Cancerul rectal: Ghidurile de practic clinic ESMO pentru

diagnostic, tratament i urmrire

B. Glimelius1, L. Phlman2 i A. Cervantes3,

din partea Grupului de Lucru pentru Ghidurile ESMO*
1
Department of Oncology, Radiology and Clinical Immunology; 2Department of Surgical Science, Akademiska Sjukhuset, University of Uppsala,
Uppsala, Suedia; 3Department of Hematology and Medical Oncology, INCLIVA, University of Valencia, Valencia, Spania

Incidena i renale, nivelul antigenului carcinoembrionic (CEA),

Incidena brut a cancerului rectal n Uniunea European
este de ~35% din incidena total a cancerului colorectal,
ceea ce nseamn 1525/100 000 pe an. Mortalitatea este
de 410/100 000 pe an, valorile mai mici fiind nregistrate
n cazul femeilor, iar cele mai mari n cazul brbailor.
Diagnostic
Diagnosticul este bazat pe examinarea prin tueu rectal
i sigmoidoscopie rigid cu biopsie pentru examenul
histopatologic. Tumorile cu extensie distal 15 cm
(msurat prin sigmoidoscopie rigid) de la marginea anal
sunt clasificate ca fiind rectale, tumorile mai proximale
sunt considerate colonice.
Stadializare i evaluarea riscului
Trebuie efectuate o anamnez complet i examen
fizic, hemoleucogram complet, testele funciei hepatice
*Adres de coresponden: ESMO Guidelines Working Group,
ESMO Head Office, Via L.Taddei 4, care trebuie utilizat. n aceste recomandri, este preferat
CH-6962 Viganello-Lugano, Switzerland;
E-mail: clinicalrecommendations@esmo.org
Aprobat de ESMO Guidelines Working Group: august 2002, ultima actualizare
n februarie 2010. Aceast publicaie nlocuiete versiunea publicat anterior
Ann Oncol 2009;20 (Suppl 4): iv54iv56.
Conflicte de interese: Autorii nu au raportat conflicte de interese
radiografie toracic (alternativ, examinare CT) i CT sau
RMN sau ecografie hepatic i abdominal.
Sunt recomandate ecografia endoscopic pentru
tumorile n stadii iniiale (cT1T2) sau RMN rectal pentru
toate tumorile, inclusiv cele n stadii precoce, pentru
alegerea pacienilor pentru tratamentul preoperatoriu i
pentru stabilirea extensiei interveniei chirurgicale [III, B].
Este necesar efectuarea unei colonoscopii complete pre-
sau postoperatorie.
Pentru examenul histopatologic este necesar un
eantion obinut chirurgical care s includ limitele
tumorale proximal, distal i circumferenial i ganglionii
limfatici regionali (se recomand examinarea a cel puin
12 ganglioni). Este foarte important statusul marginii de
rezecie circumfereniale (mrc). Exist incertitudini cu
privire la interpretarea acestuia i la clasificarea tumorii
reziduale (R) i a fost sugerat o clasificare mai extins. n
plus, trebuie s fie evaluat invazia vascular i nervoas
[III, A].
Se recomand utilizarea sistemului de stadializare
TNM. Exist o controvers major cu privire la versiunea
versiunea 5 din anul 1997 fa de versiunile 6 (2002) i 7
(2010) ale TNM, deoarece acestea prezint o variabilitate
marcat ntre observatori n definiia stadiului II i a
stadiului III. n acelai timp, este nevoie de o subclasificare
ulterioar, n special a cT3, dup cum este indicat n
Tabelul 1.

B. Glimelius 2010. Publicat de Oxford University Press din partea European Society for Medical Oncology.
Toate drepturile sunt rezervate. Pentru permisiuni, v rugm s trimitei email la: journals.permissions@oup.com.
Journal of Radiotheraphy & Medical Oncology, On-Line supplement Nr 1, 2014.
Acest articol este o traducere a articolului Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Publicat n Annals of Oncology 21
(Supplement 5): v82v86, 2010. doi:10.1093/annonc/mdq170
Glimelius et al. 2

Tabelul 1. Clasificarea TNM (versiunea 5, 1997) cu subclasificri

TNM Stadiul Extensie la

Tis N0 M0 0 Carcinom in situ: intraepitelial sau invazie n lamina propria
T1 N0 M0 I Submucoas
T2 N0 M0 I Musculara proprie
T3 N0 M0 IIA Subseroas/esut perirectal
Substadializarea T3a <1 mm
T3b 15 mm
T3c 515 mm
T3d 15+ mm
T4 N0 M0 IIB Perforaie n peritoneul visceral (b) sau invazie n alte organe (a)b
T12 N1 M0 IIIA 13 ganglioni regionali implicai
T34 N1 M0 IIIB 13 ganglioni regionali implicai
T14 N2 M0 IIIC 4 ganglioni regionali implicai
T14 N12 M1 IV Metastaze la distan

a
Aceast subclasificare bazat pe o evaluare cu ajutorul RMN naintea deciziei terapeutice este valoroas clinic i a fost utilizat pentru
aceste recomandri. De asemenea, poate fi utilizat n clasificarea histopatologic, ns nu a fost validat i nu a fost inclus n niciuna
dintre versiunile TNM (57).
b
Aceasta este subclasificarea din TNM 5. A fost eliminat n TNM 6 i 7.

Tabelul 2. Subclasificarea Haggitt a cancerelor polipoide T1 pe
baza extensiei invaziei de la nivelul pediculului
Nivelul
0 Absena carcinomului invaziv
1 Invazie la nivelul capului polipului
2 Invazie la nivelul colului
3 Invazie la nivelul pediculului
4 Invazie la nivelul bazei
Tabelul 3. Subclasificarea cancerelor T1 pe baza profunzimii
invaziei n stratul submucos
sm
1 Treimea superioar
2 Treimea medie
3 Treimea inferioar
n plus, tumorile T1 pot fi clasificate conform
subclasificrii Haggitt n cazul n care cancerul este
identificat ntr-un adenom pediculat i conform sistemului
sm dac este identificat ntr-un adenom sesil. Cele dou
sisteme sunt suprapuse. Nivelul infiltraiei n submucoas
(sm) prezice riscul de metastaze n ganglionii limfatici i,
astfel, tipul interveniei chirurgicale [III, B].
Tratament
Boala localizat
strategia general. Un obiectiv important este tratamentul
efectuat astfel nct riscul de boal rezidual la nivelul
pelvisului, care determin frecvent recuren local
invalidant, s fie foarte mic (preferabil mai mic de ~5%
din populaia la care se intenioneaz tratament curativ) i,
n acelai timp, s fie asociat cu o morbiditate acut i trzie
ct mai mici.
Acest lucru ar trebui s fie posibil n toate cazurile cu
excepia ctorva (10%) ce se prezint cu o tumor fix
care crete ntr-un organ care nu poate fi rezecat cu uurin
(cT4a).
Un alt obiectiv este acela de a trata cu pstrarea unei
funcii sfincteriene adecvate la ct mai muli pacieni.
Dintr-un punct de vedere practic care influeneaz
tratamentul, cancerele rectale pot fi mprite n patru
grupuri: foarte incipiente (unele cT1), incipiente (cT12,
unele cT3), mai avansate (cT3, unele cT4) i avansate local
(cT4). De asemenea, sunt relevani i ali factori n afar de
stadiul clinic T, de exemplu nlimea tumorii, apropierea
de mrc, stadiul cN i invazia vascular i nervoas. n
prezent nu este posibil o definiie exact a substadiilor T i
N care aparin acestor grupuri.
Termenii favorabil sau precoce sau bun, intermediar
sau nefavorabil i avansat local sau grav pot fi utilizai
pentru clasificarea cancerelor rectale n aceste subgrupuri
clinice. n practica clinic i n multe studii recente,
termenul avansat local a fost utilizat frecvent pentru
grupul intermediar/nefavorabil, ns cel mai bine este s
fie rezervat pentru tumorile cu adevrat avansate local/
grave.
necesitatea asigurrii i controlului calitii. Tratamentul
cancerului rectal este solicitant i necesit abiliti crescute
ale ntregii echipe multidisciplinare (EMD). Pentru
3 Cancerul rectal: Ghidurile de practic clinic ESMO pentru diagnostic, tratament i urmrire
controlul calitii sunt importante intervenia chirurgical
adecvat i un examen anatomopatologic adecvat, precum
i tehnicile de radioterapie adecvate i schemele optime
de chimioterapie, alturi de urmrirea complet pe termen
lung, inclusiv a aspectelor funcionale. Mai multe ri au
lansat recent programe de control al calitii n chirurgia
cancerului rectal, care au fost benefice pentru evoluia
pacienilor.
tratamentul adaptat n funcie de risc. n cazurile cele mai
incipiente, cele mai favorabile, n principal polipii maligni
[Haggitt 13, T1 sm 1 (2?) N0], tratamentul poate s
constea ntr-o procedur local, de exemplu prin tehnica
de microchirurgie endoscopic transanal (MET) [III, A].
Rezecia trebuie s fie radical (R0) i nu trebuie s fie
prezente semne de invazie vascular sau de difereniere
slab. Dac nu se ntmpl aceasta, dac tumora infiltreaz chirurgical radical dup 68 sptmni. La pacienii
mai profund n submucoas [Haggit 4, T1 sm 2(3?)] sau
este o tumor T2, riscul de recuren din cauza celulelor
tumorale restante ori din cauza metastazelor n ganglionii
limfatici este prea nalt (10%), iar pacientul trebuie s fie
supus chimioradioterapiei postoperatorii [III, B] sau, mai
sigur, trebuie s i se recomande o intervenie chirurgical
major [excizie mezorectal total (EMT)] [II, A]. Dac
diagnosticul de cancer este verificat printr-o biopsie, este
preferat chimioradioterapia prechirurgical dac exist
intenia de a efectua o procedur local [III, B].
Ca alternativ la intervenia chirurgical local, singur
sau mpreun cu chimioradioterapie (preoperatorie), poate
fi utilizat radioterapia local [brahiterapie sau terapie de
contact (tehnica Papillon)] [III, C]. Experiena cu aceste
tratamente este limitat n afara centrelor specializate.
n cazurile incipiente, favorabile {cT12, unele forme
timpurii de cT3, N0 [cT3a(b) i mrc libere (crm) conform
RMN], grupul favorabil}, limitate deasupra nivelului
ridictorilor anali, este adecvat utilizarea exclusiv a
interveniei chirurgicale, care nseamn o disecie precis,
radical, cu ajutorul tehnicii EMT [II, A], deoarece riscul
de eec local este foarte mic. Rolul EMT n tumorile situate
n treimea superioar a rectului a fost discutat pe larg, i
nu exist dovezi solide care s susin utilizarea EMT n
aceste cazuri. Totui, pentru evitarea diseminrii celulelor
tumorale distale, trebuie obinut o margine de cel puin
5cm distal de tumor pe un eantion nefixat.
n cazurile aflate n stadii mai avansate local {majoritatea
cT3 [cT3(b)c+ fr mrc ameninat sau implicat (mrc)
conform RMN], unele cT4 (de exemplu, numai implicare
vaginal sau peritoneal), N+, grupul intermediar sau
nefavorabil}, este recomandat radioterapie preoperatorie,
urmat de EMT, deoarece aceasta reduce ratele recurenei
locale [I, A]. Chiar i absena semnelor de cretere
extramural pe ecografie sau RMN (cT2) n tumorile foarte
joase, radioterapia preoperatorie poate fi indicat deoarece
distana fa de fascia mezorectal este foarte mic. O doz
de 25 gray, 5 Gy/fracie timp de 1 sptmn urmat de
intervenie chirurgical imediat (<10 zile de la prima
fracie de iradiere) reprezint un tratament comod, simplu
i cu toxicitate redus [I, A]. Alternative mai solicitante i
care nu s-au dovedit a fi mai eficace [II, A] sunt dozele
de 4650,4 Gy, cu 1,82 Gy/fracie, fr sau, preferabil,
cu 5-fluorouracil (5FU) (n bolus, perfuzie continu sau pe
cale oral) [III, A].
Oricnd este posibil, este preferat tratamentul
preoperatoriu, deoarece este mai eficace i mai puin toxic
dect tratamentul postoperatoriu [I, A].
n cazurile cele mai avansate local, adesea nerezecabile
[cT3 crm+, cT4 cu extindere la organe care nu sunt rezecabile
cu uurin (cT4a)], trebuie utilizat radiochimioterapie
preoperatorie, 50,4 Gy, cu 1,8 Gy/fracie, cu tratament
concomitent pe baz de 5FU [II, A], urmat de intervenie
foarte vrstnici (8085 de ani) i la pacienii care nu sunt
candidai pentru radiochimioterapie (CRT), doza de 5 X
5 Gy cu un interval de ~8 sptmni naintea interveniei
chirurgicale poate reprezenta o opiune, aflat n prezent n
curs de validare clinic [IV, A].
CRT standard preoperatorie nseamn o doz de 46
50,4 Gy n asociere cu 5FU administrat fie ca injecii n
bolus cu leucovorin de 610 ori n timpul radioterapiei (ca
n studiile care au demonstrat c CRT asigur un control
local mai bun dect aceai doz de RT n monoterapie [I,
A]), ca perfuzie continu prelungit (probabil superioar
administrrii n bolus [II, A]) sau pe cale oral - capecitabin
sau uraciltegafur (UFT). Extrapolrile din alte situaii
clinice, susinute de comoditatea administrrii, raporteaz
c 5FU pe cale oral este un tratament valid.
Combinaiile dintre 5FU sau ali antifolai cu alte
citostatice, de exemplu oxaliplatin sau irinotecan, sau cu
medicamente biologice intite au fost explorate extensiv n
studiile de faza III, care susin obinerea unor rezultate mai
favorabile (micorare mai mare a dimensiunilor tumorii,
rate mai mari ale pRC), dar i efecte toxice mai acute.
Sunt n curs de desfurare mai multe studii randomizate
comparative. Rezultatele iniiale nu sunt favorabile (n
principal ASCO 2009), iar aceste combinaii sunt nc
experimentale.
excizia mezorectal total. n prezent, standardul de
ngrijire n chirurgia cancerului rectal este EMT, denumire
care indic faptul c trebuie excizat ntregul esut adipos
mezorectal, inclusiv toi ganglionii limfatici [III, A]. n
situaii rare, excizia local poate reprezenta o opiune n
cazul pacienilor cu o tumor T1 sau la pacienii fragili
cu tumori mai avansate. n aceste cazuri, EMT reprezint
procedura de elecie.
Dac este efectuat o procedur abdominal, exist
date solide care indic faptul c o EMT corect fr lezarea
fasciei rectale care nconjur esutul adipos mezorectal i
rectul reprezint un indicator al prognosticului. Dac fascia
a fost rupt sau lezat, prognosticul este agravat, iar rata
Glimelius et al.
recurenei locale va crete. De asemenea, exist dovezi
solide care indic faptul c chirurgii pot fi instruii i pot
nva aceast tehnic, iar dup adoptarea acestei tehnici
rata recurenei locale va scdea. n cancerul rectal situat
inferior, esutul adipos mezorectal este aproape absent, iar
tehnica chirurgical poate fi schimbat dac este planificat
o excizie abdomino-perineal pentru evitarea unei mrc+ sau
a unei rezecii R1/2. Disecia din partea superioar trebuie
s se opreasc la planul ridictorilor anali i trebuie s fie
continuat din partea inferioar, cu evitarea unui efect de
con ctre tumor. Din cauza anatomiei planeului pelvin,
disecia din partea superioar va duce la obinerea unui
eantion conic, cu subiere la nceputul canalului anal, unde
este situat tumora. Dac este oprit efectuarea procedurii
din partea superioar i este nceput mai devreme din
partea inferioar, chirurgul va urmri planeul pelvin din
lateral, ctre peretele lateral pelvin i, astfel, o excizie
cilindric a rectului distal care conine tumora i a canalului
anal va evita mrc pozitive. Aceast strategie nu a fost nc
studiat extensiv, ns planul de disecie reprezint probabil
cel mai important factor pentru ratele nalte ale rezeciei R1
i ale recurenei locale dup rezecia abdomino-perineal
(RAP) n cancerele rectale cu dispoziie joas [IV, B].
conservarea organelor? Pe lng tumorile n stadiile
cele mai incipiente, care pot fi tratate printr-o procedur
local sau radioterapie local i care au fost descrise mai
sus, a devenit din ce n ce mai popular administrarea
iniial a radiochimioterapiei, urmat de ateptare i
restadializarea tumorii cu biopsii multiple/biopsie prin
excizie din regiunea tumorii precedente. Dac nu sunt
gsite celule tumorale viabile, adic dac este obinut
un rspuns anatomopatologic complet (pRC), nu se mai
administreaz alte terapii (conservarea organului), iar
pacientul este monitorizat cu atenie timp de cel puin 5
ani. Dup aceea, se presupune c metastazele poteniale n
ganglionii limfatici au fost eradicate n paralel cu rspunsul
tumoral excelent. Dei acesta poate s apar cu siguran la
unii pacieni, aceast strategie nu a fost supus unor studii
prospective controlate adecvat [IV, D].
evaluarea rspunsului dup radio(chimio)terapia
preoperatorie. Deoarece rspunsul la terapia preoperatorie
(5 X 5 Gy cu CRT ntrziat sau prelungit pn la 4650,4 tumorii primare o doz suplimentar de ~46 Gy n 2-4
Gy) poate influena prognosticul i, astfel, terapia ulterioar,
att gradul de extindere al interveniei chirurgicale, ct i
chimioterapia postoperatorie, au fost fcute ncercri de
restadializare clinic i anatomopatologic a tumorii.
nc exist o experien limitat legat de evaluarea
rspunsului tumoral prin repetarea RMN sau a
PETCT. Cu ajutorul RMN, pot fi observate scderi
ale dimensiunilor, precum i creterea fibrozei i a
degenerrii mucoase, care indic rspunsul. Cu ajutorul
PET, pot fi observate scderi ale captrii. n prezent,
cunotinele despre relevana acestor modificri
sunt prea neclare pentru a schimba gradul extinderii
interveniei chirurgicale [IV, C].
4
Au fost utilizate mai multe sisteme pentru stadializarea
regresiei anatomopatologice a tumorii. Nu se cunoate
care dintre acestea este cel mai bun (reproductibilitate,
informaii prognostice etc.). Tumorile trebuie s fie
mprite n cel puin trei grupuri, rspuns complet
(pRC), rspuns parial (posibil pe viitor bun, moderat
sau slab) i absena rspunsului [IV, B].
Proporia pRC, care semnific absena celulelor
tumorale dup un anumit tratament pentru un anumit
substadiu este influenat de intensitatea diseciei. Este
necesar o standardizare a diseciei dac se dorete
utilizarea pRC ca obiectiv valid.
terapia postoperatorie. CRT postoperatorie (de exemplu,
~50 Gy, 1,82,0 Gy/fracie) cu chimioterapie concomitent
pe baz de 5FU nu mai este recomandat, ns poate fi
utilizat la pacienii cu margini circumfereniale pozitive,
cu perforaie n regiunea tumorii sau n alte cazuri cu
risc nalt de recuren local dac nu a fost administrat
radioterapie preoperatorie [I, A].
Tradiional, tuturor pacienilor cu tumori pT34 sau
N+ li se recomanda CRT postoperatorie, ns utilizarea de
rutin a acesteia a fost pus sub semnul ntrebrii n toate
tumorile pT3 N0.
Similar situaiei din cancerul de colon n stadiile III (i
stadiul II cu risc nalt), poate fi administrat chimioterapie
adjuvant, chiar dac suportul tiinific al unui efect
suficient este mai mic dect n cancerul de colon [II, A].
Este posibil ca eficacitatea chimioterapiei adjuvante s fie
mai mic n cazul n care tumora nu a rspuns la (chimio)
radioterapie [IV, C].
volumele i dozele radioterapiei. n cazurile n care este
indicat radioterapia pentru reducerea riscului de eec
local la grupul intermediar/nefavorabil sau pentru a
determina micorarea tumorii pentru a permite intervenia
chirurgical radical n tumorile cT4a (grupul avansat
local/grav), se recomand iradierea tumorii primare
mpreun cu mezorectul i ganglionii limfatici din afara
mezorectului, cu risc de a conine celule tumorale mai
mult dect excepional. Adesea este administrat la nivelul
fracii, ceea ce limiteaz doza de iradiere pentru ntregul
volum din curele lungi de CRT. Nu se cunoate cu precizie
doza adecvat fa de doza subclinic, ns n cazul
chimioterapiei cu 5FU trebuie s fie de cel puin 46 Gy n
fracii de 1,8 - 2 Gy [III, A].
ntreaga regiune mezorectal prezint un risc nalt
de a conine depozite tumorale, adesea n ganglionii
limfatici mezorectali, n toate tumorile cu excepia
celor n stadiile cele mai incipiente [T1 sm1 (2?)] i
trebuie s fie inclus n volumul-int clinic (CTV). O
excepie este reprezentat de tumorile nalte, cnd este
suficient includerea a 45 cm
5 Cancerul rectal: Ghidurile de practic clinic ESMO pentru diagnostic, tratament i urmrire
distal de tumor. Aceasta nseamn c, n aceste tumori,
limita inferioar a radiaiilor poate fi situat la ~56 cm
distal de tumor.
Pe lng ganglionii limfatici mezorectali, trebuie s
fie inclui ntotdeauna ganglionii presacrai situai
de-a lungul arterelor rectale superioare pn la nivelul
S12 (dac afectarea ganglionilor presacrai a fost
demonstrat radiologic, limita superioar a CTV
trebuie s fie situat chiar mai sus) i ganglionii situai
de-a lungul arterelor iliace interne pn sub bifurcaie
sau pn la nivelul aproximativ S12.
Ganglionii laterali situai de-a lungul arterelor rectale
inferioare i arterelor obturatorii i ganglionii iliaci
interni pn la bifurcaia arterelor iliace comune trebuie
s fie inclui n tumorile situate sub reflexia peritoneal,
adic n tumorile situate la pn ~912 cm de linia
anocutanat. Nu este bine cunoscut riscul de implicare a
ganglionilor limfatici laterali din Occident, ns studiile
din Asia arat c aceti ganglioni limfatici sunt rareori
implicai n tumorile mezo-rectale joase pT12 i n
tumorile nalte indiferent de stadiul T.
Ganglionii iliaci externi trebuie s fie inclui numai
dac este implicat un organ situat anterior, de exemplu
vezica urinar, prostata sau organele sexuale feminine,
ntr-un asemenea grad nct s existe un risc de implicare
a acestor staii ale ganglionilor limfatici.
Fosele ischiorectale trebuie s fie incluse numai n
cazul n care sunt implicai muchii ridictori anali i
sfincterele intern i extern.
Ganglionii inghinali mediali trebuie s fie inclui numai
n scop profilactic, n cazul n care tumora crete la
nivelul sau dedesubtul liniei dinate.
Atunci cnd ganglionii limfatici sunt afectai de boala
metastatic astfel nct aceasta poate fi observat prin
imagistic, exist ntotdeauna riscul de diseminare
aberant, iar CTV poate fi extins pentru a include alte
staii ganglionare n afara celor descrise mai sus.
Recurenele locale
Pacienilor cu recurene (n cazul n care nu a fost
administrat radioterapie n situaia primar) trebuie
s li se administreze radioterapie preoperatorie (~50
Gy timp de 56 sptmni) nsoit de chimioterapie
concomitent [III, A].
n cazul pacienilor tratai anterior prin radioterapie, pot
fi ncercate administrarea de radioterapie suplimentar,
extern, utilizarea radioterapiei intraoperatorii (RTIO)
sau diferite tehnici de brahiterapie [IV, D].
Tentativele de intervenii chirurgicale radicale trebuie
s aib loc la 610 sptmni dup radioterapie [IV, A].
La pacienii cu radioterapie anterioar pentru care
intervenia chirurgical de salvare nu reprezint o opiune,
trebuie luat n considerare chimioterapia sistemic [I, A].
Boala diseminat
n unele cazuri poate fi evident dac pacienii cu
boal diseminat primar (metastaze sincrone) trebuie
s primeasc mai nti tratament loco-regional i apoi
tratament sistemic, sau invers, ns n altele succesiunea
adecvat a modalitilor terapeutice poate fi neclar [IV,
D]. Trebuie luate n considerare vrsta, comorbiditile,
preferina pacientului, extensia tumorii primare i a
bolii metastatice. n special n cazul n care numrul de
metastaze este limitat (boal oligometastatic) i acestea
sunt situate n regiuni care pot fi rezecate sau supuse
iradierii stereotactice, este important luarea n considerare
a succesiunii i a interveniei care constituie cea mai mare
ameninare pentru pacient [IV, C].
n cazuri selecionate, tratamentul poate include
intervenia chirurgical pentru metastazele hepatice sau
pulmonare rezecabile [III, A]. Alte intervenii chirurgicale
sau proceduri de stentare [III, A] sau radioterapie trebuie s
fie considerate proceduri paliative [II, A].
Chimioterapia paliativ de linia nti trebuie s fie luat
n considerare devreme i const n 5FU/leucovorin n
diferite combinaii i scheme cu oxaliplatin sau irinotecan,
nsoite sau nu de un anticorp [I, A]. Inhibiia receptorului
EGFR cu cetuximab sau panitumumab este indicat numai
n tumorile k-ras tipul slbatic, n timp ce bevacizumab,
mpotriva VEGF, poate fi utilizat indiferent de statusul
mutaional k-ras [II, A].
Chimioterapia de linia a doua trebuie luat n
considerare n cazul pacienilor la care se menine un status
de performan bun [I, A], iar terapia de linia a treia - n
cazul pacienilor selecionai, de asemenea cu un status de
performan bun [II, A].
Urmrire
Urmrirea este util pentru identificarea pacienilor
care au nevoie de intervenie chirurgical de salvare sau de
alte modaliti de tratament curativ sau de ngrijiri paliative
i pentru prevenirea unui al doilea cancer colorectal. Nu
exist dovezi solide conform crora urmrirea regulat
dup tratamentul de succes mbuntete prognosticul
pacienilor cu cancer rectal.
O recomandare provizorie minim este:
anamnez i rectosigmoidoscopie (dac este posibil)
la fiecare 6 luni timp de 2 ani [V, D]. n completare,
n primul an trebuie s fie efectuat o colonoscopie
dac aceasta nu a fost efectuat la momentul evalurii
diagnostice (de exemplu, n cazul n care era prezent
obstrucie);
anamnez i colonoscopie cu rezecia polipilor colonici
la fiecare 5 ani [I, B];
nu este cunoscut valoarea examenelor regulate clinice,
de laborator i radiologice. La pacienii tratai n scop
curativ, cel puin examinarea imagistic a ficatului i a
Glimelius et al.
plmnilor trebuie s fie efectuat la 1 i la 3 ani dup 11. Gerard JP, Ortholan C, Benezery K et al. Contact X-ray therapy for rectal
intervenia chirurgical.
Not
n parantezele ptrate sunt prezentate nivelurile de
eviden [IV] i gradele de recomandare [AD] utilizate 13. Folkesson J, Birgisson H, Phlman L et al. Swedish Rectal Cancer Trial:
de American Society of Clinical Oncology. Afirmaiile fr
grade alocate au fost considerate practica clinic standard
de ctre experii i comitetul ESMO.
Autorii coordonatori pentru Grupul de lucru al Ghidurilor
ESMO: B. Glimelius, Department of Oncology, Radiology
and Clinical Immunology, Akademiska Sjukhuset, Uppsala
University, SE-751 85 Uppsala i Department of Oncology
and Pathology, Karolinska Institutet and Hospital, SE-
171 76 Stockholm i L. Phlman, Department of Surgical
Sciences, Akademiska sjukhuset, Uppsala University, SE-
751 85 Uppsala, Suedia.
Bibliografie
1. Bipat S, Glas AS, Slors FJ et al. Rectal cancer: local staging and assess-
ment of lymph node involvement with endoluminal US, CT, and MR
imaginga metaanalysis. Radiology 2004; 232: 773783.
2. Smith N, Brown G. Preoperative staging in rectal cancer. Acta Oncol
2008; 47: 2031.
3. Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, Wruble LD. Prognostic factors
in colorectal carcinomas arising in adenomas: implications for lesions
removed by endoscopic polypectomy. Gastroenterology 1985; 89: 328
336.
4. Kikuchi R, Takano M, Takagi K et al. Management of early invasive
colorectal cancer. Risk of recurrence and clinical guidelines. Dis Colon
Rectum 1995; 38: 12861295.
5. Baatrup G, Endreseth BH, Isaksen V et al. Preoperative staging and
treatment options in T1 rectal adenocarcinoma. Acta Oncol 2009; 48:
328342.
6. Valentini V, Aristei C, Glimelius B et al. Multidisciplinary Rectal Cancer
Management: 2nd European Rectal Cancer Consensus Conference (EU-
RECACC2). Radiother Oncol 2009; 92: 148163.
7. Glimelius B, Holm T, Blomqvist L. Chemotherapy in addition to pre-
operative radiotherapy in locally advanced rectal cancer a systematic
overview. Rev Recent Clin Trials 2008; 3: 204211.
8. Pahlman L, Bohe M, Cedermark B et al. The Swedish rectal cancer reg-
istry. Br J Surg 2007; 94: 12851292.
9. Wibe A, Moller B, Norstein J, Carlsen E et al. A national strategic change
in treatment policy for rectal cancerimplementation of total mesorectal
excision as routine treatment in Norway. A national audit. Dis Colon Rec-
tum 2002; 45: 857866.
10. Doornebosch PG, Tollenaar RA, De Graaf EJ. Is the increasing role of
transanal endoscopic microsurgery in curation for T1 rectal cancer justi-
fied? A systematic review. Acta Oncol 2009; 48: 343353.
6
cancer: experience in Centre Antoine-Lacassagne, Nice, 20022006. Int
J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 72: 665670.
12. Sebag-Montefiore D, Stephens RJ, Steele R et al. Preoperative radiother-
apy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with
rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): a multicentre, ran-
domised trial. Lancet 2009; 373: 811820.
long lasting benefits from radiotherapy on survival and local recurrence
rate. J Clin Oncol 2005; 23: 56445650.
14. Kapiteijn E, Marijnen CAM, Nagtegaal ID et al. Preoperative radiother-
apy in combination with total mesorectal excision improves local control
in resectable rectal cancer. Report from a multicenter randomized trial.
New Engl J Med 2001; 345: 638646.
15. Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A et al. Long-term re-
sults of a randomised trial comparing preoperative short-course radio-
therapy vs preoperative conventionally fractionated chemoradiation for
rectal cancer. Br J Surg 2006; 93: 12151223.
16. Gerard JP, Conroy T, Bonnetain F et al. Preoperative radiotherapy with
or without concurrent fluorouracil and leucovorin in T3-4 rectal cancers:
results of FFCD 9203. J Clin Oncol 2006; 24: 46204625.
17. Bosset JF, Collette L, Calais G et al. Chemotherapy with preoperative
radiotherapy in rectal cancer. N Engl J Med 2006; 355: 11141123.
18. Sauer R, Becker H, Hohenberger W et al. Preoperative versus postop-
erative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 2004; 351:
17311740.
19. Braendengen M, Tveit KM, Berglund et al. A randomized phase III
study (LARCS) comparing preoperative radiotherapy alone versus
chemoradiotherapy in non-resectable rectal cancer. J Clin Oncol 2008;
26: 36873694.
20. Radu C, Berglund , Phlman L, Glimelius B. Short course preoperative
radiotherapy with delayed surgery in rectal cancer a retrospective study.
Radiother Oncol 2008; 87: 343349.
21. Nagtegaal ID, Quirke P. What is the role for the circumferential margin in
the modern treatment of rectal cancer? J Clin Oncol 2008; 26: 303312.
22. Dahlberg M, Glimelius B, Phlman L. Changing strategy for rectal can-
cer is associated with improved outcome. Br J Surg 1999; 86: 379384.
23. Lehander Martling A, Holm T, Rutqvist L-E et al. Effect of a surgical
training programme on outcome of rectal cancer in the County of Stock-
holm. Lancet 2000; 356: 9396.
24. Holm T, Ljung A, Haggmark T, Jurell G, Lagergren J. Extended abdom-
inoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the
pelvic floor for rectal cancer. Br J Surg 2007; 94: 232238.
25. Quasar Collaborative Group. Gray R, Barnwell J, McConkey C et al.
Adjuvant chemotherapy versus observation in patients with colorectal
cancer: a randomised study. Lancet 2007; 370: 20202029.
26. Sakamoto J, Hamada C, Yoshida S et al. An individual patient data me-
ta-analysis of adjuvant therapy with uracil-tegafur (UFT) in patients with
curatively resected rectal cancer. Br J Cancer 2007; 96: 11701177.
27. Collette L, Bosset JF, den Dulk M et al. Patients with curative resection of
cT3-4 rectal cancer after preoperative radiotherapy or radiochemothera-
py: does anybody benefit from adjuvant fluorouracil-based chemothera-
py? J Clin Oncol 2007; 25: 43794386.
28. Jeffrey G, Hickey BE, Hider P. Follow-up strategies for patients treated
for nonmetastatic colorectal cancer (Cochrane review). Cochrane Li-
brary, Issue 2. Oxford: Update Software, 2002.