Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ortopedie v2 PDF
Ortopedie v2 PDF
ORTOPEDIE
Colecia Caduceus
Paul BOTEZ Doctor n tiine medicale n specialitatea Ortopedie (2001), medic primar or-
toped (1992), ef lucrri UMF Gr. T. Popa Iai (disciplina Ortopedie), ef catedr Pa-
tologie, Terapie i Asisten medical din cadrul Facultii de Bioinginerie Medical Iai,
ef clinic ortopedie de la Spitalul Clinic de Recuperare Iai. Autor i coautor la dou
monografii i a peste 70 lucrri tiinifice comunicate i publicate la reuniuni i reviste
de specialitate din ar i strintate (1983-2001). Numeroase stagii de perfecionare i
specializare n domenii de vrf ale chirurgiei ortopedice n Frana, Austria (1991-1993,
1997-2000). Membru a numeroase societi i asociaii de specialitate n ar (ATOM,
SOROT, ASORIS) i strintate (SOFCOT, EFORT, AOLF, SICOT, AAOS).
Paul BOTEZ
ORTOPEDIE
Consilier editorial
ef lucr. Corneliu C. TOCAN
Refereni tiinifici
Prof. dr. Dinu M. ANTONESCU
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davilla Bucureti
Membru al Academiei de tiine Medicale
ISBN: 978-973-756-075-9
CUVNT NAINTE
Cnd apare un nou curs, ntr-o perioad n care bibliografia este att de abunden-
t nct este imposibil s o parcurgi n ntregime, te ntrebi totdeauna dac editarea
lui era necesar i dac ntr-adevr aduce ceva nou!
Cu aceast ndoial am parcurs lucrarea domnului ef lucr. Dr. Paul Botez de la
Clinica de Ortopedie a Spitalului de Recuperare din lai. Trebuie s recunosc faptul
c am fost captivat nc de la primele pagini.
A remarca n primul rnd ordonarea, mai puin convenional, a materialului. Au-
torul cldete cu meticulozitate un sistem complex de cunoatere n domeniul apara-
tului locomotor. Temelia este reprezentat de cunotinele de baz, permanent ac-
tualizate de ultimele cercetri, asupra osului, cartilajului, ligamentelor, tendoanelor,
muchilor i articulaiilor. Sunt prezentate aspecte de anatomie, dar i de biomecani-
c, ceea ce creeaz o imagine funcional a aparatului locomotor. Treapta urmtoa-
re urc spre nelegerea procesului complex de vindecare a unui defect osos, care
reprezint de fapt o adevrat regenerare a esutului osos, amintind i cele mai re-
cente cunotine asupra interveniei citokinelor n acest proces. Pasul urmtor n cl-
direa edificiului cunoaterii este realizat prin prezentarea semiologiei patologiei os-
teo-articulare, att n domeniul traumatologiei (fracturi, entorse, luxaii), ct i al orto-
pediei (anomalii congenitale, patologie degenerativ, infecii, tumori). Ultima etap
este reprezentat de noiunile moderne de terapeutic a afeciunilor traumatice i ne-
traumatice ale aparatului locomotor, incluznd i cele mai actuale procedee de os-
teosintez i protezare.
Cursul se adreseaz n primul rnd studenilor Facultii de Bioinginerie Medical
care vin pentru prima oar n contact cu Traumatologia i Ortopedia i care, sunt
convins, c dup ce-I vor parcurge cu atenie, vor rmne cu un bagaj clar i bogat
de cunotine noi, necesare formrii lor, dar i progresului, att n bioinginerie, ct i
n medicin. Cursul este ns, n egal msur, util studenilor n medicin, rezi-
denilor n ortopedie i traumatologie, ct i specialitilor ortopezi sau recuperatori. EI
reprezint o temelie solid de cunotine, dar n acelai timp o provocare de a con-
strui n continuare pentru lrgirea orizontului cunoaterii.
Cnd am ajuns la sfritul lucrrii am fost pe deplin convins de noutatea i utilita-
tea aceste noi lucrri de Ortopedie i Traumatologie.
Autorul
CUPRINS
BIBLIOGRAFIE. 266
ORTOPEDIE
CAPITOLUL I
NOIUNI DE BAZ N ORTOPEDIE
COMPONENTELE SPECIALIZATE
SPECIALIZATE ALE SISTEMULUI
OSTEO-
OSTEO-ARTICULAR
1. Scheletul
Morfologia osoas
Exist trei tipuri de os dar diferitele tipuri de oase au o form exterioar adaptat
funciei pe care o ndeplinesc. Aceast morfologie depinde de factori genetici
caracteristici i n egal msur de solicitrile mecanice care se exercit asupra
scheletului i determin adaptarea sa. Principalele tipuri de os sunt:
- oase plate;
- oase scurte;
- oase lungi ale membrelor caracterizate prin (fig. 1.1):
dou extremiti numite epifize, n general mai proeminente, care se
articuleaz cu osul subjacent printr-o suprafa articular acoperit de
cartilaj;
corpul osului sau diafiza, cilindric tubular, avnd un canal centro-medular
care conine mduva osoas, acoperit de periost, membran
osteoformatoare;
metafizele, intermediare ntre epifize i diafiz, caracterizate prin prezena
cartilajului de conjugare n timpul perioadei de cretere.
Constituia scheletului
Arhitectura osoas este simetric n raport cu un ax central format de coloana
vertebral sau rahisul pe care se articuleaz membrele superioare i inferioare prin
intermediul centurilor.
1
Noiuni de baz n ortopedie
EPIFIZE
Os spongios
DIAFIZE
Os cortical
(canal centro-medular)
Figura 1.1
Os spongios Structura osoas a membrului
inferior cu dispoziia traveelor
Os cortical
Os spongios
Rahisul
Este o niruire de oase scurte numite vertebre cu o morfologie asemntoare. El
este divizat n mai multe poriuni n funcie de localizare (fig. 1.2):
- rahisul cervical, constituit din 7 vertebre, corespunde regiunii gtului care,
superior se articuleaz cutiei craniene;
- rahisul dorsal, constituit din 12 vertebre la care se ataeaz cele 12 coaste,
care formeaz cutia toracic nchis anterior prin intermediul sternului;
- rahisul lombar, format din 5 vertebre specifice;
- sacrum-ul este un os unic care corespunde unui conglomerat de 5 vertebre
sudate i face parte din centura pelvin pe care se articuleaz membrele
inferioare;
- coccis-ul este un mic os apendicular sacrum-ului format din cteva vertebre
atrofice i corespunde vestigiilor degenerate ale cozii de la animal.
Centura scapular
Reprezint mijlocul de legtur ntre rahis i membrul superior. Este format din
dou oase fixate la cuca toracic prin muchi puternici, articulate ntre ele:
omoplatul situat posterior i clavicula situat anterior.
Centura pelvin sau bazinul
Sper deosebire de centura scapular, bazinul este un inel rigid format posterior
de sacrum i lateral de oasele iliace. Aceste trei oase sunt unite prin articulaii foarte
strnse care nu permit practic micri. Anterior oasele iliace sunt unite printr-o
articulaie strns numit simfiz pubian sau pubis.
2
ORTOPEDIE
Rahisul dorsal
(12 vertebre)
Plexul lombar
Rahisul lombar (nervii crural i obturator)
(5 vertebre)
Sacrum
Plexul sacrat
(nervul sciatic)
Figura 1.2
Dispoziia coloanei vertebrale i a mduvei spinrii
Membrul superior
Este legat de torace prin intermediul centurii scapulare i este constituit din trei
segmente unite prin articulaii foarte mobile:
- articulaia umrului, sau scapulo-humeral, este articulaia cea mai mobil
din organism i leag omoplatul de humerus;
- braul este format dintr-un singur os, humerusul;
- antebraul este constituit din dou oase: radiusul i cubitusul; radiusul poate
realiza un arc de cerc n jurul cubitusului i permite minii o orientare foarte
eficace (micarea de prono-supinaie);
- articulaia cotului face legtura ntre bra i antebra;
- articulaia pumnului unete antebraul cu mna; este o articulaie complex
format din 8 oase mici care constituie masivul carpian sau carpul;
- mna cuprinde dou regiuni: mna propriu-zis, constituit din 5
metacarpiane la care se articuleaz cele 5 degete formate fiecare din trei
falange, cu excepia policelui care are numai dou falange.
3
Noiuni de baz n ortopedie
Membrul inferior
Are o dispoziie similar membrului superior. Piesele osoase care l compun sunt
ns mai robuste iar articulaiile sunt mai solide, dar mai puin fine i subtile dect
cele ale membrului superior. Explicaia const n rolurile diferite pe care cele dou
membre le joac: membrul superior, cu funcie esenialmente de precizie i membrul
inferior, cu funcie preponderent de susinere. Scheletul membrului inferior este
constituit din:
- articulaia oldului sau coxo-femural, care leag osul iliac de femur;
- femurul este osul unic al coapsei, are o form particular i o zon ngustat
ntre cap i diafiz numit col femural;
- gamba este format din dou oase: tibia, osul principal i peroneul, subire i
relativ accesoriu;
- articulaia genunchiului face legtura ntre femur i tibie, fiind o articulaie
foarte complex la care particip un os sesamoid, numit rotul situat ntre
dou tendoane (qadricipital i rotulian) care mpreun alctuiesc aa-numitul
aparat extensor al genunchiului;
- articulaia gleznei sau tibio-tarsian face legtura ntre gamb i picior;
- piciorul este format din trei pri:
tarsul, constituit din 7 oase din care cele mai importante sunt dou:
astragalul i calcaneul;
metatarsul care comport 5 piese;
degetele, care, ca i degetele minii, sunt constituite din falange.
2. Osul
Oasele sunt esuturi dinamice care realizeaz o varietate de funcii i au
capacitatea de a se remodela dup modificrile de stimuli interni sau externi.
Oasele furnizeaz suportul pentru trunchi i extremiti, asigur inseria ligamentelor
i tendoanelor, protejeaz organele vitale i acioneaz ca rezervor de fier i
minerale pentru meninerea homeostaziei.
Compoziia structural
Osul reprezint un compozit format din dou tipuri de materiale:
- primul material este reprezentat de o matrice organic extracelular, care
conine colagen, reprezentnd aproximativ 30-35% din greutatea uscat a osului i
este responsabil de asigurarea flexibilitii i elasticitii osului;
- al doilea material este reprezentat de srurile de calciu i fosfor, n special
hidroxiapatita [Ca10(PO4)6(OH)2], aproximativ 65-70% din greutatea uscat a osului
i contribuie la duritatea i rigiditatea osului.
Din punct de vedere microscopic, osul poate fi clasificat ca os imatur sau lamelar.
Osul imatur
Denumit de asemenea i os primar, este caracterizat printr-o dispoziie la
ntmplare de celule i colagen. Datorit compoziiei sale, osul imatur prezint
caracteristici mecanice izotropice, cu proprieti similare indiferent de direcia de
aplicare a presiunilor. Osul imatur este asociat cu o perioad rapid de formare, cum
ar fi cazul stadiilor unitare de vindecare a fracturilor sau a fixrii implanturilor
biologice. Osul imatur care are un coninut mic de minerale, se remodeleaz n os
lamelar.
Osul lamelar
Este un os matur, cu formare mai lent, care este caracterizat printr-o distribuie
celular ordonat i printr-o orientare regulat a fibrelor de colagen (fig. 1.3).
4
ORTOPEDIE
Lamel
Canalicul
Osteocit
Lacun
c
Lamel circumferenial
Sistem Havers
Linie de ciment
Lamel interstiial
b
Trabecule
Periost
Canale
haversiene
Vase
Endost
Figura 1.3
Structura osului: a seciune n diafiza unui os lung reprezentat fr canalul medular. Fiecare
osteon este mrginit de linie de ciment. b Fiecare osteon este compus din lamele i cercuri
concentrice formate dintr-o matrice mineral ce nconjoar canalul haversian. c n lungul marginilor
lamelelor se gsesc caviti mici denumite lacune, fiecare coninnd un singur osteocit. Din lacun
pleac radial canale subiri sau canalicule n care se extind procesele citoplasmatice ale osteocitelor
Lamelele pot fi paralele una fa de alta sau organizate concentric n jurul unui
canal vascular numit sistem haversian sau osteon.
La periferia fiecrui osteon este o linie de ciment, o arie subire care conine
substana fundamental compus n special din glicozaminoglicani. Linia de ciment
reprezint cea mai slab verig din microstructura osului.
Structura organizat a osului lamelar l face anizotropic, lucru exemplificat prin
faptul c este mai puternic n timpul ncrcrii axiale dect n timpul ncrcrii
transversale sau prin forfecare.
Osul poate fi clasificat macroscopic ca esut cortical i ca esut spongios
(trabecular). Ambele tipuri sunt morfologic os lamelar.
esutul cortical se bazeaz pe osteon pentru comunicare celular. Deoarece
limea trabeculilor este mic, canaliculele pot comunica direct cu vasele de snge
n canalul medular.
Diferenele de baz ntre esutul cortical i esutul spongios sunt legate de
porozitate i densitate aparent. Porozitatea esutului cortical variaz de la 5% la
30%, n timp ce pentru esutul spongios variaz de la 30% la 90%. Densitatea
aparent a esutului cortical este de aproximativ 1,8g/cm3 iar cea a esutului
spongios variaz de la 0,1 la 1,0g/cm3.
Oricum distincia dintre esutul cortical i cel spongios este arbitrar n termeni
biomecanici, deoarece cela dou esuturi sunt considerate adesea ca un singur
material cu valori specifice de porozitate i densitate.
5
Noiuni de baz n ortopedie
6
ORTOPEDIE
Solicitarea la forfecare
Reprezint aplicarea unei ncrcri paralele cu suprafaa iar deformarea este
angular.
Studiile clinice arat c fracturile prin forfecare sunt cele mai frecvente n
regimurile cu un mare procentaj de os spongios, cum ar fi platoul tibial.
Figura 1.4
Efectele orientrii eantionului osos i a configuraiei ncrcrii, asupra rezistenei la diferite
tipuri de solicitare i a modulului de elasticitate, pentru un segment diafizal
dintr-un os lung
7
Noiuni de baz n ortopedie
Mecanismele de remodelare
Osul are capacitatea s-i modifice dimensiunile, forma i structura ca rspuns la
necesitile mecanice.
n concordan cu legea lui Wolff privind remodelarea osului ca rspuns la
represiune, resorbia osului apare la scderea presiunii, hipertrofia osului apare
odat cu creterea presiunii iar planurile presiunii crescute urmeaz orientarea
principalelor trabecule. Astfel, remodelarea osului apare ntr-o varietate de
circumstane care modific modelele normale presionale.
Din punct de vedere clinic modelele presionale modificate determinate de implan-
turile de osteosintez sau protezele articulare au cauzat preocupri privind
arhitectura osului pe termen lung.
Baza osoas i greutatea corpului sunt corelate n mod corespunztor n special
pentru oasele de sprijin a greutii. Astfel, imobilizarea sau lipsa gravitaiei (ntlnit
la astronaui) scad rezistena i duritatea osului. Pierderea de mas osoas este
determinat de absena sau modificarea presiunilor normale. Oricum, masa osului
este rectigat odat cu restabilirea presiunilor normale.
Pierderea de mas osoas, ca rspuns la imobilizare sau lipsa gravitaiei, este o
consecin direct a legii lui Wolff.
Resorbia osoas, ca rspuns la implanturile ortopedice poate fi dezastruoas
pentru vindecarea osului. n timp ce plcile asigur un suport pentru osul fracturat,
presiunile modificate asociate cu plcile rigide de metal determin resorbia osului
adiacent fracturii sau a celui aflat sub plac, motiv pentru care ndeprtarea plcii
poate determina alt fractur.
Resorbia osului a fost ntlnit i n protezarea total a oldului sau a
genunchiului. Aceasta este frecvent ntlnit n cazul tijelor femurale de mari dimen-
siuni necimentate care au un moment de inerie crescut i astfel au o elasticitate mai
mic dect tijele cimentate cu un diametru mai mic.
Resorbia osului ca rspuns la un implant rigid, care modific modelul presional al
osului purttor, este denumit stress shielding. Gradul de stress shielding nu este
dependent de elasticitatea protezei ci mai degrab de gradul de reducere a
elasticitii implantului n raport cu cea osului.
Din punct de vedere clinic, stress shielding-ul poate fi dezastruos pentru
longevitatea fixrii implantului. De aceea, n efortul de a reduce stress shielding-ul,
designerii implanturilor utilizeaz materiale cu un modul de elasticitate apropiat de
cel al osului (de exemplu titan).
Creterea osoas
Iniial scheletul nu este osificat, matricea scheletic este cartilaginoas iar
osificarea va interveni progresiv ntr-o dinamic care vizeaz creterea, formarea
osoas i consolidarea, procese care nu pot fi disociate.
Punctele de osificare
Formarea osoas ncepe n puncte specifice pentru fiecare pies osoas i la
vrste variabile. Fiecare din aceste puncte de osificare va forma os de o manier
centrifug. Diversele puncte de osificare vor evolua i crete cu vrsta i vor sfri
prin a se ntlni (fig. 1.5).
Creterea n lungime
Este un fenomen tranzitoriu care depinde de cartilajele de conjugare. n regiunea
metafizar exist benzi de esut formator de os a cror activitate se epuizeaz
progresiv. Acest cartilaj de conjugare sau de cretere diminu n grosime odat cu
vrsta i se nchide ctre 18 ani (fig. 1.6).
8
ORTOPEDIE
MEMBRU INFERIOR
3-5 ani
nainte de 1 an
MEMBRU SUPERIOR
1 an
Dup 1 an
Figura 1.5
Momentul apariiei punctelor de
osificare epifizar la copil
12 ani 6 ani
5 ani 12 ani
2 ani
5 ani
1 lun
La natere
1 an
Periost
Metafiz
Straturi de cartilaj
hipertrofic
Cartilaj seriat
Strat germinal
Cartilaj de
cretere
Epifiz
Figura 1.6
Cartilajul de cretere
9
Noiuni de baz n ortopedie
Creterea n grosime
Se realizeaz prin intermediul periostului care este o membran osteoformatoare
prin faa sa profund i care nconjur i nvelete piesele osoase. Acest aport de os
periferic este compensat de o distrucie centro-medular a osului sub influena unor
celule speciale numite osteoclaste. Astfel, diametrul osului crete dar corticala
conserv o grosime sensibil constant. Aceast osificare periostic se realizeaz pe
toat durata vieii de aa manier nct oasele nu se mresc, pstreaz aceeai
form dar sunt permanent nlocuite.
Formarea osului
Osul este un esut viu n permanent remaniere a crui formare este dependent
de un ansamblu de condiii mai mult sau mai puin cunoscute.
Condiii generale
Metabolice constau n necesitatea de a gsi n alimentaie srurile minerale i
proteinele necesare edificrii scheletului. Aceste necesiti sunt imperioase n
perioada de cretere i adolescen. O alimentaie echilibrat, din care s nu
lipseasc laptele bogat n calciu, este indispensabil pentru o cretere normal.
Vitaminele, n special vitamina D, joac un rol esenial n metabolismul osos.
Avitaminoza D duce la rahitism care se traduce prin diminuarea rezistenei oaselor i
deformarea lor;
Endocrine rolul hormonilor hipofizari (hormonul de cretere) i tiroidieni este
bine cunoscut i acceptat n prezent. Afeciunile endocrine pot influena i modifica
structura osoas la orice vrst;
Reglarea cerebral const n reglarea ansamblului de fenomene de osificare
printr-un mecanism central cerebral. Acest lucru este evident cnd se constat apa-
riia de osificri exuberante dup anumite leziuni cerebrale (osificri posttraumatice);
Congenitale exist maladii congenitale care pot antrena o perturbare localizat
sau generalizat n formarea scheletului cum sunt, de exemplu: boala oaselor de
sticl (Lobstein) sau boala oaselor de marmur.
n principiu, ansamblul acestor condiii generale care influeneaz formarea osului
este bine-cunoscut, ndeosebi n ceea ce privete consecinele dup perturbarea
unora din aceste mecanisme. Din pcate, mijloacele de aciune direct care ne stau
la dispoziie pentru a influena accelerarea sau ameliorarea osificrii sunt extrem de
limitate.
Condiii locale
Atunci cnd condiiile generale au fost ntrunite, n consolidarea osoas dup
fracturi intervin condiiile locale. Asupra lor se poate aciona mai eficient.
Vascularizaia este necesar conservarea unei bune vascularizaii pentru ca
procesul consolidrii s fie posibil.
Cnd vasele au fost distruse, consolidarea va fi dificil sau chiar imposibil.
Vascularizaia oaselor se realizeaz n principal prin dou surse:
- arterele nutritive sunt artere bine individualizate care ptrund n os prin
orificii anatomice bine definite i se ramific, fie la nivelul canalului medular,
fie n alveolele osului spongios, fiind, deci, o vascularizaie osoas central;
- arterele periferice sunt constituite din ramuri fine plecate din toate structurile
care se inser pe os (tendoane, ligamente, muchi) i este o vascularizaie
osoas periferic, la fel de important ca cea precedent.
Imobilizarea strict este necesar pentru ca densificarea i construcia osoas
s conduc la formarea unei piese mecanice rezistente;
Electricitatea este o metod deja utilizat n clinica uman, dar insuficient
controlat i const n exploatarea potenialului osteogenic a potenialelor negative
n favorizarea consolidrii osoase.
10
ORTOPEDIE
3. Cartilajul articular
Cartilajul articular este, nainte de toate, avascular i are o densitate celular
anormal de mic.
Funciile principale ale cartilajului articular sunt distribuirea ncrcrilor articulare
pe o suprafa larg i permiterea unei micri relative a suprafeelor articulare cu o
frecare minim i uzur minim.
Compoziia structural
Cartilajul articular este compus din condrocite i o matrice organic. Condrocitele
reprezint mai puin de 10% din volumul esutului i produc, secret i menin
componenta organic a matricei celulare.
Matricea organic este o reea dens de colagen de tip II, ntr-o soluie
concentrat de proteoglicani.
Colagenul reprezint 10-30% din matricea organic iar proteoglicanii sunt n
procent de 3-10% din aceeai matrice, n timp ce apa i srurile se gsesc n
proporie de 68-70%.
Colagenul
n cartilaj forma funcional a colagenului este fibra de colagen.
Fibrele au ca unitate structural procolagenul (fig. 1.7) format din trei lanuri
11
Noiuni de baz n ortopedie
Figura 1.7
Structura elicoidal tripl a procolagenului
12
ORTOPEDIE
Tensiune de
compresie
Acid
Subunitate hialuronic
Proteina
Condroitin central
sulfat
Descretere
de volum
Grupri
anionice
Domeniul agregatului
de proteoglicani
Tensiune de
compresie
Keratan a b
sulfat
Figura 1.8
Structura unui agregat de proteoglicani i comportarea acestuia la compresiune
13
Noiuni de baz n ortopedie
Grupri
anionice
Acid
hialuronic
Fibre de
colagen
Lichid Agregate de
interstiial proteoglicani
Figura 1.9
Reprezentare schematic a unui volum de cartilaj
14
ORTOPEDIE
Leziunile profunde
Spre deosebire de leziunile superficiale, cele profunde perforeaz osul
subcondral i vor fi invadate de ctre un esut de granulaie, bogat vascularizat, de
origine medular.
Imediat dup producerea traumatismului se formeaz un hematom care umple
defectul cartilaginos i se transform rapid ntr-un cheag. Cartilajul periferic
nainteaz ctre defect, dnd o fals impresie de reparaie. n mod progresiv cheagul
este invadat de ctre celule de origine medular, mezenchimatoase, fagocite i de
capilare. Celulele au n prima sptmn aspect fibroblastic pentru ca n timp s
capete, prin metaplazie, caractere condroblastice. n paralel hipercelularitatea
diminu pe msur ce progreseaz diferenierea.
Dac condiiile locale sunt favorabile, esutul de reparaie, iniial fibrocartilaginos,
devine cartilaj hialin mai mult sau mai puin organizat (fig. 1.10).
Pe plan biochimic, o lun dup traumatism, esutul de reparaie este foarte
aproape de cartilajul hialin cu colagen de tip II n principal (80%). Totui, coninutul n
proteoglicani este inferior celui normal. n plus exist i alte modificri calitative, cu
creterea raportului condroitin-sulfat/keratan-sulfat i o cretere preferenial a
condroitin-4-sulfailor n raport cu condroitin-6-sulfailor. Aceste nivele sunt valabile
pentru cartilajul imatur i ar traduce caracterul blastic al celulelor neocartilajului.
n ceea ce privete partea profund a defectului cartilaginos, aceasta se va
diferenia n os imatur, apoi matur de tip spongios cu o jonciune osteocondral
apropiat de locul iniial.
a b
c d
Figura 1.10
Evoluia reparaiei unei leziuni profunde
a - prima zi: formarea cheagului n defectul cartilaginos
b - a 7-a zi: apariia unui esut fibros de reparaie de origine medular
c - a 15-a zi: diferenierea esutului de reparaie n dou straturi superficiale: cartilaj profund i os
subcondral
d - dou luni: cartilaj hialin de reparaie; avansarea osului subcondral cu diminuarea nlimii
noului cartilaj.
15
Noiuni de baz n ortopedie
4. Tendoanele i ligamentele
Tendoanele i ligamentele sunt similare att structural ct i biomecanic i difer
doar prin funcii. Tendoanele ataeaz muchii la os, transmit ncrcrile de la
muchi la os, ceea ce determin micarea articular i permit corpului muscular s
rmn la o distan optim de articulaia pe care acioneaz.
Ligamentele ataeaz osul de un alt os, amplific stabilitate mecanic a
articulaiei, ghideaz micarea articular i previn deplasarea articular excesiv.
Compoziia structural
Att tendoanele ct i ligamentele sunt esuturi formate din fibre paralele de
colagen, care sunt slab vascularizate. Ele conin relativ puini fibroblati (aproximativ
20% din volum) i o matrice abundent extracelular.
Matricea
Este format din aproximativ 70% ap i 30% colagen, substan fundamental i
elastin.
Fibroblatii
Secret un precursor al colagenului, procolagenul, care este clivat extracelular
pentru a forma colagen de tip I. Legturile ncruciate (cross-link) ntre moleculele de
colagen asigur rezistena esuturilor. Aranjamentul fibrelor de colagen determin
funcia esutului.
n tendoane un aranjament al fibrelor de colagen asigur esuturilor capacitatea
de a suporta fore uniaxiale de ntindere mari.
n ligamente fibrele aproximativ paralele sunt intim interptrunse una cu alta i
asigur capacitatea de a suporta ncrcri ntr-o direcie predominant, dar permit
suportarea unor tensiuni mici i n alte direcii.
Tendoanele i ligamentele sunt nconjurate de esut conjunctiv areolar.
16
ORTOPEDIE
Paratenonul
Formeaz o teac protectoare n jurul esutului i crete alunecarea. n locurile
unde tendoanele sunt supuse unor mari fore de frecare, o membran sinovial
parietal se gsete chiar sub paratenon i faciliteaz n plus alunecarea.
Endotenonul
Fiecare mnunchi individual de fibre este legat de ctre endotenon. La jonciunea
musculo-tendinoas, endotenonul se continu cu perimysium. La jonciunea os-
tendon, fibrele de colagen ale endotenonului se continu n os, ca fibre perforante
(fibrele lui Sharpey) i devin continue cu periostul.
Tendoanele i esutul conjunctiv al jonciunii musculo-tendinoase, ajut la
determinarea caracteristicilor mecanice ale ntregului muchi n timpul contraciei i
extensiei pasive.
Celulele musculare sunt excesiv pliate la jonciune, pentru a furniza o suprafa
maxim de inserie, permind astfel o mai mare fixare i transmitere a forelor.
Sarcomerele
Sunt adiacente jonciunii n muchi, cu fibre rapid contractile, i sunt scurtate n
lungime. Aceasta poate reprezenta o adaptare la scderea intensitii forei la nivelul
jonciunii. O membran complex de transmitere, intra i extracelular, format din
glicoproteine, leag proteine contractile intracelulare de proteinele extracelulare ale
esutului conjunctiv.
Inseria tendonului i a ligamentelor la os sunt similare structural. Fibrele de
colagen din esut se ntreptrund cu fibrocartilajul. Fibrocartilajul devine treptat
mineralizat i se continu cu osul cortical. Aceste zone de tranziie produc o
modificare gradat n proprietile mecanice ale esutului, determinnd o scdere a
efectului de concentrare a esuturilor la inseria tendonului sau ligamentului pe os.
Mecanismele lezionale
Tendoanele i ligamentele suport, n timpul ncrcrii fiziologice normale, mai
puin de 1/3 din rezistena lor maxim. Deformarea fiziologic maxim variaz de la
2% la 5%. Civa factori conduc la leziuni tisulare.
Cnd tendoanele i ligamentele sunt supuse unor presiuni care depesc limitele
fiziologice, microrupturi ale mnunchiurilor de colagen apar nainte de atingerea
punctului de cedare a esutului.
Cnd punctul de cedare este atins, esutul sufer o ruptur macroscopic i
simultan articulaia devine deplasat. Fora produs de contracia maxim a
muchiului determin o solicitare la tensiune maxim la nivelul tendonului.
ntinderea leziunii tendonului este influenat de mrimea suprafeei de seciune a
tendonului comparativ cu suprafaa de seciune a muchiului. Cu ct este mai mare
suprafaa de seciune a muchiului, cu att este mai mare amplitudinea forei
produs de contracie i cu att este mai mare ncrcarea de ntindere transmis prin
muchi. Din punct de vedere clinic, leziunile ligamentare sunt clasificate n funcie de
gradul de severitate.
Entorsele de gradul I
Prezint dureri minime i nu au o instabilitate articular evident n ciuda
microrupturilor fibrelor de colagen.
Entorsele de gradul II
Sunt caracterizate de o ruptur ligamentar parial i de o ruptur progresiv a
fibrelor de colagen care determin o scdere cu pn la 50% a rezistenei
ligamentului.
Entorsele de gradul II determin dureri moderate sau mari i instabilitate
articular. Aceast instabilitate este frecvent mascat de contracia muscular. De
aceea, pentru o evaluare corect, testarea trebuie fcut cu pacientul sub anestezie.
17
Noiuni de baz n ortopedie
18
ORTOPEDIE
5. Muchii scheletici
Muchii scheletici asigur rezistena i protecia prin distribuirea presiunilor i
absorbirea ocurilor.
De asemenea asigur mobilitatea oaselor la nivelul articulaiilor, i, prin structur,
faciliteaz micarea i meninerea posturii corpului.
Compoziia structural
Fibrele musculare sunt formate din miofibrile care reprezint elementul contractil
al muchiului (fig. 1.11).
Fiecare miofibril are dou tipuri de filamente fibroase: filamente groase, miozina
i filamente subiri, actina.
Filamentele de actin i miozin se ntreptrund parial determinnd o alternan
de benzi luminoase i ntunecate dnd astfel aspectul striat al muchiului scheletic.
Figura 1.11
19
Noiuni de baz n ortopedie
22
ORTOPEDIE
Mecanismul de vindecare
Traumatismele musculare se produc prin aceleai mecanisme ce determin
leziuni i la nivelul celorlalte structuri ale aparatului locomotor.
Datorit funciei sale contractile i activitii metabolice crescute, chiar i
ntreruperea temporar a vascularizaiei i inervaiei unui muchi poate cauza leziuni
permanente. Mai mult, spre deosebire de alte esuturi, restabilirea funciei musculare
necesit nu numai restabilirea vascularizaiei dar i a inervaiei sale.
Vindecarea unei leziuni traumatice musculare presupune parcurgerea a trei faze:
inflamaie, reparaie i remodelare.
n timp ce are loc reparaia i remodelarea miofibrilelor, alte celule vor forma un
esut fibros. De aceea, n multe tipuri de traumatisme musculare, forma dominant a
reparaiei musculare o constituie formarea esutului fibros, iar rezultatul este
reprezentat de un amestec de miofibrile nconjurate de esut cicatricial.
Faza de inflamaie
Traumatismul iniial determin apariia hemoragiei la nivelul muchiului, ce va
avea ca rezultat formarea unui hematom i apariia local a celulelor inflamatorii.
Aceste celule cu activitate fagocitar vor ptrunde n fibrele musculare necrozate pe
care le vor fragmenta concomitent cu fagocitarea filamentelor contractile i a
formaiunilor intracitoplasmatice. Aceast activitate a macrofagelor are i un rol
important n stimularea formrii de miofibrile.
Faza de reparaie
Pe msur ce macrofagele ndeprteaz fibrele musculare necrozate, apar celule
fuziforme cu activitate mioblastic. Acestea ncep s prolifereze i s fuzioneze una
cu cealalt.
Se formeaz astfel celule lungi cu un lan de nuclei situat central. Pe msur ce
se mresc, ncepe formarea reticulului sarcoplasmic i a mnunchiurilor de filamente
contractile. Lanul central de nuclei se rupe, iar nucleii migreaz spre periferie,
fcndu-se astfel tranziia spre fibra muscular. Proteinele contractile continu s se
acumuleze i vor forma miofibrilele.
Pentru a deveni funcional, o fibr muscular regenerat trebuie s fie inervat,
incluznd aici i formarea jonciunii neuro-musculare.
Faza de remodelare
Odat ce fibrele musculare au aprut, matricea extracelular continu s se
remodeleze. Dac fibrele musculare sunt inervate, contracia muscular controlat
va crete rezistena muchiului lezat.
6. Articulaia
Definiie i embriogenez
Definiie
Articulaia poate fi definit ca un ansamblu de formaiuni care unesc dou sau
mai multe oase vecine (sau o fant format ntre esuturi conjunctive ajunse la
diferite faze de evoluie) i care nu se menine dect dac este supus unei aciuni
fiziologice normale. Se observ c n aceast definiie nu este inclus elementul
micare, pentru c aceasta nu este obligatorie ntr-o articulaie.
Sumar, o articulaie este alctuit din:
extremiti osoase;
cartilaje articulare;
esut conjunctiv articular, de diferite tipuri;
muchi i tendoane, cu inseriile lor;
23
Noiuni de baz n ortopedie
Embriogeneza (artrogeneza)
Att oasele, ct i articulaiile au originea n mezenchim (rezultat din diferenierea
mezodermului).
Aparatul locomotor se dezvolt din mezoderm, membrele putnd fi considerate
adevrate axe mezodermice, acoperite de ectoderm.
Ctre a 3-a sptmna, pe laturile corpului embrionului apare cte o proeminen
linear dispus n axul lung al corpului, denumit linia mamar. Liniile mamare se
termin la ambele capete cu cte o proeminen n form de palet, care reprezint
viitoarele membre.
n sptmna a 5-a, apare segmentarea membrelor, proeminenele fiind mai
alungite i mprite n dou segmente, unul proximal i unul distal. Segmentul distal,
care va deveni mn sau picior prezint la marginea sa liber patru anuri
longitudinale, care ncep s delimiteze forma degetelor.
Ctre a 6-a sptmn, segmentele proximale se mpart i ele n dou, formnd
braul i antebraul, respectiv coapsa i gamba. Aceste dou segmente se flecteaz,
formnd unghiuri deschise spre trunchi.
La nceputul lunii a 3-a, se realizeaz rotaia membrelor n axul longitudinal.
Membrele superioare se roteaz n afar cu 90o, coatele ajungnd s priveasc
napoi. Membrele inferioare se roteaz nuntru cu 90o, genunchii privind nainte.
Osificarea se produce pe modele membranoase (conjunctive) ale viitoarelor
oase.
Aceste modele (eboe) apar n sptmn a 3-a, iar ulterior evoluia lor se face
n dou direcii:
- osificare dermal (fibroas) adic osificarea direct din eboa
membranoas, tipic oaselor late;
- osificare encondral (cartilaginoas) caracterizat prin trecerea printr-o
faz de cartilagiu, dup care urmeaz osificarea, tipic pentru oasele lungi.
Locul de apariie al nucleelor de osificare este oarecum fix (imediat distal de
terminaiile arterei nutritive) fiind determinat de factori mecanici. Astfel, osul lung
prezint mai multe puncte de osificare, unul diafizar i cel puin dou epifizare.
Punctele de osificare se ntind ca petele de ulei. Singurele teritorii ce rmn
cartilaginoase la copii i tineri sunt metafizele, unde continu s funcioneze
cartilajele de cretere.
Articulaiile provin din aceleai eboe din care provin i oasele, tot pe modele
fibroase (dermale) sau condrale. La nivelul eboelor scheletului membrelor apar
zone ceva mai laxe i dilatate n regiunea viitoarelor articulaii. Acestea vor fi la
nceput fixe (sinartroze), apoi, din sptmn a 3-a se izoleaz zonele condrale ale
viitoarelor epifize, care vor fi n contact ntre ele. ntre sptmnile 5 i 7 apare o
despicare (separare) a acestor cartilaje, nct n sptmn a 8-a spaiul sinovial
este deja format, cu o membran sinovial organizat.
De ndat ce forele mecanice de forfecare, presiune i traciune intr n aciune,
n mijlocul articulaiilor vor aprea mici caviti cu pereii umectai de lichid, fcndu-
se astfel trecerea spre articulaiile semimobile, adic spre amfiartroze. Cu ct aceste
fore vor creste n intensitate, cu att se va transforma mica despictur centrala
ntr-o cavitate virtual, ca n diartroze i mobilitatea va fi mai mare.
De la apariia lor i pn la desvrirea creterii, i chiar dup aceea,
articulaiile sufer modificri plastice continue.
Articulaiile nou-nscuilor au o alt form i alte funcii dect cele ale adulilor,
modificarea survenind prin intervenia factorilor mecanici.
24
ORTOPEDIE
Compoziia structural
Articulaiile de tip sinovial au o structur complex, comun celor mai multe
articulaii ale corpului uman.
La formarea unei articulaii de tip sinovial particip urmtoarele elemente
componente: extremitile osoase (epifizele) cu suprafeele articulare (cartilajul
articular), formaiuni fibrocartilaginoase care particip la realizarea congruenei
articulare (meniscuri, fibrocartilaje de mrire) i mijloace de unire (capsula articular i
ligamentele).
Extremitile osoase
Sunt constituite din esut osos spongios i o lam osoas subcondral care la
separ de cartilajul articular.
Nu exist nici un schimb ntre os i cavitatea articular dar leziunile osoase pot
interesa cartilajul i cavitatea articular, caz n care vorbim de osteo-artrit.
Cartilajul articular
Este vorba de un esut foarte special, rigid dar nzestrat cu o elasticitate remar-
cabil. n stare normal are un aspect alb-strlucitor i este omogen pe seciune.
Cartilajul articular variaz n grosime, ntre cteva sute de microni i 2-6mm, n
raport cu tipul de articulaie, solicitrile mecanice i individ. Este mai gros la tineri i
unde presiunile sunt mai crescute i se subiaz cu vrsta.
n compoziia sa intr trei elemente importante: celulele (condrocitele), fibrele
colagene (sistemul fibrilar) i substana fundamental.
Cartilajul articular adult se prezint ca un esut foarte difereniat, cu celule stabile
din punct de vedere al diviziunii celulare. Capacitatea mitotic a condrocitelor poate
fi inhibat n condiii patologice, dar nu este pierdut. Condrocitele sunt metabolic
active, contribuind la sinteza colagenului i a condromucoproteinelor.
Fibrele colagene sunt dispuse arhitectural n aa fel nct s suporte n cele mai
bune condiii solicitrile. La marginea cartilajului se continua cu fibrele colagene ale
sinovialei i periostului, ceea ce face ca muchii, prin inseriile periarticulare s
exercite traciune pe ntreaga extremitate osoasa i nu doar pe zona de inserie.
Substana fundamental este un gel, bogat n: ap (peste 70%),
mucopolizaharide acide (condroitinsulfat) i glicoproteine, electrolii (4-7%) i lipide
(0,5-1%).
Cartilajul articular este considerat avascular, nutriia sa fiind asigurat prin
imbibiie, n primul rnd de ctre lichidul sinovial.
Totui, exist preri care sugereaz prezena unor capilare funcionale, la periferie,
un rol important avnd raporturile dintre cartilaj i osul subjacent, prin capilarele
epifzare juxtacondrale.
Cartilajul articular se poate nutri suficient i fr s fie n raport cu osul
subjacent. Acest fapt se dovedete prin aceea c dac un mic fragment de cartilaj,
(datorit unor condiii patologice speciale ca n osteocondritele disecante) se
dezlipete de epifiz i rmne liber n articulaie, el nu sufer un proces de
degenerare, ci continua s triasc, fie c se lipete de un franj sinovial, fie c
plutete n lichidul sinovial. De cele mai multe ori crete chiar ca volum, lichidul
sinovial reprezentnd pentru el un bun mediu de hran i dezvoltare, ceea ce face
s devin un veritabil oarece articular.
Cartilajul articular este lipsit de inervaie i de aceea agresiunile, de orice natur
ar fi ele, nu pot s determine senzaii dureroase. Patologia cartilajului articular
rmne deci tcut clinic.
Elementele structurale prezentate confer cartilajului articular proprieti ca:
elasticitatea, compresibilitatea, porozitatea i propriolubrifierea, indispensabile unei
funcii articulare normale.
25
Noiuni de baz n ortopedie
Pe plan histologic cartilajul articular este format din patru pturi de la suprafa
ctre profunzime:
- o zon superficial unde fibrele de colagen, fine i subiri sunt foarte tasate,
paralele cu suprafaa articular; coninutul n proteoglicani este cel mai sczut iar
condrocitele sunt mici i plate;
- o zon mijlocie unde fibrele de colagen se ncrucieaz oblic ntr-o reea
neorientat, iar condrocitele sunt mai mari i dispersate;
- o zon profund n care fibrele de colagen sunt orientate perpendicular pe
suprafa iar condrocitele urmeaz aceeai dispoziie, aezate n coloane;
- o zon de cartilaj calcifiat corespunztor zonei de fixare a cartilajului la placa
osoas subcondral.
Fiind un esut braditrof, cu un metabolism sczut, cartilajul rezist mai bine dect
osul la diveri factori agresivi.
Lipsa vascularizaiei l lipsete ns de capacitatea de cicatrizare. Ca esut
specializat, ajuns la sfritul evoluiei, el nu poate dect s degenereze, prin
modificarea proprietilor sale (depolimerizri ale mucopolizaharidelor, scderea
coninutului de ap i pierderea elasticitii). Vrsta, traumatismele, infeciile duc la
deshidratare, ramolire sau resorbie i condroclazie.
Dac presiunile i traciunile fiziologice nu se mai exercit, (ca n imobilizrile
prelungite), cartilajele articulare sunt invadate de vase ce vor construi esut osos pe
msur ce cartilajul se resoarbe, ajungndu-se la dispariia articulaiei i instalarea
anchilozei osoase.
Formaiunile fibrocartilaginoase articulare
1. Meniscurile
n unele articulaii, deoarece suprafeele articulare nu se adapteaz perfect,
pentru a menine congruena se dezvolt nite formaiuni fibrocartilaginoase, care,
datorit compresibilitii lor, acioneaz ca nite veritabile amortizoare de oc i
mresc supleea articulaiei.
Discurile apar ntre corpii vertebrali, n articulaia temporo-mandibular i n 30-
40% din cazuri, n articulaiile acromio-claviculare. Meniscuri apar la articulaia
femuro-tibial.
2. Fibrocartilajele de mrire (bureletele)
Apar n enartroze care nu au suprafee articulare egale ca ntindere, de exemplu
n cea scapulo-humeral i coxo-femural.
Au o form prismatic triunghiular i sunt dispuse inelar, nconjurnd capsula i
contribuind la contenia articular.
3. Discurile intervertebrale
Discurile intervertebrale suport i distribuie ncrcrile i, de asemenea, previn
micarea excesiv ale coloanei vertebrale.
Discurile intervertebrale ale unui individ sunt rspunztoare pentru 20-33% din
nlimea coloanei vertebrale.
Discurile suport mari presiuni n timpul activitii zilnice normale i presiunile se
pot dubla n timpul activitii crescute, sau a traumatismului. Ruptura discului inter-
vertebral este dependent de viteza de ncrcare i de distribuia presiunilor.
Compoziia structural
Fiecare disc intervertebral are un nucleu pulpos nconjurat de o capsul
groas numit inel fibros (fig. 1.12.a).
Plcile terminale, compuse din cartilaj hialin, separ discul vertebral de corpul
vertebral. ntreptrunderea nucleului pulpos al inelului fibros i a plcilor terminale
asigur capacitatea discului de a suporta forele de compresiune, de rotaie i de
forfecare.
26
ORTOPEDIE
Figura 1.12
Structura discului intervertebral
27
Noiuni de baz n ortopedie
Sinartrozele
Sunt articulaii n care oasele sunt unite printr-un esut intermediar, lipsite de
cavitate articular, cu o mobilitate redus sau cvasiabsent. Funcie de stadiul de
evoluie al mezenchimului care se interpune ntre oase, distingem:
- sinfibroze/sindesmoze (esut fibros);
- sincondroze (cartilaginos);
- simfize (fibrocartilaj)
- sinostoze (mezenchimul se osific).
Toate sinartrozele pleac iniial (n viaa fetal sau n copilrie) din stadiul de
sindesmoze.
Sindesmozele
Sunt i ele de mai multe tipuri:
- de tip capsulo-ligamentar (acromio-clavicular);
- de tip membranos (numite de unui amfiartroze, cum ar fi membranele
interosoase tibio-fibulare i radio-carpiene);
- de tip ligamentar (ligamente interosoase), ca n cazul articulaiei talo-
calcaneene din sinus tarsi sau articulaiile costo-transverse.
Sinostozele
Sunt caracteristice oaselor craniului i nu ntotdeauna unirea dintre acestea se
realizeaz prin sudur osoas, ci i printr-o arhitectur speciala care le permite s se
ntreptrund de a anumit manier ce confer imobilitate articulaiei.
Variante de sinostoze:
- suturi craniene - dinat (fronto-parietal), solzoas (parieto-temporal), plan
(ntre oasele nazale);
- schindileza - prin ntreptrunderea oaselor (sfeno-vomerian);
- gomfoz - un os ptrunde n cavitatea altuia, fiind unite de ligamente
interosoase (alveolo-dentar)
n cazuri patologice, n zona diafizar a unui os lung, dup o fractur care nu s-a
consolidat, apar sindesmoze (sau sincondroze chiar), aa numitele pseudartroze.
Diartrozele
Sunt articulaiile propriu-zise i pot fi: simple (ntre dou oase) sau compuse (3-4
oase). Caracteristic este prezena unei caviti articulare. Diartrozele sunt
mprite, dup configuraia lor anatomic i dup gradul de libertate al micrilor
pe care le execut, astfel:
1. articulaii uniaxiale (cu un singur grad de libertate):
- plane (artrodiile) care au doar micare de alunecare, aa cum se petrece
ntre apofizele articulare cervicale sau ntre oasele carpiene i tarsiene;
- cilindroide, asemntoare balamalelor, un capt avnd forma unui cilindru
plin sau a unui mosor (trohlee), iar cellalt fiind scobit i configurat corespunztor.
Se deosebesc dou variante:
- articulaie trohlean (humero-ulnar);
- articulaie trohoid (radio-ulnar superioar)
2. articulaii biaxiale (cu dou grade de libertate) - n care micarea de rotaie nu
este posibil:
- elipsoidale (condiliene) n care vin n contact i alunec una pe cealalt
dou calote elipsoidale, una convex i una concav, astfel nct micrile se pot
face doar n dou sensuri, de-a lungul celor dou diametre ale elipsoizilor (radio-
carpian, femuro-tibial);
- elare (n a) care permit micri n dou direcii perpendiculare, exemplul
tipic fiind articulaia trapezo-metacarpian.
29
Noiuni de baz n ortopedie
31
Noiuni de baz n ortopedie
32
ORTOPEDIE
33
Noiuni de baz n ortopedie
ntrzierea n consolidare
Este un termen care ncearc s defineasc lentoarea procesului de vindecare
prin calusarea focarului de fractur care depete n unele cazuri perioada optim
de timp pentru vindecarea unei fracturi, unanim acceptat.
Cauzele sunt multiple i variate: vascularizaie insuficient, n cazul unei fracturi
pe un os fr inserii musculare sau slab vascularizat, care prezint un risc crescut
de necroz; fractura deschis prin eliminarea hematomului fracturar, matricea
viitorului calus; infecia, chiar i inaparent clinic (sepsis torpid n focar); imobilizare
insuficient sau traciune excesiv.
Clinic, focarul de fractur este nc dureros la mobilizarea sa, gest care este
posibil. Radiografic se confirm absena calusului prin persistena traiectului de
fractur i absena reaciei periostice.
34
ORTOPEDIE
Pseudartroza
Apare atunci cnd ntrzierea n consolidare nu este recunoscut i fractura nu
este corect tratat.
Cauzele sunt numeroase, dar interpoziia de esuturi ntre fragmente i
diastazisul interfragmentar prin distracie excesiv n focar sunt cauzele cele mai
frecvente. Diastazisul interfragmentar se poate datora i unei lipse de substane
osoase ca urmare a unei fracturi cominutive sau plag prin mpucare sau apare prin
retracie musculare i ndeprtarea fracturilor ca n fractura de rotul. Interpoziia de
pri moi poate fi prin interpunerea periostului (lambou de periost n fractura maleolei
interne), muchi (cvadriceps n fractura femural), cartilaj (condil humeral).
Clinic, se testeaz mobilitate la nivelul focarului de fractur care trebuie s existe
i s fie nedureroas, simptom caracteristic pseudartrozei. Radiografic, focarul de
fractur este vizibil i capetele osoase sunt, fie hipertrofiate i sclerozate
(pseudartroza hipertrofic), fie demineralizate, atrofice (pseudartroza atrofic).
Calusul vicios
Se produce atunci cnd fragmentele fracturate consolideaz ntr-o poziie
neanatomic cu persistena unei deplasri n focar de tip angulaie, decalaj,
nclecare sau scurtare care din punct de vedere funcional sau estetic este
inacceptabil.
Cauzele sunt multiple, dar, consolidarea vicioas se poate datora n principal:
eecului reducerii corecte a fracturii, pierderea calitii reducerii n timpul consolidrii
sau deplasarea secundar prin telescopare sau colaps gradat al unei fracturi
cominutive sau pe os patologic.
Clinic, diformitatea este de regul evident, dar, amploarea consolidrii vicioase
poate fi corect estimat numai pe radiografie. Deformarea n sensul decalajului
(rotaiei) n focar poate fi uneori bine tolerat pentru fracturi diafizare ale oaselor
lungi precum: femurul, tibia, humerusul, cu excepia cazului cnd se ia ca termen de
comparaie poziia osului pereche.
35
Noiuni de baz n ortopedie
CONSIDERAII GENERALE
GENERALE N CHIRURGIA ORTOPEDIC
ORTOPEDIC
1. Perioada preoperatorie
36
ORTOPEDIE
38
ORTOPEDIE
39
Noiuni de baz n ortopedie
Vid
Inel de
nchidere Racord
Tubulatur
Dren
Recipient
perforat
receptor
Figura 1.13
Sistem de drenaj aspirativ tip Redon
Atunci cnd se utilizeaz drenaje trebuie evitat ndeprtarea lor accidental sau
contaminarea accidental. Dispozitivul de drenaj aspirativ trebuie s rmn
permanent steril i dezadaptarea recipientului de aspiraie de tubulatur nu trebuie n
nici un caz s antreneze refluarea secreiilor pe tubulatur spre profunzimea plgii
operatorii. nlocuirea recipientului este necesar doar atunci cnd este plin sau cnd
vidul a disprut. Tubulatura va fi clampat (blocat) cu o pens care va fi ridicat
dup adaptarea n condiii de sterilitate maxim a unui nou recipient. nlocuirea
recipientului, volumul coninutului i aspectul su sunt consemnate obligatoriu n
foaia de observaie. Drenajele sunt n general ndeprtate dup 48-72 ore de la
intervenie i nsmnarea sistematic a unui prelevat din tuburile de dren confirm
necontaminarea intraoperatorie a plgii.
nchiderea plgii i pansamente
nchiderea plgii trebuie efectuat rapid pentru a reduce timpul total al interveniei
i al anesteziei. Ea trebuie, de asemenea, realizat cu atenie pentru a evita lezarea
pielii. Cnd exist o cicatrice anterioar, eventual cheloid, ea trebuie ndeprtat,
pentru a asigura o zon mai vascularizat de vindecare.
nchiderea meticuloas a esutului celular subcutanat este necesar pentru a
evita tensiunile de la nivelul pielii.
40
ORTOPEDIE
Pentru securitatea suturilor se fac cel puin 3-4 noduri, n special cnd
mobilizarea este precoce sau se utilizeaz aparate pentru micrile pasive, care
exercit presiuni repetate la nivelul plgii nainte de cicatrizarea ei (fig. 1.14).
Sutur cutanat
(Blair-Donatti)
Drenaj
superficial
Sutura planului
Femur aponevrotic
Componenta
femural a Drenaj
protezei profund
Componenta
acetabular a
protezei
Figura 1.14
Aspect de plag operatorie nchis (protez de old cu incizie extern)
41
Noiuni de baz n ortopedie
Figura 1.15
Exemplu de pansament
postoperator la pat pe
old operat
3. Perioada postoperatorie
n timpul perioadei postoperatorii aspectele ortopedice ale ngrijirii sunt n general
de rutin. Principala responsabilitate a ortopedului o reprezint evaluarea strii
neuro-vasculare a membrului operat.
Un consult vascular rapid este necesar dac pulsul este diminuat sau absent.
Examinarea inervaiei senzitive i motorii n teritoriul nervului median, cubital i
radial este obligatorie dup interveniile asupra regiunii cervicale i pe membrul
superior. n mod similar, evaluarea nervului tibial posterior i peronier trebuie
realizat dup interveniile pe membrul inferior.
Frecvena examinrilor postoperatorii este dependent de tabloul clinic.
Examinrile osoase pot fi necesare n faa unui sindrom de compartiment, dei de
obicei examinrile zilnice sunt adecvate.
Perioada postoperatorie imediat (24-48 de ore)
Este o perioad critic cnd supravegherea este absolut necesar i
permanent. Risipirea progresiv a influenei drogurilor anestezice antreneaz:
reapariia progresiv a reflexelor cardio-respiratorii i a facultilor mentale, apariia
durerii, creterea nevoilor energetice. Bolnavul poate fi agitat, riscnd s cad din
pat, s inhaleze accidental voma, s sufere depresie respiratorie i circulatorie, s
aib hemoragie postoperatorie n pansament sau n drenaje.
Protocolul ngrijirilor n aceast dificil perioad presupune:
- prescripii terapeutice diverse (aport nutriional, antalgice);
- supraveghere:
- a principalelor funcii (respiratorie i circulatorie n special);
- controlul pansamentului i drenajelor (risc hemoragic);
- controlul diferitelor sonde (de intubaie, aspiraie digestiv, urinare);
- a poziiei declive a sacilor colectori i a recipientelor pentru drenaj;
- organizarea transferului pacientului din sala de operaie n sectorul de terapie
intensiv a blocului operator i apoi napoi n serviciul chirurgical n condiii de
siguran maxim i stress minim pentru bolnav;
42
ORTOPEDIE
Riscul anestezic
Unul din riscurile majore n chirurgia ortopedic este asociat cu anestezia, nu att
prin frecven ct prin gravitatea complicaiilor anestezice.
Decesul apare cu o frecven de 1/10.000-20.000 din pacienii care suport o
anestezie.
Principalele complicaii post anestezice ntlnite sunt: leziuni nervoase i
paraplegia datorit blocajului nervos, cefaleea post-rahianestezie datorit pierderii de
LCR, aspiraia coninutului gastric, probleme cardiace incluznd ischemia i aritmiile.
Chirurgul trebuie s discute aceste probleme cu pacientul doar n termeni
generali, permind anestezistului s ofere explicaii mai detaliate.
Pierderea de snge i riscul lezrii vaselor
Pacientului trebuie s i se ofere o cifr aproximativ a pierderii de snge ca i
posibilitatea de a dona snge autolog nainte de intervenia chirurgical. Pentru a
minimaliza pierderea de snge trebuie ntrerupt medicaia anticoagulant i
antiinflamatorie cu 14 zile nainte de intervenia chirurgical.
n timpul interveniei chirurgicale, exist un risc potenial de leziune vascular,
arterial sau venoas, care, este cu att mai mare cu ct dimensiunile vasului sunt
mari i exist leziuni preexistente n raport cu vrsta pacientului.
Criteriile de transfuzie sanguin
Transfuzia sanguin a devenit, datorit numeroaselor riscuri pe care le
presupune, o problem complicat n tratamentul pacientului.
Decizia de a face o transfuzie n timpul interveniei chirurgicale sau n perioada
postoperatorie imediat depinde de numeroi factori precum: vrsta, starea
aparatului cardio-vascular i examenul clinic general, nivelul estimat al pierderii de
snge, i disponibilitatea sngelui (autolog, donor cunoscut sau banc).
Lund n consideraie toi aceti factori, transfuzia sanguin este temporizat la
pacienii mai tineri sau sntoi pn cnd pacientul nu are un hematocrit cu
valoarea de 2022% sau are simptome ca tahicardie, hipotensiune postural sau
vertij. Pacienii mai n vrst sau cu risc de accident vascular cerebral sau infarct de
miocard pot fi candidai pentru transfuzia sanguin la un hematocrit mai mare sau la
simptome minore.
Strategii pentru reducerea riscurilor asociate transfuziei sanguine
Pierderea de snge este o parte inevitabil a interveniei chirurgicale. Cu
realizarea faptului c sngele stocat are un risc mic dar real, au fost dezvoltate
strategii pentru reducerea riscului de transmisie a agenilor infecioi. Aceste strategii
constau n efectuarea de autotransfuzii i recuperarea sngelui pierdut intra i
postoperator cu infuzia de hematii splate sau nesplate.
n ciuda rezistenei iniiale i a ntrebrilor permanente cost eficien din partea
oficialilor bncii de snge, donarea de snge autolog a ctigat acordul din partea
pacienilor, doctorilor i administratorilor bncii de snge.
Sngele poate fi stocat 28 de zile sau poate fi congelat ca mas eritrocitar pn
la 1 an, ns scderea viabilitii hematiilor apare n ambele metode de conservare.
Utilizarea sngelui autolog poate elimina nevoia bncii de snge pentru muli
pacieni dar nu pentru toi.
Capacitatea pacienilor de a predona snge ca i cantitatea sngelui donat poate
fi uneori crescut prin utilizarea terapiei cu eritropoetin uman. Injeciile pot fi fcute
de 2 ori pe sptmn i pot determina un numr mai mare de hematii colectate ca
i un hematocrit mai crescut la internare. Dei costisitoare, aceast terapie poate fi
benefic pentru unii pacieni, n special cei cu grupe sanguine rare sau cei cu
convingeri religioase care le interzic primirea sngelui de la donatori.
44
ORTOPEDIE
Hematiile pot fi recuperate prin aspiraie n sala de operaie sau prin drenajul
chirurgical n salon. Pentru a fi eficiente n privina costului, pierderile de snge
trebuie s fie mai mari. Sngele recuperat este n general splat pentru a ndeprta
resturile celulare, grsimea i fragmentele osoase. Tehnicile mai noi de filtrare permit
transfuzia sngelui colectat din drenaje fr splare.
Riscul trombozei venoase profunde (TVP)
Tromboza venoas postoperatorie sau posttraumatic reprezint o complicaie
frecvent i grav n chirurgia ortopedic.
Teoretic toate interveniile ortopedice pe membrele inferioare sau pe coloan
implic un anumit risc de TVP i acest lucru trebuie explicat pacientului.
n cazul unei intervenii complexe, cum este proteza total de old, riscul emboliei
pulmonare fatale este sub 1%, n timp ce riscul TVP este ridicat. Riscurile asociate
altor intervenii pot fi mai sczute. Chiar n cazul unei evoluii favorabile sub
tratament, rezultatul final va fi alterat de instalarea maladiei postflebitice: edem,
varice, tulburri trofice ale membrului inferior.
Riscul TVP poate fi mult crescut n funcie de terenul i patologia specific
asociat: obezitate, varice, antecedente de flebit, cancer, contraceptive orale.
Staza venoas este favorizat de traumatism i actul chirurgical (hematom,
edem), imobilizare postoperatorie (imobilizarea la pat sau cu diverse aparate de
imobilizare). Ea reprezint principalul factor de dezvoltare a trombilor venoi n
venele profunde ale membrului inferior. Adesea, localizarea lor este n venele
musculare ale moletului (tromboza sural) sau, mai puin frecvent dar mai periculos,
la nivelul trunchiurilor colectoare venoase situate procliv: tromboza poplitee,
femural, iliac sau cav inferioar (fig. 1.16).
Gravitatea TVP const deci n riscul crescut de extensie a trombilor venoi surali
ctre aceste trunchiuri colectoare proximale i instalarea emboliei pulmonare. Ea
const n liberarea n circulaie a fragmentelor de trombus care vor obtura arterele
pulmonare de o manier mai mult sau mai puin masiv, antrennd perturbri
respiratorii i circulatorii grave. Alteori, se constituie trombui flotani, puin adereni
la pereii venoi ai trunchiurilor colectoare care se pot desprinde oricnd i pot migra
n circulaie producnd embolie pulmonar sau cerebral, adesea fatal.
Semnele clinice i diagnosticul TVP i al emboliei pulmonare
Principalele semne precoce de flebit, care pot fi absente n majoritatea cazurilor,
antrennd o ntrziere a diagnosticului, sunt: durerea spontan sau provocat prin
anumite manevre realizate pe traiecte venoase, instalarea unui edem dur cu
tegumente calde, lucioase sau dilataia reelei venoase superficiale (circulaie
colateral).
Semnele de embolie pulmonar trebuie recunoscute imediat: durere toracic n
punct fix, dispnee, senzaii de panic i angoas, accelerarea pulsului radial cu
scderea presiunii arteriale.
Diagnosticul paraclinic al unei flebite este indispensabil pentru confirmarea
diagnosticului clinic, precizarea gravitii sale i nceperea de urgen a tratamentului
medicamentos. Mijloacele de investigaie complementar sunt numeroase i vor fi
alese n funcie de context, fiabilitate i agresivitate. Flebografia i cavografia care
constau n opacifierea radiologic a reelei venoase este un examen precis, adesea
indispensabil. Rheopletismografia (RP) se bazeaz pe studiul fizic al variaiilor de
impedan iar examenul Doppler pe variaia de frecven a ultrasunetelor. Ambele
examene sunt indicate n diagnosticul precoce deoarece au caracter atraumatic i
repetitiv, permind o supraveghere evolutiv. Testul cu fibrinogen marcat radioactiv
permite diagnosticul de trombus, n special sural, prin fixarea iodului radioactiv pe
tomb.
45
Noiuni de baz n ortopedie
Embolie
pulmonar
Vena cav
inferioar
Vena
iliac
Fractur
trohanterian Vena safen
osteosintezat intern
Vena femural
profund
Trombus
flotant
Flebit
Vena safen
exern
Venele
musculare ale
moletului
Figura 1.16
Reeaua venoas profund cu reprezentarea tromboflebitei i a emboliei pulmonare
46
ORTOPEDIE
48
ORTOPEDIE
Aer filtrat,
pulsat prin
plafon
Figura 1.17
Sensul de Incint operatorie
circulaie al aerului steril
cu flux laminar vertical
Evacuarea aerului
Penetrarea
aerului n
casc
Tub flexibil
Figura 1.18
Buon de inut operatorie steril
aspiraie a tip scafandru
aerului specific
incintei operatorie
sterile
cu flux laminar vertical
Halat Tub de evacuare a
chirurgical aerului branat la o
steril surs de aspiraie
49
Noiuni de baz n ortopedie
Figura 1.20
Compresiune ischiatic n poziie eznd
Ischion
50
ORTOPEDIE
Figura 1.21
Zonele de compresiune n decubitus lateral
Capul peroneului
Tendon Achile
Perineu
Figura 1.22
Instalarea pe o atel rigid cu sprijin plantar antiequin i principalele zone de compresiune
Sacrum
Aponevroz
Grsime
subcutanat
Derm i
epiderm
Figura 1.23
Evoluia gradual a leziunilor n escara sacrat i aspectul clinic al unor escare sacro-
coccigiene, ischiatice i taloniere
Prevenia apariiei escarelor este posibil prin aplicarea unor msuri simple dar
indispensabile: masaje locale, schimbarea de poziie la 2-3 ore interval, perne cu
ap sub punctele de sprijin, utilizarea unor paturi i saltele speciale: saltele
alternative, cu ap, modulare, paturi fluidizate.
Tratamentul curativ const n:
- corectarea denutriiei i tratamentul infeciei;
- suprimarea cauzelor de sprijin permanent;
- excizia escarei, fie mecanic cu instrumente chirurgicale, fie chimic cu
pansamente umede i enzime proteolitice;
- favorizarea burjonrii n esut vascularizat i reparaie cutanat (gref de piele,
gref miocutanat).
Compresiunile nervoase
Se produc de aceiai manier ca i escarele. Compresiunea prelungit poate
antrena paralizii nervoase n zonele cele mai vulnerabile, cum ar fi: nervul sciatic
popliteu extern pe capul i colul peroneului, nervul cubital pe epitrohlee, nervul radial
pe anul humeral posterior. Atunci cnd apar primele semne clinice de compresiune
se iau msuri urgente de suprimare a factorului determinant.
52
ORTOPEDIE
Retraciile articulare
Reprezint o alt complicaie favorizat de decubitul prelungit. Imobilizarea
articular prelungit antreneaz atrofie i retracie muscular i a ligamentelor
periarticulare. Rezult o redoare articular, cu att mai sever cu ct ea fixeaz
articulaia ntr-o poziie vicioas.
Prevenia este posibil i trebuie avut ntotdeauna n vedere n planul terapeutic
al unui bolnav cu afeciune ortopedic care sufer o imobilizare articular mai mult
sau mai puin prelungit.
Atunci cnd mobilizarea este posibil, toate posibilitile trebuiesc exploatate:
- mobilizare pasiv prin kinetoterapie sau atel motorizat (kineteque);
- mobilizare activ sub ndrumarea kinetoterapeutului;
- ridicarea i mobilizarea n sprijin, de ndat ce acest lucru este posibil.
Atunci cnd mobilizarea nu este posibil, imobilizarea trebuie realizat n aa-zisa
poziie funcional articular care presupune:
- plasarea oldului n extensie;
- a genunchiului n extensie sau uoar flexie;
- glezna n unghi drept;
- umrul n uoar abducie i rotaie intern;
- cotul n flexie la 90o;
- pumnul n uoar extensie;
- mna cu policele n opoziie i toate articulaiile celorlalte degete flectate la
40o.
n plus, se vor indica contracii musculare statice voluntare i vor fi evitate
imobilizrile inutile ale altor articulaii.
Complicaii generale
Sunt numeroase i pot pune n pericol viaa bolnavului. Ele sunt de ordin cardio-
vascular (insuficien cardiac, trombembolie) i respirator (bronhopneumonie de
decubit), urinare (infecie urinar, litiaz, tulburri micionale), digestive (tulburri de
tranzit intestinal), neuropsihice (demen senil).
53
Noiuni de baz n ortopedie
IMAGISTICA N ORTOPEDIE
ORTOPEDIE
54
ORTOPEDIE
2. Imagistic special
55
Noiuni de baz n ortopedie
56
ORTOPEDIE
57
Noiuni de baz n ortopedie
58
ORTOPEDIE
Scintigrafia
Emisia fotonic de ctre radionuclizi, captat de esuturile specifice, poate fi
nregistrat att de ctre un scanner liniar simplu, ct i de ctre o camer gamma,
pentru a produce o imagine care reflect activitatea curent n acel esut sau organ.
n aceste sens, izotopul ideal este 99Te, care prezint caracteristicile energetice
optime pentru imaginile cu camera gamma. Timpul su de njumtire este relativ
scurt (6 ore), iar eliminarea sa din organism este rapid. Un nivel de activitate sczut
evideniaz rapid zonele de captare intens din respectivul esut. Dac 99Te este
combinat cu un complex fosfat cu tropism osos, substana se concentreaz selectiv.
n practica curent se utilizeaz hidroximetil-difosfonat marcat cu tecneiu radioactiv
(99Te-HDP), iar activitatea sa este nregistrat n dou etape:
- imediat dup injectare, cnd substana se afl nc n torentul circulator sau n
spaiile perivasculare, interstiiale (faza de perfuzie);
- faza osoas, care survine trei ore mai trziu, cnd izotopul a fost captat de os.
n mod normal, n faza precoce, de perfuzie, esuturile moi, vascularizate,
periarticulare, produc cea mai ntunecat (adic cea mai activ) imagine; trei ore mai
trziu, aceast activitate se estompeaz i contururile osoase devin mai clare, cea
mai intens activitate fiind prezent n esutul spongios din epifizele oaselor lungi.
Modificrile de radioactivitate sunt semnificative cnd sunt distinct localizate sau
asimetrice. Se descriu urmtoarele patru tipuri de modificri:
- activitatea crescut n timpul fazei de perfuzie, datorat perfuzrii intense a
esuturilor moi, este unul din semnele cardinale ale inflamaiei (sinovita acut sau
cronic);
- activitatea sczut n faza de perfuzie, mai puin ntlnit, semnific
insuficien vascular local;
- activitatea crescut n faza osoas se poate datora, fie captrii izotopice
excesive n fluidul osos extracelular sau ncorporrii avide din esuturile neo-
osteogenice, fie existenei unei fracturi, infecii, tumor local sau necroz aseptic
n curs de vindecare;
- activitatea sczut n faz osoas se datoreaz absenei de aport sanguin,
cum este cazul capului femural dup fractur de col femural, sau prin nlocuirea
esutului osos cu esut patologic.
Indicaiile acestei metode de investigaie imagistic sunt numeroase i diverse:
- n diagnosticarea fracturilor de oboseal sau a altor fracturi fr deplasare,
care nu sunt evideniate de radiografiile simple;
- n detectarea unui mic abces osos sau a unui osteom osteoid;
- n investigarea i diagnosticarea decimentrii aseptice i septice a protezelor
implantate;
- n diagnosticarea ischemiei capului femural din boala Legg Calv Perthes la
copil sau necroza aseptic a capului femural la adult;
- detectarea precoce a metastazelor osoase.
59
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
CAPITOLUL II
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE I PATOLOGIE
OSTEO-ARTICULAR
ELEMENTE DE SEMIOLOG
SEMIOLOGIE
IE A OSULUI FRACTURAT
FRACTURAT
(EVALUAREA UNEI FRACTURI)
FRACTURI)
60
ORTOPEDIE
2. Examenul fizic
Simptomele subiective
Cele mai frecvente sunt:
- durerea spontan, acuzat de bolnav, foarte puternic iniial, i care diminu n
orele urmtoare;
- impotena funcional care este relativ n fracturile incomplete i total n
fracturile cu deplasare.
Simptomele obiective (examenul local)
Se execut cu bolnavul n ortostatism pentru traumatismele membrului superior i
in decubit dorsal pentru traumatismele membrului inferior i coloanei.
Inspecia
Se vor cuta semnele de probabilitate ale fracturii:
- deformarea regiunii - produs de deplasarea fragmentelor, de hematomul
fracturar i de edemul prilor moi. Este evident atunci cnd examinarea are
loc la scurt timp de la accident (fig. 2.1);
Figura 2.1
Deformarea regiunii
a asimetrie de contur la
inspecia comparativ a
membrelor care sugereaz o
fractur cu deplasare;
b examinarea la scurt
interval dup traumatism
evideniaz o tumefacie
local (1) care tinde s
fuzeze ulterior,
corespunztoare
hematomului fracturar
suprajacent (2)
a b
Figura 2.2
Atutudine vicioas caracteristic n fractura colului
femural cu scurtarea membrului inferior i rotaie
extern a gambei i piciorului
61
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
a b c
Figura 2.3
Leziuni cutanate superficiale evocnd un traumatism susceptibil de a produce fractura
a, b leziuni cutanate superficiale: eroziune superficial (A), laceraie cutanat (B), abraziune
cutanat profund (C, D), echimoz prin compresiune sever (E);
c contuzie cutanat a genunchiului (sindromul tabloului de bord) care evoc o fractur de rotul dar
i de femur, old sau bazin (la distan de zona de impact).
Palparea
Furnizeaz date n legtur cu durerea provocat (fig. 2.4). Provocarea durerii
se poate face prin: apsare cu un singur deget n punct fix (diagnostic diferenial cu
contuzia), presiune n axul osului fracturat sau micarea pasiv a segmentului
traumatizat de ctre examinator.
Figura 2.4
Durerea provocat prin apsarea
cu un singur deget n punct fix. Se
poate astfel palpa i vrful unui
fragment osos fracturat
62
ORTOPEDIE
Figura 2.5
Semnele de certitudine ale fracturii
Cnd focarul este mobil, mobilizarea segmentului de
membru produce o angulaie sau o crepitaie osoas prin
frecarea extremitilor osoase. Se remarc n acelai timp
ntreruperea continuitii osoase cu netransmiterea
micrii imprimate fragmentului distal la fragmentul
proximal i articulaia suprajacent.
3. Imagistica
Examenul radiografic
Confirmarea supoziiei clinice de fractur o aduce examenul radiografic, care la
nevoie poate reprezenta i o prob medico-legal. La efectuarea unui examen
radiografic trebuia respectate urmtoarele reguli:
- clieele vor fi executate din dou incidene avnd ntre ele un unghi de 90
(incidena de fa i inciden de profil) (fig. 2.6.a). La nevoie se fac radiografii
i n incidene oblice (fig. 2.6.b);
Figura 2.6
Examenul radiologic
a incidene standard,
fa i profil, centrate pe
focarul de fractur, cu
articulaiile supra i
subjacent incluse n
clieul radiografic;
b incidene oblice,
atunci cnd pe profil se
suprapun contururi
osoase
a b
63
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
a b
Figura 2.7
Radiografii comparative, n Figura 2.8
special la copii (cotul) unde a radiografie focalizat;
prezena nucleelor epifizare b radiografie n poziie meninut (forat) - util n caz de
de conjugare face dificil ruptur ligamentar complet (de exemplu ruptura ligamentului
interpretarea clieului lateral extern la glezn).
radiografic
Imagistic special
Cteodat fractura nu poate fi evideniat pe radiografii.
Tomografia poate fi de ajutor n leziunile coloanei vertebrale sau n fracturile
condililor tibiali.
Computertomografia sau rezonana magnetic nuclear pot fi uneori singura
modalitate de evideniere a interesrii medulare ntr-o fractur vertebral. n general,
imaginile n seciuni sunt eseniale pentru vizualizarea cu acuratee a fracturilor
situate n locuri dificile, cum ar fi calcaneul sau acetabulul, iar reconstrucia
tridimensional a imaginilor poate stabili cu exactitate gravitatea leziunii.
Scintigrafia cu radioizotopi poate fi de un real ajutor n diagnosticul unei fracturi
de oboseal sau a unor fracturi fr deplasare.
64
ORTOPEDIE
ELEMENTE DE SEMIOLOG
SEMIOLOGIE (EVALUAREA
IE ARTICULAR (EVALUAREA
UNEI ARTROPATII)
2. Examenul fizic
oldul
Examenul fizic al oldului este important pentru a verifica dac durerea
semnalat de pacient ia natere de la nivelul articulaiei oldului i pentru a
determina severitatea durerii. Este de asemenea util pentru a examina amplitudinea
micrii, mersul, inegalitatea membrelor inferioare i hipotonia muscular. Durerea
care ia natere de la nivelul articulaiei oldului este n mod tipic provocat la
extremele arcului de micare. Flexia oldului cu genunchiul n extensie, activ sau
contrariat poate produce durere (fig. 2.9).
65
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
Figura 2.9
Rostogolirea membrului inferior (rotaia intern i extern a oldului n extensie) va
produce frecvent durere la nivelul oldului, dac este sever.
Figura 2.10
Amplitudinea normal a micrilor n articulaia oldului
66
ORTOPEDIE
Genunchiul
Examenul fizic al genunchiului localizeaz durerea la genunchi i n
compartimentul specific afectat.
Amplitudinea micrilor oldului trebuie s fie evaluat pentru a elimina durerea
reflectat de la nivelul oldului. Amplitudinea normal a micrilor n articulaia
genunchiului se evalueaz prin goniometrie. Se apreciaz n principal valoarea
flexiei active i pasive a genunchiului (fig. 2.11).
Figura 2.11
Amplitudinea normal a flexiei genunchiului
c, d
a b
Figura 2.12
Testarea stabilitii ligamentare a genunchiului
a mecanism de entors intern cu lezarea ligamentului lateral intern (LLI);
b testarea stabilitii ligamentare n plan frontal (lateralitate medial (LM));
c testarea stabilitii ligamentare n plan sagital (sertar direct, (SD));
d testarea stabilitii rotatorii (sertar (S) rotator intern (RI) i extern (RE))
67
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
68
ORTOPEDIE
A B
Figura 2.17
Amplitudinea micrilor normale n articulaia umrului
69
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
Rotaia extern este msurat prin meninerea cotului lng talie i ndeprtnd
mna de corp.
Rotaia intern este cel mai bine testat msurnd ct de sus poate fi ridicat
policele de-a lungul coloanei. Cei mai muli indivizi i pot poziiona policele n aria
mediotoracic (D6 sau D7).
Cnd rotaia intern este limitat policele poate fi ridicat pn la L5; dac
amplitudinea micrilor active este limitat, trebuie cercetate micrile pasive
(fig. 2.18).
Figura 2.18
Examinarea clinic a amplitudinii micrilor normale n articulaia umrului
(rotaie intern i rotaie extern)
Figura 2.19
Ilustrarea schematic a mecanismului de impingement
70
ORTOPEDIE
Cotul
Inspecia cotului include msurarea unghiului dintre humerus i antebra (normal
o
5-7 valgus) (fig. 2.20).
Figura 2.20
Cubitus valgus sechel a unei pseudartroze de condil humeral extern
Figura 2.21
Micrile normale n articulaia cotului
71
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
3. Imagistica
Examenele radiologice, analiza lichidului sinovial i examenele sanguine sunt
eseniale n confirmarea diagnosticului de artropatie.
Examenul radiologic se face n cel puin dou incidene. Evaluarea durerii
articulare va urmri: eliminarea existenei unei fracturi, evidenierea ngustrii
spaiului articular, formarea de osteofite sau osteoporoz.
Clieele pentru old cuprind o inciden antero-posterioar modificat a pelvisului
(care cuprinde i aripile iliace pentru a vedea i femurul proximal) precum i un profil
al oldului afectat (adevrat sau fals profil).
Clieele pentru genunchi trebuie s aib o inciden postero-anterioar (cu tubul
nclinat 10o n direcie caudal) cu genunchiul n flexie (30-45o) pacientul fiind n
ortostatism, o inciden de profil i o inciden axial (n flexie de 45o).
Clieele pentru umr trebuie s includ incidenele antero-posterioar, axilar i
profil al scapulei.
Cotul poate fi vizualizat de obicei n incidenele antero-posterioar i profil.
4. Examene de laborator
Testele hematologice trebuie s includ o formul sanguin complet
(hemoglobin, hematocrit, trombocite, leucogram cu formul leucocitar) i VSH.
Acestea sunt indicate cnd se suspecteaz un proces septic sau n evaluarea unei
proteze articulare dureroase. Un numr normal de globule albe poate fi util n
diagnosticul de gut, n special n cazul unei articulaii inflamate, alta dect articulaia
metatarso-falangian I.
Analiza lichidului sinovial este indicat oricnd pentru a elimina infecia i poate fi
de ajutor n eliminarea altor artropatii.
Aspiraia lichidului sinovial poate releva existena unui lichid hemoragic. Dac
lichidul este hemoragic macroscopic, cteva diagnostice trebuie sa fie susinute,
incluznd hemofilia, artropatia neurologic, sinovita vilonodular i pigmentar,
hemangiom, hemartroza traumatic. Bule de grsime care plutesc n lichidul sinovial
sangvinolent, n circumstanele unui traumatism, pun problema unei fracturi intra-
articulare.
72
ORTOPEDIE
ELEMENTE DE PATOLOGIE
PATOLOGIE OSOAS TRAUMATIC
TRAUMATIC
Figura 2.22
1 ntreruperea complet a
continuitii osoase cu deplasarea
fragmentelor;
2 simpl fisur n os.
Dac tegumentele care acoper focarul de fractur rmn intacte, este vorba de
o fractur nchis (sau simpl). Dac la nivelul tegumentelor, n raport direct sau
indirect cu focarul de fractur exist o soluie de continuitate (plag) este vorba de o
fractur deschis (sau compus), expus la contaminare sau infecie (fig. 2.23).
a b
Figura 2.23
a fractur deschis (plag care comunic cu focarul);
b fractur nchis (tegumente intacte).
73
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
74
ORTOPEDIE
a b
c d
Figura 2.26
Tipul forei care produce fractura prin mecanism indirect
a torsiune (fractur oblic spiroid);
b inflexiune (fractur cu traiect transversal);
c tasare (vertebral sau calcanean);
d traciune (smulgerea uni fragment osos)
75
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
Descrierea de mai sus se aplic n principal oaselor lungi. Osul spongios, precum
vertebra sau calcaneul, atunci cnd sunt supuse unor fore suficiente, sufer o
fractur cominutiv. Extensia contra rezistenei de la nivelul genunchiului sau cotului
poate determina o fractur avulsie a rotulei sau olecranului. n alte situaii,
contracia unui muchi contra rezistenei poate smulge inseria osoas a muchiului.
Fracturile de oboseal
La nivelul osului, ca i n metale i alte materiale, pot apare fisuri datorit unor
solicitri repetate. Acest lucru este adesea ntlnit la nivelul tibiei, peroneului sau
oaselor metatarsiene, n special la atlei, dansatori sau recrui care efectueaz
maruri lungi (fig. 2.29).
Figura 2.29
Fractur de oboseal interesnd
al doilea metatarsian
76
ORTOPEDIE
Solicitrile repetate pot fi prin inflexiune (bending stress), sau prin compresiune.
Presiunea prin ndoire determin o ruptur la nivelul unei corticale. Fracturarea
osului ncepe ns prin repetarea permanent a presiunilor traiectul de fractur
nainteaz i se extinde de-s lungul osului. Acest tip de fractur apare ndeosebi la
adulii tineri i se datoreaz, probabil, aciunii musculare ce tinde s deformeze osul,
ca n cazul atleilor la antrenament, unde rezistena osului crete lent n raport cu cea
a muchiului care se ntrete rapid.
Presiunea prin compresiune acioneaz de regul asupra osului spongios unde,
dup frecvente repetiii, poate apare o fractur impactat.
Localizrile cele mai frecvente sunt: diafiza humeral (juctorii de golf), ramurile
pubisului (inferior la copii, ambele la adult), colul femural (la orice vrst), diafiza
femural (n treimea inferioar), rotula (copii i adolesceni), tibia (proximal la copii,
medie la atlei, distal la vrstnici), peroneul distal (fractura alergtorului), calcaneu
(aduli), scafoid (atlei) i metatarsiene (n special al doilea, la atlei i militari).
Fracturi pe os patologic
n acest caz, fracturile pot apare chiar i n cazul n care se exercit o solicitare
normal asupra osului, a crei rezisten mecanic este slbit prin fragilizare
excesiv (osteoporoz, boala Paget, tumor) (fig. 2.30).
Figura 2.30
Fractur pe os patologic metastaz
osoas n regiunea subtrohanterian
2. Anatomia patologic
Fracturile pot fi ntlnite n practic ntr-o varietate foarte numeroas de tipuri dar,
din considerente de ordin practic, ele pot fi mprite n dou grupuri bine definite.
Fracturi complete
n aceste fracturi exist o ntrerupere complet a continuitii osului i osul este
complet fracturat n dou sau mai multe fragmente. Unei asemenea fracturi i se
descrie: un sediu, unul sau mai multe traiecte i deplasrile fragmentelor n focarul
de fractur. Dac fractura este cu traiect transvers, dup reducere fragmentele se
menin n continuitate, fr a se deplasa secundar; dac fractura este oblic sau
spiroid, fragmentele tind s alunece unul pe altul i s se deplaseze secundar chiar
dup reducere i imobilizare; n fractura cu impactarea fragmentelor exist o
telescopare i presare a acestora n focar astfel nct deplasarea nu se produce i
traiectul de fractur poate fi uneori dificil de vizualizat; n fractura cominutiv exist
dou sau mai multe fragmente n focar dar contactul ntre acestea este slab, fractura
fiind cel mai adesea foarte instabil.
Deplasarea ntr-o fractur complet se produce, parial datorit forei
traumatismului, parial datorit gravitaiei i parial datorit muchilor care se inser
pe fragmentele osoase fracturate. Deplasarea se descrie n sensul: translaiei,
angulaiei, rotaiei sau modificrilor de lungime. Atunci cnd traumatismul care a
provocat fractura este insuficient pentru a antrena o deplasare se spune c fractura
este fr deplasare sau n poziie anatomic. Prin analogie, cnd fractura este
redus perfect, reducerea este anatomic (fig. 2.31).
Figura 2.31
Fractur fr deplasare
a b
Figura 2.32
Deplasarea n translaie
a sensul i direcia deplasrii (1 fr; 2 extern; 3 posterioar; 4 postero-intern);
b importana deplasrii i suprafaa de contact (1 50%, 2 25%)
79
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
Figura 2.35
Deplasarea n lungime prin nclecarea fragmentelor
1 deplasarea n baionet a unei fracturi oblice sau spiroide cu scurtare;
2 deplasarea cu nclecare, scurtare i pierderea contactului osos ntr-o fractur transversal
80
ORTOPEDIE
a b
Figura 2.36
Fractur incomplet, n lemn verde
a fractur de clavicul la un copil
b sensul reducerii (1, 2) i contenia (3)
81
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
Figura 2.37
Distrucia tisular i formarea hematomului:
1 traveele Havers rupte cu necroza
osteocitelor;
2 muchii rupi;
3 nervii i vasele lezate;
4 tegumentul lezat cu risc de infecie
a b
Figura 2.38
Hematomul fracturar
a sngerarea din extremitile osoase, vase medulare i esuturi moi lezate provoac un hematom
fracturar care coaguleaz secundar (fractura nchis);
b hematomul fracturar rapid colonizat de ctre vasele sanguine provenite din esuturile nvecinate
Figura 2.39
Etapele formrii calusului
fibros
a la extremitile
fracturare apare os de
neoformaie cu celule
osteoformatoare provenite
din periost;
b calusul periostal, activ
n primele sptmni (1),
este completat cu calus
medular (2) care se
constituie i se
remodeleaz pn la
consolidarea complet a
a b fracturii;
Dac periostul este incomplet rupt i contactul osos suficient, calusul osos
primitiv stabilete o continuitate preiferic (fig. 2.40.a). Atunci cnd diastazisul
interfragmentar este mai important, un esut fibros provenit din hematomul fracturar
se interpune ntre coleretele de os subperiostal neoformat. Prin stimulare, acest esut
fibros se poate osifica, permind n final jonciunea capetelor osoase n calus. Acest
proces s-ar realiza prin modificri de potzenial electric la nivelul focarului de fractur
precum i influenei unui ipotetic hormon (fig. 2.40.b). Atunci cnd extermitile
osoase sunt decalate una fa de alta calusul periostal poate s se uneasc cu
calusul medular (fig. 2.40.c). Rezultatul final al celor trei mecanisme descrise const
n fomarea unui segment osos rigid care permite osificarea endostal i remodelajul
calusului.
a b c
Figura 2.40
Mecanismele de formare a calusului primitiv endostal
a contactul osos suficient, periost incomplet rupt i calus osos primitiv avnd continuitate periferic;
b diastazis interfragmentar cu esut fibros interpus ntre osul neoformat subperiostal;
c extremiti osoase decalate cu unirea calusului periostal cu cel medular.
Figura 2.41
Calusul endostal
a n absena
diastazisului
interfragmentar
osteoclastele
traverseaz focarul de
fractur;
b interpoziia de
esut fibros ntre
extremitile osoase
nu permite restabilirea
continuitii osoase
a b prin os cortical
neoformat.
84
ORTOPEDIE
Tipul de os
Osul spongios consolideaz de regul ntr-un interval de aproximativ 6
sptmni de la fractur, imobilizarea focarului peste acest interval fiind inutil. Acest
principiu se aplic fracturilor oaselor constituite n principal din esut spongios dar i
fracturilor epifizare ale oaselor lungi care au o structur bogat de os spongios.
Osul cortical consolideaz ntr-un interval mult mai lung, de aproximativ 9-18
sptmni. Calusul periferic constituit favorizeaz reluarea precoce a funciilor n
timp ce calusul endostal necesit mai multe luni nainte de a fi suficient de dezvoltat.
Vrsta pacientului
Fracturile la copii consolideaz rapid dar aceast rapiditate descrete cu vrsta
pn la momentul maturitii osoase, dup care perioada de consolidare este
aproximativ aceeai att pentru adultul tnr ct i pentru vrstnic.
Pe lng rapiditatea consolidrii, copii au o capacitate de remodelaj caracteristic
a fracturilor deosebit de mare. Aceast posibilitate privete mai ales deplasrile n
baionet i angulaia, cu condiia ca ea s fie minim. Aceast capacitate de
remodelare descrete rapid spre adolescen cnd se produce fuziunea cartilajului
de conjugare.
Stabilitatea focarului de fractur
Persistena unei mobiliti excesive n focar legat, de exemplu, de un deficit de
fixare, influeneaz revascularizarea hematomului fracturar. Instabilitatea n focar
merge pn la ruperea calusului periferic primitiv i mpiedicarea dezvoltrii calusului
endostal. De aceea unul din scopurile eseniale ale fixrii osoase, extern sau
intern, este de a obine o bun stabilitate a focarului i de a favoriza, deci,
consolidarea. Dac aceast stabilizare este incorect, consolidarea poate fi
ntrziat sau chiar mpiedicat.
Diastazisul interfragmentar
Existena unui spaiu interfragmentar n focarul de fractur ntrzie sau mpiedic
consolidarea, deoarece el mpiedic procesul normal de cicatrizare. Acest diastazis
apare n mai multe circumstane:
Interpoziia de pri moi ca de exemplu ntr-o fractur de diafiz femural
unde un fragment osos fracturat se poate fixa n masele musculare adiacente sau
cnd o interpoziie a periostului n focarul de fractur maleolar poate antrena
pseudartroza la acest nivel;
Traciune excesiv ca n cazul traciunii-extensie continu n scopul reducerii
unei fracturi care, n final, duce la ndeprtarea fragmentelor i pseudartroz;
Dup osteosintez cnd resorbia osoas poate antrena o ndeprtare
aparent a fragmentelor deoarece materialul de osteosintez menine ndeprtarea
fragmentelor i mpiedic contactul osos.
Infecia osului (osteita postfracturar)
Infectarea focarului de fractur poate ntrzia sau chiar mpiedica consolidarea,
cu att mai mult cu ct exist i o mobilitate n focar.
Infecia survine rar dup tratament ortopedic i mai frecvent dup osteosintez
sau n fracturile deschise. Eradicarea focarului septic care coincide cu focarul de
fractur, impune cel mai adesea o asanare important cu ablaia materialului de
fixare i defect osos sau/i cutanat i de pri moi n focar i perifocal. Suprimarea
materialului de fixare antreneaz o mobilitate excesiv n focar, evoluia local fiind
adesea ctre pseudartroz infectat.
85
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
Fracturile oaselor copilului consolideaz, evident, ntr-un interval mult mai scurt
de timp.
Aceste cifre reprezint, doar un ghid aproximativ, deoarece pentru a afirma cu
certitudine consolidarea sunt necesare ntotdeauna dovezi clinice i radiologice
solide.
Repararea unei fracturi este un proces continuu. De aceea orice mprire n
stadii evolutive este n mod obligatoriu arbitrar.
Consolidarea la termen
Este reparaia complet i la termen. Calusul calcificat este osificat. Clinic, focarul
de fractur nu este sensibil, nu exist mobilitate iar ncercarea de mobilizare n focar
nu este dureroas. Radiografia arat c traiectul de fractur este aproape disprut i
traversat de os trabecular cu un calus bine definit n jurul su. Reparaia osului fiind
complet protejarea sa n continuare i nencrcarea la parametrii normali nu sunt
necesare.
ntrzierea n consolidare
ntrzierea n consolidare
Este definit ca o fractur care nu a consolidat complet dup un interval de timp
mediu admis ca fiind necesar i suficient pentru producerea calusului (de exemplu 3-
4 luni pentru o fractur de gamb). Ea este deci un termen care definete o
vindecare incomplet. Calusul este calcificat. Clinic, focarul de fractur este nc
uor dureros i dei fragmentele se mobilizeaz ca un ntreg, ncercarea de
mobilizare n focar este dureroas. Radiografia evideniaz linia de fractur clar
vizibil cu un calus fluu n jurul su. Osul nu este suficient de solid pentru a-l putea
supune neprotejat la ncrcri normale.
Pseudartroza
Este mai puin bine definit dar, este unanim acceptat c se poate vorbi de
pseudartroz atunci cnd, intervalul mediu admis pentru consolidare a fost depit i
nu exist, clinic i radiologic, nici un semn de evoluie spre consolidare.
Cteodat procesul normal de reparaie a unei fracturi este contracarat sau
ntrerupt brutal, motiv pentru care osul nu se consolideaz.
De exemplu, n mod cert, o fractur de gamb care nu prezint nici o dovad
clar de consolidare dup 46 luni poate fi considerat ca pseudartroz. De
asemenea, o fractur cu un defect osos mare (4-5cm), poate fi considerat de la
nceput ca avnd anse minime de consolidare, deci va fi tratat ca i pseudartroz,
deoarece reconstituirea defectului nu apare spontan dac fractura este lsat
neimobilizat sau defectul osos nu este nlocuit printr-un procedeu chirurgical urmat
de stabilizare prin osteosintez.
n general o fractur a consolidat cnd exist dovezi ale apariiei semnelor de
osificare la nivelul focarului, pe radiografiile n multiple incidene.
Pentru un os lung, acest lucru este valabil dac consolidarea poate fi confirmat
pe cel puin 4 incidene.
Criteriile clinice, cum ar fi absena micrii i dispariia durerii la nivelul focarului
de fractur, dei de ajutor, sunt mai puin sensibile n confirmarea faptului c o
fractur este consolidat.
Calusul vicios
Teoretic, aceste termen se aplic tuturor fracturilor consolidate n poziie
neanatomic. n practic, aceast noiune trebuie rezervat urmtoarelor dou
situaii:
- fracturi consolidate cu o angulaie i o rotaie care antreneaz o deformaie
clinic inestetic sau care afecteaz funcia membrului. Spre exemplu, un calus
87
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
Factori generali:
vrsta;
starea de nutriie.
Proliferarea celulelor este predominant fibroblastic. Focarul de fractur este
umplut de esut fibros i fragmentele osoase rmn mobile crend o aa-zis fals
articulaie sau pseudartroz.
n unele cazuri formarea de os periostal este activ astfel nct, n timp ce osul
nou nu reuete s umple focarul de fractur, capetele fragmentelor osoase sunt
ngroate. Aceast pseudartroz hipertrofic va evolua n cele din urm spre
consolidare dac fragmentele osoase sunt plasate n contact unul cu altul i
meninute astfel, mai mult sau mai puin imobilizat, pn cnd apare consolidarea.
n alte cazuri formarea de os nou pare a fi ncetat, rezultatul fiind o pseudartroz
atrofic care nu va evolua niciodat spre consolidare dac fragmentele osoase nu
sunt grefate cu os spongios i imobilizate corespunztor.
Localizarea este de asemenea un factor important n vindecarea fracturii.
Cteva zone ale scheletului sunt mai predispuse n dezvoltarea pseudartrozelor
chiar atunci cnd este realizat un tratament adecvat.
Diafiza distal a tibiei, scafoidul carpian i diafiza proximal a metatarsianului V
au o inciden mai mare de evoluie spre pseudartroz dect alte localizri.
Tipul de fractur joac, de asemenea, un rol n apariia pseudartrozei.
Fracturile segmentare ale oaselor lungi sunt mai predispuse spre pseudartroz,
ca i fracturile cu fragmente mari n arip de fluture, datorit, n principal,
devascularizrii fragmentului intermediar.
Clasificarea pseudartrozelor
Pseudartrozele au fost clasificate dup criterii radiologice.
Clasificarea cea mai frecvent utilizat este cea a lui Weber i Cech, care au
clasificat pseudartroza oaselor lungi cu termenii de hipertrofic sau atrofic.
Pseudartrozele hipertrofice au capetele fragmentelor osoase viabile iar
examenul scintigrafic cu stroniu 85 arat prezena unei vascularizaii bogate la
nivelul capetelor osoase.
Pseudartrozele atrofice au capetele fragmentelor osoase neviabile iar examenul
scintigrafic cu stroniu 85 evideniaz o vascularizaie srac la nivelul capetelor
osoase.
Aceast difereniere are importan, att din punct de vedere prognostic, ct i
pentru realizarea unui tratament adecvat (fig. 2.42).
Figura 2.42
Clasificarea Weber-Cech a
pseudartrozelor hipertrofice:
a - pseudartroz zis n picior
de elefant;
b - pseudartroz zis n copit
de cal;
c - pseudartroz oligotrofic,
asemntoare formei atrofice
a b c
89
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
7. Diagnosticul fracturilor
Se poate astfel stabili dac exist o leziune concomitent a mduvei spinrii sau
a rdcinii nervoase sau se poate stabili un punct de plecare pentru o eventual
examinare neurologic ulterioar.
Leziunile abdominale i pelvine pot fi frecvent asociate fracturilor bazinului. Foarte
important este cercetarea funciei urinare i atunci cnd se suspecteaz o leziune
uretral sau vezical se poate practica sondaj n scop diagnostic.
Fracturile sternului sau cele costale pot fi frecvent asociate cu leziuni pulmonare
sau cardiace, motiv pentru care funcia cardio-respiratorie trebuie investigat cu
prioritate.
Fracturile sau luxaiile centurii scapulare pot leza plexul brahial sau marile vase
de la baza gtului, motiv pentru care examinarea neurologic i vascular n aceste
cazuri este esenial.
Diagnosticul etiologic al fracturii pe os patologic
Explorarea etilogic a unei fracturi pe os patologic se sprijin pe urmtoarele
elemente:
- antecedente complete personale, fiziologice i patologice precum i antecedente
heredo-colaterale;
- examen clinic complet, inclusiv tueul rectal i vaginal;
- radiografii de torace i bazin, radiografii ale craniului i a scheletului n ntregime
(atunci cnd este cazul);
- scintigrafie osoas, computertomograf sau RMN;
- bilan biologic complet care cuprinde: viteza de sedimentare a hematiilor,
hemoleucogram cu formul complet, calcemie, fosforemie, fosfataze alcaline i
acide, proteinemie i imunoelectroforez, analiz urinar complet (inclusiv
proteinurie Bence-Jones);
- biopsie osoas i de pri moi, biopsie medular.
Cteva dintre aceste numeroase complicaii enumerate, fie ele imediate sau
tardive, locale sau generale, sunt responsabile de evoluia nefavorabil sau de
eecul vindecrii osoase i merit s fie trecute n revist. Dintre complicaiile
immediate sau precoce, fie ele locale sau generale, cteva sunt de maxim
importan prin gravitatea lor i urgena gesturilor terapeutice care se impun.
Sindromul de strivire (crash-syndrome)
Apare cnd o mare mas muscular este strivit sau cnd garoul a fost prea mult
meninut la rdcina membrului. Cnd se elibereaz compresia, citocromii C
(miohematina acid) din fibrele musculare strivite ajunge n circulaie i apoi la rinichi
unde blocheaz tubii glomerulari. O alt explicaie, ar fi spasmul arterei renale i
necroza anoxic a celulelor tubulare.
Starea de oc este profund cu absena pulsului distal, tumefacie i flictene,
tulburri de sensibilitate i for muscular. Secreia renal diminu cu apariia
acidozei i creterea ureii, care dac nu revin la normal ntr-o sptmn, pot
antrena insuficien renal cronic i dializ sau deces. Pe plan local, se impun
msuri chirurgicale de urgen care constau de regul n amputaie, realizat
deasupra locului de compresiune i nainte de ndeprtarea compresiunii. Dup
suprimarea forei compresive, amputaia nu mai are nici o valoare. Membrul
respectiv trebuie rcit i tratat starea de oc. Dac apare oliguria se administreaz
carbohidrai, se reduce catabolismul proteic i se menine balana hidroelectrolitic
concomitent cu nceperea dializei renale.
Tromboza venoas profund (TVP) i embolia pulmonar
Reprezint complicaia cea mai frecvent n traumatologie i chirurgia ortopedic.
Incidena real nu este cunoscut, fiind probabil mai mare de 30% (Hedges i
Kakkar, 1988 [67]). Apare cel mai frecvent la venele gambei, coapsei i bazinului. De
la acest nivel, fragmente din trombusul constituit pot ajunge n plmni, incidena
embolismului pulmonar dup intervenii chirurgicale majore n ortopedie fiind de 5%.
Cauza principal a TVP la pacienii chirurgicalizai, o reprezint
hipercoagulabilitatea sngelui datorat n special activrii factorului X de coagulare
de ctre tromboplastina tisular, activat la rndul ei de esuturile lezate. Odat
tromboza iniiat, o serie de factori secundari o pot agrava: staza dup garou sau
bandaj compresiv, compresiunea dat de masa de operaie sau patul de spital,
imobilizarea prelungit. Cei mai expui riscului de TVP sunt: vrsnicii, pacienii cu
afeciuni cardio-vasculare, cei imobilizai la pat dup fracturi sau persoanele care
sunt supuse unei intervenii de artroplastie protetic de old sau de genunchi. n
aceste cazuri, alezarea osului i manipularea excesiv a membrului inferior se
adaug, de regul, unor factori predispozani.
Tabloul clinic este de regul frust, cu instalare insidioas. Atunci cnd
simptomele apar putem considera c TVP este deja instalat ca boal dup cteva
zile. Simptomele constau n dureri n molet sau coaps cu tumefacie i sensibilitatea
prilor moi la acelai nivel, subfebrilitate sau febr i accelerarea pulsului instalate
brusc. Semnul Homann (dureri n molet la mobilizarea piciorului n dorsiflexie) este
specific.
Diagnosticul precum i localizarea precis a trombozei se stabilete prin
venografie (bilateral) sau non-invaziv prin examinare ecografic (echo-doppler),
extrem de sensibil n depistarea TVP proximale, preludiul emboliei pulmonare.
Embolismul pulmonar, care i are originea aproape ntotdeauna la nivelul
bazinului sau coapsei, dup fracturi la acelai nivel, este dificil de diagnosticat. Unii
pacieni acuz simptome de tipul durere toracic, dispnee, hemoptizie. Alii devin
brusc confuzi, acuz o durere toracic brusc, paloare i deces brutal. Diagnosticul
se pune pe semne radiologice, scintigrafie pulmonar i angiografie pulmonar.
92
ORTOPEDIE
93
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
94
ORTOPEDIE
95
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
96
ORTOPEDIE
Calusul vicios
Depistarea precoce a tendinei ctre consolidare vicioas, impune msuri
terapeutice chiar nainte ca fractura s fie complet consolidat. n principiu, atunci
cnd calusul n evoluia sa nu este mineralizat i exist o deplasare n focar, se
poate tenta corecia deplasrii prin osteoclazia calusului (ruperea calusului) i
repoziionarea membrului sau segmentului de membru fracturat n poziie corect de
reducere. Uneori, decizia n favoarea interveniei pentru corecie poate s fie foarte
dificil, motiv pentru care cteva elemente de orientare sunt necesare:
- fractura la adult trebuie s fie redus ct mai anatomic posibil iar apoziia
(nclecarea) este mai puin important dect alinierea i decalajul. Angulaia cu
peste 15o a unui os lung sau o diformitate rotaional evident, pot necesita corecia
prin osteoclazie sau prin osteotomie i fixare intern;
- la copil, angulaiile din vecintatea extremitilor osoase, se vor remodela cu
timpul n timp ce diformitile rotaionale nu;
- o scurtare a membrului inferior care depete 2,5cm este rar acceptabil i
acceptat de ctre pacieni i poate fi o indicaie pentru alungirea membrului.
Ateptrile pacientului, adesea de ordin cosmetic sunt de regul diferite de cele ale
chirurgului i ele nu trebuiesc ignorate. Explicarea inteniilor chirurgului, cu
radiografia n fa, poate orienta decizia pacientului i preveni eventuale nenelegeri
ulterioare interveniei de corecie;
- cunotinele privind efectele pe termen lung ale deplasrilor moderate,
ndeosebi asupra funciei articulare, sunt nc destul de puin cunoscute. n principiu,
se pare c orice consolidare vicioas cu o deplasare de mai mult de 15o n orice
plan, poate determina o ncrcare asimetric a articulaiei supra i subjacente, cu
apariia secundar a artrozei.
Tulburrile de cretere osoas
Pot apare la copii n cazul traumatismelor care au loc la nivelul epifizelor oaselor
lungi n vecintatea sau la nivelul cartilajului de cretere. O fractur la nivelul epifizei
poate genera o cretere anormal sau o oprire a creterii osului.
Necroza aseptic ischemic a osului
Se poate ntlni ca o complicaie tardiv n unele fracturi situate n regiuni care
predispun ctre acest tip de complicaie. n principal acestea sunt: capul femural
dup fractura de col femural sau luxaia de old, scafoidul carpian proximal dup
fractura corpului scafoidian, semilunarul dup luxaia sa, corpul astragalian dup
fractura colului su.
De remarcat c, dei efectele clinice i radiologice nu sunt evidente dect
sptmni sau luni dup traumatism, necroza ischemic a osului este de fapt o
complicaie precoce deoarece ischemia n teritoriul respectiv se instaleaz n primele
ore dup fractur sau luxaie i se datoreaz ntreruperii brutale a vascularizaiei n
teritoriul respectiv.
Clinic, simptomele apar la distan dup traumatism cnd pacientul acuz dureri,
iar radiografia evideniaz osteocondensare cu fragmentare lenticular a fragmen-
tului necrozat, delimitat de osul sntos i prbuit din arhitectura normal a osului.
Tratamentul, se impune atunci cnd apar dureri i jen funcional important,
ndeosebi pentru funcia articular. Osteotomia, artrodeza sau artroplastia protetic
sunt soluiile chirurgicale care pot fi adoptate n funcie de localizarea necrozei.
Retracia ischemic Volkmann
Poate apare dup un traumatism arterial sau un sindrom de compartiment
cauzate de o fractur la acelai nivel. Localizrile cele mai frecvente ale acestei
redutabile complicaii sunt antebraul i mna dup fracturi n regiunea cotului i
gamba i piciorul, dup fracturi ale gambei n treimea superioar.
97
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
98
ORTOPEDIE
Cel mai bun tratament este prevenia prin tehnici de imobilizare care pstreaz
articulaiile mobile. Articulaiile care au deja instalat redoarea necesit un timp
ndelungat pentru recuperare prin fiziokinetoterapie prelungit, specific. Dac
redoarea se datoreaz aderenelor intraarticulare, o mobilizare articular pasiv sub
anestezie, poate libera articulaia suficient pentru a permite demararea programului
de reeducare. Atunci cnd aderenele nu pot fi liberate prin procedee conservatoare
se practic intervenii chirurgicale specifice de tipul interveniilor Thompson-Judet,
Payr, practicate pentru redorile strnse ale genunchiului.
Miozita osifiant (osificarea heterotopic)
Apare la nivelul muchilor periarticulari dup un traumatism la acelai nivel, ca de
exemplu dup luxaia cotului sau dup contuzie muscular a muchiului biceps
brahial, deltoid sau cvadriceps. Dei etiologia traumatic este acceptat unanim, se
constat osificri heterotopice i la pacieni paraplegici sau incontieni sau la
pacieni fr antecedente traumatice care s justifice osificarea.
Clinic, este vorba cel mai adesea de un pacient tnr care se plnge de dureri cu
tumefacie local sau sensibilitate a prilor moi n zona traumatizat anterior.
Radiografia poate fi normal, n timp ce, scintigrafia osoas poate evidenia o
hiperfixaie n zon. n urmtoarele 2-3 sptmni durerea dispare gradat dar
mobilitatea articular este limitat. Radiografia arat existena unor calcificri fluu n
prile moi. Dup 8 sptmni masa osoas este palpabil cu uurin i evident
radiografic.
Tratamentul este dificil i prudent. n mod deosebit, reeducarea nu trebuie s
cuprind exerciii brutale de ntindere muscular i de mobilizare articular activo-
pasiv intempestiv. Meninerea poziiei funcionale a membrului pn la dispariia
durerilor dup care vor fi iniiate micri active blnde, este atitudinea cea mai
judicioas. Peste cteva luni, cnd calcificarea este pe deplin constituit, delimitat
i stabilizat, se poate ncerca excizia ei pe cale chirurgical
99
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
1. Infeciile osului
Agentul microbian ajuns la nivelul osului sau ntr-o cavitate articular poate
determina un proces inflamator. n ambele ipostaze, el se traduce printr-o reacie a
esutului conjunctiv situat, fie n mduva osoas i canalele Havers
(medulohaversit), fie la nivelul sinovialei (sinovit).
Infeciile cu germeni banali
Infeciile osteo-articulare cu germeni banali pot fi clasificate n: osteite, artrite i
osteomielite.
Osteitele acute survin drept complicaii ale fracturilor deschise sau interveniilor
chirurgicale. Germenii ajung la os direct prin contaminarea plgii. Exist i
posibilitatea colonizrii secundare a hematomului, la purttorii unor focare de infecie
printr-o bacteriemie.
Osteomielitele reprezint o infecie hematogen a osului, produs frecvent de
stafilococul auriu, localizat de obicei n metafiza oaselor lungi la copii i adolesceni.
Cunoscut din timpul lui Hipocrate (carie spontan), osteomielita este
individualizat de Lannelogue (1879) iar Pasteur (1880) i stabilete etiologia
(stafilococul auriu - furuncul al osului). Patogenic se admite existena unei embolii
specifice a vaselor nutritive ale osului.
Osteomielita acut a adolescentului
Se produce frecvent la vrste cuprinse ntre 5-15 ani, mai rar la aduli, avnd ca
agent etiologic stafilococul auriu sau ali germeni (stafilococul alb, streptococul,
pneumococul, colibacilul). Poarta de intrare este, de regul, cutanat (furuncul, plag
infectat), otic, amigdalian, digestiv, urinar, respiratorie sau dup cateterizare
venoas prelungit. Se produce o bacteriemie cu localizare n metafiza oaselor lungi,
unde circulaia sangvin este lent, frecvent aproape de genunchi, dup principiul
aproape de genunchi, departe de cot (fig. 2.43).
a b c
100
ORTOPEDIE
Figura 2.45
Osteomielita acut aspect radiografic n
dinamic
a aspect radiografic normal la dou zile de la
debutul clinic al bolii;
b, c aspect radiografic la 14-21 de zile de la
debutul bolii cu modificri de structur osoas
metafizar i reacie periostic important
a b c
Tratamentul se instituie de urgen. Se administreaz antibiotice n doze masive,
se imobilizeaz n aparat gipsat regiunea afectat i se administreaz un regim
adjuvant (vitamine, transfuzii de snge, perfuzii cu ser glucozat, gamma-globuline).
Intervenia chirurgical se impune n caz de abces colectat. Antibioterapia se
prelungete pn cnd V.S.H.-ul se normalizeaz. Dac dup drenajul abcesului
subperiostic semnele de retenie persist, este necesar trepanaia minim la nivelul
focarului.
Osteomielita acut a adultului
Se produce n condiii anatomice diferite dect la adolescent:
- sudura cartilajului articular favorizeaz comunicarea ntre metafiz i epifiz cu
risc de artrit supurat mai frecvent;
- scleroza periostului i rezistena mai sczut la infecie a mduvei osoase fac
ca localizarea s fie esenialmente diafizar, abcesul periostal neputndu-se
dezvolta datorit aderenei periostului la cortical.
Clinic, debutul este adesea polimorf, fr semne acute evidente, evolund cu
stare febril sau subfebril o lung perioad. Radiologic, se constat o imagine
osteolitic mai mult sau mai puin limitat nconjurat de o zon sclerotic, de
osteocondensare diafizar.
101
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
Reacie Sechestru
periostic
Traiect
fistulos
Figura 2.46
Osteomielit cronic de femur aspect radiografic
102
ORTOPEDIE
a b c d
Figura 2.47
Osteoartrit tuberculoas de genunchi evoluie anatomo-clinic
a sinovit bacliar
b medulohaversit proliferativ
c osteoartrit constituit
d anchiloz fibroas
103
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
2. Tumorile osului
Generaliti i clasificare
Tumorile osului reprezint un domeniu de patologie extrem de vast i dificil. Este
un capitol de patologie osteoarticular n plin schimbare, n care apar permanent
noi metode de diagnostic i tratament care au ameliorat sau schimbat radical
prognosticul multora dintre tumorile osului.
Cteva prejudeci trebuie de la bun nceput ndeprtate. Nu exist o separare
net ntre tumora benign i cea malign. Exist tumori cu malignitate local, sigur
benigne n sensul histologic al termenului, dar maligne prin tendina la extensie
local i la recidive (osteoblastoame agresive, fibroame desmoide). Alteori, vorbim
de tumori maligne cu o slab difereniere histologic, unde celulele canceroase sunt
104
ORTOPEDIE
relativ rare i vindecarea este foarte probabil dac exereza este carcinologic
(unele condrosarcoame). Exist de asemenea metastaze benigne ale unor tumori
osoase benigne dar cu potenial malign (tumora cu celule gigante, condroblastomul).
Criteriul fundamental de identificare tumoral prin aspectul histologic i citologic
al esutului pe care ea l reproduce, reprezint un criteriu morfologic care poate ajuta
la clasificarea tumorilor osoase, extrem de polimorfe. n acest sens, se disting:
- tumori cu difereniere osoas exclusiv sau predominant, benigne (osteom
osteoid, osteoblastom) sau maligne (osteosarcom);
- tumori cu difereniere cartilaginoas exclusiv sau predominant, benigne
(condrom, condroblastom, fibrom condromixoid) sau maligne (condrosarcom);
- tumori cu punct de plecare medular:
- tumori ale tramei conjunctive: fibrom desmoid, fibrosarcom, histiocitom fibros
malign;
- tumori ale sistemului hematopoetic: limfom, mielom, plasmocitom;
- tumori rare ale sistemului nervos (neurinoame), vascular (hemangioame,
angiosarcoame), sau grsos (lipom, liposarcom).
Anumite tumori nu pot fi clar identificate i clasificate ntr-o categorie sau alta:
- sarcom Ewing ar putea fi clasificat n categoria tumorilor medulare;
- tumorile cu celule gigante nu au o celularitate clasificabil generic;
- anumite sarcoame nedifereniate, neclasate sau clasate n ateptare;
- leziunile pseudo-tumorale, incluse de majoritatea autorilor ntre tumori, n
ciuda absenei proliferrii tumorale mono sau pluricelulare. Este vorba, de
fapt, de leziuni distrofice sau displazice consecin a unei tulburri de
dezvoltare osteocartilaginoas, strns legate de creterea scheletului. n
aceast categorie se includ: osteomul, infarctul osos, lacuna metafizar
(defectul cortical), chistul osos solitar, chistul anevrismal;
- leziunile multifocale cum este boala exostozant (maladia Ombredanne),
encondromatoza (maladia Ollier), displazia fibroas (maladia Jaff),
neurofibromatoza (boala Recklinghausen), osteosarcomatoza.
Din aceast cauz, aa cum remarc M. Forest [110], conceptul de tumor
osoas impune integrarea frecvent a noiunilor anatomice, radiologice i evolutive
i nu doar simple criterii morfologice.
Frecvena fiecrei entiti tumorale difer n raport cu seriile citate dar i n
legtur cu diferite zone geografice i socio-culturale.
Tomeno a publicat n 1987 o statistic din care reiese o frecven a tumorilor
benigne de 47%, a tumorilor maligne primitive de 35% i a metastazelor de 15-18%.
Alte statistici, precum cea a lui Campanacci pe 4681 de tumori dau cifre
asemntoare cu o prevalen mai mare (26,5%) pentru tumorile metastatice. Dintre
tumorile maligne primitive, conform statisticii lui Tomeno, pe primul loc se situeaz
osteosarcoamele (28%), condrosarcoamele (24%), tumora Ewing (8%)
fibrosarcoamele (7%), limfoamele (6%). Printre tumorile benigne cele mai frecvente
sunt tumorile cu difereniere osoas (17%), tumorile cu celule gigante (14%),
exostozele (17%) i condroamele (12%).
Vrsta este o noiune capital n definirea tipului de tumor. Astfel, la copil i
adolescent, anumite tumori sunt excepionale: metastazele, tumorile cu celule
gigante, fibrosarcomul, reticulosarcomul, plasmocitomul. Dimpotriv, anumite tumori
nu se evideniaz dect la pubertate: chistul osos esenial tipic, fibroamele
nonosifiante, etc.
Localizarea tumorilor osoase trebuie judecat n sens larg: pe schelet i pe piesa
osoas propriu-zis.
105
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
a b
Figura 2.48
a osteocondrom periferic (maladie exostozant); b condroblastom epifizar tumori
asimptomatice clinic, descoperite prin examen radiologic
106
ORTOPEDIE
Figura 2.49
Tumori simptomatice clinic la examenul fizic:
a osteocondrom gigant de humerus;
a
b osteocondrom gigant de omoplat.
a b c
Figura 2.50
Tumori simptomatice prin fractur spontan pe leziuni litice endoosoase care fragilizeaz osul
prin eroziunea corticalei
a fibrom nonosifiant extremitatea inferioar de femur;
b metastaz carcinomatoas subtrohanterian;
c osteosintez profilactic pe metastaze litice femurale
107
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
Imagistica tumorilor
Radiografia joac un rol important n evaluarea diagnostic. Fiecrui pacient
suspect de o tumor i se vor face obligatoriu radiografii ale regiunii afectate n
incidene standard, fa i profil. n multe cazuri radiografia singur poate pune
diagnosticul, nefiind necesare alte examene suplimentare. Alteori, ca n
osteosarcom, este necesar aprofundarea investigaiilor prin scanner i RMN, pentru
a preciza exact extensia intramedular i extracortical, i pentru a stabili
stadializarea i planul terapeutic (fig. 2.51).
Figura 2.51
Aportul imagisticii n evaluarea diagnostic a tumorilor
a radiografie de fa care evideniaz o leziune litic distructiv n regiunea proximal a
tibiei (osteosarcom), fr a putea preciza gradul de extensie local;
b, c imaginile RMN pe seciune frontal i sagital evideniaz extensia medial, lateral i
posterioar n prile moi a tumorii;
d imagine RMN pe seciune transversal evideniaz extensia posterioar a tumorii,
comprimnd pachetul vascular (sgeata).
108
ORTOPEDIE
109
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
a b
Figura 2.52
Imagine computertomografic a unui:
a osteoblastom interesnd unghiul postero-
lateral al vertebrei lombare;
b condrosarcom depind cortexul aripei iliace
RMN-ul, care a aprut mai recent dect CT-ul i gsete cele mai multe utilizri
n evaluarea leziunilor de pri moi non-calcificate. Spre deosebire de CT, RMN
permite o excelent vizualizare att n plan longitudinal ct i n plan axial. El poate
evidenia anatomia prilor moi, incluznd vase i nervi, eliminnd nevoia de
arteriografie i mielografie (fig. 2.51).
Biopsia tumoral
Este ultima investigaie naintea stadializrii, deoarece ea poate influena
imagistica, n special RMN-ul. n cele mai multe cazuri imagistica ajut chirurgul n
alegerea celui mai bun loc pentru biopsie, adic a celui mai bun esut pentru
diagnostic care se gsete la periferia tumorii, la limita cu esutul normal.
Biopsia ridic o serie de probleme care trebuie luate n consideraie n decizia
terapeutic. Astfel, o problem poate fi legat de dimensiunile mici ale probei
bioptice n raport direct cu experiena limitat a anatomopatologului. O alt problem
este legat de localizarea inciziei cutanate i a abordului pentru prelevarea de esut
bioptic, n raport cu experiena limitat n domeniu a chirurgului care o efectueaz.
Exist n aceste cazuri un risc de contaminare a unor structuri vitale (vase, nervi) din
vecintate i posibilitatea schimbrii indicaiei conservatoare (rezecie-reconstrucie)
ntr-o indicaie radical (amputaie). De aceea, pentru a evita aceast problem, n
cazul tumorilor suspect maligne, chirurgul care efectueaz biopsia va fi i cel care va
aplica tratamentul chirurgical definitiv.
Inciziile transversale trebuiesc evitate, sutura plgii dup excizia fragmentului
bioptic fiind dificil. Hemostaza trebuie s fie riguroas avnd n vedere sngerarea
difuz, uneori masiv, specific unor forme de tumori maligne osoase.
Puncia bioptic este o biopsie executat cu ac sau trocar, evitnd gestul clasic
chirurgical. Ea poate fi o tehnic utilizat n centrele specializate, n special pentru
leziunile uor de diagnosticat, cum ar fi metastazele sau rabdomiosarcomul. Totui,
n cazul sarcoamelor primare, tumora poate fi heterogen (osteolitic i
osteoformatoare) astfel nct biopsia prin puncie nu este suficient pentru
diagnosticul anatomo-patologic. n cazul leziunilor pelvine profunde, sau a unor
leziuni cardio-vasculare, o puncie-biopsie ghidat de computer-tomograf este ideal,
deoarece evit contaminarea multicompartimental.
n cazul exerezei chirurgicale a unei tumori mici, care probabil este benign,
corect este s se recolteze i o mic margine de esut sntos din jurul tumorii,
evitnd astfel o nou intervenie chirurgical, n cazul n care examenul anatomo-
patologic stabilete alt diagnostic. De asemenea, naintea practicrii biopsiei este
bine a exista un consult ntre chirurg i anatomo-patolog n privina modalitilor de
recoltare, a locului de recoltare i a transportului probelor bioptice.
Stadializarea tumorilor
Dup ce toate investigaiile pentru precizarea diagnosticului au fost terminate se
poate face stadializarea tumorii. Stabilirea cu exactitate a stadiului evolutiv al tumorii
are o foarte mare importan n conceperea planului terapeutic i a prognosticului
vital.
Sistemul preferat i acceptat unanim este cel propus de Enneking [35]. El clasi-
fic tumorile n trei stadii (I, II, III) pe baza aspectului biologic i anatomo-patologic ca
i pe probabilitatea metastazrii n ganglionii limfatici regionali sau la distan:
- stadiul I se refer la sarcoamele cu grad mic de malignitate, cu mai puin de
25% risc de metastazare;
- stadiul II se refer la sarcoamele cu grad ridicat de malignitate, cu peste 25%
anse de metastazare;
- stadiul III sunt tumorile, cu grad mic sau mare de malignitate care dau
metastaze la distan (ganglion limfatic sau organ).
111
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
3. Diformitile osului
Figura 2.53
Definirea diformitilor coloanei
a scolioz;
b cifoz;
c - lordoz
a b c
112
ORTOPEDIE
113
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
a b
Figura 2.54
Metoda Cobb de msurare a
deformaiei scoliotice
a aprecierea gravitii curburii prin
msurarea n grade a deformaiei;
b unghiul (unghiul deformaiei
msurat ntre axe) este egal cu
(intersecia perpendicularelor pe axe)
4. Alte investigaii
La pacienii cu semne neurologice i la cei cu curburi de peste 60o cu probleme
respiratorii se vor efectua probe funcionale ventilatorii, n special dac se prevede o
intervenie chirurgical.
Forme anatomo-clinice de scolioze
1. Scolioza idiopatic nu are o cauz aparent, fiind mai frecvent la
adolescente, dar cu posibilitatea apariiei la orice vrst, la ambele sexe.
Tipic, scolioza idiopatic a adolescentului este curbur convex la dreapta la
nivelul coloanei dorsale. Pentru pacienii care au curburi atipice, trebuie efectuate
examene amnunite, (RMN, EMG) nainte de a afirma caracterul idiopatic al
scoliozei. Multe curburi idiopatice cresc n amplitudine odat cu dezvoltarea
adolescentului i continu astfel pn la atingerea maturitii scheletului. De aceea
chirurgul ortoped care ngrijete pacientul trebuie s determine i s afirme cu
exactitate dac curbura va progresa n perioada de cretere i maturizare a
scheletului. Pentru estimarea maturitii scheletului se urmrete gradul de osificare
al crestei iliace (semnul Risser), tiut fiind c osificarea ncepe la pubertate i se ma-
nifest radiologic din lateral spre medial de-a lungul ntregii creste iliace (fig. 2.55).
Figura 2.55
Testul Risser (radiologic) care atest
maturitatea scheletului
Risser I mai puin de 25% osificare;
Risser II 50% osificare;
Risser III 75% osificare;
Risser IV osificare complet;
Risser V fuziune complet a
cartilajului crestei iliace cu maturizare
complet a scheletului
Figura 2.56
Aspect radiologic al cifozei Scheuermann
Figura 2.57
Corset Milwaukee (ortez cervico-toraco-
lombo-sacrat - CTLSO) utilizat n tratamentul
cifozelor dorsale i al scoliozelor dorso-
a b
Figura 2.58
Cifoz grav care a
beneficiat de corecie
chirurgical prin
instrumentaie spinal
i artrodez segmentar
a aspect preoperator
b aspect postoperator
116
ORTOPEDIE
117
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
a b
c
Figura 2.59
Examinarea clinic a oldului displazic
la copilul mic (oldul stng afectat)
a asimetria pliurilor fesiere
b testul Galeazzi;
c limitarea abduciei;
e, d, f testele Ortolani i Barlow
d
e f
a b
Linia
Y-urilor
118
ORTOPEDIE
Figura 2.61
Antetorsiunea colului femural
Figura 2.62
Diformitile genunchiului
119
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
Diformitile piciorului
Piciorul strmb congenital varus equinus
Reprezint o diformitate fix sever a piciorului (fig. 2.63.a,b) care se caracteri-
zeaz prin flexie plantar fix (equin), inversiune i rotaie axial intern a articulaiei
talo-calcaneene (varus), subluxaie medial a articulaiilor calcaneo-cuboidiene i
astragalo-scafoidiene (adductus), la care se poate asocia i un cavus sever.
a b
Medio-
piciorul n
adducie i
supinaie
Glezna
Calcaneul n flectat
inversiune i plantar
rotaie intern Figura 2.63
Piciorul strmb varus equin
a tipul i direcia deformaiilor piciorului
b aspect clinic al piciorului strmb varus equin
Poate fi uni sau bilateral, mai frecvent la brbai, iar cnd apare la femei este mai
grav.
Clinic, diagnosticul este evident prin aspectul caracteristic i inversarea plantei
care n unele cazuri privete intern i superior. El se asociaz ntotdeauna i cu
amiotrofia gambei cu reducerea circumferinei sale datorat fibrozei musculare.
Piciorul varus equin poate fi depistat nc din faza intrauterin prin examen
ecografic prenatal. Dup natere, examenul radiografic este important n planning-ul
preoperator sau cnd copilul are vrsta la care ar putea merge i trebuie luat o
decizie n acest sens. Pe radiografie, se remarc: flexia plantar a piciorului,
deplasarea dorsal a scafoidului pe astragal, subluxaie medie rezidual sau
deplasarea scafoidului pe astragal i a cuboidului pe calcaneu.
Piciorul strmb congenital talus-valgus
La natere piciorul este n dorsi-flexie marcat, astfel nct faa dorsal a
piciorului privete faa anterioar a tibiei (fig. 2.64). Retropiciorul este n eversiune
moderat sau accentuat. Mobilitatea piciorului este limitat, iar n cele mai multe
cazuri flexia plantar peste 90o nu este posibil.
Figura 2.64
Picior strmb talus-valgus
120
ORTOPEDIE
Metatarsus varus
Piciorul este deformat ctre interior. Evoluia este favorabil, cu condiia ca
tratamentul s fie precoce, deoarece deformaia devine ireductibil n cteva luni.
Tratamentul const n kineziterapie prin manevre pasive de traciune i active de
solicitri musculare, la care se adaug un tratament postural prin imobilizare
permanent n poziie de corecie. Vindecarea se obine dup cteva luni de
tratament (fig. 2.65).
Figura 2.65
Picior strmb metatarsus varus
a b
Figura 2.66
Piciorul strmb cavus (scobit)
a aspect clinic
b aspect radiografic (schematic)
121
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
Figura 2.67
Aspectul amprentei plantare ale diferitelor diformiti ale piciorului n raport cu piciorul normal
122
ORTOPEDIE
ELEMENTE DE PATOLOGI
PATOLOGIE
E ARTICULAR TRAUMATIC
TRAUMATIC
1. Entorsele ligamentare
Definiie
Termenul de entors definete o alterare traumatic a structurilor capsulo-
ligamentare articulare inextensibile prin distensia sau ruptura complet sau
incomplet a ligamentelor n funcie de gravitatea traumatismului i persistena
factorului traumatic.
Mecanismul de producere
Traumatismele articulaiilor se produc de obicei prin mecanism indirect de
inflexiune sau combinat de flexie i rotaie cu pivotarea unui segment de membru n
jurul celuilalt care este fixat (fig. 2.68).
Figura 2.68
Mecanismul de producere al entorsei de genunchi
Cracment o micare combinat de flexie-valgus-rotaie extern
i durere asociat unei senzaii de cracment sunt elementele
Rotaie
care definesc gravitatea unei entorse de genunchi
Flexie intern
valgus
Rotaie
extern
Clasificare anatomo-clinic
n funcie de gravitatea i persistena traumatismului cauzator precum i a
mecanismului de producere, leziunile ligamentare pot fi clasificate n numeroase
feluri.
n principiu, atunci cnd fora traumatic a fost moderat i de scurt durat i
mecanismul indirect, vorbim de entors stabil (benign). Ea presupune, n principiu,
o distensie ligamentar sau o ruptur fibrilar, parial, a unei sau mai multe
fascicule ligamentare, cu pstrarea stabilitii articulare.
Atunci cnd fora traumatic a fost puternic i prelungit i mecanismul de
producere a favorizat producerea acestui tip de traumatism, consecina este ruptura
parial sau total, superficial i profund a fasciculelor ligamentare. Articulaia este
destabilizat i vorbim de o entors grav (instabil). Cele mai afectate articulaii
sunt cele cel mai puin protejate de muchii periarticulari: genunchi, glezn i
articulaiile degetelor.
Simptomele clinice i diagnostic
n entorsa stabil, articulaia este destins (hidartroz) i dureroas cu o
eventual zon limitat de echimoz periarticular. Palparea ligamentului pe toat
lungimea sa pune n eviden unul sau mai multe puncte dureroase pe traiectul su
sau/i la locul de inserie al ligamentului. Confirmarea diagnosticului, cu infirmarea
oricrei leziuni osoase asociate impune un tratament conservator cu imobilizare i
punere n repaus a articulaiei pn cnd durerile dispar.
n entorsa grav durerea este intens i persistent, cu reacie articular
important (hemartroza) i echimoz ntins, difuz n compartimentul afectat.
Examinarea clinic a bolnavului nu este posibil dect dup anestezie general.
Dup relaxare i dispariia durerii sub anestezie se poate pune n eviden
instabilitatea articular care face, cel puin clinic, diferenierea de entors (fig. 2.69).
a b
Ligament Ligament
ncruciat ncruciat
anterior posterior
Plan
capsular
intern
Menisc intern
Ligament
lateral
intern
Valgus forat
Figura 2.69
Entors grav de genunchi n care se observ cscarea interliniului intern al genunchiului la
micarea de valgus forat: a clinic; b schematic.
a b c
Figura 2.70
Entors grav de glezn (ruptura ligamentului lateral extern)
a poziie normal;
b micare de varus equin forat al piciorului;
c imagine radiografic a poziiei forate (radiografie n poziie meninut) care confirm
gravitatea entorsei prin cscarea evident a interliniului articular de partea extern.
Definiie
Pierderea permanent a contactului ntre suprafeele articulare, prin leziuni
importante ale tuturor elementelor intra i periarticulare de stabilizare constituie
luxaia. Subluxaia implic un grad mai mic de deplasare a elementelor constitutive
articulare, astfel nct suprafeele articulare rmn parial n contact.
Mecanismul de producere
Luxaia este cu att mai frecvent cu ct articulaia este mai incongruent i
mobil iar legturile casulo-ligamentare sunt mai laxe i fragile. Toate articulaiile
sunt susceptibile n principiu de a suferi o luxaie dar n ordinea frecvenei riscul
maxim este pentru articulaia umrului, cotului, oldului, genunchiului pumnului i
minii, gleznei i piciorului.
Traumatismul este aproape ntotdeauna indirect i complex. El antreneaz o
bre articular i o ruptur capsulo-ligamentar sau fractur articular care permite
dizlocarea articular. n principiu, orice micare forat sprijinit i prelungit poate fi
cauz de luxaie.
Anatomie patologic i clasificare
n funcie de ruptura capsulo-ligamentar se definesc:
- luxaii regulate, cu atitudine caracteristic explicat de meninerea integritii
unui ligament important;
- luxaii neregulate, cu atitudine variabil deoarece structurile ligamentare
importante sunt rupte.
Simptome i forme clinice
Clinic, n cazul luxaiei, dup un traumatism forte, articulaia interesat este foarte
dureroas i se nsoete de impoten funcional total. Forma articulaiei este
anormal i reperele osoase sunt deplasate cu o poziie caracteristic a membrului
afectat. Mobilizarea voluntar a articulaiei luxate este imposibil iar mobilizarea
pasiv este foarte dureroas i respins de pacient.
125
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
Figura 2.71
Luxaie scapulo-
humeral, varietate
antero-intern aspect
clinic i radiografic
Luxaia de cot
Mai rar, este cel mai adesea posterioar sau postero-extern, produs prin
mecanism de hiperextensie forat a braului sau cdere cu sprijin pe mn. Evoluia
este dominat de riscul redorii articulare sau a compresiunii vasculo-nervoase i a
fracturii asociate care pot conduce la o complicaie grav, retracie ischemic
Volkmann (fig. 2.72).
Figura 2.72
Luxaie posterioar de cot
aspect radiografic nainte i dup
reducerea luxaiei
126
ORTOPEDIE
Luxaia de old
Este ntotdeauna consecina unui traumatism violent, cel mai adesea postero-
superioar prin compresiunea n axul femurului, oldul fiind flectat. Este aa-numitul
mecanism al tabloului de bord caracteristic accidentelor rutiere. Fractura marginii
posterioare a cotilului, ntreruperea vascularizaiei capului femural cu necroz
consecutiv i paralizia sciatic sunt principalele leziuni asociate. Evoluia este
dominat de riscul necrozei capului i a artrozei coxo-femurale posttraumatice
(fig. 2.73).
Figura 2.73
Luxaie de old, varietatea
postero-superioar aspect
radiografic nainte i dup
reducerea luxaiei
Evoluie i prognostic
Depinde de leziunea iniial i modalitile terapeutice. Principalele modaliti de
evoluie a unei luxaii sunt ctre:
- instabilitate prin cicatrizare ligamentar aleatorie sau fractur articular;
- redoare prin retracie ligamentare sau osificri heterotopice periarticulare;
- artroz posttraumatic prin necroz osteo-cartilaginoas sau interpoziie
articular a elementelor de vecintate, n momentul reducerii.
Diagnostic
Este evocat de: mecanismul accidentului, durerea vie, tumefacia i impotena
funcional total a membrului, deformaia i atitudinea vicioas caracteristic.
Examenul radiografic este indispensabil pentru diagnosticul de luxaie sau
fractur asociat i este obligatoriu nainte i dup reducere.
127
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
Tendonul LIA
rotulian
Figura 2.74
Meniscurile genunchiului i ligamentele ncruciate anterior (LIA) i posterior (LIP)
Langhet
meniscal Ans rupt
Figura 2.75
Leziunile traumatice ale meniscului intern a genunchiului anatomie patologic
128
ORTOPEDIE
Mecanismul de producere
n cursul micrilor complexe ale genunchiului, care sunt n principal de flexie i
extensie i accesoriu rotatorii, meniscurile sunt comprimate i se deformeaz ntre
inseriile lor fixe i mobile. Micarea brutal asociat unor fore de compresiune sau
smulgere este responsabil de un asincronism ntre deformaia meniscal i
micrile tibiei n raport cu femurul, conducnd n final la ruptura meniscului.
Principalele tipuri de accidente responsabile de leziunile meniscului intern sunt:
- micarea de valgus-rotaie extern pe un genunchi n semiflexie; este micarea
de pivotare specific accidentelor sportive;
- micarea de flexie forat a genunchiului care este o micare specific unor
profesiuni (parchetari, faianari).
Anumite circumstane favorizeaz leziunea meniscal traumatic: laxitate cronic
ligamentar, anomalie meniscal congenital, degenerescen meniscal de vrst.
Simptome i diagnostic
Blocajul meniscal reprezint un accident acut foarte caracteristic. El apare cu
ocazia unei micri forate, se nsoete de un cracment dureros intraarticular, deficit
de extensie complet n articulaia genunchiului i poate ceda spontan cu o senzaie
de resort. n aceste cazuri diagnosticul clinic este cert.
Alteori, durerea n interliniu articular intern sau extern al genunchiului, descris de
pacient sau provocat de manevre specifice, sunt evocatoare pentru suspiciunea de
leziune meniscal. n unele cazuri lipsesc chiar i aceste semne, diagnosticul clinic
fiind mai dificil. Exist totui o serie de semne indirecte ale rupturii de menisc, care n
anumite circumstane traumatice repetitive pot avea semnificaia clinic de leziune
meniscal. Sunt aa-numitele echivalene meniscale reprezentate de: hidartroz
(reacie lichidian articular) intermitent, consecutiv unui efort, cracmente i
instabilitate articular.
Imagistica
Cnd examenul clinic nu este caracteristic, diagnosticul paraclinic poate confirma
leziunea meniscal. Principalele modaliti de investigare sunt imagistice i constau
fie n artrografie gazoas sau lichidian a genunchiului fie n artroscopie. Artrografia
const n radiografierea genunchiului dup introducerea unui produs de contrast
pentru a vizualiza meniscurile care sunt radiotransparente (fig. 2.76). Artroscopia
diagnostic const n introducerea n articulaia genunchiului a unui sistem optic i a
unui croet palpator cu ajutorul crora pot fi explorate, vizual i palpator, toate
structurile intraarticulare, inclusiv meniscurile.
Figura 2.76
Artrografia genunchiului care
evideniaz o fisur meniscal
129
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
ELEMENTE DE PATOLOGI
PATOLOGIE NETRAUMATIC
E ARTICULAR NETRAUMATIC
(ARTROPATII I BOLI NRUDITE)
1. Artrita infecioas
Epidemiologie
O articulaie poate fi infectat prin invazie bacterian direct cauzat de o plag
penetrant articular, de o infiltraie medicamentoas sau de chirurgia articular,
artroscopic sau prin artrotomie. Artrita se mai poate produce plecnd de la un ab-
ces osos de vecintate sau prin disemninare sanguin de la o localizare la distan.
Agentul cauzal este n cele mai multe cazuri stafilococul auriu i n unele cazuri,
la copii, haemophilus influenzae. Ocazional i ali germeni precum streptococul,
escherichia coli i proteusul pot fi responsabili de apariia unei artrite.
La copii este dificil, adesea, de a decela dac infecia debuteaz n os i se
propag ctre articulaie sau invers.
Patogenie
Infecia debuteaz n membrana sinovial printr-o reacie inflamatorie cu un
exudat sero-purulent. Este faza de sinovit acut n care exist un revrsat purulent
articular care va conduce n timp la erodarea i distrugerea cartilajului datorit
enzimelor eliminate de bacterie i a enzimelor eliberate de sinoviala inflamat,
celulele inflamatorii i puroi. Este faza de distrucie osteo-cartilaginoas,
ireversibil din punct de vedere al vindecrii fr sechele. La copii epifizele pot fi
distruse, la adolesceni ocluzia vascular poate antrena necroz a cartilajului de
cretere epifizar, iar la adult efectele se reflect n distrugerea cartilajului articular
(fig. 2.77).
Membran sinovial
inflamatorie
Revrsat articular
purulent
Cartilaj
a b
Figura 2.77
Artrit acut de genunchi anatomie patologic
a faza de sinovit acut;
b faza de distrucie osteo-cartilaginoas.
a b c d
Figura 2.78
Artrita acut supurat faze evolutive
a sinovit acut cu revrsat articular purulent;
b cartilaj articular lezat precoce de enzimele celulare i bacteriene;
c artrit netratat evolueaz spre distrugerea complet a cartilajului;
d vindecare prin anchiloz osoas.
Simptomatologie
Simptomele i aspectul clinic difer n raport cu vrsta pacientului.
La nou-nscut artrita apare de regul n contextul unei septicemii. Sugarul este
iritabil, refuz hrana, are febr i un puls rapid. Articulaiile pot fi examinate cu
atenie i se poate constata uneori cldur local i rezisten la micare. Cordonul
i cicatricea ombilical trebuie considerate ca o potenial surs de infecie.
La copii se constat o durere acut ntr-o singur articulaie mare, de regul
oldul i limitarea mobilitii articulare. Starea general este alterat cu febr i puls
rapid. Tegumentele n zona articulaiei sunt congestive, calde i dureroase. Micrile
sunt limitate sau chiar abolite prin durere sau spasm. Trebuie cutat imediat sursa
infeciei care poate fi n sfera ORL sau o stafilococie cutanat.
La adult este vorba, cel mai adesea, de o articulaie mare i superficial
(genunchi, pumn, glezn) care este dureroas congestiv i inflamat. Mobilitatea
articular este limitat dureros pn la constituirea unei poziii vicioase.
Imagistic
Radiografia efectuat la debutul afeciunii este, de obicei, normal. Ulterior, apare
osteoporoz i mai trziu aspect neregulat al spaiului articular (fig. 2.79).
a b c
c spondilodiscit
Figura 2.79
Aspect radiografic evolutiv al artritei de genunchi:
osteoporoz marcat (a), distrucia cartilajului articular (b)
131
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
Laborator
Viteza de sedimentare a hematiilor i numrtoarea leucocitelor au valori
constant crescute. Hemocultura poate fi pozitiv dar investigaia poate dura. Cel mai
adesea examinarea direct a lichidului aspirat din articulaie poate fi concludent.
Aspectul su poate fi franc purulent, dar cel mai adesea lichidul articular are un
aspect uor tulbure sau chiar clar. nsmnarea imediat pe medii de cultur poate
asigura rapid o orientare diagnostic n privina germenului responsabil de artrit:
dac este un germene Gram pozitiv, aproape cu certitudine este stafilococul auriu;
cocii Gram negativi vor fi probabil H. influenzae la copil i gonococul la adult. Dup
depistarea germenului se va testa sensibilitatea la antibiotice n funcie de care se va
modela tratamentul antibiotic specific.
Diagnostic pozitiv i diferenial
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza anamnezei, a examenului clinic,
radiologic i biologic, n special bacteriologic.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu numeroase afeciuni de tip inflamator:
1. osteomielita acut la copil poate avea un caracter greu difereniabil de o
artrit septic. Adesea trebuie acceptat ideea coexistenei i concomitenei
celor dou afeciuni;
2. artrita traumatic sinovita traumatic sau hemartroz se nsoesc de
durere i limitarea mobilitii articulare. Anamneza traumatic nu exclude
infecia, diagnosticul rmnnd n discuie pn la examinarea aspiratului
articular;
3. hemartroza hemofilic poate fi confundat cu o artrit septic datorit
durerilor i inflamaiei locale determinate de revrsatul hemartrozic brutal n
articulaie. Anamneza evideniaz antecedentele hemofilice dar puncia
aspiraie traneaz diagnosticul;
4. febra reumatic care nsoete o durere fugace de la o articulaie la alta cu
semne de inflamaie local. Anamneza i absena semnelor de bacteriemie
sau septicemie stabilesc diagnosticul;
5. guta i pseudoguta la adult sinovita gutoas seamn foarte bine cu o
artrit septic. Fluidul aspirat este adesea tulbure, cu numeroase leucocite.
Totui, examinarea microscopic n lumin polarizat evideniaz cristalele
caracteristice gutei;
6. maladia Gaucher durerea acut i febra pot pune n discuie o artrit acut.
Deoarece aceast afeciune are adesea predispoziie ctre infecie se vor
administra sistematic antibiotice.
Complicaii
Sunt numeroase i grave:
1. distrucia osului i, la old, luxaia sunt consecine ale unei artrite netratate
corect de la nceput. Radiografia evideniaz distrucia articulaiei cu liza
capului femural i tendina la luxaie sau chiar luxaia intracotiloidian.
Prognosticul funcional este sumbru, articulaia fiind complet compromis;
2. distrucia cartilajului evolueaz spre anchiloz fibroas sau osoas. La
adult distrucia parial a cartilajului conduce ctre artroz secundar;
3. tulburri de cretere a osului se ntlnesc frecvent cnd artrita a fost
netratat sau trziu tratat. Aspectul clinic este de scurtare a membrului,
diformitate localizat i poziie vicioas a membrului.
Tratament
Prioritatea principal const n funcionarea articulaiei i examinarea lichidului
aspirat. Tratamentul va fi instituit de urgen i urmeaz n linii mari principiile de
tratament ale osteomielitei:
132
ORTOPEDIE
2. Tumorile articulare
Figura 2.80
Sinovit vilonodular i pigmentar localizat la
nivelul articulaiei oldului aspect radiografic
133
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
Figura 2.81
Sinovialom malign
localizat la nivelul
pumnului i
genunchiului aspect
radiografic
caracteristic cu
imagine n furtun de
zpad
3. Artropatii noninflamatorii
Termenul de osteoartrit, folosit n literatura anglo-saxon pentru a defini artroza,
este un termen impropriu deoarece inflamaia nu este procesul patologic principal
observat n aceast artropatie.
Mai clar descris ca boala articular degenerativ, aceast afeciune reprezint
calea final a traumatismului cartilajului articular.
n timp ce natura adevrat i cauza artrozei este neclar, semnele radiologice i
caracteristicile anatomo-patologice macroscopice i microscopice sunt tipice n cele
mai multe cazuri.
Clasificarea artrozelor n forme primare i secundare, dei este nc util, a
devenit oarecum neclar i imprecis.
Desemnarea unei artroze ca form primar sau idiopatic este fcut cnd nu a
fost identificat nici o cauz predispozant.
O artroz este considerat secundar cnd o cauz subjacent, cum ar fi
traumatismul, o diformitate preexistent sau o boal sistemic, poate fi identificat.
n timp ce multe cazuri de artroz de old au fost considerate idiopatice cnd au fost
observate modificrile din stadiile finale, o analiz mai atent a indicat existena unor
cauze predispozante cum ar fi epifizioliza femural superioar sau forme moderate
de displazie acetabular.
Articulaiile cel mai frecvent implicate sunt oldul, genunchiul, articulaiile minii
(interfalangienele distale, proximale i carpo-metacarpiene I) coloana vertebral
cervical, toracal i lombar.
Artroza primar
Epidemiologie
Artroza este o boal articular larg rspndit. Dei studiile pe cadavru arat
modificri degenerative ale articulaiilor care suport o ncrcare de 90% la
persoanele peste 40 de ani, simptomele nu sunt de obicei prezente. Prevalena i
severitatea artrozei crete cu vrsta.
Dac lum n consideraie toate vrstele, brbaii i femeile sunt n mod egal
afectai. Sub 45 de ani, boala este mai frecvent la brbai iar femeile sunt mai
frecvent afectate peste 55 ani.
La femei sunt mai frecvent afectate articulaiile minii i genunchiului iar la brbai
mai frecvent afectate sunt oldurile.
Incidena artrozei de old este mai mare la brbaii albi (americani i europeni)
fa de chinezi i negri sud africani. Artroza de old primar este rar la japonezi,
ns artrozele secundare sunt frecvente datorit displaziei de old.
Exist dovezi c unele forme de artroz pot fi motenite cu o transmitere
mendelian de tip dominant. Aceste forme sunt reprezentate de artroza primar
generalizat n care nodulii Heberden i Bouchard sunt elemente principale i exist
de asemenea o pierdere simetric i uniform a cartilajului articular de la nivelul
articulaiilor genunchiului i a oldului (fig. 2.82).
Figura 2.82
Artroz primitiv cu noduli Heberden i
Bouchard aspect clinic
135
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
Figura 2.83
a, b, c patogenie - solicitarea cartilajului este n zona de stress maxim cu reacie vascular i
neoformaii de os sub forma osteofitozei marginale pericotiloidiene;
d, e, f imagistic - pensarea radiologic a spaiului articular, osteocondensare i geode n
oglind, deformarea capului femural i osteofitoz;
g, h, i anatomie patologic - aspectul macroscopic al unei serciuni prin capul femural excizat
unde se remarc zone chistice i geode.
136
ORTOPEDIE
Imagistic
Caracteristicile radiografice tipice indic modificrile anatomo-patologice tardive
din artroz. Specifice sunt: ngustarea spaiului articular, scleroza osului subcondral,
chitii osoi (geode) i osteofitele marginale (fig. 2.83 d, e, f). n stadii tardive boala
se complic cu leziuni osoase, subluxaii, corpi liberi i deformaii
Pentru aprecierea corect a modificrilor radiologice n coxartroz trebuie
cunoscut morfologia radiologic normal a articulaiei oldului la adult, vizualizat
cu ajutorul incidenelor specifice. Aceasta permite: construcia geometric a
arhitecturii coxo-femurale prin coxometrie, msurarea proieciei diverselor unghiuri
de fa i profil (de acoperire, oblicitate, anteversie, etc.).
Laborator
Nu exist teste specifice de diagnostic pentru artroze.
Analizele de snge, urinare i chiar analiza lichidului sinovial nu furnizeaz
informaii utile, cu excepia excluderii artritelor infecioase sau inflamatorii.
Lucrrile experimentale recente asupra identificrii markerilor degradrii
cartilajului pot furniza, n viitor, teste de diagnostic. Acestea includ teste sensibile i
specifice pentru citokinele lichidului sinovial, pentru proteinaze i inhibitorii lor, pentru
componentele matricii i fragmentele lor, pentru anticorpii serici fa de colagenul
articular ca i identificarea subpopulaiilor de proteoglicani.
Artrozele secundare
Termenul de artroz secundar este utilizat cnd exist un factor responsabil
sistemic sau local. Este vorba de afeciuni care duc la diformiti ale articulaiei sau
la distrucia cartilajului, urmate de semnele i simptomele tipice ale artrozei primare.
Cteva exemple de astfel de factori: traumatismele, necroza aseptic a capului
femural, boala Legg-Calv-Perthes, displazia subluxant a oldului, poliartrita
reumatoid, discraziile sanguine, acondroplazia, condrocalcinoza, afeciuni
neurologice.
Modificrile radiologice ale artrozelor secundare reflect modificrile subjacente
patologice la care se adaug modificrile din artrozele primitive.
4. Artropatii inflamatorii
Poliartrita reumatoid
Afeciune inflamatorie cronic sistemic, poliartrita reumatoid este o boal
invalidant, caracterizat prin modificri articulare i sinoviale.
n timp ce modificri articulare i anatomopatologice sinoviale sunt ntlnite la toi
pacienii, la fiecare pacient se ntlnete o gam variat de manifestri sistemice i
articulare, un prognostic diferit i diferene n datele serologice precum i o zestre
genetic proprie.
Cauza nu este cunoscut, dei boala apare ca un rspuns la un agent patogenic,
la un pacient predispus genetic.
Factorii posibili declanatori pot fi: infeciile virale, bacteriene sau cu micoplasma
ca i antigenele endogene sub forma factorului reumatoid, colagenului i a
mucopolizaharidelor.
Afectarea articular este simetric, cuprinznd articulaiile pumnului, metacarpo-
falangiene, interfalangiene proximale, minii, cotului, coloanei cervicale, oldului,
genunchiului i gleznei. Articulaiile interfalangiene distale sunt de obicei cruate
(fig. 2.84).
Manifestrile extraarticulare includ vasculita, pericardita, nodulii cutanai, fibroza
pulmonar i pneumonia.
137
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
Figura 2.84
Aspecte clinice ale poliartritei reumatoide
a aspect fusiform al articulaiilor interfalangiene i a pumnului;
b debutul poliartritei printr-o sinovit reumatoid localizat monoarticular (genunchi);
c nodului reumatismali;
d deformaii tipice ale degetelor minii n vreascuri btute de vnt
Epidemiologie
Poliartrita reumatoid apare de 2-4 ori mai frecvent la femei dect la brbai.
Boala apare la toate categoriile de vrst dar crete n inciden odat cu
imbtrnirea, cu un vrf intre 40 i 60 de ani.
Baza genetic este dovedit de asocierea poliartritei reumatoide cu un haplotip al
genelor de clas II din complexul major de histocompatibilitate. 75% dintre pacienii
cu poliartrit reumatoid au n circulaie factorul reumatoid, care este un anticorp
mpotriva anticorpilor IgG. La pacienii seropozitivi exist o inciden crescut a HLA-
DR4, cu excepia pacienilor de culoare, deoparece o parte mic de pacieni cu HLA-
DR4 fac poliartrit reumatoid.
Anatomie patologic
Sinovita reumatoid reprezint un rspuns inflamator local cu acumularea de
celule mononucleare. Celulele care prezint antigenele (macrofagele) activeaz
limfocitete T, care determin formarea de citokine, proliferarea de celule B i
formarea de anticorpi. Inflamaia cronic determin formarea unui panus, o sinovial
ngroat plin cu limfocite T i B activate cu celule plasmatice i cu celule sinoviale
fibroblastice i macrofagice. Distrugerea articular ncepe odat cu distrugerea
osului la marginea cartilajului articular. Eventual, cartilajul nsui este distrus de
produii secundari ai panusului (fig. 2.85).
a b c d
Figura 2.85
Poliartrita reumatoid stadii evolutive anatomo-patologice
a articulaie normal; b stadiul I: sinovit cu tumefacia articular; c stadiul II: distrucie articular
precoce cu eroziuni periarticulare; d stadiul III: distrucie articular avansat i diformitate articular
138
ORTOPEDIE
c d e
Figura 2.86
Poliartrita reumatoid aspecte radiografice
a coxit reumatismal evoluat;
b osteoartrit evoluat de genunchi (artrit-artroz);
c, d, e modificri radiologice n evoluie ale minii: osteoporoz periarticular i aspect
fusiform al prilor moi (c), eroziuni juxta-articulare (d); deformaii i instabilitate cu luxaie
metacarpo-falangian(e)
139
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
Spondilita anchilopoetic
Artrit inflamatorie seronegativ (factor reumatoid negativ), spondilita
anchilopoetic const din sacroileit bilateral asociat sau nu spondilitei i uveitei.
Este o boal progresiv, iar diagnosticul este adesea ntrziat datorit nespecificitii
simptomului precoce reprezentat de durerile la nivelul coloanei lombare.
Criteriile de diagnostic clinic sunt: dureri i mobilitate limitat a coloanei lombare,
expansiunea toracic sczut i sacroileit.
Implicarea articular este n principal axial, incluznd toate poriunile coboanei
vertebrale, articulaiile sacro-iliace i ale oldului.
Afectarea extrascheletic const n: dilatarea aortei, uveit anterioar i afectare
pulmonar restrictiv, secundar dinamicii mobilitii cutiei toracice.
Epidemiologie
Asocierea spondilitei anchilopoetice cu HLA-B27 este puternic, 90% din pacieni
find pozitivi pentru acest haplotip. Oricum, numai 9% din pacienii pozitivi fat de
HLA-B27 fac spondilita anchilopoetic. Ruda de gradul I al unui pacient cu spondilita
anchipopoetic i care este pozitiv la HLA-B27, are un risc de 20% de a face boala.
Datele clinice i experimentale arat c infecia cu Klebsiella poate fi un factor
declanator al artritei la pacieni pozitivi la HLA-B27.
Laborator
n timpul fazei active a bolii VSH este crescut, iar testele pentru factorul
reumatoid i anticorpii antinucleari sunt negative.
Imagistic
Precoce, n cursul sinovitei anchilopoetice, articulaiile sacroiliace pot fi lrgite,
reflectnd eroziunile osoase ale osului iliac al articulaiei. Tardiv, cartilajul inflamator
este nlocuit prin osificare, rezultnd anchiloza ambelor articulaii sacroiliace.
Vertebrele coloanei toraco-lombare prezint sindesmofite n punte, formnd o
coloan cu aspect de ,,bambus. Poate fi de asemenea observat anchiloza
articulaiilor periferice (fig. 2.87).
a b
Figura 2.87
a aspect clinic i radiologic al spondilitei
la debut: rigiditatea coloanei vertebrale i
pensarea articulaiilor sacroiliace bilateral
b aspect radiografic al spondilitei n faza tardiv: puni osoase (sindesmofite) ntre
corpurile vertebrale transformnd rahisul ntr-o coloan rigid, coloan de bambus
140
ORTOPEDIE
Artrita psoriazic
Artrit inflamatorie seronegativ asociat cu psoriazisul, artrita psoriazic a fost
mult timp considerat o variant a poliartritei reumatoide. Descoperirea factorului
reumatoid a dus la mprirea artritelor inflamatorii n seronegative i seropozitive,
separnd artrita psoriazic de cea reumatoid.
Dei artrita psoriazic este caracterizat de o evoluie relativ benign, cei mai
muli dintre pacieni (pn la 20%), prezint o afectare articular sever.
Cel mai frecvent afectate sunt articulaiile interfalangiene distale ale degetelor,
ns exist cteva tipuri de artrit periferic, incluznd o oligoartrit asimetric, o
poliartrit simetric (similar poliartritei reumatoide), o artrit mutilant (un tip de
artrit obstructiv, deformant) i o spondilo-artropatie (similar spondilitei anchilo-
poietice cu afectarea articulaiei sacroiliace).
Pe lnga leziunile cutanate de tip eritemato-papular uscate, pot fi gsite i
modificri ale unghiilor care constau n: distrucii, hiperkeratoz subungveal i
anuri la nivelul unghiilor (fig. 2.88).
a d
b c e
Figura 2.88
Artrit psoriazic aspecte clinice i radiologice
a psoriazis localizat pe antebrae i coate
b, c artrit psoriazic a piciorului cu deformaii multiple (picior complex) i luxaii
metatarso-falangiene I-V aspect clinic i radiografic;
d, e artrit psoriazic localizat la nivelul minilor cu deformaii caracteristice ale
degetelor aspect clinic i radiografic
Epidemiologie
1/3 din pacienii cu psoriazis au artrit, simptomele articulare aprnd pn la 20
de ani de la apariia leziunilor cutanate. Ambele sexe sunt afectate n mod egal.
Laborator
Nu exist date specifice pentru artrita psoriazic.
Factorul reumatoid este de obicei negativ ns este prezent la 10% din pacieni.
Imagistic
Coexistena eroziunilor i formrii de os este observat la articulaiile periferice,
cu absena osteoporozei periarticulare. Sunt ntlnite, de asemenea, distrucii mari
ale articulaiilor interfalangiene i liza falangelor terminale.
Se ntInete anchiloza articulaiilor sacro-iliace bilateral ca i prezena
sindesmofitelor, asemntoare celor din spondilita anchilopoetic.
141
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
Figura 2.89
Artrit juvenil aspect clinic n evoluie
a, b aspect clinic la 5 i 6 ani;
c, d aspect clinic la 9 i 14 ani: se remarc diformitatea genunchiului corectat prin osteotomie i
afectare ocular grav prin iridociclit.
Epidemiologie
Debutul este ntre 1 - 3 sau ntre 8 -12 ani. Iar sexul feminin este afectat de dou
ori mai frecvent dect sexul masculin.
Laborator
Leucocitoza de pn la 30.000 este ntlnit n debutul sistemic, creteri uoare
ale leucocitelor sunt ntlnite n debutul poliarticular iar n formele pauciarticulare
numrul de leucocite este normal.
Numrul de globule albe n lichidul sinovial variaz ntre 150-50.000. VSH este
crescut, ca i ali indicatori de faz acut.
Factorul reumatoid este, n mod tipic, negativ n poliartrita reumatoid. 50% din
pacieni au prezeni anticorpi antinucleari, acetia fiind corelai cu iridociclita i
debutul pauciarticular al bolii.
142
ORTOPEDIE
Imagistic
Tumefacia prilor moi i nchiderea prematur a cartilajelor pot fi ntlnite
precoce, precum i osteopenia juxtaarticular. Modificrile erozive sunt ntlnite
tardiv i amintesc de cele ale poliartritei reumatoide. Modificrile structurale la nivelul
coloanei apar precoce, n special scolioz. Se instaleaz de asemenea rapid
fenomene artrit-artrozice n articulaiile oldului i genunchiului, care impun
artroplastie protetic a oldului sau/i genunchiului la vrste foarte tinere (fig. 2.90).
Figura 2.90
Artrit juvenil la o adolescent scolioz grav i coxit
bilateral operat prin artroplastie protetic de old
143
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
Sindromul Reiter
Triada clasic: conjunctivit, uretrit i artrit periferic este cunoscut sub
denumirea de sindrom Reiter (fig. 2.91).
Figura 2.91
Sindromul Reiter triada clasic: conjunctivit, uretrit,
artrit
Artrita reactiv este un termen mult mai precis deoarece afeciunea determinant
poate fi o enterit, ca i o boala cu transmitere sexual. Artrita periferic este
poliarticular i asimetric, cel mai frecvent fiind afectate articulaiile genunchiului,
gleznei i piciorului.
Epidemiologie
Uretritele nongonococice cauzate de Chlamydia sau Ureaplasma sunt
rspunztoare pentru factorul declanator n aproximativ 40% din cazuri. Pacienii
care sunt pozitivi pentru HLA-B27 sunt predispui s fac artrit dup ce au contactat
uretrita nongonococic.
Artrita reactiv consecutiv infeciei enterale cu Salmonella, Shigella, Yersinia i
Campylobacter a fost de asemenea observat. n cazul infeciilor enterale cu
Shigella riscul de a face artrit la pacienii pozitivi fat de HLA-B27 este aproape de
20%.
Laborator
Nu exist teste specifice pentru sindromul Reiter. Se evideniaz anemie,
leucocitoz i trombocitoz iar VSH este adesea crescut.
Imagistic
Caracteristicile radiografice ale sindromului Reiter sunt similare spondilitei
anchilopoetice, cu calcificri ale inseriilor ligamentare i anchiloza articulaiilor.
Sacroileita este unilateral, spre deosebire de spondilita anchilopoetic.
5. Artropatii metabolice
Guta
Depunerea cristalelor de urat monosodic n articulaii produce guta. Cei mai muli
pacieni cu gut au hiperuricemie, dar puini pacieni cu hiperuricemie fac gut.
Cauzele hiperuricemiei includ afeciuni care produc hiperproducia sau
hiposecreia acidului uric, sau o combinaie a acestor dou anomalii. Exemple de
hiperproducie a acidului uric sunt: mutaiile enzimatice, leucemiile,
hemoglobinopatiile i aportul excesiv de purine.
144
ORTOPEDIE
Primul atac implic debutul brusc al artritei dureroase, cel mai frecvent la nivelul
articulaiei metatarso-falangiene I, dar i la articulaia gleznei, genunchiului,
pumnului, degetelor sau cotului. Se constat dispariia rapid a durerilor dup
administrarea de colchicin.
Artrita gutoas const n apariia de tofi gutoi, diformiti articulare, durere
constant i tumefacie (fig. 2.92).
a b c d
Figura 2.92
Guta aspect clinic i radiografic al localizrilor la nivelul minii (a, b) i piciorului (c, d): clinic se
remarc tumefacia asimetric a articulaiilor minii i piciorului iar radiologic se observ mari eroziuni
periarticulare pline cu depozite de acid uric
145
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
Anatomie patologic
n cursul acestei boli apare o calcifiere a numeroase structuri articulare, inclusiv
cartilajul hialin i capsula, cu depunerea cea mai important n structurile
cartilaginoase, cum ar fi meniscurile.
Cristalele sunt mult mai dificil de evideniat dect cristalele de urai, ns au o
slab birefringen.
Imagistic
Calcifierea meniscurilor i a cartiljului hialin este evideniat ca radioopaciti
punctiforme sau liniare, care delimiteaz aceste structuri, radiotransparente n mod
normal (fig. 2.93.a,b).
De asemenea pot fi observate calcificri la nivelui burselor, ligamentelor i
tendoanelor (fig. 2.93.c,d).
a b
Figura 2.93
Boala depozitelor de cristale de pirofosfat de
calciu aspecte radiografice:
a, b condrocalcinoz localizat la nivelul
c d genunchiului;
c, d artropatie pirofosfatic la nivelul
cotului i genunchiului
a b
Figura 2.94
Alcaptonuria aspect radiografic
caracteristic:
a artrit degenerativ a
articulaiilor proximale ale
degetelor;
b calcificarea discurilor
intervertebrale dar fr
osteofitoz masiv
6. Osteocondrozele
Imagistic
Stadializarea clinico-radiologic n NACF
Ficat i Arlet au introdus n 1972, o clasificare n cinci stadii evolutive, bazat pe
aspectul radiografic al osteonecrozei de cap femural (fig. 2.95).
Stadiul 0 infraclinic i infraradiologic, n care suspiciunea de NACF poate fi
confirmat prin examenul de rezonan magnetic nuclear i anamnez.
Stadiul I preradiologic, reprezint stadiul n care apar modificri minime
(uoar osteoporoz) la un old simptomatic, dureros.
Radiografia convenional este n continuare negativ sau neconcludent.
n schimb, tomodensitometria relev o zon de necroz sub forma unei imagini
dense centrale care i-a pierdut aspectul stelat (semnul Dihlmann).
Scintigrafia cu 99Te permite vizualizarea unei zone de hiperfixaie,
corespunztoare reaciei de reparaie celular a osului din jurul conului necrotic, cu
activitate mai slab.
Flebografia intraosoas arat o staz ce dureaz mai multe ore, cu reflux
diafizar.
Testele hemodinamice atest creterea presiunii medulare intracefalice.
Stadiul II apar primele manifestri radiologice sub forma unor arii de
condensare (osteoscleroza subcondral) alternnd cu zone porotice sau geode,
astfel nct aspectul capului femural este caracteristic, ptat.
Osteonecroza se evideniaz sub forma unei zone lenticulare n regiunea
anterolateral a capului femural, pe radiografii de fa i fals profil, prin clasica
imagine n coaj de ou.
Stadiul III este marcat de colapsul osului subcondral, iar procesul de nfundare
a zonei necrotice devine evident, transformndu-se ntr-un veritabil sechestru.
Mai este cunoscut i ca semnul semilunei i este patognomonic pentru NACF
stadiul III.
Modificarea de aspect i conformaie a capului femural este adesea prezent,
capul este deformat, ns spaiul articular este pstrat.
Stadiul IV este stadiul evolutiv final i const n modificri artrozice avansate.
Pensarea spaiului articular i modificrile osoase radiologice, sunt caracteristice
unei coxartroze secundare evoluat.
148
ORTOPEDIE
Figura 2.98
Clasificarea Steinberg stadiul IV radiologic
149
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
Stadiul V Stadiul VI
Figura 2.99
Clasificarea Steinberg stadiile V i VI radiologic
a
a
b
b
c c
Figura 2.102
Morfologia radiologic normal a articulaiei oldului
a interliniul articular;
b U-ul radiologic;
c arcul cervico-obturator
Figura 2.105
Profil Dunlap:
a tehnic;
b b aspect radiografic
152
ORTOPEDIE
a b c
Figura 2.106
a,c cup CT prin centrul capului femural: osteoscleroz anterioar ntins i fractur
subcondral antero-intern; b cup frontal RMN prin articulaia oldului: segmentul necrozat
este evideniat prin zona de hiposemnal;
153
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
Sursa cea mai comun a acestor protoni de hidrogen este apa, principala
component a corpului uman. n alte medii, precum grsimea, hidrogenul este
cuprins n diverse molecule, modificnd proprietile magnetice ale acestora.
Cnd un pacient se afl ntr-un cmp magnetic puternic protonii de hidrogen se
aliniaz acelui cmp. Aceti dipoli (protonii de hidrogen) i pot modifica poziia n
cazul aplicrii undelor de radiofrecven, aceast dezordine putnd fi detectat de
bobina de inducie, iar cnd undele de radiofrecven dispar, protonii de hidrogen se
realiniaz cmpului magnetic.
Din punct de vedere biologic, RMN nu este periculoas pentru organismul uman,
dar, datorit cmpului magnetic puternic, trebuie atenie sporit cu implanturile
metalice sau ali corpi strini, pentru a evita migrarea i nclzirea excesiv a
esutului.
RMN msoar factori diferii de cei decelai radiografic sau scintigrafic, reflectnd
distribuia nucleilor mobili ai moleculelor de hidrogen. Semnalul puternic relev
prezena adipocitelor i a celulelor hematopoetice n mduv i furnizeaz o
evaluare indirect a fluxului sanguin normal.
Necroza ischemic se datoreaz diminurii aportului sanguin i anoxiei celulare.
Celulele hematopoetice, cele mai sensibile la anoxie, mor primele, urmate de
osteocite i adipocite.
Necroza aseptic a capului femural se pune n eviden prin RMN, ca rezultat al
distrugerii mduvei osoase, printr-un semnal modificat, triunghiular subcondral.
RMN este o metod de diagnostic mult mai sensibil dect CT sau scintigrafia,
cu o fiabilitate i precizie de diagnostic de 90-100% n stadiile incipiente, 0 - I, ale
NACF (fig. 2.106 b).
Scintigrafia osoas
Este o metod de investigaie imagistic specific, care se efectueaz injectnd
intravenos un izotop marcat, de regul 99Te.
n cazul necrozei, scintigrafia este pozitiv cnd se observ o zon de hiperfixaie
osoas pe o arie circumscris de la nivelul capului femural afectat. Aceasta se
datoreaz unei hipercaptri a izotopului marcat, sugernd o reacie regenerativ
osoas n jurul zonei necrozate.
Fiabilitatea metodei este relativ modest, de 60-70% acuratee diagnostic n
stadiile precoce ale osteonecrozei, i n corelaie obligatorie cu confirmarea prin alte
metode imagistice, mai specifice, precum CT sau RMN.
Alte metode imagistice pentru diagnosticul NACF
Msurarea presiunii ntracefalice metod util de diagnostic n faza infraradiologic.
Tehnic se realizeaz prin introducerea unei canule n regiunea trohanterian i
nregistrarea presiunii intracefalice nainte i la 5min, dup injectarea a 5ml ser
fiziologic. n caz de NACF, presiunea depete cu mult valoarea normal de
30mmHg.
Flebografia metod utilizat dup msurarea presiunii intracefalice, i numai n
condiiile n care aceasta este negativ.
Ea const n administrarea a 10ml de substan de contrast prin canula plasat
trohanterian.
n condiii normal, substana de contrast este rapid disipat n sistemul vascular
eferent.
n cazul unei necroze ischemice a capului femural se observ o stagnare a
substanei radioopace, drenaj defectuos al venelor eferente i, chiar, reflux diafizar.
154
ORTOPEDIE
Hemofilia
Epidemiologie
Hemofilia A este o coagulopatie congenital produs de deficiena de factor VIII.
Hemofilia B este o boal produs de lipsa factorului IX.
Att hemofilia A (hemofilia clasic) ct i hemofilia B (boala Christmas) sunt boli
cu transmitere recesiv, dei 30% din pacieni pot s nu aib nici un istoric familial al
bolii.
Artropatia hemofilic afecteaz n special genunchiul, cotul i glezna fiind
afectate mai puin frecvent (fig. 2.107).
c
Figura 2.107
Hemofilia aspecte clinice: hemartrozele recidivante i sinovita cronic determin redori ale
coatelor (a), diformiti i redori ale genunchilor i gleznelor (b) i tumefacie pseudo-tumoral n
treimea medie i inferioar a coapsei (c)
Anatomie patologic
Hemartroza recurent produce depozite de hemosiderin i sinovit.
n faza acut apare hipertrofia sinovialei, ceea ce determin un risc mai mare de
sngerare. Se poate forma un panus ca n poliartrita reumatoid, cu disfuncia
cartilajului subjacent. Cu timpul apare fibroza sinovial, cu redoare articular.
Imagistic
Figura 2.108
Hemofilia aspecte
radiologice
caracteristice:
dup numeroase
hemartroze recidivante se
instaleaz treptat
procesul de degradare
articular progresiv cu
instalarea artrozei n
marile articulaii: umr,
genunchi, glezn
155
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
Figura 2.109
Maladia Gaucher aspect
radiologic
a aspect al oldurilor i
bazinului la vrsta de 12 ani;
b acelai aspect la vrsta de
25 ani: se observ necroza
aseptic de cap femural
bilateral;
c fractur patologic pe femur
la acelai pacient la vrsta de
27 ani, osteosintezat. Se
remarc aspectul de
osteoscleroz ptat n
metafiza inferioar a femurului,
sugernd infarctul osos.
156
ORTOPEDIE
CAPITOLUL III
TRATAMENTUL AFECIUNILOR OSTEO-ARTICULARE
PRINCIPII DE TRATAMENT
TRATAMENT N FRACTURI
Figura 3.1
Imobilizare provizorie n
fracturi:
a atela Thomas;
b, c modalitatea ei de
utilizare
157
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
Transportul
Se realizeaz n condiii de maxim securitate pentru viaa accidentatului, sub
supraveghere permanent i asistare cardio-respiratorie asigurat de ctre un medic
sau un cadru medical cu pregtire n medicina de urgen. Se utilizeaz vehicule
autosanitare cu dotare tehnic de nalt performan care pot asigura monitorizarea
parametrilor vitali i msuri urgente de resuscitare cardio-respiratorie, cnd acestea
se impun. Aceste msuri sunt ndeosebi necesare n cazul fracturilor de coloan
vertebral, bazin sau la politraumatizai. Imobilizarea lor se face n decubit dorsal
absolut pe targ special, cu accesorii care permit fixarea accidentatului n poziia
corect de imobilizare.
Primul ajutor n fracturile deschise
i n cazul fracturilor deschise, acordarea primului ajutor i imobilizarea provizorie
trebuie s fie precedate de un scurt bilan clinic, local i general, al accidentatului,
pentru a stabili localizarea exact a fracturii i dac este sau nu deschis, evalund
totodat gravitatea sa.
O fractur deschis se definete prin existena unei soluii de continuitate, o
comunicare, direct sau indirect, ntre focarul de fractur i exterior. Poate exista,
deci, o plag minim, punctiform, la distan de focarul de fractur dar cu care
comunic indirect sau poate fi o plag important, contuz, delabrant care
comunic direct cu focarul. De aceea, n fracturile deschise ale membrelor, naintea
gestului de imobilizare provizorie, se impun msuri urgente de toalet local,
primar, a plgii care nsoete fractura i, dup caz, pansament steril compresiv sau
garou pentru realizarea hemostazei provizorii. Toaleta primar a plgii este un gest
esenial i const n antiseptizarea tegumentelor din jurul plgii cu alcool iodat,
betadin, urmat de curarea propriu-zis a plgii care va fi splat cu soluii
antiseptice slabe pentru a o decontamina, nlturnd orice corp strin (pmnt,
sticl, achii de lemn, etc.), precum i zonele de tegument i pri moi delabrate,
sfacelate, necrozate (fig. 3.2). Explorarea chirurgical a plgii permite totodat
hemostaza provizorie fie prin bandaj compresiv (cel mai adesea), fie prin clamparea
provizorie, a unui lumen vascular vizibil sau garou provizoriu (mai rar). Punerea
garoului va fi hotrt numai n cazul n care sngerarea este important i pune n
pericol viaa bolnavului. Garoul va fi montat la rdcina membrului i sa va nota ora
la care a fost aplicat. Transportul rapid al bolnavului trebuie s nu depeasc
perioada admis de maximum o or de garou pentru membrul superior i o or i
jumtate pentru membrul inferior.
Figura 3.2
Fractura deschis prim ajutor:
a toaleta primar a unei plgi punctiforme; b, c plag contuz, explorare i toalet primar
158
ORTOPEDIE
159
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
Reducerea fracturii
Dei tratamentul general i resuscitarea i susinerea funciilor vitale trebuie
ntotdeauna s fie pe primul plan, ngrijirea fracturii nu trebuie ntrziat nemotivat
deoarece edemul prilor moi instalat n primele 12 ore dup traumatism face
reducerea ulterioar a fracturii semnificativ mai dificil sau chiar imposibil.
Exist totui cteva situaii n care reducerea poate fi temporizat sau este chiar
inutil:
- cnd nu exist deplasare n focar sau deplasarea este minim;
- cnd deplasarea fragmentelor nu are semnificaie terapeutic sau prognostic
(ex.: majoritatea fracturilor nchise de clavicul);
- cnd reducerea prin manevre la distan de focar este improbabil sau
imposibil (ex.: fracturile coloanei vertebrale prin compresiune).
Alinierea fragmentelor este, din punct de vedere al reducerii, mai important
dect apoziia; dac se obine o aliniere normal a fragmentelor, nclecarea
suprafeelor n focar poate fi acceptabil. Excepia o constituie fractura care
intereseaz o suprafa articular unde principiul reducerii perfecte primeaz, innd
cont de riscul artrozic antrenat de o incongruen a suprafeelor cartilaginoase
articulare consecutiv unui calus vicios articular.
Ca modaliti de reducere a fracturilor nchise sunt unanim admise dou metode:
Reducerea cu focar nchis
Sub anestezie i relaxare muscular fractura este redus printr-o tripl manevr:
- poriunea distal a membrului lezat este tracionat n axul osului;
- pe msur ce fragmentele se dezimpacteaz ele sunt repoziionate printr-o
manevr de inversare a direciei originale a forei traumatice, dac aceasta
poate fi dedus;
- alinierea fragmentelor este apoi ajustat i verificat n fiecare plan.
Alinierea este cea mai eficace atunci cnd periostul i muchii de pe o parte a
fracturii rmn intacte deoarece aceast band de pri moi previne hiper-reducerea
i favorizeaz stabilizarea fracturii dup ce a fost redus.
Cteva fracturi, ca de exemplu cea a diafizei femurale, sunt dificil de redus prin
manevre de manipulare extern datorit, n primul rnd, traciunii musculare
puternice exercitate pe fragmentele fracturate.
n general, reducerea nchis se folosete pentru toate fracturile minim deplasate,
pentru cele mai multe fracturi la copii i pentru fracturile care sunt stabile dup
reducere.
Reducerea cu focar deschis (reducere sngernd)
Reducerea sngernd a fracturii, sub control vizual direct al focarului este
indicat:
- cnd reducerea nchis eueaz, fie datorit dificultilor survenite n controlul
alinierii fragmentelor de fractur, fie datorit prilor moi interpuse ntre ele;
- cnd exist un fragment articular mare care impune o reducere anatomic;
- pentru fracturile cu diastazis, n care fragmentele sunt deprtate unul de
cellalt.
Ca regul general, reducerea sngernd reprezint prima etap n tratamentul
chirurgical al fracturii prin fixare intern.
Meninerea reducerii (contenia)
Termenul de imobilizare trebuie, de regul, neles ca definind msurile ce
previn deplasarea, avnd rareori semnificaia semantic de imobilizare complet.
Imobilizarea focarului de fractur presupune o anumit restricie a micrilor la
acest nivel, permite vindecarea prilor moi perifracturare lezate i permite o anumit
marj de mobilizare liber a segmentelor de membru neafectate.
160
ORTOPEDIE
161
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
MODALITI DE TRATAMENT
TRATAMENT CONSERVATOR
NECHIRURGICAL (ORTOPEDIC
(ORTOPEDIC I FUNCIONAL) N
FRACTURI
162
ORTOPEDIE
Sunt, de asemenea, diverse fracturi care din motive de ordin local (plag, infecie,
tromboflebit) sau general (patologie asociat, vrst) au contraindicaie chirurgical
absolut.
n principiu, scopul tratamentului ortopedic prin aceast metod este de a asigura
o ct mai bun reducere i imobilizare a focarului de fractur n perioada cuprins
ntre momentul accidentului i al fracturii i cel n care tratamentul definitiv al fracturii
poate fi continuat printr-o alt metod ortopedic (imobilizare gipsat) sau
chirurgical (osteosintez).
Aceast perioad corespunde, n principiu, intervalului mediu de 21-45 de zile n
care n focarul de fractur se iniiaz procesul de formare a calusului fibros. La
sfritul acestei perioade, variabil de la o localizare la alta a fracturii, dac procesul
de calusare a fost amorsat i dac fragmentele i-au meninut alinierea, axarea i
reducerea corect, se constat clinic prezena unui calus fibros, fragil, nemineralizat.
Acest calus este suficient de solid pentru a permite manevrele de imobilizare
gipsat, fr a compromite calitatea reducerii prin deplasri secundare, dar
insuficient de solid pentru a permite ncrcarea normal sau excesiv n focar, sau
sprijinul integral, n cazul fracturilor la membrele inferioare.
Traciunea-extensie continu poate fi i o etap intermediar scurt, pregtitoare
actului operator care nu poate fi efectuat imediat. Este cazul, de exemplu, al
fracturilor etajate sau a fracturilor multiple la politraumatizai, la care starea general
i gravitatea altor leziuni cu risc vital imediat (cranio-cerebrale, cardio-respiratorii,
vasculare, etc.) mpiedic formal sau defer ca prioritate a urgenei actul chirurgical
de fixare prin osteosintez a fracturilor.
Uneori, traciunea-extensie continu poate reprezenta un gest terapeutic de sine-
stttor. n acest caz, opiunea pentru aceast metod trebuie solid argumentat prin
existena unor contraindicaii formale pentru alte metode (ortopedic, chirurgical,
funcional) concomitent cu evaluarea riscurilor de complicaii de decubit, cvasi-
inerente pentru imobilizri prelungite, care depesc 3-4 sptmni, ndeosebi la
persoanele vrstnice, predispuse la acest tip de complicaii.
Este cazul tratamentului pentru fracturi cominutive epifizare (fracturi de platou
tibial, de pilon tibial, extremitate inferioar de femur) cu component articular a
cror rezolvare prin reducere ortopedic i imobilizare gipsat sau reducere
sngernd i osteosintez, este iluzorie. Este, de asemenea, cazul n tratamentul
unor fracturi ale extremitii superioare de femur (fracturi trohanteriene) care, din
diverse cauze, nu pot fi operate i pentru care riscul estimat al complicaiilor metodei
este mai mic dect beneficiul ei.
Principalele modaliti de aplicare ale metodei sunt:
- traciunea gravitaional;
- traciunea cutanat cu benzi adezive;
- traciunea trans-osoas (trans-scheletic);
Traciunea gravitaional
Este o metod care se aplic n special fracturilor situate la nivelul membrului
superior, unde, ntr-o fractur de diafiz humeral sau de palet humeral, de
exemplu, o atel posterioar sau un gips circular creia i se ataeaz o greutate
(Caldwell) poate asigura alinierea fracturii i meninerea reducerii pn la
consolidare (fig. 3.3).
Traciunea cutanat (Buck)
Extensia se realizeaz cu ajutorul unor benzi adezive fixate la tegumente la care
se ataeaz greuti cu valoare maxim de 4-5kg. Este o traciune slab fiind
utilizat cu preponderen n tratamentul fracturilor la copii (fig. 3.4).
163
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
Figura 3.5 c
a,c bro Kirschner trecut transosos
b etrier (potcoav) pentru traciune
164
ORTOPEDIE
a b
c d
Figura 3.6
a,b traciunea-extensie continu pe atela Braun-Bhler;
c,d traciunea-extensie continu pe cadru de suspensie Russel-Rieunau
165
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
Traciunea balansat
Se exercit mpotriva unei fore opozante asigurate de greutatea corpului dup
principiul descris anterior. Varianta clasic utilizeaz atela Braun-Bhler ca mijloc de
suspendare a membrului inferior. Variante mai moderne, in cont de necesitatea
imperativ a mobilizrii articulaiilor pe perioada tratamentului prin extensie i sunt
reprezentate de metoda traciunii suspensie propus de Russel i ameliorat de
Rieunau care a nlocuit traciunea prin benzi adezive cu traciunea transosoas i a
modificat numrul i dispoziia scripeilor (fig. 3.9).
Figura 3.9
Traciunea suspensie Rieunau
numrul i dispoziia scripeilor
permite schimbarea poziiei
membrului, n orice moment, n
funcie de necesiti
Traciunea combinat
Utilizeaz o atel Thomas care este suspendat sau legat la captul patului
ridicat. Benzile adezive sunt la rndul lor legate la captul atelei.
166
ORTOPEDIE
2. Imobilizarea gipsat
167
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
Figura 3.10
a Etapele confecionrii unui aparat gipsat:
a izolarea membrului;
b confecionarea unei atele gipsate;
c nmuierea gipsului;
d aplicarea aparatului gipsat propriu-
b
zis;
e modelarea i mularea gipsului dup
aplicare
168
ORTOPEDIE
Figura 3.11
a etapele
confecionrii i
aplicrii unei
talonete de
sprijin nglobat
n gips;
b compensarea
dezechilibrului de
bazin dup
aplicarea
talonetei n gips
a b
169
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
a b
Figura 3.12
a fereastr n gips cu riscul expansiunii edemului i ischemie
b gipsotomie viznd corecia secundar a unei reduceri n focarul de fractur
170
ORTOPEDIE
a b
Figura 3.13
Etapele secionrii i suprimrii gipsului constrictiv:
a secionarea gipsului pe toat lungimea sa cu fierstrul oscilant; b lrgirea gipsului pe toat
lungimea sa folosind pensa Hennings; c ndeprtarea marginilor gipsului sau suprimarea sa
a b c d e
Figura 3.14
Instrumentar specific pentru secionarea i ndeprtarea gipsului
a pensa Hennings, b foarfecele Burns, c ghilotina Still,
d pensa bot de ra, e foarfece Esmarch
171
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
172
ORTOPEDIE
Redoarea articular
Orice imobilizare gipsat, chiar i de scurt durat, predispune la redoare
articular i amiotrofie.
Redoarea articular este o sechel redutabil care se instaleaz relativ precoce
i persist uneori pentru perioade lungi de timp, necesitnd reeducare funcional
susinut i ndelungat.
Redoarea poate fi minimalizat prin amnarea momentului imobilizrii, realizat
prin utilizarea traciune-extensie continue urmat de gips. Exerciiile sub gips i
aplicare unor mai recente metode de percuie vibratorie tendinoas pot mpiedica
instalarea lor. Gipsul articulat (Mooney) sau ortezarea dup Sarmiento pot, de
asemenea, contribui la limitarea acestei complicaii.
Atrofia musculaturii membrului sau segmentului de membru utilizat
Este o alt sechel care nsoete frecvent imobilizarea. ntr-adevr, dup
scoaterea gipsului se constat adesea o modificare de tonus i troficitate sau/i
aderena hematomului perifracturar la muchiul colat pe os, sechele persistente,
durabile i greu remisibile n timp.
Algoneurodistrofia
Const ntr-o demineralizare osoas antrennd o osteoporoz localizat, cel mai
adesea n zona metafizo-epifizar care a fost imobilizat. Ea asociaz o reacie
cutanat regional cu fenomene dureroase vii i este refractar tratamentului
antalgic i antiinflamator. Pielea este destins, lucioas, violacee. Instalarea
fenomenelor de algodistrofie poate fi prevenit prin efectuarea de contracii
musculare sistematice sub gips asociate unui tratament antiinflamator eficace. Dup
instalarea sa, algodistrofia beneficiaz de un complex tratament balneofizical,
antalgic, antiinflamator, decontracturant, alfa-beta blocant, sedativ i anxiolitic,
calciterapie. Tratamentul este de lung durat cu remisiune, adesea lent i dificil,
a simptomatologiei i persistena ndelungat a sechelelor funcionale.
Complicaii trombo-embolice
Sunt grave i relativ frecvente dup imobilizarea gipsat. Prevenia lor este
obligatorie i const n administrarea obligatorie i sistematic a unui tratament
anticoagulant permanent pe perioada imobilizrii concomitent cu mobilizarea
precoce, masaj, contracii musculare.
Leziuni trofice i escare
Pot apare cnd un aparat gipsat a fost foarte strns mulat, ndeosebi pe zone
proeminente osos sau cu tegumente fragile sau cu tulburri trofice, ndeosebi la
vrstnici. Pacientul acuz dureri i disconfort permanent, simptome care n timp pot
diminua, n timp ce leziunea sub gips persist sau se agraveaz. n msurile de
supraveghere ale aparatului gipsat trebuie avut n vedere i aceast complicaie,
care poate fi prevenit printr-o tehnic riguroas, folosind un aparat gipsat bine
cptuit i protector al proeminenelor sau dup constatarea ei prin gipsotomie
parial i fereastr n gips la nivelul zonei interesate.
Complicaii infecioase
Pot succede unei iritaii cutanate sau unei plgi infectate acoperit de gips.
Aceste complicaii sunt mai frecvente n cazul fracturilor deschise i a celor tratate
prin broaj percutan sau traciune-extensie continu transosoas, traciune bipolar
anterioar sau concomitent gipsului. Dramatic, sub raportul gravitii i al
prognosticului, este gangrena gazoas, diagnostic ce trebuie evocat ntotdeauna n
faa unui caz de fractur deschis, contaminat brutal iniial (cu pmnt), imobilizat
gipsat, care acuz dureri violente cu febr mare i modificarea rapid a strii
generale. Msurile care se iau sunt de maxim urgen i constau n ablaia imediat
a gipsului pentru a explora starea membrului imobilizat.
173
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
c
Figura 3.17
Gipsuri toraco-brahiale
a bandaj gipsat (Gerdy);
b, c gips toraco-brahial fix cu sau fr sprijin
toracic;
174
ORTOPEDIE
Figura 3.18
Gips pelvi-pedios
Figura 3.19
a gips cruro-pedios;
b gips gambo-podal
cu toc de mers
(scri), (cism
gipsat)
a b
175
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
a b
Figura 3.20
a minerva gipsat clasic care conine: corset gipsat (1), colier cervical (2), ching frontal (3),
atele laterale (4), sprijin occipital (5);
b minerva gipsat n maniera halo-gips care conine: corset gipsat mulat pe umeri (1, 2), un
suport metalic ncorporat n gips (3), dou susintoare metalice care primesc cadrul principal (4), halo
frontal (5, 6), cadru principal n form de U (7),3 bare metalice verticale care l solidarizeaz la halo(8)
Figura 3.21
Guler Schantz Figura 3.22
Corset gipsat
1 sprijin sternal
2 sprijin pubian
176
ORTOPEDIE
3. Tratamentul funcional
Reeducarea funcional urmrete restabilirea funciei membrului sau
segmentului de membru lezat i a ntregului aparat locomotor ca un tot unitar.
Prevenirea edemului
Edemul este aproape inevitabil dup o fractur, putnd antrena leziuni trofice
tegumentare i ale prilor moi perifracturare precum i redori articulare persistente.
Atunci cnd apare, edemul trebuie tratat energic de la nceput, ncepnd prin
mobilizri active precoce i poziie procliv a membrului traumatizat.
Mobilizarea activ ajut la ndeprtarea edemului, stimuleaz circulaia, previne
aderenele n prile moi i favorizeaz vindecarea fracturii. La nivelul unui membru
fracturat, imobilizat n aparat gipsat, pot exista contracii musculare statice,
izometrice pe care pacientul le poate face i pentru care trebuie ncurajat. Dup
scoaterea gipsului, mobilizarea activ a articulaiilor din vecintatea focarului trebuie
de asemenea ncurajat deoarece troficitatea muscular i redoarea trebuiesc
combtute eficient i precoce.
Mobilizarea pasiv, asistat, a fost considerat mult timp ca fiind nefavorabil
datorit riscului de miozit osifiant pe care aceste tip de mobilizare are reputaia c
l-ar favoriza (fracturile cotului). Actualmente, este cert recunoscut c o asisten
blnd n timpul exerciiilor active, evitnd micrile forate, poate ajuta la
rectigarea mobilitii pierdute sau diminuate, n special dup fracturile articulare.
Se folosesc n acest scop diverse dispozitive care pot fi reglate i care pot s asigure
o amplitudine i frecven a micrilor constant, aa numita micare pasiv
continu. Un asemenea exemplu este dispozitivul artromotor, larg utilizat n
mobilizarea pasiv controlat a articulaiei genunchiului dup diverse traumatisme
sau chirurgie la acest nivel.
Poziia procliv a membrului traumatizat este o alt msur obligatorie i eficient
de combatere a edemului posttraumatic. Chiar i membrul superior sau inferior
imobilizat gipsat trebuie s beneficieze de aceast poziie n majoritatea timpului.
Poziia procliv poate alterna pentru scurte perioade cu poziia decliv dar ea trebuie
s domine pentru majoritatea timpului. Dup suprimarea gipsului, membrul inferior
trebuie acoperit cu un bandaj elastic, n timp ce programul de reeducare i
poziionare procliv este iniiat i continuat pn la restabilirea complet a controlului
circulator.
Combaterea deficitului funcional
Pe msur ce mobilitatea articular i troficitatea muscular se mbuntesc,
pacientul va fi ncurajat spre diversificarea activitilor, n special a celor legate de
activitatea curent i autongrijire, cum ar fi: splarea i mbrcarea, manipularea
obiectelor casnice i de buctrie, mersul autonom, urcatul i cobortul scrilor, etc.
Pentru majoritatea pacienilor propria experien este cel mai bun profesor, rolul
asistentului fiind de a-l ncuraja i susine, moral i fizic n utilizarea la maximum a
membrului traumatizat.
Tratamentul funcional al fracturilor
Exist anumite tipuri de fracturi care din diverse motive nu beneficiaz de nici una
din metodele de tratament ortopedic sau chirurgical cunoscute. Pentru aceste fracturi
tratamentul funcional de la nceput, ca metod definitiv i de sine stttoare,
reprezint singura form de tratament posibil.
Principiul de baz al acestui tip de tratament const n trecerea pe prim plan a
reeducrii i recuperrii funcionale, n defavoarea principiului de reducere i fixare a
focarului de fractur.
177
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
Figura 3.23
Gips articulat utilizat pentru mobilizare articular precoce: jerseu izolator pe genunchi (1), coaps
i gamb (2), fixat n sus (3), dublarea jerseului izolator cu vat pe gamb i pe coaps (4, 5), peste
care se confecioneaz gipsul propriu-zis, separat pentru gamb (6 ,7) i coaps (8), totul fixat
superior cu band de polietilen (9). Cala dou segmente ale membrului inferior (gamba i coapsa)
sunt strict imobilizate dar articulaia genunchiului este liber i poate fi mobilizat activ sau pasiv
178
ORTOPEDIE
a b c
Figura 3.24
a principiu de reducere Sarmiento;
b gipsul Sarmiento pentru membrul inferior (gamb) care nlocuiete gipsul cruro-pedios:
gipsul este bine mulat n jurul ligamentului rotulian (1), confecionat deasupra genunchiului i
decupat la partea sa superioar n dreptul polului superior al rotulei (2) i polului superior al
moletului (3) la care se ataeaz o talonet de sprijin (4);
c orteza Sarmiento confecionat din material termolabil tip Orthoplast (1). Contenia este
mrit printr-o carcas talonier (2), fixat la ortez (3), i pe faa dorsal a piciorului (4).
179
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
180
ORTOPEDIE
MODALITI
MODALITI DE TRATAMENT CHIRURGICAL
CHIRURGICAL
N FRACTURI
1. Fixarea extern
Aceast metod a fost propus pentru prima oar de ctre Lambotte n 1902.
Principiul su este de a realiza osteosinteza i fixarea focarului de fractur prin
aducerea n afara osului i a tegumentelor a ceea ce reprezint esenialul
materialului de osteosintez. n acest scop, n fragmentele osoase sunt fixate broe
i fie care sunt solidarizate ntre ele printr-un suport extern.
Principii biomecanice
Stabilitatea i instabilitatea focarului
Noiunea de stabilitate a focarului de fractur se definete prin absena
micromicrilor perceptibile la nivelul su. Invers vorbim de instabilitate cnd aceste
mocromicri persist.
Dup orice tip de osteosintez, stabilitatea trebuie ntotdeauna testat prin
mobilizarea energic a membrului n toate planurile.
Dac pentru un focar de fractur nchis o instabilitate moderat este uneori
acceptabil, datorit consolidrii prin calus periostal care tolereaz micromicrile, n
cazul fracturilor deschise, la care consolidarea se realizeaz prin calus cortical,
imobilizarea absolut a focarului este obligatorie.
Fixatorul extern este, n principiu, utilizat n fracturile deschise, cu leziuni
tegumentare i de pri moi sau leziuni osoase ntinse, care, n principiu, nu
beneficiaz de alte tipuri de osteosintez.
Rigiditatea montajului
Pentru o fractur transversal simpl, majoritatea sarcinilor i a ncrcrii trec la
os graie contactului cortical. ncrcarea fielor unui fixator poate fi redus n acest
caz cu pn la 97% (Chao [88]). n aceste cazuri, un montaj simplu este suficient
pentru obinerea stabilitii i fixatorul are doar rolul de a proteja focarul de fractur
redus de sarcinile i ncrcrile externe.
ntr-o fractur cuminutiv, cu pierdere de substan osoas, toate forele de
ncrcare vor fi transferate fixatorului. n acest caz este foarte greu de obinut o
stabilitate absolut, obiectivul fiind de limitarea instabilitii prin creterea la maxim a
rigiditii montajului.
Acest obiectiv poate fi atins prin mai muli factori:
1. fiele de osteosintez contribuie la stabilitatea i rigiditatea montajului prin
flexibilitatea i diametrul lor, numr i poziie i modaliti de fixare prin filetaj:
1 P L3
- flexibilitatea se calculeaz dup formula: F = (fig. 3.25)
3 E I
- diametrul conform formulei precedente, creterea diametrului (i implicit a
momentului de inerie) duce la rigidizarea montajului. n consecin, un calibru de
4mm, clasic pentru fiele fixatorului Hoffmann, sunt evident prea flexibile pentru
fixarea i rigidizarea unui focar de fractur la membru inferior. De aceea, majoritatea
autorilor au adoptat la acest nivel fie de 5 sau chiar 6mm (fixatorul Wagner), care
cresc rigiditatea cu pn 50%. Pentru a evita fragilizarea osului prin orificii prea
voluminoase, unii autori (Lortat-Jacob) folosesc fie cu dubl seciune (6mm i
4,5mm), sau fie conice (Bastiani pentru fixatorul Ortofix) (fig. 3.26).
181
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
Figura 3.25
Rigiditatea fielor: montajul este cu att mai satisfctor cu ct F are valori sczute la ncrcarea P
L distana ntre fixator i suprafaa osoas
E modulul de elasticitate al fiei
I momentul de inerie
D diametrul fiei
Figura 3.26
Diferite tipuri de fie i diametrul lor
a b c
Figura 3.27
Distana ntre fie
182
ORTOPEDIE
a b
Figura 3.28
a filetaj continuu care antreneaz eclatarea osului cortical
b filetaj ntrerupt tip Hoffmann care fragilizeaz prima corticale i creeaz un dublu filetaj
2) barele de unire stabilitatea montajului crete cu calibrul lor. Diametrul cel mai
frecvent folosit este de 8mm, dar sunt montaje care folosesc calibre de 10 sau chiar
18mm.
4) distana os-fixator constituie elementul primordial de stabilitate pentru toate
tipurile de montaje. Fixatorul trebuie plasat ct mai aproape posibil de os, adic la
piele. Studii mecanice arat c stabilitatea crete de patru ori trecnd de la 5 la 2cm
i de apte ori trecnd de la 5 la 1cm distan de suprafaa osului (fig. 3.29).
Figura 3.29
Distana os-fixator fixatorul trebuie pus ct mai aproape de os
183
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
Rigiditate
b
Figura 3.30
Diverse montaje pentru fixatorul extern: imagine de fa (a) i pe seciune (b)
Dinamizarea
Principiul de baz este cel al unei stabiliti maximale necesar formrii calusului.
Ea permite reluarea rapid a mersului care, prin rentoarcerea forelor de ncrcare
n sarcin la nivelul osului, favorizeaz formarea calusului. Aceast rigiditate trebuie
ns atenuat ulterior conform legii lui Wolf pentru a limita riscurile fracturilor
iterative.
Aceast dinamizare se realizeaz prin asuplizarea progresiv a montajului, prin
suprimarea progresiv a barelor montajului n dublu i triplu cadru, respectnd
principii mecanice precise (fig. 3.31).
184
ORTOPEDIE
Rigiditate
Figura 3.31
Dinamizarea unui fixator extern
Figura 3.32
Tipuri de fixatoare simple
a fixatorul Judet
b fixatorul tubular AO
Fixatoare complexe
Sunt utilizabile att cu focar nchis ct i cu focar deschis, iar reducerea n focarul
de fractur se poate realiza dup montarea aparatului. Ceea ce ele ctig n
uurina de manipulare, pierd n rigiditate.
1) Fixatorul extern Hoffmann
Este cel mai cunoscut, ntr-un singur plan i conine fie i bare de uniune.
Mobilitatea barelor n interiorul unor rotule de ghidaj permite adaptarea la
numeroasele situaii anatomice ntlnite n practic. Este cel mai vechi i cel mai larg
rspndit tip de fixator extern. Poate fi utilizat cu focar deschis, dup reducerea
focarului de fractur, sau cu focar nchis, cu reducerea fracturii dup montajul
fixatorului. Aceast reducere ca i corecia rigiditii montajului se pot realiza printr-
un sistem de bare de unire, coliere i articulaii (fig. 3.33.a).
185
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
a b
Figura 3.33
a fixatorul Hoffmann
b fixatorul Ortofix
186
ORTOPEDIE
187
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
Figura 3.35
Mecanismele de
producere a
fracturilor
189
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
Placa oricum este supus unor presiuni mari dac se exercit fore mari de
abducie asupra femurului sau membrului inferior. Astfel, plasarea optim a plcii
este pe partea n tensiune a osului, astfel nct osul va fi supus forelor de
compresiune datorit aciunii musculare. Acest lucru stimuleaz vindecarea, scade
presiunile exercitate asupra plcii.
Grosimea plcii pentru osteosintez
O posibilitate de rezolvare a problemei ruperii plcilor const n creterea grosimii
plcii. Dac o plac este supus unei presiuni de ncovoiere, presiunea de la nivelul
plcii, presupunnd c osul nu suport nici o ncrcare, poate fi calculat cu relaia:
M
max =
W
unde: M este momentul de ncovoiere aplicat plcii;
b h2
W este momentul de inerie exprimat prin formula: W =
6
unde: h este grosimea plcii;
b este limea plcii.
Tensiunea maxim va fi atunci egal cu raportul dintre momentul de ncovoiere
6M
maxim i modulul de rezisten: max =
b h2
6M
Dublarea grosimii scade presiunea la .
4 b h2
Astfel, creterea grosimii plcii de dou ori reduce presiunea exercitat la nivelul
ei de patru ori, ceea ce nseamn c ncrcarea trebuie s fie de patru ori mai mare
pentru a fi atins rezistena la rupere. Dac se consider momentul de inerie I,
proporional cu rezistena la ncovoiere, atunci dedublarea dimensiunii plcii cu dublu
h, rezult c placa este de opt ori mai rigid (dar doar de patru ori mai rezistent).
Deoarece limita de anduran a oelului este aproximativ jumtate din rezistena la
rupere, pot fi tolerate ncrcri ciclice de patru ori mai mari fr teama ruperii
cauzat de oboseal.
Tijele de titan
A doua consideraie o reprezint diferena ntre presiunea suportat de o tij
centromedular fabricat din aliaj de titan, comparativ cu una fabricat din oel
inoxidabil. S presupunem c tibia este un os rotund cu un canal centromedular
rotund, scobit, cu un diametru de 10 mm. Rigiditatea la flexie este definit ca
momentul de inerie nmulit cu modulul de elasticitate. O rigiditate la flexie mai mare
indic o rezisten mai mare la ncovoiere.
Momentul de inerie (I) al unui tub subire este: I = rmed3
g
unde: rmed este raza medie;
g este grosimea.
Presupunnd c aceast ecuaie este valabil i pentru os, raportul ntre
rigiditatea la flexie a unei tije centromedulare, fa de cea a osului, este exprimat de
E met I met E met rmet
3
g met
ecuaia: =
E os I os E os rmet g met
3
Raza medie rmet pentru metal este 5 mm iar pentru os 7,5 mm; gmet este 1 mm iar
gos este 5 mm. Raportul Emet/Eos este de aproximativ 5 n cazul aliajului de titan i 10
E I
n cazul oelului inoxidabil. Astfel, raportul rigiditii la flexie este: met met = 0,60
E os I os
pentru oel inoxidabil i 0,30 pentru aliaj de titan.
190
ORTOPEDIE
Figura 3.36
Tulburri vasculare aprute
prin nurubarea unei plci:
zon de hipovascularizaie situat
sub plac pe care o depete de
o parte i de alta
191
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
Figura 3.38
Plac nurubat autocompresiv tip AO: compresiunea
se obine cu ajutorul plcii autocompresive (1) care este
prevzut cu orificii ovoide (2). uruburile (3) sunt introduse
excentric astfel nct la strngere i nurubare (4) capul
urubului (5) buteaz n plac, culisnd n orificiul ovoid
pentru a produce astfel compresiunea focal (6).
192
ORTOPEDIE
Figura 3.39
Exemplu de plac premulat (plac n T) utilizat
pentru osteosinteza unei fracturi de pilon tibial. Pe
aceeai plac se utilizeaz, n acest caz, uruburi
pentru os cortical precum i uruburi de spongie
Figura 3.40
Exemplu de osteosintez folosind un sistem cui-plac, lam-plac sau urub plac utilizat n
fixarea fracturii de col femural: cui plac McLaughlin (1), cui plac STACA (2), lam-plac AO,
simpl (3), sau cu un urub de spongie adiional, antirotaional (4), urub-plac tip DKP (STACA) sau
DHS (AO) unde un urub de compresiune (5), fixat n fragmentul proximal, alunec n canon-ul prii
distale a materialului (6), care este fixat la diafiz cu 1-2 uiruburi.
193
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
Figura 3.41
Osteosintez prin
ncepuire cu tij centro-
medular:
a, b, c n varianta clasic
(tij Kntscher) pentru
fractura de femur (1/3 medie,
1/3 medie cu inferioar,
cominutiv);
d n varianta modern, cu
blocaj static
a b c d
194
ORTOPEDIE
a Figura 3.42 b
a tija Kntscher clasic (AO):
- axial este dreapt sau uor curbat
pentru a respecta curbura anterioar a
femurului (1);
- pe seciune are form de U sau trilobat
(trefl) cu o fant longitudinal care i
confer elasticitate transversal (2);
b osteosintez centromedular
cu focar deschis:
- focarul de fractur este abordat direct
pe cale extern (1);
- reducerea se face la vedere cu
instrumentar adecvat (clete de os) (2);
c osteosinteza centromedular
cu focar nchis:
- cale de abord extern, scurt pentru a repera marginea superioar a marelui trohanter (1);
- vrful marelui trohanter penetrat cu epua Kntscher pentru a cateteriza cavitatea medular (2);
- introducerea unei tije metalice ghid sub control rentgen, depind focarul de fractur (3);
- reducerea fracturii prin traciune i manevre externe, ajutat, eventual, de o epu percutan (4);
- alezaj centromedular la motor cu alezoare (freze) cu diametru cresctor introduse pe tija ghid (5);
- introducerea tijei centromedulare cu diametru maximal, sub control scopic, pe tija ghid (6).
195
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
a b
Figura 3.43
Osteosinteza cu
urub de spongie:
a diastazis tibio-peronier;
b fractur de olecran
Figura 3.44
a osteosintez cu urub cortical autotarodant: introducerea urubului autotarodant (1) ncepe
prin forarea primei corticale a osului cu un burghiu (7) avnd un diametru imediat superior celui al
diametrului interior al urubului (8). urubul este apoi introdus (9) crendu-i singur filetajul prin
extremitatea sa canelat (10). Capetele uruburilor (6) au o fant unic sau cruciform (2, 3, 4, 5).
b osteosinteza cu urub cortical netarodant (AO): urubul cortical tip AO (1) are un pas al
filetului de 1,75mm i un diametru exterior de 4,5mm (2). Capul urubului de form hemisferic (3) are
o amprent hexagonal (4). Perforarea corticalelor cu burghiul (5) este urmat de tarodare (6) i
introducerea urubului (7).
uruburile trebuie plasa-
te dup ce s-a forat un
orificiu perpendicular pe
axul membrului conform
principiilor AO (fig. 3.45)
Figura 3.45
Osteosinteza cu urub cortical respectnd principiile AO: cnd un urub cortical fixeaz dou
fragmente osoase, el nu trebuie s aib priz la prima cortical (1) ci la a doua (2). Un burghiu cu
diametru mai mare lrgete orificiul primei corticale (3), strngerea urubului (4) n a doua cortical
apropie i comprim cele dou fragmente (5). Capul urubului poate fi ncastrat n os sau prevzut cu
o aib de siguran (6)
196
ORTOPEDIE
a b
Figura 3.46
a fractur metatarsian II osteosintezat cu bro aspect radiografic
b traciune-extensie transosoas utiliznd broe Kirschner
Figura 3.47
Osteotomie tibial
(metafizar superioar) de
valgizare prin sustracie
stabilizat cu:
a agraf i un urub
(aspect schematic);
b dou agrafe (aspect
radiografic)
197
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
198
ORTOPEDIE
a b
Figura 3.48
Corelaia anatomo-radiologic n evoluia integrrii allogrefei
a allogref conservat n jurul implantului protetic femural la 34 de luni de la inserie (aspect
radiografic de fa);
b aspect radiografic de fa a unei seciuni sagitale a piesei femurale de rezecie osoas i
explantarea protezei la 35 de luni postoperator datorit unei tumori metafizare proximale;
c aspect fotrografic al piesei de rezecie care nu pune n eviden nici resorbia allogrefei, nici
decimentare.
199
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
200
ORTOPEDIE
PRINCIPII I MODALITI
MODALITI DE TRATAMENT N
COMPLICAIILE I SECHELELE
SECHELELE FRACTURILOR
201
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
202
ORTOPEDIE
a b
Figura 3.49
a etapele decorticrii osteo-musculo-periostice
b aspect final
203
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
Figura 3.50
a fixator extern Hoffmann; b fixator extern Ilizarov. b
204
ORTOPEDIE
Figura 3.51
Principiul schematic al reconstruciei
tibiei prin transfer osos segmentar
dup corticotomie proximal conform
strategiei Ilizarov
a b
Figura 3.52
o o
a - calus vicios tibial cu deviaie n varus 30 i 15 n extensie
b - determinarea axei mecanice i osteotomie de corecie
206
ORTOPEDIE
Figura 3.53
Osteosintez bifocal cu fixator
Ilizarov care asigur compresiune i
distracie controlat
207
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
208
ORTOPEDIE
Figura 3.54
Montaj monofocal n
compresiune i distracie
controlat
ntr-o pseudartroz
hipertrofic
209
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
Figura 3.55
Tehnica de apoziie a
unei grefe cortico-
spongioase:
a a apoziie de gref
tip Phemister;
b gref inter-tibio-
peronier Merle
DAubign;
c tibializarea
peroneului (Stulz,
Zanoli, Duparc)
c
b
211
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
PRINCIPII I MODALITI
MODALITI DE TRATAMENT N DIVERSE
NETRAUMATICE
AFECIUNI OSOASE NET RAUMATICE
Tumorile benigne
Tratamentul tumorilor osoase benigne este n ntregime apanajul chirurgului
ortoped, fr aportul oncologului pentru chimio sau radioterapie.
n cele mai multe cazuri tumora este asimptomatic i nu necesit de loc
tratament. Un examen radiologic de rutin poate descoperi tumora i un examen
radiografic anual, cu supraveghere medical a tumorii, pentru a nu rata momentul
unei eventuale diferenieri spre malignizare (condrom-condrosarcom), este tot ceea
ce trebuie fcut n aceste cazuri.
n alte cazuri, cnd tumora este suficient de mare, determin jen funcional,
este dureroas sau fragilizeaz osul cu risc de fractur patologic, atitudinea
chirurgical se impune. Conduita terapeutic de elecie const n abordarea tumorii
prin trepanaie osoas, chiuretaj al esutului tumoral cu avivarea pereilor cavitari,
adesea scleroi, i plombare a defectului osos cu gref osoas spongioas sau
cortico-spongios. Prelevatul din cavitatea tumoral chiuretat se trimite spre analiz
anatomohistologic pentru a preciza natura exact a tumorii i a confirma
benignitatea ei, deci implicit justeea actului terapeutic chirurgical.
n unele cazuri, cnd tumora este situat la o extremitate osoas (falanga unui
deget, capul peroneului), este mare, inestetic, determin jen funcional
(compresiune pe vase, nervi), sau prezint semne clinice i radiologice de nelinite
celular i tendin spre difereniere tumoral malign, soluia care se impune este
amputaia extremitii osoase afectate.
Rolul radioterapiei n tratamentul tumorilor benigne este foarte limitat deoarece
marea lor majoritate se trateaz chirurgical. Totui, radioterapia poate fi utilizat n
tratamentul unor tumori benigne a cror localizare (baz de craniu, vertebr, pelvis),
extensie i caracter vascular le fac inaccesibile sau greu accesibile chirurgului. De
asemenea, n tumorile cu celule gigante benigne, forme litice i agresivitate variabil,
dup chirurgie n care rezecia a fost subtotal, iradierea poate completa actul
chirurgical pentru a mpiedica recidivele frecvente. Nu trebuie, totui, uitat c riscul
transformrii maligne radioinduse este n jur de 10%.
Tumorile maligne
La ora actual, clasificarea stadial clinic, asigur, n mare, n practica curent,
posibilitatea stabilirii unui prognostic i a unei strategii terapeutice coerente.
Odat diagnosticul histologic obinut, se trece la stabilire unei strategii terapeutice
a crei obiectiv este distrugerea n totalitate a celulelor tumorale, oricare ar fi
localizarea lor. n acest scop, tratamentul tumorilor maligne va fi individualizat pe trei
faze: local, regional i general. Indiferent de secvenele tratamentului, dou principii
vor fi respectate cu strictee:
- tratamentul ct mai precoce i ct mai intens al diseminrii metastatice
infraclinice;
- prezervarea integritii i continuitii membrului afectat cu asigurarea
vindecrii definitive a tumorii.
Principalele modaliti terapeutice care pot asigura succesul n acest dificil
domeniu sunt chimioterapia, radioterapia i chirurgia, care joac diverse roluri ntr-o
aciune terapeutic multidisciplinar.
212
ORTOPEDIE
Chimioterapia
Considerat pn de curnd ca un tratament adjuvant, reprezint actualmente
unul din pivoii centrali ai terapiei n tumori. Este vorba de o polichimioterapie sec-
venial de lung durat n secvena urmtoare: 3-4 zile de tratament n fiecare lun
timp de 6-12 luni. Dozele, produsele i detaliile de administrare sunt variabile n timp
i n funcie de coal sau experien n domeniu. Produsele cele mai utilizate ac-
tualmente sunt: adriamicina (produs intercalant), cis-platina, ciclofosfamidul (produse
alkilante), metrotrexatul (produs antimetabolic). Aceast chimioterapie va ncadra
tratamentul local: una sau dou cure nainte, reluate apoi pentru mai multe luni.
Progresele remarcabile ale chimioterapiei moderne sunt legate de descoperirea
unor noi medicamente eficace (mitomicina C, adriamicina, cis-platina) i de noi
modaliti de administrare, n perfuzie contin, cu dozaj plasmatic sau n perfuzie
localizat, pe cale intraarterial, sau ncapsulate n lipozomi termolabili. Aceste
protocoale de administrare a unor medicamente din ce n ce mai eficiente au
contribuit la ameliorarea substanial a controlului local n anumite tumori i la
prevenirea apariiei de metastaze, cu ameliorarea evident a speranei de via i
supravieuire.
Radioterapia
Reprezint un alt pilon de paz n trepiedul terapeutic al tumorilor maligne.
Radiosensibilitatea tumorilor osoase maligne este foarte diferit i poate fi astfel
sistematizat:
- tumori maligne foarte radiosensibile, n care, prin definiie, radioterapia ocup
un loc foarte important n tratament. Exemple de asemenea tumori sunt: limfomul
osos non-hodgkinian (reticulo-sarcom sau tumora Parker-Jackson), plasmocitomul
solitar, sarcomul Ewing;
- tumori maligne de radiosensibilitate intermediar, cum sunt: osteosarcomul,
tumorile cu celule gigante;
- tumori maligne radiorezistente, precum condrosarcomul, fibrosarcomul.
Locul radioterapiei n tratamentul tumorilor maligne secundare (metastaze
osoase) este absolut esenial. Ea are un efect antalgic, de recalcifiere i de
deompresie medular. Cele mai sensibile metastaze la radioterapie sunt cele dup
tumor de sn, prostat, plmn.
Tumorile benigne beneficiaz prin excelen de chirurgie, dar radioterapia i
poate gsi uneori locul n tratamentul anumitor forme i localizri: angiomul
vertebral, anumite chisturi anevrismale, unele granuloame eozinofile i n unele
tumori cu celule gigante, benigne.
i n domeniul radioterapiei se nregistreaz astzi importante progrese. Acestea
sunt legate de numeroi factori:
- fotoni de nalt energie (cobalt) care permit o bun protecie cutanat, un bun
randament n profunzime i o mai bun omogenitate de absorbie ntre esutul osos
i prile moi;
- electronii, utili pentru anumite localizri superficiale (coaste, stern, craniu)
deoarece permit menajarea esuturilor profunde, plecnd de la o anumit penetraie
aleas;
- neutroni i ioni grei, a cror eficacitate biologic este mai mare dect cea a
fotonilor, fiind cu precdere utilizai n tumorile radiorezistente;
- definirea mai bun a volumelor int care vor fi iradiate, ameliorat simitor,
graie noilor metode de radiodiagnostic (CT, RMN, scintigrafie).
Eficacitatea radioterapiei a putut astfel fi mult mbuntit prin:
- noi modaliti de fracionare, adaptate cineticii celulare specifice fiecrei
tumori, cu hipofracionare sau plurifracionare;
213
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
214
ORTOPEDIE
Rezecie radical
Figura 3.56
Chirurgia tumoral nivelurile de
exerez
Excizie tumoral
larg
Excizie tumoral
marginal
Excizie
intracapsular
n indicaia privind unul sau altul dintre tipurile de chirurgie amintite, se ine cont
de clasificarea stadial a lui Enneking care are la baz trei criterii: grad de
malignitate, situaia anatomic i putere metastazant. innd cont de aceste trei
criterii, stadializarea chirurgical a tumorilor maligne, conform lui Enneking este
urmtoarea (tabelul 3.1):
216
ORTOPEDIE
a b
Figura 3.57
Tehnica de rezecie-reconstrucie artrodez n tratamentul tumorilor osoase (1)
a principiul operaiei Juvara-Merle DAubign;
b tumor a extremitii inferioare de femur operat conform acestei tehnici.
Enneking [36], n 1977 (fig. 3.58.b), a propus utilizarea unui transplant metafizo-
diafizar, lsnd intact masivul epifizar al osului distal sau utilizarea ca grefon interpus
a peroneului, vascularizat sau nevascularizat.
Campanacci preconizeaz seciuni osoase oblice pentru a ameliora contactul
ntre diferitele piese osoase.
a b
Figura 3.58
Tehnica de rezecie-reconstrucie artrodez n tratamentul tumorilor osoase (2)
a tumor a extremitii superioare de tibie operat conform acestei tehnici.
b tehnica Enneking de rezecie-reconstrucie - artrodez.
217
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
a b c
Figura 3.59
Tehnici chirurgicale de exerez a tumorilor femurului proximal:
a rezecia extremitii proximale a femurului cu conservarea unui medalion trohanterian care va
asigura continuitatea digastric ntre fesieri i vastul lateral;
b tehnica cel mai des utilizat (urmat de protezare articular);
c rezecia extremitii proximale a femurului cu artrectomie monobloc pentru tumori deschse n
articulaie.
218
ORTOPEDIE
Figura 3.60
Rezecie larg pentru condrosarcom i protez de reconstrucie tip Cochin diverse
aspecte radiografice postoperatorii: imediat, la 3, 9 i 18 luni
Figura 3.61
Protez masiv de reconstrucie
a genunchiului
a rezecie larg a unei tumori
de extremitate inferioar de
femur i nlocuire protetic
cu o protez masiv tip Guepar aspect radiografic la 5 ani
postoperator;
b pies tumoral de exerez (artrectomie monobloc) cu ablaia extremitii osoase a tibiei
subjacente mpreun cu toate structurile capsulo-ligamentare, fr a o deschide (osteosarcom
deschis n articulaie);
c rezecie de 15cm a extremitii superioare a tibiei pentru osteosarcom i protez masiv de
reconstrucie.
219
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
220
ORTOPEDIE
Tratamentul scoliozelor
Obiectivele tratamentului sunt:
- corecia deviaiei vertebrale;
- meninerea coreciei pn la stabilizarea bolii;
- neutralizarea efectului nociv al crizei pubertare.
Tratamentul dispune de trei mijloace: kinetoterapia (activ i pasiv), tratament
ortopedic i tratament chirurgical.
Kinetoterapia
Se aplic n toate formele de scolioz i indiferent de vrst. Dac unghiul
curburii scoliotice este mai mic de 30o, kinetoterapia poate reprezenta singura
msur de tratament. Ea const n gimnastic medical specific axat pe exerciii
de asuplizare a coloanei, gimnastic respiratorie, not, fizioterapie (ultrasunet, cureni
diadinamici).
Tratamentul ortopedic
Corect efectuat conduce la o corecie maxim a deformaiei cu minimum de
riscuri. El este indicat n:
- scolioze cu un unghi ntre 30-50o, cu scopul de a o aduce la mai puin de 45o;
- scolioze cu un unghi de peste 50o, ca timp preoperator.
n principiu, se folosesc aparate gipsate corectoare care utilizeaz forele de
traciune axial cranio-certebral i de presiune antirotatorie pe gibusul costal,
urmate de aparate gipsate cu rol n meninerea coreciei. Aparatele gipsate
corectoare se poart 3-6 luni i sunt de mai multe tipuri: Milwaukee, Boston, Risser,
Cotrel, aparat cu elongaie progresiv Stagnara, etc.
Aparatele pentru meninerea coreciei sunt de tipul corsetului suspensor Blound
sau de tipul corsetului lyonez.
Dac obiectivul este de a ntrzia progresiunea afeciunii i de a amna
momentul operator (fr ns a-l nlocui), poate fi suficient folosirea unui corset din
plastic tip jachet sau un corset articular tip scoic, utile n timpul zilei pentru
deplasri scurte sau poziie eznd.
221
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
a b c d e
Figura 3.62
Corsete pentru tratamentul ortopedic al scoliozei:
a, c, d corset Milwaukee (schematic, clinic, anterior-posterior);
b, d corset Boston (schematic, clinic).
Dei corsetele sunt realizate pentru a aplica fore corectoare asupra curburii
spinale, i dei efectele corectoare se observ pe radiografii n dinamic, este
important de tiut faptul c toate tipurile de corsete nu pot asigura numai prin ele
nsele corecia definitiv i pe termen lung a scoliozei. Succesul poate fi garantat
doar pentru prevenirea progresiunii curburilor n perioada de cretere scheletic sau
cu o mbuntire a evoluiei pe o perioad scurt, cu risc de refacere pn la gradul
de severitate preortetic, dac nu se iau i alte msuri terapeutice.
Toate corsetele trebuiesc permanent ajustate i corectate, adugndu-se mereu
diverse pelote i ranforturi care s fac corsetul ct mai eficient. Atunci cnd acest
corset a devenit prea mic el trebuie nlocuit cu altul adaptat creterii.
222
ORTOPEDIE
Figura 3.63
Tratamentul chirurgical al scoliozei:
A instrumentaia Harrington: a, b naintea
coreciei chirurgicale, c, d dup corecie;
B instrumentaia Cotrel- Dubousset: a nainte de
intervenie, b dup intervenie
223
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
Abordul este, de regul, posterior iar corecia este rareori complet, datorit unor
considerente de ordin mecanic i de pruden care vor limita importana forei care
se aplic. Odat obinut corecia, se ndeprteaz osul cortical vertebral i se
plombeaz cu grefon osos n concavitate. Redresarea curburii se poate realiza i
prin abord anterior (Dwyer) sau abord anterior i posterior. Pentru curburile mai
rigide, cum sunt cele ale pacienilor vrstnici, abordul este anterior concomitent cu
fixarea (fig. 3.64).
Figura 3.64
Abord anterior cu
instrumentaie anterioar
Zielke
b c
Figura 3.65
a hamul Pavlik;
b osteotomia Salter;
c osteotomia Pemberton.
225
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
Osteotomia Salter este indicat la copii ntre 18 luni i 10 ani, la care reducerea
concentric a oldului a fost deja obinut. Ea este utilizat pentru a corecta o
displazie acetabular moderat i poate mbunti indicele de acoperire acetabular
cu 15o.
Osteotomia Pemberton are indicaii similare dar nu trebuie efectuat la copii mai
mari de 7-8 ani.
Osteotomia femural este indicat la copii care au vrsta maxim de 4 ani.
Alte osteotomii ale bazinului i femurului, practicate dup vrsta maturitii
osoase, la adolescent sau adultul tnr, vor fi pe larg descrise n capitolul de
chirurgie reconstructiv a oldului.
226
ORTOPEDIE
PRINCIPII I MODALITI
MODALITI DE TRATAMENT
NECHIRURGICAL CONSER
CONSERVATOR
VATOR N ARTROPATII
Cortico-terapia general
Dezvoltat n special pentru tratarea poliartritei reumatoide, nu a corespuns
ateptrilor deoarece efectul este doar de suspendare a evoluiei, i nu de vindecare
a bolii, creeaz cortico-dependen i predispune la numeroase complicaii de tipul:
osteonecroza capului femural, accidente digestive, infecioase, metabolice, retenie
hidrosalin, complicaii vasculare, musculare, neurologice i oculare. Se ajunge
adesea la un hipercorticism terapeutic, cu risc de accidente de sevraj i cu
insuficien suprarenal acut n caz de ntrerupere brusc a cortico-terapiei. De
aceea, tratamentul cortizonic general nu se impune dect n eecul medicaiei
antalgice, antiinflamatorii antimalarice i cu penicilamin. n schimb, terapia local cu
dertivai cortizonici se utilizeaz pe scar larg i cu rezultate satisfctoare.
Alte tratamente
Sunt reprezentate de medicamente din diverse clase, administrate ca alternativ
la tratamente cu sruri de aur, antipaludice sau penicilamina, care nu au dat
rezultatele scontate.
Sulfasalazina (salazopirina) utilizat n tratamentul de baz al rectocolitei
ulcero-hemoragice i a bolii Crohn, poate fi administrat n doze orale de 2g pe zi, ca
alternativ la tratamentele medicamentoase clasice.
Metotrexatul antineoplazic, analog structural al acidului folic constituie
actualmente un tratament promitor n anumite poliatrite (poliartrita psoriazic).
Levamisolul (imunostimulant), gamaglobulinele extrase din placent i
medicaia imuno-depresiv sunt alte soluii ncercate n tratamentul complex i
dificil al poliartritei, n special n formele foarte severe sau maligne rezistente la
diverse terapii.
2. Tratamente locale
Repaus i prevenirea deformaiilor
Reprezint modaliti curente de tratament a poliartritelor. Repausul are un efect
antiinflamator articular i nu trebuie s fie de lung durat, deoarece antreneaz
redoare articular. Soluia cea mai bun este de a confeciona diverse materiale de
poziionare i corecie, din materiale termoplastice sau gips care s permit
imobilizarea articulaiei n poziie funcional dar i mobilizarea bolnavului. Ortezele
funcionale sunt utilizate, n special, pentru prevenirea sau corectarea diformitilor la
extremitile membrului superior. Ele protejeaz mna n timpul folosirii,
ameliorndu-i i funcia. Este vorba, fie de orteze statice care stabilizeaz pumnul
pentru a facilita utilizarea minii sau care menin un deget n poziie funcional, fie
de orteze dinamice propriu-zise care corecteaz i faciliteaz mobilizarea minii.
Cortico-terapia local
Const n injectarea intraarticular de corticoizi care au o aciune local i
general prin absorbie trans-articular. Infiltraia se realizeaz n condiii de asepsie
riguroas, cu puncionarea articulaiilor n zone de elecie, dup ce a fost aspirat
lichid sinovial. Rezultatele sunt rapide, eficace i spectaculoase. Inflamaia local
diminu i efectul se rsfrnge i asupra altor articulaii. Din pcate, aciunea lor este
tranzitorie, cu risc de recidive frecvente. Indicaia de elecie este n cazurile n care
articulaia este foarte dureroas i tumefiat, favoriznd activitatea antiinflamatoriilor
i diminund utilizarea lor pe cale oral. Repetarea injeciilor intraarticulare
amelioreaz funcia articular i o face indolor. Este, totui, un factor favorizant al
deteriorrii articulare progresive, motiv pentru care infiltraiile trebuie limitate ca
numr i spaiate n timp la maximum.
228
ORTOPEDIE
Sinoviorteza
Este o tehnic foarte eficace care const n injectarea intraarticular a unui
produs chimic sau radioactiv, avnd drept scop distrugerea sinovialei patologice, cu
sperana de refacere a unei sinoviale normale. Principalii produi utilizai sunt:
- acidul osmic 1%, pentru proprietile sale de fixare pe esuturi i de coagulare a
proteinelor. El realizeaz o necroz a sinovialei, predominant pe regiunile cele mai
atinse de procesul patologic;
- izotopii radioactivi: ytrium (90Y), erbium (169Er), renium (186Re), emitori beta, cu
grade variabile de pentraie.
Sinoviorteza are o excelent indicaie n toate cazurile unde exist o proliferare
sinovial sau un revrsat articular cronic sau recidivant. Eficacitatea tehnicii este cu
att mai mare cu ct leziunile osoase i cartilaginoase sunt mai puin importante.
Este contraindicat la copii i femeile nsrcinate.
229
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
230
ORTOPEDIE
231
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
232
ORTOPEDIE
PRINCIPII I MODALITI
MODALITI DE TRATAMENT CHI
CHIRUR
RURGICAL
RURGICAL
CONSERVATOR N ARTROPATII
ARTROPATII
Figura 3.66
Patologia coifului rotatorilor
a uzur; b ruptur; c reparaie.
Sinovectomia
Sinovectomia reprezint o intervenie chirurgical care poate prelungi viaa
cartilajului hialin prin ndeprtarea sinovitei proliferative, care lezeaz cartilajul.
Sinovectomia este indicat n sinovita cronic, dar nu n cea acut.
Sinovita cronic este o entitate clinic caracterizat prin proliferarea sinovialei i
poate fi monoarticular, ca n sinovita vilonodular pigmentar sau, poliarticular, ca
n artrita reumatoid sau n hemofilie. Termenul de sinovit este nespecific i boala
este, de obicei, rezultatul reaciei la o iritaie a articulaiei (fig. 3.67).
233
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
Figura 3.67
Aspect anatomo-clinic al sinovialei
genunchiului cu fundurile sale de sac (fa i
profil)
Indicaii i contraindicaii
Indicaia cea mai frecvent pentru sinovectomie este artrita reumatoid, ns
aceast intervenie poate fi benefic n multe alte afeciuni, cum ar fi
osteocondromatoza sinovial, sinovita vilonodular pigmentar i hemofilia i,
ocazional, dup o infecie cronic sau acut.
Indicaiile specifice sinovectomiei includ urmtoarele afeciuni:
- sinovita cu boal limitat la membrana sinovial, cu absenta afectrii (sau minima
afectare), a altor structuri articulare;
- hemartrozele recidivante n boli, cum ar fi sinovita pigmentar vilonodular sau
hemofilia;
- iminenta distrucie a articulaiei de ctre enzimele lizozomale eliberate din
globulele albe, n cazul unei infecii;
- eecul unui tratament conservator.
Contraindicaiile principale sunt: redoarea articular, artroza degenerativ a
articulaiei afectate sau a altor articulaii, leziuni ale cartilajului.
Tehnica
Sinovectomia este cel mai frecvent efectuat la genunchi, dar poate fi realizat i
la cot, glezna sau pumn. Sunt utilizate 3 tehnici principale: sinovectomia prin
artrotomie (cu deschiderea articulaiei), sinovectomia pe cale artroscopic i
sinovectomia cu ajutorul radioterapiei.
Sinovectomia prin artrotomie
Este o tehnic care a devenit mai puin folosita datorit durerii, care determin
dificulti n realizarea recuperrii mobilitii articulare dup operaie (fig. 3.68.a).
Sinovectomia prin artrotomie poate fi necesar n cazurile de sinovit pigmentar
vilonodular sau osteocondromatoz sinoviala. Aceste afeciuni pot fi, de asemenea,
tratate artroscopic, fapt ce permite ndeprtarea complet i noninvaziv a sinovialei,
n multe cazuri.
Sinovectomia artroscopic
Sinovectomia prin utilizarea artroscopului poate fi migloas, n special n
articulaiile mari, cum este genunchiul, deoarece tratamentul complet necesit
ndeprtarea, de cele mai multe ori, a ntregii sinoviale (fig. 3.68.b,c).
Un studiu recent asupra sinovitei pigmentare vilonodulare a genunchiului tratat
prin sinovectomie artroscopic parial sau total a artat c sinovectomia total a
determinat o recidiv sczut, n timp ce sinovectomia pariala a determinat
ameliorarea simptomatologiei i mbuntirea funcional, ins cu o rat crescut a
recidivei. Sinovectomia artroscopic este recomandat doar pentru leziunile
localizate.
234
ORTOPEDIE
a b c
Figura 3.68
Sinovectomia de genunchi
a sinovectomie prin artrotomie (aspect intraoperator);
b sinovectomie artroscopic: orificiile de intrare pentru instrumentar;
c sinovectomie artroscopic: toate fundurile de sac pot fi abordate cu artroscopul i shaver-ul.
235
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
Artera i vena
peronier
Foraj decompresiv
Grefonul trans-trohantero-
peronier cervico-capital
Artera i vena
femural
Gref spongioas
care nconjoar
grefonul peronier
Artera i
Figura 3.69
vena
Foraj decompresiv cu grefon osos peronier vascularizat
peronier
a recoltarea grefonului osos peronier vascularizat;
b foraj decompresiv; Grefon c
c introducerea grefonului peronier vascularizat n zona de foraj peronier
Figura 3.70
Foraj decompresiv i grefon peronier nevascularizat la old cu necroz aseptic de cap
femural
a aspect radiografic de fa la 4 ani dup foraj decompresiv cu grefon peronier
b aspect RMN la 2 ani dup foraj cu grefon peronier
236
ORTOPEDIE
Tehnic
Forajul decompresiv este de obicei realizat la nivelul oldului, dar poate fi fcut i
la nivelul genunchiului sau umrului. Pentru old se utilizeaz abordul lateral i se
practic un tunel n zona osteonecrotic sub control rentgen tv. Un burghiu canulat
sau o trefin sunt trecute pe traiectul forat pentru a obine decompresiunea, iar o
proba de os este trimis la examenul anatomo-patologic (fig. 3.71). Dac va fi
realizat i grefarea osoas, grefa poate fi plasat la nivelul canalului, sub control
rentgen tv.
a b
Figura 3.71
Tehnica forajului bioptic i decompresiv n necroza aseptic de cap femural
a un burghiu canulat sau trefin foreaz traiectul pentru a obine decompresiunea
b tehnica plasrii trefinei n zona necrotic care va suferi decompresiunea i retragerea prelevatului
din zona de necroz (3) precum i a zonei forate care va fi grefat (1,2).
Rezultatele forajului decompresiv sunt incerte, lucru care se poate datora unor
deficiene de tehnic chirurgical, interveniei ntr-un stadiu neadecvat al bolii ct i
factorilor care au determinat osteonecroza. Complicaia major a tehnicii pentru old
este apariia fracturii, datorit concentrrii presiunilor pe faa lateral a cortexului.
Rezultatele grefrii de os raportate de unii cercettori sunt favorabile, cu un mare
procentaj de olduri la care s-a constatat o oprire sau ntrziere semnificativ (ani) a
evoluiei bolii.
Osteotomia
Osteotomia oldului pentru coxartroz este mai puin utilizat actualmente dect
osteotomia genunchiului. Distribuia anormal a presiunilor poate fi ameliorat prin
osteotomie. Acoperirea capului femural poate fi mbuntit prin osteotomia pelvisu-
lui, orientarea capului femural poate fi ameliorat prin osteotomia femurului proximal,
iar redistribuirea presiunilor pe condilii medial i lateral ai tibiei n caz de genu varum
sau genu valgum poate fi mbuntit prin osteotomia femurului i tibiei (fig. 3.72).
Figura 3.72
Deviaii axiale ale genunchiului care
necesit osteotomie de corecie:
a genu varum;
b genu valgum
a b
237
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
a b
Figura 3.73
Osteotomia tibial nalt de sustracie
a osteotomie paralel cu interliniul articular, sub control rentgen-tv, pe bro ghid;
b rezecia capului peroneului sau dezarticulaia tibio-peronier superioar permite corecia varusului
Figura 3.75
Osteotomie femural inferioar
pentru corecia
genu valgum-ului
o
a moderat (15 ) corectat
o
automat cu bro ghid la 110 i
o
plac la 95 ;
o
b major (20 ) prin sustracie
intern realiznd corecia
o
automat pe bro ghid la 70 i
o
lam plac la 90
a b
239
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
Osteotomiile de old
Cteva afeciuni ale oldului pot fi tratate prin diverse tehnici de osteotomii pentru
a preveni sau ntrzia coxartroza.
Cteva teorii biomecanice au fost propuse cu privire la beneficiul osteotomiei pel-
visului i oldului n scderea ncrcrii asupra oldului. n timp ce argumentele teo-
retice pot fi corecte, n practic exista dou argumente n favoarea acestei intervenii:
- o zona de cartilaj viabil, normal este deplasat ntr-o zon portant unde anterior
exist o zona de cartilaj subire, degenerat;
- ncrcarea biomecanic a articulaiei dureroase este redus.
Acestea se pot realiza, fie prin modificarea braului forelor musculare, fie prin
slbirea tensiunii musculare. Alungirea sau scurtarea unei prghii musculare va
reduce n mod semnificativ fora pe care o exercit asupra articulaiei. n bolile
oldului, leziunile unei pri a articulaiei oldului nu pot fi tratate printr-o intervenie
asupra celeilalte pri. De exemplu, dei este tentant de a folosi osteotomia femural
pentru a trata displazia acetabular, ameliorarea va fi doar temporar. Se
procedeaz n aceste cazuri la osteotomii ale bazinului, un exemplu clasic fiind
reprezentat de osteotomia Chiari (fig. 3.76).
Figura 3.76
Principii biomecanice ale osteotomiei de bazin
n scderea ncrcrii exercitate asupra oldului
a balana Pauwels la un subiect normal n
sprijin monopodal: capul femural suport de 4 ori
greutatea corpului deoarece CP = CM3;
b balana Pauwels dup osteotomia Chiari
translaia intern a hemibazinului inferior
realizeaz:
- verticalizarea liniei de fore a mijlociului fesier
a ceea ce echivaleaz cu creterea braului de b
for CM;
- diminuarea braului de for intern CP.
Distana CM este superioar unei treimi din
CP i fora necesar pentru a echilibra P este
mai mic dect 3P.
240
ORTOPEDIE
Figura 3.77
Definirea displaziei acetabulare prin msurarea unghiului de acoperire a capului femural
Wiberg (W) i a celui de nclinaie a sprncenei cotiloide (T)
a modificarea unghiurilor W i T antrenate de osteotomia Chiari;
o
b aspect radiografic a unui old normal cu un unghi Wiberg n limite normale (36 )
a b c
Figura 3.78 a,b,c
Tipuri de osteotomii pelviene
a osteotomia Salter; b tripla ostotomie Pol Le Coeur; c dubla osteotomie Sutherland.
241
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
d e
Figura 3.79
Tipuri de osteotomii femurale
superioare (intertrohanteriene)
utilizate n tratamentul coxartrozei
a osteotomia de varizare (Pauwels I);
b osteotomia de valgizare Pauwels II);
c osteotomia de translaie intern
MacMurray
b c
242
ORTOPEDIE
a b c
Figura 3.80
Tipuri de osteotomii femurale superioare (intertrohanteriene) utilizate n tratamentul necrozei
aseptice de cap femural
a, b osteotomia intertrohanterian de flexie-rotaie anterioar (extensie cefalic) Sugioka;
c osteotomie intertrohanterian de extensie-rotaie posterioar (flexie cefalic) Kempf
Artrodeza
Artrodeza const n crearea pe cale chirurgical a unei puni osoase ntre
elementele care compun articulaia. Crearea spontan a unei puni fibroase la nivelul
unei articulaii fr mobilitate reprezint anchiloza. n cazul artrodezei, micarea unui
os pe cellalt este eliminat, ndeprtnd astfel durerea cauzat de artropatie. n
timp ce anchiloza poate preveni micarea observabil clinic, micromicrile pot fi
asociate cu o durere important. Anchiloza apare spontan ca urmare a infeciilor cu
germeni specifici (bacil Koch) sau nespecifici (artrit stafilococic), n reumatismul
inflamator cronic degenerativ (spondilit anchilopoetic), sau poate fi produs pe
cale chirurgical. Rezultatele funcionale ale anchilozei spontane nu sunt ideale,
deoarece pacientul va avea articulaia fixat ntr-o poziie, care, frecvent, nu este o
poziie funcional.
Artrodeza chirurgical poate fi realizat aproape n orice articulaie, inclusiv
coloana vertebral, dar frecvent se practic la nivelul gleznei, genunchiului, umrului
sau oldului. Tehnica utilizat pentru oricare articulaie urmeaz acelai plan
general. Suprafeele articulare sunt denudate de cartilajul hialin i apoi sunt fixate
una la cealalt ntr-o poziie optim, dup modelarea lor, pentru a obine un contact
maxim intre cele dou suprafee articulare. Grefa de os este frecvent utilizat, iar
pentru imobilizarea focarului de artrodez se utilizeaz cteva modaliti de fixare
intern (plac, uruburi, tije) sau extern (ghips, fixator extern). Dup ce este
obinut consolidarea ncepe procesul de recuperare. Au fost descrise multiple
tehnici de artrodez pentru fiecare articulaie.
Artrodeza de glezn
Artrodeza articulaiei tibiotarsiene este, n general, considerat ca o bun
operaie pentru tratamentul artrozei tibiotarsiene.
O artrodez de glezn bine realizat determin dispariia durerii i o capacitate
de mers aproape normal. Poate c motivul principal pentru care artrodeza de
glezn are o reputaie att de bun este c alte opiuni, cum am fi protezarea total a
gleznei, sunt mai puin viabile (fig. 3.81, 3.82).
243
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
Figura 3.81
Artrodeza de glezn fixarea focarului cu dou uruburi n triangulaie
b c
Figura 3.82
Artrodez de glezn etape operatorii
a prepararea suprafeei tibiale prin ablaia cartilajului la acest nivel;
b expunerea domului astragalian i rezecia cartilajului corespunztor;
c punerea n contact a celor dou suprafee de rezecie.
244
ORTOPEDIE
Artrodeza de genunchi
Este, actualmente, rar indicat ca intervenie de prim intenie, fiind n general,
rezervat ca ultim recurs, dup epuizarea altor posibiliti terapeutice. Indicaiile
rmn valabile pentru gonartroz dup osteoartrit bacilar, sifilitic sau pierderea
funciei cvadricepsului. Aceasta din urm este o indicaie relativ pentru artrodez
deoarece mobilitatea articular poate fi meninut fr funcia cvadricepsului n timp
ce stabilitatea articular se obine prin utilizarea unei orteze care blocheaz
articulaia ntr-o poziie de extensie complet i care poate fi deblocat n poziia
aezat. n timp ce artrodeza de genunchi este, de obicei, ncununat de succes i
asigura un sprijin nedureros, ea este asociat cu alte probleme, n special de ordin
funcional sau estetic. Actualmente, indicaia cea mai frecvent pentru artrodeza de
genunchi, este eecul protezei totale de genunchi, de obicei datorit decimentrii
septice. La un pacient care dorete s-i menin un stil de via activ, cu efectuarea
unei munci manuale, artrodeza de genunchi este o alternativ viabila.
Contraindicaiile acestei tehnici sunt, n principal, legate de afectarea bilateral a
genunchiului sau o alt problem, cum ar fi amputaia deasupra genunchiului la
membrul inferior controlateral.
Tehnica artrodezei variaz, funcie de afeciunea care este tratat. Dup o
infecie, dup protezarea total a genunchiului, pierderea osoas este moderat
pn la sever. Osul spongios din femurul distal i tibia proximal poate fi aproape
inexistent, fixarea extern putnd fi necesar pentru a obine o imobilizare adecvat
n vederea artrodezei (fig. 3.83).
a b
c d
Figura 3.83
Artrodez de genunchi
etape operatorii
a prepararea tranelor
osoase prin rezecie a
minima a suprafeelor
cartilaginoase femurale i
tibiale;
b fixarea focarului de
artrodez cu fixator extern
i aplicarea rotulei avivate;
c artrodez fixat cu
cadru Charnley n
compresiune;
d aspect radiografic
postoperator.
245
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
n cazurile mai puin severe poate fi indicat fixarea centromedular cu tij, mai
ales dac infecia este inut sub control.
Grefa osoas din creasta iliac este frecvent necesar pentru a stimula
vindecarea. Dei pierderea de os duce adesea la o scurtare a membrului inferior, o
oarecare scurtare (2-3 cm) este de dorit pentru a se putea realiza mersul dup
obinerea fuziunii osoase. Genunchiul trebuie poziionat la 10-15o de flexie i un
valgus de 5-8o.
Artrodeza de cot
Este un procedeu puin folosit. Pierderea micrii cotului este invalidant, motiv
pentru care indicaiile de artrodez sunt puine, deoarece artrodeza implic un deficit
funcional major. ntr-adevr, pentru a realiza activitile zilnice este necesar un arc
de flexie de 100o (de la 30o extensie la 130o flexie) i un arc de 100o de pronaie i
supinaie.
Artroza dureroas la un pacient care este dispus s accepte obinerea stabilitii
n schimbul pierderii mobilitii reprezint o indicaie de artrodez. Rezecia capului
radial poate fi necesar pentru a permite pronaia i supinaia. Poziia de artrodez
este la 90o de flexie (fig. 3.84).
a b
d
c
Figura 3.84
Artrodeza de cot diverse tehnici chirurgicale i de fixare
a tehnica Brittain fixarea focarului de artrodez cu grefoane corticale ncastrate;
b tehnica Stendler fixare cu grefon tibial apoziionat i nurubat;
c tehnica Mller fixarea focarului prin nurubare olecrano-humeral
i cadru n compresiune (fa i profil);
d tehnica Lortat-Jacob fixarea focarului de artrodez cu fixator extern (fa i profil)
246
ORTOPEDIE
Artrodeza de umr
Paralizia muchiul deltoid i sepsisul dup artroplastie sunt indicaii posibile
pentru artrodeza de umr. Obinerea fuziunii poate fi relativ dificil datorit braului
de prghie lung de la nivelul articulaiei umrului. Acesta este accentuat de poziia
de fuziune osoas care impune plasarea braului n abducie (fig. 3.85).
Figura 3.85
Poziia braului
recomandat n artrodeza
umrului (Rowe):
o
20 abducie (msurtoare
o
clinic), 30 antepulsie i
o o
de la 40 la 50 rotaie
intern
a
b
Figura 3.86
Artrodeza umrului:
a tehnici extraarticulare:
sus - tehnica Watson-
Jones, jos - tehnica Putti;
b tehnica AO (Mller);
c
c tehnica Gill (intra i
extraarticular);
d tehnica de artrodez n
compresie (Charnley i
Houston)
247
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
Figura 3.87
Artrodeza de old variante tehnice
a artrodeza intraarticular fixat cu un cui Smith-Petersen;
b osteotomie a femurului asociat artrodezei, fixat cu un
cui plac Jewett;
c artrodez cu gref pediculat anterioar (Davis);
d artrodez cu gref pediculat posterioar (Judet)
248
ORTOPEDIE
Figura 3.88
Rezecia artroplastic a
oldului variante
tehnice
a operaia Whitman;
b operaia Colonna;
c operaia Girdlestone.
a b c
249
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
Figura 3.89
Rezecia artroplastic a cotului (tehnica
Merle DAubigne - Kerboull)
a detalii tehnice schem: 1 incizie
posterioar; 2 rezecie economic; 3
dfezinserie nalt a tricepsului; 4 interpoziie
capsulo-muscular;
b detalii tehnice aspecte intraoperatorii
Artroplastia protetic
Artroplastia prin endoprotezare poate fi definit ca o intervenie de chirurgie
reconstructiv cu sacrificiu osos i nlocuire protetic a componentelor articulare.
Ea este, n final, o operaie care vizeaz restaurarea mobilitii articulare i a
funcionrii normale a muchilor, ligamentelor i a celorlalte structuri periarticulare
care controleaz micarea articulaiei.
Eficacitatea artroplastiei
Eficacitatea protezei pariale sau totale depinde de:
- calitatea reconstruciei arhitecturale i mecanice a articulaiei artificiale;
- integritatea i echilibrul biomecanic al musculaturii periarticulare.
Pentru a atinge acest dublu scop sunt indispensabile dou elemente:
- calea de acces la articulaie care respect cel mai bine musculatura i este
capabil de a restabili echilibrul articular;
- proteza adecvat;
250
ORTOPEDIE
Rmn totui nesoluionate complet o serie de probleme care fac obiectul unor
cercetri intense la ora actual:
- gsirea unui design optim al implantului;
- obinerea unor materiale noi, cu un comportament mai bun la uzur i cu o
compatibilitate osoas i biomecanic mai bun;
- optimizarea tehnicilor de fixare;
- mbuntirea instrumentarului utilizat;
- facilitarea operaiilor de revizie.
n acest sens, cercetrile continu s duc la mbuntirea rezultatelor, mai ales la
pacienii tineri.
Aceste cercetri au continuat n dou direcii importante:
- eliminarea folosirii cimentului;
- mbuntirea tehnicilor de cimentare a protezei.
Astfel, au fost ntreprinse cercetri asupra implanturilor cu nveli poros, cu fixare
prin presare sau cu nveli de hidroxiapatit, pentru a obine fixarea biologic a
protezei, prin dezvoltarea ulterioar a osului i eliminarea folosirii cimentului.
Pe de alt parte, s-au dezvoltat numeroase tehnici ce mbuntesc metodele de
fixare prin cimentare, cum ar fi: utilizarea cimentului low-viscosity, restrictori pentru
canalul medular, modaliti de reducere a porozitii i instrumente de presurizare i
amestecare n vid ale cimentului.
De asemenea, s-au proiectat i realizat componente femurale mai durabile, mai
grele i mai lungi pentru evitarea fracturrii tijei i pentru scderea efortului unitar
exercitat n ciment.
Alte prototipuri folosesc tije metalice cu seciune transversal mai redus, de
exemplu din titan, material cu modul de elasticitate mai mic i care permite un transfer
mai bun al efortului unitar asupra cimentului i osului.
Pe msur ce realizrile tehnologice conduc la creterea longevitii fixrii
implantului, revine n actualitate problema uzurii suprafeelor articulare.
Este vorba, n principal, de introducerea n practica curent, a capetelor femurale i
a inserturilor cotiloidiene confecionate din ceramic (oxid de aluminiu), caracterizate
printr-un coeficient de frecare foarte sczut i caracteristici superioare privind uzura.
Aliajul de titan este recunoscut ca fiind unul dintre cele mai durabile i mai bine
tolerate biologic materiale pentru implant. Din pcate, rezistena lui sczut i
comportamentul la uzur l fac nepotrivit pentru folosirea la producerea suprafeelor
articulare n stare nativ.
Sistemul de componente modulare s-a limitat la nceput doar la mrimea capetelor
femurale i a lungimii colurilor femurale.
Inovaii recente permit i posibilitatea dimensionrii independente a mai multor
poriuni ale tijei. Drept urmare, dintr-un numr limitat de componente individuale, se
poate obine o varietate larg de mrimi ale implanturilor. ngrijortoare este, ns,
durabilitatea implanturilor modulare, rmnnd de determinat metoda optim de
conjugare a prilor componente.
Nu ncape nici o ndoial c artroplastia cu endoprotez, folosind implanturi
biocompatibile, este o intervenie de chirurgie reconstructiv, de prim intenie, care
ofer mari anse de reuit pe termen mediu i lung. De aceea, precizia tehnic de
realizare a acestei dificile intervenii, este de o importan covritoare.
Tehnicile de realizare a artroplastiei cu implantarea unei endoproteze, reclam din
partea chirurgului o excelent familiarizare cu multitudinea detaliilor tehnice ale
operaiei. n plus, pentru a face fa varietii problemelor ce apar, i pentru a evalua
corect noile concepte i tipuri de implanturi, el trebuie s aib cunotine solide n
domeniul biomecanicii articulare, a materialelor i a tehnologiei i design-ului protetic.
252
ORTOPEDIE
Tratamentul entorselor
n entorsa benign purtarea unui bandaj elastic concomitent cu reluarea
micrilor active i recuperarea forei musculare este principala conduit.
Ruptura unui ligament se poate vindeca spontan, chiar i fr imobilizare, n 4-6
sptmni. Problema este c aceast vindecare se face printr-o cicatrizare aleatorie,
cel mai adesea incorect, cu retracia i fibroza ligamentului incriminat.
Pentru majoritatea specialitilor reparaia urgent, pe cale chirurgical a rupturii
ligamentului reprezint tratamentul de elecie. Intervenia trebuie realizat rapid, n
primele 24-72 ore de la traumatism, deoarece, odat cu trecerea timpului, leziunea
devine inoperabil, prin retracia i cicatrizarea spontan n poziie vicioas, cu
imposibilitatea suturrii cap la cap a fragmentelor. Aceast perioad nu trebuie s
depeasc 7-9 zile de la accident. Indicaia chirurgical este de elecie n cazurile
de entorse grave la tineri, sportivi, cu solicitri articulare importante i instabilitate
articular marcat. Postoperator, articulaia este imobilizat pentru 3-4 sptmni,
pentru a pune n repaus articulaia i a permite cicatrizarea corect a ligamentului.
Dup acest interval, se ncepe cu blndee reeducarea, articulaia fiind protejat
pentru nc 4-6 sptmni.
Atunci cnd tratamentul chirurgical nu poate fi aplicat se poate apela la
tratamentul ortopedic. Pentru muli autori, tratamentul ortopedic precoce, prin
imobilizare gipsat, 4-6 sptmni n poziie funcional este acceptat i de elecie,
inndu-se cont de urmtoarele situaii:
- cnd repararea chirurgical este dificil i fr rezultate certe;
- cnd instabilitate articular nu este foarte mare;
- la pacienii n vrst, fr solicitri articulare importante.
Dup scoaterea gipsului se iniiaz un program de reeducare funcional pn la
o ct mai complet recuperare a mobilitii articulare i troficitii musculare, evitnd
tensionarea ligamentului.
Tratamentul luxaiilor i subluxaiilor
Tratamentul primei luxaii ca episod traumatic unic este unul de maxim urgen
i const n reducerea imediat a luxaiei, de regul sub anestezie general i
relaxare muscular. Reducerea ortopedic const, n principiu, n parcurgerea de
ctre extremitatea luxat a unui drum n sens invers traiectului prin care s-a produs
luxaia. n realitate, luxaia se reduce prin manevre codificate, specifice fiecrui tip de
luxaie. Dup reducere, articulaia este imobilizat pentru o perioad de 3-4
sptmni pentru a permite cicatrizarea ligamentar corect i a prilor moi.
n unele cazuri, dac leziunile ligamentare au fost importante, se impune
repararea lor chirurgical, dup reducerea luxaiei. Reducerea chirurgical este
indicat n cteva cazuri particulare: ireductibilitate, tratamentul unei instabiliti
asociate sau interpoziii articulare postreducere, fractur-luxaie.
Reducerea luxaiei prin manevre specifice aplicate membrului sau segmentului
de membru afectat este un gest de maxim urgen care nu trebuie amnat sub nici
un pretext, deoarece, luxaia mbtrnete i devine rapid ireductibil. ncercarea
de reducere n cazurile vechi cu luxaie neglijat este de regul marcat de insucces
i grevat de riscuri suplimentare (fractur, leziuni vasculare sau nervoase,
hematoame, etc.). Atunci cnd reducerea prin manevre externe ntr-o luxaie veche,
inveterat, cu pierderea dreptului de domiciliu, aderene i neoarticulaie, eueaz,
253
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
a b c
Figura 3.90
Luxaia recidivant de umr
a leziunile din luxaia recidivant: distensie capsular anterioar i camer de luxaie, dezinseria
bureletului glenoidian, anco posterioar;
b principiul operaiei Bankart (refacerea rebordului glenoidian cu reinseria bureletului glenoidian,
retensionarea capsulei anterioare peste rebordul glenoidian anterior);
c principiul operaiei Latarjet (bute preglenoidian, retensionarea capsulei anterioare)
254
ORTOPEDIE
a b c
1 2
Figura 3.91
Luxaia recidivant de rotul:
a rotul descentrat cu
subluxaie extern care se
reaxeaz prin transpoziie intern a tuberozitii tibiale anterioare (1); rotul centrat cu sindrom de
hiperpresiune extern care este suprimat prin seciunea aripioarelor rotuliene externe (2);
b efectul operaiei de avansare a tuberozitii tibiale anterioare (Maquet) care diminu fora de
aplicare sagital a rotulei pe trohlee;
c dup transpoziia intern a tuberozitii tibiale, unghiul Q, de dezaxare frontal a forei
cvadricepsului aplicat pe rotul, descrete i fora care tracioneaz rotula n afar diminu.
Figura 3.92
ntinderea rezeciei meniscale:
a n cazul unei meniscectomii
intramurale clasice, prin artrotomie;
b n cazul unei meniscectomii
pariale prin artroscopie
a b
255
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
a b c
Figura 3.93
Ruptur longitudinal a meniscului intern:
a explorarea artroscopic a rupturii;
b secionarea ataei posterioare i fragmentarea meniscului cu pens Basket;
c ablaia fragmentelor meniscale mari cu aceeai pens.
256
ORTOPEDIE
PRINCIPII I MODALITI
MODALITI MODERNE DE TRATAMENT
TRATAMENT N
ORTOPEDIE
a b
Figura 3.94
a focalizarea luminii necoerente;
b focalizarea luminii coerente.
257
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
Direcionalitatea (colimarea)
Este rezultatul faptului c radiaia emis are o divergen foarte mic, de 1mrad.
Aceasta face ca la distane mari radiaia laser s se regseasc sub forma unui
fascicul ngust cu un nalt grad de coeren, cu o densitate de putere foarte mare i
monocromic. Fasciculul de raze laser va fi, astfel, extrem de convergent, posibil de
focalizat practic ntr-un punct.
Densitatea ridicat de putere
Caracterizeaz puterea fasciculului laser pe unitatea de suprafa. Deoarece
fasciculele laser sunt nguste densitatea devine foarte mare. Chiar n cazul unui laser
de mic putere intensitatea fasciculului laser este de 104 ori mai mare dect
intensitatea razei solare.
Monocromacitatea
Desemneaz faptul c fasciculul laser emis este foarte ngust din punct de
vedere spectral, avnd o lungime de und precis determinat. Aceast proprietate
este de cteva ordine de mrime mai bun dect a surselor clasice de lumin i are
ca efect stimularea unor reacii selective n mediile cu care interacioneaz.
Efectele biologice ale laserului
Folosirea cu succes a laserelor n medicin pentru biostimulare i n chirurgie
(bisturiu laser) se bazeaz pe principiile interaciunii luminii laser cu esutul viu.
Acesta este un fenomen complex, influenat de parametrii diferitelor lasere i de
proprietile esuturilor.
n principiu, dac un fascicol laser ajunge pe un esut, se pot produce patru tipuri
de procese: reflexia (ntoarcerea undei laser la surs sau la alt suprafa), absorbia
(principalul fenomen care afecteaz esutul), dispersia (energia disipat a fasciculului
laser) i transmisia (lumina trece i este transmis prin esut, fiind absorbit doar n
mic parte) (fig. 3.95).
Figura 3.95
Interaciunea undei laser cu esutul
259
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
2. Artroscopia
Istoric
Explorarea cavitilor naturale ale omului este o dorin veche a medicinei. nc
din secolul XIX au fost lansate primele idei i instrumente pentru a vizualiza vezica
urinar, rectul, vaginul, faringele.
Primele studii privind vizualizarea marilor articulaii au fost ncepute de Kenji
Takagi n 1918 n Japonia. Primul aparat nu avea sistem de lentile i era destinat
depistrii precoce a tuberculozei. Concomitent, n Europa, au fost iniiate primele
studii privind interesul artroscopiei n leziunile meniscale (Kreuscher, 1925 [21]), apoi
ntre 1935 i 1960 numeroi autori (Sommer, 1937; Vaudel, 1938; Hurter, 1955 [21])
au dezvoltat metoda fr a putea s o impun. Watanabe n Japonia, elev al lui
Takagi, a popularizat i impus definitiv metoda, publicnd n 1957 o lucrare vast
asupra acestui subiect. Artroscopul propus de Watanabe permitea o viziune direct
i lateral graia utilizrii a dou tipuri de telescoape de mic talie. Un circuit de ser
fiziologic ataat artroscopului permitea splarea articulaiei i rcirea sistemului optic.
ncepnd din1962 el realizeaz prima meniscectomie parial i primele fotografii,
fapt ce impune dezvoltarea rapid a acestei tehnici. Jackson realizeaz prima ablaie
a meniscului pe cale artroscopic n Canada iar OConnor creeaz primul artroscop
operator modern. Tehnica se rspndete rapid n toate rile i este recunoscut ca
atare prin nfiinarea, n 1975, a Asociaiei Internaionale de Artroscopie.
Actualmente, artroscopia, att diagnostic ct i terapeutic, este o modalitate
tehnic foarte rspndit. Succesul su se datoreaz unui cumul de factori, att de
ordin material, ct i tehnic. Progresul tehnologic n domeniu a fost rapid i
impresionant prin ameliorarea sistemelor optice, introducerea sistemului de lumin
rece, utilizarea circuitului video, miniaturizarea i diversificarea instrumentelor
chirurgicale. Progresele n materie de tehnic operatorie au contribuit de asemenea
la dezvoltarea rapid i diversificarea acestei tehnici. S-a trecut rapid de la
observarea pasiv a cavitii articulare la posibilitatea unor gesturi active, cum ar fi
utilizarea croetului palpator, care a transformat fiabilitatea diagnosticului. Gama, din
ce n ce mai variat, de instrumente a permis diversificarea interveniilor chirurgicale:
intervenii pe meniscuri, ligamente, cartilaj, sinovial, corpi strini intraarticulari.
Artroscopia a devenit astfel o tehnic cotidian n multe servicii ortopedice, cu
utilizare larg n diagnostic i tratament. Reumatologii se folosesc de posibilitile
sale de investigaie i diagnostic, n timp ce n medicina sportiv chirurgia
artroscopic a revoluionat tratamentul unor leziuni specifice ca i posibilitile i
timpul de recuperare.
Instrumentar
Instrumente care compun un ansamblu de artroscopie sunt: artroscop, surse de
lumin, sistem video i materiale operatorii motorizate i nemotorizate.
Artroscopul
Permite conducerea imaginii printr-un sistem de lentile i conducerea luminii prin
fibre optice (fig. 3.96.a). Viziunea este, fie direct, n prelungirea artroscopului fie,
cel mai adesea, oblic, la 30o sau 70o. Opticul la 30o este cel mai frecvent utilizat i
permite o explorare articular excelent (3.96.b). Oblicitatea sa trebuie s fie pus
permanent n valoare prin imprimarea unor micri de rotaie, pe tot parcursul
investigaiei artroscopice. Profunzimea cmpului de vizualizare autorizeaz o
vizualizare foarte apropiat a structurii examinate. n acest sens, se creeaz un efect
optic de mrire marcat a zonei studiate care trebuie luat n calcul cnd se
interpreteaz imaginile (fig. 3.96.c).
260
ORTOPEDIE
d
c
Figura 3.96
Artroscopul cu fibr optic
a tipuri de vizualizare permise de ctre artroscop;
o
b opticul la 30 cel mai frecvent utilizat;
c efectul de mrire imprimat de artroscop pe o compres obinuit;
d cmaa de protecie care depete uor extremitatea artroscopului.
Figura 3.97
Artroscopul compus din:
- optic,
- cma prevzut cu dou
robinete de admisie sau evacuare
- dou mandrine, una boant i
una ascuit
Sistemul de iluminare
Este compus din o surs de lumin i un cablu conectat la artroscop.
Sursa de lumin este variabil, n funcie de model: lamp cu xenon, tungsten,
cu arc, etc. (fig. 3.98). Puterea sa trebuie adaptat n funcie de utilizare: artroscopie
direct putere de 150W, videoartroscopie minimum 250W.
261
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare
Figura 3.98
Sistem de iluminare compus din:
- surs de lumin rece;
- un cablu de transmisie,
conectat la artroscop.
Figura 3.99
Sistemul video compus din camer de luat vederi conectat la monitor
262
ORTOPEDIE
a b c
d e f
Figura 3.100
Material operator nemotorizat:
a croet palpator; b pens apuctoare tip Basket; c pens de menisc (1) i de disc (2);
o
d bisturie intraarticulare; e instrumente cudate (pens apuctoare cudat la 90 );
f pens curb.
Figura 3.101
Materialul motorizat
Figura 3.102
Shaver lamele utilizate n mod curent:
1 rezectorul sinovial;
2 cutter-ul;
3 - freza
264
ORTOPEDIE
BIBLIOGRAFIE
1. Antonescu D.: Necrose aseptique de la tte femorale : etiopathogenie et
diagnostic Conference DEnseignement, Congres AOLF, Louvain la Neuve,
1998;
2. Apley Graham A., Solomon Louis: Apleys System of Orthopaedics and
Fractures (Seventh Edition) Ed. Butteworth-Heinemann, Oxford, England,
1999, 80-107, 383-432;
3. Arlet J.: Nontraumatic avascular necrosis of the femoral head: past, present and
future Clin. Orthop., 1992, 277, 12-20;
4. Baciu C.: Aparatul locomotor Ed. Medical, Bucureti, 1981;
5. Baciu C.: Chirurgia i protezarea aparatului locomotor Ed. Medical,
Bucureti, 1986;
6. Barsotti J., Dujardin C.: Guide pratique de traumatologie (2e edition) Ed.
Masson, Paris, 1990;
7. Bauer R., Kerschbaumer F., Poisel S.: Voies dabord en chirurgie orthopdique
et traumatologique Ed. Masson, 1988, 106-118;
8. Benoit J., Dupont J. Y., Lortat-Jacob A.: Chirurgie du coude: techniques
operatoires: arthrodese Encycl. Med. Chir., Paris, Techniques chirurgicales
orthopediques, 44320, 1987;
9. Black J.: Orthopaedic biomaterials: biomaterials in orthopaedic research and
practice Ed. Churchill-Livingstone, New York, 1988;
10.Black J.: Biological performance of materials: fundamentals of biocompatibility
2nd Ed. Marcel Dekker, New York, 1992;
11.Black J.: Biomaterials Overview in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg
G. A., Rubash E. H.) Ed. Lippincott Raven, New York, S.U.A., vol. I, 1998,
87-96;
12.Borgi R., Butel J.: Manuel du traitement orthopdique des fractures des
membres et des ceintures ed. Masson, Paris, New York, 1981;
13.Botez P.: Ci de abord ale oldului Congresul IV (cu participare
internaional) al ortopezilor i traumatologilor din Republica Moldova,
Chiinu, 10-16 oct. 1996;
14.Botez P.: Nos options pour le choix dimplant dans la ncrose aseptique primitive
de tte fmorale, stade III et IV The 2th Balkan Congress of Orthopaedics
and Traumatology combined with The 8th International S.O.R.O.T. Congress
of Orthopaedic and Traumatology (AOLF Session), Iai, Romnia, 20-22 oct.
1999;
15.Botez P., Ciupilan D.: Proteze i implanturi n chirurgia ortopedic
Bioingineria protezrii i recuperrii medico-chirurgicale, prezent i viitor
(mas rotund) n cadrul Manifestrilor organizate cu prilejul mplinirii a 120
ani de nvmnt superior medical ieean, Iai 29 nov. 4 dec. 1999;
16.Botez P., Creu A., Petcu I., Niescu A., Ciupilan D.: Indications of bipolar
intermediar prosthesis in hip pathology XV-me Session des Journes
Mdicales Balkaniques, Iasi, Roumanie, 28-30 Avril 1999;
17.Botez P., Lucaciu D., Ciupilan D.: Algoneurodistrofia pumnului Rev. Clinica,
vol. V, nr. 3, 2000;
18.Cabanela M. E.: Arthrodesis of the hip in Operative Orthopaedics (Ed.
Chapman M. W.), 2nd Ed. Lippincott-Raven, 1993, 1937-1940;
19.Callaghan J. J., McBeath A. A.: Arthrodesis in The Adult Hip (Callaghan J. J.,
Rosenberg G. A., Rubash E. H.) Ed. Lippincott Raven, New York, S.U.A.,
1998, vol. I, 749-760;
266
ORTOPEDIE
20.Charnley J.: Low-friction arthroplasty of the hip: theory and practice Springer-
Verlag, Berlin, 1979, 3;
21.Chassaing V., Parier J.: Arthroscopie diagnostique et opratoire du genou Ed.
Masson, Paris, New York, 1986;
22.Crenshaw A. H.: Campbells operative orthopaedics (Eight edition) Ed. Mosby
Year Book, Boston, 1992, vol. I, 371-389, 441-627;
23.Daniels L., Worthingham C.: Evaluation de la fonction musculaire. Le testing
Ed. Maloine, Paris, 1974;
24.Danowski R., Chanussot J. C.: Traumatologie du sport Ed. Masson, Paris,
1993;
25.Degeratu C.: Algoneurodistrofia Ed. Medical, Bucureti, 1983;
26.Delaunay C., Balch T., Mazas F.: Ostoncrose aseptique non traumatique de
la tte fmorale. Considrations tiopathogniques, volutives et thrapeutiques
Rev. Chir. Orthop., Paris, 1986, 2, 127;
27.Delestang M.: Traumatologie Orthopedie (Dossiers Mdico-Chirurgicaux, 9A)
Ed. Malloine, 1985;
28.Dean M. T., Cabanela M. E.: Transtronchanteric anterior rotational osteotomy for
avascular necrosis of the femoral head. Long-term results - J. Bone Joint Surg.,
1993, 75B, 597-601;
29.Denischi A.: Tratat de patologie chirurgical vol. III Ortopedia, Ed. Medical,
Bucureti, 1988;
30.Denischi A., Antonescu D. : Gonartroza Ed. Medical, Bucureti, 1977;
31.Denischi A., Medrea O., Popovici N.: Bolile piciorului Ed. Medical, 1964;
32.Diaconescu S., Babalc C.: Laserul n tratamentul afeciunulor osteo-articulare
Ed. Militar, Bucureti, 1999;
33.Dinulescu I.: Necrose aseptique de la tte femorale: classification et traitement -
Conference DEnseignement, Congres AOLF, Louvain la Neuve, 1998;
34.Dinulescu I.: Aseptic necrosis of the femoral head and its treatment European
Instructional Course Lectures (Ed. by Duparc P. P., Fulfort P.), 1995, vol II;
35.Enneking W. F.: A system of staging musculoskeletal neoplasms Clin.
Orthop., 1985, 204-209;
36.Enneking W. F.: Limb Salvage in Musculoskeletal Oncology Ed. Churchill
Livingstone, 1987;
37.Evans L. R.: Nursing Care of the Surgical Patient (Perioperative Considerations)
in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) Ed.
Lippincott Raven, New York, S.U.A., 1998, vol. I, 647-662;
38.Ficat R. P.: Idiopathic bone necrosis of the femoral head: early diagnosis and
traitment J. Bone Joint Surg. (Br.), 1985, 67B, 3-9;
39.Fiorillo B. A., Solano X. F.: Preoperative Medical Evaluation (Perioperative
Considerations) in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash
E. H.) Ed. Lippincott Raven, New York, S.U.A., 1998, vol. I, 601-614;
40.Floare Gh.: Traumatismele osteo-articulare Lit. I. M. F. Iai, 1979;
41.Floare Gh.: Probleme de patologie a osului Lit. I. M. F. Iai, 1979;
42.Floare Gh.: Experiena noastr n diagnosticul i tratamentul osteonecrozelor
idiopatice de cap femural Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iai, 1990, 94, 2,
337-342;
43.Floare Gh.: Unele opinii privind tratamentul osteonecrozei idiopatice a capului
femural n legtur cu 63 cazuri operate Rev. Ortopedie i Traumatologie,
Bucureti 1992, 2-3, 23-30;
267
Bibliografie
268
ORTOPEDIE
269
Bibliografie
270
ORTOPEDIE
271
Colecia CADUCEUS