DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE

Subsemnatul (numele de familie .........................................................

prenumele ................................................................... numele
anterior .............................................. fiul/fiica
lui ................................................................ i
a ................................................ nscut() n anul ......................
luna ...................... ziua ..................... n .......................................................
judeul (sectorul) ........................................... cu domiciliul
n ............................................................. judeul
(sectorul) ........................................... str. .................................................
nr. .........., bl. ............ ap. ..................... Posed actul de identitate seria ................
nr. ............................

CNP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| S A A L L Z Z N N N N N C

Cunoscnd dispoziiile Codului penal cu privire la falsul n declara ii, declar pe proprie
rspundere c:
- sunt/ nu sunt nscris n cazierul judiciar,
- am/nu am suferit condamnri pentru concuren neloial,
- am/nu am suferit condamnri pentru abuz de ncredere,
- am/nu am suferit condamnri pentru fals
- am/nu am suferit condamnri pentru alt infraciune pentru care este prevzut pedeapsa
complementar a interzicerii unor drepturi.

Sunt de acord ca I.S.C. s solicite extras dup cazierul meu judiciar, n conformitate cu
prevederile art. 20, alin. 5 din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, cu modificrile i
completrile ulterioare

Declar pe proprie rspundere c nu am avut i nici nu am folosit alte nume i date de

identificare n afara de cele nscrise n prezenta declaraie.

Data

Semntura .........................