TULBURRILE ANXIOASE

Introducere
Problemele de internalizare rezult din comportamente supracontrolate,
spre deosebire de comportamentele de externalizare sau subcontrolate.(1)
Comportamentele de internalizare sunt "probleme legate de sine", cum ar
fi:
anxietatea,
depresia,
acuzele somatice, fr o cauz medical cunoscut
evitarea contactelor sociale
Prin definiie, ele sunt mai discrete i mai dificil de evaluat. (2)
Informaii de baz despre tulburrile anxioase:
Tulburrile anxioase nu apar la cei care-i fac prea multe griji, ci se refer la
temeri iraionale i la evitarea situaiilor care provoac astfel de neliniti. Persoanele
care au atacuri de panic cred c frica i va face s cedeze fizic i psihic, cele ce
sufer de fobie social sunt convinse c se vor face de ruine, iar cele cu fobii
specifice i fac griji pentru propria persoan ( teama de rnire neverosimil). Cei cu
tulburri obsesiv compulsive se tem ca obsesiile lor s nu devin realitate ( ideea c
persoana respectiv i-ar putea face ru siei sau celor dragi), iar cei care sufer de
anxietate generalizat i fac griji c, n ciuda temerilor lor se va produce un
dezastru ( ideea c s-ar putea ntmpla ceva ru propriei persoane sau celor dragi),
pe cnd cei cu PTSD ( sindrom de stres posttraumatic) sunt dominai de amintirile
unor ameninri din trecut. (4)
Tulburrile anxioase nu se refer doar la grijile exagerate. Frmntrile sunt
normale. Nivelurile medii de anxietate sunt deseori bine-venite pentru creterea
randamentului cuiva, iar cele relativ ridicate pot fi considerate normale n anumite
circumstane. Persoanele care sufer de tulburri anxioase nu doar se plng de
faptul c sunt foarte nelinitite frecvent ci solicit sprijin pentru confruntarea cu
anumite temeri recurente pe care le consider iraionale i suprtoare. (4)
Obs.
Tulburrile anxioase, afective ( tulburrile depresive i tulburarea bipolar)
i somatoforme au n comun anumite simptome de internalizare:
(1) Stri de deprimare
(2) Reacii anxioase
(3) Inhibiie
(4) Tendina de exprimare a detresei emoionale ca disconfort fizic
Istoric
Epidemiologie
- rata de prevalen pe an a tulburrilor anxioase este de 13% la copii i
adolesceni ( Costello et al 1996 citai de Linda (3))
Etiologie

Caracteristici clinice
Debutul
- cel mai devreme debuteaz fobiile specifice i anxietatea de separare
 - anxietatea generalizat apare cel mai frecvent la 8-10 ani
- n adolescen debuteaz de obicei fobia social, tulburrile de panic ( cu
/ fr agorafobie) i tulburarea obsesiv-compulsiv.

Principalele categorii de tulburri anxioase ( DSM-IV-TR)

Agorafobia Teama de situaii sau locuri care ar putea
aminti/ ntreine un atac de panic
Anxietatea de separare ngrijorare excesiv privind desprirea de
o persoan iubit sau de cas; dureaz cel
puin 4 sptmni i cauzeaz detres i
incapacitare semnificativ
Anxietatea generalizat ngrijorare excesiv permanent i
anxietate
Atacul de panic Apariia intens i brusc a unor sentimente
de teroare; fric sau nelinite nsoite de
reacii fizice ( respiraie tiat, palpitaii,
disconfort) i cognitive/emotive ( dorina
de a scpa, teama de a pierde controlul
asupra propriei persoane, teama de a
nnebuni)

Fobia social Anxietatea e legat de anumite situaii n

care individul este supus unor ateptri din
punct de vedere social sau al
performanelor
Fobii specifice Anxietate i fric specifice produse de un
obiect sau o situaie i avnd drept
consecine comportamente de evitare
Sindromul de stres posttraumatic Retrirea unor gnduri, sentimente sau a
(PTSD) unei detrese asociate cu un eveniment
extrem de traumatizant care determin o
excitaie sporit i amorirea/ evitarea
gndurilor/ sentimentelor/ situaiilor
asociate cu evenimentul traumatic;
Dureaz cel puin o lun
Tulburarea de stres acut Reacia imediat la un eveniment extrem de
traumatizant care determin o excitaie
sporit i evitarea situaiilor/ evenimentelor
declanatoare; dureaz pn la 4 sptmni
Tulburarea obsesiv-compulsiv Obsesii ( gnduri/dorine ce provoac
anxietate) i/ sau compulsii ( impulsul de a
aciona pentru a neutraliza anxietatea)
Tulburrile anxioase induse de o Simptome de anxietate ce rezult direct din
substan consumul unei substane: de ex. inhalani,
 alcool, stimulente, medicamente

Clinica anxietii copilului

A. Angoasa preverbal a sugarului i a copilului foarte mic (5)

- constatarea acestei angoase depinde n mare parte de capacitile de

observaie i de empatie ale adultului
- fiecare mam cunoate registrul de strigte ale copilului ei, care
exprim furia, plcerea legnatului dar, uneori, i panica: acestea din
urm o fac s vin repede lng el
- aceste strigte de panic se asociaz cu:
tulburri tonice: hipertonie, mari descrcri motorii n cadrul unei
motriciti adesea dezorganizate, sacadate;
o hipervigilen cu o figur hipermobil, silenioas, atent dar "ngheat"
comportamente tonico-motorii sau vizuale de agare de cellalt sau,
dimpotriv de gesticulare anarhic cu mare retragere a capului sau
trunchiului nspre spate
o incapacitate a copilului de a se cuibri sau de a gsi o atitudine
confortabil n braele adultului n pofida eforturilor acestuia din urm
- tulburrile somatice sunt frecvente: anorexie, colici etc. dar, n special
tulburri de somn i, mai ales dificultile bebeluului de a gsi un
ritm somn-veghe regulat i satisfctor
- angoasa de figura strinului descris de Spitz i mai mult a reaciei
descrise de Bowlby la un copil care tocmai a fost separat de mama lui
arat locul anxietii n dezvoltarea i maturizarea sugarului

B. Anxietatea cronic sau hiperanxietatea (5)

Copilul hiperanxios triete n permanen cu un sentiment vag de team ca i
cum ceva teribil urmeaz s se ntmple. Aceast ateptare anxioas se manifest n
special prin:
- nelinite cu privire la viitor nsoit adesea de team c ar putea surveni un
accident, o boal ( pentru copilul nsui sau pentru cei apropiai lui;
- iritabilitate, furii, refuzuri, capricii
- exigene sau nevoia de a avea un adult n preajm, de a fi linitit
- temeri pentru atitudini trecute ( "am fcut ru c")
- gnduri depresive ( devalorizare, culpabilitate) se asociaz adesea
Pe acest "fond anxios" pot surveni episoade acute veritabile atacuri de angoas
a cor declanare poate s fie datorat factorilor externi ( boal, intrarea la coal,
schimbarea clasei, mutare, tabr de vacan etc.) sau interni.

C. Atacul de panic (criza de angoas) :

 Edvard Munch "Strigtul"
Modul de reacie al organismului n atacul de panic
Cnd o situaie este identificat ca amenintoare excitaia este rspunsul
automat care conduce la aciune presupunnd c aciunea este posibil. Dac
aciunea nu este posibil, tensiunea fizic ce ar fi determinat-o este perceput sub
forma unor simptome care reprezin schimbrile fiziologice asociate rspunsului de
tip "lupt sau fugi". Printre acestea se numr:
(a) accelerarea ritmului cardiac ( resimit sub forma palpitaiilor),
redirecionarea sngelui dinspre organele interne spre muchi ( care
provoac uscarea gurii, grea i disconfort abdominal),
(b) respiraie ngreunat ( dificulti de respiraie sau senzaie de
sufocare; apoi dac se produce hiperventilaia, amoreal, furnicturi,
ameeal, dureri uoare de cap i disconfort precordial)
(c) tensiune muscular ( resimit sub form de tremurturi, ncordarea
muchilor i durere)
(d) diminuare a ateniei ( care duce la dificulti de concentrare i, dac
senzaia persist, la derealizare i depersonalizare cu senzaia de
straniu, de pierdere a reperelor, teama de moarte, tema de a nnebuni)
(e) agitaie sau prostaie (4), (5)
Majoritatea persoanelor nu reuesc s asocieze aceste simptome cu o
ameninare precedent; n schimb, le percep ca semn al iminenei unui pericol fizic.
Se tem c sunt pe punctul de a face un atac de cord, de a se prbui, a leina,
nnebuni sau chiar de a-i pierde viaa. Aceast ameninare iminent a integritii
fizice devine, la rndul ei, un pericol imposibil de conrolat, intensificnd, astfel,
nivelul de excitaie i simptomele corespondente. Toi pacienii care sufer de
tulburri de anxietate trebuie s neleag fiziologia fireasc a acestor afeciuni dac
vor s-i poat gestiona eficient propria team. (4)
- cu ct copilul este mai mic, cu att contextul somatic este mai bogat
- copilul pare terifiat, transpirat, este dificil accesibil "raionamentului"
- cnd este mic, nainte de 7-8 ani, doar prezena unui printe, tata sau
mama, este susceptibil de a calma acest acces de angoas
 - exemplul tipic n acest sens este teroarea nocturn
- cu vrsta, copilul i exteriorizeaz angoasa nu numai exprimnd-o,
dar cel mai frecvent acionnd astfel ctre 11-12 ani copilul
materializeaz criza de angoas prin:
crize de furie
atitudini de exigene insaiabile
fugi
tulburri de comportament diverse
- riscul este atunci ca anxietatea adultului s provoace o spiral
ascendent n care angoasa unuia s o amplifice pe a celuilalt
- contenia fizic ferm, dar binevoitoare reprezint cea mai bun
atitudine pentru a calma ntr-o prim etap acest acces de angoas; n
aceste condiii copilul se calmeaz spontan n cteva minute
D. Anxietatea de separare (6)
- trstura clinic esenial este calitatea reaciei emoionale a copilului la
separarea de figura principal de ataament ( mama sau alt persoan care
ngrijete copilul i pe care acesta o percepe ca fiind securizant)
- reacia emoional are intensitate i manifestri variate n funcie de vrsta
copilului
- diagnosticul de anxietate de separare nu se pune dect peste vrsta de 10-13
luni i numai dac intensitatea i persistena manifestrilor este sever, cu o
durat de cel puin 4 sptmni
- simptomele clinice principale exprimate de copilul "nspmntat c este
singur i prsit de mam" sunt:
ngrijorarea i nelinitea cnd anticipeaz desprirea urmate de protest
prin plnset, ipt, apoi apatie
somn nelinitit cu vise terifiante i pavor nocturn
unii copii au acuze somatice diverse, uneori foarte importante: de la
cefalee, dureri de stomac pn la febr, vrsturi i scaune diareice
simptomele neurovegetative ca: transpiraia, eritemul facial sau
paliditatea, teama sunt frecvent prezente n prima i a doua faz de
protest i disperare ( Bowlby)
"gndurile negre" c s-a ntmplat ceva ru prinilor, refuzul de a se
duce la coal de team c se va ntmpla o nenorocire celor dragi,
refuzul de a mai pleca de acas n alt parte, chiar nsoit, toate acestea
apar de obicei la copilul mai mare care a avut deja experiena primei
separri
Dup Graham i colaboratorii (1994) putem avea urmtoarele situaii n
funcie de vrsta copilului:
i. Copiii mai mici de 8 ani au mai frecvent teama c s-ar putea ntmpla
ceva ru prinilor n lipsa lor, i atunci refuz s doarm singuri sau s
plece fr ei n alt parte sau s fie lsai singuri. Au mai frecvent
comaruri i tulburri de somn ct i tulburri neurovegetative
ii. Copiii de 9-12 ani i exprim cel mai frecvent teama i nelinitea n
momentul despririi reuind uneori s depeasc anxietatea.
 iii. Copiii de 13 16 ani refuz s plece de acas i s se duc la coal de
teama s nu plece de lng prini. Acetia au frecvent acuze somatice.
Dei apare la toate vrstele, anxietatea de separare este mai frecvent la
prepuberi fr s existe i diferena de sex.
Adesea anxietatea de separare se poate asocia cu tulburarea de panic.
E. Fobiile i temerile
- fobiile specifice sunt fobii limitate la situaii cu specificitate particular, cum ar fi
proximitatea unor nimale obinuite, nlimi, furtun cu trsnete, ntuneric, zbor, spaii
nchise etc.
Natura temerilor comune la copii n funcie de stadiul de dezvoltare
Stadiul de dezvoltare Temeri
sugar Fric de strini, activitile legate de toaleta
personal, rnirea propriei persoane
Precolar Frica de creaturi imaginare, montri,
ntruneric, animle
Elev de coal primar Fric de animale mici, ntuneric, fulger i
tunet, ameninri la adresa siguranei
personale
Elev de coal gimnazial Frica legat de sntate ( tratamentul
dentar), de afi trimis la director
Adolescent Fric de boal fizic, proceduri medicale,
vorbit n public, chestiunile cu caracter
sexual, situaii politice, economice,
catastrofe ( rzboi)
Surs: Adaptare dup Barius i Hartmann 1997 ( LINDA)

F. Fobia social (7)

-debuteaz adesea n adolescen i sunt conturate n jurul sentimentului de
team de a fi privit (examinat) de ali oameni, n grupuri relativ mici ( opuse
mulimilor), ducnd la evitarea situaiilor sociale
- spre deosebire de majoritatea altor fobii, fobiile sociale sunt n egal msur
comune la brbai i la femei
- ele pot fi distincte, izolate ( de ex. limitate la mncatul n public, la vorbitul
n public sau la teama de a voma ori la ntlnirile cu sexul opus) sau difuze
implicnd aproape toate situaiile sociale din afara cercului familial
- confruntarea n mod direct poate fi n mod particular stresant n unele
culturi.
- fobiile sociale sunt de obicei asociate cu o scadere a respectului de sine i
teama de a fi criticat
- ele pot fi relatate ca episoade de roeat a feei, tremor al capului, grea sau
nevoia urgent de a urina, pacientul fiind convins c una dintre aceste manifestri
secundare ale anxietii sale este problema primar; simptomele pot progresa spre
atacuri de panic
- evitarea este adesea marcat i n cazuri extreme poate avea ca rezultat o
izolare social aproape complet (7)
 - copilul refuz sistematic invitaiile la petreceri n grup, evit s vorbeasc n
faa clasei, s mnnce la cantina colii sau s mearg n tabere; se simte stingherit
dei reuete de multe ori s-i disimuleze jena; de cele mai multe ori se izoleaz
ajungnd s dezvolte un tp de personalitate de tip evitant (6)