Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ghid de Practica Endodontie
Ghid de Practica Endodontie
N
ENDODONIE
- 2010 -
COORDONATORI
Prof. Dr. Bogdan DIMITRIU (Bucureti)
Prof. Dr. Virgil CRLIGERIU (Timioara)
INTRODUCERE
DECLARAIE DE INTERESE
Grad A Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de
studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri. (nivele de dovezi Ia
sau Ib)
Grad B Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate,
publicate pe tema acestei recomandri. (nivele de dovezi IIa, IIb sau III)
Grad C Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi
sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n
domeniu. (nivele de dovezi IV)
Grad D Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei
recomandri.
CUPRINS
Recomandarea 1.1.
A. Metode biologice de conservare n totalitate a pulpei dentare
a. Coafajul indirect
Principiu
- acoperirea unui strat de dentin extrem de subire dar nc
Obiective
- protecia plgii dentinare mpotriva agenilor nocivi pulpari
Indicaii
- tratamentul plgii dentinare la dinii vitali cu diagnosticul de
carie simpl sau hiperemie preinflamatorie
[Grad A]
Contraindicaii
- existena unei pulpite ireversibile
Procedeu terapeutic
- tratament medicamentos al plgii dentinare
- realizarea restaurrii morfo-funcionale coronare de durat
[Grad A]
8
b. Coafajul direct
Principiu
- acoperirea unei plgi pulpare recente punctiforme, n situaia
unui dinte tnr, consecutiv deschiderii camerei pulpare n mod accidental
sau prin tratament operator
Obiective
- protecia aseptic a plgii pulpare
Indicaii
- dini vitali
[Grad A]
Observaie special:
Coafajul direct are o rat de succes variabil, care scade de la
dinii frontali la cei laterali.
Contraindicaii
- inflamaia pulpar ireversibil
- deschiderile camerei pulpare de mari dimensiuni
Procedeu terapeutic
- toaleta specific a cavitii preparate
- tratamentul medicamentos al plgii dentinare
- restaurarea coronar i / sau radicular
[Grad A]
Observaii:
n situaia eecului unui coafaj direct pulpa dentar poate
suferi un proces de necrozare, impunndu-se din acest
motiv realizarea unui examen clinic i radiologic la 6 luni;
n caz de eec, se efectueaz tratamentul endodontic.
9
[Grad B]
Recomandarea 1.2.
B. Metode biologice de conservare parial a pulpei dentare
Principiu
- ndeprtarea n condiiile insensibilizrii prin anestezie a
pulpei coronare, cu meninerea pulpei radiculare vii sub protecia unui
material histofil
Obiectiv
- evitarea cuprinderii n procesul inflamator a totalitii pulpei
corono-radiculare
Indicaii
- dini permaneni tineri cu expunerea de mari dimensiuni a
pulpei dentare
[Grad B]
Contraindicaii
- pulpite totale (corono-radiculare)
Procedeu terapeutic
Pulpotomie:
- insensibilizarea pulpei prin anestezie
- excizia pulpei coronare
- hemostaz
10
- tratament medicamentos al bontului pulpar
- obturaie de baz (nlocuitori ai dentinei )
- obturaie coronar de durat
[Grad A]
Principiu
- ndeprtarea n condiiile insensibilizrii chimice a pulpei
coronare, cu meninerea pulpei radiculare sub protecia unui material histofil
Obiectiv
- evitarea cuprinderii n procesul inflamator a totalitii pulpei
corono-radiculare
Indicaii
- dini permaneni tineri cu expunerea de mari dimensiuni a
pulpei dentare
- se aplic n cazuri de afeciuni generale grave i n caz de
complexitate endodontic care nu permite realizarea extirprii pulpare
Contraindicaii
- pulpite totale (corono-radiculare)
Procedeu terapeutic
Pulpotomie:
- insensibilizarea chimic a pulpei dentare
- excizia pulpei coronare
- toaleta camerei pulpare
- tratament medicamentos al bontului pulpar
11
- obturaie de baz (nlocuitori ai dentinei )
- obturaie coronar de durat
[Grad A]
12
2. DEVITALIZAREA PULPAR
Recomandarea 2.1.
Metode de ndeprtare total a pulpei dentare vii
Extirparea vital
Principiu
- ndeprtarea n totalitate a pulpei dentare coronaro-radiculare
n condiiile insensibilizrii sale prin anestezie
Obiective
- conservarea dintelui
Indicaii
- pulpite ireversibile
- eecul coafajului pulpar
- eecul amputaiei vitale / devitale
- hiperestezia i hipersensibilitatea dentinar ce nu rspund la
mijloacele terapeutice indicate acestei patologii
- abraziuni dentare patologice
- leziuni coronare sau corono-radiculare de mari dimensiuni,
aprute prin evoluia proceselor carioase sau prin fracturi, care impun n
vederea realizrii restaurrii morfo-funcionale coronare sau corono-
radiculare utilizarea unor mijloace de ancorare la nivelul camerei pulpare
i a unui canal radicular
- fracturile radiculare n treimile coronar sau medie
13
- reechilibrarea ocluzal n situaia dinilor cu erupie
accelerat activ, la care lefuirea ocluzal duce la deschiderea camerei
pulpare
- prezena patologiei endo-parodontale cu instalarea
inflamaiei pulpare pe cale retrograd, datorit existenei parodontopatiei
marginale cronice profunde
- luxaia dentar
- dini prezeni n focare de fractur
- dini prezeni n vecintatea formaiunilor patologice la
nivelul crora se va interveni chirurgical i se vor leza pachetele vasculo-
nervoase pulpare (chisturi maxilare, osteite, osteomielite, tumori benigne)
[Grad A]
Contraindicaii
- existena unor leziuni cu pierdere important de esuturi
dure dentare, extins mult n profunzime, ce fac imposibil izolarea corect
i restaurarea morfo-funcional corono-radicular ulterioar tratamentului
endodontic
- parodontopatie marginal cronic profund cu mobilitate
dentar de gradul II spre III
Observaii:
imposibilitatea realizrii anesteziei loco-regionale, locale
prin infiltraie, plexale, intraligamentare, intraosoase sau
intrapulpare datorit unor factori generali - afeciuni
cardiovasculare, alergia la componente specifice
substanelor anestezice, epilepsia, etc - nu constituie
contraindicaii ale extirprii vitale, ci implic necesitatea
insensibilizrii dinilor respectivi prin utilizarea
anesteziei generale
14
insensibilizarea chimic a pulpei dentare n vederea
realizrii aa numitei extirpri devitale - prin utilizarea
substanelor cu rol devitalizant pulpar, de tipul
preparatelor arsenicale i non-arsenicale - este n prezent
considerat potenial periculoas prin riscul accidentelor
pe care le produce i n consecin nu este recomandat
ca metod terapeutic de rutin de realizare a devitalizrii
pulpare
[Grad C]
Procedeu terapeutic
- insensibilizarea pulpei dentare prin anestezie
- insensibilizarea chimic a pulpei dentare n condiii obiective
care nu ofer posibilitatea extirprii vitale
- extirparea vital cuprinde dou etape succesive: tratamentul
chemo-mecanic al canalului radicular i obturaia de canal
a. tratamentul chemo-mecanic al canalului radicular
- realizarea cavitii de acces endodontic
- ndeprtarea pulpei coronare, cu instrumente manuale
- identificarea orificiilor de emergen ale canalelor radiculare
- odontometria
- debridarea i instrumentarea (lrgirea) canalelor radiculare, cu
urmtoarele obiective:
ndeprtarea pulpei radiculare
crearea accesului pentru irigarea cu soluii dezinfectante
a ntregului sistem endodontic
crearea spaiului necesar tratamentului medicamentos i a
obturaiei de canal
meninerea integritii structurii radiculare
15
- instrumentarea canalelor radiculare poate fi realizat manual
i rotativ, conform mai multor tehnici
b. obturaia de canal
- obturaia de canal constituie nchiderea etan cu material de
obturaie de canal nerezorbabil a canalelor radiculare evidate de coninutul
pulpar i lrgite, asigurnd sigilarea apical, lateral i coronar a acestora
- obiectivele obturaiei de canal constau n a preveni
microinfiltraia i deci ptrunderea i proliferarea factorilor microbieni la
nivelul sistemului endodontic i n esuturile periapicale
16
- obturaia de canal se realizeaz n cadrul extirprii vitale n
aceeai edin de tratament sau n edina urmtoare, n situaia
imposibilitii realizrii obturaiei de canal n aceeai edin
- obturaia de canal trebuie s ocupe ntreg spaiul creat n
urma instrumentrii canalelor radiculare
- materialele utilizate pentru obturarea canalelor radiculare sunt
reprezentate de materiale de sigilare, care pot avea diferite compoziii
chimice
- gutaperca este utilizat, n funcie de tehnica specific, prin
aplicare n stare solid sau ramolit prin nclzire
[Grad A]
17
Recomandarea 3.1.
Tratamentul necrozei i gangrenei pulpare simple
Principiu
- tratamentul endodontic conservator al necrozei pulpare sau
gangrenei pulpare
- diferenierea dintre cele dou forme de patologie pulpar se
poate face doar prin examen microbiologic al coninutului sistemului
endodontic, necroza pulpar constituind o mortificare aseptic, iar gangrena
pulpar o mortificare septic a pulpei dentare, fr implicarea parodoniului
apical; din aceast perspectiv se recomand aplicarea n ambele situaii a
aceluiai tratament, considernd orice mortificare pulpar ca fiind de natur
septic
Obiective
- tratamentul canalelor radiculare infectate n scopul reducerii
drastice a numrului de microorganisme (dezinfecie avansat)
- ndeprtarea complet a coninutului spaiului endodontic, cel
puin din canalul principal
- ndeprtarea dentinei infectate de la nivelul pereilor canalelor
radiculare
18
- lrgirea canalului radicular pentru a permite realizarea unei
obturaii de canal corecte
Indicaii
- necroza pulpar
- gangrena pulpar simpl
Contraindicaii
- leziuni cu pierdere de substan cu evoluie profund
subgingival, imposibil de restaurat ulterior
- leziuni parodontale apicale de mari dimensiuni (osteite
apicale cronice difuze ntinse)
- rezorbie radicular extern avansat
- canale inaccesibile (impermeabile), n prezena unei
radiotransparene periapical
- dini cu mobilitate accentuat, de gradul II spre III
- dinte lipsit de importan strategic n cadrul planului general
de tratament
[Grad A]
Observaii:
Se recomand renunarea la reluarea tratamentului endodontic
n parodontitele apicale cronice la dinii cu obturaii de canal incomplete, n
situaia imposibilitii accesrii canalului radicular pe toat lungimea sa sau
n condiiile existenei unor perforaii la nivelul podelei camerei pulpare, sau
a cilor false radiculare ce nu permit prin amploarea sau poziionarea lor
tratamentul endodontic conservator ortograd sau cel prin tehnici de chirurgie
endodontic
[Grad C]
Procedeu terapeutic
19
- crearea cavitii de acces, determinarea lungimii canalului
radicular, instrumentarea i lavajul canalelor radiculare se realizeaz n
acelai mod ca n situaia extirprii vitale, cu urmtoarele observaii:
instrumentarea canalelor trebuie s fie precedat de
realizarea odontometriei
n cursul instrumentrii trebuie utilizate solui de lavaj
(irigare)
ndeprtarea florei microbiene prezente n cadrul sistemului
endodontic se realizeaz n primul rnd printr-un tratament chemo-mecanic
de canal, care permite ndeprtarea n totalitate a detritusurilor organo-
minerale i a dentinei infectate din pereii canalelor radiculare prin
instrumentare i lavaje endodontice
n vederea tratamentului medicamentos al spaiului
endodontic au fost propuse: antiseptice, antibiotice, asociaii ale acestora
sau ali ageni antimicrobieni (ca de ex. hidroxidul de calciu)
- obturaia de canal se va efectua n momentul inexistenei
oricrei simptomatologii
[Grad A]
20
Recomandarea 4.1.
Tratamentul parodontitelor apicale cronice
Principiu
- tratamentul parodontitelor apicale cronice prezint n
principiu aceeai abordare ca n tratamentul necrozei i gangrenei pulpare
simple
Obiective
- tratamentul canalelor radiculare infectate n scopul reducerii
drastice a numrului de microorganisme (dezinfecie avansat)
- ndeprtarea complet a coninutului spaiului endodontic, cel
puin din canalul principal
- ndeprtarea dentinei infectate de la nivelul pereilor canalelor
radiculare
- lrgirea canalului radicular pentru a permite realizarea unei
obturaii de canal corecte
Indicaii
- gangrena pulpar complicat cu parodontit apical cronic
Contraindicaii
21
- aceleai ca n situaia necrozei i gangrenei pulpare simple
Procedeu terapeutic
- prezint aceleai caracteristici ca n situaia necrozei i
gangrenei pulpare
Observaii:
- n situaia n care, n condiiile ncheierii tratamentului
endodontic, leziunea periapical respectiv nu diminu dup 18 luni, se
recomand intervenia chirurgical considerat cea mai indicat
- n situaia existenei unor leziuni osteitice periapicale de mari
dimensiuni trebuie apreciat oportunitatea meninerii dintelui n contextul
importanei strategice pe care o deine pentru ntreg planul de tratament
- n cazul n care se consider oportun meninerea dintelui
respectiv, tratamentul endodontic ortograd trebuie nsoit de abordarea
chirurgical specific formei lezionale respective
[Grad A]
22
Recomandarea 5.1.
Tratamentul parodontitelor apicale acute
Principiu
- tratamentul parodontitelor apicale acute implic eliminarea
agentului etiologic, reprezentat n imensa majoritate a situaiilor de ctre
patologia pulpar inflamatorie sau infecioas
Obiective
- eliminarea factorilor etiologici care au condus la instalarea
parodontitei apicale acute
- este frecvent necesar realizarea unei ci de drenaj pentru
gazele de fermentaie i produsele de lichefacie colectate la nivelul
focarului inflamator
Indicaii
- pulpitele totale (corono-radiculare) complicate cu parodontita
apical acut hiperemic
- gangrena pulpar simpl complicat cu parodontita apical
acut hiperemic
- parodontita apical acut hiperemic ca rezultat al acutizrii
unei parodontite apicale cronice
23
- parodontita apical acut hiperemic survenit n urma
realizrii obturaiei de canal
- parodontita apical acut exsudativ seroas ca evoluie a
unei parodontite apicale acute hiperemice netratate
- parodontita apical acut exsudativ purulent ca evoluie a
unei parodontite apicale acute exsudative seroase netratate
[Grad A]
Procedeu terapeutic
- n funcie de etiologie: extirparea vital, tratamentul
gangrenei pulpare, tratamentul parodontitei apicale cronice
- poate fi necesar aplicarea unei metode chirurgicale, a crei
selecie este dependent de forma anatomo-clinic a parodontitei apicale
acute, de stadiul de evoluie, condiiile topografice locale, starea general a
pacientului: drenaj endodontic, incizie muco-periostal, osteotomie
transmaxilar, drenaj alveolar prin extracia dentar
- tratament medicamentos, administrat pe cale general sau
local, cu un caracter adjuvant
- n situaia reuitei tratamentului endodontic i/sau chirurgical,
la nivelul dintelui respectiv se realizeaz o restaurare morfo-funcional
coronar sau corono-radicular prin mijloace directe sau indirecte
[Grad A]
24
Recomandarea 6.1.
Reluarea tratamentului endodontic
Principiu
- realizarea unui tratament endodontic care s elimine cauzele
care au determinat incorectitudinea tratamentului endodontic preexistent
Obiective
- realizarea unui tratament endodontic, care s permit
conservarea dintelui respectiv n condiiile meninerii strii de sntate a
parodoniului apical sau eliminrii patologiei periapicale existente
Indicaii
- reluarea tratamentului endodontic devine necesar n situaiile
n care:
exist canale radiculare neobturate
obturaii de canal incorecte: incomplete, neomogene, cu
depire
absena vindecrii unei leziuni periapicale preexistente
evoluia unei leziuni periapicale preexistente
apariia unei leziuni periapicale consecutiv tratamentului
endodontic
meninerea sau reapariia unei simptomatologii clinice
25
lipsa de corelare a simptomatologiei clinice cu aspectul
radiologic
- aceste situaii se pot datora unei instrumentri defectuoase,
neidentificrii tuturor canalelor radiculare, prezenei unor corpi strini n
canalele radiculare (instrumente endodontice fracturate), existenei unor ci
false
[Grad A]
Observaii:
Succesul iniial al terapiei endodontice poate fi compromis de o
restaurare coronar sau corono-radicular incorect:
- ca moment al execuiei
- n concepie
- din punct de vedere al materialelor utilizate
- prin nerespectarea tehnicii specifice
Eecul unui tratament endodontic poate deci apare i n
urmtoarele situaii:
- infiltraii marginale de-a lungul obturaiei de canal prin:
pierderea integritii restaurrii coronare (fractur)
absena adaptrii marginale a restaurrii coronare
recidiv de carie, carie secundar
patologie parodontal marginal
- fractura radicular determinat de utilizarea unui pivot
- disfuncie ocluzal
[Grad B]
Procedeu terapeutic
- ndeprtarea restaurrii coronare sau corono-radiculare
prezente
- identificarea i ndeprtarea cauzelor care au condus la un
26
tratament endodontic anterior incorect
- realizarea unui tratament endodontic ortograd, nsoit
sau nu de un tratament chirurgical specific eventualei patologii periapicale
existente
- realizarea unei restaurri directe sau indirecte, coronare sau
corono-radiculare, n funcie de situaia clinic respectiv
- monitorizare timp de 2-4 ani
[Grad A]
Observaie special:
Criteriile Societii Europeane de Endodonie cu privire
la aprecierea rezultatelor tratamentului endodontic:
- la minimum un an de la finalizarea tratamentului endodontic,
succesul este reprezentat de:
absena total a simptomatologiei clinice specifice (durere,
edem, fistul)
dintele este funcional
imaginea radiologic este lipsit de orice elemente
patologice
- eecul este reprezentat de:
apariia unei leziuni periapicale sau creterea n volum a
celei preexistente
n decurs de patru ani leziunea periapical preexistent a
rmas identic sau i-a micorat dimensiunea, fr a dispare complet
apar semne radiologice de rezorbie radicular sau
hipercementoz
exist o contradicie ntre simptomatologia clinic i
imaginea radiologic
[Grad A]
27
Recomandarea 7.1.
Albirea dinilor devitali
Principiu
- neutralizarea produselor de descompunere tisular a pulpei
dentare sau a materialelor de obturaie de canal
Obiective
- redarea funciei fizionomice unui dinte devital
- evitarea unei soluii invazive care presupune ndeprtarea prin
lefuire a unei cantiti de esuturi dure dentare sntoase: faetare vestibulr,
microprotez unidentar de nveli
Indicaii
- dini devitali cu discromie, prezentnd coroana clinic
indemn, corect aliniai la nivelul arcadei dento-alveolare, ai cror dini
vecini sunt prezeni i nu prezint disfuncie fizionomic
[Grad B]
Procedeu terapeutic
- tratamentul discromiei se instituie dup evaluarea situaiei
clinice a dintelui respectiv
28
discromia poate fi instalat consecutiv pierderii vitalitii
pulpare prin evoluia patologiei acesteia, n absena unui tratament
endodontic: n aceast situaie trebuie mai nti realizat tratamentul
endodontic corect
discromia poate fi instalat consecutiv tratamentului
endodontic: n aceast situaie se apreciaz radiologic corectitudinea acestuia
i se decide dac este sau nu necesar reluarea sa
- n condiiile unui tratament corect, verificat radiologic, se poate
aplica tratamentul specific - albirea ambulatorie intern - pentru rezolvarea
discromiei
[Grad A]
Observaie:
- n scopul potenrii rezultatului, la aceast metod de
tratament specific pentru discromia dinilor devitali se pot asocia
concomitent metodele de tratament aplicate pentru discromia dinilor vitali:
albirea extern realizat n cabinet i albirea extern ambulatorie realizat la
domiciliu
dac rezultatul nu este considerat optim, se recomand
aplicarea unei alte metode de tratament, reprezentate de faetarea vestibular
indirect cu o faet ceramic sau realizarea unei microproteze unidentare de
nveli din material ceramic
29
BIBLIOGRAFIE