Anexa nr.

CERERE
de stopare a obligaiilor de plat reprezentnd
contribuia de asigurri sociale de sntate datorat
605
de persoanele fizice care nu realizeaz venituri sau
alte categorii de persoane prevzute la art.180 din
Codul fiscal

I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI

Iniiala Cod numeric personal / Numr de

Nume
tatlui identificare fiscal

Prenume
Banca

Strada Numr

Bloc Scara Etaj Ap. Jude/sector Cont bancar (IBAN)

Cod
Localitate
potal
Telefon Fax E-mail

II. DATE DE IDENTIFICARE A MPUTERNICITULUI

Nume, prenume/Denumire Cod de identificare fiscal

Strada Numr Bloc Scar Etaj Ap.

Jude/Sector Localitate Cod potal

Telefon Fax E-mail

III. DATE PRIVIND STOPAREA OBLIGAIILOR DE PLAT REPREZENTND CONTRIBUIA DE
ASIGURRI SOCIALE DE SNTATE DATORAT DE PERSOANELE FIZICE CARE NU
REALIZEAZ VENITURI SAU ALTE CATEGORII DE PERSOANE PREVZUTE LA ART.180 DIN
CODUL FISCAL

Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar pe proprie rspundere c, ncepnd cu
data de
z z l l a a a a

Realizez venituri de natura celor prevzute la art.155 din Codul fiscal

M ncadrez n una din categoriile de persoane exceptate de la plata contribuiei de
asigurri sociale de sntate prevzute la art.154 alin.(1) din Codul fiscal

M ncadrez n una din categoriile de persoane pentru care plata contribuiei de asigurri
sociale de sntate se suport din alte surse, prevzute la art.153 alin.(1) lit.g) - o) din Codul
fiscal

Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele nscrise n acest
formular sunt corecte i complete.

Semntur
Semntur mputernicit
contribuabil

Loc rezervat organului fiscal

Nr. nregistrare Data:

Numr de operator de date cu caracter personal 759