somnolen
7,4% (n=77), simptome digestive 11,2% (n=116)
(greuri, vrsturi, regurgitaii acide/biliare, diaree,
constipaie), neuropsihice 5,4% (n=56) (parestezii,
fasciculaii, tulburri de vedere, halucinaii auditive,
anxietate, depresie, atac de panic, fenomene de con-
versie, lipotimie), hemoragii 19,3% (n=20) (epistaxis
n=19, hematurie n=1), Chvostek pozitiv 2,4% (n=25),
tulburri de vedere (scderea acuitii vizuale neco-
rectat) 8,3%(n=86). Remarcm o inciden mult
crescut a fenomenelor neurovegetative la colegiul
naional (46,3%), a faciesului suferind (38,1%) i a
fenomenelor neuropsihice (14,9%) la liceul tehnolo-
gic, iar la liceul teoretic/vocaional a manifestrilor
digestive (21,6%) i a tulburrilor de vedere (scderea
acuitii vizuale necorectate) (21,1%), prin compara-
ie cu celelalte licee. Nu au fost semnalate la nici un
copil semne de iritaie meningian, convulsii, haluci-
naii vizuale, stri de sevraj. (Tabel 3)
Msurarea parametrilor fiziologici ne-a artat:
subfebrilitate n 9,9% din cazuri (n=53), SaO2 < 94%
n 1,1% (n=6), tahicardie sinusal cu puls >100/min
5,6% (n=30), hipertensiune arterial cu valori ale TAs
>140mmHg i/sau TAd >90mmHg 4,7% (n=25).
Msurarea parametrilor fiziologici ne-a artat:
subfebrilitate n 9,9% din cazuri (n=53), SaO2 < 94%
n 1,1% (n=6), tahicardie sinusal cu puls >100/min
5,6% (n=30), hipertensiune arterial cu valori ale TAs
>140mmHg i/sau TAd >90mmHg 4,7% (n=25).

9
Revista de medicin colar i universitar

Tabel 3: Distribuia semnelor i simptomelor asociate durerii

Somnolen
neuro-vege-

Facies sufe-

Hemoragii
Neuro-psi-
Fenomene
Semne/simp-

Simptome

Chvostek

Scderea
digestive
Agitaie/

acuitii
vizuale
Pozitiv
tative
tome de acom-

rind

hice
TOTAL
paniament
(p<0.0000001)

61 120 4 42 47 15 18 8 315
Liceu tehnologic
19,4% 38,1% 1,3% 13,3% 14,9% 4,8% 5,7% 2,5% 30,5%
234 109 69 28 30 0 23 12 505
Colegiu naional
46,3% 21,6% 13,7% 5,5% 5,9% 0 4,6% 2,4% 48,9%
Liceu teoretic / 77 36 4 46 5 0 45 0 213
vocaional 36,2% 16,9% 1,9% 21,6% 2,3% 0 21,1% 0 20,6%
372 265 77 116 82 15 86 20 1033
TOTAL
36,0% 25,7% 7,5% 11,2% 7,9% 1,5% 8,3% 1,9% 100%

Subfebrilitile au fost n cadrul bolilor infec-
ioase. Tahicardiile sinusale cu valori peste 100/min
pn la 140/minut, s-au corelat cu scorurile VAS indi-
catoare de durere medie i sever, acompaniate i de
fenomene de anxietate i atacuri de panic, dar care
s-au ameliorat odat cu linitirea pacienilor i s-au
remis dup controlul durerii; de remarcat c toate ca-
zurile au fost la liceul tehnologic, pe fondul patolo-
giilor neuropsihice de tulburri de reactivitate com-
portamental cu elemente anxioase, atacuri de panic,
psihoze, intelect liminar. Hipertensiunea arterial s-a
corelat de asemenea cu valori ale intensitii durerii
medii i severe, n 11 cazuri puseele hipertensive au
intervenit pe un fond preexistent de HTA cunoscut,
fiind exacerbate de durere sau fiind cauzatoare de ce-
falee, nsoite i de epistaxis (n=3), iar n 14 cazuri am
avut de a face cu valori crescute ale TAs, reactive la
durere i care s-au remis dup cuparea durerii. SaO2
90 94% s-a nregistrat n 4 cazuri de infecii respira-
torii, SaO2 89% ntr-un caz cu cefalee (posibil de ca-
uz hipoxic, prin spaiu supraaglomerat i neaerisit)
i SaO2 84% ntr-un caz de atac de panic (ajungnd
la valori normale dup exerciii de respiraie i remi-
sia atacului de panic) situaie rar, dar este un paci-
ent cunoscut i investigat.
Durerea abdominal, localizarea cea mai frec-
vent, n studiul nostru 31,9% (n=293), a fost deter-
minat de dismenoree 40,9% (n=65), cauze digestive
27% (n=43) (enterocolite acute, sindrom dispep-
tic+hiperaciditate/RGE, constipaie, gastrite, colecis-
topatii, greeli alimentare), alte cauze 15,1% (n=24)
(spasmofilie, hipoglicemie, microlitiaz urinar, infec-
ii acute de ci respiratorii superioare, sindrom Mn-
chausen, febr muscular, psihogen) i cauze incerte/
neprecizate 17% (n=24), p = 0.000001 (Tabel 4). Du-
rerea abdominal recurent a reprezentat 55% dintre
cauze, iar durerea acut 45%, raportul fete:biei=
2,4:1, dar dac ecxludem durerea cauzat de disme-
noree raportul este 1:1. Durerea abdominal recurent
a nregistrat o inciden de 9,1% n lotul nostru, com-
parabil cu datele din literatur care vorbesc despre o
inciden de 10-15% la copii de vrst colar.[6]
Cefaleea, a doua cauz de durere n lotul nos-
tru, 23,6% (n=217) a avut ca substrat etiologic cel
mai frecvent infeciile de ci respiratorii superioare
(IACRS) 48% (n=94), complicate sau nu cu cele din
sfera ORL, surmenajul 3% (n=28) (somn insuficient,
programul de studiu/relaxare dezechilibrat, program
suprancrcat), vicii de refracie necorectate 7,6%
(n=11), boli neuropsihice 11 % (n=56) (tulburri de
reactivitate comportamental, tulburare de personali-
tate dizarmonic disociativ, hipertensiune intracra-
nian, epilepsie), alte cauze 24,5% (n=48) (afeciuni
stomatologice, hipertensiune arterial, hipotensiune
arterial, hipoglicemie, spasmofilie, infecii urinare,
dismenoree, toxice, traumatisme), p<0.0000001 (Ta-
bel 5). Raportul fete : biei = 1:1,5.
De remarcat frecvena cefaleei prin suprasoli-
citare la colegiul naional i ca o manifestare n bolile
neuropsihice la liceul tehnologic, mult peste valorile
din celelalte uniti de nvmnt.

10
 Articole tiinifice

Tabel 4: Durerea abdominal cauze

Durerea abdominal CAUZ
DIGESTIVE DISMENOREE ALTE TOTAL
cauze (p = 0.000001) INCERT
0 13 14 17 44
Liceu tehnologic
0 29,5% 31,8% 38,6% 27, %7
12 14 27 6 59
Colegiu naional
20,3% 23, %7 45,7% 10,1% 37,1%
15 15 25 1 56
Liceu teoretic / vocaional
26,8% 26,8% 44,6% % %
27 43 65 24
TOTAL 17,0% 27,0% 40,9% 15,1% 159

Datele obinute de noi, cu o inciden a cefaleei iei. Nu am avut nici un caz de migren, dei conform
de 23,9% sunt comparabile cu datele din literatura OMS, incidena acesteia la copii i adolesceni este de
de specialitate care indic o prevalen a cefaleei la 10,6%. [7,8,9,10,11,12]
copii i adolesceni de 27% la fete i de 20% la b-

Tabel 5: Cefaleea cauze

CEFALEE VICII DE BOLI
cauze IACRS SURMENAJ REFRACIE NEURO-PSI- ALTE TOTAL
(p<0.0000001) NECORECTATE HICE
46 0 8 8 24 86
Liceu tehnologic
53,5% 0 9,3% 9,3% 27,9% 43,8
14 28 0 1 12 55
Colegiu naional
25,4% 50,8% 0 1,8% 27,3% 28,1%
Liceu teoretic + vo- 34 0 7 2 12 55
caional 61,8% 0 12,7% 3,6% 27,3% 28,1%
94 28 15 11 48
TOTAL 196
47,9% 14,3% 7,6% 5,6% 24,5%
Incidena durerii dentare se pare c este mult dina), tratament local, tratament stomatologic, ct i
subestimat. Durerea dentar a reprezentat doar 2% psihoterapie [1,3,4,6,7,12,13,14,15].
din solicitrile pentru consultaii n cabinetul medical, Rezultatele terapiei au fost ameliorarea total
2 din unitile incluse n studiu neavnd cabinete sto- sau important a durerii pn la VAS 1-2 n 96%
matologice. La liceul teoretic/vocaional, unde exist (n=535 ) din cazuri i ameliorare uoar dup terapie,
un cabinet stomatologic, cu medic zilnic, s-a efectuat dar persistnd o durere VAS > 3 n 4% (n=21) din
un test, pe 125 elevi, dintre care 44% elevi din cla- cazuri. Acestea din urrn au fost:
sele mici, cu dentiie mixt (de lapte i permanent) 1. dureri de intensitate medie sau sever,
i 66% elevi mari, cu dentiie permanent, aplicn-
pentru care nu a existat medicaie speci-
du-se un chestionar specific pentru durere dentar, cu
fic n dotarea cabinetului (Fig. 2 i 3);
5 ntrebri, i care ne-a artat c 59,3% elevi au avut
dureri dentare. Acetia au prezentat durere uoar 2. dureri de intensitate uoar spre medie, la
62,5%, durere medie 31,2%, durere sever 21,6%. care lipsa medicaiei nu a permis un trata-
n terapia durerii am folosit att mijloace ne- ment adecvat, aplicarea metodelor neme-
medicamentoase (suportive, cognitive, comporta- dicamentoase fiind utile, dar insuficente
mentale, fizice atingerea, termice), medicamentoase (Fig. 2 i 3);
(acetaminofen, ibuprofen, metamizol, coanalgezice/ 3. O parte a medicaiei utilizate n terapie a
adjuvante: drotaverina, metoclopramid, maleat de fost din surse proprii, nefiind inclus n
trimebutin, dicarbocalm, crbune medicinal, lorata- baremul oficial.

11
Revista de medicin colar i universitar
Fig. 2: Terapia n trepte pentru durerea nocicep v
Lipsa medicaiei adecvate pentru terapia dure-
rii n cabinetele medicale colare are dou cauze:
1. aprovizionarea inadecvat din cauza
alocrii insufiente de fonduri, proceduri-
lor complicate de achiziie, lipsa procedu-
rilor de aprovizionare ritmic, periodic,
n funcie de consumul de medicamente
i nevoile specifice fiecrui cabinet me-
dical colar;
2. baremul de medicamente inadecvat i
neconform cu recomandrile Asociaiei
Europene de Studiul Durerii (EFIC), al
Asociaiei Internaionale pentru Studiul
Durerii (IASP), al Organizaiei Mon-
diale a Sntii (WHO), prevzut prin
ORDIN Ministrului Sntii Nr. 1.668
din 9 decembrie 2011 pentru aprobarea
Metodologiei privind examinarea strii
de sntate a precolarilor i elevilor din
unitile de nvmnt de stat i particu- necesar pentru dozele breakthrougth, de salvare.
lare autorizate/acreditate, privind acorda-
rea asistenei medicale gratuite i pentru
promovarea unui stil de via sntos,
publicat n Monitorul Oficial 25 din 12
ianuarie 2012.
Din baremul de urgen lipsesc antiinflamatori-
ile nesteroidiene, ca altenativ la acidul acetilsalicilic
(trebuie utilizat cu pruden n pediatrie), respectiv
Ibuprofenul i Diclofenacul (pentru elevi peste 15
ani) ca medicaie de treapta nti i Tramadolul ca
medicaie de treapta a doua. Se recomand formele
Fig. 3: Terapia n trepte pentru durerea neuropat
farmaceutice cu o singur substan de baz i nu n
combinaii de substane (de tipul paracetamol+trama-
dol, etc), deoarece titrarea n pediatrie este dificil i
asocierile n acelai comprimat ar trebui evitate. Din
categoria coanalgezicelor, este inadecvat utilizarea
distonocalmului, din acelai motiv combinaii de
substane greu de titrat la copil recomandm nlo-
cuirea lui cu substanele de baz cu dozare individu-
al, respectiv propranolol sau metoprolol (utile att n
tratamentul HTA ct i al unor tulburri de ritm car-
diac) i un anxiolitic uor. Nu considerm necesar
includerea antialgicelor de treapta a treia n baremul
de medicamente al cabinetului medical colar, deoa-
rece n durerea sever acut, la pacientul opioid naiv,
este suficient iniierea unui tratatament de treapta a
doua i dac acesta nu este eficient, reevaluarea se va
face ntr-o unitate de specialitate cu investigare supli-
mentar pentru diagnostic, iar pacienii care au deja
un tratament cronic de treapta a treia au i medicaia
Dificultile ntmpinate n terapia durerii n ca-
binetele medicale colare au fost determinate de:
1. lipsa medicaiei adecvate, din moti-
vele prezentate anterior,
2. lipsa ghidurilor de practic pentru
medicina colar; acestea sunt deose-
bit de importante, att pentru medici
ct i pentru asistentele medicale,
care lucreaz cel puin 50% din timp
fr medic n cabinet, aflndu-se doar
n contact telefonic cu acesta,
12

3. lipsa cabinetelor stomatologice din
coli (n Trgu Mure exist 4 cabi-
nete stomatologice colare i unul la
dispensarul studenesc, cu 5 medici
stomatologi i nici o asistent de sto-
matologie).
CONCLUZII
1. Durerea este o cauz important pentru care
copiii solicit consultaii medicale, n medie
16,5% (n=535) (13,5% -14% 29,5%) dintre
elevi au solicitat o consultaie medical pen-
tru durere, n cele 2 luni ct a durat studiul.
2. Terapia durerii este o urgen medical i tre-
buie facut n concordan cu intensitatea ei
i etiologia. 40% dintre elevi au acuzat dureri
de intensitate medie i sever, care nu pot fi
tratate corect n cabinetul medical colar, n
baremul de medicamente fiind doar medicaia
de treapta I, pentru durerea uoar, i aceea
incomplet.
3. Corelarea i completarea legislaiei i meto-
dologiilor de achiziie a medicamentelor i
materialelor sanitare, astfel nct s fie posi-
bil completarea baremului de medicamente
i aprovizionarea ritmic n funcie de nevoile
reale ale copiilor.
4. Durerea dentar este subevaluat i prin ur-
mare tratat necorespunztor, ceea ce arat
importana cabinetelor stomatologice colare
pentru prevenie, depistare i tratament pre-
coce al afeciunilor stomatologice.
5. Durerea este ceea ce bolnavul spune c este i
aceea trebuie tratat. Durerea este o urgen
medical i necesit tratament de urgen., de
preferat conform unui ghid de practic, care
momentan lipsete n medicina colar.
13
Articole tiinifice
BIBLIOGRAFIE
1. Ostin C. Mungiu Algeziologie general. Ed. Polirom,
1999, pp.13-175
2. John D. Loeser, Rolf-Detlef The Kyoto Protocol of
IASP Basic Pain Terminology, Pain, 2008, pp. 473-477
3. Maria Despina Baghiu, Adriana Neghirl, Adrienne
Horvath ngrijiri paliative la copil, Ed. University Press,
2004, pp. 33-147
4. WHO WHO Guidlines on the pharmacological tre-
atment of persisting pain in children with medical illnesses,
WHO,2012, www.who.int, la 30.06.2015 pp.16-147
5. EFIC The Pain Management Core Curriculum for
European Medical Schools Version July 2013, consultat
online la 15.06.2015, www.efic.org
6. Max Watson, Caroline Lucas, Andrew Hoy Oxford
Book Handbook of Palliative Care, Second Edition, Oxford
Univerity Press, 2009, pp 31-61,215-299,522-653,805-807
7. Robert C. Tasker, Robert J. McClure, Carl L. Acerini
Oxford Book Handbook of Pediatrics, Second Edition,
Oxford Univerity Press, 2008, pp.320-322, 518-520, 556-584,
772-784, 986-994
8. Heidi K. Blume Pediatric Headache: A Review, Pedi-
atrics in Review,Vol.33, Nr.12, 1.dec.2012, pp. 562 -576
9. Ovidiu Bajenaru, coord. Ghidul Fedetaiei Europene a
Societilor de Neurologie pentru diagnosticul i tratamentul
bolilor neurologice, Migrena, Ed.Amaltea, Bucureti,2013,
pp.3-20
10. Ileana Ioniuc, Monica Alexoae, Georgiana Russu
Nonorganic Pain And Visceral Hyperalgesia In Childhood,
Revista Romn de Pediatrie Volumul LXII, Nr. 4, 2013,
pp350-356, 407-410
11. Anca Cristina Oprea Implicaiile stresului n viaa
personal control, prevenire i ameliorarea efectelor, Re-
vist de Pedagogie i Asisten Social, Anul XIV Nr. 3 4,
2012, pp.47-48
12. Amelia Popa, Andra Bolohan, Georgeta Preda Tul-
burarea Depresiv Direcii actuale de cercetare, Rev. Psih.,
Vol. 59, Nr. 3, Bucureti , iulie septembrie 2013, pp. 245
253,
13. Daniel J. Levitin Creierul nostru muzical, Editura
Humanitas, 2013, pp. 198-302
14. Mariana Moiceanu, Doina Pleca, Felicia Buruian,
D. Dragomir, V. Popescu Metode de evaluare a durerii la
copii i adolesceni, Revista Romana de Pediatrie, Vol. LV,Nr.
1,2006, pp 6-11
15. Peter Mossey, Gareth Holsgrove, Elizabeth Da-
venport, and David Stirrups Essential Skills for Dentists,
Oxford University Press, 2010, pp 9-122
Revista de Medicin colar i Universitar, Vol II, Nr. 3, iulie 2015

ANXIETATEA I DEPRESIA LA STUDENI

Dr. Ancua Pintea*, medic primar MF
Dispensarul studenesc 7B, Cluj Napoca

REZUMAT versal, iar instrumentele de msur au fost auto-admi-

PREMIZE: Studiul de fa i propune s eva-
lueze incidena tulburrilor anxioase i depresive n
rndul studenilor.
OBIECTIVE: Identificarea tulburrilor anxi-
oase i a tulburrilor depresive la studeni, diferenele
de gen, corelaia dintre cele dou entiti, corelaia
dintre vrst, anxietate i depresie.
MATERIAL SI METODA: Perioada desfur-
rii studiului a fost octombrie 2012-martie 2013 la Dis-
pensarele Studeneti din centrul universitar Cluj-Na-
poca, pe un numr de 88 de subieci cu vrsta cuprins
ntre 18-32 de ani. Culegerea datelor s-a efectuat prin
aplicarea scalei S.T.A.I. (Spielberger, 1969) pentru an-
xietate i a scalei SDS (Zung, 1965) pentru depresie.
Designul de cercetare a fost studiul corelaonal trans-
nistrate. Analizele statistice aplicate au fost testul t,
testul (chi ptrat), corelaia Pearson. Datele au fost
prelucrate cu programul statistic SPSS 13.
REZULTATE: Anxietatea a fost identificat la
43,2% dintre studenii participani, depresia la un pro-
cent de 42,1%. S-a evideniat o asociere a depresiei cu
vrsta studenilor precum i o corelaie pozitiv ntre
depresie i anxietate.
CONCLUZII: Studiul a evideniat o inciden
mare a anxietii i depresiei n populaia de studeni,
fr a identifica ns diferene de gen. Nivelul depre-
siei se asociaz frecvent cu anxietatea i se reduce o
dat cu vrsta.
CUVINTE CHEIE: anxietate, depresie, po-
pulaia de studeni

Anxiety and Depression in Students Population

ABSTRACT
PREMISES: The study aims at evaluating the
incidence if anxiety disorders and depression in the
students population
OBJECTIVES: To identify anxiety disorders
and depression in students population, gender diffe-
rences, the correlation between them and also their
correlation with age
METHOD: Data was collected between Octo-
ber 2012 and March 2013 at the Students Health Care,
from 88 students with an age between 18 and 32 years
old, enrolled at Babes-Bolyai University, Cluj-Na-
poca. Anxiety was measured with S.T.A.I scale (Spie-
lberger , 1969), while depression was measured with
SDS scale (Zung, 1965). The research design was
cross-sectional and research instruments were self-ad-
ministered. The statistical procedures involved were t
tests, (chi square) and Pearson correlation. SPSS 13
was used for computation.
RESULTS: Anxiety was idenfied in 43.2%
while depression was identified in 42.1% of the sam-
ple. The study identified a correlation between de-
pression and age and also a positive correlation be-
tween depression and anxiety.
CONCLUSIONS: The study identified a high
incidence of anxiety and depression without gen-
der differences in students population. Frequently,
deppression occurs associated with anxiety and also
decreases with age.
KEY WORDS: anxiety, depression, students
population

* Autor corespondent: Dr. Ancua Pintea, Dispensar studenesc Cluj-Napoca, email: ancutapintea@yahoo.com
Articol primit n 1.03.2015, acceptat: 2.06.2015, publicat: 20.07.2015
Citare: Pintea A. Anxiety and Depression in Students Population. Journal of School and University Medicine.
2015;2(3):14-19

14

INTRODUCERE
Tulburrile anxioase i tulburrile afectivitii
sunt de cele mai multe ori subdiagnosticate n practica
general datorit mascrii lor n somatizri, plasarea din bolile somatice, pn la psihozele maniaco-de-
lor pe un plan secundar ca patologie avnd uneori ur-
mri grave.
n acest studiu am ncercat s apreciem inci-
dena i prevalena anxietii i depresiei la un lot de
studeni precum i determinarea comorbiditii aces-
tor dou tulburri mentale.
Studenii se confrunt cu situaii delicate nc
din primul an de facultate, cnd exist o anxietate le-
gat de adaptarea la noua condiie (separea de mediul
familial, responsabilizarea ca aduli, schimbarea me-
diului cultural tradiional, uneori i a limbii materne,
confruntarea cu colegi noi din diferite medii culturale,
adaptarea stilului de nvare i a ritmului impus de me-
diul universitar etc) pn n ultimul an de studii cnd
apar tensiuni psihice legate de absolvire i gsirea unui
loc de munc n domeniul n care s-au pregtit. Nu de
puine ori s-au semnalat cazuri de abuzuri de substane
psihoactive, debut de boli psihice grave (psihoze, de-
presii, schizofrenii) i chiar cazuri de suicid (drame
afective sau secundare consumului de stupefiante).
Anxietatea este una dintre cele mai frecvente
tulburri ntlnite att n patologia psihiatric, ct i
n practica medicului de familie. Anxietatea se defi-
nete ca fiind o stare emoional de incertitudine cu
privire la viitor: nelinite, sentimente de insecuritate,
iritabilitate, aprehensiune, teroare chiar, imposibil de
controlat, este nsoit de tensiune motorie, tulburri
neurovegetative, ateptare tensionat, plin de team,
explorarea hipervigilent a mediului nconjurtor [1].
Tulburarile anxioase se clasific n urmtoarele
categorii: panica far agorafobie, panica cu agorafo-
bie, agorafobie far istoric de panic, fobia social,
fobia specific, tulburarea obsesiv compulsiv, stresul
posttraumatic, stresul acut, anxietatea generalizat, tul-
burarea anxioas indus de o substan, tulburarea an-
xioas secundar unei condiii patologice medicale [2].
Din motive obiective ne-am oprit la sindromul
anxios. Tulburrile de anxietate sunt cele mai frec-
vente tulburri mintale ntlnite n populaia general,
unele prezente nc din copilria timpurie (anxietatea
de separare). Cea mai mare prevalen o au fobiile
specifice (12%), urmate de fobia social (10%) i stre-
sul postraumatic (9%), celelalte tulburri de anxietate
au o prevalen de pn la 5 %: anxietatea generali-
Articole tiinifice
zat ntre 3-5 %, tulburrile de panic 2-5 %, tulbu-
rarea obsesiv compulsiv 2-3 %, agorafobia 2 % [3].
Depresia este una dintre tulburrile psihice n-
tlnite frecvent, ncepnd cu sindroamele nevrotice
presive i comportamentele autolitice (acestea fiind
urgene psihiatrice). Depresia poate fi ntlnit ca en-
titate nozologic (tulburare bipolar, episod depresiv
major, depresie recurent), sindrom, simptom n ca-
drul unor psihopatii sau n cadrul consumului de stu-
pefiante, sau poate fi depresie secundar unei condiii
medicale.
Episodul depresiv major se manifest ca o in-
tens trire afectiv negativ, sentiment de inutilitate,
lentoare psiho-motorie, durere moral, iritabilitate,
culpabilitate, bradipsihie, bradilalie, hiporexie, stare
de raptus melancolic (nsoit de acte impulsive de
hetero sau autoagresiune). Multe simptome psiho-
patologice, precum lipsa de speran, dependena de
stupefiante, sau neajutorarea, constituie elemente de
predicie pentru riscul suicidar.
MATERIAL I METOD
Studiul s-a desfurat la Dispensarele Studen-
eti din Cluj-Napoca n perioada ianuarie 2013-mar-
tie 2013, surpriznd i perioada sesiunii de examene.
Lotul studiului a fost de 88 studeni cu vrste
cuprinse ntre 19 i 32 de ani (luai n studiu n mod
aleator). Din totalul subiecilor 29.5% au fost biei i
70.5% fete.
n cadrul Universitii Babe Bolyai 20.5% au
fost studeni ai Facultii de Educaie Fizic i Sport,
30.7% studeni la Facultatea de Istorie i Filosofie,
2.3% studeni ai Facultii de Psihologie, 8% studeni
ai Facultii de tiine Economice i Gestiunea Afa-
cerilor, 4.5% studeni ai Facultilor de Teologie i
34.1% studeni ai U.M.F. Iuliu Haieganu.
Instrumentele folosite pentru aprecierea anxiet-
ii i a depresiei au fost scalele S.T.A.I.I [4] i S.D.S. [5].
Procedura de aplicare a acestora a fost chestio-
narul autoadministrat.
Pentru evaluarea anxietii am folosit inventa-
rul stare-trstur de anxietate a lui Spielberger [4].
Acesta este un chestionar de autoevaluare, fiind de-
semnat pentru autoadministrare [5]. Subiecii rspund
la fiecare item a S.T.A.I., evalund o scar cu patru
puncte. Cele patru categorii pentru punctaj sunt: 1-de-
15
Revista de medicin colar i universitar
loc, 2-puin, 3-destul, 4-foarte mult. Scorurile variaz
ntre 20 i 80 de puncte. Se consider tulburare de an-
xietate un scor de peste 39 de puncte.
Pentru evaluarea depresiei am apelat la scala
de autoevaluare a anxietii a lui Zung (SDS-Zung
Self-Rating Depression Scale) [6]. SDS este un in-
strument de autoevaluare cantitativ rapid a pacien-
ilor cu depresie primar. Este o scal de evaluare a
severitii depresiei, dar se folosete n studiile epi-
demiologice din populaia general pentru detectarea
simptomelor depresiei.
Aceast scal conine douzeci de itemi care
acoper trei domenii: afectivitate, concomitene so-
matice i concomitene psihologice. Subiectul eva-
lueaz fiecare item de la 1 la 4 (1-niciodat sau rar,
2 uneori, 3-o bun parte din timp, 4 majoritatea
timpului). Scorul total este obinut prin adunarea sco-
rului fiecarui item i mprirea lui la scorul maxim de
Tabelul nr. 1. Indicatori descrip vi ai distribuiei anxietii
N Min.
Scor anxietate 88 22.00
O cauz pentru aceast inciden ar fi faptul
c am surprins studenii chiar n perioada sesiunii de
examene, sesiune care ar accentua aceast tulburare
prin prezena stresului acut i a oboselii, prin neres-
pectarea ritmului nictemeral i a orarului meselor,
prin abuz de substane psihotrope, etc.
n Studiu privind sntatea mental n Ro- vrste ntre 10 i 25 de ani [8].
mnia, desfurat n 2009, prevalenele estimate pe
parcursul vieii sunt: pentru orice tulburare mental un
procent de 13,4, tulburrile de anxietate n proporie
de 6,9%, tulburrile de dispoziie 4,3%, tulburrile
legate de consumul de alcool i droguri 3,4%, tul-
burrile de control al impulsivitii 2,1% pentru toi
adulii i 2,9% pentru cei de 44 ani i mai puin. Ca vr-
sta median de debut a tulburrilor anxioase, n acest
studiu a fost identificat vrsta de 9 ani pentru fobia
specific, 14 ani pentru tulburarea de control al impul-
sivitii i 17 ani pentru anxietatea generalizat [7].
n studiul nostru nu am urmrit decalat tulbur-
rile de anxietate, ci prezena acestora n ansamblul lor.
Cu privire la vrsta participanilor la studiu,
acetia au avut ntre 19 i 32 de ani (media 21.55 ani).
obinut (respectiv 80) i multiplicarea lui cu 100. Sco-
rul final obinut poate varia de la 25 la 100. Pragurile
scor se interpreteaz n felul urmtor: 50-normal, ntre
50 i 59 prezena unei depresii uoare, ntre 60 i 69
este prezent o depresie moderat, ntre 70 i 99 este
vorba de o depresie sever.
Ca metod n acest studiu am folosit studiul
corelaional. Datele au fost prelucrate cu programul
SPSS13. Analizele statistice utilizate au fost testul t,
testul chi patrat i corelaia Pearson.
REZULTATE I DISCUII
Incidena anxietii generale
Studiul a evideniat o inciden mare a anxiet-
ii n populaia de studeni participani (43,2%).
Scorurile anxietii au fost cuprinse ntre 22 i
61, media fiind de 39.47 i abaterea standard de 8.79
(tabelul nr. 1 ).
Max. Media Abaterea standard
61.00 39.47 8.79
Niciunul dintre ei nu a fost diagnosticat pna la mo-
mentul studiului cu tulburare de anxietate (stare sau
trstur) sau cu depresie. Niciunul dintre ei nu recu-
noate consumul de stupefiante.
Datele de specialitate descriu ca vrst cu risc
mare de debut a tulburrilor de anxietate tinerii cu
Am urmrit prezena anxietii manifestat prin
somatizri (epigastralgii, palpitaii, dispnee, dureri
nesistematizate, distonii neuro-vegetative, oboseal
etc.) la subiecii lotului, precum i distribuia lor pe
gen (fete, biei) (tabelul nr.2 ). 50% dintre bieii
chestionai, cu un scor de anxietate mai mare sau egal
cu 39 (diagnostic de tulburare anxioas, aa cum spu-
neam la scala STAI de msurare a anxietii) au avut
i acuze clinice somatice.
Dintre fetele cu anxietate 40,4% au acuze so-
matice. Nu au fost diferene semnificative statistic
(=0.69, p>0.05 NS ), dar se observ o uoar superi-
oritate procentual n favoarea bieilor (somatizeaz
mai mult).
16
 Articole tiinifice

Tabelul nr. 2. Asocierea ntre sex i anxietate

Nivel anxietate
Non-clinic Clinic Total
39 >39
13 13 26
masculin
(50%) (50%) (100%)
Sex
37 25 62
feminin
(59.6%) (40.4%) (100%)
50 38 88
Total
(56.8%) (43.2%) (100%)

Este greu de recunoscut dac un sindrom an-
xios patologic are o cauz organic (simptomele so-
matice fiind secundare unei afeciuni medicale), o ca-
uz toxic (consum de stupefiante, alcool) sau are o
cauz psihiatric [9].
Comparnd mediile scorurilor de anxietate pe
genuri am obinut o medie de 41.11 i o abaterere
standard de 8.57 la baiei i o medie de 38.7, respectiv
o abatere standard de 8.87 la fete (tabelul nr. 3). Testul
t aplicat a avut valoarea de 1.13 la p > 0.05 (valoare
fr semnificaie statistic).

Tabelul nr. 3. Compararea nivelului anxietii ntre categoriile de sex

Sex N Media Abaterea standard t(p)

masculin 26 41.11 8.57 t=1.13, p>0.05 NS
Scor anxietate
feminin 62 38.76 8.87

Sintetiznd rezultatele, observm ca nu exist o uoar a depresiei, un scor ntre 60 i 69 o depresie

diferen semnificativ statistic a prezenei tulburri- moderat, iar peste 70 depresie grav.
lor anxioase (la aceast grup de vrst) ntre studenii Nu au fost studeni care s obin un scor de
i studentele din studiul de fa, ns exist o tendin peste 69 (ceea ce se asocia cu un risc suicidar mare).
spre anxietate mai ridicat n rndul studenilor de gen Nu am gsit date cu privire la aceast grup de vrst
masculin. n datele din literatura de specialitate se de- care frecventeaz studii superioare, dar ntr-un studiu
desfurat la Trgu-Mure, n perioada decembrie
scrie prezena anxietii mai frecvent la femei dect la
2012 martie 2013 s-a identificat ntr-un procent de
brbai i ntr-un procent mai mare [10].
8,82% prezena depresiei grave, cu risc suicidar mare
Nu am obinut diferene semnificative statistic
la adolescenii scolarizai (grup de vrst vecin cu
cu privire la vrsta studenilor i prezena anxietii cea din studiul de fa, cu preocupri similare) [11].
(p=0.09) (tabel nr. 5). Procentual depresia uoar a fost recunoscut
de 36,3% dintre studeni, iar depresia moderat de
Incidena depresiei 5,8% dintre ei. Datele noastre le-am comparat cu cele
obinute n cercetarea SANTATE MINTAL N
Scorurile scalei de depresie au fost cuprinse
ROMNIA, desfurat n perioada 2005-2007, n
ntre 31.25 (minim) i 67.5 (maxim), media fiind de care s-a estimat o prevalen pentru toate grupele de
47.74, iar abaterea standard de 8.04. vrst de 3,3% pentru episod depresiv major pe durata
Cum aminteam la scala de msurare a depre- vieii [12].
siei aplicate n studiul nostru (scala Zung) un scor mai Conform acestei cercetri prevalena pentru
mare sau egal cu 50 obiectiveaz prezena depresiei. episodul depresiv major pe durata vieii crete o data
Un scor cuprins ntre 50 i 59 semnaleaz o form cu vrsta de la 2,1 2,6% pentru grupa de vrst 18

17
Revista de medicin colar i universitar

34 de ani, pna la 4,4 5% pentru grupa de vrst exist o tendin mai ridicat pentru depresie (att
50-65 de ani. uoar ct i moderat) n rndul subiecilor de gen
Revenind la studiul nostru, am urmrit dac feminin (46,8% vs. 32,9%) (procentele sunt nsu-
exist o diferen ntre prezena depresiei la cele dou mate: forma uoar i moderat) (tabel nr. 4), ceea ce
genuri (feminin, masculin). Nu s-au semnalat dife- concord cu datele din literatura de specialitate care
rene semnificative din punct de vedere statistic n- semnaleaz prezena depresiei (toate formele) ntr-un
tre cele doua grupe, (N=88, df=1.93, p>0.05, ns procent mai mare la femei dect la brbai [12].
Tabelul nr. 4. Asocierea dintre nivelul depresiei i sex

Nivel depresie

Normal Uoar Moderat Total

(<50) (50-59) (60-69)
18 7 1 26
masculin
(69.1%) (26.8%) (6.1%) (100%)
Sex
33 25 4 62
feminin
(53.2%) (40.3%) (6.5%) (100%)
51 32 5 88
Total
(57.9%) (36.3%) (5.8%) (100%)

Urmrind relaia dintre vrsta studenilor i
depresie am observat c prezena depresiei coreleaz
negativ semnificativ cu vrsta (-0,24) (tabelul nr.5 ),
ceea ce nseamn c la vrste mai mici aceast tul-
burare afectiv este ntlnit mai frecvent, o dat cu
avansarea n timp frecvena acesteia se reduce.
Raportndu-ne din nou la datele din literatur
cu privire la vrsta de debut a depresiei pentru grupa
de vrst 18-34 de ani, 50% din pacienii diagnosticai
cu aceast tulburare au avut debutul nainte de 18 ani.
La grupa de vrst 35-49 ani 50% dintre pacieni au
avut primul episod major depresiv la o vrst medie
de 20,6 ani.
Tabelul nr. 5. Matricea corelaiilor ntre variabilele vrst, anxietate, depresie
Vrst
Vrsta 1
Anxietate 0.09*
Depresie -0.24
Rezultatele studiului nostru concord cu aceste
date, n sensul c s-a identificat o inciden mare a
depresiei usoare i moderate la studeni (42%) cu o
vrst median de 21,5 ani, prezena depresiei (fie ea
uoar ) este o predicie pentru un episod depresiv
major pe parcursul vieii.
Am urmrit i relaia dintre cele dou tulburri
(anxietate i depresie) i am obinut o corelaie de ni-
vel nalt (p=0,53), ceea ce nseamn c apare o asoci-
ere ntre cele dou entiti patologice, fapt cunoscut i
descris n studiile de specialitate (tabel nr.5.).
Anxietate Depresie
1 **
0.53 1

Este vorba despre o comorbiditate sau depresia
este secundar tulburrii anxioase?
Nu avem un rspuns clar, dar cert este faptul c
studiile populaionale efectuate de specialiti n dome-
niu, au artat c depresia i anxietatea apar frecvent m-
preun sau n asociere cu alte tulburri psihiatrice [13].
Dou treimi din pacienii cu depresie major
n decursul vieii au prezentat cel puin nc o tulbu-
rare psihiatric, iar o proporie mai mare dintre cei
diagnosticai cu anxietate au experimentat mai multe
tulburri, cea mai mare comorbiditate fiind ntre de-
presie i anxietate [14].

18

Comorbiditatea depresie-anxietate are un pro-
gnostic mai sever dect depresia sau anxietatea pur.
Studiile efectuate pe gemeni au relevat faptul c
aceast comorbiditate se datoreaz mai degrab influ-
enelor genetice dect evenimentelor de via activa-
toare [15].
CONCLUZII
Sintetiznd concluziile studiului nostru putem
afirma c anxietatea este recunoscut de un numar
destul de mare de studeni (42,3%), nu exist diferene
de repartiie pe genuri n ceea ce privete anxietatea
i depresia, avem de asemenea o inciden mare a de-
presiei (42,1%), nivelul depresiei se reduce o data cu
avansarea n vrst a studenilor studiului i nu n ul-
timul rnd am obiectivat faptul c niveluri ridicate ale
anxietii se asociaz cu niveluri ridicate ale depresiei.
Avnd n vedere toate aceste aspecte nu este
deloc recomandat s minimalizm posibila prezen a
unei tulburri afective n practica noastr de zi cu zi,
s recunoatem din timp un astfel de pacient i s l
ndrumm ctre serviciile de specialitate.
Bibliografie
1.Cosman D. Sinuciderea-studiu din perspectiva biopsi-
hosocial, Ed. Risoprint, Cluj-Napoca, 2000, pag. 24
2.Manual de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale,
ediia a IV-a revizuit-DSM IV TR (2003), Bucureti : Asociaia
psihiatrilor liberi din Romnia, pag 345-346
Articole tiinifice
3.Kessler at al.cap. Epidemiology of Anxiety Disorders ,
in Behavioral Neurobiology of Anxiety and Its Treatment 2010,
pag.24
4.Spielberger CD. Assessment of state and trait anxiety:
conceptual and methodological issues. Southern Psychologist
1985; 2:6-16
5.Barnes LLB. Reliability Generalization of Scores on the
Spielberger State-Trait Anxiety Inventory. Educational and Psyc-
hological Measurement 2002; 62:603-618
6. Zung WW. A self-rating depression scale. Arch Gen
Psychiatry 1965;12:63-70
7.Florescu S. i colaboratorii, Studiu privind Santatea
mintal n Romnia, Management in Health 2009;4:26
8.Tanja M, Epidemiology of anxiety disorders. Psychiatry
2007;6(4):137
9.Udritoiu T. i colaboratorii, Protocol de farmacoterapie
n tulburrile anxioase, Monitorul oficial , ianuarie 2011
10.Alexandrescu L. i colaboratorii, Actualiti n tulbur-
rile anxioase,Ed. Cris Cad, 1999
11.Neghirla A, Szalai M. The role of family and group
context suicide attempts in adolescents. Journal of School and
University Medicine 2015;2(1):12-19
12.Florescu S. Caracteristici principale ale prevalenei i
severitii episodului depresiv major n Romnia. Management n
sntate 2010;XIV(2):29
13.Ghebaur L, Prepeliceanu D. Revista Romn de Psihi-
atrie 2007; IX(1):17
14.Kessler RC. Comorbidity of depression and anxiety
disorders. Montgomery SA, den Boer JA. SSRIs in Depression
and Anxiety second edition, Chichester, N York : John Wiley &
Sons, 2001, 87-102.
15.Weissman MM. Evidence for comorbidity of anxiety
and depression: family and genetic studies of children. In: Maser
JD, Cloninger CR (eds) Comorbidity of mood and anxiety disor-
ders. Washington DC: American Psychiatric Press, 1990, 349 365
19
Revista de Medicin colar i Universitar, Vol II, Nr. 3, iulie 2015

ROLUL HAMULUI DE MEMORIE N POSTURA

LICEENILOR CU TULBURARE DE ALINIAMENT
VERTEBRAL STUDIU CLINIC RANDOMIZAT
1
Dr. Rodica Tristaru*, medic primar, reabilitare medical,
2
Dr. Ctlina Voinea, medic primar MF,
3
Dr. Diana Kamal, medic rezident-reabilitare medical,
4
Dr.Otilia Rogoveanu medic primar-reabilitare medical
1,3,4
UMF Craiova, 2Cabinet Medical colar Craiova

REZUMAT durerea scala VAS i scorul scalei ASES (Arthritis

OBIECTIVE: Durerea lombar cronic (LBP)
este unul dintre cele mai frecvente simptome la tinerii
cu vicii de postur, determinnd o dizabilitate com-
plex. Variate msuri terapeutice, inclusiv ortezele
i corsetele, au fost utilizate pentru controlul LBP.
Scopul studiului nostru este compararea impactului a
doua programe de asisten medical asupra parame-
trilor durere i self-controlului.
PACIENI I METOD: 45 liceeni cu atitu-
dine scoliotic dorso-vertebral i accentuarea cifozei
dorsale fiziologice au fost randomizai n dou loturi
n funcie de terapia acordat: lotul 1 (24 elevi) au be-
neficiat de program kinetic adaptat i lotul 2 (21 elevi)
la care programul kinetic s-a asociat cu purtarea ha-
mului de memorie. Asistena medical de recuperare
a constat din 12 edine kinetice (antrenament fizic ae-
rob, de 3 ori / sptmn). Parametrii studiai au fost
Self-Efficacy Scale), pentru calitatea vieii. Aprecie-
rea s-a realizat iniial i dup un interval de 4 luni.
REZULTATE I DISCUII:Toate msurile
terapeutice sunt eficiente n ameliorarea parametrului
de durere, dar msurile kinetice i purtarea hamului
de memorie asigur mbuntirea calitii vieii, cu
impact pozitiv asupra statusului de self/control. Com-
pliana excelent pentru hamul de memorie trebuie
luat n considerare pentru reabilitarea LBP la aceast
categorie de pacieni.
CONCLUZII:Rezultatele studiului confirm
datele din literatur conform crora orteza vertebral
adaptat severitii viciului de postur este un mi-
jloc optim de control al posturii i aliniamentului, cu
posibilitatea derulrii unei activiti fizice fr durere,
n condiii de stabilitate vertebral.
CUVINTE CHEIE: atitudine vicioas, pro-
gram kinetic, ham de memorie

The Role of Memory Harness for Posture in Young

Patients with Vicious Posture A Randomized Clinical Trial
OBJECTIVES: Chronic low back pain (LBP) the effects of two therapeutic approaches in these pa-
is one of the most common symptom in young pati- tients in terms of pain and self-control of the complex
ents with vicious posture, leading to complex disabi- disorders.
lity. Various therapeutic approaches, including back METHODS: 45 young patients with vicious
brace and orthosis, have been proposed for chronic vertebral postures (scoliosis and kyphosis) were ran-
low back pain. The aim of our study is to compare domized to two groups in accordance to the type of

* Autor corespondent: Dr. Rodica Tristaru, UMF Craiova, email: rodicatraistru@hotmail.com

Articol primit n 2.05.2015, acceptat: 8.06.2015, publicat: 20.07.2015
Citare: Tristaru R, Voinea C, Kamal D, Rogoveanu O. The Role of Memory Harness for Posture in Young
Patients with Vicious Posture a Randomized Clinical Trial. Journal of School and University Medicine.
2015;2(3):20-30

20
 Articole tiinifice

treatment: 1 (24 patients) only medication, and 2
(21 patients) medication, aerobic training and spe-
cial back brace a memory harness. The rehabilita-
tion program was represented by 12 aerobic training
sessions (3 sessions / week). Outcome measures were
VAS pain, and Arthritis Self-Efficacy Scale (ASES).
All assessments were performed pre-post intervention
and at four months follow-up.
RESULTS: All therapeutic measures were effi-
ciency in pain decrease in pain, but patients with back
brace had significant decrease of VAS in final evalu-
ation. The second group also showed significant im-
provement in ASES Score at four months follow-up
(p<0,01). All therapeutic approaches were found to
be effective in diminishing pain, but aerobic training
with memory harness was found to be more effec-
tive in improving psychological status and quality of
life in young patients with functional misalignment of
vertebral column
CONCLUSIONS:. Our results confirm the
literature data back brace is a efficient device for
posture control and physical activity is an interesting
therapy for the prevention and treatment of vertebral
alignment because it has no adverse side effects, it is
low cost. All high school children with postural dis-
turbance could perform physical activity without pain
in stable vertebral column.
KEY WORDS: vicious attitude, kinetic pro-
gram, memory harness

INTRODUCERE Consecina acestor atitudini vicioase (defici-

ente) sunt modificrile compensatorii ale atitudinii
Coloana vertebral apare ca un ax central de sus- celorlalte segmente ale corpului: capul i gtul sunt
inere a corpului omenesc, segmentul lombar ocupnd nclinate nainte, umerii sunt adui, bazinul nclinat
o poziie foarte important, solicitrile mecanice pe napoi, genunchii n flexie [3].
care le sufer reflectndu-se n structura anatomic a Msurile terapeutice adecvate pentru refacerea
elementelor componente. Ca ntreg, coloana are triplu posturii i aliniamentului corect la copil i tnr sunt
rol: protejeaz mduva spinrii; este axul de susinere cele kinetice (posturarea corect a coloanei verte-
a scheletului, condiionnd postura; particip la execu- brale, dezvoltarea simetric a toracelui, meninerea n
tarea diferitelor micri ale trunchiului i capului [1]. poziii simetrice a umerilor, omoplailor i membre-
Postura sau atitudinea reprezint funcia corpu- lor superioare, a oldurilor i a membrelor inferioare)
lui, fundamentat pe aciunea sinergic i coordonat asociate cu mijloacele ortotice.
a elementelor aparatului locomotor i sistemului ner- Studiul derulat i prezentat n continuare a fost
vos care asigur stabilitatea corpului, echilibrul att fundamentat pe aprecierea frecvent dezbtut n li-
ntre segmentele corpului, ct i ntre corp i mediul teratura medical de specialitate: atitudinile vicioase
nconjurtor. Atitudinea vicioas (deficient), sau tul- (deficiente) globale ale coloanei vertebrale perturb
burarea posturii, se definete prin devierea de la nor- activitatea cotidian, genereaz pierderea de energie
mal a formei corpului fr un suport morfologic, cu i scderea randamentului.
posibilitatea coreciei prin msuri kinetic i ortotice Diformitile coloanei vertebrale tulbur att
adecvate [2]. dinamica ei normal ct i procesul armonios al cre-
Dintre atitudinile vicioase (deficiente) la copii terii, ducnd la instalarea unui cerc vicios care accen-
i tineri, cele mai frecvente sunt atitudinea cifotic i tueaz permanent diformitatea; factorul biomecanic
cea scoliotic. Atitudinea cifotic apare frecvent n pe- intervine cu un rol agravant n toat perioada crete-
rioada pubertar i n adolescen, datorit puseului de rii. De exemplu, n timpul puseului pubertar de cre-
cretere. Se caracterizeaz printr-o tulburare de alini- tere, atitudinea n cifoza toracal, att de obinuit i
ere a coloanei vertebrale n plan sagital cu convexitatea frecvent n viaa zilnic (statul n banc la coal, de
posterioar, cifoza dorsal fiziologic fiind accentuat. exemplu) face ca presiunile s se distribuie inegal la
Atitudinea scoliotic presupune nclinarea anormal a nivelul vertebrelor suprancrcnd peretele vertebral
coloanei vertebrale n plan frontal, datorat adesea in- anterior. Sub influena presiunilor excesive, partea an-
egalitii n sprijin i micare a membrelor inferioare, terioar a corpului vertebral i va ncetini sau opri
precum i rotrii sau nclinrii bazinului. complet creterea, ducnd la cuneiformizarea verte-

21
Revista de medicin colar i universitar
brelor. Aceasta cuneiformizare va antrena accentuarea
cifozei i odat cu ea, accentuarea suprancrcarii cor-
pului vertebral la partea sa anterioar. Se nchide ast-
fel cercul vicios care agraveaz progresiv cifoza [4].
PACIENI I METOD
Am efectuat un studiu clinic randomizat pe un
lot de copii colari liceeni, din Craiova, care au fost
diagnosticai cu atitudini vicioase ale coloanei verte-
brale de tip cifotic sau scoliotic, dup ce iniial acetia
s-au prezentat la cabinetul medical pentru durere
lombar joas cronic, un sindrom frecvent ntlnit
n practica medical, indiferent de vrsta pacientului.
Alctuirea lotului de studiu s-a fundamentat pe
obinerea consimmntului liceanului de a partic-
ipa la activitatea de cercetare medical. Criteriile de
includere au fost:
durerea vertebral lombar mecanic, tre-
nant;
absena altor afectri ale coloanei vertebrale,
cu excepia tulburrilor de postur funcio-
nal de tip cifotic sau scoliotic; nu au existat
tulburri de aliniament structuralizate de tip
cifoz, scolioz, cifo-scolioz sau lordoz;
absena altor programe de reabilitare kinetice
anterioare pentru statusul algo-disfuncional.
Studiul s-a derulat timp de 4 luni, n decursul
anului colar 2013 2014.
Figura nr. 1a.
(www.activ-ortopedic.ro)
Scopul fundamental a fost demonstrarea att a
importanei i eficienei pe care o deine purtarea ha-
mului de memorie ntr-o atitudine vicioas (cifotic
sau scoliotic) ct i a introducerii i conceperii ct
mai precoce a unui plan terapeutic complex n cadrul
reabilitrii liceanului cu durere lombar cronic de
cauz postural, precum i implicaiile acestuia asu-
pra self-controlului i calitii vieii.
Hamul de memorie este o ortez cervico-torac-
ic, confecionat din material elastic ce nconjoar o
parte a regiunii cervicale i toracale i are nchidere
cu banda Velcro la partea din fa. Exist mai multe
modele, n continu perfectare. Ajut la trezirea sen-
zaiei de postur corect a coloanei toracice superio-
are i a segmentului interscapular. Hamul de memo-
rie este indicat la tineri pentru corectarea poziiilor
vicioase ale coloanei dorsale. Pentru o eficien
maxim trebuie respectat durata zilnic de utilizare
a tratamentului, urmnd indicaiile medicului i de
asemenea exerciii de kinetoterapie pentru evitarea
atrofiilor musculare. Din motive de igien i confort
se recomand a se purta un material textil, de pref-
erat fr custuri, pe sub ortez. Pentru o funcionare
corect pacientul trebuie s foloseasc mrimea co-
respunztoare indicat de ctre tehnicianul ortoped.
Cele dou benzi trebuie s fie trecute peste umeri, n
jurul braelor, pe sub axil ncrucindu-se n spate i
apoi banda velcro se nchide n partea din fa, peste
talie. n figura 1a. i 1b. este ilustrat tipul de ham de
memorie folosit n prezentul studiu.
Figura nr. 1b.
22
 Articole tiinifice

Am luat n studiu 45 de liceeni din Craiova. planurile, activ i pasiv, apreciindu-se exis-
Fiecruia i s-a fcut o evaluare complet (etiopa- tena focarelor de mobilitate anormal.
togenic, clinic, paraclinic i funcional), cu Evaluarea paraclinic a constat din probele
ajutorul echipei de asisten multidisciplinar. screening de laborator, examinarea imagistic
La evaluarea clinic am apreciat starea radiologic i RMN, unde a fost strict necesar
fizic general; a fost examinat cu mult atenie eliminarea altor suferine.
aparatul locomotor, n special coloana vertebral Evaluarea funcional am realizat-o n con-
cervico-dorso-lombar: formitate cu clasificarea internaional ICF; fie-
inspecie s-a urmrit aspectul morfologic, care pacient a completat dou scale de evaluare,
starea de nutriie, precum i forma i dez- iniial (la momentul includerii n studiu) i final
voltarea muscular; (dup derularea programului de reabilitare, la un
palpare cu atenie pentru reperele osoase, interval de 4 luni):
aprecierea tegumentului coloanei verte- scala VAS pentru durere const ntr-o linie
brale, punctele dureroase, tonusul i trofici- orizontal pe care pacientul o ntretaie cu o
tatea grupelor musculare, tulburri de sensi- linie vertical (ntre 0-10) acolo unde consi-
bilitate superficial; der c este gradul de durere pe care o acuz
amplitudinea de micare i testing manual n momentul respectiv (figura nr. 2);
muscular pentru toate micrile n toate

Figura nr. 2. Scala VAS

scala de evaluare ASES pentru aprecierea strii de bine (tabel nr. 1).

Tabel nr 1. Scala ASES

Cotaie Cotaie Cotaie
Elemente componente, referitoare la boal
minim maxim prezent
1 Ct de sigur suntei c v putei diminua puin durerea ? 1 10
Ct de sigur suntei c putei avea grij ca durerea s nu v tul-
2 1 10
bure somnul ?
Ct de sigur suntei c putei avea grij ca durerea s nu v deran-
3 1 10
jeze de la treburile pe care dorii s le facei?
Ct de sigur suntei c putei adapta activitatea dumneavoastr
4 1 10
astfel nct s fii active fr s v agravai boala?

Ct de sigur suntei c putei avea grij ca oboseala cauzat de

5 1 10
boal s nu v deranjeze de la treburile pe care dorii s le facei?
Ct de sigur suntei c putei face ceva pentru a v ajuta s v
6 1 10
simii mai bine n cazul n care v este bine?
n comparaie cu alte persoane cu artrit reumatoid ct de sigur
7 suntei c v putei controla durerea n timpul activitilor zil- 1 10
nice?
Ct de sigur suntei c v putei mpca cu frustrrile provocate
8 1 10
de boal?

23
Revista de medicin colar i universitar

Tratamentul de reabilitare a pus accent pe men- odihna se recomand pe un pat tare, cu o

inerea poziiei corecte a coloanei vertebrale nainte i pern mic sub cap ct s menin lordoza
dup programul de kinetoterapie, cu ajutorul hamului cervical, fiind adaptat fiecrui caz n
de memorie. Obiectivele principale au fost: parte, pentru a favoriza corecia relaxat a
combaterea durerii; curburilor, evitarea poziiei de ezlong;
asuplizarea coloanei vertebrale i a a centu- controlul poziiei eznd pe scaun, cu ezuta
rii scapulare n zonele cu rigiditate crescut; tras bine napoi i spatele lipit de sptar.
tonifierea musculaturii hipotone paraver- Tratamentul terapeutic s-a efectuat n 3 etape:
tebrale n condiii de scurtare, precum i Etapa I a constat n luarea la cunotin
a musculaturii abdominale i tonifierea n a defectelor posturale, reeducarea postural i
condiii de alungire a musculaturii lombare asuplizarea practicat n scop corector. Aceast
i pectorale; de asemenea s-a avut n vedere
prim etap a durat 8 edine (2 sptmni), n-
soite de relaxare i nvarea pacientului de a
i corectarea dezechilibrelor musculare care
pstra poziiile corecte n viaa zilnic.
perturb funcia static i dinamic a coloa-
Etapa II, sau etapa corectiv, cu durat de
nei vertebrale;
6 sptmni s-a axat pe asuplizarea i tonifierea
nvarea i adoptarea unor posturi corecte muscular caracteristic deviaiilor, fiind n m-
n viaa zilnic i profesional, precum i n-sur s menin corecia. S-a urmrit tonifierea
deprtarea factorilor mecanici iritativi; generalizat a musculaturii trunchiului i a mem-
mbuntirea funciei respiratorii, prin re- brelor. Programul de recuperare nvat la sal s-a
stabilirea unei mecanici respiratorii funcio- continuat i la domiciliu.
nale bazat pe un control bun al participrii Etapa III, sau etapa de consolidare i re-
costale i amplificarea cursei diafragmatice; adaptare, a urmrit fixarea rezultatelor obinute
contientizarea poziiei corecte a coloanei i prin utilizarea hamului de memorie, 2 luni
a bazinului prin metodologia colii spatelui minim. Reeducarea postural n aceast etap
school back ; nglobeaz toate gesturile obinuite i vizeaz
mbuntirea self-controlului i calitii vieii.
automatizarea poziiei corecte. Cele mai uoare
Pentru combaterea durerii s-au folosit ur- exerciii de contientizare a poziiei corecte a co-
mtoarele mijloace medicamentoase: masajul loanei, recomandate la pacienii studiai au fost:
sedativ i proceduri de electroterapie antalgic de n ortostatism la spalier, cu calciele la 25
joas frecven (TENS; cureni diadinamici). 30 centimetri distan de scara fix, apoi
Asuplizarea local a zonelor cu rigiditate a apropiindu-le treptat.
n ortostatism: o mn, cu palma n sus, la
fost blnd i riguros adaptat pacientului, aceasta
nivelul pubelui; a doua, cu palma n jos, la
s-a realizat prin stretching i mobilizri active.
nivelul xifoidului se exerseaz scurtarea
Pentru tonifierea musculaturii s-a recurs la
i mrirea distanei dintre cele dou mini.
exerciii rezistive cu obiecte tip halter i exer- n ortostatism: flectarea la 90 a trunchiului,
ciii izometrice. i mobilizarea braelor. Se execut rotri
Reeducarea postural s-a fcut n faa oglinzii spre napoi a acestora, extensii.
i n diverse momente fr control prin: cunoaterea n ortostatism: se execut genuflexiuni cu
poziiei defectuoase, nvarea poziiei corecte, spatele sprijinit de spalier.
susinerea acestora i folosirea lor n diferite activi- din eznd, cu sprijin pe mini la spate: se
ti, purtarea hamului de memorie. execut lordozri i delordozri.
Am insistat pe deprinderea regulilor de igi- n poziia eznd: ridicarea braelor spre ori-
en ortopedic ale coloanei vertebrale: zontal, apoi spre zenit, ridicarea coapselor,
evitarea activitii fizice intense, a ortosta- abducerea lor.
tismului prelungit i combinarea activitii din poziia patruped se execut extensii
zilnice cu repaus n poziii corijate; alternative ale braelor.

24

Ulterior, pacienilor li s-a recomand s poarte
hamul de memorie, pe tot parcursul activitilor coti-
Figura nr. 3. Modalitatea corect de fixare a hamului
REZULTATE
Randomizarea pacienilor s-a fcut n funcie
de compliana acestora la purtarea hamului de memo-
rie, dup derularea programului kinetic de reabilitare.
Menionm c toi liceenii au acceptat s efectueze
exerciiile kinetice pentru corectarea statusului al-
go-disfuncional vertebral.
Primul grup (Lot 1), considerat martor, a fost
alctuit din 24 de elevi, care au derulat numai progra-
mul de reabilitare (msurile educaionale de posturare
corect, medicaia i electroterapia antialgic, kineto-
terapia adaptat).
Al doilea grup (Lot 2), cuprinznd 21 de elevi,
a fost lotul de studiu deoarece pacienii au acceptat
purtarea hamului de memorie pe toat durata cerce-
trii. Alegerea hamului de memorie a fost ideal de-
oarece acest tip de ortez este uor acceptat de ctre
Articole tiinifice
diene, cu excepia perioadelor de odihn. Modul co-
rect mbrcare al hamului este ilustrat n figura nr.3.
pacieni, fiind uor de mbrcat / dezbrcat cu un dis-
confort minim la purtare.
Valorile pentru datele biografice (vrsta, me-
diul de provenien, sexul) i durata medie a suferinei
algice sunt cuprinse n tabelul nr. 2.
n studiu au predominat fetele (68%) i liceenii
din mediul urban (77%). Considerm c procentul de
46% compliant pentru purtarea hamului de memorie,
din totalul subiecilor inclui, reprezint o valoare im-
portant pentru dovedirea eficacitii acestei orteze,
facil de purtat pentru corecia i meninerea posturii
fiziologice att pentru coloana vertebral ct i pentru
ntregul organism.
Tulburrile de aliniament vertebral au fost de
tip atitudine cifotic dorsal 35% i atitudine scoli-
otic dorso-lombar 65%. Am constatat c pacienii
biei au avut doar postura vicioas de tip scoliotic, iar
pacientele studiate au avut att tulburarea de alinia-
ment de tip cifotic ct i scoliotic.
25
Revista de medicin colar i universitar

Tabel nr 2. Date ale pacienilor studiai.

Minimum Maximum Mean Std. Deviation
Lot extins 45 elevi (31 fete + 14 biei; 35 elevi din urban + 10 elevi din rural)
VECHIME (luni) 5 13 7.27 2.093
VARSTA (ani) 14 19 16.18 2.699
VAS1 3 7 4.87 .869
VAS2 2 4 3.13 .661
ASES1 7.1 8.6 7.602 .3740
ASES2 7.5 9.1 8.288 .3933
Lot 1 24 elevi (program educaional i kinetic)
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
1 atitudine cifotic 9 37.5 37.5 37.5
2 atitudine scoliotic 15 62.5 62.5 100.0
VECHIME (luni) 5 13 7.50 2.226
VARSTA (ani) 14 19 15.75 3.480
SEX (1 F; 2 B) F 15 p. (62.5%); B 9 p. (37.5%)
MEDIU (1-U, 2-R) U 20p. (83.3%); R 4p. (16.7%)
VAS1 3 7 4.96 .859
VAS2 2 4 3.29 .624
ASES1 7.12 8.12 7.5121 .28381
ASES2 7.45 9.00 8.3179 .33928
Lot 2 21 elevi (program educaional i kinetic + ham de memorie)
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
1 atitudine cifotic 7 33.3 33.3 33.3
2 atitudine scoliotic 14 66.7 66.7 100.0
VECHIME (luni) 5 12 7.00 1.949
VARSTA (ani) 14 19 16.67 1.278
SEX (1 F; 2 B) F 16 p. (76%); B 5 p. (24%)
MEDIU (1-U, 2-R) U 15p. (71.4%); R 6p. (28.6%)
VAS1 3 6 4.76 .889
VAS2 2 4 2.95 .669
ASES1 7.1 8.6 7.704 .4409
ASES2 7.5 9.1 8.255 .4536

Aa cum este precizat n literatura de specia- Am constatat c valorile medii ale celor dou
litate, programul kinetic adaptat tulburrii de alinia- scale studiate au avut o evoluie favorabil pentru am-
ment i postur la copil i tnr are un rol deosebit n bele loturi de pacieni. Nu au existat diferene sem-
controlul parametrului durere i a self-controlului, cu nificative ntre valorile medii ale celor dou scale
impact favorabil direct asupra calitii vieii. pentru subloturile de fete/biei, urban/rural sau grupe

26
 Articole tiinifice

de vrst curpinse ntre 14 19 ani. Din aceste con-
siderente vom prezenta modul de evoluie al valorile
medii pe lot.
Scorul mediu al scalei VAS s-a ameliorat cu
peste 30 % att pentru fiecare lot ct i pentru lotul
total de 45 de subieci. Procentul de ameliorare a fost
cel mai mare pentru lotul 2 (38%, comparativ cu 33%
pentru lotul 1 i 35% pentru lotul extins), dovedind c
postura corect asigurat de hamul de memorie deter-
min o stare clinico-funcional optim, fr durere.
(figura nr.4).

Figura nr. 4. Valori medii ale scalei VAS

Rezultatele precizate au fost confirmate prin as- lotul 2 (R = 0.652 corelaie semnificativ, R ptrat
pectul histogramelor obinute cnd am efectuat curba = 0.426 predictivitate relativ bun) (figura nr.5a),
de regresie liniar pentru parametrul durere, pentru
comparativ cu valorile obinute la lotul 1 (R = 0.510
fiecare dintre cele dou loturi.
Att corelaia (R) ct i predictivitatea (R p- corelaie relativ, R ptrat = 0.261 predictivitate
trat) au avut o semnificaie statistic mai bun pentru slab) (figura nr.5b.).

Curbele de regresie liniara pentru scala VAS

Figura nr. 5a. (LOT2) Figura nr. 5b. (LOT1)

27
Revista de medicin colar i universitar

n ceea ce privete ameliorarea scorului scalei 2 ameliorarea a fost de 7% iar pentru lotul extins de
ASES am constatat c procentul a fost relativ egal, cu 8%) (figura nr. 6).
uoar superioritate pentru lotul 1 10% (pentru lotul

Figura nr. 6. Valori medii ale scalei ASES

Dei rezultatul pare n favoarea lotului care nu
a purtat hamul de memorie, cnd am efectuat curba
de regresie liniar pentru aprecierea impactului pro-
gramului complex asupra strii de self-control am
constatat valori semnificativ mai bune pentru lotul 2.
Astfel, corelaia obinut a fost semnificativ (R a fost
de 0.770,) iar predictivitatea bun (R ptrat a fost de
0.593), aspect dovedit i de curba de regresie din fi-
gura nr. 7.

Figura nr. 7.
Curba de regresie liniara pentru ASES. LOT 2

Corelaiile semnificative (coeficientul de co- i aliniamentului, cu efect direct favorabil

relaie Pearson, cu valoare sub 0.05) au fost stabilite
pentru lotul 1 ntre:
vrst i valorile medii ale scalei ASES, n
ambele momente de evaluare;
atitudinea vicioas i valorile medii ale sca-
lelor VAS i ASES n momentul final de
evaluare, aspect care justific importana
programului kinetic n controlul posturii
pentru durerea resimit n segmentul lom-
bosacrat.
Pentru lotul 2, am obinut corelaii semnifi-
cative ntre:
vechimea durerii (exprimat n luni de zile)
i tulburarea de aliniament, respectiv mediu
de provenien;

28

valorile medii iniiale i finale ale celor dou
scale VAS i ASES, confirmnd efectul fa-
vorabil complex al asocierii programului ki-
netic cu purtarea hamului de memorie.
DISCUII
Tulburrile funcionale de aliniament la nivelul
coloanei vertebrale sunt frecvent descrise n literatura
medical, precizndu-se c n poziia supinat (de-
cubit) se corecteaz i nu au consecine structurale
vertebrale. Una dintre cauzele frecvente ale acestor
tulburri de postur este disfuncionalitatea grupelor
musculare ale toracelui, mai ales la copii i tineri care
nu au un regim corect de via, cu adoptarea cotidi-
an a posturilor vicioase [5].
n ultimii ani, medicina bazat pe dovezi
a argumentat eficacitatea ortezelor toracice prin
durata de folosire de peste 12.9 ore/zi, asocierea cu
programele kinetice adaptate, atunci cnd tulbura-
rea structural de aliniament nu are indicaie cert
chirurgical [6, 7].
Dei hamul de memorie reprezint una dintre
cele mai folosite orteze toracice din multitudinea de
tipuri de orteze toracice sau toraco-lombare indicate,
asocierea sa cu un program kinetic pentru controlul
durerii lombare generate de tulburrile funcionale de
aliniament ale coloanei vertebrale la asolesceni i ti-
neri nu a mai fost menionat pn n prezent n litera-
tura de specialitate [8].
Rezultatele obinute confirm complexitatea
factorilor care concur la meninerea unei atitudini
corecte a corpului, n particular ale coloanei verte-
brale. Nu este posibil o postur adecvat a trunchiu-
lui dac aferentarea de la proprioceptorii din muchi,
tendoane, articulaii nu se transmite i se prelucreaz
corect n sistemul nervos, cu elaborarea eferenelor
la periferie i obinerea unui tonus muscular adecvat
pentru poziiile corecte n diferite circumstane bio-
mecanice. Prin programul kinetic derulat i purtarea
hamului de memorie se refac tocmai aceste aspecte
ale unitii morfo-funcionale neuro-mio-artro-kine-
tice. Educare funciei de atitudine se bazeaz pe dou
principii sau ci aflate n strns corelaie (reflexul de
atitudine exist doar dac musculatura are tonus nor-
mal, iar musculatura puternic nu asigur o atitudine
corect fr educarea reflexului de atitudine):
Articole tiinifice
formarea reflexului de atitudine corect prin
care se efectueaz autocontrolul poziiei corpului
i segmentelor sale, cu redresarea n funcie de
micrile ce se efectueaz;
dezvoltarea grupelor musculare ca organe
efectoare, asigurnd pstrarea atitudinii corecte.
Dei frecvena atitudinilor vicioase este deseori
menionat n studii clinice, nu li se acord totdeauna
acelai interes statistic precum deviaiilor vertebrale
structurale. n urm cu 8 ani a fost consemnat c n
Romnia deformrile posturale ale coloanei verte-
brale asociate cu hipotrofiile staturo-ponderale i se-
chelele de rahitism ocup un loc secund, dup afeci-
unile oculare, n clasamentul afeciunilor cronice la
copii i adolesceni, mai ales pentru grupele de vrst
14 18 ani [9].
Pe lng daunele de ordin estetic, aceste atitu-
dini vicioase pot stnjeni diferitele funcii organice,
ca de exemplu respiraia, iar meninerea lor timp n-
delungat poate s duc la modificri ale tonusului i
lungimii muchilor i ligamentelor i la instalarea
deviaiilor structurale ale coloanei vertebrale, deviaii
structurale n care, pe lng modificarea ireductibil
sau puin reductibil a curburilor, apar modificri ale
corpilor vertebrali i o tendin net de agravare.
Deviaiile funcionale, nestructurale, netratate
la timp pot s evolueze ctre stadii de o gravitate ex-
trem, ctre adevarate devieri ale coloanei, care pot
fi controlate numai chirurgical cu impact funcional
complex [10].
CONCLUZII
1. Examinarea clinic-funcional a elevului,
indiferent de nivelul de colarizare, trebuie
fcut temeinic, periodic i cu deplin res-
ponsabilitate.
2. Msurile educaionale pentru meninerea
unei posturi i a unui aliniament corect al
trunchiului i corpului necesit o colaborare
real ntre coal i familie.
3. Dintre modalitile profilactice pentru preve-
nirea structuralizrii atitudinilor vicioase de
postur, dou sunt eseniale i facil de aplicat
la colar exerciiul fizic adaptat i hamul de
memorie.
4. Rbdarea, ncrederea i comunicarea ntre
toi membrii echipei preocupate de alinia-
29
Revista de medicin colar i universitar
mentul corect i postura fiziologic ale ele-
vului (medic colar, profesor, familie i
medic specialist, nu n ultimul rnd) sunt
trei elemente fundamentale care asigur
succesul unui program de prevenie al devi-
aiilor structurale de tip scolioz, cifoz sau
cifo-scolioz.
BIBLIOGRAFIE
1. Tristaru R, Popescu R. Kinetoterapia pentru for i
rezisten n practica medical, Editura Universitaria Craiova,
ISBN 978-973-742-643-7, 2007, 253-280.
2. http://www.evenimentul.ro/articol/educarea-atitudi-
nii-corecte-a.html, Educarea atitudinii corecte a corpului n
kinetoterapie.
3. Jicmon R, eghiu A. Rolul programului de exerciii la
domiciliu n profilaxia deficienelor fizice. Analele UVT-Seria
EFS, 2007, 9: 369-374.
4. Balint N T, Kinetoprofilaxie Curs studii de licen,
Editura Alma Mater Bacu, 2010, 22-85.
30
5. Golumbeanu M, Pop A. Study on child and adolescent
idiopathic scoliosis, Jurnal Medical Aradean (Arad Medical
Journal), 2010, Vol. XIII, issue 2: 59-67.
6. Dolan LA, Wright JG, Weinstein SL. Effects of bra-
cing in adolescents with idiopathic scoliosis. N Engl J Med.
2014; 370(7):681.
7. Negrini S, Fusco C, Minozzi S et.al. Exercises reduce
the progression rate of adolescent idiopathic scoliosis: Results
of a comprehensive systematic review of the literature, Disa-
bility and Rehabilitation, 2008; 30(10): 772 785.
8. Weinstein SL, Dolan LA, Wright JG, Dobbs MB.
Effects of bracing in adolescents with idiopathic scoliosis. N
Engl J Med. 2013; 369:151221.
9. Cordeanu A. Monitorizarea dezvoltrii fizice a co-
piilor i adolescenilor din Romnia, Raport sintetic 2007,
Ministerul Sntii Publice, Institutul de Sntate Public
Bucureti, 2007.
10. Lenssinck ML, Frijilink AC, Verhaben AP. Effect of
bracing and other conservative interventions in the treatment
of idiopathic scoliosis in adolescents: a systematic review of
clinical trial, 2007;87:112-113.
 Revista de Medicin colar i Universitar, Vol II, Nr. 3, iulie 2015

ROLUL DESIGNULUI CU NIVELURI DE BAZ

MULTIPLE N CERCETAREA EXPERIMENTAL
CU UN SINGUR SUBIECT
Departamentul de psihologie, Facultatea de Psihologie i tiine ale Educaiei, Universitatea
REZUMAT
Articolul prezint un tip particular de
design experimental cu un singur subiect i
anume designul cu niveluri de baz multiple.
Lector dr. Sebastian Pintea*
Babe-Bolyai, Cluj-Napoca
Alturi de cteva ilustrri reprezentative ale
asumpiilor i procedurilor specifice, lucrarea
descrie dezvoltri recente ale acestui tip de
design precum i avantajele i limitele utili-
zrii acestuia n cercetarea experimental.

The Role of Multiple Baseline Design in the Single-Case

Experimental Research
ABSTRACT
The article presents a particular type of
single-case experiment, namely the multiple
baseline design. Along with some represen-
tative illustrations of its asumptions and pro-
cedures, the paper describes recent develop-
ments of this design and also advantages and
limits of its use in experimental research.

INTRODUCERE unei replicri intra-individuale, ce alt tip de replicare

ntr-un articol anterior [1], am artat c o mo-
dalitate viabil de a stabili eficiena unui tratament/
intervenie asupra unui subiect/pacient, este utilizarea
designului experimental de tip ABAB, n care se ur-
mrete replicarea intra-individual a unei schimbri
nregistrate ntr-o secven de tip AB, unde A repre-
zint nivelul de baz sau pre-tratament al variabilei
dependente (ex. simptome, comportament etc.) iar B
reprezint nivelul acesteia pe parcursul tratamentului.
Cum putem ns testa eficiena unui tratament asupra
unor simptome care nu sunt reversibile sau a cror
revenire la nivelul de baz pune serioase probleme
etice? Desigur, i n aceste condiii, validitatea intern
a studiului este dependent de ideea de replicare a
efectului, ns n condiiile caracterului problematic al
avem la ndemn?
Aa cum vom vedea pe parcursul acestei lu-
crri, n condiiile descrise mai sus avem posibilitatea
s apelm la un design cu niveluri de baz multiple,
n care replicarea unei secvene de tip AB nu mai este
o replicare intra-individual ci una inter-individual,
inter-comportamental sau inter-contextual [2], [3],
[4], [5], [6], [7], [8].
Desigur, faptul c o revenire problematic la
nivelul de baz pretinde apelul la un design cu nive-
luri de baz multiple, nu nseamn c utilizarea unui
comportament reversibil ridic probleme de validitate
intern ntr-un asemenea design. Practic, un compor-
tament reversibil ntr-un asemenea context, nu are
oportunitatea de a reveni la nivelul de baz pe parcur-
sul experimentului, ntruct n designul cu niveluri de

* Autor corespondent: Lector dr. Sebastian Pintea, Departamentul de psihologie, Facultatea de Psihologie i
tiine ale Educaiei, Universitatea Babe-Bolyai, Cluj-Napoca, email: sebastian_pintea@yahoo.com
Articol primit n 8.05.2015, acceptat: 15.06.2015, publicat: 20.07.2015
Citare: Pintea S. The Role of Multiple Baseline Design in the Single-Case Experimental Research. Journal of
School and University Medicine. 2015;2(3):31-40

31
Revista de medicin colar i universitar

baz multiple, odat introdus tratamentul, acesta nu se mai jos, n care, pentru simplificarea problemei vom
mai retrage pe tot parcursul experimentului. lua doar trei niveluri de baz.
Astfel, dup identificarea unui nivel de baz
n ce const procedura? stabil n toate cele 3 situaii (fazele A1, A2 i A3), se
trece la introducerea interveniei, i continuarea m-
Fr a detalia nc procedura pentru fiecare tip surrii pentru prima variabil dependent (faza B1),
de design cu niveluri de baz multiple, vom spune de- n condiiile n care, se continu msurarea n paralel
ocamdat doar c procedura general const n msu- a celorlalte dou variabile dependente n faza de nivel
rarea mai multor niveluri de baz n paralel (o faz A de baz (fazele A2 i A3).
multipl), niveluri ce vor deveni reper sau condiie de n momentul n care devine evident c s-a pro-
control pentru evoluia mai multor variabile depen- dus schimbarea vizat de intervenie pentru prima va-
dente (ex. simptome, comportamente, caracteristici) . riabil dependent, sau se atinge un criteriu prestabilit,
O asemenea situaie este exemplificat n graficul de se introduce intervenia i pentru cea de-a doua varia-
bil dependent (faza B2), n timp ce pentru a treia se
continu msurarea unui nivel de baz (faza A3).
Dup acelai principiu, n momentul n care
pentru a doua variabil dependent se obine o mo-
dificare similar cu cea nregistrat pe prima varia-
bil dependent, se decide introducerea interveniei
i pentru cea de-a treia variabil (faza B3). i n acest
caz, msurarea pe parcursul interveniei continu
pn cnd se obine schimbarea de comportament.
Aa cum este marcat i n figura 1, pentru fie-
care dintre cele trei variabile dependente exist o sin-
gur succesiune de faze de tip AB (ex. A1B1), dar care
se reia (se replic) pentru fiecare dintre variabilele de-
pendente msurate n design (A2B2 respectiv A3B3).
Ca i n cazul designului de tip ABAB [1], de-
cizia de sistare a msurrii nivelului de baz pentru
prima variabil dependent depinde de evoluia sco-
rurilor. Decizia de introducere a interveniei n pri-
mul caz se ia nu doar pe baza stabilitii nivelului de
baz al primei variabile dependente, ci se ia n calcul
stabilitatea tuturor celor trei variabile. Raiunea aces-
tui argument ine de faptul c la introducerea inter-
veniei n primul caz nu ne intereseaz doar evoluia
primei variabile dependente, ci a tuturor celor trei, n
paralel. Astfel, este nevoie s putem compara i evo-
luia variabilelor 2 i 3 cu propriile niveluri de baz,
pe fondul interveniei la nivelul primei variabile.

Figura 1. Ilustrarea datelor ntr-un design

cu niveluri de baz mul ple (exemplu fic v)

32

Tipuri de design cu niveluri de baz
multiple
n acest punct al discuiei se cuvine nlocuirea
variabilei dependente multiple din descrierea proce-
durii de mai sus, cu formele particulare pe care le m-
brac variabila dependent multipl. Aadar, designul
cu niveluri de baz multiple poate mbrca trei forme
specifice: design cu subieci multipli, design cu com-
portamente multiple respectiv design cu situaii/con-
texte multiple.
Designul cu subieci multipli
n aceast form de design, replicarea secvenei
de tip AB se face separat pe mai muli subieci (re-
plicare inter-individual). Astfel, n msura n care
avem un lot omogen de subieci, care ndeplinesc
nite criterii de includere specifice (rolul lor l vom
discuta ulterior n seciunea dedicat problemei vali-
ditii interne), vom stabili n paralel nivelul de baz
al unuia i aceluiai comportament pentru toi subiec-
Se poate observa din figura de mai sus modul n
care, dup identificarea n paralel a unui nivel de baz
stabil pentru fiecare subiect, s-a introdus pe rnd in-
tervenia pentru cei patru, doar dup ce s-a manifestat
o schimbare la nivelul subiectului anterior.
Desigur, ntr-un asemenea context, pot aprea
diverse configuraii de situaii (de evoluie a datelor
celor k subieci), fiecare pretinznd analize i inter-
pretri adecvate. Astfel, este posibil n primul rnd ca
att magnitudinea ct i latena schimbrii s fie foarte apar deloc n cazul altora, sau s apar la o magni-
Articole tiinifice
ii. Odat obinut acest nivel, se va introduce pe rnd
intervenia pentru fiecare subiect n parte, doar dup
ce s-a nregistrat schimbarea pentru subiectul anterior,
experimentul fiind considerat ncheiat abia n momen-
tul ntregistrrii schimbrii i pentru ultimul subiect
din studiu.
Un exemplu de design cu niveluri de baz mul-
tiple n cazul subiecilor este prezentat n figura de
mai jos. Este vorba despre un extras de date dintr-un
studiu viznd utilizarea prompting-ului i ntririlor
sociale pentru creterea numrului de iniieri de in-
teraciune social n cazul copiilor cu autism i impli-
cit integrarea lor social n grupul tipic de copii [9].
n acest context, iniierile au fost operaionalizate n
forma: formularea de ntrebri pentru a obine infor-
maii sau a provoca competiia, dovedirea unor rs-
punsuri afective exprimate verbal sau prin gesturi, so-
licitarea colegilor s efectueze o aciune sau s enune
o afirmaie, informarea celorlali despre propriile aci-
uni sau ale altora din prezent sau trecut, invitarea co-
legilor s participe ntr-o activitate comun.
Figura 2. Un exemplu de design
cu niveluri de baz mul ple n cazul
subiecilor extras din Gena (2010).
similare ntre subieci, astfel nct concluzia legat de
eficiena interveniei s fie indubitabil. Este ns, la
fel de posibil ca ntre subiecii implicai n studiu s
apar o variabilitatea sub aspectul magnitudinii i/sau
latenei schimbrii, fapt ce pretinde o interpretare prin
prisma tuturor caracteristicilor particulare ale experi-
mentului n cauz.
Astfel, sub aspectul magnitudinii, efectul pro-
priu-zis poate s apar la anumii subieci i s nu
33
Revista de medicin colar i universitar

tudine ridicat pentru unii i redus pentru alii. n eficien a interveniei este doar speculativ, eficiena
exemplul de mai sus se pot identifica asemenea va- difereniat sau universal a interveniei rmnnd
riaii de magnitudine a schimbrii, de exemplu ntre a fi dovedit.
subiecii 2 (Lena) i 4 (Cory).
De asemenea, sub aspectul latenei schimbrii, Designul cu comportamente multiple
este posibil ca anumii subieci s nregistreze schim-
bri imediate n timp ce pentru alii, schimbarea s Cel de-a doilea tip de design inclus n aceast
apar doar dup un numr mare de repetri/sesiuni ale categorie este designul cu comportamente multiple.
interveniei. n acelai exemplu de mai sus, compa- Spre deosebire de cazul subiecilor multipli, aici repli-
rnd subiecii 2 i 4, se poate observa c la subiectul carea nu mai este una inter-individual ci o replicare
2 schimbarea se manifest imediat, n timp ce pentru inter-comportamental.
subiectul 4 este nevoie de un numr mai mare de se- Mai precis, acest tip de design descompune
siuni de intervenie pentru a nregistra o schimbare. comportamentul asupra cruia trebuie intervenit n
Indiferent n care din situaiile de mai sus ne dimensiuni sau modaliti de manifestare a compor-
aflm, este cert c interpretarea datelor trebuie s in tamentului respectiv. Cu alte cuvinte, procedura este
cont de particularitile subiecilor inclui n studiu una similar operaionalizrii conceptelor, n care sunt
sau de particularitile modului n care s-a administrat identificate dimensiunile conceptului i indicatorii
intervenia. n special dac este vorba despre primul (modalitile de manifestare). Rezultatul acestui pro-
caz, anumite diferene interindividuale (ex. severita- ces va fi un set de dou sau mai multe (sub)comporta-
tea simptomelor) se pot asocia cu diferene de mag- mente, pe fiecare dintre acestea, n cadrul designului
nitudine i/sau laten a schimbrii. Cu alte cuvinte, cu niveluri de baz multiple aplicndu-se o secven
o asemenea configuraie poate semnala o situaie de de tip AB. Ceea ce trebuie reinut n acest context este
moderare a eficienei interveniei, cu alte cuvinte va- c replicarea inter-comportamental a efectului se
lorile la care se afl anumite variabile/caracteristici face pentru unul i acelai subiect.
ale subiecilor s genereze diferene de eficien a
interveniei (subiecii s beneficieze variat de efectul
interveniei n funcie de diferenele inter-individu-
ale preexistente). Desigur, experimentul cu un singur
subiect nu permite o analiz riguroas a efectelor de
moderare, aa cum o permit studiile clinice contro-
late (pentru relaii cauzale) sau studiile de tip anchet
(en survey) (pentru relaii de covariaie), ns aseme-
nea experimente cu un singur subiect cu replicri in-
ter-individuale pot genera ipoteze valoroase legate de
moderatorii eficienei interveniilor sau relaiilor ntre
variabile, care s fie ulterior studiate riguror prin de-
signuri cu putere statistic ridicat.
Reversul situaiei descrise mai sus este situ-
aia n care, n ciuda diferenelor inter-individuale,
magnitudinea i/sau latena schimbrii n urma unei
intervenii se manifest foarte similar pe fiecare su-
biect inclus n experiment. O asemenea situaie este
un indicator al validitii externe a studiului, cu alte
cuvinte un argument n favoarea ideii c eficiena in-
terveniei testate se manifest dincolo de particulari-
tile individuale. Din nou, n absena unei analize de Figura 3. Un exemplu de design cu niveluri de baz
moderare riguroase, aparenta asociere a unor particu- mul ple n cazul comportamentelor
lariti ale subiecilor cu diferene inter-individuale de extras din Mazzo et al. (2010).

34
 Articole tiinifice

nc un aspect important este acela c n alege- Designul cu situaii/contexte multiple

rea comportamentelor pe care va fi fcut replicarea
secvenei AB trebuie inut cont c acestea trebuie s Cel de-al treilea tip de design discutat aici este
fie disjuncte (suficient de diferite ntre ele) ns n ace- designul cu contexte multiple. De data aceasta, replica-
lai timp s existe argumente n favoarea ideii c toate rea secvenei AB nu va mai fi una inter-individual sau
reprezint dimensiuni sau modaliti de manifestare inter-comportamental ci o replicare inter-contextual.
ale aceluiai concept. Vom detalia mai mult aceast Aceasta nseamn c unul i acelai comportament va
cerin n discuiile ulterioare asupra validitii interne fi replicat pentru unul i acelai subiect dar ntr-un set
i a asumpiilor acestui tip de design experimental. de contexte diferite. i n acest caz, modul de stabilire
n figura 5, este prezentat graficul rezultat din- a setului de contexte trebuie s in cont de o diferen
tr-un design cu niveluri de baz multiple n cazul com- suficient de mare ntre acestea i n acelai timp de sub-
portamentelor. Studiul la care facem referire [10] a ur- sumarea acestora unei palete plauzibile de situaii n
mrit testarea unei intervenii asistate de calculator (en. care respectivul comportament poate s apar.
Computer Assisted Instruction CAI) menite s mbu- Un exemplu de design cu situaii multiple este
nteasc abilitile decizionale ale adolescenilor cu prezentat n figura de mai jos.
dizabiliti intelectuale uoare i moderate n domeniile
vieii independente (en. independent living), muncii
(en. employment) i educaiei (en. education). Studiul
a replicat designul pe patru subieci, dintre rezultatele
acestora extrgnd doar un caz spre exmplificare.
Aa cum se poate observa din grafic, dup trei
msurtori succesive ale nivelului de baz pentru cele
trei comportamente n paralel (cu o performan vari-
ind de la 0 la 1 rspunsuri corecte), s-a introdus inter-
venia pentru primul comportament (domeniul mun-
cii, en. employment), pentru celelalte dou continun-
du-se msurarea nivelului de baz, pn apare un efect
evident la nivelul primului comportament. Se observ
c dup apte repetri ale interveniei, performana de-
cizional cresctoare se stabilizeaz la un nivel de 8
rspunsuri corecte. n acest moment s-a introdus in-
tervenia pentru al doilea comportament, decizii n do-
meniul educaiei, continundu-se msurarea nivelului
de baz pentru al treilea comportament. Se observ c
i de data asta, intervenia duce la o cretere a perfor- Figura 4. Un exemplu de design cu niveluri de baz
manei, care tinde s se stabilizeze dup 8 msurtori, mul ple n cazul comportamentelor extras
n jurul a 9 rspunsuri corecte. n ultima etap a desig- din Marion et al. (2011).
nului, s-a introdus intervenia i pentru ultimul com- Graficul de mai sus reprezint datele obinute
portament, acesta nregistrnd o performan final de un subiect dintr-un studiu care a vizat testarea
de aproximativ 8 rspunsuri corecte. Ceea ce apare n unei noi metode de instruire a copiilor diagnosticai
plus la acest exemplu comparativ cu structura designu- cu autism n utilizarea corect a ntrebrii Ce este
lui prezentat anterior este continuarea interveniei pen- asta? [11]. Cele patru situaii reprezint contexte
tru primul comportament cu un set de aplicri menite particulare de joc (tipuri de joc) n cadrul crora s-a
s consolideze efectul ctigat (en. booster session) n msurat frecvena utilizrii ntrebrii menionate
condiiile n care se observ tendina de revenire la ni- (CMEO 1: ascunde i caut, CMEO 2: obiectul dis-
velul de baz la ncetarea interveniei. prut, CMEO 3: cere mai mult, CMEO 4: supriza). Se

35
Revista de medicin colar i universitar
poate observa c dup msurarea paralel a nivelului
de baz s-a intervenit doar n cadrul primei situaii de
joc, efectul aprnd dup aproximativ 7 sesiuni de
intervenie. Odat manifestat efectul, pentru aceast
situaie de joc se continu cu secvene periodice de
tip follow-up, intervenia fiind introdus si pentru a
doua situaie de joc, celelalte dou contexte fiind
pstrate n faza de msurare a nivelului de baz. Se
poate observa c efectul n cea de-a doua situaie de
joc se manifest cu o laten mult mai mare. n ceea
ce privete ultimele dou situaii, se poate observa un
efect de contaminare de la situaia 2 spre situaiile 3
i 4, n care frecvena comportamentului int crete
dei n ultimele dou situaii nu s-a acionat specific
pentru modificarea comportamentului. Un asemenea
exemplu poate ilustra cazul n care pentru un numr
redus de contexte sau comportamente multiple, inde-
pendena funcional poate fi valid, acesta ns pier-
zndu-se pentru ultimele contexte sau comportamente
atunci cnd acestea sunt n numr mare.
Merit precizat n acest context c paleta de
situaii poate s prezinte doar o variaie calitativ,
precum cea din exemplul anterior (alte ex. manifes-
tarea agresivitii n coal, acas sau ntr-o situaie ducerea interveniei n prima situaie este posibil s
de activiti extracolare) sau o varietate mai degrab
cantitativ, un crescendo al complexitii situaiilor
(ex. situaii desprinse de pe paleta variaiilor caracte-
rului ecologic al unei situaii experimentale: condiii
minimale de laborator, simulri n contextul realitii
virtuale, mediul perfect ecologic).
Problema validitii interne
Aa cum anticipam la nceputul lucrrii, n ab-
sena valorificrii unui caracter reversibil al variabilei
dependente, la baza stabilirii validitii interne a aces-
tui tip de design nu mai st replicarea intra-individu-
al a secvenei AB ci replicarea inter-individual, in-
ter-comportamental sau inter-contextual a acesteia.
Cu alte cuvinte, n msura n care se obin replicri fi-
dele ale primei secvene AB pe subieci diferii, com-
portamente diferite respectiv situaii diferite, vorbim
despre o validitate intern crescut i implicit despre
argumente forte n favoarea eficienei interveniei.
Ca i n cazul designului de tip ABAB [1], de-
signul cu niveluri de baz multiple implic o anumit
logic n derularea experimentului i n construcia
argumentrii eficienei interveniei. Pentru a face mai
intuitiv aceast explicaie/descriere, vom lua ca pro-
totip cazul designului cu situaii multiple, ns conclu-
ziile se pot extinde la oricare dintre formele designu-
lui cu niveluri de baz multiple.
Astfel, n momentul n care, dup identificarea
unui nivel de baz stabil al comportamentului n situa-
iile X, Y i Z, la introducerea interveniei pentru situ-
aia X, un prim argument n favoarea eficienei inter-
veniei este modificarea de comportament n direcia
dorit n situaia X dar pstrarea scorurilor n situaiile
Y i Z la nivelul celor nregistrate n nivelul de baz.
n felul acesta, se controleaz posibilitatea interven-
iei altor factori externi care se pot suprapune peste
intervenie, potenndu-i sau dimpotriv, mascndu-i
eficiena. Dac dimpotriv, la intervenia asupra com-
portamentului n situaia X, apar modificri similare
i n situaiile Y i Z, n care nu s-a acionat explicit
asupra modificrii comportamentului, este posibil ca
modificarea nregistrat n situaia X s nu se datoreze
interveniei ci unor factori externi. Aceeai logic se
aplic pentru fiecare nou secven de tip AB intro-
dus n studiu, validitatea intern a studiului crescnd
cu fiecare nou replicare. Practic, chiar dac la intro-
acioneze simultan i ali factori confundai, probabi-
litatea influenei acestora se reduce la fiecare replicare
a secvenei AB pe situaii diferite [2].
De asemenea, ca i n cazul experimentului
ABAB [1], i aici, ntregul eafodaj argumentativ se
bazeaz pe un set de asumpii, care dac nu sunt res-
pectate, este invalidat ntregul demers. Asumpiile de-
signului experimental cu niveluri de baz multiple sunt
urmtoarele: 1. Intervenia este capabil s influeneze
tipuri similare de rspuns (componente, manifestri
ale comportamentului vizat), 2. Intervenia este capa-
bil s influeneze acelai comportament n contexte
diferite, 3. Intervenia are efecte similare asupra acelu-
iai comportament pentru subieci diferii, 4. Aspectele
variabilei dependente (comportamente, subieci, situ-
aii) din cercetare sunt independente funcional unele
de altele (intervenia asupra uneia nu genereaz efecte
i asupra celorlalte) [2]. Aa cum se poate observa,
primele trei asumpii sunt de fapt aplicarea concret
a uneia i aceeai asumpie pentru fiecare dintre cele
trei modaliti de replicare (inter-subieci, inter-com-
portamente i inter-situaii). Cea de-a patra asumpie
este practic de sine stttoare, afirmnd necesitatea ca
36
 Articole tiinifice

o intervenie aplicat specific s nu genereze efecte i manifeste i asupra agresivitii verbale, fr ca teh-
asupra celorlalte comportamente, situaii, subieci. nica n cauz s fie aplicat i pentru comportamen-
Cum poate afecta nerespectarea asumpiilor tele de agresivitate verbal.
validitatea intern a acestui tip de design? S lum Un asemenea caz este ilustrat n graficul de mai
asumpiile pe rnd. jos.
Primele trei, nefiind respectate, pot mpiedica re-
plicarea primei secvene AB. Netiind c asumpia nu a
fost respectat, lipsa replicrii fidele a primei secvene
AB pe ceilali subieci, comportamente sau situaii va
fi interpretat ca argument n defavoarea eficienei in-
terveniei (dac nu s-a obinut o replicare fidel). n
realitate, pe fondul nerespectrii asumpiei, explicaia
nereplicrii secvenei AB este alegerea greit a opor-
tunitilor de replicare. De exemplu, ntr-un experiment
cu subieci multipli n care se testeaz eficiena pove-
tilor sociale n dezvoltarea abilitilor sociale la copiii
diagnosticai cu autism, includerea n studiu a unor
copii redus funcionali va mpiedica replicarea fidel a
efectului obinut pe copiii nalt funcionali.
Cea de-a patra asumpie ridic i ea o problem
serioas legat de validitatea cercetrii, fiind n acelai
timp mai subtil i mai greu de verificat. Astfel, inde-
pendena funcional a comportamentelor, situaiilor
sau subiecilor, afirm c aplicarea interveniei pe un
comportament/context/subiect, nu produce modificri
i pe celelalte oportuniti de replicare. Ce se ntmpl
dac asumpia aceasta nu este respectat?
S lum cazul comportamentelor multiple. n
momentul n care se intervine pe primul comporta-
ment, n condiiile unei dependene funcionale a
comportamentelor alese pentru replicare, vor aprea
modificri i la nivelul acestora, fr ca s se acio-
neze explicit asupra lor. ntr-o asemenea situaie, cre-
znd c comportamenle sunt independente funcional, Figura 5. Ilustrarea unui caz de dependen funcio-
vom fi mai degrab tentai s spunem c dei pare s nal a comportamentelor (exemplu fic v)
existe un efect pe primul comportament, acesta se da-
toreaz cel mai probabil altor factori dect intervenia,
n acelai context, al comportamentelor multiple,
de vreme ce apare chiar i la comportamentele pentru
un exemplu de respectare a asumpiei independenei
care intervenia nu s-a administrat. Cu alte cuvinte se
escaladeaz eroarea de tip II, aceea n care spunem c funcionale ar fi acela n care se urmrete dezvoltarea
nu exist un efect acolo unde n realitate acesta exist. performanelor/abilitilor sociale ale copiilor disgnos-
Aa cum se poate observa din figura 5, dac ticai cu autism prin activiti de joc social. Perfor-
comportamentul int este agresivitatea unui copil mana social poate fi descompus n durata contac-
precolar, aceasta poate fi operaionalizat n dou tului vizual cu partenerul de joc respectiv frecvena
comportamente distincte: agresivitatea verbal i comportamentului de mprire a jucriei cu partenerul
agresivitatea fizic. n situaia n care se acioneaz de joc. Jocul social viznd stimularea contactului vi-
explicit doar pentru modificarea agresivitii fizice zual ntre copil i partenerul de joc va genera o cretere
prin tehnica time-out, este posibil ca efectul s se a duratei sau contactului vizual fr s genereze auto-

37
Revista de medicin colar i universitar
mat i mbuntiri ale frecvenei comportamentului de
mprire a jucriilor cu partenerul de joc.
n cazul subiecilor multipli, independena
funcional poate fi compromis prin comunicarea/
interaciunea subiecilor n afara experimentului, de-
pendena funcional fiind astfel generat printr-un
efect de contagiune.
n cazul contextelor multiple, un exemplu de
independen funcional a contextelor poate fi cazul
utilizrii tehnicii ntririlor pozitive pentru a stimula
colarul s persiste ntr-o sarcin academic. Cele
dou contexte comparate pot fi la coal i acas, nt- asemenea tip de design inter-subieci este ilustrat n
ririle pozitive primite acas poate genera o persisten
mai mare n sarcina academic, fr ca acest lucru s
produc o modificare a aceluiai comportament n
contextul colii. Dac n schimb, persoana care ad-
ministreaz ntririle este aceeai n ambele contexte,
poate aprea un efect de dependen funcional.
Designuri concurente vs. designuri
non-concurente
In literatura metodologic dedicat designului
cu niveluri de baz multiple, se vorbete despre dou
categorii subsumate acestui tip de design: designurile
concurente i cele non-concurente [12], [13]. Desig-
nurile concurente reprezint ceea ce n mod clasic n-
elegem prin design cu niveluri de baz multiple, i la
care ne-am referit i noi pe parcursul acestei lucrri.
Caracterul concurent provine din paralelitatea tem-
poral a msurtorilor efectuate pe subieci, contexte
sau comportamente multiple. De aceea, poate i mai
potrivit ar fi denumirea de designuri cu niveluri de
baz multiple paralele.
Cea de-a doua form, designurile non-concu-
rente, nu beneficiaz de contemporaneitatea msu-
rtorilor de baz sau pe parcursul interveniei, fiind
decalate temporal de la un subiect la altul, de la un
comportament la altul sau de la un context la altul. De
aceea o denumire poate i mai intuitiv a acestei cate-
gorii ar fi designuri cu niveluri de baz multiple ne-
paralele sau designuri cu niveluri de baz multiple
decalate. Chiar dac distincia concurente/non-con-
curente este mai puin intuitiv din punctul nostru de
vedere, vom utiliza totui aceste denumiri pentru a fi
consonani cu terminologia folosit n limba englez
n care se regsete dealtfel i cea mai relevant litera-
tur dedicat acestei problematici.
ntruct designurile concurente sunt cele pe
care le-am prezentat deja pn n acest punct al ca-
pitolului, vom insista n continuare mai degrab pe
designurile non-concurente.
Aadar, elementul comun cu designurile con-
curente este acela c i n acest caz au loc replicri
inter-individuale, inter-comportamentale sau inter-si-
tuaionale, elementul difereniator constnd n faptul
c msurtorile de la un individ la altul, de la un com-
portament la altul respectiv de la o situaie la alta nu
sunt sincronizate temporal. Un grafic rezultat dintr-un
figura de mai jos.
Figura 6. Un exemplu de design non-concurent
cu niveluri de baz mul ple extras din Harvey
et al. (2004).
Aa cum se poate cu uurin identifica i din
graficul de mai sus, decalarea momentelor msurto-
rilor n cele trei situaii nu invalideaz/elimin pre-
zena celorlalte principii ale designului cu niveluri de
baz multiple ntlnite n forma concurent. Astfel, se
poate observa c ideea de a introduce intervenia doar
dup ce e limpede c a aprut o schimbare pe primul
subiect, se pstreaz i n forma non-concurent a de-
signului [12].
De asemenea, principiul validitii interne din
forma concurent se pstreaz, n sensul c proba efi-
cienei interveniei este dat de faptul c efectul nu
apare n absena unei intervenii explicite pe compor-
38

tamente/situaii/subieci ulteriori, ci apare doar dup
implementarea acesteia. Cum se poate totui obine
o asemenea sincronizare atemporal sau, cu alte
cuvinte cum putem prelungi al doilea nivel de baz,
pn n momentul evidenierii unei schimbri pe pri-
mul comportament, n condiiile n care msurtorile
nu sunt paralele?
Rspunsul este simplu. Vom stabili retrospec-
tiv numrul de msurtori necesare n prima secven
AB, i pentru prima replicare (pe al doilea subiect,
context, comportament) vom prelungi msurarea ni-
velului de baz cu numrul de msurtori necesar ob-
inerii unei schimbri pe prima secven AB. n felul
acesta, vom putea urmri, aplicnd discuia pe exem-
plul de mai sus, dac pe un al doilea subiect, primele
4 msurtori din intervenia pe primul subiect coincid
cu o modificare a ultimelor 4 msurtori din nivelul
de baz al celui de-al doilea subiect. Dac o asemenea
modificare nu apare, avem deja primul argument al
eficienei interveniei, urmnd ca acestia s-i adugm
argumentul replicrii secvenei AB pe fiecare subiect
din studiu.
Ceea ce mai trebuie precizat n acest context,
legat de modul de prezentare vizual a datelor ntr-un
asemenea design experimental, este notarea datelor
calendaristice precise pe axa timpului n fiecare grafic
n parte, pentru ca lectorul s poat nelege magnitu-
dinea decalrii msurtorilor din fiecare grafic.
Avantaje i limite ale designului cu nive-
luri de baz multiple
Sub aspectul avantajelor i limitelor designului
cu niveluri de baz multiple, ceea ce se poate spune
cu certitudine nc de la bun nceput este c acesta
nu e un design universal util. Cu alte cuvinte, nain-
tea deciziei pentru utilizarea unui asemenea design de
cercetare este nevoie de o analiz atent a contextului
particular al cercetrii, incluznd aici comportamen-
tele vizate de intervenie, specificul teoretic al inter-
veniei, al subiecilor participani etc.
n ceea ce privete avantajele utilizrii aa cum
s-a vzut i pe parcursul acestui capitol, designul cu
niveluri de baz multiple permite testarea eficienei
unei intervenii fr retragerea interveniei [2], [14]
n felul acesta fiind respectate att principiile etice ale
cercetrii ct i principiile validitii interne (ex. nu
Articole tiinifice
introduce factori confundai precum demoralizarea
pacientului, reacii de furie sau depresie generate de
retragerea interveniei).
De asemenea, nc din seciunile anterioare ale
acestei lucrri s-a putut desprinde ideea c designul cu
niveluri de baz multiple permite identificarea i ana-
liza nuanat a diferenelor inter-individuale legate de
eficiena unei intervenii. Este vorba n particular des-
pre designul cu subieci multipli, n care diferenele
inter-individuale pot oferi ipoteze relevante legate
de potenialii moderatori ai eficienei interveniilor,
moderatori care pot fi ulterior testai n designuri mai
complexe, precum studiile clinice controlate.
Dac este s ne referim particular la avantajele
designului cu niveluri de baz multiple non-concu-
rente, dincolo de avantajele mai sus menionate se
adaug plusul de flexibilitate pe care-l ofer. Astfel,
de multe ori desfurarea de la A la Z a unui design
cu niveluri de baz multiple concurente ridic foarte
multe probleme de sincronizare, evenimente nepre-
vzute (ex. fenomenul morii experimentale) putnd
compromite complet structura designului. O aseme-
nea problem este mult redus prin caracterul asin-
cron al designului non-concurent.
n ceea ce privete limitele acestui tip de de-
sign, poate cea mai important este dificultatea de a
respecta cea de-a patra asumpie, independena func-
ional a contextelor, subiecilor sau comportamente-
lor. Dac n primele dou cazuri dificultatea nu este
neaprat una major, n cazul independenei funci-
onale a comportamentelor, aa cum s-a vzut i din
exemplele date anterior, problema poate fi una subtil
i cu consecine serioase asupra validitii interne a
experimentului.
Nu n ultimul rnd, designul cu niveluri de baz
multiple implic o amnare uneori problematic a im-
plementrii interveniei pentru o parte din subiecii in-
clui ntr-un asemenea experiment. Astfel, n situaii
care pretind o intervenie rapid (ex. comportament
auto-distructiv, risc suicidar) sau n care amnarea in-
terveniei ridic serioase probleme etice, cu ct num-
rul de msurtori necesare identificrii unui nivel sta-
bil este mai mare (situaie frecvent n absena rever-
sibilitii) sau numrul subiecilor din experiment este
mai mare, cu att va ntrzia aplicarea interveniei la
ultimii subieci, cu consecine probabil proporionale
cu gravitatea situaiei iniiale.
39
Revista de medicin colar i universitar
CONCLUZII
Rezumnd elementele descrise pe parcursul
acestei lucrri, ceea ce trebuie reinut este faptul c
designul cu niveluri de baz multiple aduce propria
modalitate de asigurare a validitii interne a cercet-
rii i anume replicarea inter-individual, inter-situai-
onal sau inter-comportamental a unei secvene de
tip AB (nivel de bazintervenie). Utilitatea aces-
tuia vine din faptul c, spre deosebire de designul de
tip ABAB [1], poate utiliza i comportamente care nu
sunt reversibile, prin natura sa, designul cu niveluri de
baz multiple neapelnd la retragerea interveniei ca
modalitate de control.
Aa cum s-a vzut deja, nivelurile de baz mul-
tiple se pot referi la subieci multipli, contexte multi-
ple sau comportamente multiple, ceea ce ofer o pa-
let larg de posibiliti n cercetarea experimental
cu un singur subiect. Indiferent despre care tip vor-
bim, pentru ca ntreaga abordare s beneficieze de va-
liditate intern, este necesar respectarea asumpiilor
acestui tip de design. Aa cum s-a vzut, au fost enu-
nate patru asemenea asumpii, ns ele pot fi grupate
n dou mari categorii: asumpiile legate de caracterul
plauzibil al influenei interveniei asupra variabilei
dependente (asupra subiecilor, comportamentelor,
situaiilor multiple) respectiv asumpia independenei
funcionale a variabilelor dependente. Ca n orice alt
tip de design experimental, respectarea asumpiilor
condiioneaz validitatea ntregului demers.
Dincolo de aceast tipologie standard, prezent
n orice manual sau articol tiinific dedicat cercetrii
experimentale cu un singur subiect, n aceast lucrare
am prezentat i un tip mai nou, o dezvoltare relativ
recent, designul cu niveluri de baz multiple noncon-
curente. Aceast versiune flexibil, cu msurtori de-
calate vine s rspund unor constrngeri pragmatice
legate de posibilitatea msurrii sincrone n designul
cu niveluri de baz multiple.
Nu n ultimul rnd, trebuie reinute avantajele
i limitele acestui tip de design. Aa cum am artat,
principalele avantaje sunt posibilitatea testrii efici-
enei interveniei fr retragerea acesteia (eliminnd
poteniale probleme etice) i posibilitatea de analiz
nuanat a unor poteniali moderatori ai eficienei in-
terveniilor. n acelai timp ns, nu trebuie ignorate
limitele acestui tip de design, cele mai importante fi-
ind dificultatea stabilirii unor comportamente/situaii
independente funcional respectiv ntrzierea adminis-
40
trrii interveniei la ultimii subieci din design. Aceast
din urm limit nu trebuie ns s descurajeze cercet-
torul, existnd multiple opiuni de design experimental
adecvate unei palete largi de situaii concrete.
BIBLIOGRAFIE
1. Pintea S. The ABAB single case experimental design in
clinical research: theoretical issues and applications. J School
Univ Medicine. 2015; 2(2), 28-41
2. Neuman SB, McCormick S. (Eds.) (1995). Single-sub-
ject experimental research: Applications for Literacy, Interna-
tional Reading Association, Newark, Delaware
3. Tawney J W, & Gast DL. (1984). Single subject re-
search in special education. New York: Merrill.
4. Nugent W R (2010). Analyzing single system data.
Oxford: Oxford University Press
5. Barger-Anderson R, Domaracki JW, Kearney-Vakulick
N, & Kubina, Richard M, Jr. Multiple baseline designs: the
use of a single-case experimental design in literacy research.
Reading Improvement. 2004; 41(4): 217-225
6. Smith JD, Erard RE, & Handler L. An updated state-
ment for the clinical case applications section: Suggestions
for clinical and empirical case reports. Journal of personality
assessment. 2013; 95(5): 437-443.
7. Rizvi SL, Nock MK. Single-Case Experimental De-
signs for the Evaluation of Treatments for Self-Injurious and
Suicidal Behaviors. Suicide and life-threatening behavior.
2008; 38(5): 498-510.
8. Dallery J, Cassidy RN, Raiff BR. Single-Case Experi-
mental Designs to Evaluate Novel Technology-Based Health
Interventions. Journal of Medical Internet Research.2013;
15(2), e22. doi:10.2196/jmir.2227
9. Gena A. The effects of prompting and social reinforce-
ment on establishing social interactions with peers during the
inclusion of four children with autism in preschool. Internati-
onal Journal of Psychology. 2010; 41(6):541 554
10. Mazzoti VL, Test DV, Wood CL, Richter S. Effects
of computer-assisted instruction on students knowledge of
postschool options. Career Development for Exceptional In-
dividuals. 2010; 33(1): 25 40
11. Marion C, Martin GL, Yu CT, Buhler C. Teaching chil-
dren with Autism Spectrum Disorder to mand What is it?.
Research in Autism Spectrum Disorders. 2011;5: 15841597
12. Harvey MT, May ME, Kennedy CH. Nonconcurrent
multiple baseline designs and the evaluation of educational sys-
tems. Journal of Behavioral Education. 2004;13(4): 267276
13. Riley-Tillman TC, Burns MK. Evaluating educational
interventions. Single case design for measuring response to
intervention. New-York: The Guilford Press. 2009
14. Janosky JE, Leininger SL, Hoerger MP, Libkuman
TM. Single subjects designs in biomedicine. New-York:
Springer. 2009
 Revista de Medicin colar i Universitar, Vol II, Nr. 3, iulie 2015

MOARTEA SUBIT LA COPIL I ADOLESCENT.

CE TREBUIE S TIE MEDICUL
DIN COLECTIVITILE DE COPII
Angela Butnariu*, Alina Cmpan
Clinica Pediatrie 3
Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Cluj-Napoca

Rezumat et al. apreciaz c MS la efort la elevii sportivi are o

Moartea subit la copii i adolesceni apare n
plin stare de sntate aparent. Este un eveniment
rar, dar cu impact psihosocial devastator i rat de
supravieuire redus. Survine mai frecvent corelat cu
efortul fizic la indivizi cu cord indemn sau aparent in-
demn. Cele mai cunoscute cauze specifice de moarte
subit de origine cardiac la copil i adolescent in-
clud: sindromul QT lung, sindromul Brugada, sindro-
mul Wolf Parkinson White, tahicardia ventricular
primar, fibrilaia ventricular primar, hipertensiu-
nea pulmonar primar, cardiomiopatia hipertrofic,
anomalii de artere coronare, displazia aritmogen
de ventricul drept, commotio cordis. Odat diagnos-
ticate, fiecare dintre aceste entiti beneficiaz de o
terapie specific. Sunt necesare strategii de prevenie
a morii subite de cauz cardiac la copii/adolesceni
prin depistarea factorilor de risc i prin instruirea pro-
fesorilor i a elevilor asupra tehnicilor de resuscitare
cardiorespiratorie.
Introducere
Efortul fizic organizat ca activitate sportiv
presupune un stres emoional i fizic care poate re-
prezenta un factor trigger pentru cordul susceptibil
genernd disritmii rapide i/sau insuficien corona-
rian. Acestea se pot exprima clinic ca sincop sau
chiar moarte subit.
Moartea subit (MS) de cauz cardiac la copii
i adolesceni apare n plin stare de sntate aparent.
Este un eveniment rar, dar cu impact psihosocial de-
vastator i rat de supravieuire redus. Astfel, Berger
rat de supravieuire de 1/7, adic doar un copil din
apte prezint o moarte subit euat [1].
Date de epidemiologie
La copii i adolesceni riscul de MS este apre-
ciat la 1:200.000, spre deosebire de aduli la care ris-
cul este mult mai mare (300.000-400.000/an) [2]. MS
la copii se raporteaz n timpul sau imediat dup com-
petiii sportive. Un review din literatur sugereaz c
MS se coreleaz mai frecvent cu anumite tipuri de
sporturi, respectiv baschetul i fotbalul. Raionamen-
tul pentru care sunt incriminate n primul rnd aceste
sporturi nu este destul de clar, dar se poate specula c
este vorba de intensitatea mare a solicitrii fizice i
psihice [2]. S-a constatat c 90% dintre MS se petrec
n prezena profesorilor i a colegilor.
Date clinice
Factorii de risc cardiac pentru MS la copil i
adolescent includ:
1. Boli cardiace anterior necunoscute
Cord fr leziuni structurale: sindrom QT lung,
sindrom Brugada, sindrom Wolf Parkinson White, ta-
hicardia ventricular primar i fibrilaia ventricular
primar, hipertensiunea pulmonar primar
Cord cu leziuni structurale: cardiomiopatie hi-
pertrofic, anomalii de artere coronare, displazia arit-
mogen de ventricul drept, sindrom Marfan.
2. Cord anterior indemn: commotio cordis, dro-
guri (cocaina i alte droguri stimulante)

* Autor corespondent: Dr. Angela Butnariu, UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca, Catedra de Pediatrie,
email: angela_butnariu@yahoo.com
Articol primit n 8.05.2015, acceptat: 3.06.2015, publicat: 20.07.2015
Citare: Butnariu A, Cmpan A. Journal of School and University Medicine. 2015;2(3):41-43

41
Revista de medicin colar i universitar
Cele mai cunoscute cauze specifice de
moarte subit de origine cardiac la co-
pil i adolescent
Sindromul QT lung se prezint ca forme con-
genitale cu transmitere autosomal dominant (sindro-
mul Romano-Ward i sindromul Lange-Jervel-Nie-
lsen care evolueaz cu surditate congenital) sau ca
forme dobndite. Electrocardiografic se nregistreaz
QTc>0,44 sec (fig. 1). Factorii de risc pentru sindro-
mul QT lung sunt reprezentai de istoric de MS la ti-
neri, sincop, convulsii, surditate congenital.
Fig 1. Sindrom QT lung
Pacienii pot dezvolta tahicardii ventriculare
adrenergic dependente tip torsad de vrfuri. Trata-
mentul profilactic al disritmiilor const n implanta-
rea unui defibrilator automatic [3].
Sindromul Brugada este o entitate descris de
autorul al crui nume l poart, n 1992. Se transmite
autosomal dominant cu penetran complet. Vrsta
medie afectat este de 30-40 ani, dar s-au raportat ca-
zuri n vrst de o lun pn la 77 ani. Clinic, pacienii
pot prezenta lipotimii, sincope, moarte subit.Traseul
electrocardiografic evideniaz supradenivelarea ST
i und T negativ n V1,V2,V3, aspect sugernd un
bloc major de ramur dreapt. n criz, care poate fi
declanat de efort, se dezvolt torsad de vrfuri sau
fibrilaie ventricular [4].
Sindromul Wolf Parkinson White (Fig. 2) are
o inciden la copii de 0,1%. De cele mai multe ori
evolueaz cu tahicardii paroxistice supraventriculare.
Riscul de moarte subit este rar i atunci este vorba
de fibrilaie atrial cu QRS-uri largi, ce degenereaz
n fibrilaie ventricular. Tratamentul radical const n
ablaia cii accesorii.
Fig. 2 Sindrom WPW
Cardiomiopatia hipertrofic n variantele ob-
structiv i neobstructiv se caracterizeaz prin hip-
ertrofia pereilor cavitilor ventriculare, predominant
a ventriculului stng. Modul de transmitere, n multe
cazuri, este autozomal dominant. Are o prevalen
de 1:500 n populaia general a USA. Este cea mai
frecvent cauz de MS la tinerii sportivi. Incidena
anual a MS prin cardiomiopatia hipertrofic este
apreciat la 0,6-1%. Factorii de risc pentru cardio-
miopatia hipertrofic sunt reprezentai de antecedente
heredo colaterale de MS la varst tnr sau de car-
diomiopatie hipertrofic i antecedente personale de
aritmii ventriculare [5[,[6]. Diagnosticul este confir-
mat prin ecocardiografie. Se aplic tratament betablo-
cant, miectomie.
Anomaliile congenitale ale arterelor coronare
sunt reprezentate de urmtoarele variante: artera co-
ronar stng din sinusul Valsalva drept, stenoza de
ostium coronar ( stenoz de arc aortic), fistula co-
ronar, artera coronar dreapt din sinusul Valsalva
stng, originea anormal a coronarei stngi din artera
pulmonar, compresia arterelor coronare ntre aort
i artera pulmonar (Fig. 3). Pacienii cu anomalii
congenitale ale arterelor coronare prezint dureri to-
racice, sincop de efort sau MS la efort. Uneori ano-
maliile sunt o descoperire necroptic. Pe electrocardi-
ograma de repaus apare aspect de ischemie. In criz,
declanat de efort, se nregistreaz aspecte de tahicar-
die ventricular sau fibrilaie ventricular. Dac aceste
anomalii ale arterelor coronare sunt diagnosticate
intravitam, se practic tratament chirugical, corector
sau paliativ.
42

Fig. 3. Fistul coronar (imagine ecocardiografic)
Displazia aritmogen de ventricul drept este o
afeciune identificat la adolescent i adultul tnr.
Din punct de vedere morfopatologic se caracterizeaz
prin plaje de fibroz, degenerescen, infiltrare gras a
miocardului ventricului drept. La efort bolnavii dez-
volt extrasistole ventriculare, sincope, fibrilaie ven-
tricular sau prezint moarte subit. Tratamentul de
baz const n amiodaron, betablocant.
Commotio cordis este o entitate descris relativ
recent la juctorii de baschet i hochei. n urma unei
lovituri precordiale care surprinde cordul n perioada
electric vulnerabil se pot declana tahicardie ven-
tricular sau fibrilaie ventricular, amenintoare de
via [7],[8]. Pentru profilaxia MS s-au propus scuturi
toracice n timpul respectivelor activiti sportive.
Strategii de prevenie a MS de cauz cardiac la
copiii i adolescenii sportivi
Pentru prevenirea MS prin aritmii ventriculare
maligne n timpul activitii sportive este necesar o
evaluare primar a antecedentelor heredocolaterale
i a celor personale patologice, i un examen obiec-
tiv atent. Orice adolescent cu istoric sau antecedente
pozitive pentru risc cardiac la activitatea sportiv va fi
ndrumat spre un pediatru cu specializare de cardiolo-
gie sau spre un cardiolog, care va completa examenul
clinic cardiovascular, va recomanda efectuarea unei
electrocardiograme i a unei ecografii cardiace i va
lua decizia cea mai corect.
43
Articole tiinifice
De asemenea, este necesar educarea profeso-
rilor i a elevilor asupra tehnicilor de resuscitare car-
diorespiratorie, dotarea colilor sportive cu un defibri-
lator electric i instruirea profesorilor i antrenorilor
asupra utilizrii defibrilatorului [9].
Studii raportate la adult au artat c n MS prin
fibrilaie ventricular mortalitatea crete cu 10% pen-
tru fiecare minut de ntrziere a defibrilrii [9].
Bibliografie
1. Berger S, Kugler J, 2004. Sudden cardiac death in chil-
dren and adolescents: introduction and overview. Pediatr Clin
North Am; 51(5):1201-1209
2. Kaltman JR, Thompson PD, Lantos J, Berul CI, Botkin
J, et al, 2011 Screening for sudden cardiac death in the young:
report from national heart, lung, and blood institute working
group. Circulation 123: 1911-1918.
3. Goldenberg I, Horr S, Moss AJ, Lopes CM, Barshes-
het A, et al, 2011 Risk for life-threatening cardiac events in
patients with genotype-confirmed long-QT syndrome and
normal-range corrected QT intervals. J Am Coll Cardiol 57:
51-59.
4. Hong K, Antzelevitch C, Brugada P, Brugada J, Ohe
T, Brugada R, 2004. Brugada syndrome: 12 years of progres-
sion. Acta Med Okayama. 58(6):255-61.
5. Pahl E, Sleeper LA, Canter CE, Hsu DT, Lu M, et al,
2012 Incidence of and risk factors for sudden cardiac death
in children with dilated cardiomyopathy: a report from the
Pediatric Cardiomyopathy Registry. J Am Coll Cardiol 59:
607-615.
6. Dimitrow P, Dubiel J, 2005 Echocardiographic risk
factors predisposing to sudden cardiac death in hypertrophic
cardiomyopathy. Heart, 91:9394.
7. Butnariu A, 2011. Aritmiile din insuficiena cardiac in
Insuficiena cardiac pediatric. Malformaii cardiace conge-
nitale cianogene. Ed Casa Crii de tiin, Cluj, 53-62.
8. Rodday AM, Triedman JK, Alexander ME, Cohen JT,
Ip S, et al, 2012 Electrocardiogram Screening for Disorders
that Cause Sudden Cardiac Death in Asymptomatic Children:
A Meta-analysis. Pediatrics. 129: e999-1010.
9. JR Kaltman, PD Thompson, J Lantos, CI Berul , 2011
Screening for sudden cardiac death in the young report from
a national heart, lung, and blood institute working group. Cir-
culation, 121, 2011 2018
Revista de Medicin colar i Universitar, Vol II, Nr. 3, iulie 2015
ART-TERAPIA LA COPIII CU AUTISM
REZUMAT
Acest articol i propune s prezinte cteva as-
pecte generale despre art-terapie, un scurt istoric al
art-terapiei la copii i o serie de aspecte legate de uti-
lizarea acestei metode de terapie n cazul copiilor cu
autism. Dei n cadrul terapiilor destinate autismului
art-terapia este considerat ca avnd un rol comple-
mentar, oarecum secundar, exist totui multe dome-
nii i direcii n care aceasta poate avea un aport bene-
fic pentru evoluia pozitiv a acestor copii.
Art-terapia prezentare general
Art-terapia este o form de terapie expresiv
care utilizeaz procesul creativ artistic pentru a obine
o mbuntire a strii fizice, mentale i emoionale a
unei persoane. Scopul nu este opera artistic creat, ci
procesul creativ, care faciliteaz schimbarea pozitiv
prin angajarea n relaia cu terapeutul i cu materialele
folosite, ntr-un mediu sigur.
Termenul de art-terapie este utilizat pentru for-
mele de art care implic crearea de imagini vizuale:
pictur, desen, fotografie, sculptur. Specificul acestei
forme de terapie n raport cu altele este reprezentat de
modalitatea de comunicare i de exprimare utilizat,
care este nonverbal.
Orice persoan poate beneficia de acest tip de
terapie, nu este necesar prezena unui talent artistic.
Art-terapia poate fi folosit pentru tratament, vinde-
care, dezvoltare personal sau autocunoatere, obine-
rea unei stri pozitive. n cazul copiilor, utilizarea ei
este benefic n cazul celor cu probleme de dezvol-
tare, emoionale, cognitive sau de comportament.
Diane Waller [1] arta c n art-terapie schim-
barea pozitiv se produce n timpul procesului de im-
plicare fizic cu materialele, n mai multe moduri: prin
crearea unui obiect de art semnificativ, simbolic; prin
* Autor corespondent: Angela Pop, CJRAE Mures, email: angela_logo@yahoo.com
Articol primit n 3.06.2015, acceptat: 6.07.2015, publicat: 20.07.2015
Citare: Pop A. Art Therapy for Autistic Children. Journal of School and University Medicine. 2015;2(3):44-47
44
Angela Pop*, profesor logoped, CJRAE Mure
sublimarea emoiilor n imagini; prin comunicarea cu
terapeutul prin intermediul obiectului de art creat.
Aceeai autoare prezint cteva dintre principi-
ile fundamentale ale art-terapiei:
Crearea de imagini vizuale este un aspect
important al nvrii umane.
Producerea de art n prezena unui terapeut
face posibil accesul la stri interioare, emo-
ii i sentimente care nu pot fi exprimate cu
uurin n cuvinte.
Arta, obiectul de art creat poate funciona
ca un container n care pot fi descrcate
emoiile puternice.
Poate fi un mijloc de comunicare ntre copil
i terapeut.
Experimentarea cu materialele n cadrul sigur
al edinei de art-terapie i ajut pe copiii care au difi-
culti n a se juca s capete ncredere, s se implice n
jocuri. Art-terapia de grup faciliteaz, n plus, achiziia
unor abiliti sociale, a unor modaliti de relaionare,
avnd ca efect schimbri pozitive n comportament.
Dezvoltarea art-terapiei la copii
Art-terapia i are nceputurile n anii 1930,
dezvoltndu-se simultan n SUA i n Marea Britanie,
pornind de la teoriile lui Sigmund Freud i Carl Gus-
tav Jung [2]. n domeniul clinic, psihiatrii au nceput
s studieze creaiile artistice ale pacienilor, pentru a
descoperi relaia care exist ntre acestea i diferitele
tipuri de afeciuni. n domeniul educaional, cadrele
didactice care predau arta descopereau faptul c ex-
presiile artistice libere, spontane ale copiilor consti-
tuie pentru acetia o modalitate de comunicare, att
emoional, ct i simbolic.
Un istoric succint al dezvoltrii art-terapiei la
copii este prezentat de ctre Diane Waller [1]. Una

dintre persoanele iniiatoare ale acestui domeniu n
anii 1940 n SUA a fost Edith Kramer. Ea considera c
activitatea artistic n sine are proprieti vindectoare
inerente, iar prin exprimarea strilor distructive i
agresive sub forma crerii unor obiecte simbolice este
prevenit exprimarea direct a acestor stri. Prin acest
proces i prin relaia cu terapeutul copilul este capabil
s ajung la o reglare a strilor i aciunilor sale.
Muli dintre primii art-terapeui au fost profe-
sori de art i au fost influenai de propria lor edu-
caie artistic, care n anii 30 50 era orientat spre
abordarea centrat pe copil, dezvoltat n perioada
dintre cele dou rzboaie mondiale.
Rubin (1978) arta c n anii 70 art-terapia era
o tehnic n cutarea unei teorii, dar ulterior a gsit
diferite cadre de referin psihologice: psihanalitice
(Naumberg, 1947, 1950), Gestalt-iste (Rhyne, 1973),
umaniste (Garai, 1971), fenomenologice (Betensky,
1979).
O influen major asupra art-terapiei din par-
tea psihanalizei a avut-o D. W. Winnicot. Cartea sa
publicat n 1971, Playing and Reality, constituie
un text de baz pentru orice art-terapeut. Winnicot
evideniaz importana jocului i a creativitii i rolul merile i fanteziile sale pot fi exprimate. Este subliniat
terapeutului n facilitarea acestora. Un aspect al prac-
ticii lui Winnicot, care a fost preluat de ctre art-tera-
peui, este jocul mzglelilor (squiggle game), n
care desene spontane sau mzgleli sunt fcute pentru
a iniia un proces de comunicare. Imaginea acioneaz
ca un intermediar ntre client i terapeut i sprijin
crearea unui dialog, fie verbal, fie prin mzgleli i
reaciile celor doi la ele. Uneori, a mzgli i permite
unui copil s nvee, pentru prima dat, c este posi-
bil s se angajeze ntr-un proces de joc cu un adult.
Schimbarea are loc prin a nva cum s se joace, eli-
bernd astfel energie emoional. Copilul este capabil
s exprime i s mprteasc emoii, i astfel nva de tipuri de tulburri afective, dificulti de nvare,
noi pattern-uri de relaionare, ceea ce conduce la un
sentiment crescut de ncredere n sine i de control
asupra lumii sale.
Dintr-o perspectiv umanist, Dubowski (1989)
a evideniat necesitatea ca art-terapeutul s neleag
modul n care copiii i dezvolt abilitile de desen copii au la baz nevoia acestora de a relaiona cu lu-
fcnd referire la studiile extensive ale desenelor
copiilor mici realizate de Gardner (1985) i Matthew
(1989). Acesta din urm ia n considerare influena
contextului social i cultural, abordnd astfel aspecte
care anterior nu fuseser studiate.
Articole tiinifice
n anii 80, art-terapeuii care lucrau cu copiii
au ncercat s combine aspecte din psihanaliz, art
i educaia artistic. n 1987 au fost publicate dou
lucrri semnificative pentru domeniul art-terapiei, de
ctre Caroline Case i Diana Halliday.
Case a evideniat o distincie interesant ntre
rolul de art-terapeut i cel de psihoterapeut, subliniind
importana propriei imersiuni a terapeutului n art,
pentru a evita pericolele unor intervenii nepotrivite
n relaia cu copilul.
Halliday, utiliznd o mare varietate de alte ma-
teriale n afar de cele uzuale (Lego, ppui, tvie cu
nisip, diverse jucrii), a realizat o art-terapie n care a
integrat elemente de joc i aspecte de factur psiha-
nalitic.
n 1989 a fost publicat volumul Working wih
Children in Art Therapy, editat de Caroline Case. O
concluzie care se desprinde din studiile cuprinse aici:
rolul artei este de a oferi copilului un mijloc alternativ
de comunicare, care nu implic o vorbire sofisticat;
procesul creativ poate oferi copilului un alt limbaj,
nonverbal i simbolic, prin care emoiile, dorinele, te-
aadar aspectul nonverbal al terapiei, acesta constitu-
ind de fapt o cheie n producerea schimbrii pozitive.
n prezent, tot mai muli art-terapeui se ori-
enteaz spre teoria ataamentului, pentru a explora
relaiile din copilria timpurie i impactul lor asupra
dezvoltrii ulterioare, precum i spre teoria sisteme-
lor familiale, care se concentreaz asupra modului de
interaciune ntre membrii familiei mai degrab dect
asupra copilului cu probleme. Aceste teorii vor fi
utile n nelegerea modului n care contextul social al
copilului influeneaz starea emoional i comporta-
mentul su. Aplicabilitatea este larg, ntr-o varietate
inclusiv tulburrile din spectrul autist.
Art-terapia la copiii cu autism
Activitile artistice, crearea de art de ctre
mea lor (Horovitz, Lewis i Luca, 1967) [3]. n ca-
zul copiilor cu autism domeniul acesta este deficitar,
dificultile de relaionare i de comunicare social
constituind unul dintre aspectele definitorii ale acestei
tulburri de dezvoltare.
45
Revista de medicin colar i universitar
Lumea unui copil autist, aa cum o percepe el,
este diferit. Dar dei comportamentele acestuia par
ciudate, confuze i de neneles, o mai bun cunoa- materialele, fie c acestea sunt pentru modelaj, desen
tere a acestei tulburri a condus la o nou viziune asu-
pra autismului. Este vorba n cazul copiilor autiti de
un mod diferit de a percepe i de a-i ordona lumea,
care s-ar prea c rezult din inabilitatea acestor copii
de a achiziiona constana obiectului n dezvoltarea
timpurie [3]. Rigiditatea comportamental, interesele
restrictive, comportamentele care par obsesiv-com-
pulsive, repetitive, neacceptarea schimbrilor pot fi de
fapt metode prin care aceti copii ncearc s-i sati-
sfac nevoia intens pentru ordine i pentru constana
obiectelor. Comportamentele copiilor cu autism, pri-
vite din aceast perspectiv, apar ca fiind normale
pentru nevoile lor de cretere i de dezvoltare.
O imagine foarte sugestiv prin care ncearc s obiectelor i activitilor pe care le prefer. Astfel, se
descrie modul de a percepe lumea al unui copil autist
este oferit de ctre Melinda J. Emery [3]: experiena
acestui copil este sugerat de metafora unei oglinzi
interioare care nu poate s reflecte.
ntr-un articol cu titlul The Art of Therapy.
Drawing Individuals Out in Creative Ways [4],
Donna J. Betts spunea c art-terapia este o metod efi-
cient de a trece dincolo de barierele autismului.
n domeniul terapiilor utilizate n autism,
art-terapia este privit ca o terapie complementar sau
adjuvant, avnd un statut oarecum secundar, echi-
valent cu terapia prin muzic, terapia prin joc, tera-
pia recreaional. Nicole Martin [5] prezint o serie
de factori care reprezint impedimente n dobndirea
unui rol mai semnificativ al art-terapiei n tratamen-
tul autismului: suprapunerea cu alte tipuri de terapii /
profesii (terapia recreaional, terapia prin joc, educa-
ia artistic); lipsa de cercetri i date experimentale;
lipsa de informaii despre art-terapie la nivelul orga-
nizaiilor din domeniul autismului; creterea com-
petiiei n domeniul terapiilor care vizeaz autismul;
lipsa decontrii serviciilor; numrul mic de art-tera-
peui. Aceeai autoare evideniaz i avantajele unice voltarea unui sim al sinelui. Deoarece acetia au un
pe care acest tip de tratament l prezint n autism:
relevana i utilitatea domeniilor pentru care art-tera-
pia poate fi aplicat cu rezultate bune; interesul public
pentru arta produs de persoanele cu autism, astfel de
artiti constituind indirect o dovad pentru puterea te-
rapeutic a artei.
Exist multe persoane autiste cu un talent artis-
tic deosebit, dar pentru a beneficia de pe urma art-te-
46
rapiei nu este necesar prezena unui asemenea talent,
ci doar a unei capaciti de a utiliza la un anumit nivel
sau pictur.
n cazul copiilor cu autism, art-terapia poate fi
util la diferite niveluri:
mbuntirea abilitilor de comunicare
Dezvoltarea unui sim al sinelui
Construirea relaiei
Facilitarea integrrii senzoriale
Dezvoltarea imaginaiei i a gndirii abs-
tracte
Antrenarea abilitilor motorii fine, a coor-
donrii i planificrii motorii
Un copil autist poate fi abordat prin intermediul
ncepe cu ceea ce este familiar i apoi treptat, progre-
siv, se introduce ceva nou, n acest fel copilul fiind
capabil s accepte mai uor ceea ce este nefamiliar
pentru el.
Art-terapia la aceti copii poate iniia deschi-
derea unor noi ci n zonele subdezvoltate ale creie-
rului. Prin furnizarea unui canal pentru comunicarea
nonverbal, are loc o comunicare la un nivel simbolic,
iar acest proces poate s conduc la dezvoltarea unei
comunicri mai directe i chiar la reorganizarea pro-
cesului gndirii.
Un tip de tehnic utilizat n art-terapia copiilor
cu autism este oglindirea (imitarea comportamentu-
lui i expresiilor artistice ale copilului, cu scopul de a
stabili o relaie), tehnic la care aceti copii rspund
adesea, le capteaz atenia i i angajeaz n interaci-
unea interpersonal.
Facilitarea comunicrii de ctre terapeut prin
art creeaz un climat pozitiv, care conduce la o expe-
rien pozitiv de ataament fa de terapeut i, n con-
secin, la reducerea anxietii i reglarea emoional.
Art-terapia i ajut pe copiii cu autism la dez-
sim al sinelui instabil, art-terapeutul le poate mpr-
ti propriul su sim al realitii pentru a-i sprijini;
le furnizeaz un ego auxiliar, i utilizeaz propriul
sine n beneficiul clientului, prin acceptarea coninu-
tului simbolic exprimat n arta acestuia, urmat apoi
de ajutorul oferit pentru revizuirea acestui coninut
astfel nct s se bazeze mai mult pe realitate (Henley,
2001) [4].

Un alt aspect important al art-terapiei este inte-
grarea senzorial, prin faptul c pot fi folosite metode
multi-senzoriale, care implic nu doar vzul, ci i alte
simuri. Unii copii cu autism au dificulti legate de
modularea senzorial, avnd tendina spre hiper sau
hipo-reacie la anumii stimuli senzoriali. Preocuparea
pentru activiti senzoriale n cazul copiilor autiti poate
constitui un avantaj pentru art-terapeut, care o poate fo-
losi pentru stimularea angajrii cu noi materiale i pen-
tru interaciunea cu alte persoane. Prin alegerea mate-
rialelor i a activitilor, terapeutul poate redireciona
activitile senzoriale neadecvate social spre cele care
promoveaz o interaciune social pozitiv [6].
O caracteristic de baz a autismului o repre-
zint deficitul la nivelul comunicrii i al imaginaiei.
Dei majoritatea copiilor cu autism ajung s-i dez-
volte limbajul, utilizarea acestuia este idiosincratic,
pot s fie prezente ecolalii, repetiii stereotipe sau o
procesare ntrziat. Jocul simbolic lipsete la aceti multidisciplinare.
copii. Terapia prin art pare a fi un tip de abordare
promitoare pentru ei, deoarece actul de creaie artis-
tic n sine este n acelai timp un act de comunicare
i unul de imaginaie [7].
Activitile de art-terapie n grup n care copiii
cu autism sunt inclui alturi de ali copii fr pro-
bleme constituie o modalitate eficient de dezvoltare
a abilitilor sociale i de comunicare. ntr-un studiu
realizat n 1995, Schlein, Mustonen i Rynders au
demonstrat importana activitilor sociale incluzive
structurate pentru copiii cu autism [6]. Observnd
un grup de 15 elevi cu autism, au constatat c atunci
cnd au fost integrai n cadrul unor activiti colare
nestructurate (de exemplu recreaie, masa de prnz
etc.), acetia au interacionat puin cu colegii lor fr
autism; n schimb, n cadrul unor activiti de art
structurate desfurate n grup, nivelul interaciunilor
pozitive ntre cele dou grupuri de copii a crescut. Au-
torii studiului subliniaz faptul c pentru organizarea
unor astfel de activiti artistice incluzive de grup este
Articole tiinifice
important att pregtirea copiilor fr dizabiliti
pentru a interaciona cu copiii autiti, ct i pregtirea
copiilor autiti prin nvarea de ctre acetia a tehni-
cilor de baz care vor fi utilizate n cadrul activitilor.
Terapia cu familiile copiilor cu autism repre-
zint de asemenea o direcie n care art-terapia se
dovedete a fi util. Activitile pot fi realizate fie cu
familii individuale, fie n grupuri multifamiliale, i se
dovedesc a fi benefice att pentru copilul cu autism
ct i pentru ceilali membri ai familiei, prin oferi-
rea de suport i sprijin n nelegerea problemelor i
identificarea celor mai bune modaliti de abordare a
acestora [6].
Prin toate aceste modaliti i niveluri la care
art-terapia poate s aib efecte pozitive n cazul co-
piilor cu autism, aceasta poate s constituie o compo-
nent valoroas n cadrul unei intervenii terapeutice
Bibliografie
1. Waller D. Art Therapy for Children: How It Leads
to Change, Clinical Child Psychology and Psychiatry.
2006;11(2):271-282
2. Rebollo Pratt R. Art, dance and music therapy, Physi-
cal Medicine and Rehabilitation Clinics of North America.
2004;15: 827-841
3. Emery MJ. Art Therapy as an Intervention for Autism,
Art Therapy: Journal of the American Art Therapy Associa-
tion. 2004; 21(3):143-147
4. Betts DJ. The Art of Therapy: Drawing Individuals Out
in Creative Ways. 2005 www.autism-society.org
5. Martin N. Art Therapy and Autism: Overview and Re-
commendations, Art Therapy: Journal of the American Art
Therapy Association. 2009:26(4):187-190
6. Gabriels RL. Art therapy with children who have au-
tism and their families. In Malchiodi, C. (Ed.), Handbook of
Art Therapy. 2003; 193-206, New York, Guilford Press
7. Evans K, Dubowski J. Art Therapy with Children on
the Autistic. 2001 Spectrum: Beyond Words, Jessica Kingsley
Publishers, London and Philadelphia
47
Revista de Medicin colar i Universitar, Vol II, Nr. 3, iulie 2015

CONSIMMNTUL INFORMAT
N CAZUL MINORILOR
Lect. Dr. Maria Alua Phd,
UMF Iuliu Haieganu, Cluj Napoca, Disciplina de tiine Socio-Umaniste i Istoria Medicinii Bioetic;
Rajka Mria*, student an V UMF Iuliu Haieganu

REZUMAT utice de ctre printe sau tutore. Copiii i adolescenii

Pentru fiecare consult medical i act terapeutic
este nevoie de acordul pacientului, el avnd drept la
autodeterminare. Consimmntul informat ns pre-
supune ca persoana s fie capabil de decizie, deci
s neleag datele pe care medicul i le comunic. n
practica medical nu toi pacienii au capacitate deci-
zional, cum este i cazul minorilor, pentru care legea
prevede s fie reprezentai n procesul deciziei terape-
ns, n funcie de cazul particular al fiecruia i gradul
lor de dezvoltare pot percepe unele informaii, simt ne-
voia s tie ce li se ntmpl. Medicul trebuie s decid
ct i cum le poate explica din paii pe care i va urma.
Astfel va crete compliana copilului/adolescentului la
tratament i va fi i el respectat ca persoan.
CUVINTE CHEIE: consimmnt informat,
decizie prin reprezentare, copil

Informed consent at minors

ABSTRACT
Patients consent is required for each medical
consultation and therapeutic act because of his right to
self-determination. For informed consent the person
has to be capable of decision, so to be able to under-
stand the data the doctor gives him. In medical prac-
tice not all patients have decision-making capacity, as
in the case of minors, for which the law prescribes
to be represented in the therapeutic decision by pa-
rent or guardian. Children and teenagers, however,
depending on every particular case and their level of
development can perceive some information, and they
also have the need to know whats happening to them.
The doctor has the role to decide in which manner and
how much can explain the steps that he will follow.
Involving children in the process of making decision
will increase his compliance at treatment and he will
be also respected as a person.
KEY WORDS: informed consent, surrogate
decision, children

Consimmntul informat este decizia luat de
ctre un individ competent prin care i d acordul s
participe la o cercetare sau s urmeze un tratament
propus de medicul su. Prealabil acestei decizii indi-
vidul trebuie s fi primit informaia necesar, a ne-
les-o i a hotrt fr s fi fost obiectul unor coerciii,
influene induse, incitri sau intimidri [1]. Astfel,
competena de decizie presupune c pacientul are abi-
litatea de a nelege informaia asupra creia trebuie s
decid, totodat poate s aprecieze consecinele pre-
vizibile ale deciziei [2]. Minorul, din punct de vedere
legal nu este competent de decizie. Tema ns are par-
ticulariti specifice din punct de vedere practic.

* Autor corespondent: Rajka Mria, student an V, UMF Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca,

email: rajkamaria@yahoo.com
Articol primit n 15.06.2015, acceptat: 7.07.2015, publicat: 20.07.2015
Citare: Aluas M, Rajka MA. Journal of School and University Medicine. 2015;2(3):48-50

48

Consimmnt informat, incapacitate
de decizie, decizie prin reprezentare.
Delimitarea termenilor
Pentru pacient, a-i da consimmntul la un
tratament medical sau la o intervenie chirurgical,
nseamn, pe de o parte, a alege n cunotin de ca-
uz i a accepta nceperea acestui tratament sau a in-
terveniei (principiul de autodeterminare), i, pe de
alta, a autoriza punerea n aplicare a tratamentului pe
propriul su corp (principiul respectrii integritii fi-
zice) [3]. Consimmntul pacientului este elementul
indispensabil de legtur ntre obligaia medicului de
a trata i dreptul personal al pacientului de a gestiona
propria sntate i propria-i via. Consimmntul cu seam, n America de Nord, n cazul prinilor care
informat presupune informarea corespunztoare a pa-
cientului sau tutorelui su legal din partea medicului.
Informaia pertinent conine date despre tratament
i efectele sale posibile, prezentarea alternativelor te-
rapeutice cu beneficiile i riscurile acesteia, explic
consecinele posibile ale refuzului sau amnrii trata-
mentului [2].
Capacitate de decizie presupune deci nelege-
rea acestor informaii. Exist pacieni a cror capa-
citate de a consimi este deteriorat sau inexistent.
Ftul, nou-nscutul, copilul, persoanele cu dizabiliti
mentale, pacienii aflai n com sau n stare vege-
tativ, persoanele vrstnice fr discernmnt, sunt
cazuri n care consimmntul la actul medical este
imposibil sau dificil de obinut de la pacient. Legal
ei sunt incapabili de decizie, iar legile prevd, pentru
aceste situaii, mecanisme care s permit unui ter s
ia decizia innd seama de binele pacientului. Se deli-
miteaz ns pacientul incompetent, probabil defintiv,
de cel parial incompetent, incompetent doar n anu-
mite circumstane, datorit unei anumite stri. Fiecare
ar are o legislaie proprie n domeniu. Legea ungar,
de exemplu, difereniaz incapacitatea de decizie de
incapacitatea parial, din categoria din urm fcnd
parte minorul peste 14 ani [4]. La fel i n legea rom-
neasc este prevzut o delimitare ntre capacitatea de
decizie a minorului peste i sub 14 ani. n noul cod
civil articolul 43 numete lipsa capacitii de exerciiu
la minorii sub 14 ani [5].
Consimmntul surogat sau prin reprezentare
poate fi obinut de ctre medicul curant, echipa care
ngrijete pacientul, familie, un aparintor mandatat,
un judector sau o comisie de bioetic. Reprezentanii
Articole tiinifice
legali ai pacientului pot fi: un reprezentant al sistemu-
lui de sntate; un tutore sau un curator; rude apro-
piate, n aceast ordine: so, printe, bunic, prieten
apropiat [4].
n cazul minorului, consimmntul va fi obi-
nut de la prini. Dar se va discuta i cu copilul, dac
este la vrsta la care poate s neleag. Cu privire la
copilul lor, prinii sunt n majoritatea cazurilor cei
mai bine plasai pentru a lua decizia n interesul aces-
tuia. Dar exist i mecanisme juridice care permit Sta-
tului s ia decizii, prin intermediul instanelor de jude-
cat, pentru ca pacientul minor s obin tratamentele
medicale necesare, atunci cnd prinii refuz unele
tratamente. Acest tip de procedur este folosit, mai
aparin confesiunii religioase martorii lui Jehova i
care refuz, din motive religioase, o transfuzie san-
guin vital pentru copil [3]. Toate aceste conduite
de decizie se ghideaz dup principiile etice al bine-
facerii i nondunrii, medicul avnd n primul rnd
responsabilitatea de a aciona n interesul sntii pa-
cientului, aici a copilului.
Cadrul legal romnesc al consimmn-
tului informat n cazul minorilor
Art. 650 din Legea nr. 95/2006, privind Re-
forma n sntate prevede urmtoarele: 1. Vrsta le-
gal pentru exprimarea consimmntului informat
este de 18 ani. 2. Minorii i pot exprima consim-
mntul n absena prinilor sau a reprezentantului le-
gal, n urmtoarele cazuri: a) situaii de urgen, cnd
prinii sau reprezentantul legal nu pot fi contactai,
iar minorul are discernmntul necesar pentru a ne-
lege situaia medical n care se afl; b) situaii medi-
cale legate de diagnosticul i/sau tratamentul proble-
melor sexuale i reproductive, la solicitarea expres a
minorului n vrst de peste 16 ani.
Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacientu-
lui menioneaz n art. 16 c n cazul n care se cere
consimmntul reprezentantului legal, pacientul
trebuie s fie implicat n procesul de luare a deciziei
att ct permite capacitatea lui de nelegere; iar art.
17 prevede c n cazul n care furnizorii de servicii
medicale consider c intervenia este n interesul
pacientului, iar reprezentantul legal refuz s i dea
consimmntul, decizia este declinat unei comisii
de arbitraj de specialitate, constituit din trei medici
49
Revista de medicin colar i universitar
pentru pacienii internai n spitale i din doi medici
pentru pacienii din ambulator.
Codul de deontologie medical, ediia din
2012, n art.12 arat specificul consimmntului n
cazul minorilor. Astfel, atunci cnd, conform legii, un
minor nu are capacitatea de a consimi la o interven-
ie, aceasta nu se poate efectua fr acordul reprezen-
tantului su, fr autorizarea unei autoriti sau a unei
alte persoane ori instane desemnate prin lege.
Implicarea minorului
n procesul de decizie
Medicul, n funcie de vrsta i gradul de matu-
ritate a minorului poate lua n considerare i prerea
minorului. Principiile care l ghideaz n astfel de si-
tuaii sunt pe de o parte interesul medical al copilului,
pe de alt parte prin informarea copilului i obinerea
consimmntului i de la el, nu numai de la prini,
poate crete semnificativ compliana la tratament.
Astfel medicul este n situaia de a decide ct de mult
poate implica copilul n procesul de decizie al actului
medical. n funcie de vrsta acestuia, copilul nelege
ce i se ntmpl, iar explicaiile pot fi adaptate con-
form vrstei. Prin implicarea lui, se d dovad de res-
pect fa de el ca individ.
Din punct de vedere legal, dar i practic se deli-
miteaz minorul care are sub 14 ani de cel care a ajuns
la adolescen. Copiii de vrst colar pot participa
la decizia medical, dar nu posed capacitatea deplin
de decizie. Chiar dac prinii sunt cei care autori-
zeaz sau refuz tratamentul, trebuie obinut consim-
mntul copilului, iar un refuz determinat sau susi-
nut trebuie examinat. Dac este nevoie, se poate apela
la psiho-pedagogi sau specialiti pediatri care posed
competene necesare pentru obinerea ncrederii i co-
laborrii copilului. Adolescenii deseori dezvolt deja
capaciatea decizional a adulilor. Ei pot nelege i
transmite informaii pertinente, pot reflecta i alege un
anumit grad de autonomie, pot evalua beneficiile i
riscurile poteniale i le pot examina consecinele. Dar
pentru asta este nevoie ca adolescentul s aib o rela-
tiv stabilitate a valorilor personale. Medicul trebuie
s intuiasc toate aceste aspecte.
Implicarea minorului n decizia de tratament
nu este numai decizia medicului, dar i a printelui.
Normele culturale sau valorile familiale pot s fac
unii prini reticeni la a discuta starea, diagnosticul
sau prognosticul copilului sau adolescentului n de-
cizia sa. Punctul de vedere al prinilor n divulgarea
acestor date este foarte important, dar este la fel de
important i dorina sau nevoia de informare a copi-
lului sau adolescentului.
Bibliografie
[1] Council for International Organizations of Medical
Sciences (CMIOS), International Ethical Guidelines for Biome-
dical Research Involving Human Subjects, (General considerati-
ons), Geneva, 2002.
[2] Zanc I, Lupu I. Medical bioethics principles, dilem-
mas, solutions. Cluj Napoca Editura Medicala Universitara Iuliu
Hatieganu. 2009
[3] M.-H. Parizeau, Consentement, in Les mots de la Bi-
oethique. Un vocabulaire encyclopedique, De Boeck Universite,
Bruxelles, 1993, p. 88.
[4] Gyngysi Z. Patients right to self determination. Bu-
dapest HVGorac, 2002
[5] http://legeaz.net/noul-cod-civil/art-43-lipsa-capacita-
tii-de-exercitiu-capacitatea-de-exercitiu-capacitatea-civila-a-per-
soanei-fizice
50

Protocol privind curarea, dezinfecia i sterilizarea
n cabinetele medicale colare Partea a III-a
Sterilizarea n cabinetul medical colar
Iacobina Claudia Rus asistent medical principal pediatrie, formator
Obinerea strii de sterilitate, precum i men-
inerea ei pn la momentul utilizrii dispozitivelor
medicale i materialelor sterilizate reprezint o obli-
gaie permanent a unitilor sanitare.
Unitile sanitare trebuie s garanteze acelai
nivel de securitate a pacienilor, att n cazul utilizrii
de dispozitive medicale de unic folosin achiziio-
nate de pe pia, ct i al utilizrii celor sterilizate n
unitatea sanitar.
Este interzis reprocesarea n vederea reutiliz-
rii a dispozitivelor i materialelor de unic folosin.
n cabinetele medicale colare metoda de steri-
lizare cea mai utilizat este cea chimic.
Sterilizarea chimic
Sterilizarea chimic realizeaz distrugerea tu-
turor microorganismelor n form vegetativ i a unui
numr mare de spori bacterieni.
Etapele sterilizrii chimice sunt:
a) dezinfecie, cel puin de nivel mediu (vezi
Dezinfecia n cabinetul medical Scolar,
RMSU Vol.II, Nr. 1, ianuarie 2015)
b) curare
c) sterilizare chimic prin imersie
d) cltire cu ap steril.
Sterilizarea chimic se realizeaz cu soluii chi-
mice/substane chimice destinate special acestui scop
i autorizate/nregistrate conform prevederilor legale.
Este obligatorie respectarea concentraiilor i a tim-
pului de contact specificate n autorizaia/nregistrarea
produsului.
n vederea unei corecte practici medicale i a
eliminrii oricrui risc n domeniul sanitar, soluia
chimic de sterilizare nu se va folosi mai mult de 48
de ore de la preparare, n cuve cu capac, iar numrul
maxim de proceduri (cicluri de sterilizare) este de 30.
n cazul soluiilor care au termen de valabilitate
mai mare de 48 de ore i nu s-a efectuat numrul de
proceduri permis, este obligatorie testarea concentra-
Protocoale/ghiduri de practic
Dispensar Medical colar, Trgu Mure
iei soluiei cu benzi indicatoare special, la nceputul
fiecrei noi proceduri, pn la epuizarea celor permise
sau pn la termenul maxim de valabilitate specificat
n fia tehnica a produsului.
Evidena procedurilor de sterilizare chimic se
ine ntr-un registru special Registrul de sterilizare
chimic. n Registrul de sterilizare chimic, se vor
completa n mod obligatoriu urmtoarele date:
a) produsul utilizat i concentraia de lucru,
b) data i ora preparrii soluiei de lucru,
c) ora nceperii fiecrei proceduri (ciclu) de ste-
rilizare,
d) lista dispozitivelor medicale sterilizate la fi-
ecare procedur,
e) ora ncheierii fiecrei proceduri (ciclu) de
sterilizare,
f) numele i semntura persoanei responsabile
de efectuarea sterilizrii.
Registrul va fi pus la dispoziia inspectorilor sa-
nitari de stat, precum i Ministerului Sntii Publice
i altor ministere i instituii cu reea sanitar proprie
i poate constitui, dup caz, prob medico-legal, n
condiiile legii.
Cabinetele medicale colare pot asigura sterili-
zarea instrumentarului, dispozitivelor i materialelor
sanitare i pe baza contractelor ncheiate cu uniti
specializate i autorizate n acest sens.
Sterilizarea n cabinetul stomatologic colar va
fi tratat ntr-un capitol separat.
continuarea n numrul urmtor -
Bibliografie:
1. Ministerul Snttii Publice, Ordinul nr. 261 din 6 fe-
bruarie 2007 Norme tehnice privind curarea, dezinfecia si
sterilizarea in unittile sanitare, publicat in Monitorul Oficial
nr. 128, din 21.02.2007
2. Ministerul Snttii Publice, Ordinul 840 din 14 mai
2007 pentru modificarea si completarea Ordinului nr. 261
din 6 februarie 2007 Norme tehnice privind curarea, dez-
infecia i sterilizarea n unittile sanitare
51
Revista de medicin colar i universitar
CENTRALIZAREA ACTIVITII
CABINETULUI MEDICAL COLAR.
RAPORTUL DE ACTIVITATE MEDICAL
Conform Ordinului MS 653/2001 i a Ordinu-
lui Comun al MECT i MS 1668/5298/2011,medicul
colar trebuie s prezinte conducerii unitii de nv-
mnt un raport al strii de sntate al colectivitii i
al activitii medicale desfurate n cabinetul medi-
cal colar n anul colar precedent.
n cele ce urmeaz v prezentm un model pen-
tru ntocmirea acestui Raport de activitate medical:
Dispensarul medical colar nr.... asigur asis-
tena medical pentru ... elevi i ... precolari, n ur-
mtoarele uniti de nvmnt:
NR. UNITATEA DE NR. MEDIU ELEVI/
CRT. INVATAMANT PRECOLARI
1.
2.
3.
4.
avand un numar de ... cabinete medicale, din
care ... autorizate sanitar.
Activitile desfurate n cabinetele me-
dicale colare sunt prestate cf. Ord. MSF nr.
653/2001, al Ord. MECTS/MS 5298/1668/2011,
i al altor acte normative specifice activitilor
medicale dupa cum urmeaz:
Examinri medicale de bilan al strii
de sntate, care cuprind examen clinic general,
somatoscopie i somatometrie, recomandri n
funcie de abaterile depistate la clasele I, a IV-a,
a VIII-a, a XII-a
Examinri medicale periodice ale strii de
sntate ce constau n anamnez, depistarea tul-
burrilor de vedere, somatometrie i parial fizi- (...%) sunt n eviden special cu diferite afeci-
ometrie, efectuate tuturor elevilor din alte clase uni, dintre care cele mai frecvente sunt:
dect cele de bilan, de ctre asistentul medical
Dr. Kristina Moldovan,
Dispensar colar Cluj Napoca
Consultaii la cerere pentru afeciuni
acute pentru elevi, urmate de recomandri tera-
peutice sau trimiteri la medicii specialiti
Activiti antiepidemice: triajul epide-
miologic dup vacane sau n situaii epidemice
speciale, lupta n focarul de boal infecioas
(scarlatin, meningite, etc), supravegherea ac-
tiv a evoluiei infeciilor respiratorii acute n
sezonul epidemic, supravegherea condiiilor ig-
ienico-sanitare din unitate, supravegherea mod-
ului de servire al mesei, educaie pentru sntate
i promovarea unui stil de via sanogen personal
i n colectivitate,
Imunizri la grupele de vrst cuprinse
n normele Ministerului Sntii
Acordarea primului ajutor n caz de ur-
gene medico-chirurgicale
Acordarea scutirilor medicale pentru ab-
sene n caz de afeciuni acute, a scutirilor medi-
cale de efort fizic partiale sau totale cf. normelor
MECTS/MS nr. 204/2007
Vizarea adeverinelor medicale pentru
bursele acordate pe criterii medicale
Intocmirea fielor medicale pentru elevi
i eliberarea documentelor medicale la termin-
area unui ciclu de nvmnt, necesare nscrierii
n ciclul superior
Examinarea elevilor care particip la
competiii sportive colare
ntocmirea i conducerea la zi a evi-
denelor primare i speciale ale cabinetului medi-
cal cf. normelor legale
Din cei ... elevi nscrii la Liceul ..., ... elevi
afeciuni maligne:
52

tulburari endocrine, de metabolism si ali-
mentatie:
suprapondere:
obezitate exogen, de aport:
tulburri nevrotice, psihice si de vorbire:
epilepsie:
vicii de refracie:
afeciuni cardiace:
hipertensiune arterial i tensiune arterial
oscilant:
astm bronic:
afeciuni ale aparatului locomotor:
dorsopatii de deformare (cifoze, scolioze,
cifoscolioze, atitudini vicioase):
boli digestive:
boli renale:
Pe baza afeciunilor cronice, s-au eli-
berat ... scutiri de educaie fizic n acest an
colar.
n funcie de patologia predominant, au fost
desfurate aciuni de educaie pentru sntate i
promovarea unui stil de via sntos, personali-
zate n cursul examinrilor de bilan, n cursul pre-
gtirii campaniilor de vaccinare i n cursul triajului
epidemiologic. Aceste convorbiri au vizat urmatoa-
rele teme :
igiena alimentaiei
igiena personal
cile de transmitere a bolilor infecto-conta-
gioase
igiena procesului de nvare
importana i rolul activitii fizice n dez-
voltarea armonioas a organismului
De asemenea, n anul colar 2014/2015 cabi-
netul medical a efectuat un numr de ... consultaii
pentru boli acute, din care:
... consultaii pentru afeciuni respiratorii
... consultatii pentru afeciuni digestive
... consultaii pentru simptome generale
... consultaii n traumatisme, accidente
... consultaii pentru afeciuni genito-urinare
... consultaii pentru boli infecioase
53
Puncte de vedere
S-a efectuat un numr de ... examinri medi-
cale de bilan al strii de sntate, la clasele I, a
IV-a, a VIII-a i a XII-a. Numrul de examinri peri-
odice efectuate de asistenta medical elevilor din alte
clase dect cele de bilan a fost de ... .
Au fost descoperite un numr de ... noi cazuri
de boala cronic/ cronicizabil.
S-a efectuat un numr de ... tratamente i un
numr de ... vaccinri, astfel:
... VPI, la clasa pregtitoare
... ROR, la clasa I
... VPI, la clasa a II-a
... dT, la clasa a VIII-a
... dT, la clasa a IX-a
Au fost eliberate un numar de ... adeverine me-
dicale (motivri) pentru afeciuni acute, i s-au elibe-
rat ... de adeverine medicale elevilor de clasa a VIII-a
i a XII-a, pentru nscrierea ntr-o form superioar de
nvmnt.
Au fost examinai ... elevi i li s-au eliberat
avize n vederea participrii la competiii sportive, i
... elevi au fost examinai i li s-a eliberat aviz epide-
miologic pentru participarea la concursuri colare,
excursii i tabere.
Dup vacanele colare de var, toamn, iarn
i primvar au fost efectuate ... examinri cu ocazia
triajului epidemiologic, pentru depistarea precoce a
bolilor infecioase i parazitare. n plus, s-au efectuat
... controale n focar, n cazuri de pediculoz i sus-
piciuni de scarlatin.
S-a urmrit constant respectarea condiiilor de
igien n unitatea de nvmnt.
Supravegherea alimentaiei colective a elevilor,
conform Ord. MS nr. 1955/1995, a Legii 123/2007 i a
Ord. MS. Nr. 1563/2007 s-a concretizat prin verificarea
i vizarea unui numr de ... meniuri sptmnale.
n perioada 8.06 25.06.2015 s-a asigurat asis-
tena medical a elevilor de clasa a XII-a, la proba
oral a examenului de Bacalaureat.
n perioada 22.06 24.06.2015 s-a asigurat
asistena medical a elevilor de clasa a VIII-a, la exa-
menul de evaluare naional
Revista de medicin colar i universitar
GENERALITI DESPRE REVIST
I RECOMANDRI PENTRU AUTORI
Revista de medicin colar i universitar
este o revist cu acces liber, oferind acces liber ime-
diat la coninutul ei, contribuind astfel la libera circu-
laie a informaiei tiinifice.
Revista de medicin colar i universitar pu-
blic: articole tiinifice originale, referate generale,
prezentri de caz, dar i puncte de vedere (pe pro-
bleme medicale, legislaie, educaie pentru sntate,
raportri statistice, activitatea curent de medicin
colar). Un accent deosebit se pune pe studiile inter-
disciplinare. Revista apare trimestrial, n octombrie,
ianuarie, aprilie i iulie, att n form tiprit, ct i pentru articole: numele tuturor autorilor i iniialele
digital, pe site-ul www.medicinascolara.ro
Articolele vor fi trimise (sub form de docu-
mente ataate) pe adresa de mail:
redactiarmsu@gmail.com
Recomandri pentru autori
Manuscrisul trebuie s respecte prevederile
Comitetului Internaional al Editurilor Revistelor Me-
dicale (http:// www.icmje.org).
Redactarea va fi realizat n format A4, font Ti-
mes New Roman, mrime 11 pt; redactarea se va face
pe pagina ntreag, cu diacritice, la 1 rnd.
Prima pagin va cuprinde titlul articolului (n
limba romn i limba englez), numele i prenumele
autorilor, locul de munc al acestora, precizarea auto-
rului cu care se va purta corespondena i adresa pen-
tru coresponden;
Rezumatul va fi redactat n limba romn i n
limba englez i nu va depi pentru fiecare din forme
250 de cuvinte (NU este necesar la punctele de ve-
dere). Pentru articolele originale este necesar un re-
zumat structurat (Premize Background, Obiective
Aims, Metode Methods, Rezultate Results, Con-
cluzii Conclusions).
Se vor preciza dup fiecare rezumat cel mult
5 cuvinte cheie (n limba romn i limba englez),
privind coninutul.
Textul manuscrisului nu va depi 6 pagini i
va urmri n general urmtoarea schem: introducere/
premize, obiectivele studiului, material i metod, re-
zultate, discuii, concluzii.
Figurile (n format jpg) i tabelele (n format
excel) vor fi prezentate pe coli separate, numerotate n
ordinea apariiei n text [n acesta precizndu-se ntre
paranteze locul n care se face referin la ele (ex: Fig
3)] i vor fi nsoite de titlu i legend.
Bibliografia va fi prezentat pe coli separate,
numerotat n ordinea apariiei n text i cuprinznd
prenumelui. anul apariiei (n parantez). titlul artico-
lului n limba original. titlul revistei n prescurtare
internaional (caractere italice). numrul volumului,
paginile. Fiecare articol va trebui s se bazeze pe un
minimum de 15 i un maximum de 100 referine bibli-
ografice, n majoritate articole nu mai vechi de 10 ani.
Exemple de prezentare a bibliografiei:
1. Matson JL, Turygin NC, Beighley J,
Matson ML. Status of single-case research de-
signs for evidence-based practice. Research in
Autism Spectrum Disorders 2012; 6: 931-938
2. Woodard C, Groden J, Goodwin M,
Shanower C, Bianco J. The Treatment of the
Behavioral Sequelae of Autism with Dextrome-
thorphan: A Case Report. Journal of Autism and
Developmental Disorders 2005;35(4): 515-518
3. Riley-Tillman T C, & Burns M K. Eva-
luating educational interventions. Single case
design for measuring response to intervention.
New-York: The Guilford Press 2009
Responsabilitatea autorilor
Autorii sunt singurii responsabili pentru origi-
nalitatea coninutului materialelor trimise (orice acu-
zaie de plagiat se adreseaz autorilor i nu implic
rspunderea editorilor). Materialele trimise trebuie s
54

nu fi fost publicate sau trimise spre publicare n alte
reviste sau publicaii.
Procesul de recenzare (peer-review)
ntr-o prim etap toate materialele sunt remise
redactorilor-efi adjunci, pentru ca textele s cores-
pund ca fond i form de prezentare cerinelor revistei.
Dup aceast etap, materialele vor fi expediate
ctre 2 refereni, din corpul de refereni tiinifici ai
revistei. Acetia evalueaz articolul conform proce-
durii de evaluare i acord un punctaj fiecrui articol,
conform grilei unice de evaluare.
n urma observaiilor primite din partea refe-
renilor, redacia comunic observaiile autorilor n
vederea corectrii acestora i ncadrrii n cerinele de
publicare impuse de revist. Acest proces (de la pri-
mirea articolului pn la transmiterea observaiilor)
dureaz aproximativ 3 sptmni. Cu aceast ocazie
se comunic autorului dac articolul a fost acceptat
spre publicare n forma iniiala, dac sunt necesare
modificri sau dac articolul a fost respins.
Lucrrile care ntrunesc punctajul pentru publi-
care vor aprea n revist n ordinea nscrierii pe lista
de publicare.
Lucrrile care ntrunesc un punctaj mai mic i
pot fi publicate doar dup efectuarea unor modificri
de ctre autori sunt returnate autorilor nsoite de re-
comandrile referenilor tiinifici i vor fi reevaluate
dup efectuarea modificrilor.
Puncte de vedere
Lucrrile care nu ntrunesc criteriile tiinifice
minime vor fi respinse.
Creditare
Autorii de articole tiinifice publicate n reviste
care apar on-line (aa cum este Revista de Medicin
colar i Universitar) sunt creditai de Colegiul Me-
dicilor din Romnia cu 20 puncte EMC. Toi autorii
articolului, indiferent de ordinea n care apar, primesc
cele 20 credite. Dovada publicrii se face prin prezen-
tarea la CMR a copiilor dup prima copert interioar
a revistei i dup prima pagin a articolului.
Abonamente
Abonamentul la Revista de Medicin colar
i Universitar este creditat de OAMGMAMR cu 5
credite.
Abonamentul la revist va fi creditat n curnd
i de CMR.
Costul unui abonament este de 50 lei/an i
poate fi achitat prin ordin de plat sau transfer ban-
car n contul Societii Medicilor din Colectivitile
de Copii i Tineri, IBAN RO 85 BTRL RONC RT00
W212 8103, deschis la Banca Transilvania Cluj.
Adresa pe care trebuie trimis revista va fi co-
municat ulterior pe adresa de mail:
redactiarmsu@gmail.com
55