Anexa nr.

1
DECLARAIE
Numr de operator de
DE NREGISTRARE A CONTRACTELOR/ date cu caracter
DOCUMENTELOR CARE JUSTIFIC PRESTRILE personal -759
EFECTIVE DE SERVICII PE TERITORIUL
ROMNIEI,
INIIALE/ADIIONALE (CONEXE)
NCHEIATE CU PERSOANE JURIDICE STRINE SAU
PERSOANE FIZICE NEREZIDENTE
017
Anul

Declaraie de meniuni*)

A. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI

Denumire/Nume, Prenume: Cod de identificare fiscal:

Jude : Sector: Localitate:

Adresa

Strada: Nr.: Bloc: Scara: Etaj: Ap.:

Cod potal: Telefon: Fax: E-mail:

B. DATE DE IDENTIFICARE ALE PERSOANELOR FIZICE SAU JURIDICE STR INE

Denumire/ Nume, Prenume:

Statul de reziden : Localitate:

Adresa

Adresa complet n ara de reziden :

C. DATE DESPRE CONTRACTUL / DOCUMENTUL CARE JUSTIFIC PRESTRILE EFECTIVE DE

SERVICII PE TERITORIUL ROMNIEI

a. CONTRACTUL/ DOCUMENTUL CARE JUSTIFIC PRESTRILE EFECTIVE DE SERVICII PE

TERITORIUL ROMNIEI, INIIAL
Nr. Data: / /

Perioada de desfurare a activitii: de la: pn la : / /

/ /
Locul unde se desfoar efectiv activitatea:
Jude : Localitate:
Adresa

Adresa complet:

Obiectul de activitate: ______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
 Anexa nr. 1

b. CONTRACTUL/ DOCUMENTUL CARE JUSTIFIC PRESTRILE EFECTIVE DE SERVICII PE

TERITORIUL ROMNIEI, ADIIONAL (CONEX)
Nr.: Data: / /

Perioada de desfurare a activitii: de la: / / pn la: / /

Perioada total de desfurare a activitii: de la: / / pn la: / /

Sub sanciunile aplicate faptei de fals n declaraii,declar ca datele nscrise n acest formular sunt corecte i complete.

Nume, Prenume: _________________________ Semntura ___________________

Funcia: ________________________________

LOC REZERVAT ORGANULUI FISCAL

Nr. nregistrare: Data: / /

*)
Csua se bifeaz cu"X", iar declaraia de meniuni se completeaz integral, nscriindu-se toate datele i informaiile prevzute de formular,
inclusiv cele care nu difer fa de declaraia iniial.

Cod MFP: 14.13.01.40/n