Malocluzia de Clasa a III-a Angle

Sindrom progenic
1
Anomaliile din clasa a III-a Angle
Reprezint o entitate dismorfic, cu etiologie plurifactorial i manifestri clinice diver
se: manifestri estetice i funcionale; dezechilibru facial uneori greu de suportat de
ctre pacient, ocluzia anterioar invers cu dezavantajele ei Evolueaz de la forme simpl
e (angrenaj invers) pn la modificri majore ale armoniei faciale prognaie mandibular c
u macrognaie)
2
 Cu excepia prognaiei mandibulare ereditare, o mare parte (33-43%) din cazurile sch
eletice ale Clasei a III-a, observate la varst ortodontic, sunt de dezvoltare insu
ficient a maxilarului sau combinaii de dezvoltare maxilar insuficient cu progenie. A
stfel, profilul prognatic apare in dou tipuri de anomalie: progeniile false i prog
eniile adevrate
3
Prevalena anomaliei
1-3% la rasa alb, 4-5 % la tipul mongoloid frecven sczut dar cu manifestri clinic
ve.
4
ETIOLOGIE
- acromegalie, sindroame congenitale
Goldenhar syndrom
- despicturi maxilo-labio-palatine
 caracteristici rasiale influen e genetice: malforma ii scheletale, tipare neuromuscu
lare factori de locali: mrimea limbii, postura limbii
Sy Beckwith Wiedman, macroglossy, hipotony
Caracteristici generale
caracterizate prin rapoarte mezializate la grupul frontal, canin i molar aceste a
nomalii au tendina s se agraveze , prin evolu ie nefavorabil n timp constituie urgene
terapia ortodontic
7
Conduita actual
Cea mai mare parte a malocluziilor de Clasa a III-a devine evident pe parcursul s
au dup erupia dinilor temporari sau pe parcursul erupiei incisivilor permaneni. O mal
ocluzie de Clasa a III-a in dentiia temporar trebuie atent evaluat i monitorizat pent
ru a observa dac semnele se agraveaz sau au tendina de autocorectare. n aceast faz po
ibilitile de tratament trebuie stabilite cu mare atenie pentru toi pacienii. nainte d
adoptarea unei decizii finale, examenul clinic trebuie s fie foarte minuios i de a
semenea trebuie luate n considerare toate semnele care pot prevede evoluia viitoar
e.
8
Forme clinice: Prognaie Pseudoprognaie
1.Prin modificri de ax ale dinilor - angrenaj invers ( 1 pereche de incisivi) - oc
luzie invers frontal prin modif de ax ale celor 4 incisivi. 2. Prin poziionarea ant
erioar a mandibulei. - Ocluzie invers de conducere cuspidian - Ocluzie invers de con
dilian, articular. 3.Pseudoprognaie mandibular prin deficit de dezvoltare a maxilaru
lui
9
Forme clinice:
Prognatismul mandibular anatomic (sindromului prognaiilor adevrate macrognaii) se c
aracterizeaz prin dezvoltarea in exces a corpului mandibulei in plan sagital i inv
ersarea ocluziei in regiunea frontal in timp ce la maxilarul superior se constat o
dezvoltare in minus. Pseudo-prognatismul mandibular (sindromului prognaiilor fal
se sau retrognaii superioare sau conducere forat). In aceast grup sunt incluse formel
e clinice ce au drept caracteristic poziia anterioar a mandibulei in momentul trece
rii de la inocluzia fiziologic la ocluzia central, fr modificri morfologice ale mandi
bulei. Anomaliile de clasa a III-a se caracterizeaz prin: rapoarte mezializate la
nivelul molarilor primi permaneni; ocluzie invers frontal cu sau fr inocluzie sagita
l invers.
10
Angrenaj invers
Rapoarte inverse la o pereche de incisivi. Etiologie: 1. erupia dentar ( un interv
al de timp prea mare ntre superiori i inferiori) Incisivii inferiori egreseaz pn la r
ebordul antagonist, determinnd erupia palatinal a incisivului superior. 2.persistena
Incisivilor temporari superiori care mpiedic evolu ia spre vestibular a Incisivilor
permanen i 3. traumatisme ale Incisivilor temporari cu deplasarea mugurilor din ilo
r permanen i spre palatinal.
11
Angrenaj invers
4. Incisivii lateraliau o pozi ie intramaxilar mai oral, pe care o pstreaz n timpul eru
piei. 5. Din ii supranumerari care modific axul de erup ie al incisivilor superiori.
12
Angrenaj invers Semne clinice
Examen exobucal - fr modificri vizibile - uneori buza inferioar este mpins de vestibul
o-pozi ia incisivului inferior. Examen endobucal: - modificri ale formei arcadei -
raport invers, cu un grad variabil de acoperire vertical - ocluzia este blocat (mic
are vertical, tip toctor) - raport neutral la C i M. - parodoniul prezint modificri la
nivelul frontalilor inferiori, retracii ale gingiei vestibulare i fen.inflam. aso
ciate
13
Angrenaj invers Tratament
Obiectivul principal: salt articular, care se realizeaz dac : - exist spaiu pe arcad
- grad mare de supraacoperire
1. Exerciiul cu spatula n timpul erup iei
- Spatula cu partea activ conformat dup dimensiunea incisivului superior. - Exerci ii
de nchidere ritmic pe spatula interpus ntre dini se fac de 3- 4 ori/zi, timp de 15 m
in.
14
Angrenaj invers Tratament
2. Inel de Cu cu plan nclinat
Inelul se confecioneaz din tabl de Cu pe baza perimetrului V-O Inelul se turtete V-O
, iar faa palatinal se transform n plan nclinat, care vine n contact cu marginea inciz
al a din ilor inferiori Aparatul devine activ n momentul nchiderii gurii prin descomp
unerea forelor masticatorii pe plan nclinat
15
Angrenaj invers Tratament
3. Gutier inferioar cu plan nclinat 4. Plac palatinal ancorat pe gutiere cu resorturi
auxiliare pentru protruzia incisivilor superiori
16
Ocluzia invers frontal prin modificri de ax ale incisivilor
Etiologie 1. angrenaj invers netratat 2. tulburri n permutarea din ilor 3. ticul de-
a ine degetele ca un crlig pe incisivii inferiori 4. obiceiul vicios de mucare a bu
zei superioare 5. pierderea n grup a incisivilor temporari urmat de o erupie tardiv
a din ilor permanen i
17
Etiologie 6. Tonusul crescut al musculaturii buzei superioare (aciunea se concent
reaz asupra incisivilor superiori) 7. Tonusul crescut al musculaturii limbii (aciu
ne excentric de protruzie a incisivilor inferiori)
18
Semne faciale:
uoar procheilie inferioar tergerea anului labio-mentonier inversarea treptei labiale
l uor concav
19
Semne orale: rapoarte inverse la cei 4 incisivi, cu sau fr spaiu de inocluzie sagit
al blocaje ocluzo - articulare grad diferit de supraacoperire vertical
Tulburri funcionale: fizionomia masticaia tulburri ale funciei de autontreinere
parodon iului pe faa vestibular a incisivilor inferiori (an)
20
Tratament
Salt articular se realizeaz cu ajutorul: Aparatul Reichenbach-Bruckl (plac inferio
ar cu plan nclinat, ancorat pe croete, cu arc V inferior. Aciune tripl: - de deplasare
posterioar a mandibulei, - vestibularizare a incisivilor superiori, - retruzia i
ncisivilor inferiori prin arcul vestibular.
21


Gutiera inferioar cu plan nclinat Aparatul se poart 3-6 sptmni, urmrind s nu apar co
e n zona lateral i se reduce din nlime n zona frontal. Se menajeaz spaiul limbii, r
gutiera n zona oral la nivelul frenului Se cimenteaz n cavitatea bucal Se indeprteaz c
gradul de supraacoperire este mic
22
Plac palatinal agregat pe gutiere i arc vestibular inversat (Se utilizeaz cnd gradul d
e supraacoperire este mic) Aparate funcionale, activator Wunderer Aparate fixe
23
Ocluzia invers frontal prin conducere de natur cuspidian
Etiologie:
1. cuspizii neabrazai ai C temp rmn proemineni deasupra planului de ocluzie (la copi
i masticatori lenei prefer alimente moi) 2. obtura ii n exces care deviaz drumul de nch
idere al mandibulei 3. egresiuni dentare n zona lateral, consecutiv extrac iilor pre
mature
24
Etiologie 4. Amigdale hipertrofiate ce declaneaz propulsia mandibulei pentru mrirea
istmului faringian
5.Ticul de mbufnare cu mpingerea mandibulei nainte 6. Angrenaj invers n DT, netratat
25
Etiologie
7. Poziia protrudat a mandibulei poate fi cauzat i de pozi ionarea anterioar a limbii c
are va perturba modul de erupie al grupului incisiv.
26
Simptome
Semne faciale: 1. Proeminarea buzei inferioare i a mentonului; 2. Inversarea trep
tei labiale; 3. an mentonier ters; 4. Profil concav; 5. Etaj inferior al feei uor mrit
datorit pozi iei anterioare a mandibulei.
27
Simptome
Semne orale: 1. ocluzia invers frontal 2. uneori inocluzie sagital raport mezializa
t uneori i n zona lateral. 3. ocluzie ncruciat n plan transversal.
28
Examenul funcional
Testul de retropulsie al mandibulei (test dinamico-funcional)
Diagnostic diferen ial ntre tablourile clinice produse prin poziionarea anterioar a m
andibulei de restul anomaliilor din grupa prognaiilor. Pornind de la pozi ia de rep
aus a mandibulei, pacientul ncearc ajutat de medic, prin presarea mentonului s fac o
micare de retropulsie a mandibulei. Testul este pozitiv - dac pacientul reuete. Tes
tul este total pozitiv: ocluzia invers condilian - cnd pacientul duce mandibula pn la
stabilirea unor rapoarte normale interincisive. Testul este parial pozitiv: oclu
zia invers de conducere cuspidian pacientul poate deplasa mandibula napoi pn n pozi ia
e cap la cap a incisivilor. Testul este negativ: - angrenaj invers - ocluzie inv
ers frontal produs prin modificrile de ax ale incisivilor - pseudoprognaia prin defic
it de dezvoltare a maxilarelor - prognaia mandibular cu macrognaie
29
Tratament
Obiective: ndeprtarea factorilor cauzali realizarea saltului articular contenia
Mijloace terapeutice: lefuirea cuspizilor neabrazai ai caninului temporar ndeprtare
obtura iilor n exces gutiera inferioar cu plan nclinat traciune occipito-mentonier
timpul nopii cu brbia i capelina
30
Ocluzia invers frontal prin conducere condilian
Etiologie:
- ticul de mpingere a mandibulei - dormitul cu capul n hiperflexie - hipertrofia a
migdalian, produce o alunecare anterioar a mandibulei pentru mrirea istmului faring
ian
31
 Semne clinice: - ocluzia invers frontal - uneori inocluzie sagital - macroglosie Te
stul de retropulsie este pozitiv
32
 Tratament: - decondiionarea ticurilor de propulsie - aplicarea de traciuni occipit
omentoniere - aparate funcionale Frankel tip III
33
Progenia fals Retrognaia maxilar
Caracterizat printr-o dezvoltare insuficient n sens sagital a maxilarului n raport c
u mandibibula care este normal dezvoltat.
Etiologie:
- micrognaie maxilar ereditar - nanism hipofizar (insufic dezvoltare a maxilarului)
- despicturi labio-maxilo-palatine - cicatrici post-operatorii sau posttraum - a
plazia IL sau alte hipodonii n arcada superioar - extracia bilateral a molarului de 6
ani - obiceiul vicios de sugere a buzei inferioare - ocluzia invers frontal netra
tat
34
Simptome
Semne faciale - buza superioar nfundat (retrocheilie superioar) - buza inferioar i me
tonul i pstreaz o pozi ie normal n cmpul de profil facial. - inversarea treptei labial
profil concav
35
 Semne orale:
- arcada superioar insuficient dezvoltat n dentaia temporar deficitul se evident prin
absena tremelor fiziologice - n dentaia mixt i permanent axul incisivilor superiori e
ste n prodenie (fenomen compensator pentru a stabili contact cu arcada antagonist)
- rapoarte de ocluzie inverse frontal
36
Semne Rx
Micorarea unghiului SNA (normal=85 grade), iar unghiul SNB normal; Unghiul ANB es
te mai mic de 2-4 grade sau negativ; Baza maxilar (distan a bispinal) mai mic dect 2/3
din lungimea mandibulei. (distana Go-Gn). Acest semn arat decalajul de cretere sag
ital la maxilar
37
Tratament
Obiective: realizarea unui echilibru ntre cele 2 arcade
prin: - stimularea dezvoltrii maxilarului - inhibarea dezvoltrii mandibulei Se rea
lizeaz prin: - plac palatinal secionat n Y ancorat pe gutiere, cu arcuri secundare pt
rotruzia frontalilor superiori - disjunctoare (RPE) - aparate intra-extraorale (
masca Delaire)
38
Progenia adevrat (Prognatism mandibular anatomic)
Tabloul clinic cel mai sever din punct de vedere al manifestrilor i prognosticului
este dat de dezvoltarea n exces a mandibulei n plan sagital i inversarea ocluziei n
regiunea frontal ct i latreal. La maxilar se constat o hipodezvoltare i ngustare n
transversal
39
M.M., born 23.3.1981 Prognaia mandibular cu macrognaie, Age at 1. appointment: 18 y
ears Etiologie
Factori generali: ereditatea ( fam Habsburg) hipersecreia de STH acromegalia dete
rminnd creterea condilului i cavit ii glenoide hipotiroidia prin intermediul macroglos
iei determin o cretere a mandibulei, indirect. !!! apare un DDM cu spaiere prin cret
erea exagerat a maxilarelor.
40
Prognaia mandibular cu macrognaie, Etiologie
Factori locali: forma funcional netrat dormitul cu capul n hipeflexie Pozi ia anter
r a limbii, care perturb erupia grupului incisiv inferior
41
Prognaia mandibular cu macrognaie, Semne faciale
Menton proeminent mult anterior Procheilie inferioar, cu treapt labial invers an
-mentonier ters Etaj inferior mrit Unghi mandibular larg deschis (140-145 gr) Ramu
l orizontal al mandibulei cu oblicitate mare Profil concav
42
Prognaia mandibular cu macrognaie, Semne orale
ocluzie invers total alungirea arcadei inferioare (creterea exagerat a ramului orizo
ntal) treme ntre din ii permanen i inferiori anteriori i ntre canin i PM modificri a
mbii: macroglosie, cu impresiuni dentare pe margine.
43
Prognaia mandibular cu macrognaie, Semne ocluzale
ocluzie invers frontal cu rapoarte mezializate la C i M se asociaz i inocluzie sagit
l care agraveaz prognosticul Prodenie superioar compensatorie +/- asocierea unei sup
raocluzii +/- asocierea cu ocluzie deschis
44
Prognaia mandibular cu macrognaie,
Examene complementare
Examenul fotostatic evideniaz aspecte legate de tendina la dezvoltare exagerat a man
dibulei: - procheilia inferioar - menton naintea planului nazo-frontal Fotografia
de fa: poate releva asimetrie facial total, sau n unul din etaje; frecvent etajul inf
erior este mrit. Fotografia de profil: profil concav (grade diferite de concavita
te); poziia buzei superioare; poziia mentonului; treapta labial, unghi nazolabial.
45
Setul standard de fotografii
46
Fotoanaliza pacien ilor cu Clasa III norma frontal
Analiza modelului de studiu
Se constat aceleai modificri semnalate la examenul clinic: creterea dimensional exage
rat a mandibulei n cele trei planuri. n cazul retrognatismului maxilar se constat mo
dificri de dezvoltare ale arcadei alveolare n plan sagital i transversal. Modificri
de ocluzie: ocluzie mezializat cu ocluzie invers frontal sau ocluzie invers total.
V.G., 24 ani
48
Analiza radiografic
Tipuri de radiografii: Panoramice Intraorale Ocluzale
49
Ortopantomografia:
Se eviden iaz: excesul de dezvoltare mandibular prin existena unor distane uneori foar
te mari, ntre germenii dinilor succesori din zona de sprijin; starea evolutiv i topo
grafic a molarului 3; tipul de rotaie mandibular posterioar: unghi goniac deschis, c
ondil gracil cu tip de crestere n sus i napoi, ram vertical scurt i ngust, ramul oriz
ontal lat i abrupt, canalul dentar drept, ancoa preangular proeminent.
50
Teleradiografia din norm lateral
Semne de cretere exagerat a mandibulei: mrirea ramurii orizontale a mandibulei n rap
ort cu baza craniului (normal Gn~Go = S~N+3mm); oblicitatea ramurii orizontale a
vnd drept consecin mrirea unghiurilor mandibulei: unghiul SGn (axa Y) F (arat sensul c
reterii mandibulei). Normal valoarea este de 65 se reduce ca urmare a deplasrii n jos
i nainte a punctului Gn; unghiul Schwarz (bazele maxilare Spna Spnp/M). Valoarea
normal 20. Crete datorit oblicitii marginii inferioare a mandibulei; unghiul Tweed (pl
anul F/planul M). Normal 22-25. Perpendiculara de pe dreapta SN din punctul N form
eaz cu planul mandibular un unghi cu o valoare normal de 60. Valoarea unghiului sca
de ca urmare a oblicitii corpului mandibular; unghiul Goniac cu valoare normal de 1
10-120, crete pe msura oblicitii corpului mandibulei; Semne ale deficitului de dezvolt
are a maxilarului: micorarea unghiului SNA (valoare normal 85dup Schwarz), SNB cu va
loare crescut; baza maxilarului superior: distana dintre spina nazal anterioar i spin
a nazal posterioar este mai mic dect 7/10 din distana N~Se; modificri ale unghiurilor
de profil: unghiul ANB are valori negative (< 2) ca urmare a creterii mrimii unghiu
lui SNB; unghiul de profil al feei, unghiul Nasion~punctul A~Pogonion este mai mi
c de 180, (profil concav i unghiul de profil deschis nainte); unghiul de profil al
mandibulei (perpendiculara din Nasion pe Nasion~Sella) face un unghi mai mic de
60 cu planul bazal mandibular, din caza oblicitii marginii inferioare mandibulare;
modificri ale axelor dinilor: axa incisivului central superior formeaz cu planul de
la Frankfurt unghiul F cu valoarea de 105 -107. Micorarea lui evideniaz o retrodenie
; axa incisivului central inferior formeaz cu planul bazal mandibular unghiul IM
cu valori normale ntre 90 (cu toleran de +/- 5), valoarea lui crescnd n prodeniile in
ioare; unghiul ANB mai mic de 2 sau valori (-); unghiul N~A~Pg mai mic de 180 cu d
eschidere anterioar.
51
Tiparul de cretere scheletal cranian
- Normal - Vertical - Orizontal
R III
52
Normal
Vertical
Orizontal
CONDUITA TERAPEUTIC
Tratamentul profilactic:
Scopul profilaxiei este de a combate toi factorii favorizani:
atitudini posturale vicioase (capul in hiperflexie); ticuri de propulsie
bulei; respiraie oral; mucarea buzei superioare; prevenirea apariiei i desfiinarea con
tactelor premature; lefuiri selective ale dinilor ce depesc planul de ocluzie (n spec
ial caninii temporari); cicatrice retractile; fonaia la cei cu despicturi labio-ma
xilo-palatin; extracia dinilor temporari supraretenionai; aplicarea preventiv (2-3 nop
pe sptman) a brbiei cu capelin la copii care provin din familii cu prognatism mandibu
lar; exerciii cu spatula.
53
Terapia interceptiv
Tratamentele interceptive urmresc:
realizarea de rapoarte sagitale frontale normale, cu o supra acoperire incisiv, c
orect pentru o ghidare anterioar i suprimarea ticului de propulsie; modificarea rap
oartelor maxilare prin terapie ortopedic i ortodontic, in sensul stimulrii avansrii a
nterioare a maxilarului superior, blocajul creterii condiliene i retropoziia mandib
ulei. Crossbite-ul trebuie tratat in dentaia temporar i in dentiia mixt. Crossbite-ul
anterior netratat poate determina instalarea urmtoarelor aspecte: nclinarea labia
l a incisivilor inferiori; inflamarea gingival; traum ocluzal; recesii ale esuturi
moi inconjurtoare; dezvoltarea unei masticaii patologice; probleme de deglutiie; d
ezvoltarea anormal a maxilarului i a mandibulei; instalarea unei relaii de Clasa a
III-a permanente; disfuncie ATM.
54
Tratamentul ortodontic propriu-zis:
Tratamentul se aplic in dentiia mixt i in dentaia permanent. Obiectivele tratamentului
se adreseaz atat frnrii creterii i retropoziia mandibulei, ct i stimularea dezvoltr
xilarului superior. n cazul depistrii i a unor inghesuiri a dinilor frontali superio
ri cu palato-poziia incisivilor laterali i a erupiei caninilor in vestibul, este ab
solut necesar s se intervin cu mijloace ortodontice cu sau fr extracii in scop ortodo
ntic.
55
Tratamentul n dentiia permanent:
Obiective: faciale; scheletale; dentare; funcionale; stabilitatea rezultatului. O
piunile de tratament vor fi: tratament nechirurgical; tratament chirurgical Tipul
de tratament: tratament conservativ; tratament extracional
56
Tratamentul adultului:
La pacientul adult exist dou variante de terapie: conservatoare i chirurgical.
n perioada adolescenei se asociaz chirurgia ortognat cu terapia ortodontic.
n perioada 12 15 ani tratamentul ortodontic d satisfacii dac se recurge la extracii d
entare. Indicaiile se regsesc n cazul: ocluziei inverse frontale cu contact incisiv
; alungirea mandibulei i decalaj mediu al bazelor osoase; incisivii inferiori fr li
nguo-versie accentuat; uoar prognaie.
57
Tratamentul adultului:
Tehnicile ortodontice utilizate vor fi fixe i extraciile se vor practica dup trecer
ea varfului de cretere puberal. Terapia adultului se va realiza prin: tratament or
todontic cu extracie; tratament chirurgical sau chirurgical-ortodontic; osteotomi
e sau nu de glosectomie - n acest caz contenia va dura n medie 1 2 ani, iar in caz
de recidiv numai terapia chirurgical i mai gsete indicaia.
58
Contenia dup tratamentul malocluziilor de clasa a III-a Tratamentul malocluziilor
de clasa a III-a la pacienii in cretere este singurul la care se impune supracoreci
a deoarece creterea post pubertal favorizeaz alungirea mandibulei in raport cu maxi
larul. Ca atare, este bine ca raporturile la finele tratamentului s fie de clasa
a II-a (cap la cap) cu o repoziionare adecvat a incisivilor care s asigure un ghida
j corect incisiv i meninerea rezultatelor.
59
Bibliografie
Malocluzia de Clasa a III-a (4, pag. 405-408)
60