S.C.....................................

SRL/SA
CUI.....................................................
NR.INREGISTRARE..........................

CERERE PENTRU ACORDAREA EALONRILOR LA PLAT

Subsemnatul (a) .....................................................reprezentantul legal/

reprezentantul fiscal/mputernicitul al SC ..........................SRL/SA cu sediul social
n .................................... str. ............................nr. .......... bl. ....... sc. ........ ap..........,
CUI.............................., telefon/fax .........................................., e-
mail ....................................... prin prezenta solicit ealonarea la plat pe o perioad
de ............. luni a sumei de ................................ lei defalcat astfel:

Nr.crt. Felul impozitului Total Debite datorate Maj.de intarz. Penaliti de

datorate ntrziere
calculate

1 Taxa pe valoare adugat

2 Impozit pe veniturile din
salarii
3 Impozit pe profit
4 Contribuia individual de
asigurri sociale datorat
de angajator
5 Contribuia individual de
asigurri sociale reinut
de la asigurai
6 Contribuia de asigurare
pentru accidente de
munc i boli profesionale
datorat de angajatori
7 Contribuia individual de
asigurri pentru omaj
datorat de angajator
8 Contribuia individual de
asigurri pentru omaj
reinut de la asigurai
9 Contribuia ang. pentru
fondul de garantare
10 Contribuia individual de
asigurri de sntate
datorat de angajator
11 Contribuia individual de
asigurri de sntate
reinut de la asigurai
12 Concedii si indemnizaii
13 ...
 14 ...
TOTAL GENERAL

Pentru motivarea acumulrii obligaiilor fiscale de mai sus aduc urmtoarele

argumente:

______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

La prezenta cerere anexez:

Declaraia pe propria rspundere privind istoricul nlesnirilor la plat acordate n

temeiul OUG nr.29/2011
Declaraia pe propria rspundere a contribuabilului c nu se afl n procedura
insolvenei, potrivit prevederilor Legii nr.85/2006 privind procedura insolvenei, cu modificrile
i completrile ulterioare, c nu se afl n dizolvare potrivit prevederilor legale n vigoare i c
nu i s-a stabilit rspunderea potrivit prevederilor art.138 din Legea nr.85/2006, cu modificrile
i completrile ulterioare i/sau rspunderea solidar, potrivit prevederilor art.27 i 28 din
Codul de procedur fiscal
Ultima situaie financiar anual depusa
Situaia ncasrilor i plilor pe ultimele 6 luni anterioare datei depunerii cererii
(Anexa nr.3 la procedur)
Copia ultimei balane de verificare
Programul de restructurare sau de redresare financiar ntocmit n baza contractelor
ferme ncheiate anterior depunerii cererii, copia certificat a acestor contracte, bugetul de
venituri i cheltuieli , situaia ncasrilor i plilor ntocmite pe fiecare an de solicitare.
Situaia indicatorilor orientativi i a altor informaii prevzute n Anexa nr.6 la
procedur , indicatori realizati la data depunerii cererii i indicatori orientativi la finele fiecrui
an al solicitrii.

Data, Numele i prenumele

________________ _______________________

Semntura i tampila unitii

________________________