ORDIN nr.

48 din 26 ianuarie 2009

privind aprobarea Protocolului naional de triaj al pacienilor din
structurile pentru primirea urgenelor
EMITENT: MINISTERUL SNTII
PUBLICAT N: MONITORUL OFICIAL nr. 67 din 4 februarie 2009
Data intrarii in vigoare : 4 februarie 2009

Forma actualizata valabila la data de : 20 februarie 2013

Prezenta forma actualizata este valabila de la 4 februarie 2009 pana
la data selectata 20 februarie 2013

Vznd Referatul de aprobare al subsecretarului de stat nr. R.A.

585 din 23 ianuarie 2009,
avnd n vedere prevederile titlului IV "Sistemul naional de
asisten medical de urgen i de prim ajutor calificat" din Legea
nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i
completrile ulterioare,
n temeiul prevederilor Hotrrii Guvernului nr. 1.718/2008
privind organizarea i funcionarea Ministerului Sntii,

ministrul sntii emite urmtorul ordin:

ART. 1
Se aprob Protocolul naional de triaj al pacienilor din
structurile pentru primirea urgenelor, prevzut n anexa care face
parte integrant din prezentul ordin.
ART. 2
Prezentul ordin se public n Monitorul Oficial al Romniei,
Partea I.

Ministrul sntii,
Ion Bazac

Bucureti, 26 ianuarie 2009.

Nr. 48.

ANEX

PROTOCOL NAIONAL
de triaj al pacienilor
din structurile pentru primirea urgenelor

I. Definiie: Mecanismul sau procedura prin care pacienii care se

prezint n UPU ori CPU sunt evaluai i clasificai, la sosire n UPU
sau CPU, de ctre o persoan competent (medic ori cadru sanitar
mediu), lund n considerare starea lor clinic i acuzele cu care se
prezint, corelate cu vrsta i antecedentele acestora, stabilitatea
funciilor vitale, potenialul de agravare a strii lor, necesitatea
instituirii unui tratament sau a efecturii unor investigaii, precum
i alte date considerate relevante, astfel nct s fie stabilite
prioritatea cu care un pacient este asistat i nivelul de asisten
necesar acestuia. Triajul este un proces continuu, fiind necesar
reevaluarea periodic a pacienilor pn la plecarea acestora din UPU
sau CPU.
II. Unde se efectueaz triajul: Triajul se efectueaz n zona
special amenajat pentru acest scop, conform prevederilor legale n
vigoare. Aria de triaj poate avea configurri i amenajri diferite n
funcie de spaiul care st la dispoziia unitii sanitare
respective. Elementele definitorii ale acestui spaiu sunt: amplasarea
la intrarea n acea parte a instituiei care a fost desemnat pentru
gestionarea urgenelor, evidena tuturor pacienilor, precum i un
control strict al accesului ctre zonele specifice de diagnostic i
tratament al tuturor acelor pacieni care se prezint pentru acordarea
asistenei medicale de urgen.
III. Cnd este necesar triajul: Triajul se efectueaz n momentul
prezentrii pacientului n structura de primire a urgenelor. Se
definesc mai jos urmtorii parametri:
- momentul n care pacientul a intrat n structura de primire a
urgenelor - ora prelurii (de ctre asistentul de triaj);
- momentul prelurii pacientului n una dintre zonele de tratament
- ora primului consult medical.
n cazul prezentrii simultane a mai multor pacieni n structura
de primire a urgenelor sau n orice alt situaie deosebit,
asistentul medical responsabil cu procedura de triaj va solicita
sprijinul celui de-al doilea asistent medical cu atribuii n
procedura de triaj.
Recomandare: Timpul mediu de triaj nu trebuie s fie mai mare de
dou minute pentru un pacient.
IV. Cine efectueaz triajul: Triajul pacienilor care se prezint
n structurile de primire a urgenelor este necesar tocmai n acele
momente dificile n care numrul prezentrilor depete resursele
umane i materiale. Alocarea unui medic pentru a efectua aceast
procedur este considerat ca fiind o risip de resurse; n plus,
medicul va fi ntotdeauna tentat s "consulte" mai amnunit
pacientul. Aceasta duce inevitabil la prelungirea timpului n care
ceilali pacieni vor avea primul contact cu personalul medical. Din
aceste motive, n majoritatea situaiilor n care s-a decis aplicarea
unui protocol de triaj cu 5 nivele de prioritate, cadrul medical
desemnat pentru efectuarea triajului a fost un asistent medical.
Asistentul medical responsabil cu procedura de triaj este
asistentul medical cu pregtire specific, cu experien i abiliti
corespunztoare.
Rolul, abilitile i responsabilitile asistentului medical
responsabil cu procedura de triaj:
- abilitatea de a recunoate pacientul bolnav versus nonbolnav;
- abilitatea de a anticipa i de a avea planuri de rezolvare
pentru diferite situaii care pot s apar;
- abiliti interpersonale i de comunicare (soluionarea
conflictelor, luarea deciziilor etc.);
- ndemnarea spre prioritizare excelent;
- capacitate de gndire critic;
- abiliti de organizare;
 - flexibilitate, adaptabilitate;
- capacitate de adaptare la stres;
- rolul de model;
- tact;
- rbdare;
- cunoaterea regulamentului de ordine intern.
Asistentul medical responsabil cu procedura de triaj trebuie s
aud nu doar ce relateaz pacientul, ci i informaiile primite n
acelai timp de la alte surse.
Fiecare structur de primire a urgenelor va asigura minimum 2
asisteni medicali responsabili cu procedura de triaj pe tur;
intervalul de timp maxim continuu pentru un asistent n serviciul de
triaj este de 6 ore. Acesta este considerat ca fiind intervalul pe
durata cruia un asistent medical poate efectua triajul pacienilor n
condiii optime. Dup stabilirea nivelului de prioritate, pacientul va
fi preluat n zona de tratament care i-a fost alocat de ctre
asistentul medical responsabil cu procedura de triaj. n situaii
deosebite (imposibilitatea ncadrrii ntr-un nivel de triaj,
conflicte etc.), asistentul poate solicita sprijinul medicului
responsabil de tur.
A. Algoritmul de triaj
Nivelul de triaj: Cuprinde toi pacienii care prezint acelai
grad de prioritate n funcie de gravitatea i/sau caracterul acut al
patologiei lor i de resursele necesare.
Nivel I - RESUSCITARE (cod rou):
Pacientul care necesit ACUM intervenie salvatoare de via.
Timpul maxim de preluare n zona de tratament: 0 minute.

Tabel 1. Intervenii salvatoare de via

*T*

Intervenii salvatoare de via Nu se consider

inter-
venii salvatoare
de via

Ci aeriene/ Ventilaie pe masc i balon Administrarea de

oxigen:
respiraie Susinere avansat a cilor aeriene - pe masc
facial
Rezolvarea chirurgical a cii - pe canul
nazal
aeriene

Ventilaie de urgen CPAP

(cu presiune pozitiv continu)

Ventilaie de urgen BiPAP (cu

 presiune pozitiv pe dou nivele)

Manevra Heimlich

Terapie Defibrilare Monitorizarea

cardiac
electric Cardioversie de urgen

Pacing extern

Proceduri Decompresia pneumotoraxului sufocantTestele

diagnostice:
Pericardiocenteza -
electrocardiogram
Toracotomie de urgen - teste de
laborator
Compresiuni toracice externe - ecografie

- CT sau
ecografie FAST
n traum

Intervenii Resuscitare volemic cu fluide i.v. - linie i.v.

hemodinamice Administrare de snge - linie i.v.

pentru
administrarea
medicaiei
Controlul sngerrilor majore

Medicamente Naloxone Aspirin

Glucoz 33% Nitroglicerin

i.v.
Dopamin Antibiotice

Atropin Heparin

Adenozin Analgetice

Adrenalin Beta-agoniti pe
cale
inhalatorie

*ST*

Se ncadreaz la acest nivel i pacienii care prezint una sau

mai multe dintre urmtoarele situaii clinice: pacient intubat,
apneic, fr puls, detres respiratorie sever, SaO(2)<90%, modificri
acute ale statusului mental, incontient*).
----------
*) Starea de incontien este definit astfel:
- pacientul nu vorbete i nu execut comenzile (modificare
acut);
i/sau
- pacientul nu rspunde la stimuli sau rspunde doar la stimuli
dureroi.

Exemple de situaii de nivel I:

- stopul cardiorespirator;
- insuficiena respiratorie sever;
- SpO(2)<90%;
- pacienii sever traumatizai care nu rspund la stimuli verbali;
- pacienii cu supradozaj medicamentos i FR 6 resp./min.;
- insuficiena respiratorie sever cu respiraii agonice sau
gasping;
- bradicardie sever sau tahicardie cu semne de hipoperfuzie;
- pacienii cu traumatisme care necesit resuscitare volemic
imediat;
- pacieni cu durere toracic, palizi, cu transpiraii profuze,
TA<70mmHg (determinat anterior prezentrii);
- puls slab filiform, FC<30;
- copil hiporeactiv, obnubilat, letargic;
- pacient areactiv cu halen etanolic;
- hipoglicemie cu alterarea statusului mintal.
Nivel II - CRITIC (cod galben)
Pacientul care prezint o situaie cu risc major sau status
mental alterat (modificare acut) sau orice durere intens sau
disconfort major.
Timpul maxim de preluare n zona de tratament: 10 minute.
Situaii cu risc major:
- starea clinic ce se poate deteriora rapid sau necesit
tratament imediat;
- afectarea grav a strii funcionale sau a structurii unui organ
ori a unui segment anatomic;
- acele situaii pentru care "ocupm i ultimul pat liber".

Durere sever: apreciat clinic sau de ctre pacient ca fiind mai

mare de 7 pe scala analog vizual a durerii (0-10).
Status mental alterat: GCS = 6-14.
Disconfort major: poate fi fizic sau psihologic (victima violenei
domestice, abuz etc.).
 n cazul copiilor cu vrste mai mici de 36 de luni se va lua n
considerare i urmtorul criteriu:
*T*

Vrsta Temperatura Nivel de triaj

1 - 28 zile Febr peste 38C Cel puin nivel 2

1 - 3 luni Febr peste 38C Se consider cel puin nivel 2.

3 - 36 luni Febr peste 39C Se consider cel puin nivel 3.

*ST*

Tabel 2. Exemple de situaii de nivel II

*T*

Sistem Exemple/Diagnostic
Semne/Simptome

Abdomen Durere abdominal la vrstnic Durere sever, semne

vitale
stabile

Sngerare GI Tahicardie,
hematemez,
melen, rectoragie

Deshidratare Vrsturi
incoercibile

Cardiac Durere toracic Semne vitale stabile

Durerea toracic
constant
sau intermitent

Ocluzie arterial acut Durere + absena

pulsului
distal

Istoric de angioplastie cu durereSemne vitale stabile

toracic

Revrsat pericardic Durere toracic i

dispnee
Endocardit infecioas Istoric de
valvulopatii, abuz
 de droguri etc.

General Pacieni imunocompromii: Pot avea sau nu

febr.
pacieni oncologici, transplant

(posttransplant sau pe list de

ateptare)

Genitourinar Torsiune testicular Instalare brusc a

durerii
testiculare

Insuficien renal acut Imposibil de

dializat

Ginecologic Sarcin ectopic Test de sarcin

pozitiv,
durere sever n
etajul
abdominal inferior

Avort spontan Sngerare genital

i
tahicardie cu
tensiune
arterial stabil

Sntate Combativ, ostil, isteric

mintal Tentativ de suicid

Etilism acut cu traum

Abuz sexual

Neurologic Suspiciune de meningit Cefalee, febr,

letargie
Accident vascular cerebral Deficite motorii sau
de
vorbire acut
instalate
 Pacient contient cu convulsii Convulsii

recente

Pediatric Vom, diaree, imposibilitate Turgor cutanat

diminuat,
de a mnca letargie, depresia
fontanelei
Criza de astm Dispnee, btaia
aripilor
Broniolita acut nazale i/sau tiraj
inter-
costal, subcostal,
balans
toraco-abdominal,
micare de
piston a capului

Cefalee, febr,
letargie,
bombarea fontanelei

Suspiciune de meningit

Respirator Epiglotit acut Disfagie,

hipersalivaie
Astm sever Dispnee sever

Revrsate pleurale Dispnee sever

Pneumotorax spontan Instalarea subit a

dispneei
severe

Traum Accident cu pierderea tranzitorieIstoric de

traumatism cranian
a contienei

*ST*

"Al 6-lea sim": Pe baza experienei i a cunotinelor acumulate,

asistentul medical responsabil cu procedura de triaj poate s prevad
agravarea strii pacientului fr s o poat documenta n acel moment!
Nivel III - URGENT (cod verde)
 Pacientul cu funcii vitale stabile, dar care necesit dou sau
mai multe dintre resursele definite mai jos.
Timpul maxim de preluare n zona de tratament: 30 de minute.
nainte de clasificarea pacientului n nivelul III, asistentul
medical responsabil cu procedura de triaj trebuie s determine semnele
vitale i s decid dac sunt n limite normale pentru vrsta
pacientului. Dac semnele vitale sunt n afara parametrilor acceptai,
asistentul medical responsabil cu procedura de triaj trebuie s ia n
considerare reclasificarea pacientului la o categorie superioar.
Semnele vitale utilizate sunt: pulsul, frecvena respiratorie,
tensiunea arterial i saturaia n oxigen, iar pentru orice copil cu
vrsta mai mic de 3 ani, temperatura.

Tabel 3. Valorile semnelor vitale care necesit rencadrarea

pacientului ntr-o categorie superioar de triaj (nivel I sau II)
*T*

Vrsta FC FR SaO(2)

< 3 luni > 180 > 50

3 luni - 3 ani > 160 > 40
< 92%
3 - 8 ani > 140 > 30

> 8 ani > 100 > 20

*ST*

Reevaluarea pacientului
Se face n cazul n care timpul de preluare n zona de tratament
este mai mare de 15 minute sau apar modificri semnificative n starea
pacientului, ceea ce presupune reluarea integral a algoritmului de
triaj.
Definirea resurselor
Resursele sunt acele intervenii care presupun evaluarea sau
efectuarea unei proceduri ce necesit mai mult timp din partea
personalului medical din urgen i/sau care implic personal din
afara departamentului de urgen. Resursele ce necesit un timp
ndelungat (administrarea medicaiei intravenos, inseria unui dren
toracic etc.) sau care necesit personal ori resurse din afara
departamentului de urgen (radiografii, consult chirurgical) cresc
durata de staionare a pacientului n departamentul de urgen i
indic gradul de complexitate; de aceea categoria de triaj va fi una
superioar. Esena acestei pri a algoritmului este diferenierea
pacienilor cu patologie mai complex de cei cu probleme mai simple.
Din punctul de vedere al numrului de resurse conteaz utilizarea
unor resurse diferite i nu fiecare test de laborator sau radiografie
n parte (de exemplu: hemoleucograma, electroliii sau testele de
coagulare reprezint o resurs; hemoleucograma i radiografia toracic
reprezint dou resurse).
 Tabel 4. Exemple generale de resurse
*T*

Resurse Nu sunt considerate

resurse

Teste de laborator (snge, urin)

EKG Anamneza sau examenul

fizic
Radiografii, CT, RMN, ecografie, angiografie(inclusiv tueul rectal
sau
vaginal)

Fluide i.v. (reumplere volemic) Abordul venos periferic

Administrarea medicamentelor i.v., i.m. sau Medicaie per os

prin nebulizare Profilaxia antitetanic

Prescrierea unei reete

Consulturi de specialitate Consultul telefonic

Procedurile simple (de exemplu: sondajul Toaleta i pansamentul

simplu al
vezical, sutura unei plgi etc.) unei plgi

se consider o singur resurs. Imobilizarea provizorie

Procedurile complexe (de exemplu, care

necesit i sedarea pacientului contient)

se consider dou resurse.

*ST*

Tabel 5. Exemple de apreciere a numrului de resurse*):

-----------
 *) Se poate adapta la nivel local n funcie de specificul
fiecrei uniti sanitare (de exemplu, structura pavilionar,
calificarea personalului, dotarea cu echipamente etc.).

*T*

Nr. Denumire
Numr
crt.
de resurse

1.Determinri sanguine i urinare

1

2.Radiografii (inclusiv cu substan de contrast sau incidene

1
speciale)

3.Ecografie
1

4.Tomografie computerizat (inclusiv cu substan de contrast)

1

5.ECG
1

6.Spirometrie
1

7.Consult de alt specialitate

1

8.Instituirea unei perfuzii

1

9.Administrarea de medicamente i.v.

1

 10.Administrarea de medicamente i.m.

1

11.Administrarea de medicamente intraosos

1

12.Sutura plgilor
1

13.Pansamentul i toaleta plgilor

1

14.Imobilizarea unei fracturi, luxaii

1

15.Drenajul toracic
2

16.Accesul venos central

2

17.Lavajul peritoneal
1

18.Sondajul urinar
1

19.Igienizarea pacientului
1

*ST*

Nivel IV - NONURGENT (cod albastru)

Pacientul care prezint funcii vitale stabile i necesit o
singur resurs dintre cele definite anterior (la nivelul III).
Timpul maxim de preluare n zona de tratament: 60 de minute.
Reevaluarea pacientului
Se face n cazul n care timpul de preluare n zona de tratament
este mai mare de 30 de minute sau apar modificri semnificative n
starea pacientului, ceea ce presupune reluarea integral a
algoritmului de triaj.
Nivel V - CONSULT (cod alb)
 Pacientul care nu necesit asisten medical de urgen i
niciuna dintre resursele definite mai sus (la nivelul III).
Persoane care se prezint pentru unul dintre motivele de mai
jos:
vaccinare;
caz social fr acuze clinice;
probleme clinico-administrative (certificate medicale, reete
etc).
Timpul maxim de preluare n zona de tratament: 120 de minute.
n vederea evitrii supraaglomerrii structurii de primire a
urgenelor, n zona de triaj se pot efectua anumite manevre i gesturi
medicale, care s permit rezolvarea rapid a cazurilor.

V. ALGORITMUL DE TRIAJ

--------------
NOT(CTCE)
Reprezentarea grafic a algoritmului de triaj se gsete n
Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 67 din 4 februarie 2009,
la pagina 12 (a se vedea imaginea asociat).

VI. Evaluarea utilizrii protocolului de triaj

Parametrii de monitorizare i evaluare
Precizia categoriilor de triaj apreciate de asistentul de triaj
Ratele de supra- i subevaluare a nivelului de triaj
Procentul cazurilor cu evoluie nefavorabil datorit triajului
incorect
Timpul mediu de ateptare pentru fiecare categorie de triaj
Procentul pacienilor cu timpul de ateptare mai mare dect cel
recomandat pentru fiecare categorie de triaj
Procentul de pacieni din nivelurile 4 i 5 care sunt internai
n spital.

----------