Miercuri, 27.10.

2009
Curs VII
TMK

SISTEMUL ARTICULATIEI UNICE (continuare)

Reparatia nervului

Nervul se regenereaza, este practic singura structura a sistemului nervos care

se regenereaza. Fibra nervoasa, cilindraxul, daca este lezat, respectiv intrerupt, isi
incepe imediat degenerarea portiunii periferice (degenerarea WALLERIANA).
Daca dintr-un motiv oarecare, regenerarea intarzie sa se instaleze, apare si
degenerarea retrograda spre corpul celular.
Daca in cca. 18 luni nu s-a produs regenerarea, dispare si placa motorie si
practic, fara placa motorie, regenerarea ulterioara devine inutila.
Regenerarea incepe de la caputul proximal al sectiunii nervului si se deruleaza
concomitent cu degenerarea. Viteza de avansare a regenerarii este foarte variabila, in
medie de 1 - 4 mm/zi.
In cazul unei refaceri chirurgicale a nervului, axonul se regenereaza in zona
respectiva in 10-14 zile. Recuperarea nervului se realizeaza prin inmugurirea
axonului, adica prin proliferarea unor ramuri colaterale, subtiri, care
neredirectionate, cresc dezordonat in toate directiile, inclusiv retrograd (inapoi).
Daca teaca Schwann este integra, mugurii axonali de regenerare vor fi
redirectionati perfect catre muschii ramasi denervati.

Nromal Degenerare Regenerare

Pag 1 din 8
 Procesul de regenerare a nervului se face dupa legi mai mult sau mai putin
fixe. Iata cele mai importante legi:
1. cu cat leziunea este mai distala (mai departata) de corpul celular, cu atat
este mai putin probabil sa apara degenerarea retrograda, iar regenerarea
este mai eficienta si invers.
2. mugurele proximal se indreapta prin kimiotactism spre teaca Schwann.
3. celulele Schwann cresc si ele, putand reface teaca.
4. regenerarea exuberanta cu foarte multi muguri este un proces
defavorabil.
5. axonul si mugurii care sunt in crestere si care nu intalnesc o teaca
Schwann se incolacesc si formeaza NEVROMUL DE AMPUTATIE.
6. viteza regenerarii scade cu varsta.

Regenerarea nervului nu inseamna si recuperea functiei. In recuperarea

functiei sunt implicati mai multi factori cum ar fi:
tipul nervului ex: nervul radial se reface mai greu decat nervul
medial.
intarzierea repararii - permite distrugerea sinapselor receptorilor,
functia ramanand compromisa

Ilustraiile care arat degenerarea Walleriana a nervilor periferici. Nerv normal (A) i nerv lezat
(B), Dup ce se produce o lezare semnificativa (C), nervul va incepe sa se degradeze ntr-o
manier anterograda. Mielina ce infasoara axonul incepe sa se descompuna n timpul acestui
proces. Aa cum degradarea segmentului nervos distale continu (D), legtura cu muchii int este
pierduta, ceea ce duce la atrofie muscular i fibroz. Odat ce evenimente degenerative sunt
complete (E), tot ceea ce rmne este o coloan intrerupta de celule Schwann (benzi de Bngner).
Axonul si mugurii sunt in crestere, utiliznd celule Schwann ca ghizi. Dupa reinervare (F), Axonul
nou ajuns la maturitate i arhitectura dinaintea lezarii i funciile sunt restaurate.
Pag 2 din 8
 Exista o clasificare facuta prima data de Seddon. Este vorba de o clasificare
clinico-anatomo-patologica a leziunilor nervilor periferici, aceasta clasificare fiind
utila in ceea ce priveste tipul de tratament, atitudinea terapeutica si pronosticul
leziunii respective.
Exista o corectie si anume aceea ca leziunile nu trebuie sa fie neaparat pure,
de regula ele sunt mixte, cu predominanta unei anumite forme de leziune.
Exista 3 tipuri lezionare fundamentale:
1. NEUROTMESIS reprezinta leziunea cea mai grava reprezinta practic o
leziune totala a nervului, fara sansa de vindecare spontana, singura atitudine
terapeutica fiind sutura chirurgicala cap la cap a nervului sau prin intercalarea
unui GREFON de nerv.
- Degenerarea Walleriana si cea retrograda (reactie axonala), ambele
tipuri de degenerari reprezinta regula. Mugurii regenerari se formeaza
in 2-3 zile, sunt dezordonati, incurbati, cu traiecte aberante si astfel ia
nastere NEVROMUL si GLIOMUL (prin proliferarea anarhica a
celulelor Schwann).
- Intre cele 2 capete ale sectiunii nervului ia nastere un tesut cicatricial
care compromite orice sansa de reluare a fluxului nervos.ln in acest caz,
din punct de vedere chimic, paralizia este totala, dispare si tonusul
muscular si dispare practic orice urma de sensibilitate.
- Reflexul osteotendinos corespunzator dispare.
- Apar in plus tulburari vasculotrofice.
2. AXONOTMESIS reprezinta leziunea medie ca si gravitate. Axonul este
distrus dar tesutul conjunctiv si tecile nervului au ramas intacte.
- Degenerarea Walleriana apare, dar regenerarea concomitenta este
eficienta deoarece tecile sunt indemne (nu sunt lezate) si ele
directioneaza corect mugurii catre organul efector. De aceea
AXONOTMESIA este considerata un tip lezionar in continuitate.
Este foarte posibil ca in cadrul axonotmesisului sa existe si fibre
nervoase (axoni) care si-au pastrat integritatea morfo-functionala.
- La nivelul traumatismului, nervul apare tumefiat, apare ceea ce numim
nevromul fusiform, care se mai numeste si pseudonevromul de
strivire.
- Clinic, axonotmesis este asemanator cu neurotmesis, dar atrofia
musculara este tardiva si moderata, iar tulburarile trofice sunt minime
sau nu apar deloc. Initial, exista riscul sa se confunde cele 2 leziuni. De
aceea este obligatorie explorarea cirurgicala a nervului pentru a constata
continuitatea nervului. In timp, evolutia clinica buna evoca faptul ca a
fost vorba de un axonotmesis pentru ca in axonotmesis regenerarea este
regula.

Pag 3 din 8
 3. NEUROPRAXIA leziunea caracteristica compresiunilor de nerv.
Conducerea influxului nervos este impiedicata prin lezarea tecii de mielina.
Vindecarea se produce intotdeauna.
- aceasta forma lezionara, NEUROPRAXIA, sta la baza asa numitelor
parazilii medicale, caracterizate de pareze care nu conduc la atrofii
musculare. Se produc asanumitele hipotrofii de neutilizare
(nefunctionare) care sunt reversibile.
- Tulburarile de sensibilitate apar doar sub forma de parestezii (sau
hipoestezii), nu exista tulburari trofice, nu exista tulburari vasculare, nu
apare degenerarea Walleriana
- In cateva luni vindecarea este completa.

RAPORTUL DINTRE PATOLOGIA NERVULUI SI KINETOTERAPIE

Discutam despre patologia neuronului periferic si a axonului sau. Evident

programele kinetice nu vizeaza structurile neurologice respectiv neuron motor,
neuron senzitiv, nervi aferenti, nervi deferenti, placi motorii.
Programele kinetice vizeaza consecintele activitatii acestei structuri, in primul
rand in plan motor dar si in plan senzitiv, si aspectele de patologie ale acestor
structuri.
Primul aspect si cel mai important este scaderea fortei musculare pana la
periferie, cu toate elementele care decurg din aceasta stare: dezechilibre intre grupele
musculare, deposturari, limitare de miscare articulara cu redori articulare
consecutive, atrofii musculare, tulburari vasculotrofice.
Al doilea aspect ar fi tulburarile de sensibilitate a caror recuperare beneficiaza
intr-o anumita etapa de un program special inclus tot in programele kinetice.
Nu trebuie uitat faptul ca motoneuronul medular reprezinta ceea ce noi numim
calea comuna finala al intregului sistem nervos central (SNC), deci va participa si
in patologia neurologica centrala, adica in sindroamele hipo, hiper sau diskinetice.
In cazul tulburarilor de coordonare ale miscarilor voluntare, ca si in cazul
deficientelor posturale si de tonus muscular.

RECEPTORUL SENZITIV

Ultimul element care trebuie luat in considerare in cadrul sistemului

articulatiei unice. Este ultimul element ce face parte din structura si organizarea
acestui sistem. Nu putem discuta despre un sistem creat pentru miscare si in miscare
avand o mare manevrabilitate decat in prezenta unui mecanism de FEED-BACK,
care controleaza permanent sistemul.

Pag 4 din 8
 De aceea numarul neuronilor aferenti care realizeaza acest mecanism de feed-
back este mult mai mare decat cel al neuronilor efectori care comanda miscarea.
Mecanismul feed-aback pleaca de la nivelul receptorilor senzitivo-senzoriali,
care au capacitatea de a transforma diverse forme de energie (lumina, caldura,
presiune, sunet etc) in energie electrochimica, sub forma de potentiale de actiune,
care, atunci cand ajung in SNC sunt utilizate pentru monitorizarea starii sistemului
locomotor.
Acest proces de conversie a unor forme de energie in altele se numeste
TRANSDUCTIE.
Receptorii se clasifica dupa diverse criterii:
I. Dupa localizare:
- exteroreceptori
- interoreceptori
- proprioreceptori
II. dupa functie:
- mecanoreceptori
- termoreceptori
- fotoreceptori
- presoreceptori
- chemoreceptori
- nociceptori (pentru durere)
III. dupa morfologie:
- terminatii nervoase libere
- terminati nervoase incapsulate

La nivelul sistemului articulatiei unice (singulare), pentru a putea controla

miscarea, este nevoie de cel putin 2 elemente permanente, adica de 2 tipuri de
informatii: UNDE si CAND este perturbat sistemul de un eveniment din mediul
exterior.
Raspunsul la aceste intrebari il dau in primul rand proprioreceptorii care
depisteaza stimulii produsi chiar in cadrul sistemului locomotor si exteroreceptorii,
care detecteaza stimulii externi.
Proprioreceptorii includ: - fusul muscular
- organul de tendon
- receptorii articulari

Exteroreceptorii includ: - receptorii senzoriali (la nivel ochi, urechi etc)

- receptori cutanati (tactili, de temperatura, durere)

Pag 5 din 8
 FUSUL MUSCULAR

Fusul muscular este un organ receptor specializat care functioneaza

independent de constienta noastra (nu poate fi controlat constient. El reprezinta o
formatiune fusiforma cu lungime de 0,7 4 mm si diametru de 0,1-0,2 mm. Aceasta
formatiune este invelita de o capsula formata din lamele celulare (fibrocite alungite)
intre care exista fibre de colagen orientate in axul lung al fusului. In interiorul
acestei capsule se afla de la 3-10 fibre musculare denumite fibre intrafusale pentru
a fi diferentiate de cele extrafusale.

Reprezentare simplificata a conexiunii fibrelor eferente si aferente ale fusului muscular la nivelul spinal
(E=motoneuroni ai extensorilor, F=motoneuroni ai flexorilor)

Anatomic, fusul muscular este plasat printre fibrele musculare. Un muschi

care traverseaza o articulatie are intre 6-1300 de astfel de fusuri musculare.
Fibrele musculare intrafusale au mult mai putine miofibrile decat cele
extrafusale, motiv pentru care au o forta musculara foarte slaba, de cca. 36 ori mai
slaba decat fibrele extrafusale.
Exista 2 tipuri de fibre musculare intrafusale, clasificate in functie de modul
de organizare a nucleilor:
1. fibra musculara cu lant nuclear cu fibre mai subtiri, cu nucleii
organizati in lant;
2. fibra musculara cu sac nuclear fibre mai groase si cu nucleii
organizati in ciorchine, aranjati in zona ecuatoriala a fibrei.
Ambele tipuri de fibre au miofibilele plasate polar, spre capete, in zona
centrala ecuatoriala neexistand miofibrile.

Pag 6 din 8
INERVATIA SENZITIVA

La nivelul fibrelor musculare intrafusale exista 2 tipuri (2 categroii) de

receptori senzitivi:
1. receptorul primar, o terminatie senzitiva anulo-spirala alcatuita din
fibre mielinizate ce se infasoara ca pe mosor, pe ambele tipuri de
fibre intrafusale, in zona centrala. De la acesti receptori pleaca
fibrele nervoase de tip AI sau Ia
2. receptori secundari (eflorescenta Ruffini) este ca un buchet mai
mic, putin mielinizat, cu sediul spre periferia fibrei musculare,
predominant pe fibra musculara cu lant nuclear. De la acesti
receptori pleaca fibrele nervoase de tip AII sau IIa.

Nervii senzitivi sau aferenti sunt grupati in 4 categori, de la I-IV, in ordinea

diametrului si, respectiv a vitezei de conducere. Astfel, AI are diametrul cel mai mare
si deci viteza de conducerecea mai mare, in timp ce AIV are cel mai mic diametru si
deci viteza de conducerecea mai mica.
Fiecare fibra musculara intrafusala are intre 8-25 de aferene de tip AI si AII.
Nu au toate fibrele musculare au aferene AII, dar toate fibrele musculare au
aferene AI.
Celula (soma) acestor aferene se afla in ganglionul radacinii dorsal, langa
maduva.

(Urmeaza cursul 8 Reparatia nervului)

Pag 7 din 8
Pag 8 din 8