SCHIZOFRENIA

a. Aspect general: palet larg de manifestri: agitaie psiho-motorie, dezorientare

temporo-spaial, pn la comportament linitit, poate chiar imobil
Pot apare atitudini bizare, manierisme, stereotipii, imprevizibilitate cu trecere de la linite aparent
la comportament violent, neprovocat, des sub influena halucianiilor
Comportamentul agitat contrasteaz cu stuporul catatonic (imobil), fr rspuns la stimuli externi,
nu vorbete, prezint negativism sau sugestibilitate (ecomimie, ecopraxie, ecolalie), stereotipii de
poziie, flexibilitate ceroas.
Frecvent, i vestimentaia este nengrijit, frecvent rceal afectiv, lips de ocupaie.
b. Tulburri de percepie: frecvent apar halucinaii auditive (voci amenintoare, cu
coninut obscen, acuzatoare, isulttoare), foarte rar cu coninut plcut.
Frecvent sunt 2 sau mai multe voci care comenteaz aciunile pacientului
Pot fi imperative cu influenarea comportamentului (risc suicidar sau heteroagresiv)
Pseudohalucinaiile: considerate de psihiatria clasic patognomonice pentru sch, nu au valoare
diagnostic special
Apar sub forma furtului, sonorizrii sau ecoului gndirii, micrilor impuse etc.
Halucianiile vizuale, gustative, olfactive, tactile pot apare n schizofrenie dar frecvent sunt
datorate unui proces organic, ceea ce impune diagnosticul diferenial cu delirium, demen,
epilepsie de lob temporal
Halucinaiile cenestezice (false percepii de funcionare anormal a organelor interne) sunt
frecvent descris n sch, fiind descrise ca nite senzaii bizare
Iluziile: apar frecvent n sch, n fazele active fiind de obice interpretate delirant
c. Atenia i memoria pot fi de genul tulburrilor ateniei voluntare i spontane fr a
fi de valoare diagnostic
Uneori pacienii acuz dificulti de concentrare dup instituirea tratamentului cu neuroleptice
Memoria frecvent se menine n limitele normale
Frecvent pacienii sunt dezinteresat n timpl interviului astfel c scorurile sunt sub potenialul
persoanei intervievate
Pot apare disfuncii cognitive, confuzie, dezorientare temporo-spaial
d. Gndirea
Flux accelerat pn la mentism sau redus pn la fadding sau baraj al gndirii
Coerena variaz pn la salata de cuvinte
Ideile delirante abstracte, bizare, lipsite de pragmatism, slbirea asociaiilor, vorbire alturi de
subiect, rspunsuri alturi de ntrebare, tuburri de expresie verbal ce fac discursul imposibil de
urmrit, Delir de grandoare posesie averi imense, persoan important, De negaie lumea din
jur nu mai exist, De persecuie, Somatic convins c unele organe nu mai funcioneaz, Sexual,
Religios, De relaie diferite persoane, tv, radio, ziarele i comenteaz aciunile
Nu exist delir patognomonic n sch
Tulburrile de limbaj:
- creare de cuvinte noi cu neles special/fr neles (neologisme active, respectiv pasive)
- cuvintele obinuite capt un alt neles (paralogisme)
- verbigeraie (repetarea continu a aceleiai propoziii), paragramatism, embololalie,
jargonofrazie, mutism
e. Afectivitatea
- Dispoziia depresiv apare att n puseul acut, ct i n rezidual sau, uneori, dup episodul
acut (depresie post-schizofrenie
- Emoiile instabile, iritabile, cu deraiere de la bucurie la tristee; voce monoton; facies
imobil, ce exprim tocire emoional i rezonan afectiv absent
- Sentimentele inandecvate, neconcordante cu coninutul gndirii, pacienii pot afirma c i
pierd sentimentele care alturi de tocirea emoional duc la anhedonie
- Pot prezenta exstaz mistic, sentimente de omnipoten, fric de nebunie, anxietate
1
 - Modificrile afective pot fi expresia bolii, secundare medicaiei neuroleptice sau pot aparine
depresisi post-sch
f. Voina
- apare comun tulburarea iniierii i continurii unei aciuni dirijate
- apare sub forma unui interes inadecvat, lipsa finalizrii unei aciuni, ambivalena ce poate
dirija aciunea spre 2 scopuri diametral opuse
- la debut poate exista o energie crescut dirijat ctre scopuri anormal motivate sau aciuni
bizare
- Depersonalizarea pierderea contactului cu propriul Eu; pacienii sunt nelinitii, au dubii
asupra pripriei persoane, au atitudine de perplexitate
- Derealizarea impresia c lumea din jur e schimbat, ostil, cei din jur nu mai sunt la fel, au
alt fizionomie i personalitate; pacientul se retrage din lumea real, se concentreaz asupra
propriei sale realiti ce contureaz autismul din sch
- Preocupri somatice anormale
g. Alte simptome (elemente i tulburri asociate DSM IV)
- frecvent pacientul nu are contiina bolii, o neag, uneori recunoate c e altfel dect cei din
jur dar nu contientizeaz dimensiunea procesului patologic; poate refuza tratamentul sau l poate
accepta dezinteresat
- tuburrile neurologice minore, fr focalizare: tuburri ale stereognoziei, dermografism
(Reactie cutanata locala consecutiva unei stimulari mecanice (frecare, zgariere) si asimilata cu o
urticarie), tulburri de echilibru uoare, tulburri proprioceptive datorate unor disfuncii ale ariiolr
de coordonare motorie.
- Micrile oculare anormale la focalizarea privirii pe un obiect n micare; la 50-80% din
pacienii cu schizofrenie i la 40-45% din rudele de grd I apare, motiv pentru care este considerat
marker neurofiziologic de vulnerabilitate pentru sch; e frecvent ntlnit n faza de remisiune, n
tulburarea schizotipal i la rude, n comparaie cu populaia general
- Tulburrile de somn frecvent prezente; se constat anomalii ale activitii bioelectrice n
timpul somnului, ce l mai frecvent scderea somnului delta cu diminuare std IV
- Interesul sexual sczut, ca urmare a pierderii plcerii
- Dispoziia disforic, anxietate, stri coleroase afect inadecvat (zmbet bizar)
- Lipsa interesului/refuz mncarea datorit convingerilor delirante
- Anomalii ale activitii motorii: balansat, mobilitate apatic, grimase, posturi, manierisme,
comportament ritualic sau stereotip
Simptome pozitive i negative:
- simptomele pozitive:
o datorate unor leziuni n zonele inferioare filogenetic
o Includ: halucinaii, delir, incoerena gndirii, idei tangeniale/ilogice, comportament
dezorganizat/bizar
o Reflect o exagerare a unor funcii normale
- simptome negative:
o deficit al unor funcii normale
o includ: tulburri de limbaj, tocire afectiv, anhedonie, contact social sczut, abule,
apatie, hipoprosexie
o dificil de tratat pentru ca rspund puin la neuroleptice
Subtipurile de schizofrenie: sunt definite prin simptomatologia predominant n timpul evalurii
- tipurile paranoid i dezorganizat par a fi cel mai puin sever, respectiv cel mai sever
- diagnosticul subtipului se face pe simptomele clinice de la cea mai recent evaluare, deci
poate fi schimbat
Date de examinare somatic i condiii medicale generale:
- pot prezenta semne neurologice discrete:
o prevalen crescut a refleelor primitive (ex reflexul de prehensiune)
o anormalitatea stereognoziei i discriminrii dintre dou puncte
2
 o disdiadocokinezie
o la 50-80% dintre schizofrenie i la 40-45% rude grd I apar micri sacadice
paroxismale ale globilor oculari
- anomalii somatice minore: bolt palatin arcuit, fante palpebrale nguste/largi, malformaii
discrete ale urechii
- anomalii motorii secundare medicaiei neuroleptice: diskinezia tardiv, parkinsonism,
akatisie, distonia acut, sdr neuroleptic malign
- pot dezvolta patologie legat de fumat: emfizem, afeciuni pulmonare sau cardiace
- frecvena cardiac n repaus este mai ridicat la cei cu schizofrenie datorit unei stri de
hiperactivitate
Date de laborator asociate:
- anomalii structurale cerebrale:
o lrgirea ventriculilor
o scderea dimensiunilr lobilor temporali i scderea dimensiunilor creierului n
general
o creterea ganglionilor bazali
- flux sangvin sau utilizare anormal de glucoz n anumite regiuni (cortex frontal)
- evaluri psihologice: dificulti n:
o schimbarea setului de rspunsuri
o centrare a ateniei
o formulare de concepte abstracte
- anomalii traseu ocular
- intoxicaia cu ap beau cantiti crescute de lichide ce duc la dezechilibre electrolitice
- Creterea creatinfosfokinazei (CK) poate apare n sindromul neuroleptic malign
Dg pozitiv-criterii ICD 10
Sdr delirant-halucinator, de derealizare
- tulburrile sunt caracterizate, n general, prin distorsiuni fundamentale i caracteristice ale
gndirii i percepiei i ale afectelor care sunt neadecvate sau tocite.
- Meninute contiina i capacitatea intelectual, dar deficite cognitive se pot instala de-a
lungul timpului
Cel puin un simptom de la a la d sau cel puin 2 de la e la h prezente majoritatea timpului cel puin
1 lun:
a. ecoul, inseria sau furtul, rspndirea gndirii
b. idei delirante de control, influen sau pasivitate,clar referitoare la mcrile corpului
sau membrelor sau gnduri, caiuni sau sentimente specifice; percepia delirant
c. halucinaii auditive ce comenteaz conduitele sau gndurile pacientului sau discut
despre el sau orice alte tipuri de halucinaii auditive ce vin dintr-o anumit parte a corpului
d. idei delirante persistente inadecvate cultural i complet imposibile
e. halucinaii persistente de orice tip nsoit fie de idei delirante temporare sau abia
schiate fr coninut afectiv clar, fie de idei de supraevaluare persistente sau halucinaii care
apar zilnic, mai multe zile sau luni, succesiv
f. gndire incoerent, vorbire irelevant, neologisme
g. comportament catatonic: excitaia, postur catatonic, flexibilitatea ceroas,
negativism, mutism, stupor
h. simptome negative: apatie, srcirea vorbirii, rspunsuri emoionale rcite sau
incongruente, nedatorate depresiei sau neurolepticelor
i. modificare semnificativ i intens n aspecte ale comportamentului cu lips de interes, de
finalitate, inutilitate, atitudine de tip auto-repliere i retragere social
Forme
Sch paranoid- Cel mai comun tip de schizofrenie mondial, cu tablou clinic dominat de deliruri
relativ stabile, de obicei paranoide, nsoite de halucinaii (special auditive) i de tulburri de
percepie. Tulburrile afectului, voinei i vorbirii i simptomele catatonice nu sunt proeminente.
3
Sch dezorganizat
form n care schimbrile afective sunt proeminente, delirurile i halucinaiile efemere i
fragmentare, comportamentul iresponsabil i imprevizibil iar manierismele sunt obinuite,
dispoziia este inadecvat, superficial, nsoit de zmbete auto-satisfcute, grimase, manierisme,
acuze hipocondriace, fraze repetate
Sch catatonic
Predomin tulburrile psihomotorii ca trstur esenial i dominant, ce pot alterna ntre extreme
(ex hiperkinezia i stuporul) sau supunerea automat i negativismul. Atitudini i posturi pot fi
meninute pentru lungi perioade. Episoadele de excitaie violent pot fi o trstur frapant a acestei
stri.
- rar observat n rile industrializate dar comun n alte pri
- fenomenele catatonice pot fi combinate cu oneiroidia (stare asemntoare visului) sau cu
halucinaiile scenice vii.
- Trebuie prezente predominant cel puin unul din urmtoarele:
i. Stupor i mutism
j. Excitaie
k. Posturing (adoptarea i meninerea voluntar a unor poziii inadecvate i bizare)
l. Negativism
m. Rigiditate
n. Flexibilitate ceros
o. Alte simptome: automatismul la comand i ecolalie
- la pacienii necomunicativi cu manifestri comportamentale catatonice, diagnosticul de
schizofrenie poate fi provizoriu, pn la dovada prezenei altor simptome
- simptomele catatone nu sunt un diagnostic ptr sch
- pot fi provocate de boli cerebrale, tulburri metabolice, alcool sau droguri sau n tulburrile
afective
- debutul la vrsta cea mai tnr, evoluia mai ndelungat, nivelul cel mai sczut de
funcionare social i ocupaional
Sch nedifereniat
Strile ce ntrunesc criteriile pentru schizofrenie dar nu sunt conforme cu nici un tip sau manifest
trsturi comune mai multor tipuri, fr o clar predominen a unui set particular de caracteristici
diagnostice.
- trebuie folosit numai pentru stri psihotice i numai dup ce s-a ncercat clasificarea strii
n una din cele 3 categorii precedente.
- Trebuie rezervat tulburrilor care:
p. ndeplinesc criteriile diagnostice pentru schizofrenie
q. Nu satisfac criteriile pentru tipul paranoid, hebefrenic sau catatonic
r. Nu satisfac criteriile pentru schizofrenie rezidual sau depresia post-schizofren.

Sch rezidual
Stadiu cronic n dezvoltarea tulburrii schizofrenice n care a existat o clar progresiune de la un
stadiu iniial (cu cel puin un episod psihotic) la o stare tardiv cu simptome negative i deteriorri,
caracterizate prin durabilitate, dei nu n mod necesar ireversibile.
Trebuiesc ndeplinite urmtoarele cerine:
- simptome negative proeminente, adic: lentoare psihomotorie, hipoactivitate, tocirea
afectului, pasivitate i slab comunicare non-verbal prin mimic facial, privire, modularea
vocii i postur, dificulti n auto-ngrijire i performan social sczut.
- existena n trecut a cel puin un episod psihotic clar ce ndeplinete criteriile de sch;
- cel puin 1 an de intensitate i frecven minim a simptomelor floride (delir, halucinaii) dar
cu simptome negative prezente;
- absena demenei sau altei patologii organice cerebrale;
- absena depresiei cronice sau a hospitalismului, suficiente pentru a explica afectul negativ
4
Sch simpl
tulburare rar cu dezvoltare insidioas i progresiv a unor bizarerii comportamentale,
incapacitate de a ndeplini cerinele societii, diminuarea global a performanelor
- ideile delirante i halucinaiile nu sunt evideniabile, tulburarea nu este evident psihotic
- trsturile negative se dezvolt fr a precede simptome psihotice evidente, de orice natur
- deteriorarea social este manifest, poate urma vagabondajul, apoi pacientul devine absorbit
de/n sine, inactiv i lipsit de el
Depresia postsch Episod depresiv prelungit care apare ca o consecin a sch. Unele simptome ale
schizofrenie sunt nc prezente dar ele nu domin tabloul clinic; frecvent sunt prezente simptomele
negatice dar pot fi i pozitive.E asociat cu risc suicidar crescut. Diagnosticul trebuie pus dac:
- pacientul a avut schizofrenie ce indeplinete citeriile generale n ultimile 12 luni
- unele simptome sunt nc prezente
- simptomele depresive sunt proeminente i produc suferin, ndeplinind cel puin criteriile
pentru episod depresiv i au fost prezente cel puin 2 sptmni
Dg diferential
-formele intre ele
Tulburrile medicale i neurologice: intoxicaii cu substane, infecii SNC (encefalita herpetic),
boli vasculare (LES), crize convulsive parial complexe (epilepsie de lob temporal), boli
degenerative (b. Huntington) prin examen somatic, anamnez, investigaii paraclinice
Tulburarea schizofreniform: simptomele pot fi identice cu cele din schizofrenie dar dureaz mai
puin de 6 luni, cu deteriorare mai puin pronunat i prognostic mai bun.
Tulburarea psihotic acut: simptomatologia dureaz mai puin de o lun i apare dup un stres
psiho-social.
Tulburri de dispoziie: episoadele depresive, maniacale sau mixte pot prezenta simptome
psihotice; conform DSM IV, simptomele afective din schizofrenie trebuie s aib durat scurt,
sipmtomele psihotice din tulburarea afectiv nu sunt persistente; pentru difereniere: istoric familial,
istoric premorbid, evoluia, vrta de debut, prognostic, rspuns la tratament. Depresia poate apare
dup un episod psihotic al schizofrenie i trebuie difereniat de efectul secundar al neurolepticelor
cum ar fi sedare, akinezie, aplatizare afectiv.
Tulburarea schizoafectiv: simptomele afective apar n paralel cu cele de sch; delirul i
halucinaiile sunt prezente n una din fazele bolii cel puin 2 sptmni n absena unui simptom
dispoziional important; prognosticul este mai bun dect n sch
Tulburarea psihotic nespecificat n alt mod: psihoza atipic n care exist un element clinic
derutant (de ex, halucinaii auditive ca simptom unic).
Tulburri delirante: deliruri sistematizate care nu sunt bizare, care dureaz cel puin 6 luni n
contextul unei personaliti intacte, cu nivel de funcionare relativ bun, n absena halucinaiilor sau
altor simptome sch; debutul mai frecvent n perioada de mijloc/trzie a adultului; dificil de
difereniat de schizofrenie paranoid.
Tulburri de personalitate: schizotipal, schizoid, paranoid, borderline, de obicei nu sunt
prezente simptome psihotice.
Tulburri factice i de simulare: unii pacieni vor ncerca s imite boala fie pentru un ctig
secundar evident (simularea), fie datorit unei motivaii psihologice profunde (tulburarea factice).
Tulburarea pervaziv de dezvoltare: de exemplu, tulburarea autist: debutul de obicei sub 3 ani,
comportament bizar i dezorganizat; nu exist delir i halucinaii sau tulburri formale de gndire;
schizofrenie poat apare la cei cu tulburri pervazive de dezvoltare.
Retardul mintal: nu are simptome psihotice manifeste; dac sunt prezente, se pune diagnosticul de
schizofrenie adiional.
Credine culturale colective: credinele aparent ciudate acceptate de un grup cultural nu sunt
considerate psihotice.
Afeciuni organice: epilepsia lob temporal, tumori, traumatisme, AVC, -boli metabolice porfiria
acut intermitent, boala Wilson (dozarea ceruloplasminei serice), endocrine, carene vitaminice:

5
B12, PP, neuroinfecii: neurosifilis, encefalita herpetic, SIDA, boli autoimune LES, intoxicaii cu
metale grele
Abuzul de droguri: Stimulante (amfetamine, cocain), Halucinogene, Anticolinergice, Delirum
tremens, Sevraj barbituric cu delirum
Evolutie, prognostic
Evoluia clasic a sch se caract prin pusee active i perioade de remisiune. Fiecare episod este urmat
de o deteriorare a nivelului anterior de adaptare global. Sau poate apare o depresie succesiv
episodului psihotic. n timp, simptomele pozitive se atenueaz n timp ce simptomele negative sau
adaptarea social se pot accentua.
Evoluie
- episodic cu simptome reziduale interepisodice
- episodic fr simptome reziduale interepisodice
- continu, se va specifica dac predomin simptomele negative
- un singur episod n remisiune parial, se va specifica dac predomin simpt neg
- un singur episod n remisiune total
- alte tipuri sau tip nespecificat
Recadere - 40% sub tratament la 2 ani, fara tratament 80% in 2 ani
Prognostic bun -debut acut, femei, episod scurt, fara istoric psihiatric, exista simptome afective,
obnubilare, nu are agresivitate/obsesii/compulsii, casatorit, adaptare premorbida buna, activitate
sexuala buna, neurologic normal, teste psihologice normale, nu are anomalii structurale ale
creierului, nivel de functionare sociala buna, nu are istoric familial de sch
Prognostic rezervat-debut insidos, barbati, episod indelungat, exista istoric psihiatric anterior, nu
are simptome afective, constiinta clara, exista obsesii/comportamen agresiv, activitate sexuala
redusa, neurologic anormal, teste psihologice anormale, exista anomalii structurale cerebrale, nivel
de functionare sociala redusa, exista istoric familial de SCh
Studiile arat c peste 50% din pac la un interval de 5-10 ani de la prima internare prezint
numeroase spitalizri, decompensri, episoade depresive majore, tentative autolitice. Rata
recuperrilor variaz n literatur de la 10% la 60% cu o medie de 20-30% dintre pac reuesc d
aib o via normal.
Regula 1/3: 1/3 au viei aproximativ normale
1/3 au simptome semnificative dar pot funciona n societate
1/3 sunt marcat deteriorai, cu spitalizri frecvente
Complicatii
Depresie post episod psihotic
50% au tentative suicidare, 10% reusesc
Tutun-complicatii pulmonare, cardio-vasculare
Abuz droguri, alcool
Legate de medicatia antipsihotica
Medico-legale-crime
Profesionale-pensionare-grad adecvat de invaliditate
Sociale-reducerea functionalitatii ocupationale, profesioanle, sexuale-mariaj, reducerea relatiilor
sociale, nivel educational redus-desi IQ normal sau crescut, nivel socio-economic redus, 5-8% sunt
fara adapost
comorbiditati-anxietate, depresie, simptome obsesiv-compulsive

Tratament
Include spitalizare, medicaie antipsihotic, tratamente psihosociale
Pe baza elementelor de diagnostic cuprinse n ICD 10 i a principiilor psihiatriei biologice,
am identificat 4 clustere de pacieni, relevante n abordarea terapeutic difereniat, cu aplicarea a
dou principii de bun practic medical:

6
I. Principiul neuroproteciei i conservrii cognitive care trebuie s fie primordial n urmtoarele
circumstane:
1. Perioada de debut include manifestrile prodromale, primul episod de boal i 1-2
ani de la debutul clinic;
2. Forma cu simptome negative i deficit cognitiv semnificativ, cu risc suicidar
important i cu elemente de lezionalitate evideniabile anamnestic, clinic sau paraclinic;
II. Principiul limitrii consecinelor evoluiei de tip defectual adresat n special:
3. Formei cu simptomatologie predominant pozitiv, fr deficit cognitiv semnificativ i
simptome afective sau elemente lezionale;
4. Formei cronice, reziduale.

STRATEGIILE TERAPEUTICE MEDICAMENTOASE N SCHIZOFRENIE

Obiective terapeutice generale:
Reducerea simptomatologiei pozitive, negative, cognitive i afective;
Obinerea remisiunii;
Prevenirea recderilor;
Sigurana i tolerabilitatea cu evitarea efectelor adverse i a riscurilor terapeutice;
Asigurarea neuroproteciei cu conservarea eficienei sinaptice i evitarea modificrilor
structurale cerebrale.
A. Tratamentul primului episod psihotic
Se recomand utilizarea antipsihoticelor din a doua generaie datorit eficienei pe simptome pozitive,
negative i cognitive, n condiii de toleran i siguran semnificativ superioare antipsihoticelor
convenionale. Principalele antipsihotice atipice validate sunt: amisulprid, olanzapin, risperidon,
quetiapin, ziprasidon, aripiprazol, paliperidon.
Existena formelor injectabile permite abordarea cu aceste antipsihotice a condiiilor de urgen
(agitaie psihomotorie major, comportament disruptiv, agresivitate): olanzapin, aripiprazol,
ziprasidon.
Utilizarea neurolepticelor de tipul haloperidol i zuclopentixol este limitat, datorit apariiei efectelor
extrapiramidale severe i a efectelor anticolinergice evidente, cu agresivitate asupra creierului, ceea ce
impune trecerea la un antipsihotic atipic.
B. Farmacoterapia n episodul acut de schizofrenie
Decizia de a institui orice tratament trebuie s fie precedat de o evaluare amnunit a
pacientului. Examinarea trebuie s includ evaluarea riscului de comportament hetero- sau
autoagresiv i consecinele previzibile ale ntrzierii tratamentului. Dat fiind c nu exist teste
definitive pentru tulburrile psihotice acute, diagnosticul trebuie s se bazeze pe evaluarea
comprehensiv a istoricului, simptomelor i semnelor clinice.
Timpul dintre debutul simptomelor psihotice i primul tratament (durata psihozei netratate) este
invers proporional cu rapiditatea instalarii rspunsului terapeutic, dar si cu calitatea acestuia i cu
severitatea simptomelor negative. Este justificat ca n unele cazuri s se nceap tratamentul
farmacologic chiar dac nu a fost fcut o categorializare diagnostic specific. Aceast decizie
ajut de obicei, de asemenea, s se fac fa i simptomelor asociate care se ntlnesc n psihoza
acut, cum ar fi anxietatea.
Tratamentul precoce este justificat, de asemenea, de necesitatea de a reduce riscul de sinucidere sau
de violen, de a evita consecinele sociale devastatoare ale schizofreniei n termenii rejeciei de
ctre comunitate i reintegrarea dificil ulterioar n comunitate.
Alegerea cadrului de tratament (plasarea n secii de spital, ntr-un spital de zi, un centru de
criz, o locuin comunitar sau managementul n faciliti ambulatorii) depinde de severitatea
simptomelor, de impactul acestora asupra situaiei i suportului social al pacientului, de nevoia de
terapie specific, de disponibilitatea diferitelor opiuni terapeutice n diferite medii, de cooperarea i
preferinele pacientului i de caracteristicile sistemului de asisten a sntii. n timp ce suportul
comunitar poate s ajute pacientul s stea n afara spitalului, unele proceduri terapeutice necesit
7
spitalizarea. De regul, cadrul de tratament trebuie s fie sigur pentru pacient i pentru cei din jur i
cel mai puin restrictiv cu putin.
n managementul pacienilor agitai sau violeni, securitatea pacientului i a personalului trebuie s
fie asigurat n primul rnd. Pacientul violent trebuie abordat cu suficiente ajutoare pentru a evita
orice confruntare. n astfel de situaii pacientul trebuie plasat ntr-un cadru sigur, folosind
restrngeri fizice sau secluzia (izolarea) atunci cnd este necesar. Se folosesc preferabil
antipsihotice cu administrare intramusculara. Medicaia antipsihotica trebuie folosit cu pruden la
pacienii care au suferit un traumatism cranian. Ori de cte ori este posibil, administrarea per os
trebuie preferat.
n faza acut, intervenia psihoterapeutic trebuie s inteasc reducerea situaiilor, mediului, sau
evenimentelor de via suprastimulante i stresante. Psihiatrul i ceilali membri ai echipei trebuie s
furnizeze suport. Comunicarea cu pacientul i precizarea expectaiilor trebuie s fie simple, clare i
coerente.
Participarea familiei trebuie s includ psihoeducaie, ameliorarea strategiilor de a tace fa i de a
rezolva probleme, mbuntirea comunicarii, reducerea stresului i suportul familial. Programele de
intervenie precoce sunt concepute pentru a educa pacienii i familiile n legtur cu simptomele
prodromale i a-i ncuraja s solicite intervenia precoce, n special n cazul recderii iminente.
Pacienilor i membrilor de familie trebuie s li furnizeze informaii cu privire la natura i
managementul bolii i trebuie s fie ncurajai s colaboreze la planificarea i implementarea
tratamentului.
Principalele scopuri ale interveniilor psihosociale n managementul tulburrilor psihotice sunt
creterea, meninerea sau introducerea funcionrii mai bune n sfera interpersonal i n cea social
i promovarea vieii independente. Abordrile psihosociale de baz, care au fcut obiectul a
numeroase studii, includ managementul de caz, reabilitarea social, reabilitarea vocaional,
intervenia familial, antrenarea abilitilor i managementul propriei boli, reabilitarea cognitiv,
precum i tratamentul integrat al dublelor diagnostice.

Alegerea antipsihoticului
Ghidurile pentru tratamentul schizofreniei pozitioneaza antipsihoticele noi drept optiuni pentru
urmatoarele circumstante:
pacient nou diagnosticat cu schizofrenie;
rspuns inadecvat / absent fa de antipsihoticele tipice;
raspuns terapeutic la antipsihotice conventionale, dar cu efecte secundare importante.
Medicul trebuie s aleaga medicamentul optim care s determine remisiunea rapid fr
stigmatizarea pacientului, s fie uor de administrat i bine tolerat. La alegerea cii de
administrare trebuie luate n considerare dorina i abilitatea de a coopera ale pacientului, precum
i nevoia de tranchilizare rapid. Sigurana in administrare i posibilele efecte secundare trebuie
luate n consideraie, pentru c afecteaz calitatea vieii pacienilor, cooperarea i atitudinea acestora
fa de terapie. n prezena complianei pariale pot fi luate n considerare tabletele cu dizolvare
rapid sau formulrile lichide. Experiena subiectiv i rspunsul la tratamentele anterioare,
evideniate printr-o analiz atent a istoricului medical al pacientului, pot s contribuie semnificativ
la procesul de selecie i pot s rezulte ntr-o acceptare mai bun a medicaiei.
Un alt element important al procesului de elaborare a deciziei sunt regulile sistemelelor specifice
de asisten a sntii i de asigurri, pentru c ele determin disponibilitatea medicamentelor la
diferitele niveluri ale asistenei de sntate. n opiunea terapeutic, pe baza principiilor psihiatriei
biologice se recomand urmtorii pai:
Pasul I: Diagnosticul subtipului de schizofrenie
Tip I cu simptome predominent pozitive;
Tip II cu simptome predominent negative;
Tip III cu simptome mixte.

8
Pasul II: Corelarea subtipului de schizofrenie cu sursa de vulnerabilitate precizndu-se dac
provine din spectrul schizofreniei fr modificri structurale cerebrale cu conectivitate
conservat sau al schizofreniei cu modificri structurale cerebrale cu disconectivitate primar.
Pasul III: Opiunea terapeutic corelnd paii I i II.
n schizofrenia cu simptome pozitive, antipsihoticele atipice au eficacitate nalt: amisulprid,
risperidon, ziprasidon, olanzapin, quetiapin, aripiprazol, paliperidon. Cnd situaia clinic
impune se pot folosi formele injectabile ale olanzapinei, ziprasidonei i aripiprazolului.
Not: La pacienii cu simptome pozitive, utilizarea antipsihoticelor convenionale
(haloperidol, clopixol, fluanxol) este oportun numai la cei cu toleran bun i absena
cvasicomplet a elementelor deficitare cognitive, fr antecedente sau elemente care ar sugera un
substrat lezional cerebral, provenind din rndul schizofreniei fr modificri structurale cerebrale i
conectivitate conservat. Chiar n aceste condiii, apariia EPS impune trecerea la un antipsihotic
atipic, de preferin olanzapina, quetiapina aripiprazol sau paliperidon.
n schizofrenia cu simptome predominent negative, utilizarea antipsihoticele atipice este indicaie
major, fiind recunoscut lipsa de eficacitate a antipsihoticelor convenionale (neuroleptice).
ineficacitatea neurolepticelor pentru acest tip de simptome.
n schizofrenia cu simptome mixte, antipsihoticele atipice constituie de asemenea prima linie.
Not: Apariia efectelor adverse, chiar n condiiile medicaiei atipice impune schimbarea
terapeutic, sugerndu-se urmtoarele variante:
EPS trecere la quetiapin, olanzapin, aripiprazol;
Prolactinemie trecere la quetiapin (aripiprazol +);
Sindrom metabolic trecere la ziprasidon, aripiprazol, amisulprid,
risperidon, paliperidon;
Prelungirea intervalului QT trecere la aripiprazol, amisulprid;
Sedarea excesiv trecerea la ziprasidon, aripiprazol, risperidon,
paliperidon;
Comportament disruptiv, agresiv trecere la quetiapin;
Comportament autolitic recurent trecere la clozapin.
Efecte adverse la tratamentul cu risperidon, trecerea la paliperidon
(metabolitul activ) reduce semnificativ riscul acestora.
C. TRATAMENTUL DE STABILIZARE / NTREINERE
Se recomand utilizarea antipsihoticului la care pacientul a avut responsivitatea cea mai
bun n episodul acut, n condiii de toleran i lips de efecte adverse, cu meninerea eficacitii pe
toat gama de simptome, inclusiv cele negative, depresive i cognitive. Scopurile tratamentului
prelungit sunt de a asigura c nivelul de funcionare i calitatea vieii pacientului se menin i se
amelioreaz, n timp ce simptomele sunt controlate, iar efectele secundare sunt evitate.
n cazul apariiei unor simptome noi, de exemplu, simptome negative sau depresive, poate fi luat n
considerare schimbarea medicamentului sau o strategie de augmentare. Dup primul episod de
boal, de obicei se recomand o perioad de 12-24 de luni de tratament de meninere. La pacienii
cu episoade multiple, perioada de ntreinere este mai lung; n astfel de cazuri se recomand s se
continue utilizarea tratamentului antipsihotic pentru cinci ani dup dispariia simptomelor psihotice.
Aderena i compliana la tratament poate fi semnificativ mbuntit prin utilizarea
antipsihoticelor atipice cu aciune prelungit injectabile (risperidon, olanzapin) sau cu
administrare oral (quetiapin). Antipsihoticele atipice injectabile cu aciune prelungit conserv
eficacitatea produsului oral cu scderea semnificativ a riscului apariiei efectelor adverse.
Not: Utilizarea neurolepticelor depozit (haloperidol, flupentixol, clopentixol, flufenazin)
este limitat cazurilor cu evoluie prelungit, episoade multiple, comportament disruptiv n care
intele terapeutice sunt predominent simptomatice, fiind considerat depit etapa etiopatogenic.
D. RSPUNSUL TERAPEUTIC INSUFICIENT - REZISTENA LA TRATAMENT
Recomandrile cu privire la durata administrrii unui anumit tratament se ntind de la 2-4
sptmni la cteva luni. Unii autori sugereaz c absena oricrei descreteri a severitii
9
simptomelor n primele dou sptmni de tratament indic faptul c pacientul nu se va ameliora.
Un rspuns ntrziat se poate astepta n recderile bolii la pacienii cu evoluie cronic a
schizofreniei sau atunci cnd exist un istoric de rspuns nesatisfctor la tratament n trecut.
Antipsihoticele de generaia a doua trebuie luate n considerare n cazurile de rezisten terapeutic
la alte medicamente, dar si pentru pacienii care nu tolereaz efectele secundare ale unui anumit
medicament. Principalele antipsihotice atipice recomandate n schizofrenia rezistent sunt
clozapina i sertindolul. Neurolepticele n formele rezistente cresc riscul de apariie a efectelor
adverse severe, de tipul sindromului neuroleptic malign, diskineziei tardive i morii subite.
Terapiile eroice susinute de unii autori pot fi folosite n situaii excepionale, fiind insituite n
condiii de spital nsoite de msuri de monitorizare special:
asociere antipsihotice de generaia a doua cu SSRI sau nefazodon (riscuri crescute de
sindrom serotoninergic);
asociere clozapin + sulpirid (cu cele mai eficiente rezultate);
asocieri ntre dou sau mai multe antipsihotice atipice (risc major de potenare i sumare a
efectelor adverse);
asocieri ntre antipsihotice convenionale i atipice ce nu i-au dovedit eficacitatea, crescnd
exponenial riscul de diskinezie tardiv i moarte subit.
E. TERAPIA PRINCIPALELOR EFECTE ADVERSE INDUSE DE MEDICAIA
ANTIPSIHOTIC
Tratamentul parkinsonismului indus de neuroleptice nu se va face cu antiparkinsoniene,
fenomenele extrapiramidale constituind un important indicator de scdere a neuroproteciei. Avnd
n vedere i riscul aamplificrii deteriorrii cognitive prin medicamente antiparkinsoniene
anticolinergice, apariia EPS la un pacient cu schizofrenie trebuie s determine trecerea la un
antipsihotic atipic cu risc minim de EPS (olanzapin, aripiprazol, quetiapin).
Apariia akatisiei poate fi tratat pe termen scurt prin asocierea de propranolol,
benzodiazepine i/sau ciproheptadin, dar indicaia major este cea de schimbare.
n hiperprolactinemie, se trece la un antipsihotic atipic, cu risc minim de cretere a
prolactinemiei quetiapin, olanzapin, sau tratament cu agoniti dopaminergici.
La apariia diskineziei tardive, se va sista corectorul antiparkinsonian i gradat
antipsihoticul, asociindu-se vitamina E i Clonazepam, apoi tratament de elecie cu clozapin.
Sindromul neuroleptic malign impune sistarea oricrui tratament antipsihotic,
monitorizare ntr-o secie de terapie intensiv i reluarea ulterioar a tratamentului cu un agent cu
capacitate mic de blocare a receptorilor D2 (clozapin, olanzapin, quetiapin).
n cazul n care pacientul nu-i poate controla creterea n greutate sau prezint intoleran la
glucoz, se poate trece la amisulprid, aripiprazol sau ziprasidon (medicamente cu risc
nesemnificativ de inducere a simptomelor metabolice i a diabetului zaharat).
Not: apariia manifestrilor convulsive poate aprea la o treime din cazurile tratate cu
clozapin, iar discrazia sanguin la 0,2 0,6% din pacienii sub tratament cu clozapin.
Prevenia efectelor adverse va fi realizat prin selecia corect a cazurilor,
individualizarea tratamentului, monitorizare specific i schimbarea terapiei n condiiile
apariiei, meninerii i riscului determinat de efectul advers.

MEDICAIA ANTIPSIHOTIC

I. ANTIPSIHOTICELE CONVENIONALE / NEUROLEPTICELE:

ACIUNE TERAPEUTIC
- au reprezentat alegerea tradiional n tratamentul schizofreniei i tulburrilor psihotice.
- boala manifest un rspuns n general bun la administrarea acestor medicamente. Se produce
o reducere a simptomelor pozitive n faza acut a bolii, durata episoadelor se reduce.
- antipsihoticele cu poten ridicat i cu poten sczut nu sunt numai blocante stereo-
neselective ale dopaminei D2, ci pot avea afinitate i pentru receptorii muscarinici,
histarninici, alfa adrenergici i alte sisteme de receptori.
10
 - sunt unanim considerate mai puin eficiente n tratamentul simptomelor negative i afective
i al afectrilor cognitive.
- Prevalena ridicat a efectelor secundare poate, de asemenea, s limiteze utilizarea lor i, s
rezulte, n cele din urm, n noncomplian.
- Numrul pacienilor care nu rspund la tratamentul farmacologic este mare; date mai vechi
au sugerat c aproximativ 30% din pacieni nu manifest un rspuns terapeutic suficient la
antipsihoticele convenionale.

Tabel VII Antipsihotice convenionale

DCI Mod prezentare Doze uzuale
Chlorpromazinum Sol. Inj. 5 mg/ml, fiola 5 75-150 mg/zi, cretere gradat
ml
Levomepromazinum Cpr. 25 mg 25-100 mg/zi
Fiole 25 mg/ml
Haloperidolum Cpr. 5 mg Pn la 30 mg/zi (cazuri severe)
Sol. Inj. 5 mg/ml (1 ml) Doza de ntreinere: 5-10 mg/zi
Sol. Oral 0,2 %, fl. 10
ml
Zuclopenthixolum Cpr. Film. 10, 25 mg 20-150 mg/zi
Pic. Orale, sol. 20 mg/ml ntreinere 20-50 mg/zi
Sol. Inj. 50 mg/ml, fiola 1
ml
Thioridazinum Draj. 5, 50 mg Doza iniial 20-40 mg/zi, pn la 500-
600 mg/zi
Doza de ntreinere 100-200 mg/zi

Tabel VIII Potena antipsihoticelor convenionale i profilul reaciilor adverse

Efect Efect Efect Efect
Produs Potena
sedativ hipotensor anticolinergic extrapiramidal
Clorpromazina joas crescut crescut moderat sczut
Flufenazina nalt moderat sczut sczut crescut
Haloperidol nalt sczut sczut sczut crescut
Tioridazina joas crescut crescut crescut sczut
Trifluoperazin nalt moderat sczut sczut crescut
Rata nalt a recidivelor, consecutiv tratamentelor cu neuroleptice subliniaz potenialul
disconectiv, neurostructural cu creterea important a costurilor prin internri repetate i rezisten
terapeutic.
Efecte adverse
Limiteaz drastic opiunea terapeutic, scad semnificativ compliana i aderena la tratament,
amplific riscul pentru complicaii neurologice, somatice i psihoendocrine ceea ce sugereaz
potenialul disconectiv al acestor substane.
manifestri extrapiramidale direct proporionale cu capacitatea neurolepticului de blocare
a receptorilor de tip D2:
o precoce (reaciile distonice)
o timpurii (parkinsonismul medicamentos, akathisie, sindromul akathisie / disforie)
o tardive (diskinezia tardiv)
Not: apariia manifestrilor extrapiramidale n orice moment al tratamentului cu o
substan antipsihotic poate constitui unb important marker spre evoluia de tip
neurodegenerativ i rezisten terapeutic.
manifestri anticolinergice direct proporionale cu capacitatea neurolepticului de blocare a
receptorilor de tip M1 (efect antimuscarinic):
11
 o centrale (accentuarea deficitului cognitiv, risc de rebound hipercolinergic cu
manifestri confuzionale n condiii de discontinuitate)
o periferice (grea, constipaie, disurie, glob vezical, creterea tensiunii intraoculare -
pseudoglaucom)
hipotensiunea ortostatic direct proporional cu capacitatea neurolepticului de blocare a
receptorilor de tip noradrenergic alpha2:
o hipotensiune ortostatic, sincop, modificri de ritm cardiac;
o hipotensiune intracerebral cu hipoperfuzie la nivelul cortexului frontal
(sindromul de hipofrontalietate indus prin scderea perfuziei arteriale) cu
accentuarea simptomatologiei negative i a riscului lezional la nivelul cortexului
frontal.
Not: hipotensiunea ortostatic acompaniat de sincop poate determina accidente traumatice
prin cdere, predominent cranio-cerebrale, cu consecine majore.
cardiotoxicitate:
o creterea intervalului QT i tendina la aritmie cardiac, moartea subit;
(Abdelmawla & Mitchell, 2006)
Not: riscul cardiotoxic, evaluarea factorilor de risc i atitudinea de bun practic
medical n prevenia i tratamentul acestora va fi discutat i comparativ dup
trecerea n revist a antipsihoticelor atipice.
Tabel X Riscul de aritmii cardiace la neuroleptice
Substan Structur chimic Risc de aritmii
cardiace
Clorpromazin Fenotiazin alifatic nalt
Pimozid Difenibutilpiperidin nalt
Tioridazin Piperidin nalt
Trifluoperazin Piperazin Sczut
Haloperidol Butiloferon Sczut
Sulpirid Benzamid Sczut
substituit

hiperprolactinemie determinat de blocarea excesiv a receptorilor D2 de la nivelul zonei

tubero-infundibulare poate avea urmtoarele consecine somatice: galactoree, risc pentru
cancerul de sn, amenoree, disfuncie sexual, diminuarea fertilitii, osteoporoz,
prolactinom, risc cardio-vascular.
Not: nivelul nalt al prolactinei dup neuroleptice, meninut pe o durat
ndelungat de timp a putut fi corelat cu lrgirea ventricular (indicator CT) i
creterea agresivitii.
Risc crescut pentru crize comiiale i trasee EEG de tip iritativ
o trifluoperazina risc nalt, clorpromazina risc mediu, haloperidol risc sczut.
Not: riscul pentru acest efect advers poate fi amplificat de existena n antecedente
a terapeiei electroconvulsivante sau a tratamentului cu clozapin.
sedare excesiv, corelat cu blocarea excesiv a receptorilor histaminici H1, poate scdea
semnificativ compliana i aderena la tratament i poate masca comorbiditi somatice i
agravarea simptomelor de tip negativ i cognitiv.
cretere n greutate
sindrom metabolic
diabet zaharat de tip II
sindrom neuroleptic malign
alte efecte adverse mai puin prezente: oftalmologice (retinita pigmentar), dermatologice
(rashul i fotodermatoza).
12
 Tolerana la neuroleptice este foarte diferit, dependent de factori farmacokinetici,
farmacodinamici i de metabolismul proteic, neurolepticele circulnd legate de proteine (nivelul
plasmatic fiind corelat cu eficacitatea terapeutic).
Tabel XI Neuroleptice cu aciune prelungit
DENUMIRE DENUMIRE MOD DE DOZA
INTERNAIONAL COMERCIAL PREZENTARE TERAPEUTIC

Pipotiazina palmitat Piportil L4 fiole 100 mg 100-200 mg / 4 spt.
Piportil L2 fiole 25 mg 25-75 mg / 2 spt.
Flufenazina enantat Moditen
sau decanoat Modecat fiole 10 i 25 mg 25-50 mg / lun
Lyogen
Prolixin
Flupentixol Fluanxol fiole 2 %, 40 mg 20-40 mg / 2-3 spt.
fiole 10 %, 100 mg 100 mg / 3-4 spt.
Zuclopentixol Clopixol fiole 200 i 500 200 mg / spt.
mg
Haloperidol decanoat Haldol fiole 50 mg 50 mg / 4 spt.
Fluspirilen Imap fiole 2 mg 4-10 mg / spt.
Penfluridol Semap cp. 20 mg 20-40 mg / spt.
Pimozid Orap cp. 1 i 4 mg 2-12 mg / spt.
Clopentixol Sordinol fiole 200 mg 200-400 mg / 2-4 spt.

II. ANTIPSIHOTICELE DE GENERAIA A DOUA

Antipsihoticele de generaia a doua se clasific n funcie de mecanismul lor de aciune asupra

diferitelor sisteme de receptori:
antagoniti selectivi ai dopaminei (D2ID3) (de ex., amisulprid);
agoniti de serotonin/dopamin/alfa-l (SDA) (de ex., risperidon, ziprasidon, paliperidon,
sertindol);
antipsihotice cu aciune multireceptoral (multi-acting receptor targeting antipsychotics,
MARTA) (de ex., clozapin, olanzapin, quetiapin, zotepin);
agoniti pariali dopaminergici i serotoninergici (de ex., aripiprazol).
Amisulpridul n doz mai mic blocheaz receptorii dopaminici D2ID3 presinaptici i accentueaz
sinteza i eliberarea de dopamin, reducnd astfel simptomele negative. afective i. parial, pe cele
cognitive. Dozele mai mari de amisulprid, la fel ca i cele ale altor antipsihotice din generaia a
doua, inhib specific receptorii dopaminici postsinaptici extrastriatali i, astfel. amelioreaz
simptomele pozitive.
Medicamentele SDA blocheaz nu numai receptorii dopaminici D2, CI, pnn inhibarea receptorilor
5-HT 2, cresc, de asemenea i eliberarea de dopamin n cortexul prefrontal i, astfel, reduc
simptomele negative, afective i EPS. Proprietile grupului MARTA sunt identice cu cele ale
SDA; adiional, afmitatea lor pentru receptorii muscarinici crete eliberarea presinaptic de
acetilcolin (efect procognitiv) iar blocarea receptorului histaminic H1 induce sedare i posibil
cretere n greutate.
Proprietile farmacologice ale antipsihoticelor de generaia a doua defmesc, de asemenea,
profilul lor clinic de siguran.
- Cu excepia amisulpridului, risperidonei i zotepinei, nu conduc la creteri susinute ale
nivelurilor prolactinei.
- Evenimentele adverse cele mai frecvente sunt sedarea (blocarea receptorilor histaminici H 1
i a receptorilor noradrenergici alfa 1), hipotensiunea ortostatic (blocarea receptorilor
13
 noradrenergici alfa 1), creterea n greutate (blocarea receptorilor histarninici Hl), efectele
secundare anticolinergice (blocarea receptorilor muscarinici) i prelungirea intervalului QT
pe electrocardiogram.
- Clozapina i olanzapina au fost asociate cu un potenial proconvulsivant dependent de doz,
- amisulpridul i risperidona pot produce hiperprolactinemie i, mai rar, semne
extrapiramidale.
Mai recent, au devenit disponibile forme lichide (risperidon), tablete cu dizolvare rapid
(olanzapin) precum I preparate pentru administrarea acut intramuscular (olanzapin,
ziprasidona) i formulri ca microsfere depozit (risperidon). Eficacitatea terapeutic mpotriva
simptomelor pozitive, negative, afective i cognitive, precum i n managementul pe termen lung i
la pacienii rezisteni la tratament sunt trecute n revist n capitolele urmtoare.

AMISULPRID n studiile controlate la pacieni cu schizofrenie acuta, amisulpridul a avut o

eficacitate antipsihotic similar cu cea a antipsihoticelor convenionale - haloperidolul,
flupentixolul, flufenazina sau risperidonul. Amisulpridul a fost mai eficient n reducerea
simptomelor negative i depresive, incluznd tendinele suicidare, dect haloperidolul i dect
flufenazina, sau a fost comparabil cu haloperidolul i risperidona.
n indicaiile din afara schizofreniei, s-a constatat c amisulpridul este eficient n studiile controlate
ale distimiei i depresiei i ntr-un studiu controlat, dar lot mic de pacienti, n autismul infantil.
Eficacitatea sa n agitaia acut nu a fost studiat.
Amisulpridul induce eliberarea de prolactin; incidena EPS este mai mic dect n cazul
antipsihoticelor convenionale. Cu administrarea amisulpridului s-au asociat disfuncie sexual,
insomnie, anxietate, cretere n greutate i, rar, creterea hormonului stimulator al tiroidei (TSH).

ARIPIPRAZOL Profilul de efecte adverse arat o tendin sczut ctre producerea efectelor
extrapriamidale i hiperprolactinemie. Medicamentul nu induce cretere n greutate i sindrom
metabolic, n unele studii semnalndu-se chiar o scdere a greutii i o ameliorare semnificativ a
profilului dislipidemic. Nu crete nivelul glucozei libere, avnd un risc practice nul de inducie a
diabetului zaharat. Datorit proprieteilor agonistice prodopaminergice (agonist parial),
mbuntete semnificativ simptomele negative, are risc sczut pentru hipotensiune ortostatic i
nu produce sedare. Este un agent antipsihotic cu puternic aciune pe simptomatologia pozitiv i
negativ. Aripiprazolul este disponibil i sub form de soluie injectabil intramuscular. Cele mai
frecvente efecte adverse dup administrarea intramuscular au fost: insomnia, cefaleea, anxietatea.

CLOZAPIN este o dibenzazepin triciclic, are specific n profilul su farmacologic un raport

foarte ridicat de afinitate, 5HT2-D2, explicnd ameliorarea tulburrilor cognitive la schizofrenii
tratai cu clozapin. Clozapina i-a manifestat superioritatea fa de medicamentele convenionale la
pacienii rezisteni la tratament, iar eficacitatea ei la non-respondenii pariali a fost comparabil cu
aceea a altor antipsihotice de a doua generaie - risperidona i olanzapina. S-a constatat, de
asemenea, c clozapina este eficient n reducerea simptomelor negative, afective i cognitive, i n
general superioar sau egal fa de alte alte antipsihotice. Formularea injectabil a medicamentului,
pentru administrarea intramuscular, este nc disponibil n cteva ri.
- psihozelor dopaminomimetice din bolile Parkinson i Huntington.
Administrarea clozapinei se asociaz cu riscul de apariie al agranulocitozei potenial letale.
Necesitatea de a lua precauii de siguran, de a monitoriza regulat numrul de leucocite i
potenialul epileptogen (clozapina induce scderea dependent de doz a pragului convulsivant)
limiteaz utilizarea acestui medicament ca medicament de prima linie. Printre alte efecte secundare
se numr sedarea, tahicardia, hipersalivaia, constipaia, hipotensiunea, creterea n greutate i
anormalitile glucozei i ale lipidelor la pacienii predispui (risc nalt pentru sindrom metabolic).
Analizele bazelor de date de siguran post-marketing sugereaz c clozapina se asociaz rar cu risc
crescut de miocardit letal, n special n cursul primelor luni de tratament, dar fr s se limiteze la

14
acest interval. La pacienii la care se suspecteaz miocardit, tratamentul cu clozapin trebuie
ntrerupt imediat.

OLANZAPIN a fost la fel de eficient ca haloperidolul n tratamentul exacerbrilor acute ale

schizofreniei; a fost superioar haloperidolului i risperidonului, mai eficient ca haloperidolul n
ndeprtarea simptomelor negative i afective (anxietate/depresie) i cognitive la pacienii cu
exacerbare acut a schizofreniei. La pacienii parial rezisteni, olanzapina a fost la fel de eficient
ca i clozapina i mai bun dect haloperidolul.
- nu induce simptome extrapiramidale n rate mai mari dect placebo, cu excepia akatisiei.
Tratamentul cu olanzapin se asociaz cu cretere n greutate, sindrom metabolic, risc pentru
diabet zaharat i posibil cu creterea tranzitorie, reversibila a enzimelor hepatice, motiv
pentru care necesit monitorizare conform standardelor de bun practic medical.
- disponibil, de asemenea, ca tablete cu dizolvare rapid; recent, a devenit disponibil o
formulare injectabil a olanzapinei. n studiu dublu-orb controlat placebo n managementul
agitaiei acute din schizofrenie, olanzapina parenteral a fost superioar fa de placebo
precum i la fel de eficient ca haloperidolul, dar cu debut mai rapid al aciunii. Pacienii
tratai cu olanzapin au semnificativ mai puine EPS i nu au distonie acut. La pacienii cu
agitaie acut cu manie bipolar, olanzapina a fost superioar fa de placebo, si cu instalare
mai rapida a actiunii fata de lorazepam.
Olanzapina prezint forma de administrare injectabil intramuscular (RAIM rapid
intramuscular), permind controlul semnificativ al urgenelor din tratamentul schizofreniei i forma
injectabil cu aciune prelungit (zyp-adhera) administrat la 2 sau 4 sptmni.

PALIPERIDON - nu se leag de receptorii colinergici.

- este un antagonist D2 puternic, despre care se crede c amelioreaz simptomele pozitive ale
schizofreniei, aceasta provoac mai puin catalepsie i scade ntr-o msur mai mic
funciile motorii dect neurolepticele tradiionale. Antagonismul serotoninergic central
dominant poate reduce tendina paliperidonei de a determina reacii adverse extrapiramidale.
Pstreaz profilul de eficacitate al risperidonei n condiii de toleran i siguran
superioare. Indicaia major a produsului este reprezentat de episodul acut de schizofrenie
i tratamentul de ntreinere al acesteia.
- principalele indicaii find n tulburare psihotic acut, schizofrenie, tulburare schizoafectiv,
iar ca particulariti are un debut de aciune mai rapid comparativ cu ali ageni antipsihotici,
cretere limitat n greutate (aprox 6%), inciden sczut a EPS, efect benefic asupra
arhitecturii i calitatii somnului.

QUETIAPIN Efectele secundare ale quetiapinei includ ameeala i hipotensiunea, tahicardie,

creterea n greutate cu risc potenial de sindrom metabolic i diabet, creterea tranzitorie a
enzimelor hepatice. Cataracta a fost raportat n studiile la animale, dar nu a fost confirmat n
utilizarea clinic. Date recente au subliniat faptul c administrarea quetiapinei sub forma oral
orodispersabil cu aciune prelungit poate fi fcut ntr-o manier rapid cu trecerea progresiv de
la 300 mg spre doza maxim de 900 mg.
Indicaia major a preparatului este pentru schizofrenie i tulburarea bipolar depresia
bipolar. Calitile sedative pot constitui indicaie n controlul comportamentului disruptiv, agresiv,
iar profilul efectelor adverse o indic ca i soluie de schimb n situaiile prezenei nivelelor nalte
de prolactin i a manifestrilor extrapiramidale.
Preparatul are i forma de prezentare cu eliberare prelungit, comprimate filmate ce permit
administrarea cu complian crescut.

RISPERIDON - un antagonist monoaminergic selectiv cu proprieti unice. Are o afinitate

ridicat pentru receptorii serotoninergici 5-HT2 i dopaminergici D2. Risperidona se leag de

15
asemenea de receptorii alfa1-adrenergici i, cu o afinitate mai sczut, de receptorii H1-
histaminergici i alfa2-adrenergici. Risperidone nu are afinitate pentru receptorii colinergici.
- n ceea ce privete reducerea simptomelor negative, afective i cognitive, risperidona a fost
superioar antipsihoticelor convenionale cum ar fi haloperidolul, levomepromazina, tioridazinul i
zuclopentixolul i n cele mai multe comparaii a fost egal cu alte antipsihotice de generaia a doua
- clozapina, olanzapina i amisulpridul. Dintr-un total de 26 de studii, 4 studii au demonstrat
risperidona mai puin eficient dect olanzapina, clozapina i haloperidolul n reducerea
simptomelor negativ, afective i cognitive.
- n tulburarea schizoafectiv i n tulburarea bipolar (maniacal). Administrarea risperidonei a
fost, de asemenea, benefic n studii controlate n simptomele comportamentale i psihologice ale
demenei (BPSD), comportamentul disruptiv la copiii cu retardare mintal i cu tulburri pervazive
ale dezvoltrii, n tulburarea Tourette, ns pe un lot foarte mic de subiecti, i ca augmentare a
inhibitorilor selectivi ai recaptrii serotoninei (SSRI) n tulburarea obsesiv compulsiv refractar.
Au fost raportate rezultate negative ale tratamentului cu doze mai mari de risperidon n tulburarea
Parkinson (nrutirea simptomelor motorii) i n tulburarea depresiv i dependena de cocain.
Exist un risc dependent de doz de apariie a EPS i de cretere a nivelurilor plasmatice ale
prolactinei la pacienii tratai cu risperidon cu toate c EPS au fost constatate ca fiind comparabile
cu placebo la o doz sub cea de 6 mg pe zi. Risperidon induce, de asemenea, insomnie, cretere
moderat n greutate i hipotensiune.
n prezent exist o formulaie cu durat lung de aciune a risperidonei (injecii cu microsfere),
pentru tratamentul de ntreinere al pacienilor cu schizofrenie. De asemeni exist i forma de
soluie cu administrare oral ce permite o mai bun flexibilitate a dozelor, fiind medicaia de elecie
pentru ncrcarea cu risperidon n primele dou sptmni, concomitent cu administrarea formei cu
aciune prelungit.
Not: Preparatul injectabil cu eliberare prelungit i atinge nivelul farmacologic de
aciune n a 12-14-a zi de la administrare, motiv pentru care acest interval va fi
acoperit de administrarea per-os.

SERTINDOL Concentraiile de prolactin la pacienii n tratament cu sertindol rmn n limite

normale, att n studiile pe termen scurt ct i n tratamentul de lung durat (un an).
Sertindolul nu afecteaz receptorii muscarinici i histaminici H1. Aceasta este confirmat de absena
efectelor anticolinergice i sedative n relaie cu aceti receptori. Sertindolul prezint un profil de
siguran cu risc sczut pentru efecte extrapiramidale i sindrom metabolic. Are aciune
procognitiv recunoscut i nu produce sedare excesiv. De asemeni, nu determin sindrom
metabolic, diabet zaharat i dislipdemie. Acioneaz complex pe simptome pozitive, negative,
discognitive, ameliornd defectualitatea de tip rezidual, motiv pentru care constituie un antipsihotic
de elecie n schizophrenia cu rezisten terapeutic. Principalul efect advers semnalat n majoritatea
studiilor observaionale este riscul de prelungire a intervalului QT.

ZIPRASIDON Antipsihotic atipic cu efect antagonist pe receptorii dopaminici D2 i D3 i

receptorii serotoninergici de tip 5HT2 i 5HT2C. Capacitatea de blocare i inhibiie a recaptrii
sinaptice pentru serotonin i noradrenalin este datorat efectului preparatului asupra receptorilor
5HT1A, 5HT1D i noradrenergici alpha1, proprieti particulare ce pot conferi preparatului efect
antidepresiv. Ziprasidona nu are aciune antimuscarinic (efect procognitiv) i aciune minim pe
receptorii histaminici, responsabil n unele cazuri de sedarea excesiv. Mecanismele farmacologice
confer preparatului eficacitate n schizofrenie i tulburarea bipolar.
Profilul de efecte secundare lipsit de inducia creterii n greutate, sindrom metabolic i riscul
minim pentru diabet zaharat l indic ca i antipsihotic de elecie n schimbarea terapeutic de pe alt
antipsihotic atipic cu ce a indus efectele secundare menionate.
n exacerbrile din schizofrenia acuta, ziprasidona a fost superioar fa de placebo i a manifestat
eficacitate similar cu cea a haloperidolului. Ziprasidona nu a fost mai eficient dect haloperidolul
n reducerea simptomelor negative, pozitive i afective ale schizofreniei. Ziprasidona este
16
disponibil, de asemenea, ntr-o formulare ca injecie intramuscular pentru controlul agitaiei
acute; ntr-o comparaie dublu-orb cu haloperidol i.m., ziprasidona a fost mai eficient i mai bine
tolerat.
Ziprasidona a manifestat, de asemenea, o bun eficacitate n studiile controlate la pacienii cu
tulburare schizoafectiva i la copiii i adolescenii cu sindrom Tourette.
Ca i celelalte antipsihotice din generaia a doua, ziprasidona este bine tolerat, n special datorit
incidenei joase a EPS. Spre deosebire de cele mai multe antipsihotice noi, nu s-a constatat cretere
n greutate. Un efect secundar care trebuie evaluat este prelungirea intervalului QTc si posibila
relevan clinic a acestei modificri electrofiziologice. Printre celelalte efecte secundare, au fost
raportate grea, constipaie, somnolen i ameeal.
Ziprasidona prezint i forma injectabil intramuscular cu control semnificativ al urgenelor din
schizofrenie.
Not: Administrarea oral n timpul alimentaiei crete semnificativ nivelele
plasmatice ale preparatului.

Tabel XII Antipsihoticele atipice

Doz
DCI Prezentare Aciune
(mg)
Amisulpridum Cp. 200 mg 300-800 D2/D3
Cp. 5, 10, 15, 30 mg
5-HT2 antagonist i modulator
Aripiprazolum Fl. sol. 1.3 ml (7,5 mg/ml) 20-30
al transmisiei dopaminergice
(IM)
D1/D4 antagonist D2, 5-HT2,
Clozapinum Tb. 25, 100 mg 200-600
5-HT7, 5-HT4, 5-HT1 i M4
Cp. 5, 10 mg,
Fl. 10 mg pulbere (IM) Antagonist D1/D2/D4/5-
Olanzapinum 10-20
Cp. 5, 10, 15, 20 mg. HT2C/M3/M4
(orodisp.)
Metabolit activ al risperidonum
Cp. elib. prelung., 1, 5, 3, 6,
Paliperidonum 3-12 cu aceleai proprieti
9, 12 mg.
farmacologice
Tb. 25, 100, 200 mg
D2/5-HT2 moderat 2
Quetiapinum Cp. XR 50, 200, 300, 400 mg 300-800
antagonist
(elib. prelung.)
Tb. 1, 2, 3, 4 mg
Puternic antagonist 5-HT2/D2
Risperidonum Fl. sol. oral 30 ml, 100 ml 3-6
(parial)
(1mg/1ml)
Blocant al receptorilor D2,
5HT2 mezencefalici, aciune pe
Sertindolum Cp. film. 4, 12, 16, 20 mg. 4-20
receptorii 1, fr aciune
anticolinergic
Cps. 20, 40, 60, 80 mg
Ziprasidonum 80-160 5-HT2/D2 antagonist
Fl. 20 mg/ml liofilizat (IM)
Tabel XIII Antipsihotice atipice injectabile cu eliberare prelungit
DCI/Comercial Prezentare Doz (mg) Aciune
Olanzapinum 210 mg pulbere 210mg/2 spt.
Antagonist D1/D2/D4/5-HT2C/M3/M4
(Zyp-Adhera) i solvent 405 mg 4 spt.
Risperidonum Fl. 25 mg, 37.5 25-50 mg/2 Puternic antagonist 5-HT2/D2 (parial)
(Rispolept mg spt.
17
 Consta)

Antipsihoticele atipice constituie medicaia de elecie pentru primele episoade din schizofrenie cu
sau fr disconectivitate, fiind superioare ca eficacitate antipsihoticelor din prima generaie pe toat
gama de simptome i sindroame cu risc minim de inducie a efectelor secundare ce pot fi markeri ai
evoluiei defavorabile (simptome extrapiramidale, hiperprolactinemie, modificri cardiovasculare).

CONCLUZII
Progresele realizate n tratamentul farmacologic i non.biologic al psihozelor impun ca in
momentul actual schizofrenia sa fie considerata o afectiune care raspunde la tratament si de
aceea necesita un mangement corespunzator. Sunt disponibile programe care ajuta pacientii sa isi
dezvolte abilitatile sociale, sa se reintegreze in viata sociala, sa inteleaga boala si impactul acesteia,
sa realizeze o recuperare functionala.
Eficacitatea medicamentelor antipsihotice de a doua generaie:
- n prevenirea recderilor pe termen mediu este mai mare sau egala cu aceea a medicamentelor
convenionale.
- poate s amelioreze simptomele negative i pe cele afective i cognitive. Superioritatea unora
dintre aceti ageni fa de antipsihoticele convenionale a fost demonstrat.
- sunt n general mai bine tolerate, cu efecte secundare mai puin frecvente i mai puin severe i cu
o complian mai bun decat neurolepticele tradiionale.
- disponibilitatea formulrilor i.m. cu aciune rapid ale olanzapinei i ziprasidonului va face
posibil utilizarea lor eficient n tratamentul tulburarilor psihiatrice acute. Exista deja suficiente
dovezi pentru a recomanda utilizarea antipsihoticelor de a doua generaie ca o opiune ferma n
tratamentul de prima linie al tulburrilor psihotice acute.
- dei costurile lor de achiziie sunt mai ridicate, antipsihoticele de a doua generaie ajut la
reducerea ratelor de recdere i de respitalizare.
- ele sunt, de asemenea, bine tolerate de pacieni, care au raportat ameliorarea calitii vieii.
n acest fel, antipsihoticele de generaia a doua au potenialul de a fi cost-eficiente n perspectiva pe
termen mediu i lung. Datorit eficacitatii, profilului lor de siguran favorabil, compliantei
pacientului, utilizarea noilor antipsihotice este opiunea de prima linie preferabil n tratamentul
pacienilor cu prim episod psihotic i n primii 5 ani de evoluie.
n acelai timp, este important s notm c exist un mare grad de variabilitate inter-
individual n termenii rspunsului la un medicament. Pasul crucial pentru clinician rmne s
selecteze medicamentul potrivit pentru pacientul potrivit, pstrnd n minte ntotdeauna necesitatea
managementului individual.

Tratamente farmacologice adjuvante

cele mai utilzate sunt antiparkinsonienele, anxioliticele (benzodiazepine i non-bzd),
antidepresive, normotimizante
- antiparkinsonienele se administreaz numai dac apar fenomene extrapiramidale i pot fi
continuate n asociere cu anidepresivele; nu se administreaz de rutin.
- Bzd n doze mari, n scopul controlului agitaiei psiho-motorii, tulburrilor de gndire,
ideilor delirante, halucinaiilor, pentru ameliorarea akatisiei
- Propranololul i -blocantele pot fi prescrise pentru atenuaarea akatisiei
- Antidepresivele dac apar simptome depresive; trebuie obligat asociate cu neurolepticele;
nu se dau de rutin n episodul psihotic pentru a nu agrava simptomele psihotice
- Normotimizantele carbonatul de Li, carbamazepina, valproatul de Na ptr impulsiviti i
agresivitate

Terapia electro-convulsivant poate fi eficient n psihoza acut i n sch catatonic, ca i n

simptomele pozitive refractare la tratament. Are o eficacitate sinergic cu antipsihoticele.
18
Tratamentul psiho-social - singur, medicaia antipsihotic nu este la fel de eficient ca atunci
cnd este asociat cu psihoterapie
a. Tehnici cognitive: sunt focalizate pe mbuntirea aptitudinilor de procesare informaional:
atenia, memoria, abiliti conceptuale. Ex. Ascultarea de muzic pentru mascarea hal auditive sau
testarea realitii pentru contrazicerea convingerilor delirante.
b. Psihoterapia individual:
-stabilirea unei rel. T-P este dificil pt c pacientul este o pers. Solitar, este suspicios, poate
fi anxios sau ostil, se nchide n sine.
-uneori eecul este datorat comportamentului inadecvat al T.
-P. Se obinuiete treptat c T vrea s-l ajute, s-l neleag.
c. Terapia comportamental: comportamentele dorite sunt rentrite pozitiv prin recompensarea
lor cu tokenuri specifice (privilegii, plimbri)
d. Terapia de grup: suportiv i pentru dezvoltarea abilitilor sociale; util mai ales prin
diminuarea izolrii sociale i creterea testrii realitii
e. Terapia familial: pot diminua semnificativ ratele de recdere; deosebit de utile grupurile de
mai mlt familii cu membri ai familiilor sch, pentru c discut i i mprtesc problemele
f. Psihoterapia suportiv: cea orientat ctre contientizarea (insight) nu e recomandat grupurilor
cu pacieni sch pentru c egourile acestora sunt prea fragile. n general, psihoterapia de
elecie este cea suportiv care include: sfaturi, reasigurri, educaie, oferire de modele, fixare
de limite, testarea realitii. Terapia suportiv de tipul terapiei personale cu recurgere masiv
la relaiaterapeutic, cu instilarea speranei i informarea pacientului; obstacolele relaiei
terapeutice constau n nencrederea pacientului n terapeut, distana emoional a pacientului
fa de terapeut. Stabilirea relaiei pacient-terapeut este dificil pentru c pacientul este
persoan solitar, suspicios, poate fi anxios/ostil, se nchide n sine. De asemenea, atitudinea
cald, prietenoas a terapeutului poate fi interpretat n mod delirant.
g. Antrenarea (pregtirea) abilitilor sociale: reduce deficitul de abiliti sociale, cum ar fi:
contactue vizuale necorespunztoare, lipsa de relaionare cu ajutorul unei terapii suportive
de tip structural i uneori manual (frecvent n cadrul grupului) care folosesc teme pentru
acas, benzi video, interpretare de roluri.
Managementul cazului: rspunde nevoilor concrete i de coordonare a asistenei pacientului cu
schizofrenie. Managerii de caz:
i. Particip la coordonarea planificrii tratamentului i comunicarea cu diferii furnizori
ii. Ajut pacientul s se programeze la consultaii, s obin beneficii locative i
financiare, s se deplaseze n sistemul de asisten sanitar.
h. Grupuri de sprijin: ofer sprijin, informaii i educaie pentru pacieni i familiile lor

Abordarea socio-terapeutic a pacienilor cu schizofrenie

- asistena psihosocial i medical au un rol important n asistena sch
- pacienii care locuiesc cu familia beneficiaz deterapie familial; ce singuri de stimulare
social n cadrul LSM (vizite la domiciliu ale asistenilor sociali.
- S-au impus n ultimii ani reducerea spitalizrii, administrarea ambulatorie a tratamentului,
integrare socio-familial prin case protejate.
Locul asistenei terapeutice: cei cu evoluie ndelungat sunt asistai n spitale de psihiatrie sau n
reeaua ambulatorie i n forme comunitare de asisten.
a. Internarea este indicat pentru pacienii:
Cu risc pentru ei sau pentru cei din jur
Refuz s se ngrijeasc sau alimenteze
19
 Care necesit supraveghere medical, investigaii, tratament special
- n caz de risc de hetero/autoagresivitate se impun msuri legale de internare obligatorie
- se recomand:
- saloane mici, cu posibilitate de supraveghere continu
- personal calificat
- climat psihoprotectiv
- spaii adecvate pentru tratament medicamentos, psihoterapic, ocupaional
b. Spitalizarea parial cei cu sch care nu necesit asisten clinic spitaliceasc se recomand
spitalizarea n regim de zi, de noapte sau de weekend
c. Asistena ambulatorie prin reeaua CSM sau cabinete de psihiatrie
Implic: dispensarizarea activ i pasiv
- Administrare medicaie
- Urmrirea evoluiei i prevenirea recderilor
- Consiliere familial
- Abordare psihoterapic, asisten psihosocial, expertal, juridic
- Recuperare i reintegrare socio-familial i prfesional
e. Rolul familiei trebuie extins n sensul consilierii, asigurrii suportului social, familia nva s-
i moduleze comportamentul fa de pacient cu beneficii de ambele pri n atenuarea sentimentelor
de team, furie, frustrare, repro, neputin i cu creterea gradului de cooperare i complian
terapeutic a pacientului.
f. Organizaiile voluntare pot fi constituite me mebrii familiilor cu sch i duce la creterea
capacitii de comunicare, furnizare de informaii din experienele personale, sprijin reciproc,
rezolvarea unor probleme etico-medicale
g. Antrenamentul performanelor sociale are ca scop dezvoltarea unui comportament ct mai
aproape de normal; pacienii sunt ncurajai pentru noi achiziii, nvai s menin contactul vizual
cu interlocutorul, s asculte, s pun ntrebri.
h. Reabilitarea psiho-social sprijin al relaiilor sociale, ncurajarea abilitilor de nvare de
meserii, planificare timp i activiti utile prin implicarea activ n locuine protejate care ofer o
independen crescut pacientului i asigur personal calificat care pate interveni atunci cnd e
solicitat
i. Terapie comportamental redobndirea abilitilor sociale i de ngrijire personal i a
comunicrii

Management
Include spitalizare, medicaie antipsihotic, tratamente psihosociale
Indicaii spitalizare: pericol pentru alii, suicid, simptomatologie sever care duce la autongrijire
deficitar, risc de a-i face ru, evaluare diagnostic, lipsa de rspuns la tratament, necesitatea de a
modifica tratamentul
Principii terapeutice n schizofrenie
- clinicianul trebuie s stabileasc foarte clar simptomatologia pe care vrea s o trateze
- se va utiliza acelai antipsihotic care i-a demonstrat eficacitatea n trecut la acelai pacient,
dac nu exist asemenea informaii, alegerea neurolepticului se face n funcie de efectele
secundare posibile
- durata tratamentului medicamentos este de minim 6 sptmni la doze adecvate, schimbarea
neurolepticului se face doar n caz de intoleran
- utilizarea a mai mult de 1 neuroleptic este rar necesar; dac este necesar, se asociaz un
neuroleptic sedativ cu alt preparat
- se administreaz cele mai mici doze posibil eficace.
Non-compliana: aproximativ 30-40% dintre pacieni sunt necompliani. Dup aproximativ 2 ani de
la externare, aproximativ ntrerup medicaia cel puin o sptmn.

20