Ortopedie, traumatologie - curs 28 noiembrie

Recuperarea piciorului traumatic - piciorul este parghia terminala a locom

otiei, avand rol staticsi dinamic. Piciorul prezinta un sistem de arcuri, realiz
ate de oasele tarsiene si metatarsiene, sustinute de sistemele ligamentare apone
vrotice si musculare.
1. Arcul longitudinal intern - are varful la scaffoid, e mentinut de ligament
e si este tensonat de lungul peronier lateral si de tibialul posterior.
2. Arcul longitudinal extern- are varful la cuboid si este tensionat de musch
ii peronieri.
3. Arcul transversal sau anterior are varful boltii la al doilea metatarsian.
Miscarile piciorului sunt: flexia - extensia, executate la articulatia tibiot
arsiana si subastragaliana, inversia - eversia, executate in articulatiile subas
tragaliana si mediotarsiana. adductia - abductia, executate tot in articulatia s
ubastragaliana.
Miscarile sunt asigurate de muschii extrinseci lungi aigambei, care pe langa
functia motorie are si functie ligamentara. (desustinere). Exista si muschiiint
riseci sau propriiaipiciorului.

Entorsele piciorului - sunt cel mai frecvent intalnitela glezna. Desi sunt et
ichetate ca beningne, pot conduce la sechele redutabile, de tip piciorinstabilsa
u dureros cronic. Entorsa se produce, candpiciorul este intr un oarecare grad de
flexie plantara, pozitie de maxima instabilitate pentru inversia sau eversia fo
rtata, caci astragalul este eliberat dinscoaba tibioperoniera.
Entorsa usoara (stabila) are la baza o intindere ligamentara cu eventuala rup
ere a catorva fibre, fara afectarea continuitatii si rezistenteiligamentare.In e
ntorsa grava (instabila), ligamentul se rupe complet sau apropae incomplet sau
se smulge din insertia sa de pe os, uneori cuo mica parte din os.
entorsa prininversie -e cea frecventa. Ligamentul lateral extern poate fi des
tins, ruptsau dezinserat. Ligamentul lateral extern e format din trei fascicule:
fascicolul peroneoastragalian anterior, eroneocalcanean si peroneoastragalian p
osterior. Se pot rupe toate aceste fascicole sau izolat, una sau doua dintre ele
.
Semne clinice - durere, edem, tumefiere, impotenta functionala. tratamentul f
ormelor usoare si medii consta:
repaos,crioterapie, pozitie antidecliva la 45 de grade si bandaj comresiv ime
diat. Dupa 48 de ore se pot recomanda masaj fin antiedem,aexercitiiactive cu ef
ect antiedematos, hidroterapie alterna si electroterapie antialgica. Mersul este
ajutat, daca pe marginea externa a tocului si eventual si atalpii, se aplica o
incarcare de aprox 1 2 cm, care determina o usoara eversie, ce amelioreaza durer
ea. Bandqjul compresiv se recomanda 8,0 zile sau ciar si o luna in formele medii
. Se interzice activitatea sportiva o luna. Aceste entorse nu lasa sechele.
Tratamentul entorselor grave (instabile) - tratamentul este ortopedic, cu imo
bilizare inaparat gipsat, patru, zece saptamani, piciorul la 90 de grade. L a an
umite burlane de gipssepoate fixa toc si mersul se va putea relua dupa cateva z
ile de la entorsa, dar fara sprijintotal.Dupa degipsare, o glezna instabila, rid
ica probleme de atitudine recuperatorie diferentiata.: instabilitate usoara sau
grava. In instabilitatea usoara se recomanda: termoterapie, electroterapie, hidr
oterapie, masaj, kinetoterapie (tonizarea muschior peronieri eversori, urtarea u
nei glezniere si evitarea tocurilor inalte).
Incqazul unei instabilitati grave, se opereaza glezna si se face fie artrodeza
de glezna, fie ligamentoplastie. Dupa operatieserecomanda: purtare de talpaorto
pedic sau incaltaminte corectoare cu incarcare externa de , 2 cm.. Se poate apli
ca orteza de glezna, care are o bandereta, ce tractoneaza glezna sre interior. S
e fac exercitii de tonizare a muschior peronieri.
Entorsa prin eversie - este mult mai rara. O eversie fortata, determina mai d
es o fractura maleolara, decat o ruptura a ligamentului coateral intern, care es
te foarte puternic si structurat in doua planuri. Tratammetu este fie ortopedic
, prin aparat gipsat, fie operatie. Dupa degipsare, recuperarea seamana cu cea d
e la ientorsele prininversie, cu mentiunea ca se evita eversia, prinincarcarea
marginii interne a piciorului si tonizarea musculaturii inversoare (gambierul an
terior sipoasteror).
Entorsele piciorului prorpu-zis sunt cele care afecteaza articulatiilesubastrag
aliene, mediotarsiene, tarsometatarsiene si metatarsofalangiene sunt rar instabi
le.
Luxatiile piciorului- apar prin ruperea ligamentelor incazul entoreselor grav
e. Luxatiile se trateaza prinreducere si imobilizare inaparat gipsat patru, cinc
isaptamani.
Exemple: luxatii tibioastragaliene (posterioare, anterioare, interne siextern
e). luxatii subastragliene (calcaneul se luxeaza fata de astragal)si luxatiile
mediotarsiene (se refera la raporturile dintre astragal si scafoid, sau astragal
si cuboid).
PFracturile pciorului - sunt foarte frecvente.
Lanivelul gleznei avem: fracuturi supramaleolare: sunt extraarticulare, se trate
aza chirurgical, plus aparat gipsat sase saptamani. Daca intarzie calusarea se
pune gips de mers inca sase saptamani.
2. Fracturile bimaleolare - se trateaza ortopedic, zece saptamaniin aparat gi
psat si dupa sase, sapte saptamani se poate merge pe gips. Fracturile bimaleola
re lasa sechele frecvent si dau complicatii: flicteme, eroziuni, edem, necroze,
calusuri vicioase (acestea blocheaza miscarea si deviaza piciorul), pseudartroza
(mai ales la maleola interna), redori articulare, deplasarea fragmentelor osoas
e, artroza secundara, AND si sindromul ischiemic volkmann (apare mai rar la pici
or in comparatie cu mana si se datoreaza compresiunii circulare arteriale, data
de gips), flebitele, care reprezinta doua treimi din complicatiile gleznei.
3. Fractura pilnului tibial - este la nivelul epifizei tibiale inferioare si
se trateaza cel mai des prin operatie. .
4. Fracturile monomaleolare - produc instabilitate, se trateaza ortopedic,gip
s de mers patru,sasesatamani.
5. Diastaza tibioperoniera -aparecand se rupe ligamentul tibioperonier inferi
or cu sau fara smulgere osoasa, astragalul preznta o mobilitate anormala inscoab
a tibioperoniera. Tratamentul este ortopedic cu reducere manuala a diastazei, ap
licare de gips sase, opt saptamani. Uneri se opereaza si se introduce unsurub ti
bioperonier.
Fracturile piciorului prorpu-zis -11. Fractura astragalului - este foarte gra
va, princomplicatiile cpecare le poate da si prindificultatile terapeutice pe ca
re le ridica. La acest nivel, frecvent se instaleaza necroza ischiemica si artro
za, care dupaunnumar de ai conduce la anchiloza. Se recomanda artrodeza (fixare
chirurgicala), care desi sacrifica miscarea, creeaza un picior stabil, nedureros
.
2. Fractura de calcaneu - suntfoarte frecvente, pot fi articulare sau talamic
e, ce afecteaza surafata articulara subastragaliana si extraarticulare sau extra
talamice. Pot aparea urmatoarele sechele: deformarea in valg a piciorului, durer
oasa,princontractura peronierilor si dezaxarea articulatiei subastragaliene. Dep
lasarea craniala a calcaneului cu relaxarea tendonului ahilian. Piciorul plat po
sttraumatic, cand astragalul se infunda in calcaneu, mai poate aparea artroza su
bastragaliana si talalgiile rebele.
3. Fracturile de scafoid (navigcular0 - sunt rar intalnite izolat, ot fi cu sa
u fara deplasare si dau doua complicatii redutabile: necroza ischiemica de scafo
id si piciorul plat traumatic (este stiut faptul ca scafoidul reprezinta piesa d
e bolta a piciorului).
4. Fracturile cuboidului si cuneiformelor - sunt rar intalnite.
5. Fracturile metatarsiene - sunt frecente si sechelele foarte grave: deplasa
rea fragmentelor osoase, mai ales cu angulare planara, pseudartroza, calusul hip
ertrofic, redoarea articulatiilor metatarsofalangiene.
Recuperare: Valabil t toate:
Programul de recuperare trebuie instituit inainte de a apareastarea de sechela
:
a. Inerioada de imobilizare la pat.
b. In perioada de mers in aparat gipsat.
c. Dupa scoaterea gipsului.
d. Tardiv.
a. Inperioada de imobilizare la pat - postura antidecliva, antiedem, masaj cent
ripet, exercitiiactive si pasive la articulatiile libere, diapuls(grabeste calus
area) si gimnastica generala si respiratorie.
b. inperioada de mers inaparat gipsat -se continua masurile anterioare, exerc
itii izometrice sub gips si incarcarea pe piciorulilezat se face progresiv, inmo
d adecvat tipului de fractura:
sprijin mediotarsian in fracturi de calcaneu si sprijin posterior in fractri
de metatarsiene.
c. Dupa scoaterea gipsului - combaterea edemului si tulburarior trofice, kine
topentru mobilitate si forta musculara si exercitii de refacere a reflexelor pro
prioceptive si a staticii piciorului.
d. Tardiv - se poate instala artroza si tratamentul conservativ poate realiza
ameliorari partiale sitranzitorii. Se impune interventia operatorie corectoare
sau in cazurile depasite artrodeza.
Ruptura tendonului ahilian- se produce la jonctiunea sa cu muschiul (mai ales
la tineri)sau la doi cm de insertia pe calcaneu la varsnici. Ruptura poate fi:
totala, partiala, transversala, longitudinala.
Tratamentul este ortopediccu gips,patru,sasesaptamani inrupturilepartiale sau
chirurgical incele totale.
Recuperarea - vizeaza dupa degipsare insuficienta tricepsului sural, redoarea
articulara, edemul si tulburarile trofice: tratament antiedem, tonizarea tricep
sului sural, hidrokinetoterapie pentru remobilizare si intinderea tricepsului si
tendonului (stretking) cand a aparut retractura.
Sindromul Volkmann- reprezinta o miozitaischiemicaposttraumatica a musculatur
ii gambei, insotita de gripa a a degetelorsiaralizie.
Cauze: fracturile de gamba intreimea proximala, hematoamele, un gips circular
prea strans, un garou lasat prea mult timp pe loc pot determinacompresiunea va
selor tibiale posterioare cu aparitia mioziteiischiemice a lojei posterioare, ca
re se asociaza cu paralizia nervului tibial posterior.
Recuperare hidroterapie, masajul lojei posterioare, intinderi sau streking p
entru tricepsul sural si tendonul ahilian, urmate de orteze,ultrasunetpejonctiue
amuschi- tendon, curenti de medie frecventa, de ex interferetiari, in formula ex
citomotoriepemusculatura gambei posterioare, bai galvanice si infaze tardive, ch
irurgie plastica corectoare.
Tulburarile statice alepiciorului :
a. Piciorul plat are trei stadii:
1. Picior plat flasc (PPF) - bolta prabusit, cand piciorul se sprijinae sol.
2. picior pat contractat - prezintao contractura persistenta, dureroasa a per
onierilor. Se sterge complet concqavitatea plantara.
3. Picior plat fixat - cu margie interna convxa, in oc de concava.
Tratamentul este ortopedic, fizical si chirurgical.
Ortopedic - suporturi plantare.
Chirurgical - inpiciorul rigid sau cu valg accentuat.
Fizical - kineto, prin tonizarea musculaturi nversoare a piciorului. (tibiali
i anterior si posterior).
B. Piciorul scobit (j pes cabus) - are bolta accentuatqa, se intalneste mai r
ar decat piciorul plat, se poate asocia cu ecvinul sau cu talusul. .
Tratament ortopedic (sustinator transversal retrocapital).
 Tratamentchirurgical, fizical (kineto entru muschiiperonieri).
Incaltamintea trebuie sa aibaun lacas specialpentru calcaneu si pantofulsa a
ibatocuri. De asemeea ghete ortopedice sau pantofi ortopedici, acestia trebuei s
a prezinte rpofiluri interioare, adaptate piciorului si sau adaosuri externe cor
ectoare.
ortopedie, traumatologie - continuare 28 noiembrie
Fracturile coloanei lombare -coloana lombara poseda un grad mare de mobilit
ate si la acest nivel se potproduce fracturi minore sau majore. Smulgerea apofiz
ei transverse seproduceprin contractii musculareputernice (criza de epilepsie) p
rin miscari de flexie si rasucire brutala. fracturileprincompresiunesiprinflexie
- rotatie se pot insoti de leziuni neurologice (sindrom de coada de cal). Tratam
entul e ortopedic, consta in imobilizare sase saptamaniinformelenecomplicate si
tratament chirurgical cand exista fracturi instabile si leziuni neurologice.
Clinic - dureri acute la locul leziunii si sau iradiere la coloanatoracica, h
ematom retroperitoneal (mimeaza abdomenulacut chirurgical)),gibusul local sicont
ractura musculara. leziunilelombare se potinsoti de leziuni ale maduveispinarii.
Paraplegia reprezinta una din afectunle care solicitacel mai mult unkinetoter
apeut. Din unct de edere al recuerari aralegiei se descriu patru faze:
Fazaunu - soc spinal, paralizietotala.Nursinguleste peplrimulplancu evitarea
escarelor siposturarea dindouaindoua ore zi sinoapte. si mobilizari pasive ale
tutror segmentelor membrelor. Folosirea salteleor pneumatice sau cu apa tot pent
ru prevenirea escarelor. Pentru prevenirea complicatiilor infectioase si tromboe
mbolice se recomanda: gimnastica respiratorie, interzicerea fumatului, osturile
si RPPI in centre specializate. Pentruprevenireacomplicatiilorcirculare se recom
anda mobilizari pasive ale extremitatilor, ciorapi elastici antiedem, interzicer
ea pozitiei piciorpestepicior si utilizarea angiomatului pentru compresiuni pneu
matice intermitente.
Faza a doua - perioada in care pacientul este antrenat prin kinetoterapie lap
atsau in sala ca sa ajunga la pozitia in sezand.
faza trei - perioada de antrenament in pozitiasezand pescaunulcurotile.Este p
erioada de pregatire pentru ortostatism si mers.
Faza patru - perioada de reeducare a mersului, intai cu sprijin protejat, apo
iindependent.
Recup4erareaparaplegicului ridicatrei problemefundamentale: reeducarea vezici
iurinare si intestinului, carenufac obiectul acestui curs, reeducarea motoriesia
sensibilitatii.
Criteriul Guttma- prevede ca inmomentulincareparaplegiculisi mentineedchilibr
ulstandinpat, in sezut cu ochiiinchisi cu brateleintinse inainte, se poate incee
programul de ortostatism si mers.Se folosesc: carje de mers, cadre de mers, asto
ane, bare paralele de mers, orteze, corsete ortopedice (musculatura centuriiscap
ulare e foarte importanta, de aceea kinetoterapeutul puneaccent peantrenamentulp
ectoralului mare si dorsalului mare. .
Leziui traumatice ale cutiei toracice - luam in discutie numai lezinile osoas
e ale toracelui, nu si complicatiile lor, precum: hemotoracele, pneumotoracele,
enfizemul mediastinal (aerin mediastin), leziuicardiovasculare.
Fracturile izolate de coaste se datoreaza unei lovituri directe sau unei criz
e de tuse iolenta. Se manifesta brusc prindureri la nivelul pieptului accentuate
de insiratii profunde. Examinarile radiologice nu evidentiaza fractura decat d
aca sunt facute in incidente corespunzatoare dupa unasau doua saptamanai, cand f
ractura devine mai vizibila prin rarefierea osoasaa capetelor osoase si prin ca
lusul nouformat. Fractrile multiple costale pot rpoduce aparitia voletului costa
l, adicaaparitiaunuigrilaj costal fracturat ventral si dorsal, care are un compo
rtament paradoxal in tmpul fazelor respiratorii: se retrage in inspir si se bomb
eaza inexpir.(respiratieparadoxala.Uneori grilajele costale pot antrena si stern
u, mai ales in fracturile produse de volan, la accidentele de masina. In zdrobir
ea pieptului pot existafracturi multiple pe ambele parti ale sternului, deoarece
 este greu sa se produca o fractura multipla de cel putin trei coaste pe o parte
fara sa fie afectata si cealalta parte. Fracturile costale se pot produce si la
nivelul cartilajelor costale, care in general sunt mai utinsevere.
Tratament - obiectivul ete imobilizarea pentru combaterea durerii si favoriza
rea vindecarii fracturii. Se recomanda bandaje elastice, dispuse circular injuru
l toraceluiin cadrul fracturilorsimple,necomplicate.La fracturile multiple cu to
race instabil se asigura ventilatia pulmonara mecanicsau prin traheostomie pentr
u doua trei saptamanipanace toracele devine stabil.Terapiafizicala incepedn ziua
de dupa accident si cuprinde exercitii de respiratie si mobilizarea pacientulu,
nfracturile simple.Exercitii de respiratie ajuta pacientulsa includa partea lez
ata a toraceluiinrocesulrespirator,pentru a se intensfica respiratia si daca est
e necesar pentru a se elimina secretiile stagnante prin tuse.
Terapia cuprnde: antrenarea respiratiei cuspirometru, suport manual al inspir
atieiprin contact cu toracele, combinarea mobilizarii cu exercitii de respiratie
, combinarea exercitiilor vocale cu respiratia, drenajul si miscarile secretiilo
r bronsice pot fi stimulate prin vibrati si prinsuportul mecanic oferit de mana
terapistului pe zona toracica lezata. Pacientul trebuie invatat cum sa se ajute
singur si cum sa si ofere suport pentru faza de tuse. Mobilizarea memrelor super
ioare se comba cu exercitiile de inspiratie. Dupa ce fractura s a consolidat se
recomanda hidroterapie, antrenarea in ADL uri si exercitii de crestere a fortei
musculare.
In fracturile costale complicate sau multiple este necesara spitalizarea, pent
ruca intimpul fiziokinetoterapiei pot aparea complicatii intratoracice, care nec
esita terapie de urgenta.