Sunteți pe pagina 1din 26

3.

PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

3.1 RINOFARINGITA ACUT

Definiie: Rinofaringita acut este inflamaia mucoasei nazale i faringiene de


etiologie infecioas.
La copil mbrac un aspect extensiv, putnd cuprinde urechea medie i
sinusurile paranazale, datorit particularitilor anatomice i funcionale specifice.

Rinofaringita acut este cea mai obinuit infecie a copilului.

Etiologie:

- viral- n majoritatea cazurilor: rinovirusuri (principalul agent etiologic),


adenovirusuri, virusuri gripale i paragripale, virusul sinciial respirator (VSR),
Coxsakie
- bacteriile- produc suprainfecia: streptococ, pneumococ, Haemophilus
influenzae, stafilococ, Klebsiella
Incidena este sezonier (apare mai frecvent n timpul sezoanelor reci). Copii
fac 3-6 episoade de rinofaringit anual.

Patologie: agentul etiologic produce local: edem, hiperemie, infiltrat


mononuclear i ulterior polimorfonuclear, producie excesiv de mucus, descuamaie
celular

Tablou clinic:

- la sugar- debut brusc cu: alterarea strii generale, agitaie, febr 38-39
grade; la cteva ore se instaleaz obstrucie nazal, rinoree, tuse uscat, iritativ.
Frecvent asociaz n evoluie fenomene digestive (vrsturi, diaree) i congestie
timpanic la 2-3 zile.

- la copilul mare- tabloul clinic este mai ters, cu uscciunea narinelor, strnut,
dureri musculare; semnele digestive lipsesc.

Examenul local: evideniaz congestie faringian a pilierilor, luetei cu aspect


granulat, alteori vezicular (herpes, virus coxsakie)

1
Examinri de laborator: nu sunt necesare.

Examen ORL n cazul n care febra persist peste 3-4 zile.

Tratament:

1.Tratament etiologic

- antiviral (nu exist)


- antibiotic- n caz de suprainfecie bacterian cert
- Penicilin, Ampicilin, Biseptol
- antibioterapia nu modific tabloul clinic i nici durata evoluiei.
n practica pediatric, evoluia este peste 3-5 zile, cu febr. Manifestri clinice
sugestive pentru complicaii de vecintate (otit, sinuzit) sau distan (pneumonie,
laringit) impun utilizarea antibioticelor sau a tratamentelor locale

2.Tratament patogenic

- permeabilizarea narinelor: aspirarea secreiilor cu pompa nazal, ser


efedrinat 0,5-1% , max. 4-5 zile
- atmosfer cald i umed (22-23 gradeC)

3.Tratamentul simptomatic
Paracetamol 20-50mg/kg/zi
Aspirina 0,05-0,08g/kg/zi
Ibuprofen 15-20mg/kg/zi

Evolutie: favorabil

Complicaii: otita, complicaii digestive, convulsii febrile.

3.2 ADENOIDITA ACUT. HIPERTROFIA ADENOIDIAN


(VEGETAIILE ADENOIDE)

Amigdala faringian face pare din inelul de esut limfatic Waldayer. Este
situat pe peretele posterior al faringelui (cavum). Hiperplazia esutului adenoidian

2
formeaz mase de peste 2-3 cm diametru, care interfer trecerea aerului prin fosele
nazale realizand obstrucia nazal i ale orificiilor mediale ale tubei lui Eustachio.

Definiie: Adenoidita acut reprezint inflamaia esutului limfatic al amigdalei


faringiene, cu frecven maxim pn la vrsta de 2 ani.

Etiologie: comun cu cea a rinofaringitei acute


suprainfecie cu Streptococ beta-hemolitic, Stafilococ, Klebsiella,
Haemophilus influenzae

Tabloul clinic:
- debutul este brusc cu febr 38-39C, de tip invers (ascensiuni febrile
matinale, febr de acumulare de secreii), tuse, respiraie dificil. Obstrucia nazal
este persistent, cu respiraie oral n timpul somnului sau permanent ( cnd se
cronicizeaz).
- perioada de stare: febr, alterarea strii generale, tuse productiv, dispnee
inspiratorie, respiraie oral, zgomotoas

La examenul faringelui: secreie mucoas sau muco-purulent, care se scurge


pe peretele posterior al faringelui.

n evoluie apar complicaii otice, datorit difuziunii inflamaiei prin trompa lui
Eustachio; n evoluia ndelungat se instaleaz hipoacuzie, micrognaie.

Cnd hipertrofia adenoidian este foarte voluminoas sau n timpul infecilor


acute, cnd dimensiunile esutului adenoidian cresc i mai mult prin edeme i exudat
inflamator, sugarul i copilul mic prezint semne de insuficien respiratorie cu
retracii intercostale. Aceti copii prezint riscul accenturii insuficienei respiratorii
(hipoxie, hipercapnie, acidoz) n timpul somnului, cnd pot s apar i perioade de
apnee.

3
Forma acut Forma subacut Forma cronic
-Debut brusc -Infecie repetabil -caracter permanent
-favorizat de constituia
limfatic
-febr nalt de tip -febr persistent timp -
invers de 2-3 sptmni,
refractar la tratament,
de tip invers
-agitaie
-polipnee
-obstrucie nazal -curba ponderal
somn agitat stagneaz -tulburri respiratorii cr.
respiraie bucal -local:asociaz (respiraie zgomotoas,
dificulti alimentare hipoacuzie cu gura deschis ---
-local: rinoree purulent otalgie hipoxie (facies tipic) ---
cu deversare ant i/sau hipodezv.
post staturoponderal
-Complicaii ORL -aceleai complicatii -infecii
(otite, rinobronite) (ORL, digestive) -hipodezvoltare
sau digestive (BDA) -perf. colare reduse

Diagnosticul: se stabilete prin examen ORL (rinoscopie posterioar).

Tratament:
n adenoidita acut:
-hidratare
-instilatii nazale cu dezobstruante - ser efedrinat 0,5-1%
-combaterea febrei cu antitermice : Paracetamol 20 mg/kg/zi
-sedative
-tratament local Pivalone spray
-in cazul suprainfectiei bacteriene se administreaza antibiotice antibiotice 5-7
zile: Amoxicilin 50 mg/ kg/zi; Ceclor p.o. 30-40 mg/kg/zi; Augmentin 50 mg/kg/zi.

n formele subacute i cronice terapia de electie este adenoidectomia.

4
Indicaiile adenoidectomiei:
- otite supurate recidivante
- laringita acut spastic
- insuficiena respiratorie
Dup adenoidectomie simptomele se remit treptat. Se impune control
otoscopic i audiometrie. Exista riscul refacerii tesutului limfoid.

3.3 FARINGOAMIGDALITA ACUT STREPTOCOCIC

Definiie: Inflamaia acut a faringelui, inclusiv a amigdalelor palatine, de


etiologie sterptococic (streptococul hemolitic din grupa A ).
Este afeciune acut specific copilului peste vrsta de 2 ani.

Tablou clinic:
- debut brusc cu -febr ridicat 39-40C
- disfagie
- dureri abdominale, vrsturi
n cteva ore se produc modificri locale :
- congestie intens faringian
- prezena exudatului pultaceu folicular sau la nivelul criptelor
amigdaliene;
- adenoidit latero-cervical
Febra dureaz 2-4 zile sau poate continua cu aspect neregulat 2-4 sptmni,
n formele severe la copilul mic

Examinri de laborator:
- pentru precizarea etiologiei- exudat faringian + antibiogram, titrul de
anticorpi n dinamic
- reactani de faz acut- VSH, fibrinogen, PCR, leucocitoz+neutrofilie

Evoluia: favorabil n 7-10 zile

Tratament:

5
- Penicilin G cristalin 1200000-2000000 UI/zi, 4 subdoze im sau iv, timp de
10 zile
- Penicilin p.o. 3x400000 UI/zi
- n caz de alergie la Penicilin- Eritromicin 30-40 mg /kg/zi p.o., n 4 prize,
timp de 7 zile.
Faringitele bacteriene (inclusiv cea streptococic) beneficiaz i de tratament
cu Ceclor, Amoxicilin, Augmentin.
Dup tratament trebuie urmrit dispariia streptococului beta-hemolitic din
secreia faringian.

Complicaii:
- locale: abces periamigdalian, retrofaringian
- regionale: sinuzite, otite medii, adenoflegmoane laterocervicale
- la distan, aprute dup un interval liber ca boli poststreptococice:
-glomerulonefrita difuz acut
-reumatismul articular acut.

3.4 SINUZITE

Sinusurile paranazale (maxilare), celulele etmoidale i antrul mastoidian sunt


prezente de la natere i deseori implicate n patologia infecioas- inflamatorie
rinofaringian.
Sinusul sfenoid nu are de obicei importan clinic pn la vrsta de 4-5 ani.

Sinusurile frontale se dezvolt i se pneumatizeaz mai trziu (6 10 ani) i


sunt mai rar afectate de procese inflamatotii.

3.4.1 SINUZITA ACUT BACTERIAN

Definiie: inflamaia acut cu colecie purulent la unul sau mai multe sinusuri,
manifestat clinic la 3-5 zile dup o rinit acut.
Sinusurile cele mai frecvent afectate sunt cele maxilare i etmoidale.

Etiologie:
Factori favorizani:

6
-teren atopic
-deficite imunitare
-deviaie de sept nazal
-rinite hipertrofice
-vegetaie adenoid
-factorii de mediu
-vrsta de elecie copil mare, adolescent
-cauza dentar (premolar II, molar I-II)
Germenii bacterieni cei mai frecveni sunt pneumococul, Haemophilus
influenzae i stafilococul, acesta din urm n special n etmoiditele nou-nscutului i
sugarului mic. Sunt identificai uneori i germeni anaerobi.

Tablou clinic:
Simptomatologia debuteaz brusc, la 3-5 zile dup o rinit acut prin:
-febr 39-40C
-edem periorbital
-cefalee
-tuse nocturn (prin curgerea secreiilor n nazo-faringe) i diurn.
Etmoidita acut a nou-nscutului i sugarului este in mod obinuit nsoit de
celulita periorbital cu edem al prilor moi, roeaa tegumentelor.
Edemul rdciii nasului este evocator pentru diagnostic.

Diagnostic:
Examenul ORL (prin rinoscopie anterioar i posterioar precizeaz
diagnosticul, evideniind secreii purulente la nivelul meanturilor nazale)
Examenul radiologic al sinusurilor feei evideniaz opacifieri uni- sau
bilatarale ale sinusurilor paranazale, ngrori ale mucoasei.
Examenul CT poate oferi informaii utile.
Puncia sinusal este inutil, rar folosit n pediatrie.

Complicaii:
-celulita periorbital
-nevrita optic
-tromboze ale sinusului cavernos
-meningite, abcese subdurale

7
-osteomielite

Tratament:
Durata tratamentului 7-10 zile.
1.Tratament local:
-aspirarea secreiilor
-tratament decongestionant prin instilaii nazale cu ser efedrinat 0,5-1%, de 4
ori/zi , 5-6 zile, colargol 0,5-1%
-lavajul i aspirarea secreiilor
2.Tratament antibacterian:
-Amoxicilin 50 mg/kg/zi
-Augmentin, Amoxiclav : 50 mg/kg/zi
-Ceclor: 40-50 mg/kg/zi.
Tratamentul antistafilococic cu oxacilin 100-200 mg/kg/zi i.v divizat n 4 prize
n etmoiditele nou-nscutului i sugarului.
Tratamentul parenteral cu cefalosporine de generaia a II-a i a III-a poate fi
necesar, mai ales dac exist suspiciune de complicaii ( Mandol, Fefurox, Zinacef,
Fortum ) i.v. sau i.m.

3.4.2 SINUZITELE CRONICE

Definiie: infecie cronic a sinusurilor paranazale cu manifestri clinice locale


sau generale.

Etiologie:
Factori favorizani:
- deviaie de sept
- adenoidit cronic
- infecii dentare
- teren alergic
- fibroz chistic
- imobilitate ciliar
- deficite imunitare
Agenii etiologici sunt aceeai ca i pentru sinuzitele acute.

8
Tablou clinic:
- aspect cronic sau recurent
- febr de mic amplitudine sau subfebrilitate
- obstrucie nazal variabil cu rinoree discontinu
- anorexie, adinamie
- tuse nocturn
-manifestri de sino-bronit (asocierea patologiei sinusale cu hiperreactivitate
bronic; spina iritativ n recurenele astmului bronic).

Tratament:
- tratament decongestiv
- antibioterapie
- antihistaminice n cazurile cu component alergic asociat
- tratament ORL (adenoidectomie, corectarea deformaiilor nazale obstructive)

3.5 OTITA MEDIE

Definiie: Este un proces inflamator acut bacterian, localizat la nivelul urechii


medii, cu tendin la supuraie i perforarea timpanului.
Este o complicaie frecvent a rinofaringitei acute.
Procesul infecios- inflamator difuzeaz ctre urechea medie prin trompa lui
Eustachio care are unele particulariti la sugar i copil mic (este scurt, cu diametrul
mrit i mecanismul de drenaj al secreiilor din urechea medie ctre faringe este
insuficient); la disfuncia trompei Eustachio particip i hiperplazia organelor limfoide
faringiene prin efect compresiv.

Etiologie:
Factorii favorizani:
-vrsta mic
-prematuritatea, distrofia
-diatezele
-adenoidita subacut sau cronic

9
Agenii bacterieni: pneumococ, streptococ, stafilococ auriu, Haemophilus
influenzae etc.

Forme clinice:

Forma acut Forma latent


-apare la sugarul eutrofic, reactiv -apare la sugarul distrofic, areactiv

-evolueaz ZGOMOTOS -evolueaz MASCAT


-febr oscilant - febr prelungit, rebel la trat.
-sensibilitate otic

-fenomeme digestive -fenomene digestive, diaree trenant, rebel la


(diaree, anorexie, vrsturi) tratament, recderi frecvente.

-ex.otoscopic TIPIC -ex. otoscopic NESPECIFIC


timpan hiperemic, inflat/flasc timpane cenuii, mate, ingroate
-la paracentez (uneori perforeaza -la paracentez----puroi (sau urechea dreneaz a
spontan ) - puroi 2-a zi)

-evoluie favorabil dac sunt bine -evoluie: frecvent asociaz tulburri grave ale
drenate strii de nutriie cu deshidratri severe; se pot
asocia antrita i stare toxico-septic.

Otita medie acut cataral (congestiv)

Evolueaz concomitent cu rinofaringita acut cu simptomatologia specific:


febr, obstrucie nazal, rinoree, la care se adaug simptomele otitei acute: otalgii,
semnul Vacher pozitiv (compresiune pe tragus); agitaie psiho-motorie
Examenul otoscopic relev congestia timpanului, iar la paracentez se
deceleaz lichid seros n cantitate mic.

10
Otita medie supural este o modalitate evolutiv a otitei catarale. La
simptomatologia otitei catarale se adaug: vrsturi, scaune diareice, stare toxic
sau toxico-septic, convulsii, otoree.
Apariia secreiei purulente n conductul auditiv extern se poate nsoii de
scderea febrei i atenuarea tranzitorie a simptomatologiei.
La sugarul eutrofic cu reactivitate bun ntlnim o form clinic manifest, iar
la prematuri i distrofici o form latent, oligosimptomatic.
Examenul otoscopic evideniaz:
-timpan hiperemic, bombat, fr luciu
-la paracentez dreneaz secreie purulent
Perforaia spontan a timpanului este frecvent.

Otita supural cronic se manifest ca o form evolutiv a otitei acute


supurate.
Se exprim prin otoree cronic recidivant sau permanent.
Examenul otoscopic evideniaz perforarea central a timpanului, care nu are
tendinta de vindecare spontan dup dispariia puroiului din urechea medie i
adesea prezena unui colesteatom, care ntreine supuraia.Acesta este un granulom
inflamator cu structur epitelial stratificat i tendina de cheratinizare prograsiv,
care se impregneaz secundar cu sruri de colesterol. Formarea colesteatomului
apare de obicei n infecii cu bacili gram negativi (Proteus, Piociamic).
Otomastoidita apare prin localizarea procesului inflamator exudativ (purulent)
la sistemul celulelor mastoidiene i dezvoltarea osteitei necrozante a septurilor
acestor celule.
mbrac 2 forme: latent i acut.

Otomastoidita latent evolueaz la sugarul mic, cu grad avansat de distrofie,


cu tablou clinic necaracteristic n cadrul cruia domin manifestrile clinice generale:
-cretere n greutate nesatisfctoare (curba ponderal staionar),
-tegumente palid cenuii,
-vrsturi, inapeten, diaree trenant cu intolerane alimentare diverse,
-subfebrilitate.
Semnele clinice ale otitei medii sunt discrete sau absente.

11
Otomastoidita acut este forma reactiv a sugarului eutrofic cu un tablou
clinic zgomotos:
-febr septic
-stare toxico-septic
-tumefacie dureroas mastoidian, expresie a osteitei necrozante a celulelor
mastoidiene cu tendina la abcedare.

Forma manifest Forma latent


Simptome generale Simptome generale
-reapariia febrei la cteva zile dup -febr mic
paracentez -tulburri diareice trenante, rebele la
-reapariia fenomenelor digestive tratament
-stagnarea sau scderea curbei ponderale -oscilaii sau stagnarea curbei ponderale

Simptome locale Simptome locale


-durere la presiunea mastoidei -nespecific (timpan mat)
-tergerea anului retroauricular brusc sdr.neurotoxic
-febr nalt,
-vrsturi SDA
-diaree
-torpoare com
local timpan infiltrat
+ 1 pic. puroi

Rx: voalare Rx: voalare


Tratament: Tratament:
-doze mari de antibiotic (n rest ca la otit) -reechilibrare hidroelectrolitic
-antrotomie n caz de evoluie nefavorabil -asociere de antibiotice cu spectru larg
-antrotomie bilateral

Complicaiile se produc pe cale hematogen sau prin difuziunea infeciei i


osteitei necrozante:
- abces subdural

12
- tromboflebita sinusului lateral
- meningita otogen
- paralizie de nerv facial de tip periferic prin afectarea nervului.

Tratamentul otitei medii supurate const n: -antibioterapie


-tratament local.
Se pot utiliza: -Amoxicilin 50 mg/kg/zi
-Augmentin 50 mg/kg/zi
-Ceclor 40-50 mg/kg/zi,
timp de 7-10 zile, n formele acute i la debutul bolii. n formele severe
cefalosporine de generaia a II-a i a III-a.
Pentru sugarii distrofici este de preferat tratamentul injectabil cu Penicilina G
600.000- 800.000 ui/zi sau Ampicilin 100mg/kg/zi, 7-10 zile.
n formele toxico-septice se utilizeaz asocierea de antibiotice cefelosporin
cu aminoglicozid.

Tratament local:
- timpanectomie i drenaj
- ablaia colesteatomului n otita cronic
- antrotomie cu drenaj n otomastoidite

Tratamentul simptomatic:
- sedative : -Fenobarbital 6-7 mg/kg,
-Diazepam 0,3 0,5 mg i.m. sau intrarectal.
-antitermice: Paracetamol.

3.6 INFECIILE ACUTE ALE CILOR AERIENE INFERIOARE

3.6.1 LARINGITELE

Definitie: inflamaia de etiologie infecioas a mucoasei laringelui.

n patologia pediatric sunt descrise 4 tipuri de laringite:


- laringita acuta simpl, cataral
- laringita subglotic

13
- laringita glotic sau a corzilor vocale
- laringita supraglotic

Etiologie: - 85% viral: v. paragripale, v. gripale, adenovirusuri, VSR


- 15% bacteriana: bacilul difteric, stafilococ, streptococ, pneumococ

Tablou clinic:
- sdr. de obstrucie laringian- urgenta!
- disfonie
- tuse cu caracter ltrtor
- stridor inspirator

Laringita acuta simpl- cataral este o manifestare acut cu caracter


recurent i evoluie scurt; exist o component constituional de natur alergic.
Se intlnete la orice vrst.
Etiologie: viral
Tablou clinic: debut insidios, dup o infecie de ci respiratorii superioare
- sdr. de obstrucie laringian absent, stare general bun, disfonie, tuse
ltrtoare
Tratament: tratamentul infeciei de ci respiratorii superioare + atmosfer
cald i umed. Nu se administreaz hemisuccinat de hidrocortizon

Laringita subglotic- cea mai frecvent cauz de dispnee prin obstrucie


laringian la copil (6 luni-6 ani).
Etiologie: viral, Haemofilus influenzae
Tablou clinic: debutul in continuarea unei infecii de ci respiratorii
superioare, stare general alterat, febr moderat, sdr. de obstrucie laringian
sever
Tratament:
- etiologic: Ampicilina + Gentamicina
- doze mari i cur scurt de hemisuccinat de hidrocortizon 10-20mg/kg/zi,
Dexametazom 0,5-1mg/kg/zi cu durata de 12-24 ore
- atmosfer umed
- aerosoli
- oxigenoterapie

14
Laringita supraglotic- epiglotita
Definiie: este o afeciune acut laringian de etiologie bacterian, de
gravitate extrem, mbrac aspect septic. Evoluie rapid, chiar spre deces.
Etiologie: dominat de Haemophilus influenzae tip B.
Tablou clinic: debut brusc, stare general alterat de la debut, se agraveaz
progresiv, sdr. de obstrucie laringian sever, lipsete disfonia
Tratament:
- etiologic: Ampicilina +Gentamicina, Cloramfenicol
- doze mari si cura scurta de hemisuccinat de hidrocortizon 10-20mg/kg/zi,
Dexametazoma 0,5-1mg/kg/zi cu durata de 12-24 ore
-atmosfer umed
-aerosoli
-oxigenoterapie
-traheostoma

Laringita acuta glotica


Etiologie: bacilul difteric
Tablou clinic: debut brusc, stare toxica, adenopatie laterocervicala, disfonie
pn la afonie
Tratament: etiologic: Eritromicina + ser antidifteric
traheostoma!! ventilatie mecanica

Laringo-traheo-bronsita maligna (Jackson-Chevalier)


Tablou clinic:
- debut- brusc
- stare septica, sdr. de obstructie laringiana severadeces
- tratamentul se suprapune cu cel al laringitei subglotice, insa, datorita
evolutiei, se poate ajunge mai rapid la ventilatie mecanica

15
3.6.2 BRONIOLITA

Definiie: Boal respiratorie acut consecin a inflamaiei obstructive a


broniilor, frecvent n primii doi ani de via, cu vrful maxim la 6 luni, caracterizat
clinic prin wheezing, tuse, febr. Insuficiena cardiac poate completa tabloul clinic.

Etiologie: viral- agentul etiologic cel mai frecvent ntlnit fiind virusul sinciial
respirator (VSR) tip A si B, cu numeroase serotipuri; virusurile paragripale tip 1 i 3,
virusurile gripale, adenovirusurile. Bacteriile reprezint flora de suprainfecie.

Tablou clinic:
- perioada de incubaie 2-8 zile
- prodrom cu rinoree, tuse, febr moderat
- perioada de stare: simptome generale (febr, alterarea strii generale,
inapeten), simptome respiratorii (tuse seac, polipnee, tiraj, wheezing,
hipersonoritate pulmonar la percuie; auscultatoric: murmur vezicular cu expir
prelungit, raluri ronflante i sibilante, raluri subcrepitante diseminate pe ambii cmpi
pulmonari), simptome digestive (inapeten, vrsturi)

Complicaii: insuficien cardiac dreapt (tahicardie, hepatomegalie)

Radiografia toracic: hiperinflaia pulmonar, coborrea diafragmului, coaste


orizontalizate, lrgirea spaiilor intercostale, hipertransparen pulmonar, cu sau fr
cardiomegalie care asociaz insuficiena cardiac. Examenul radiologic este
obligatoriu pentru examenul diferenial cu bronhopneumonia.

Tratament:
1. Tratament etiologic:
- ideal, tratament antiviral cu Ribavirina, n aerosoli
- n prezena semnelor suprainfeciei dovedite, la sugarii mici i la copii
malnutrii, cu anemie - Ampicilin 100-200mg/kg/zi, +/- Gentamicin
2. Tratament patogenetic:
- oxigenoterapie
- tratament antiinflamator: glucocorticoizi sistemic sau inhalator, Hemisuccinat
de hidrocortizon 10+20mg/kg/zi, iv, 4 subdoze, timp de 2-3 zile, apoi Prednison
1mg/kg/yi po

16
- tratament bronhodilatator: nebulizri cu Albuterol, Ventolin, Epinefrin
racemic
3. Tratament simptomatic: - antitermice, aport adecvat de lichide
4. Tratamentul complicaiilor - corectarea tulburrilor metabolice, tratament
tonicardiac

Evoluie: spre vindecare complet n 10-14 zile.

3.6.3 PNEUMONIILE ACUTE

PNEUMONIA NEBACTERIAN

Definiie: pneumonia nebacterian (atipic) este cea mai frecvent infecie


pulmonar din patologia pediatric. Afecteaza preponderent interstiiul pulmonar.

Etiologie: virusuri, micoplasme, chlamidia, Rikettsi, Protozoare +


Pneumocystis carinii. Este pneumonia ntlnit frecvent la imunodeprimai.

Tablou clinic:
- debut: necarasteristic brusc sau in continuarea unei infecii de ci respiratorii
superioare
- febr, subfebriliti
- la copilul mare- curbatur, cefalee
- perioada de stare: sdr. functional respirator cu: tuse, tahipnee
sdr.fizic pulmonar: modificri ale auscultaiei pulmonare
minime sau absente

Examinari de laborator:
- VSH normal, PCR negativ, nr. normal sau scazut de leucocite, limfocitoza
- examinari specifice: cresterea titrului anticorpilor in dinamica,
imunofluorescventa
- aspect radiologic de pneumonie intertiial (infiltraii interstiiale i ngroarea
desenului bronhovascular hilar i hiliolobal) +/- emfizem, imagini de scizurita
interlobara.

17
Diagnostic pozitiv: discordana intre sdr. funcional respirator marcat i sdr.
fizic pulmonar, modificri radiologice caracteristice.

Diagnostic diferential:
- pneumonii bacteriene
- primo-infecia TBC
- pneumonia cu Pneumocistis carini

Complicatii:
- suprainfecia bacterian
- complicaii digestive
- miocardita acut

Tratament:
Nu se utilizeaz antibiotice n pneumoniile virale forme uoare sau medii.
In cazul formelor grave: Ampicilina, Ampicilina + Gentamicina
Se suspicioneaz suprainfecia microbian: evoluie peste 7-10 zile, febr
mare, leucocitoz, reactani de faz acut pozitivi.

PNEUMONIA BACTERIAN

Definiie: Pneumonia bacterian este infecia acut a parenchimului pulmonar


produs n :
- infecie bacterian primitiv (situaii rare), complicaie bacterian a unei
bronite virale;
- infecie recurent n fibroza chistic i n deficitele imunitare.

Etiologie in functie de varsta:


- 0-1 luna: streptococi grup B, bacterii gram negative, Listeria
- 1-2 luni: streptocoucus pneumoniae, streptococi grup B, bacterii gram
negative, Listeria monocitogenes
- 2-4 luni: streptococcus pneumoniae, bacilul pertusis
- 4 luni-4 ani: streptococcus pneumoniae, H. influenzae, streptococ grup A
- peste 5 ani: streptococus pneumoniae, H.influenzae

18
Fiziopatologie: calea de ptrundere a agentului infecios: inhalare sau
aspiratie, mai rar pe cale hematogena; apar leziuni de alveolitasindrom de
condensare parenchimatoasa cu sau fr lezare pleural.
Procesul infecios inflamator poate interesa diverse structuri pulmonare i
produce:
-forme lobare (pneumonia pneumococic, pneumonia lobar ) sau
-forme lobulare ( bronhopneumonia, n funcie de bacterie, vrst, reactivitatea
gazdei)

Tablou clinic:
1. Sdr. infectios: alterarea starii generale, febra, adinamie, fatigabilitate
2. Sdr. functional respirator: dispnee cu polipnee, tuse
3. Sdr. fizic pulmonar: tiraj sub i intercostal, bti ale aripioarelor nazale,
matitate/submatitate, suflu tubar, raluri crepitante sau subcrepitante
4. Sdr. cardio-vascular: in cazurile severe de pneumonie
5. Sdr neurologic: agitatie/ insomnie, adinamie
- convulsii, sdr. meningitic
6. Sdr. digestiv: anorexie, greuri, meteorism abdominal, vrsturi, scaune
diareicesdr. de deshidratare acut

Examinari de laborator:
1. Examinari bacteriologice: exudat nazo-faringian, culturi
2. Teste inflamatorii: VSH, PCR, fibrinogen, nr. leucocite, frotiu sanguin
periferic
3. Determinarea gazelor sanguine
4. Radiografia toracic

PNEUMONIA LOBULAR (BRONHOPNEUMONIA)

Definiie: bronhopneumonia este infecia acut bronhoalveolar. Este


specific perioadei de sugar.

Etiologie:
Factori favorizani: vrsta mic, distrofia, prematuritatea, diatezele, boli
anergizante.

19
Factori determinani: bacterienigram pozitivi: stafilococ, streptococ,
pneumococ; gram negativi: Klebsiella, piocianic, E.coli, Haemophilis influenzae.

Anatomo-patologic: caracteristic nodulul bronho-pneumonic, nodulul Charcot

Tabloul clinic:
- debut: brusc in formele primitive/ insidios cand survine dupa o infectie
virala; febra, alterarea starii generale, tuse
- perioada de stare: sdr infecios grav; sdr. funcional respirator sever; sdr.
fizic pulmonar- raluri subcrepitante diseminate; +/- sdr. cardio-vascular, sdr
neurologic, sdr. digestiv

Examinari de laborator:
- teste bacteriologice pentru confirmarea etiologiei
- teste inflamatorii: leucocitoza cu neutrofilie, reactani de faz acut pozitivi

Radiologic: focare de condensare bronhoalveolar: paravertebral,


macronodulare diseminate, micronodular, hilio-bazal, segmentar.

Diagnostic diferential:
- broniolita
- pneumonia stafilococic
- pneumonia viral
- primoinfecia TBC

Evolutie: sever n absena tratamentului

PNEUMONIA STAFILOCOCIC

Pneumonia produs de stafilococul auriu este o infecie pleuro-pulmonar


grav, progresiv, cu evoluie ndelungat i o rat ridicat de mortalitate.
Prin ansamblul de enzime i toxine, stafilococul auriu produce
bronhopneumonie frecvent unilateral caracterizat prin:
- arii extinse de necroz hemoragic
- producerea de caviti n parenchimul pulmonar
- exudat fibrino-purulent

20
- abcese multiple coninnd: leucocite, eritrocite, esut necrozat
- efracii pulmonare (pneumotorax, piopneumotorax)

Tablou clinic:- pneumonie grava, cu aspecte particulare


- debutul - este brusc cu febr mare, stare toxic, refuzul alimentaiei
- perioada de stare:
- sdr. toxi-infectios sever
- sdr funcional respirator este intens: polipnee, cianoz, tiraj, tuse
- sdr. fizic pulmonar: submatitate, matitate, raluri crepitante,
subcrepitante
colectii pleurale: matitate dura, abolirea murmurului vezicular
pneumotorace: hipersonoritate, abolirea murmurului vezicular
- sdr. cardio-vascular
- sdr. neurologic
- sdr. digestiv: anorexie, vrsturi, scaune diareice, meteorism
abdominal.
Specific este succesiunea rapid a semnelor clinice i radiologice n cele 5
faze:
1.Stadiul de infecie acut viral.
- semne clinice de pneumonie
- stare toxic grav
- radiologic: infiltraie interstiial.
2.Pneumonia abcedat primitiv- perioada de stare
- stare general influenat, sindrom toxic
- radiologic: aspect de bronhopneumonie i microabcese diseminate
sau confluente.
3.Pneumonia buloas
- stare toxic, semne fizice prezente
- radiologic: imagini aerice rotunde sau ovoidale, cu extensia
variabil, uneori ocupnd ntreg hemitoracele.
4.Pleurezia purulent
- matitate a unui hemitorace
- murmur vezicular abolit
- suflu pleuretic

21
- radiologic revrsat pleural masiv
5.Pneumotorax sau piopneumotorax
- tahipnee accentuat brusc, cianoz, anxietate
- hipersonoritate la nivelul hemitoracelui afectat
- abolirea murmurului vezicular
- radiologic: hiperclaritatea unui hemitorace.
Faza acut dureaz 6-8 sptmni i are risc vital pentru bolnav.

Tratamentul pneumoniilor bacteriene


I.Tratament igieno-dietetic: alimentatie parenteral n caz de vrsturi
II. Tratamentul etiologic
- tratamentul initial pe baza istoricului i a strii la internare; se vor alege
ageni antimicrobieni cu spectru larg; se menine pn la obinerea rezultatelor
culturilor, dup care se schimb n funcie de sensibilitatea la antibiotice

Pneumonia streptococic
- forme uoare: Biseptol (5-10mg Trimetoprim/kg/zi)
- formele grave: - Penicilina G 1200000 UI/kg/zi, i.m. sau i.v. , adm la 6 ore, 7-
10 zile
- Eritromicina 25-30mg/kg/zi
- Cefalosporin de generaia a I-a la bolnavii alergici la
Penicilin

Pneumonia stafilococic
- Oxacilin 100-300 mg/kg/zi i.v.in 4 prize + Gentamicina 5-7mg/kg/zi im sau iv
in 2 prize
- Oxacilina 100-300 mg/kg/zi i.v.in 4 prize + Penicilina G- 200.000 ui/kg/zi
- Cefalosporine din generaia a I-a Cefalotin 50-100 mg/kg(zi
- Cefalosporine din generaia aII-a Cefamandol 75-150 mg/kg/zi
- Cefalosporine din generaia a III-a Ceftriaxon (Rocephine) 50-150 mg/kg/zi
Cefoperazon (Cefobid) 50-150mg/kg/zi
- chinolone Ciprofloxacin 30 mg/kg/zi
- alte terapii Augmentin 50-75 mg/kg/zi

22
Pneumonia cu Haemophilus influenzae
- Ampicilin 100 mg/kg/zi im, iv 4 prize
- Ceftriaxon (Rocephine) 50-150/kg/zi
- Cloramfenicol 50-100mg/kg/zi im

Pneumonia cu Piocianic (Pseudomonas aeruginosa)


- Cefalosporine din generaia a III-a

Pneumonia cu Pneumocistis carinii


- Cotrimazol 20 mg/kg/zi n 3 administrri p.o. zilnic sau i.v. Septrin 15 mg/kg
sau Lomidine 4 mg/kg i.m. doz unic.
- Durata tratamentului 10-14-21 zile.

III. Msuri suportive

1.Tratamentul hipoxiei:
- nlturarea obstruciei prin permeabilizarea cilor respiratorii, aspiraie,
drenaj postural;
- suprimarea restriciei prin drenajul coleciilor pleurale n pneumonia
stafilococic, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae;
- reducerea consumului periferic de oxigen prin sedare (Fenobarbital 3-5
mg/kg/zi);
- oxigenoterapia pe masc sau sonda nazal, extrem de rar ventilaie
mecanic;

2.Tratamentul insuficienei cardiace n bronhopneumonia sugarului (mai ales)


prin :
- digitalice: Digoxin sau Lanatosid C 0,04 mg/kg/zi , n 3 prize la 8 ore, timp de 24-
48 ore (ncrcare rapid), urmat de din doz n 2 prize 12 ore.
- diuretice : Furosemid

3.Tratamentul dezechilibrului hidroelectrolitic i acidobazic:


- perfuzii cu glucoz 10% i electrolii n raport cu gradul de deshidratare (n
general pn la 80 ml/kg/zi la sugar);
- administrarea de soluii de bicarbonat de Na 4,2% n funcie de parametrii
Astrup (Ph, SB, BE, pCO2)

23
4.Tratamentul sindromului neurotoxic n bronhopneumoniile sugarului,
pneumonia stafilococic se face prin:
- oxigenoterapie;
- perfuzii cu glucoz 10%+electrolii;
- manitol 10%, 1-2 g/kg/zi fracionat n 3-4 administrri;
- dexametazon;
- anticonvulsivante: Diazepam 0,3-0,5 mg/kg/doz i.v.; 0,5-1 mg/kg/doz i.m.
sau intrarectal;
- Fenobarbital 3-5 mg/kg/zi i.m.

5.Tratamentul simptomatic are urmtoarele obiective:


- combaterea febrei;
- tratamentul vrsturilor (Metoclopramid, Cisaprid);
- administrarea de antidiareice (Smecta, Enterol, Flonivin);
- combaterea meteorismului (Ceolat, Clorura de potasiu, sonda de gaze).

3.6.4 ASTMUL

Date actuale n astmul pediatric


Astmul este o boal inflamatorie cronic, conditiona genetic, care determin
creterea hiperreactivitii cilor respiratorii, manifestat clinic prin crize de dispnee
expiratorie, tuse, reversibile spontan sau sub aciunea bronhodilatatoarelor.
Limitarea fluxului de aer este produs de:
- bronhoconstricia acut
- infiltrarea edematoas a pereilor cilor aerifere
- formarea dropurilor de mucus
- alterarea structural a pereilor conductelor aerifere.

Etiologie:

1. Factori genetici: determina hiperreactivitatea si hipersensibilitatea bronsica


2. Factori favorizanti:
Particulariti morfofuncionale care favorizeaz obstrucia:
- imaturitatea fibrelor musculare netede (la sugar i copilul mic)
- hiperplazia glandelor mucoase cu hipersecreie de mucus

24
- predominanta sistemului colinergic
- imaturitatea statusului imun pulmonar
Antecedente perinatale i postnatale:
- ventilaie asistat
- aspiraia lichidului amniotic
- displazia bronhopulmonar
Gradul de poluare a mediului ambiant
Fumatul pasiv
Refluxul gastroesofagian (RGE) este prezent n 20-30% din cazurile de astm
la copii mici; poate juca rol de factor declanator.
Condiii socio-economice precare
3. Factori declansatori (triggers): infecii virale, alergeni (praf de cas, animale
cu blan, pole, fumul de tutun, poluani atmosferici, substane chimice iritante),
expunere la aer rece, efort fizic, factori emoionali.

Fiziopatologie:
- sistemul nervos simpatic- bronhodilatatie
- sistemul nervos parasimpatic- bronhoconstrictie
Modificarile bronsice: spasm, edem, hipersecretie de mucus obstructie
bronsica

Tabloul clinic:
- criza de astm bronsic
- starea de ru astmatic
- starea intercritic
Astmul evoluez prin episoade recurente de tuse, wheezing, dificultate n
respiraie.
Inflamaia cilor aeriene este constant prezent (cronic).
Exacerbarea n astm reprezint alterarea gradual a strii de fond a copilului.
Criza (atacul) de astm este episodic i poate periclita viaa copilului.
Astmul este o boal cronic; n unele cazuri necesit tratament de lung
durat, administrat zilnic.

25
Astmul este o afeciune care nu se vindec, dar care poate fi perfect
controlat printr-un tratament adecvat, permitnd copiilor astmatici o via absolut
normal.

Tratamentul n astmul pediatric, n funcie de gradul de severitate


1. Medicatia simpaticomimetic - cu aciune rapid (Salbutamol, Terbutalina),
cu aciune prelungit (Salmeterol)
2. Xantinele: Teofilina, Miofilin
3. Medicatia cortizonic: efect antiinflamator, poteneaz efectul beta-
agonitilor, Prednison po, Becotide, Becloforte (inhlaltor)
4. Anticolinergice: Bromura de Ipatropium
5. Antileucotriene - Singulair
6. Inhibitorii degranulrii mastocitelor: Cromoglicat de Na, Ketotifen.

26