Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Compendiu de Chirurgie OMF (Vol.I) PDF
Compendiu de Chirurgie OMF (Vol.I) PDF
oro-maxilo-facial
Sub redacia:
Alexandru Bucur
Coordonatori:
Carlos Navarro Vila
John Lowry
Julio Acero
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
I. Bucur, Alexandru
II. Navarro Vila, Carlos
III. Lowry, John
IV. Acero, Julio
616.28-089
616.31-089
616.51-089
Toate drepturile aparin Q Med Publishing SRL. Aceast lucrare este protejat prin
lege. Orice valorificare a acesteia fr acordul expres al editurii va fi pedepsit conform
legii. Acest lucru este valabil n cazul multiplicrilor, traducerilor, ecranizrilor i a salvrii
i prelucrrii n format electronic. Reproducerea integral sau parial a textului, tabelelor
sau figurilor din aceast carte este posibil numai cu acordul prealabil al editurii.
Drepturile de distribuie aparin n exclusivitate editurii.
ISBN 978-973-88553-7-3
ISBN vol.1 978-973-88553-8-0
Sub redacia:
t
Alexandru Bucur
Coordonatori:
Carlos Navarro Vila
John Lowry
Julio Acero
Autori si coordonatori:
9
Madrid
27 ianuarie 2009
Prof. Dr. Carlos Navarro Vila
Nota coordonatorului
Apariia Compendiului de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial nu ar fi fost posibil fr profesiona
lismul si entuziasmul Prof. Dr. Alexandru Bucur. Doresc i pe aceast cale s i mulumesc pentru
modul n care a realizat aceast lucrare, oferind cititorului o viziune modern n chirurgia oro-maxilo-
facial. Este de apreciat n mod deosebit impactul unei colaborri internaionale i interdisciplinare
n redactarea crii, si doresc de asemenea s adresez mulumiri echipei din Clinica de Chirurgie Oro-
Maxilo-Facial a Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila" Bucureti, care a participat la rea-
lizarea acestei carti, fapt ce reflect experiena deosebit a autorilor n specialitatea noastr.
Doresc s mi exprim gratitudinea si fa de autorii-coordonatori ai lucrrii: Prof. Dr. John Lowry
i Prof. Dr. Carlos Navarro-Vila.
Regretatul Prof. Lowry a fost un dascl i un profesionist, care a reuit ntotdeauna s ne aduc
ceva diferit n viaa profesional, promovnd cooperarea tiinific european. El este cel care m-a ncurajat
i m-a sprijinit n realizarea programelor educaionale ale Asociaiei Europene de Chirurgie Cra-
nio-Maxilo-Facial (EACMFS) n estul Europei. Am fost mpreun implicai n aceste programe, care au
avut un impact deosebit n Romnia (programul de la lai) - i de altfel am primit mpreun titlurile
ce Profesori Asociai de Onoare ai Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila" Bucureti.
Din pcate, Prof. Dr. John Lowry a plecat dintre noi cu puin timp nainte de apariia acestui compendiu.
Sunt convins c ar fi fost mndru de rezultatul muncii sale, dar i al nostru n echip.
Prof. Dr. Carlos Navarro-Vila, este persoana de maxim importan n chirurgia oro-maxilo-
facial european, fiind de altfel si Doctor Honoris Causa al Universitii de Medicin i Farmacie
Carol Davila Bucureti. De-a lungul ntregii sale activiti a creat o coal de tradiie, dar i nu-
meroi specialiti n domeniu, astzi medici de renume pe plan internaional. Contribuia sa la acest
Compendiu reprezint n mod evident o garanie de excelen i ca urmare a frecventelor schimburi
de experien realizate ntre Madrid i Bucureti.
A dori de asemenea s mulumesc tuturor autorilor capitolelor acestor lucrri: Dr. Horaiu
Bodnar, Dr. Lucian Toma Ciocan, Conf. Dr. Bogdan Dimitriu, Dr. Octavian Dinc, Prof. Dr. Nicolae
Gnu, Dr. Victor Ghi, Dr. Horia lonescu, Dr. Tiberiu Ni, Dr. Cristina Pdurariu, Dr. Manuela
Popescu, Dr. Florin Popovici, Prof. Dr. Drago Stanciu, Dr. Cosmin Totan (Universitatea de Medicin
i Farmacie Carol Davila Bucureti, Romnia), Dr. Mihai Bucur (Universitatea Titu Maiorescu Bu-
cureti, Romnia), Conf. Dr. Ion Canavea, Dr. Alina Nichifor, Dr. Liviu Preda, Dr. Roxana Ulici (Spita-
lul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial Dan Theodorescu Bucureti), Dr. Alberto Carreno
Universitatea Alfonso X El Sabio Madrid, Spania), Prof. Dr. Rudiger Marmulla (Ruprecht Karl
University Heidelberg, Germania), Dr. Jose Luis Gil-Diez i Dr. Francisco Rodriguez-Campo (Spitalul Uni-
versitar La Princesa Madrid, Spania). Cu aceast ocazie imi exprim gratitudinea i aprecierea fa
de nivelul lor de pregtire profesional, teoretic i practic, n diferitele domenii ale chirurgiei
oro-maxilo-faciale.
Mulumesc ntregii echipe tehnice implicate n editarea acestei cri. Efortul lor a fost unul deo
sebit n realizarea acestei lucrri, cred eu de referin pe plan internaional.
Nu n ultimul rnd a dori s mulumesc familiilor noastre, pentru nelegerea i sprijinul lor,
fr de care aceast realizare a noastr nu ar fi fost posibil.
Madrid
27 ianuarie 2009
Prof. Dr. Julio Acero
Cuprins
2. Extracia dentar................................................................................................................63
Nicolae Gnua, Horaiu Bodnar, Alexandru Bucur
Dup aceea, un proces de repolarizare n bil de propagarea impulsului de-a lungul fibrei
cepe i continu pn cnd potenialul de re nervoase. n fibrele mielinizate aceste schimbri
paus intracelular ajunge din nou la -50 ~ -70 de potenial apar n nodurile Ranvier, impulsul
mV. nervos circulnd de-a lungul fibrei saltatoriu,
Interiorul unui nerv periferic n repaus dintr-un nod Ranvier ntr-altul. n fibrele nemie-
(citoplasma) este saturat cu ioni de potasiu (K+) linizate, nu exist noduri Ranvier; n aceste fibre
i srac n ioni de sodiu (Na+), stare opus me impulsul se mic de la zone depolarizate iniial
diului extracelular. n repaus raportul ioni de la segmentul de nerv urmtor, astfel nct un
K+ intracelular/ioni de K+ extracelular este de segment depolarizat de nerv activeaz zona po
aproximativ 27, acest raport fiind rspunztor larizat nvecinat.
de ncrcarea electric negativ a interiorului Blocarea conducerii nervoase determinat
celulei. de anestezicul local va fi o suprimare a transmi
n repaus, membrana celular este rela terii influxului nervos, ceea ce determin pier
tiv impenetrabil la ioni, ns la excitare per derea reversibil a sensibilitii dureroase ntr-o
meabilitatea celular crete i apare iniial un zon limitat. Acest fenomen are loc prin mpie
aflux de ioni de sodiu n celul, ceea ce deter dicarea procesului de excitaie-conducere, fr
min faza de depolarizare, care dureaz circa lezarea fibrei nervoase. Procesul intereseaz mai
0, 3 milisecunde. Cnd celula este depolarizat uor fibrele nervoase cu diametru mai mic (da
la maxim, se nchid canalele de Na+ i ionii de K+ torit suprafeei mai mari de contact), fibrele
ies din celul, cu efect de repolarizare a mem deloc sau puin mielinizate (teaca de mielin
branei celulare. Micarea ionilor de K+ i Na+ n stopnd ptrunderea anestezicului) i fibrele cu
timpul excitaiei este pasiv, deoarece ambii axonii scuri (distana ntre nodurile Ranvier mai
ioni se mic dup un gradient de concentraie, mic). De asemenea, sunt interesate preferenial
de la concentraie mare la concentraie mic. fibre cu frecven de descrcare mare i
Dup repolarizare, apare un dezechilibru intra- potenial de aciune durabil. Acest fapt explic
celular n comparaie cu starea de repaus - prea de ce blocarea transmiterii se face iniial pentru
muli ioni de Na+ intracelular i prea muli ioni fibrele vegetative, durere i temperatur i abia
de K+ extracelular. n aceast situaie, micarea apoi pentru cele proprioceptive, senzaii tactile,
ionilor trebuie s fie activ, deoarece are loc m- presiune i n sfrit pentru fibrele motorii so
potriva gradientului de concentraie. Na+ este matice. Corespunztor apare mai nti o senzaie
extras de pompa de Na+, energia necesar fiind de cldur (prin paralizia fibrelor simpatice va-
derivat din metabolismul oxidativ al ATP. O soconstrictoare), apoi dispar pe rnd senzaia
alt pomp metabolic reface concentraia de termic, dureroas, propriocepia, sensibilitatea
ioni de K+ de repaus. Procesul de repolarizare tactil i de presiune, funcia motorie.
dureaz 0, 7 milisecunde. Toate anestezicele locale utilizate n mod
Schimbrile punctiforme n potenialul curent au o structur format din 3 pri: inelul
electric al membranei nervului iniiaz o reacie aromatic, lanul intermediar i gruparea amino.
n lan care produce o serie de depolarizri sec Lanul intermediar, care cuprinde fie un ester,
veniale de-a lungul fibrei nervoase. Aceast fie o legtur amidic, determin clasificarea
serie de depolarizri succesive este responsa anestezicelor locale n esteri i amide.
cale au un pKa n jur de 7, 4 i cu ct pKa-ul este
mai mare, cu att cantitatea de form bazic (ne
ionizat) este mai mic.
Numai forma liposolubil neutr a anes
tezicului local poate penetra epinervul i mem
brana nervului. Membrana este format dintr-un
strat dublu lipidic i din molecule proteice care
conin canale de sodiu. Mediul intracelular (axo-
plasma) este apos i, dup traversarea mem
branei nervoase, forma de baz neutr,
nencrcat electric, trebuie s disocieze din nou
i s formeze o combinaie de form ncrcat
Figura 1. 4. Structura chimic a unui anestezic local electric i neutr. Formele ncrcate electric
(anionii) ale anestezicelor locale capt acces la
Gruparea ester (-COO-)- legtura esteric nivelul canalelor de sodiu i le blocheaz, fcnd
este relativ instabil i aceste anestezice sunt ionii de Na* incapabili s traverseze axolema
hidrolizate uor, att n soluie ct i dup in (membrana nervoas). Cu ajutorul acestui me
jectare, n plasm, prin pseudocolinesteraze. canism, impulsul nervos nu se mai poate pro
Aceste substane au o durat de via relativ paga. Pe msur ce blocajul se dezvolt,
scurt i sunt dificil de sterilizat deoarece nu depolarizarea este iniial ncetinit i n final pre
poate fi utilizat cldura. Fiind descompuse venit.
rapid n plasm, sunt relativ netoxice, dar i du Acest tip de aciune este comun majo
rata de aciune n aceste cazuri este mai redus. ritii anestezicelor locale. Unele ns, ca de
Gruparea amidic (-NHCO-) - legtura exemplu benzocaina, nu ionizeaz la pH-ul cor
amidic este mult mai stabil dect cea esteric, pului i deci exist doar n forma de baz. Pot
iar substanele n soluie suport sterilizarea penetra membrana nervului dar nu ajung n axo-
prin cldur i schimbrile de pH (care pot fi ne plasm. Se pare c acioneaz prin expansiunea
cesare la adugarea de vasoconstrictor). De ase membranei nervoase ce va nchide mecanic ca
menea, nu sunt dezactivate n plasm i se nalele de Na*, un mecanism de aciune similar
metabolizeaz n ficat, astfel nct puin, sau celui al anestezicelor generale asupra creierului.
chiar deloc din anestezic, este eliminat ca atare. Structura chimic determin n mare parte
Anestezicele locale nu influeneaz proprietile anestezicelor locale.
potenialul de repaus al membranei, dar deter Puterea (potena) depinde de liposolubili-
min schimbri electrochimice n membrana tatea lor. Bupivacaina i etidocaina sunt extrem
nervoas care previn depolarizarea, blocnd ast de liposolubile i deci au o putere anestezic
fel propagarea influxului nervos. Fenomenul des mare; sunt urmate de cele cu o putere medie, cum
cris se numete stabilizarea membranei. Acest ar fi lidocaina, mepivacaina, prilocaina, clorpro-
lucru se realizeaz prin blocarea deschiderii ca caina i n sfrit cele cu putere mic - procaina.
nalelor de sodiu cu meninerea polarizrii celu Intensitatea efectului depinde de con
lei. Cele mai multe anestezice locale sunt relativ centraia anestezicului.
insolubile n ap i sunt preparate ca o sare a Timpul de instalare a anesteziei depinde
acidului clorhidric. de liposolubilitatea anestezicului. n pH-ul din
n momentul injectrii, substana (sarea) nerv, forma de baz (sare) a anestezicului pre
disociaz n anioni pozitivi de anestezic local i domin. Forma de sare penetreaz bariera con
ioni negativi ai clorului: AHCl = AH+ i CI-, unde junctiv pentru a ajunge la nerv, aceast
A este anestezicul local. Forma ionic trebuie s capacitate fiind dependent de tiposolubilitate.
disocieze i ea din nou la pH-ul corpului: AH+ = Durata aciunii anestezicului depinde de
A(baz) + H+. Dup injectarea srii acidului clor capacitatea substanei de a se lega de proteine.
hidric apare rapid att forma anionic ncrcat Fraciunea liber, nelegat de proteine, deter
pozitiv (ionizat), care este hidrofil, ct i forma min intensitatea i durata aciunii anestezice.
bazic, nencrcat electric (neionizat), care Aceast fraciune crete cu ct concentraia
este lipofil. Proporia ntre aceste dou forme, anestezicului este mai mare, dar crete astfel i
cea ncrcat electric i cea neutr (AH+/A) de riscul accidentelor generale. Durata aciunii de
pinde de pKa-ul anestezicului. Anestezicele lo pinde i de concentraia de forme cationice din
jurul axonului, iar aceast concentraie depinde general, fiind metabolizate n ficat n compui
de capacitatea de difuzibilitate a anestezicului care vor fi eliminai n primul rnd renal.
i de rata lui de eliminare. Eliminarea este con n fluxul sanguin, substana anestezic
secina difuziunii pasive a anestezicului de-a local circul sub dou forme: forma legat,
lungul gradientului de concentraie de la nivelul transportat de o protein circulant (acid
nervului la spaiul extraneural i de absorbia n glicoprotein - AGP) i forma liber (nelegat de
vasele de snge din nerv i din jurul acestuia. protein). Forma liber nelegat de protein are
Efectul vasodilatator este aproape universal pen efect anestezic dar i toxic, dac depete anu
tru anestezicele locale. mite concentraii.
Din punct de vedere clinic, anestezicele n circulaie, glicoprotein transport i
locale anuleaz progresiv, pe msura instalrii alte substane medicamentoase, cum sunt beta-
anesteziei, transmiterea durerii, variaiei ter blocantele (propranolol), blocante de calciu (ve-
mice, propriocepiei i n final a tonusului mus rapamil), antiaritmice (chinidin). Astfel, la
cular. pacienii cu suferine cardiace, care se trateaz cu
unele din aceste medicamente, fraciunea liber
Substane anestezice (nelegat) de anestezic local va crete n circulaie
utilizate n anestezia local i pot apare accidente generale de supradozare,
chiar n limita dozelor uzuale de anestezic, inter
Structural, substanele anestezice locale pretate ca accidente de intoleran, alergice etc.
sunt fie aminoesteri (derivai aminici teriari -
aminoalcooli - ai acizilor aromatici), fie amide Din punctul de vedere al compoziiei chi
(combinaii ntre dou amine), n acest ultim caz mice se descriu2:
existnd o grupare aminic (NH2) i la nivelul Esteri:
lanului intermediar. 1. ai acidului paraaminobenzoic:
n structura oricrui anestezic local, sunt Procaina (novocaina, neocaina)
prezente astfel dou grupri chimice eseniale. Clorprocaina (nescaina)
Radicalul aromatic (componenta anionic Propoxicaina
H) i gruparea aminic teriar (componenta ca- 2. ai acidului benzoic:
tionic B ).
+ Cocaina
Aceste dou componente, rezultate dup Tetracaina
disocierea intratisular a substanei anestezice, Benzocaina
au roluri diferite i foarte importante privind Piperocaina
aciunea substanei anestezice. Prin compo Hexylcaina
nenta lor cationic, anestezicele locale sunt de Butacaina
rivai cuaternari de amoniu i pot bloca Butamben
transmiterea sinaptic neuronal. Amide:
Radicalul aromatic confer substanelor Lidocaina
anestezice locale caracterul lipofil, care face po Mepivacaina
sibil traversarea membranei perinervoase axo- Bupivacaina
nale, pentru aciunea direct asupra celulelor i Etidocaina
fibrelor nervoase. Prilocaina
Amina teriar realizeaz mediul alcalin Ropivacaina
care favorizeaz puterea anestezic a substanei. Articaina
O ilustrare practic a acestui fapt este dificultatea Cincocaina
de realizare a anesteziei locale n zonele cu Chinoline:
infecii acute, unde pH-ul este sczut (acid). Centbucridine
Pentru anestezie, o cantitate relativ cres
cut de anestezic local este injectat n imediata Substanele anestezice locale folosite n
apropiere a mnunchiului nervos. Legarea de medicina dentar sunt numeroase.
esuturile nespecifice (grsime, esut conjunctiv, Linele dintre acestea, derivai esterici,
fibre musculare) i absorbia n snge reduc can cum ar fi:
titatea de anestezic disponibil de a difuza n Procaina (Novocaina)
esutul nervos. Odat absorbite n fluxul sanguin, Ametocaina (Tetracaina)
anestezicele locale sunt distribuite la esuturi n Clorprocaina
Piperocaina raportarea la procain. Instalarea anesteziei
Benzocaina au fost nlocuite n practic de sub este mai rapid dect la procain (circa 2-5 mi
stane cu caliti superioare, avnd n prezent nute), iar durata anesteziei eficiente pentru actul
numai interes documentar. terapeutic este variabil, dar relativ redus (20-
Altele: 45 de minute). Toxicitatea ei este de 2 ori mai
Bupivacaina mare fa de procain.
Hostacaina
Prilocaina Farmacologie
Unacaina
Primacaina, din grupa amidelor, mai cunosc Mecanism de aciune: Lidocaina stabili
numai o uilitizare ocazional n medicina den zeaz membrana neuronal prin inhibarea flu
tar. xurilor ionice responsabile pentru iniierea i
Astzi, n medicina dentar modern, conducerea impulsurilor nervoase; astfel, are
sunt utilizate substane anestezice locale cu efect anestezic local.
caliti superioare. Hemodinamic: [in nivel plasmatic ridicat
de lidocain poate induce modificri ale fraciei
Substane anestezice locale de ejecie cardiac, ale rezistenei vasculare pe
folosite n mod curent n riferice i implicit ale tensiunii arteriale. Asupra
medicina dentar i chirurgia centrilor de control cardiovascular din sistemul
nervos central, are un efect depresor. Apare
oro-maxilo-facial astfel o uoar hipotensiune la administrarea
Lidocaina (xilina) unei doze uzuale de lidocain fr adjuvant va-
soconstrictor.
Lidocaina este din punct de vedere chimic Farmacocinetic i metabolism: Clorhi-
o acetamid de tip 2-(dietilamino)-N-(2, 6- dratul de lidocain este complet absorbit dup
dimetilfenil)-monohidroclorid, cu masa molecu administrarea parenteral, rata de absorbie n
lar de 270, 8 i cu formula general fluxul sanguin fiind dependent n primul rnd
c14h22n2 ' (lidocain clorhidrat). Soluia de prezena sau absena agentului vasocon-
are un pH de aproximativ 6, 5 (5, 0-7, 0). strictor. Proporia de lidocaina clorhidrat legat
Lidocaina se comercializeaz sub form plasmatic depinde de concentraia soluiei ad
de soluii apoase, izotone, sterile, apirogene, ministrate; proporia de lidocain legat este
care conin agent anestezic, cu sau fr adrena mai sczut n cazul unei soluii mai concen
lin, i care se administreaz parenteral, prin in trate. Lidocaina clorhidrat trece bariera hemato-
filtraii anestezice (Tab. 1. 1). encefalic, cel mai probabil prin difuziune
Soluia conine de cele mai multe ori un pasiv.
conservant numit metilparaben (care poate avea Substana este metabolizat rapid n pro
efect alergenic). Produsele care nu conin acest porie de aproximativ 90% la nivel hepatic, iar me-
conservant sunt marcate MPF (Methyl-Paraben- taboliii i restul de 10% din substana
Free). Produsele de tip xilin cu adrenalin nemetabolizat sunt eliminate renal. Perioada de
conin i metabisulfit de sodiu, conservant sulfit njumtire este redus, la aproximativ 1, 5-2 ore.
care poate induce reacii severe la persoanele Avnd n vedere metabolizarea hepatic,
alergice, sau episoade astmatice la pacienii majoritatea afeciunilor hepatice influeneaz
susceptibili. Incidena acestor accidente este re mai mult sau mai puin farmacocinetica acestei
lativ sczut. substane - perioada de njumtire se poate
dubla sau tripla. Afeciunile renale nu in
Efectul anestezic flueneaz farmacocinetica lidocainei, dar pot
duce la acumularea de metabolii.
Puterea anestezic este de dou ori mai Manifestrile sistemice apar de la niveluri
mare dect cea a procainei -procaina a fost con plasmatice de lidocain nelegat de peste 6, 0
siderat etalon pentru toate celelalte anestezice Hg/ml. Acidoza, precum i substanele cu efect
locale, n ceea ce privete potena anestezic i stimulator sau depresor SNC, influeneaz pra
toxicitatea (notare: procaina = 1); n prezent se gul de concentraie plasmatic la care apar
consider etalon pentru celelalte anestezice li efecte sistemice.
docaina (notare: lidocaina = 1), dar se menine i
Tabel 1. 1 Produse comerciale pe baz de lidocain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate
40 mg (20 mg/ml)
1, 7 ml 51 mg (30 mg/ml)
Septodont Scandonest 3% Carpule a 3% - -
1, 7 ml 51 mg (30 mg/ml) -
Carbocaine 2% Carpule a 2% Levonordefrin
Neo-Cobefrin 1, 7 ml 34 mg (20 mg/ml) (neo-corbefrin)
1: 20. 000
Polocaine 3% Carpule a 3% - -
Dentsply 1 , 8 ml 54 mg (30 mg/ml)
Polocaine 2% Carpule a 2% sau 3% 36 mg Methylpa-
sau 3%, MPF 1 , 8 ml ( 2 0 mg/ml) raben-free
sau 54 mg (fr
(30 mg/ml) conservant)
neficiul este mult mai mare dect riscul, deoa dependente de doz: nervozitate, agitaie, tremor,
rece 70% se leag de proteinele plasmatice i nistagmus, cefalee, logoree, grea, tahipnee
30% trece bariera feto-placentar. urmat de apnee, efect inotrop negativ i hipoten-
eliminarea mepivacainei n laptele matern este siune arterial. Dozele mari pot produce vasodi-
incert; se recomand totui nlocuirea ali lataie, colaps, tulburri de conducere, bradicardie,
mentaiei la sn pentru 24 de ore, pentru pa bloc atrio-ventricular i chiar aritmii ventriculare.
cientele la care s-a practicat anestezie local Reaciile alergice, foarte rare, sunt reprezentate de
cu mepivacain cu sau fr adrenalin. erupii cutanate, prurit, edeme sau reacii de tip
anafilactic. n caz de supradozaj poate s apar
Interaciuni medicamentoase methemglobinemie i stimulare nervoas central
(tremor, dezorientare, vertij, creterea metaboli
Dac se administreaz concomitent aprin- smului i a temperaturii corporale i, n cazul do
dina (antiaritmic clasa l-a) i mepivacain, este zelor foarte mari, contractur spastic i convulsii).
posibil o cumulare a reaciilor adverse. APRIN-
DINA are reacii adverse similare datorit struc Atitudinea terapeutic n supradozaj
turii sale chimice asemntoare cu aceea a
anestezicelor locale. La apariia oricror semne de supradozaj,
este necesar instituirea de urgen a oxigeno-
Reacii adverse i supradozaj terapiei pe masc, cu oxigen 1 0 0 %, fiind prefe
rabil chiar un sistem care s permit presiunea
Reaciile adverse sunt similare celor de pozitiv a oxigenului administrat. Se monitori
scrise pentru toate anestezicele amidice i se da zeaz semnele clinice, iar dac simptomele de
toreaz unor niveluri crescute de mepivacain insuficien respiratorie nu se remit, seva apela
liber plasmatic, cauzate de supradozaj, ab de urgen la un serviciu specializat.
sorbie rapid, injectare intravascular, sau feno n caz de convulsii se administreaz i. v.
mene idiosincrazice. Aceste reacii sunt, n general, Diazepam 5-10 mg; se vor evita barbituricele.
Articaina articain - din acest motiv este obligatorie
aspiraia nainte de injectare.
Articaina este considerat un anestezic Articaina se va administra n doze reduse
local amidic, dar care conine att o grupare ami- la pacienii n vrst sau/i cu afeciuni cardiace,
dic, ct i una esteric. Are formula metil 4-metil- hepatice sau renale.
3-(2-propil-amino-propanol-amino)-tiophen-2-car La pacienii aduli, normoponderali, fr
boxilat monohidroclorid, formula structural fiind alte afeciuni generale, doza maxim pentru o
C13H20N23S (articain clorhidrat). administrare este de 7 mg/kg-corp, fr a depi
Articaina se comercializeaz sub form de 500 mg ntr-o edin, echivalent a 12, 5 ml arti
soluie izotonic steril pentru administrare pa cain cu adrenalin 1 /1 0 0 . 0 0 0 , tiut fiind c 1
renteral, prin infiltraie i este nrudit chimic i ml soluie injectabil conine 40 mg clorhidrat
farmacologic att cu anestezicele locale amidice, de articain i 0 , 0 1 2 mg clorhidrat de epine-
ct i cu cele esterice (Tab. 1. 3). frin. n acest caz, doza maxim exprimat n ml
Articaina este indicat numai pentru ane este de 0, 175 ml soluie injectabil pe kg/corp.
stezia loco-regional n medicina dentar sau Este contraindicat administrarea articainei
chirurgia oro-maxilo-facial i se livreaz numai la copii sub 4 ani. n cazul copiilor peste 4 ani cu
cu adrenalin 1 / 2 0 0 0 0 0 (forma simple) sau greutate medie de 20-30 kg sunt suficiente doze
1 / 1 0 0 0 0 0 (forma forte). de 0, 25-1 ml soluie injectabil. Pentru copii cu
greutate ntre 30-45 kg sunt necesare doze de 0, 5-
Efectul anestezic 2 ml soluie anestezic. Doza maxim la copii peste
4 ani este de 7 mg articain pe kg/corp (0, 175 ml
Are o poten de 4-5 n comparaie cu pro soluie anestezic pe kg/corp).
caina ( 2 fa de lidocain) i o toxicitate de 1-1, 5
fa de procain. Durata de instalare a aneste Contraindicaii i precauii
ziei este scurt (2-3 minute), iar durata aneste
ziei eficiente este de aproximativ 60-75 de Articaina HCl este contraindicat la pa-
minute pentru cele cu vasoconstrictor. cineii cunoscui cu hipersensibilitate la aneste
zice locale de tip amidic sau la alte componente
Farmacologie ale soluiei anestezice. Se va evita n special ad
ministrarea la pacienii care au prezentat bron-
Mecanismul de aciune: blocarea potenia hospasm n antecedente, deoarece anestezicele
lului de aciune membranar la nivel neuronal. locale cu articain conin n general conservani
Farmacocinetic i metabolism: Dup de tip sulfit (pentru adrenalin). Articaina este
anestezia la nivelul prilor moi orale, peak-ul de asemenea contraindicat la:
plasmatic de articain apare la aproximativ 30 pacieni cunoscui cu deficit de colinesteraz
de minute de la injectare. Timpul de njumtire plasmatic;
plasmatic este de 100-110 minute. Articaina pacieni cu tulburri de conducere atrio-ven-
este hidrolizat rapid de colinesterazele pla tricular severe;
smatice n proporie de 90%. Metabolizarea ar- pacieni epileptici fr tratament;
ticainei este hepatic, n proporie de 8 % iar porfirie acut recurent.
eliminarea din organism are loc n 12-24 de ore, Avnd n vedere metabolizarea hepatic
n urin - 95% sub form de metabolii, iar 2- i eliminarea renal, este necesar administra
5% sub form de articain nemetabolizat. rea cu precauie la pacienii cu afeciuni hepa
tice sau renale severe.
Posologie i mod de administrare La sportivii de performan, trebuie avut
n vedere faptul c articaina poate da un fals re
Se recomand injectarea unei doze de zultat pozitiv la testele de dopaj.
anestezic minime care s permit obinerea unei Administrarea n timpul graviditii i
anestezii eficiente. n general, o carpul de 1, 7- lactaiei:
1 , 8 ml de soluie anestezic este suficient pen efect teratogen: articaina HCl se ncadreaz n
tru anestezia plexal i 1 - 2 carpule pentru clasa de toxicitate C. Nu exist rezultate certe
anestezia troncular. Se recomand injectarea ale studiilor efectelor articainei n sarcin, dar
ct mai lent a soluiei (1 ml/min). Nu este per se cunoate faptul c trece bariera feto-pla-
mis n niciun caz injectarea intravascular de centar; din acest motiv, se recomand evita
Tabel 1. 3 Produse comerciale pe baz de articain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate
tarea instalrii anesteziei (2-3 minute pn la Reprezint modalitatea cea mai folosit
10-15 minute) i apoi efectuarea manoperelor de anestezie n medicina dentar ct i n chi
necesare. rurgia oro-maxilo-facial. Presupune introduce
rea anestezicului n esuturi cu ajutorul seringii
i dispunerea lui n apropierea terminaiilor ner
voase sau lng un trunchi nervos (anestezie
troncular).
Anestezia local prin infiltraie se poate
efectua pentru mucoasa cavitii orale, puncia
anestezic fiind efectuat submucos. Pentru te
gumentele cervico-faciale puncia anestezic se
poate efectua intradermic sau subcutanat, rea-
lizndu-se astfel o anestezie superficial sau
profund.
La nivelul cavitii orale, n medicina den
tar i chirurgia oro-maxilo-facial sunt consi
Figura 1. 9. Anestezie topic folosind spray derate tot anestezii prin infiltraie (specifice
pe baz de lidocain. acestui domeniu medical): anestezia paraapi-
cal supraperiostal, anestezia intraligamen-
tar, anestezia intraosoas i anestezia
troncular periferic.
Durata anesteziei este de la 10-15 minute Anestezia submucoas a fost descris de
i poate dura uneori pn la 45-60 minute. Apli Dan Theodorescu4 i se aplic n cazul abce
carea se poate face sub form de past (prin ba- selor superficializate, situate strict submucos.
dijonare) sau prin pulverizare. Cu toate c n Acul ptrunde strict submucos, deasupra proce
ultimul timp produsele sub form de aerosoli sului septic i anestezicul se infiltreaz de-a lun
sunt foarte folosite, se pare c cele sub form de gul viitoarei linii de incizie; pe msur ce acul
paste sunt mai bune deoarece se poate aprecia nainteaz i anestezicul ptrunde se observ is-
exact cantitatea de anestezic folosit. chemierea (albirea) mucoasei. Incizia se efec
Aceste anestezii sunt relativ rar folosite n tueaz rapid, ct timp mucoasa rmne cu
prezent att n medicina dentar ct i n chirur aspect ischemic, deoarece durata anesteziei
gia oro-maxilo-facial deoarece intereseaz doar este mic. Pe de alt parte, nefiind anesteziat
prile moi, fiind mai frecvent folosite n sfera periostul, senzaia dureroas apare n momentul
ORL. exercitrii unei presiuni asupra acestuia.
Anestezia intradermic este similar ca
tehnic anesteziei submucoase dar se adre
seaz tegumentelor, n timp ce anestezia sub
cutanat poate fi efectuat Re prin infiltraie n
straturi, fie prin tehnica tehnica n baraj. Cele
dou procedee sunt utilizate n interveniile la
nivel tegumentar pentru excizia unor formaiuni
de mici dimensiuni, pentru corectarea unor de
fecte postexcizionale sau pentru plastii cu lam
bouri locale de mici dimensiuni.
Anestezia subcutanat n straturi se
realizeaz ptrunznd cu acul n profunzime la
nivelul dermului infiltrndu-se strat cu strat aria
viitoarei plgi operatorii.
Anestezia subcutanat n baraj se rea
lizeaz prin infiltraia anestezicului la distan
de leziune, crendu-se astfel o arie cu aspect pa
trulater ce circumscrie viitoarea plag. Acul difuzarea optim a soluiei anestezice.
ptrunde subcutanat n dou puncte diametral La mandibul, numai zona frontal are o
opuse, care constituie dou din cele patru vr structur osoas ce permite difuzarea trans-
furi ale patrulaterului. Printr-o singur puncie, osoas a anestezicului prin aceast tehnic.
rotnd acul la 45, se realizeaz dou laturi ale Anestezia plexal este mai eficient la
patrulaterului. Micarea este identic i pentru copii i la tineri avnd n vedere prezena unei
punctul diametral opus. corticale osoase mai puin dense i o spongie cu
Anestezia paraapical supraperiostal canale haversiene mai largi.
(PAS, anestezia plexal) este anestezia cel mai Acest procedeu asigur anestezia a 1-2
frecvent utilizat la maxilar. Presupune injecta dini, a mucoasei vestibulare, periostului i osu
rea anestezicului supraperiostal i difuzarea lui lui n zona n care s-a infiltrat substana aneste
prin canalele haversiene n grosimea osului zic.
unde anesteziaz ramurile dentare nainte ca ele n medicina dentar i chirurgia oro-ma
s ptrund n apexul dintelui. Acest tip de anes xilo-facial aceast tehnic este frecvent folosit
tezie se poate utiliza doar n regiunile cu corti pentru (Fig. 1. 10):
cal osoas subire pentru ca anestezicul s extracii dentare.
poat difuza. rezecii apicale
Tehnica se poate aplica la maxilar pe inserarea implanturilor dentare
toat ntinderea sa, cu rezerve n ceea ce intervenii chirurgicale parodontale
privete molarul de ase ani unde structura extirparea tumorilor gingivale i a chisturilor
osoas a crestei zigomatico-alveolarempiedic de mici dimensiuni.
Syncope (grec) = a tia. Este vorba despre Presupune recunoaterea a dou stadii:
o disoluie brutal a vieii psihice, a vieii de presincopal:
relaie (funcii senzoriale i motorii) i a vieii ve paloare facial
getative, cu revenire rapid dup aezarea pa diaforeza
cientului n poziie decliv. grea
Reprezint cel mai frecvent accident care cscat
const n pierderea contienei de scurt durat hiperventilaie
(n medie 1 - 2 minute) i se manifest printr-o tahicardie urmat de hipotensiune arterial i
slbiciune general muscular, cu pierderea to bradicardie
nusului postural i incapacitatea pacientului de sincopai:
a se menine n ortostatism. Fiziopatologic este pierderea brusc i tranzitorie a strii de
o sincop vasodepresiv neurogen determinat contien
de o ischemie cerebral acut, n special ta ni ventilaie neregulat, diminuat sau absent
velul trunchiului cerebral (centrii bulbo-pontini secuse musculare cu aspect de spasme clo-
i substana reticulat). nice
Lipotimia se manifest prin scderea hipotensiune arterial i bradicardie.
forei musculare, nsoit de ameeli, paloare i
transpiraie, dar cu pstrarea contienei. Tratamentul
Atacul de criz vaso-vagal este precedat
de stare de ru general, ameeli, alterri ale per Pierderea cunotinei, comun i altor ac
cepiei vizuale, parestezii ale extremitilor, pa cidente, este manifestarea clinic a hipoxiei ce
loare, transpiraii, greuri, dar excepional de rebrale acute determinat de scderea debitului
vrsturi. Investigaia anamnestic privind acest circulator cerebral i a hipoxiei consecutive. Con
accident general este obligatorie, ntruct i n duita terapeutic va avea astfel ca obiectiv
cazul sincopei vaso-vagale poate fi luat n con mbuntirea pn la normalizare a irigaiei i
sideraie fenomenul de iceberg, deoarece oxigenrii cerebrale prin:
poate ascunde alte afeciuni severe, cum ar fi ntreruperea interveniei terapeutice
diabetul zaharat (criza hipoglicemic), sincope aezarea pacientului n decubit dorsal, sau po
cardiogene obstructive (stenoz sau insuficien ziia de astronaut, cu ridicarea membrelor in
aortic), tulburri de ritm cardiac (bradicardie, ferioare,
aritmii diverse), sincopa de durere (angor pecto- mbogirea cu oxigen a aerului inspirat de pa
ris, infarctul miocardic), bradicardii congenitale, cient (masc cu oxigen, dispozitiv nazal pen
ateroscleroz, epilepsie. tru oxigen, etc. ),
Sincopa vaso-vagal apare frecvent la controlul i favorizarea ventilaiei pulmonare (a
adolesceni i copii, la pacienii fr boli orga micrilor respiratorii i a tranzitului aerian) prin:
nice, la persoane cu labilitate neuro-vegetativ, controlul libertii cilor aeriene superioare i
la stres (anxietate, emoii, insomnii, oboseli). nlturarea eventualelor cauze ale obstruciei
Se declaneaz uneori n poziie ortostatic. Se respiratorii (cderea limbii, acumulare n fa
previne prin cunoaterea i evitarea factorilor ringe de snge, puroi, saliv, lichid de
precipitani. Nu are tratament specific. vrstur, etc. ),
nlturarea obstacolelor care ar putea limita
Mecanism de producere micrile respiratorii sau circulaia cerebral
(guler, cravat, centur, sutien, etc. ),
Hipertonia vagal determin vasodilataie activarea circulaiei i respiraiei prin stimu
i cardioinhibiie, care mpreun duc la hipo- lare fizic (flagelaie, aplicaii reci pe regiunea
tensiune ortostatic postural care determin la feei, inhalare vapori amoniac, etc. ), care acio
rndul ei o hipoxie-anoxie n formaiunea reti neaz prin mecanism trigemino-bulbar (ne
culat bulbo-pontin, cu pierderea consecutiv uronul II din calea senzitiv-trigeminal intr n
a contienei, manifestri vegetative i cardio- compunerea tractului spinal i mezencefalic),
respiratorii. asistarea la nevoie a respiraiei i aplicarea
manevrelor de resuscitare respiratorie,
monitorizarea semnelor vitale.
Instalarea unei linii venoase i adminis dup care poate prsi cabinetul.
trarea de soluii perfuzabile cu medicamente de Tratamentul const n aezarea pacientului
susinere a circulaiei (vasopresoare) i res n decubit dorsal i dac revenirea nu se produce
piraiei (administrare O2 , efedrina, cortizon, ara- rapid se instaleaz o linie venoas i se adminis
min) n cazuri de sincop vaso-vagal - treaz soluii perfuzabile (ser fiziologic, Ringer sau
fenomen iceberg - poate deveni necesar, aso glucoz 5% dac pacientul nu are diabet).
ciat cu solicitarea asistenei de urgen.
oprirea interveniei
administrare de oxigen 1 0 0 % Accidentul vascular cerebral
asigurarea unui acces venos
administrarea n perfuzie de lichide de sub Modificrile fluxului sanguin cerebral, fie
stituie i volemice n care necesarul de glu prin creterea brusc, cu ruperea unui vas (he
coz i ser fiziologic este foarte important moragie cerebral), fie prin reducerea sa (ische
administrarea IV de 100-200 mg. de hidrocor- mie) ca n trombozele sau emboliile cerebrale,
tizon determin tulburri ale perfuziei cerebrale, cu
combaterea hipertermiei prin mijloace fizice - hipoxia i edemul cerebral consecutive.
intern prin perfuzii de soluii reci, extern prin Creierul este foarte sensibil la hipoxie;
mpachetri reci dei reprezint numai 3% din greutatea corpu
susinerea cordului prin administrare de digi lui utilizeaz 2 0 % din oxigenul consumat de or
tal i betablocante ganism i primete 15% din debitul sanguin
monitorizarea permanent a semnelor vitale cardiac.
solicitarea asistenei de urgen i transportul Accidentul ischemic tranzitoriu, n raport
pacientului ntr-un serviciu de urgen de profil. de gradul i durata ischemiei, poate avea con
secine minore, cu remisiune n timp, sau poate
aprea infarctul cerebral, cu deficit neurologic
Insuficiena suprarenal acut definitiv. Starea de contien rmne nemodi
ficat.
Accidentul reprezint o complicaie care
se produce la pacientul cu insuficien suprare Tratamentul presupune ntreruperea ma
nal primar (boala Addison), sau la pacienii noperelor terapeutice, administrare de oxigen,
care sunt n tratament de lung durat cu ste- monitorizarea semnelor vitale, cu indicaia de
roizi n doze mari care au determinat atrofia cor- consult medical i tratament de specialitate prin
ticosuprarenal (insuficien suprarenal transfer ntr-un serviciu de profil.
secundar), n situaii n care este necesar eli Compromiterea perfuziei cerebrale prin
berarea unor cantiti crescute de glucocorticizi embolie cerebral determin o simptomatologie
endogeni (emoii, durere, stres, infecii, trau n raport cu sediul i mrimea arterei obstruate;
matisme, etc. ). de obicei sunt expui bolnavii n vrst, cu o su
Manifestrile clinice constau n obnubi ferin cardiac (stenoz mitral, fibrilaie
lare sever, dureri n spate, n abdomen cu pseu- atrial, endocardite).
doperitonit i n membre, hipotensiune, Ictusul embolie este precedat de cefalee,
hipoglicemie, vom. Fr tratament de urgen scurt perioad de pierdere a cunotinei, uneori
simptomele se agraveaz, survine pierderea convulsii (localizare cortical a emboliei). n em
cunotinei i com. bolia arterei bazilare bolnavul intr de la nce
put n com i sucomb n cteva ore. Analgezie - sedare
Conduita terapeutic enunat mai sus se
asociaz cu instalarea unei linii venoase cu tra contient inhalatorie
tament antiedem (hidrocortizon 2 0 0 mg. sau de- cu protoxid de azot - oxigen
xametazon 8-16 mg. n perfuzie cu glucoza
1 0 %) i solicitare de transport specializat de
n medicina dentar i
urgen la o unitate de profil. chirurgia oro-maxilo-facial
Hemoragia cerebral are de obicei un
debut brusc, cu cefalee sever, greuri, vertij ce Analgezia-sedarea contient const n
poate evolua cu pierderea cunotinei. Se con reducerea moderat a percepiei algice i a ni
stat pupila midriatic de partea lezat, hipoto- velului de contien cu pstrarea reflexelor de
nia muchilor obrazului (bolnavul fumeaz aprare a libertii cilor respiratorii superioare.
pip), respiraie stertoroas i, dac se adaug Este pstrat capacitatea pacientului de colabo
respiraie Cheyne-Stokes, tulburri sfincteriene, rare verbal, de a rspunde satisfctor la co
hipotermie, Babinski bilateral, prognosticul este menzi sau stimuli fizici.
totdeauna letal. Aceast tehnica poate fi realizat pe cale
La tratamentele menionate mai sus se va inhalatorie, pe cale intravenoas sau combinat,
susine respiraia prin restabilirea libertii n funcie de necesiti si de locul unde se utili
cilor respiratorii superioare (aspiraia zeaz (ambulator sau condiii de spitalizare).
secreiilor traheo-bronice; administrarea de Se utilizeaz n procedurile dentare sau
oxigen 100%), eventual respiraie artificial. Se de chirurgie oro-maxilo-facial, ca supliment
va susine circulaia, eventual efectundu-se analgetic si sedativ, asociat anesteziei locale
masaj cardiac, tratamentul puseelor de HTA (fu- acolo unde este necesar; se poate folosi i izo
rosemid 1 fiol IV, nifedipin 5-10 mg. injectat lat, cnd procedurile nu sunt dureroase i nu
foarte lent n perfuzie). Obligatoriu se vor moni necesit anestezie local, dar sunt dificil de rea
toriza funciile vitale i se va solicita de urgen lizat datorit terenului pacientului (anxietate, in
transport specializat ntr-un serviciu de profil. stabilitate emotiv etc).
Analgezia-sedarea contient inhalatorie
(analgezia relativ, inhalosedarea) cu protoxid
de azot-oxigen, aa cum se i numete, folosete
administrarea amestecului inhalator cu protoxid
de azot si oxigen, livrat cu ajutorul unor aparate
special construite n acest scop.
Protoxidul de azot
Protoxidul de azot (N2 0) este singurul gaz
anorganic utilizat ca anestezic. A fost descoperit
de j. Priestley n 1772. Calitile anestezice sunt
raportate de HumphryDavy in 1795. Prima anes
tezie cu N20 a fost realizat de Horace Wells n
1844 pentru o extracie dentar. n 1868 se uti
lizeaz protoxidul de azot n amestec cu oxige
nul pentru anestezia general.
Se pstreaz n butelii de culoare al
bastr, sub presiune de 53 bari la 20 grade Cel-
sius (440 kPA - 64 psi), coninnd N20 lichid i
gazos.
Proprieti fizico-chimice: nian. Nu produce relaxare muscular n con
gaz incolor, cu miros dulceag, nespecific, ne centraii uzuale. N20 nu exercit efecte adverse
iritant, stabil la temperaturi si presiuni asupra SNC. Fluxul sanguin cerebral rmne res-
obinuite; ponsiv la C02, iar autoreglarea continu, pe
greutate molecular 44, 02; msur ce apar modificri ale presiunii de per
greutate specific 1, 53; fuzie cerebral.
punct de fierbere - 181 grade Celsius; n ceea ce privete aparatul respirator
indice de solubilitate snge/gaz = 0, 47; efectele sunt minore. N20 nu irit cile respira
concentraia necesar pentru a produce anes- torii. Pot aprea modificri de ritm i amplitu
tezia=75-90% (concentraia de 40-50% pro dine respiratorie n raport cu profunzimea
duce analgezia, iar cea de 50-75% amnezia); anesteziei. Rspunsul respirator la hipoxie sau
n doze subanestezice, N20 este un agent hipercapnie este modificat mai frecvent n sen
analgetic puternic (20% N20 + 80% 02 pro sul scderii acestuia. N20 este un depresant
duce un efect analgetic echivalent cu adminis respirator uor (dei mai puin ca anestezicele
trarea a 10-15 mg. morfina). Concentraia volatile). Rspunsul ventilator la hipoxie scade
optim a N20 la care se obine analgezia (cu foarte mult (chiar la cantiti reduse de N2 0),
pstrarea cooperrii pacientului) este de apro ceea ce impune pruden n special n perioada
ximativ 35%. Procentul de 80% N20 duce la postoperatorie.
pierderea strii de contien. Concentraiile utilizate n clinic nu au de
este neinflamabil dar ntreine arderea, este terminat nici un efect asupra aparatului cardio
neexploziv, vascular. Ritmul, debitul cardiac i TA rmn
are o solubilitate redus, astfel nct presiu neinfluenate. n concentraie de 80% N20 i
nea sa n alveole crete rapid, n snge ajun 2 0 % 0 2 protoxidul are efect depresiv cardiac di
gnd o cantitate minim. Creierul fiind foarte rect, ns mult mai slab n comparaie cu anes
vascularizat, concentraia protoxidului va tezicele lichide volatile. Dei efectul direct al
crete rapid la acest nivel, efectul clinic apa- N20 este depresia miocardic, acesta promo
rnd rapid. veaz indirect o cretere a activitii simpatice,
care contrabalanseaz efectul su depresant.
Proprieti farmacologice: Efectul su depresant poate fi observat la bol
Efectul analgetic al protoxidului a fost de navii cu BCI sau hipovolemie sever.
monstrat nc de la nceput prin experimente pe Aparatul digestiv este puin influenat.
animale. Rezultatele obinute au demonstrat re Poate produce grea i vrsturi; crete sa-
ducerea important a durerii provocate. Meca livaia i deglutiia devine dificil la concentraii
nismele implicate n acest efect al protoxidului peste 50% N2 0. Nu are contraindicaii privind
de azot sunt multiple: afeciunile gastro-intestinale sau hepatice n
mecanismul general neopioid exercitat la nivel concentraii de 50-60% cu o bun oxigenare.
sinaptic asupra transmiterii mesajelor nocicep- Hematopoeza. Administrarea repetat sau
tive ia nivelul SNC; de lung durat, peste 8 ore, poate produce leu-
protoxidul se comport ca un antagonist al re copenie i anemie aplastic prin depresie tem
ceptorilor NMDA (N-Metil-D-Aspartan), receptori porar a mduvei osoase i prin inactivarea unei
excitatori la nivelul SNC; enzime, metionin sintetaza, foarte important n
protoxidul reduce activitatea neuronilor res sinteza ADN i vitaminei B12. Anemia megalo-
ponsabili de inhibarea la nivelul SNC a secreiei blastic se poate produce la administrarea pro
de endorfine; n acest fel ar avea loc o secreie toxidului timp de peste 6 ore.
de endorfine (Naloxona neutralizeaz rapid efec Sarcina. Protoxidul nu influeneaz con
tul analgetic al N2 0). traciile uterine dac este folosit pentru analge-
N20 este utilizat ca adjuvant analgetic n zie sedare la natere. Nu s-au evideniat efecte
majoritatea tehnicilor anestezice. Favorizeaz teratogene, dei n experimente pe animale
astfel reducerea cantitii de anestezice volatile acestea s-au produs. Este posibil ca N20 s in
administrate, permind o anestezie mai puin flueneze fertilitatea feminin i masculin dup
toxic, mai eficient i mai superficial, caliti observaiile clinice la ambele sexe.
foarte utile n chirurgia oro-maxilo-facial. Date de farmacodinamic-. La o concen
Protoxidul de azot poate crete fluxul san traie de 60-70% N20 n amestec cu oxigenul se
guin cerebral i secundar presiunea intracra- realizeaz un echilibru ntre concentraia inspi
rat i cea alveolar n aproximativ 15 minate, Analgezia i sedarea
iar cantitatea absorbit n organism ajunge la va
lori foarte mari: 9-10 litri. Aceast absorbie
contient inhalatorie
crescut de gaz n organism produce dou cu protoxid de azot i oxigen
efecte:
1 . efectul celui de-al doilea gaz: pe msur ce l\l2
este absorbit din alveole, are loc un aflux su Protoxidul de azot este mai eficient din
plimentar de gaze proaspete din cile respi punct de vedere analgetic la concentraii de sub
ratorii superioare ctre alveole. Crete astfel 50%n combinaie cu oxigenul, n comparaie cu
volumul ventilator i crete astfel aportul tu efectul hipnotic care apare la majoritatea pa
turor gazelor cu care N20 este n amestec (Ha- cienilor la concentraii mari, de peste 60-70%
lotan, Isoflurane) ctre alveole. (concentraii hipoxemiante), cnd confer i am
2 . efectul de concentrare al anestezicului volatil nezie.
cu care N20 este asociat, care se realizeaz Capacitatea N20 de a produce efect anal
prin trecerea N20 din alveole n snge, volu getic i sedativ la concentraie mic, nehipoxe-
mul intrapulmonar i implicit concentrarea lor miant, de 30-35-40%n combinaie cu oxigenul
se reduce. este utilizat n medicina dentar i chirurgia
n timpul induciei unui amestec cu agent oro-maxilo-facial pentru realizarea analgeziei
volatil i N20 acesta din urm grbete inducia i sedrii la pacientul contient n completarea
cu agentul volatil i n acelai timp prin concen anesteziei locoregionale n condiii de ambula-
trarea aerului alveolar crete aportul de 0 2, pre tor sau staionar. Pacientul rmne cooperant,
venind astfel hipoxia. cu reflexele de protecie pstrate. Tehnica poate
La sfritul anesteziei, cnd se ntrerupe fi astfel realizat i condus de medicul dentist
afluxul de N2 0, va avea loc o inversare a traseu sau chirurg oro-maxilo-facial instruit n acest
lui gazului inhalat. Difuziunea N20 din snge sens. Ea permite reducerea anxietii, agitaiei
ctre alveole este rapid. Dac acum pacientul i dificultii de cooperare cu medicul curant, di-
inspir aer poate apare hipoxia de difuziune. n minu semnificativ percepia senzaiilor
acelai timp C02 este i el eliminat rapid din neplcute determinate de vibraii, presiuni,
snge ctre alveole, realizndu-se o deprimare traciuni n timpul manoperelor chirurgicale sau
a respiraiei prin reducerea presiunii pariale a terapeutice stomatologice.
C02, acest lucru accentund hipoxia de difu
ziune. Pa02 scade cu aproximativ 10-12 mm Hg. Indicaiile metodei sunt legate att de te
Dac la pacienii sntoi acest aspect nu pre renul pacientului ct i de procedurile terapeu
zint importan, poate ns determina hTA, arit tice ce vor fi efectuate:
mii, greuri la suferinzii cardiovasculari i
pulmonari cu rezerve reduse. Administrarea de A. Anxietatea.
0 2 1 0 0 % la sfritul anesteziei timp de cteva
minute este foarte necesar. Teama este prezent la toi bolnavii i
Protoxidul de azot este gazul anestezic cel este determinat totdeauna de aceleai ele
mai ntrebuinat azi n anestezia general n mente i anume:
toate specialitile chirurgicale n combinaie cu teama de anestezie, de senzaiile neplcute
anestezicele volatile i intravenoase. Se fo cunoscute din antecedente sau necunoscute
losete ca supliment analgetic i sedativ dup declanate de administrarea anesteziei;
tehnica de analgezie sedare contient (analge- teama fa de operaie, de posibila senzaie
zia relativ, inhalosedarea) n combinaie numai dureroas;
cu oxigenul n medicina dentar i chirurgia oro- teama de riscurile anesteziei, interveniei, exa
maxilo-facial pentru unele intervenii de am gerate de consecinele unui eventual accident.
ploare mai redus unde este indicat anestezia Anxietatea este deci indicaia major pen
locoregional. tru sedarea i analgezia contient.
3r
e
, ,
Nicolae Gnua Horaiu Bodnar Alexandru Bucur
i asistent) i un cmp steril pe pacient care s Pentru extracia dentar, n mod uzual,
previn infectarea plgii. Instrumentarul va fi sunt necesare sindesmotoame, elevatoare i
ales n funcie de tipul extraciei. cleti de extracie.
Poziia pacientului va fi eznd n scau Sindesmotoamele sunt instrumente for
nul stomatologic, cu capul fixat pe tetier. Din mate dintr-un mner i o parte activ. Partea
considerente de ergonomie, pentru extracia activ are forme diferite; este format dintr-o
dinilor inferiori, se recomand poziionarea lam foarte subire i tioas, care seamn cu
sptarului scaunului stomatologic ct mai un elevator i care se insinueaz ntre dinte i
aproape de vertical, iar nlimea va fi reglat n marginea gingival, la colet, apoi ntre rdcin
aa fel nct extremitatea cefalic a pacientului i alveol, secionnd ligamentul alveolo-dentar
s fie situat la nivelul coatelor medicului. Pen cat mai apical. Cu ajutorul acestora, se realizeaz
tru extraciile dinilor superiori, scaunul va fi ri prima etap a extraciei, i anume sindesmoto-
dicat, sptarul scaunului se va fixa n poziie mia (secionarea ligamentelor alveolo-dentare
oblic, iar pacientul va avea capul n uoar ex superficiale). n practic, de multe ori se folosesc
tensie. n cazul extraciilor efectuate cu aneste elevatoarele, pentru sindesmotomie asociat cu
zie general, pacientul se aeaz n decubit manopere preliminare de dilatare a alveolei den
dorsal pe masa de operaie, cu capul rotat de tare (Fig. 2. 1).
partea pe care se practic extracia pentru a avea
vizibilitate i a preveni cderea fragmentelor de Elevatoarele sunt instrumente
dinte, os, secreiilor n faringe. asemntoare sindesmotoamelor, ns lama
Poziia medicului. Pentru extraciile den este mult mai robust. Lama poate avea form
tare la pacientul aezat pe scaunul stomatolo de jgheab (cea mai folosit) sau n vrf de
gic, medicul va sta de regul n dreapta lance. Elevatoarele pot fi drepte - cu partea
pacientului i n fa (n poziia de la ora activ n prelungirea mnerului - folosite n ge
dou). Cu mna stng va menine maxilarul neral pentru dinii maxilari, sau pot fi curbe - cu
sau mandibula, iar cu mna dreapt va efectua partea activ formnd un unghi fa de mner -
manoperele de extracie. Ca excepie, n cazul folosite n general pentru extracia dinilor man
extraciei dinilor de pe hemiarcada inferioar dibulari. Elevatoarele curbe sunt perechi, feele
dreapt, medicul va sta lateral de pacient i uor lor active privind n oglind i fiind active late
n spatele acestuia (n poziia de la ora patru). ral. Elevatorul picior de ciut este activ frontal
Cu mna stng va menine mandibula (dinspre i este uneori folosit la extracia resturilor radi
partea stng a pacientului), iar cu mna culare. Elevatorul Lecluse sau n limb de crap
dreapt va efectua manoperele de extracie. n este indicat n extracia molarilor de minte infe
cazul n care pacientul este culcat pe masa de riori cu rdcini curbe (Fig. 2. 2).
operaie, medicul va sta pe partea care confer
cel mai bun acces, iar ajutorul pe parte opus. Cletii sunt instrumente de o mare varie
tate, n funcie de forma i poziia dinilor. Cletii
de extracie sunt alctuii din maner i partea
activ (flcile) i au o serie de caracteristici care
i difereniaz:
flcile sunt n prelungirea manerului sau para flcile au partea activ cu striaii pentru o priz
lel cu acesta pentru dinii de la maxilar ct mai ferm asupra dintelui i prevenirea de
flcile fac un unghi drept sau obtuz cu mnerul rapajelor.
pentru dinii mandibulari Cletii de extracie au un anumit design
cletii drepi pentru maxilar sunt utili n zona pentru un dinte sau un grup de dini. Astfel, er
anterioar (frontal), cei n baionet pentru gonomia aplicrii cletelui este maxim, iar di
dinii posteriori (cu ct sunt mai cudai, cu att mensiunea flcilor corespunde diametrului la
sunt pentru o zon mai distal) colet al dintelui, respectnd astfel conformaia
cletii cu flci rotunde sunt pentru dini mono- lui anatomic; nu se va folosi un clete neadec
radiculari vat, deoarece priza este instabil, crescnd ris
cletii cu flci prevzute cu pinteni sunt pen cul complicaiilor (Fig. 2. 3, 2. 4).
tru dini pluriradiculari Instrumentarul ajuttor extraciei este fo
cletii pentru molarii maxilari sunt pereche losit de obicei la crearea accesului la o rdcin
stnga-dreapta, cu excepia celor folosii pentru rmas intraosos sau la separarea rdcinilor
molarul trei, unde exist un singur clete unui dinte pluriradicuiar. Deprttoarele, bistu-
cletii pentru molarii mandibulari pot fi ndoii riele i decolatoarele se folosesc pentru crearea
pe muchie; cletii ndoii pe lat sunt folosii la lambourilor muco-periostale care evideniaz co
pacienii cu deschiderea arcadelor dentare li letul dinilor, furcaia radicular i corticalele
mitat sau, mai frecvent, pentru molarul trei osoase, permind manopere de degajare a
Figura 2. 11. Modul de luxare a dinilor inferiori, folosind elevatoarele curbe (pereche).
n cazul extraciilor multiple, se va ncepe Tehnica extraciei dentare
cu dinii maxilari, pentru ca eventualele resturi
dentare i esutul patologic s nu ptrund n al pe grupe de dini
veolele mandibulare. De asemenea, se va ncepe
cu extraciile din zona posterioar i se continu
cu cele anterioare, pentru ca sngerarea din al Incisivii superiori
veole s nu inunde cmpul operator. Incisivii centrali maxilari au o rdcin
Chiuretajul alveolei postextracionale este groas conic, de obicei dreapt. Rdcinile in
necesar dup orice extracie dentar, pentru a cisivilor laterali sunt mai lungi i mai subiri, pre
ndeprta esuturile patologice restante - esut zentnd uneori o recurbare distal la nivelul 1/3
de granulaie periapical sau parodontal, granu- apicale. Osul alveolar prezint o grosime mai
loame sau chisturi periapicale. Chiuretajul se redus vestibular, ceea ce va permite dilatarea
face cu o chiuret dreapt la maxilar, sau una alveolar n aceast direcie.
curb la mandibul, adaptat dimensional volu Anestezia local poate fi asigurat prin
mului alveolei postextracionale. Chiuretajul fun urmtoarele metode:
dului alveolei se va face cu presiune bine dozat, anestezie plexal vestibular transfrenular,
pentru a evita eventualele complicaii. Astfel, n asociat cu anestezie la nivelul gurii incisive;
cazul molarilor i premolarilor superiori, se va anestezia la nivelul gurilor infraorbitare bila
evita o apsare prea puternic a fundului alveo teral, asociat cu anestezie la gaura incisiv,
lei, pentru a nu crea o comunicare oro-sinuzal, nu mai reprezint astzi o opiune practic.
n cazul n care spaiul subantral (dimensiunea Extracia dentar ncepe prin decolarea
osului care separ sinusul maxilar de fundul al gingivo-mucoasei de la nivelul coletului dentar
veolei postextracionale) este redus. Similar, la cu ajutorul elevatoarelor drepte sau a sindes-
premolarii i molarii mandibulari, se va avea n motoamelor. Aceast decolare are rolul de a mri
vedere grosimea osului care separ alveola de dimensiunile coroanei clinice a dintelui,
canalul mandibular i se va adapta tehnica de permind fixarea flcilor cletelui ct mai api-
chiuretaj alveolar astfel nct s nu se perforeze cal posibil, cu obinerea unei prize foarte bune.
i s se ptrund cu chiureta n canalul mandi Se aplic mai nti falca palatinal a cletelui,
bular, evitnd astfel lezarea pachetului vasculo- dup care se aplic falca vestibular, fr s se
nervos alveolar inferior. lezeze gingivomucoasa. Luxarea dintelui se rea
Sutura postextracional nu este obliga lizeaz n sens vestibulo-oral, fiind mai ferm i
torie. Se recomand totui i n cazul extraciilor mai ampl spre vestibular (unde cortical
simple, chiar dac marginile plgii nu se pot osoas este mai subire). Dup dilatarea alveo
afronta n totalitate, protejnd astfel cheagul al lei n sens vestibulo-oral se folosesc fore de
veolar i dirijnd cicatrizarea. rotaie lente. Micarea de rotaie va fi minim n
cazul incisivului lateral, n special dac radiolo
gie s-a confirmat prezena recurbrii distale a
rdcinii. Dup luxare, dintele va fi tracionat n
sens vestibulo-incizal, folosind fore de traciune
reduse (Fig. 2. 12).
Figura 2. 13. Aplicarea cletelui pentru ex Figura 2. 14. Aplicarea cletelui pentru ex
tracia caninilor superiori. tracia primilor premolari superiori.
Premolarul 2 superior Molarul 1 superior
Premolarul 2 maxilar este un dinte mono- Molarul 1 superior prezint 3 rdcini
radicular cu o rdcin groas, astfel c se frac groase i relativ puternice. Rdcinile vestibu
tureaz relativ rar. Osul alveolar este mai subire lare sunt foarte apropiate n timp ce rdcina pa
vestibular, tabla palatinal fiind mai groas. latinal este divergent, orientat spre palatinal.
Tehnici de anestezie local: Osul alveolar are o structur spongioas. Tabla
anestezie plexal asociat cu infiltraie palati vestibular prezint o proeminen compact -
nal sau la gaura palatin mare; creasta zigomato-alveolar.
anestezie n canalul infraorbital (dup ptrun Sinusul maxilar poate fi situat n imediata
derea cu acul pe 6-8 mm) asociat cu anestezie apropiere a rdcinilor sau chiar se poate insi
n anul palatinal sau la gaura palatin mare. nua ntre apexuri existnd un risc crescut de per
Dup decolarea gingivo mucoasei, se forare a podelei sinusale prin ndeprtarea unei
aplic cletele sub nivelul coletului, extracia ne poriuni din aceasta n timpul extraciei.
cesitnd micri relativ puternice de basculare Anestezia local:
n sens vestibular i apoi n direcie vestibulo- vestibular: anestezie la tuberozitatea maxilar,
ocluzal cu fore rotaionale de traciune (Fig. asociat uneori cu anestezie plexal pentru
2. 15). rdcina meziovestibular;
palatinal: anestezie la gaura palatinal mare;
Dup practicarea sindesmotomiei cu un
sindesmotom sau elevator drept, se aplic
cletele de molari superiori care prezint un pin
ten pe falca vestibular, pentru a asigura o adap
tare mai bun la nivelul bifucaiei rdcinilor
vestibulare. Manevra de extracie debuteaz
prin micri de basculare vestibulo-orale, mai
puternice spre vestibular. Aa cum s-a artat n
cazul extraciei premolarului superior, este pre
ferabil s se aplice fore mai mari n sens vesti
bular, deoarece, dac se produce fractura
rdcinilor vestibulare, acestea vor fi descope
rite mai uor. Presiunile vestibulare produc ex
pansiunea corticalei vestibulare cu ruperea
ligamentelor dento-parodontale, permind ex
tracia dintelui prin fore de traciune n ax aso
ciate cu o micare de basculare vestibular.
Molarul 2 superior
Morfologia molarului doi este similar cu
cea a molarului unu maxilar, ns rdcinile sunt
mai scurte i mai puin divergente, dintele fiind
extras mai uor, folosind aceeai tehnic des
cris pentru primul molar maxilar.
Anestezia local:
vestibular: anestezie la tuberozitate sau anes
tezie plexal la nivelul molarului doi;
palatinal: anestezie la gaura palatin mare.
Instrumentarul este similar celui utilizat
pentru extracia molarului unu superior.
Molarul de minte superior
(erupt pe arcad)
Anestezia local:
vestibular: anestezie la tuberozitate sau
plexal la nivelul molarului trei;
palatinal: anestezie la gaura palatin mare.
Molarul trei maxilar erupt are de obicei
rdcini conice i este extras cu cletele special
pentru molari de minte superiori. De obicei, din
tele este eliberat uor din alveol, deoarece osul
vestibular este subire, iar rdcinile pot fi fu
zionate. Atunci cnd molarul trei superior pre
zint rdcini divergente sau recurbate,
bascularea vestibulo-palatinal se va practica
prin micri de amplitudine redus, pentru a
evita fracturarea rdcinilor efilate sau a tube
rozitii maxilare (Fig. 2. 16).
Deseori molarul trei erupt poate fi extras
doar cu ajutorul elevatoarelor, atunci cnd pre
zint o singur rdcin, de form conic. Se
poate folosi n acest scop elevatorul drept, sau Figura 2. 16. Aplicarea cletelui pentru ex
cel curb, cu partea activ orientat spre distal. tracia molarilor de minte superiori.
Vrful elevatorului se va insera ntre molarul doi
i cel de minte, i printr-o micare de rotaie, se
va luxa i extrage dintele spre n jos i posterior.
Este foarte important un control perfect al
direciei i forei micrii elevatorului, pentru a
nu mpinge dintele n sinusul maxilar i pentru a
evita fractura tuberozitii maxilare (Fig. 2. 17).
Statistic, coala german arat c inci
dena fracturilor de tuberozitate este mai mic
atunci cnd este folosit elevatorul curb pentru
extracia molarilor de minte superiori.
Incisivii i caninii inferiori feriori. Dup realizarea sindesmotomiei cu ele
vatoarele sau sindesmotoamele curbe, se aplic
Incisivii inferiori au rdcini subiri i cletele ct mai apical. Micrile de basculare
scurte. Rdcinile incisivilor pot fi fracturate mai se realizeaz n direcie vestibulo-lingual avnd.
uor, astfel c, n cazul incisivilor cu implantare amplitudine egal n ambele sensuri. Dup mo
bun, se va ncerca extracia cu cletele numai bilizarea dintelui, acesta este ridicat din alveol
dup ce s-a realizat o luxare corect. Osul al prin traciune n ax, combinat cu o micare de
veolar de la nivelul frontalilor mandibulari este basculare vestibular (Fig. 2. 18).
subire att lingual ct i vestibular. La nivelul
caninului, osul alveolar poate fi ceva mai gros, Premolarii mandibulari
n special de partea lingual. Premolarii mandibulari sunt dini mono-
Anestezia local se practic fie: radiculari, cu rdcini lungi, groase i rezistente.
vestibular: Extracia acestor dini poate fi dificil uneori,
anestezie plexal; cnd rdcina prezint recurbri, bifurcaii la ni
anestezie la gaura mentonier; velul apexului sau ngrori apicale prin hiper-
anestezie la spina spix; cementoz. Osul alveolar acoperitor este gros,
pentru incisivii centrali, anestezia se practic compact, att lingual ct i vestibular, cortical
bilateral (anestezie la spina Spix de partea vestibular fiind puin mai subire.
incisivului central de extras asociat cu anes Anestezia: troncular periferic la spina
tezie la gaura mentonier de partea opus / spix.
Spix bilateral). Dup sindesmotomie, se aplic cletele
lingual: ndoit pe muchie, ct mai apical posibil. Luxarea
anestezia nervului lingual n anul mandi dintelui se realizeaz prin micri de basculare
bulo-lingual n dreptul molarului de minte vestibulo-lingual. Dac radiologie se constat
(atunci cnd nu se opteaz pentru tehnica la c nu exist recurbri radiculare, se poate folosi
spina Spix). i micarea de rotaie. n final, dintele este ridi
Pentru extracia acestor dini se folosesc cat prin traciune n sens vestibulo-ocluzal (Fig.
elevatoarele curbe i cletele pentru frontali in 2. 19).
Molarii unu i doi mandibulari Molarul de minte mandibular
erupt
Molarii mandibulari au de obicei dou
rdcini, cele ale molarului unu fiind mult mai Are de obicei rdcini conice, fuzionate,
divergente dect cele ale molarului doi, n plus dar acestea pot prezenta i alte dispoziii - o sin
rdcinile pot fi convergente n 1/3 apical, ac gur rdcin recurbat distal, rdcini multiple
centund i mai mult dificultatea extraciei. Osul de diferite recurbri. Osul alveolar este mai
alveolar este dur i compact cu corticatele vesti subire lingual, prezentnd o mare duritate ves
bular i lingual groase, ntrite de liniile oblice tibular i la nivel retromolar. Anestezia se reali
externe i interne, ceea ce face ca extracia mo zeaz prin aceleai procedee folosite pentru
larilor mandibulari s fie cea mai dificil. ceilali molari mandibulari.
Anestezia local: n funcie de situaia clinic, se descriu
anestezie la spina Spix i infiltraie vestibular dou tehnici distincte de extracie a molarului
a nervului bucal; trei mandibular.
procedeul Veisbrem.
Cletele folosit pentru extracia molarilor Extracia cu cletele
mandibulari este cletele ndoit pe muchie, care Indicaii:
prezint pinteni la vrf pe ambele flci, pentru a rdcinile molarului de minte inferior sunt
se adapta mai bine la nivelul bifurcaiei radicu drepte - paralele sau uor divergente;
lare (Fig. 2. 20). integritatea coroanei dentare a molarului trei
Dup sindesmotomie se adapteaz permite priza cu cletele.
cletele la colet i se aplic o presiune apical Tehnic: Dup sindesmotomie se aplic
ct mai puternic pentru a putea insera flcile cletele pentru molarul de minte inferior (ndoit
ct mai apical. Se folosesc micri de basculare pe lat) ct mai apical. Luxarea se realizeaz prin
n sens vestibular i lingual pentru a dilata al micri de basculare vestibulo-lingual, cu am
veola i pentru a permite eliberarea dintelui n plitudine mai mare n sens lingual. Dup luxa
sens vestibulo-ocluzal. Cnd se extrage molarul rea dintelui se asociaz micarea de basculare
doi mandibular, micarea de basculare va avea cu traciune n ax (Fig. 2.21).
o amplitudine mai mare spre vestibular, unde
cortical alveolar este mai subire.
curbate distal;
integritatea coroanei dentare a molarului trei Extracia rdcinilor i a segmentelor api
permite realizarea prghiei cu elevatorul Le cale restante, sau chiar a unor dini cu coroana
cluse; (parial) integr, poate fi fcut i numai cu ele
prezena molarilor unu i doi integri, cu im vatorul. Principial, conceptul colii romneti
plantare favorabil. este de a folosi elevatorul drept pentru dinii
Subliniem faptul c extracia cu elevato maxilari, i elevatoarele curbe pentru dinii man
rul Lecluse este principial contraindicat n dibulari1-2. Se accept i conceptul colii ger
situaia n care radiologie molarul trei prezint mane, de a folosi practic pentru toi dinii
rdcini drepte. elevatorul drept, apelnd doar la nevoie la ele
Tehnic: partea activ a elevatorului Le vatoarele curbe3; totodat, din precauie, pentru
cluse sau a elevatorului drept se insinueaz in- a evita posibilele accidente, aceiai autori reco
terdentar sub punctul de contact dintre molarii mand extracia molarului de minte superior fo
doi i trei, perpendicular pe procesul alveolar, losind elevatorul curb.
avnd faa convex orientat ctre molarul de Exist cteva reguli care trebuie s fie res
doisprezece ani i cea plan ctre molarul de pectate la folosirea elevatorului drept:
minte. Prin rotaia n ax a elevatorului n sens Elevatorul drept trebuie inut n mna dreapt
mezio-distal, se mobilizeaz i extrage molarul cu degetul arttor aplicat de-a lungul prii
de minte, rdcinile recurbate distal favoriznd active, lsnd liber captul activ care se fo
alunecarea acestuia (Fig. 2.22). losete pentru luxarea dintelui.
ntotdeauna se aplic vestibular, niciodat lin
gual sau palatinal
Suprafaa concav a prii active trebuie s fie
in contact cu dintele care urmeaz a fi extras
Aplicarea elevatorului la nivelul dinilor supe
riori si posteriori trebuie s fie perpendicular
pe axul dintelui. La ceilali dini poate fi apli
cat perpendicular, orizontal sau in anumite un
ghiuri.
n timpul luxaiei nu trebuie s folosim ca spri
jin dinii adiaceni, pentru c exist pericolul
lezrii sau luxrii dintelui pe care ne sprijinim.
Elevatorul drept nu trebuie folosit pentru ex
tracia dinilor pluriradiculari pentru c exist
pericolul de a se fractura rdcinile dac aces
tea anterior nu au fost separate.
Extracia dentar alveolar, rdcinile se separ cu instrumentar ro
tativ, prin crearea unui an adnc, care s secio
cu separaie interradicular neze n totalitate podeaua camerei pulpare.
Este o tehnic indicat la dinii pluriradi Separaia poate fi definitivat cu elevatorul drept
culari, atunci cnd: inserat n anul creat, urmnd ca printr-o micare
examenul radiologie relev prezena unor uoar de rotaie s se realizeze fractura complet
rdcini divergente - n aceste cazuri se poate cu separarea rdcinilor.n continuare, rdcinile
decide nc de la nceput separaia interradi se extrag separat, fie cu elevatorul, fie cu cletele
cular, care va uura manevrele de extracie; de rdcini (i nu cu cletele de molari, deoarece
examenul radiologie relev prezena unei acesta nu este adaptat dimensional segmentelor
rdcini curbe, foarte divergente, sau cu feno radiculare rezultate). n cazul n care restul radi
mene de hipercementoz sau solidarizare in cular este sub rebordul osului alveolar, este de
terradicular (dinte barat), care nu ar multe ori necesar asocierea alveolotomie! cu se
permite extracia n bloc a rdcinilor; paraia radicular. Separaia radicular esten ge
dini cu distrucie a unei poriuni coronare, neral aplicat pentru molarii superiori (avnd n
care nu permite o aplicare eficient a cletelui vedere prezena a trei rdcini, care sunt relativ
de extracie, iar extracia monobloc cu eleva divergente) sau cei inferiori (avnd n vedere den
torul nu este posibil; sitatea osoas, care de multe ori nu permite o di
dini cu distrucie coronar extins, la care latare suficient a alveolei pentru a extrage n bloc
rdcinile sunt nc unite la nivelul podelei ca rdcinile).
merei pulpare; n cazul molarilor superiori, se va practica
n cazul producerii unei fracturi coronare sau o separaie radicular n T (sau n Y), rezul
corono-radiculare n timpul manevrelor de ex tnd trei fragmente, reprezentate de cele trei
tracie cu elevatorul sau cletele; rdcini ale acestor molari. n cazul molarilor in
molari temporari fr rizaliz semnificativ a feriori, se va practica o separaie radicular li
rdcinilor, ia care exist riscul de smulgere a mu- niar, vestibulo-oral, rezultnd dou fragmente,
gurelui dintelui permanent, situat ntre rdcini. reprezentate de cele dou rdcini ale molarilor
Dac restul radicular este la nivelul osului (Fig. 2.23, 2.24).
Extracia resturilor radiculare Extracia cu cletele
La nivelul alveolei dentare poate s fie
de rdcini
prezent doar rdcina dentar, partea Extracia cu cletele de rdcini este indi
coronar a dintelui fiind distrus prin procese cat n urmtoarele situaii:
carioase extinse, traumatisme sau n partea extraalveolar a rdcinii este suficient
cursul extraciei dentare. de nalt i de rezistent pentru o bun adap
n aceast situaie, nu se mai pot practica tare a cletelui de rdcini;
tehnicile uzuale de extracie, fiind necesar folo rdcina dentar este situat sub limita pro
sirea unor metode speciale, n funcie de situaia cesului alveolar, ns se poate practica un an
clinic. Aceste tehnici de extracie presupun n pericervical cu instrumentar rotativ, pentru a
majoritatea cazurilor expunerea corticalei vesti permite o bun adaptare a cletelui de
bulare prin realizarea de lambouri mucoperios rdcini.
tal i sacrificarea unei cantiti minime de os de Este necesar o uoar decolare a gingivo
la nivelul corticalei. mucoasei de la nivelul coletului dentar cu ajuto
Rdcinile dentare pot fi extrase prin rul sindesmotomului sau a decolatorului, apoi se
urmtoarele tehnici: aplic cletele pentru rdcini (fie superior, fie
extracia cu cletele de rdcini; inferior, n funcie de localizarea rdcinii ce va fi
extracia cu ajutorul elevatoarelor; extras), ct mai apical (Fig. 2.25).
extracia prin alveolotomie. Luxaia se realizeaz prin micri de bas
culare vestibulo-oral, la care se pot asocia
rotaia n ax dac rdcinile sunt drepte, fr re
curbri sau bifurcaii. Dup luxare, rdcina se
extrage prin micri de traciune n ax. n cazul
rdcinilor dinilor pluriradiculari, cletele va fi
aplicat dup ce se va practica mai nti separaia Extracia rdcinilor dentare
radicular.
Extracia-rezecie (descris de Witzel) este
cu ajutorul elevatoarelor
o variant de extracie cu cletele care presupune Este indicat n cazul n care rdcinile
aplicarea acestuia pe creasta alveolar, atunci dentare prezint pierdere de substan impor
cnd ptrunderea flcilor n spaiul parodontal tant, astfelnct nu se mai poate realiza adap
nu este posibil - astfel, se extrage dintele m tarea corect a cletelui de rdcini.
preun cu un mic fragment de cortical osoas Se prinde elevatorul n palm, cu indexul
(cel cuprins ntre flcile cletelui). Se practic n aplicat de-a lungul tijei, pentru a limita partea
situaiile cu anchiloz dento-alveolar sever, la activ a elavatorului i pentru a asigura un
care ar fi oricum necesar alveolotomia, cu sa control mai bun al micrii. Lama elevatorului se
crificiu de substan osoas. Este adeseori nece aeaz cu partea concav spre rdcin i cu
sar crearea prealabil a unui lambou plic. faa convex spre osul alveolar (Fig. 2.26).
Decolarea gingivo-mucoasei vestibulare permite Dup ce vrful elevatorului a ptruns su
aplicarea flcii vestibulare a cletelui peste pe ficient de adnc ntre peretele alveolar i
retele alveolar, dintele fiind ndeprtat cu frag rdcin (prin micri de presiune i chiar
mentul de os cortical. Aplicarea acestei metode uoare micri de rotaie), se exercit micri de
este posibil mai ales la arcada superioar sau basculare i rotaie avnd punctul de sprijin pe
la premolarii inferiori, acolo unde cortical vesti marginea alveolei.
bular este relativ subire. Metoda va fi folosit Pe msur ce se obine luxaia rdcinii,
cu precauie deoarece implic sacrificarea unei se va insera elevatorul ct mai profund, pentru a
pri din cortical vestibular, ducnd la apariia ndeprta rdcina din alveol prin mecanism
unui defect osos postextracional semnificativ. de prghie.
Avnd n vedere conceptele actuale de reabilitare n cursul extraciei rdcinilor dentare ale
oral implanto-protetci aceast metod nu mai molarilor premolarilor superiori, forele de
este folosit astzi, cnd ostectomia este diri presiune vor fi reduse, pentru a nu perfora pe
jat i nu la ntmplare. retele sinusal cu mpingerea rdcinilor n sinus.
Uneori este necesar realizarea unui an 0 variant a acestei tehnici este de a crea
n osul alveolar (cu freze de os, tip Lindemann), cu instrumentar rotativ (turbina) un mic orificiu
la limita dinte-os, care s permit insinuarea sau an n peretele lateral al rdcinii ce ur-
elevatorului (Fig. 2.27). meaz a fi extrase, urmnd ca extracia s se
fac folosind elevatorul curb, ascuit (Fig. 2.28).
Figura 2.27. Practicarea unui an n esutul dentar, care s permit insinuarea elevatorului.
Extracia resturilor radiculare tica rezecia acestui sept (cu pensa ciupitoare de
os Gouge, sau cu instrumentar rotativ), care va
mici, situate profund n alveol permite un acces suficient pentru extracia res
n cazuln care restul radicular poate fi vi tului cu ajutorul elevatorului. Uneori, dac o
zualizat pe fundul alveolei, se poate ncerca in rdcin a fost ndeprtat, este posibil ca res
sinuarea unui elevator fin ntre rdcin i tul radicular restant s fie ndeprtat prin al
peretele alveolar (Fig. 2.29). veola dentar rmas goal, odat cu rezecarea
La nevoie, se poate crea cu instrumentar septului interdentar(trans-septal) (Fig. 2.30).
rotativ (frez sferic mic sau Lindemann) un Dac restul radicular este luxat i se
an n peretele alveolar, care s creeze un poate vizualiza orificiul canalului radicular se
spaiu suficient pentru inserarea elevatorului, poate folosi pentru extracie un ac Hedstrom
aa cum a fost descris i pentru extracia cu ele care se angajeaz n canal prin nfiletare, dup
vatorul a resturilor radiculare. care va fi tracionat n ax (Fig. 2.31).
n cazul dinilor pluriradiculari, dac este Dac metodele descrise nu permit ex
prezent un sept interradicular care nu permite tracia restului radicular restant, se recurge la
extracia respectivului fragment, se poate prac alveolotomie.
Extracia prin alveolotomie bular, plasat mezial de zona de trepanare
osoas. Se recomand ca incizia de descrcare
Alveolotomia reprezint o metod chirur (colul lamboului) s se plaseze la nivelul din
gical de extracie prin expunerea parial a telui situat imediat mezial de cel de extras (sau
rdcinilor, dup trepanarea corticalei osoase respectiv la 6-7 mm mezialn cazul unei creste
vestibulare sau rezecia unei pri din peretele edentate);
osos vestibular. A mai fost denumit i ex lamboul trapezoidal este delimitat de o incizie
tracia n cmp deschis, avnd n vedere nece orizontal, plasat la nivelul anului gingivo-
sitatea crerii unui lambou de mucoas dentar i 2 incizii de descrcare, vertical
alveolar n contextul alveolotomie!. oblice, divergente, plasate la nivelul mucoasei
Alveolotomia este indicat n urmtoarele vestibulare.
situaii: Inciziile verticat-oblice trebuie plasate la
rdcini situate profund intraalveolar, ce nu nivelul unghiului mezio-vestibularsau disto-ves-
pot fi extrase cu elevatoarele; tibular al dintelui, pentru a evita secionarea pa
rdcini deformate prin procese de hiperce- pilei dentare i pentru a nu determina tulburri
mentoz; ale procesului de vindecare. Inciziile vertical-
dini/rdcini cu anchiloz dento-alveolar; oblice vor evita zonele cu proeminene osoase
dini cu rdcini divergente, care nu permit ex (eminena canin) deoarece pot aprea tensiuni
tracia obinuit, cu sau fr separaie inter- pe linia de sutur. Linia de incizie trebuie situat
radicular; pe os integru, astfel ca, la sfritul interveniei,
dini cu rdcini convergente, care cuprind un ea s fie situat la o distan de 6-8 mm de de
sept interradicular gros (dinte barat); fectul osos creat. Dac linia de incizie va fi si
resturi radiculare profunde, rmase mult timp tuat deasupra defectului, ea va cobor n
intraosos; defect, determinnd dehiscena plgii.
rdcini situate sub lucrri protetice Lamboul va fi astfel schiat nct s nu se
conjuncte, la care se dorete conservarea res produc lezarea structurilor de vecintate. Acest
pectivei lucrri protetice. aspect trebuie avut n vederen specialn cazul
Alveolotomia poate constitui prima in extraciei premolarilor inferiori, unde este ne
dicaie n extracia unor dini la care examenul cesar menajarea nervului mentonier.
radiologie a evideniat prezena hipercemento- Lamboul trebuie s cuprind n grosimea
zei sau a odontoamelor satelite sau poate consti lui att mucoasa i submucoas ct i periostul.
tui o alternativ de extracie, atunci cnd Decolarea lamboului va fi minim, asigurnd
tehnicile uzuale nu au dat rezultate. doar expunerea corticalei osoase ce va fi trepa-
Pentru alveolotomie, trebuie s se asi nat i o bun vizibilitate. Decolarea va fi iniiat
gure o vizibilitate bun a corticalei osoase ves de la colurile lamboului, folosind decolatorul
tibulare. Pentru aceasta, este necesar crearea orientat spre os.
unui lambou de mucoas alveolar. Se poate fo Dup realizarea decolrii, lamboul va fi
losi unul dintre urmtoarele tipuri de lambouri: meninut deprtat, fie cu ajutorul unui
lamboul plic este un lambou rezultat prin in deprttor, fie cu ajutorul decolatorului. Instru
cizia la nivelul anului parodontal, fr a pre mentul de deprtare va fi totdeauna sprijinit pe
zenta incizii de descrcare. Este folosit doarn os, i nu pe lambou, pentru a nu-l leza.
cazurile n care este necesar o alveolotomie Alveolotomia propriu-zis se va realiza cu
marginal minim pentru extracia unor instrumentar rotativ (freze de os sferice sau ci
rdcini dentare; n general nu asigur o vi lindrice) i cu rcire. n funcie de extinderea al
zualizare suficient a osului pentru alveoloto- veolotomie! n plan vertical, se descriu mai
mii mai laborioase. Pentru o vizibilitate multe posibiliti, prezentate n continuare.
suficient, lamboul plic va fi extins nc
aproximativ doi dini spre mezial i doi spre
distal de restul radicular care trebuie extras;
lamboul triunghiular (sau n L) const n rea
lizarea unei incizii orizontale, ta nivelul
anului gingivo-dentar (sau pe coama crestei
n zonele edentate) i a unei incizii de
descrcare, verticat-obtice, n mucoasa vesti
Alveolotomia cu rezecie Alveolotomia cu rezecie
marginal limitat a tablei marginal parial/total a
osoase vestibulare tablei osoase vestibulare
Este indicat n czui n care rdcinile Este indicat n urmtoarele situaii:
sunt situate n imediata apropiere a marginii al resturi radiculare mici, situate profund;
veolare. Tabla osoas se rezec de la marginea rdcini deformate n regiunea apical (hiper-
alveolei, pn cnd se obine o expunere sufi cementoz);
cient a rdcinilor pentru luxarea i ndeprta anchiloze dento-alveolare pe toat lungimea
rea lor. n general,extracia se va face cu rdcinii.
elevatorul (Fig. 2.32). Trepanarea osoas se realizeaz la nivelul
corticalei vestibulare, cu instrumentar rotativ
(freze de os sferice, apoi cilindrice/ Lindemann),
progresiv, de la marginea alveolei spre apex.
Dup expunerea complet a rdcinii, aceasta va
fi extras cu ajutorul elevatoarelor (Fig. 2.33).
Figura 2.35.ndeprtarea resturilor radiculare intrasinuzale pe cale alveolar nalt (metoda Wassmundt).
Chiuretajul, regularizarea uoar dect a dinilor permaneni pentru ca
rdcinile lor sunt in marea lor majoritate resor
osoas i sutura dup alveo bite.
lotomie Exist totui o situaie particular la nive
lul molarilor temporari, atunci cnd resorbia ra
Dup alveolotomie, indiferent de metoda dicular este parial si resturile radiculare se
aplicat, se va efectua chiuretajul alveolei pos blocheaz intre coroana dintelui permanent si
textracionale, ca i dup o extracie dentar pereii alveolari.
obinuit. Avnd n vedere faptul c n urma al In acest caz extracia este necesar deoa
veolotomie! pot rezulta margini osoase ascuite, rece fragmentul radicular nu se poate autoin-
este necesar regularizarea acestora cu instru deprta, determinind tulburri de erupie. Cnd
mentar rotativ (frez sferic de os de dimensiuni mobilitatea dintelui temporar nu este accen
mari), sau/i cu pensa ciupitoare de os. Se va ve tuat, pentru a preveni lezarea sau smulgerea
rifica palpator ndeprtarea marginilor osoase mugurelui dintelui permanent, examenul radio
ascuite. logie preextracional este obligatoriu.
Dup chiuretajul alveolar i regularizarea
osoas, se va practica sutura lamboului, cu fire Atitudinea dup extracia
separate, suturndu-se mainti unghiurile lam
boului, apoi papilele dentare, mucoasa din drep dinilor temporari
tul alveolei postextracionale, i apoi inciziile de
descrcare. Dac dintele temporar a fost extras cu mai
mult de 1 an nainte de perioada normal de
erupie a dintelui permanent subiacent, poate fi
necesar utilizarea unor menintoare de spaiu,
Principii de tehnic pentru care s mpiedice reducerea spaiului necesar
erupiei dintelui permanent care aparen cadrul
extracia dinilor temporari procesului fiziologic de mezializare. Cel mai frec
vent, acest fenomen este prezent dac molarul
Cletii care se folosesc pentru extracia doi temporar este extras nainte de vrsta de
dinilor temporari sunt de dimensiuni mai mici, 8-9 ani - astfel, molarul 1 permanent care erupe
cu partea activ ascuit si subire, pentru a se imediat posterior de acesta va suferi un proces .
aplica corect la nivelul coletului dintelui. Tehnica de mezializare cu ocuparea spaiului necesar
este aceeai ca si la dinii permaneni, insa tre premolarului 2.
buie sa acordm o mare atenie extraciei mola Acest proces se va manifesta clinic abia la
rilor temporari pentru a evita lezarea sau vrste mai avansate (11-12 ani) cnd are loc
extracia concomitent a mugurelui dintelui per erupia caninului permanent la maxilar sau a
manent subiacent. premolarului 2 mandibular (care nu mai au
Astfel, deoarece coroana molarului tem spaiu pe arcad).
porar este scurt, este posibil ca prile active
ale cletelui s prind o dat cu dintele tempo Clasificarea dispozitivelor menintoare
rar si coroana dintelui permanent situat ime de spaiu:
diat sub furcaie. Nu se recomand Dup tipurile de menintoare de spaiu,
sindesmotomia pentru a nu leza mugurii dinilor acestea pot fi clasificate astfel:
permaneni, fie cu vrful elevatorului, fie prin fixe:
aplicarea cletelui prea profund. inel ortodonie cu arc de srm;
Dac rdcinile dintelui temporar, la exa inel ordtodontic cu dinte din acrilat ataat;
menul radiologie, sunt ataate de coroana pre- dou inele ortodontice cu element inermediar;
molarului permanent extracia trebuie s fie mobile: proteze tip Kemeny.
fcut cu separaie radicular. Dup rolurile pe care le ndeplinesc,
Dac se fractureaz rdcina dintelui tem menintoarele de spaiu mai pot fi clasificate
porar ndeprtarea se face atent, prin manevre n:
uoare, cu elevatorul, fr a veni n contact cu aparate izolate care au doar rolul de a asigura
dintele permanent. meninerea spaiului;
Extracia dinilor temporari este mult mai dispozitive ataate altor aparate ortodontice.
Dispozitivele mobile se folosesc n cazul special a celor de minte; severitatea sa evo
copiilor mai mari, cnd nu exist pericolul lueaz de obicei n paralel cu edemul i dure
nghiirii lor accidentale. Dispozitivele se menin rea.
pn cnd coroana dintelui permanent ajunge Din punct de vedere al interveniei locale,
n planul submucozal, iar rdcina este format antibioterapia nu este necesar n cazul ex
pe 2/3 din lungimea ei. traciilor simple. Totui, n cazul unor alveoloto-
mii laborioase, cu pierderi semnificative de
B I * a * A
substan osoas, dup extracii multiple, sau
9
Fractura mandibulei
Varsta
Este binecunoscut faptul c pacienii ti
neri au o vindecare bun, iar la cei n vrst vin
decarea este deficitar, datorit depresiei imune
specifice vrstei, malnutriiei i a bolilor gene
rale asociate.
Noiuni de embriogenez i lar intens a ectodermului stomodeal, rezul
tnd o zon ngust n form de potcoav. Epi
organogenez dentar teliul din aceast zon se ngroa, invadeaz
mezenchimul subiacent prin invaginare, for-
Pentru a avea o imagine adecvat asupra mndu-se lamina dentar primar, din care se
fenomenelor patologice care survin uneori n cur dezvolt mugurii dinilor temporari2.
sul erupiei dinilor, este util o descriere siste Exist zece astfel de digitaii, zone de ac
matic a normalului n evoluia dentar. tivitate intens epitelial, corespunztor maxi
Dentiia uman este difiodont, ca de alt larului, respectiv mandibulei n dezvoltare,
fel la majoritatea mamiferelor, fiind caracterizat dispuse una dup alta i prefigurnd poziia
prin dou dentiii succesive, temporar (20 de celor 10 dini temporari, la maxilar si mandibul
dini) i permanent (32 de dini). Cei 20 de dini (Fig. 3. 1).
temporari (incisivi centrali, incisivi laterali, ca Aceste expansiuni epiteliale reprezint
nini, molari) vor fi nlocuii n cursul creterii i nceputul ciclului de via al dintelui3. Prolifera
dezvoltrii aparatului dento-maxilar de dinii rea tisular continu, se declaneaz fenomenul
permaneni succesional! (incisivi centrali, inci de histodifereniere, iar mugurele dentar va n
sivi laterali, canini, premolari), iar posterior de corpora si esut mezodermal n structura sa.
ultimul dinte de lapte se dezvolt dinii accesio- n a 16-a sptmn a vieii intrauterine,
nali, cei trei molari permaneni: molarul de ase adiacent fiecrui mugure dentar temporar, se
ani, molarul de doisprezece ani i molarul de dezvolt o prelungire, lamina dentar secun
minte. Difiodonia este astfel parial, molarii dar, din care se vor forma mugurii dinilor per
avnd o evoluie unic n zona posterioar a ar maneni (Fig. 3. 2).
cadelor, la acest nivel neexistnd corespondeni Astfel, mugurii incisivilor centrali, laterali,
n dentiia lacteal1. caninilor, molarilor unu i doi temporari for
n perioada de ontogenez postnatal, o meaz fiecare n parte lamina dentar a dinilor
mare parte din fenomenele patologice care even permaneni corespunztori: incisivii centrali, in
tual survin, i gsesc explicaia n embrio- i or cisivii laterali, caninii, premolarii unu i doi.
ganogenez. Vom face, astfel, o scurt trecere n n poriunea distal a laminei dentare co
revist a principalelor etape pe care le parcurge respunztoare dinilor permaneni apare o alt
dintele n dezvoltarea sa, din perioada embrio- digitaie epitelial din care se vor forma mugurii
genezei i pn la constituirea ocluziei. celor trei molari permaneni2.
Dintele are origine embrionar dubl, ec- Aceast particularitate de formare explic
todermal si mezodermal. n sptmna a 6-a multe din accidentele de erupie specifice mola
de via intrauterin apare o multiplicare celu rilor de minte, mai ales la nivel inferior, dup
I. Etapa preeruptiv
Reprezint ansamblul micrilor n pro
funzime ale organului dentar, de la constituirea
digitaiei epiteliale, ca rezultat al proliferrii ec-
todermului embrionar, formarea mugurelui den
tar i terminnd cu mineralizarea coroanei.
Figura 3. 3.
Despictur
labio-maxilo-pala-
tin bilateral,
malpoziii ale
dinilor temporari
i permaneni la ni
velul zonei frontale
superioare
(incluzii, ectopii,
rotaii, dini supra-
numerari).
(cazuistica Dr. M.
Popescu)
Tulburri de dinamic n reincluzia parial, molarul doi tem
porar este vizibil, dar se remarc o denivelare mai
a erupiei mult sau mai puin accentuat a planului de oclu
Incluzia dentar nu este o caracteristic zie, molarul fiind n infradenie (Fig. 3. 4, 3. 5).
a dentiiei temporare, dar poate fi ntlnit n Foarte important, n vederea alegerii
despicturi, interesnd dinii situai pe linia de- soluiei terapeutice, este evaluarea radiologic
hiscenei, cel mai frecvent incisivii laterali i ca a dintelui permanent succesional corespunztor.
ninii temporari. Cu ct reincluzia este mai profund, cu att ris
Reincluzia dentar este specific dentiiei cul de a bloca erupia premolarului este mai
temporare, reprezentnd rentoarcerea total sau mare. Sunt situaii n care mugurele premolaru
parial n procesul alveolar a unui dinte erupt lui doi este chiar mpins spre cortical bazal
complet sau n curs de erupie. Intereseaz cel mai mandibular.
frecvent molarul doi temporar inferior, dar poate Extracia molarilor temporari n reincluzie
afecta i ceilali molari temporari: molarul doi tem este indicat ori de cte ori, clinic i radiologic,
porar superior, molarii unu temporari. Foarte rar, se stabilete c au determinat blocaje de erupie
reincluzia dentar poate apare i n dentiia per sau modificri de poziie ale dinilor permaneni.
manent, la nivelul molarilor unu i doi7. Exist cteva particulariti ale dinilor n rein
Ca manifestri clinice, n reincluzia cluzie de care practicianul trebuie s in cont n
total se constat absena dintelui de pe arcad, alegerea tehnicii de extracie:
fr s poat fi precizat de ctre pacient sau frecvent se instaleaz anchiloza osteo-dentar;
printe extracia n antecedente. Spaiul cores procesul de rizaliz fiziologic se oprete,
punztor este fie pstrat, fie redus prin nclina uneori, n evoluie; rdcinile molarilor tem
rea dinilor vecini, iar la nivel gingival se observ porari sunt lungi i foarte subiri, mai ales n
un orificiu prin care se palpeaz conturul feei treimea apical, ceea ce crete riscul fracturrii
ocluzale a molarului temporar. Examenul radio rdcinii n cursul extraciei, iar fragmentul
logic confirm prezena dintelui n reincluzie. restant este dificil de ndeprtat;
poate fi lezat mugurele dintelui permanent co de poliadenopatie, hipersalivaie i halen fetid.
respunztor; Febra i starea general alterat completeaz ta
accesul la molarul n reincluzie poate fi limitat bloul clinic.
de nclinarea dinilor vecini, datorit absenei Foliculita expulsiv (Cap de Pont):
punctelor de contact, fcnd necesar inter Afeciune rar ce se caracterizeaz prin prezena
venia prin alveolotomie. fenomenelor inflamatorii gingivale asociate cu
Adaptarea tehnicii de extracie la condiiile ulceraii atone prin care se exteriorizeaz dini
specifice reincluziei dentare elimin riscul unor temporari incomplet formai, mobili, cu coroane
pierderi mari de substan osoas alveolar, ce malformate i nemineralizate, dini care se ex
ar periclita evoluia dintelui succesional. pulzeaz spontan, realiznd tabloul clinic al fo
Reincluzia molarilor temporari poate apare liculitei Cap de Pont.
i n cazul ageneziei mugurilor premolarilor doi Erupia dinilor temporari poate produce
corespunztori. i aceast situaie impune ex pe lng aceste complicaii infecioase locale i
tracia molarului temporar respectiv deoarece, o serie de accidente regionale sau generale. n
prin rentoarcerea n procesul alveolar, dintele erupia sa, dintele poate determina o serie de fe
produce o resorbie osoas care, cu ct extracia nomene reflexe vasomotorii, secretorii, simpa-
este amnat, cu att avanseaz, periclitnd mor tico-parasimpatice i trigeminale care determin
fologia alveolar. Decizia ulterioar de aplicare a accidente regionale:
unui implant este, astfel, mult ngreunat. hipersecreie salivar i nazal;
n cazul efecturii extraciei dintelui n fotofobie;
reincluzie, este foarte important meninerea congestie facial;
spaiului pe arcad, fie pn la erupia premo hiperemie conjunctival;
larului, fie, dac premolarul este absent prin corez;
agenezie, pn la adoptarea soluiei terapeutice: herpes, etc.
tratament ortodonie de nchidere a breei sau Accidentele generale se datoresc n prin
reconstrucie implanto-protetic. cipal complicaiilor infecioase i pot determina:
tulburri nervoase (agitaie, convulsii);
Tulburri asociate erupiei tulburri digestive (anorexie, diaree, vrsturi);
tulburri respiratorii;
dinilor temporari stri de (sub)febrilitate;
Figura 3. 12. Incidena Donovan - poziia filmului, direcia fascicolului (dup Bery10).
Figura 3. 13. Persistena molarului doi temporar, 65, pe arcad, la o pacient de 13 ani:
a - aspect clinic;
b - ortopantomogram evideniaz incluzia 25;
c - DVT n reconstrucie secundar transversal evideniaz 25 inclus palatinal;
d, e - reconstrucia secundar transversal axial evideniaz poziia foarte nalt a mugurilor
molarilor de minte superiori;
f, g - reconstrucia 3D pe baza DVT: vizualizare exact a poziiei 25 inclus.
(cazuistica Dr. M. Popescu, Prof. Dr. A. Bucur)
Tulburri asociate erupiei Patologia molarului de minte
i/sau incluziei dentare
Complicaii septice Molarii de minte sunt dinii cu cea mai
Prima i cea mai important complicaie mare varietate i frecven a fenomenelor pato
septic este pericoronarita, produs prin infec logice secundare care pot surveni n procesul de
tarea sacului pericoronar. Pericoronarita sau formare, dezvoltare i erupie: procese inflama
operculita (dup Laskin) constituie punctul de torii localizate sau extinse, mergnd pn la le
plecare al altor complicaii septice n prile moi ziuni degenerative, patologie tumoral, tulburri
perimaxilare, n os, n ganglioni i la distan. nervoase, afectare mecanic la nivelul dinilor i
Complicaii mecanice, specifice incluziei den prilor moi, patologie carioas.
tare, includ o patologie variat: Cunoaterea particularitilor de evoluie
complicaii la nivelul dinilor vecini: rotaii, tor a molarilor de minte are o importan deosebit
sionri, incongruen dento-alveolar, leziuni ca pentru medicul stomatolog, indiferent de spe
rioase, mergnd pn la mortificri prin lezarea cialitate. Este, astfel, posibil o atitudine tera
pachetului vasculo-nervos. Un exemplu clasic peutic adecvat, curativ sau profilactic, ntr-o
este rizaliza rdcinii incisivului lateral superior patologie cu implicaii clinice si terapeutice
i/sau disto-nclinarea acestuia, n incluzia cani uneori dificile. Cu att mai mult cu ct, aceste fe
nului superior. Incluzia molarului de minte poate nomene apar mai des la tineri cu vrste ntre 17-
genera basculri, leziuni carioase sau rizaliza 25 ani, intervalul cronologic n care molarul de
rdcinii distale a molarului doi permanent; minte i desfoar erupia.
fracturi mandibulare - incluzia molarului de n plus, rareori neutru n cadrul aparatu
minte inferior poate fi un factor favorizant n lui dento-maxilar, statutul molarului trei poate
producerea fracturilor mandibulare, deoarece fi transformat, printr-o conduit stomatologic
incluzia constituie o zon de minim rezisten. interdisciplinar, din posibil surs de patolo
dificulti n protezarea edentaiilor unde fe gie, n dinte cu utilitate terapeutic major. Este
nomenul de resorbie osoas poate provoca cazul tratamentelor protetice sau ortodontice n
aa - numita erupie pasiv a dinilor inclui, care molarul de minte apare ca rezerv biologic
fapt ce duce la basculri ale protezelor sau le n schema dentar1314.
ziuni de decubit provocate de acestea. Tulburrile pe care le produce adesea mo
Tulburri trofice - sunt tulburri vasomotorii le larul trei sunt rezultatul condiiilor topografice
gate de iritaia nervoas reflex produs de o n care se gsete:
erupie dificil a unui dinte inclus. este ultimul dinte al arcadei dento-alveolare i,
Tulburri nervoase: cronologic, ultimul dinte care erupe;
Cel mai frecvent n erupia sau incluzia spaiul alveolar de erupie este limitat pentru
molarului de minte, pot apare manifestri sen molarul de minte superior, dar mai ales pen
zitive de tipul nevralgiilor dentare, algiilor cer tru cel inferior;
vico-faciale, sau motorii, de tipul trismusului i prezint frecvent malpoziii;
contracturi! musculare. rmne, in proporie considerabil, n incluzie
Complicaii tumorale - incluzia dentar poate total sau parial.
fi incriminat n apariia unor formaiuni tumo Poziia final a molarilor de minte, la
rale: chisturi mandibulare, chisturi foliculare, sfritul perioadei lor de formare, este rezulta
chisturi marginale sau adamantinoame. tul unui cumul de factori, printre care cei mai im
n general, atitudinea fa de dinii inclui portani sunt legai de:
va fi n raport i cu tulburrile sau accidentele i caracteristicile de cretere si dezvoltare ale
complicaiile pe care le-au provocat. Aceste feno acestui dinte;
mene patologice secundare sunt cel mai frecvent caracteristicile de cretere ale regiunii maxi
incriminate n incluzia sau n procesul de erupie a lare n care se dezvolt;
molarului de minte inferior, uneori i a celui super raportul molarului trei cu structurile anatomice
ior, i vor fi descrise pe larg, att din punct de ve nvecinate.
dere al simptomatologiei, ct i al indicaiilor Explicaiile apar nc din perioada de em-
terapeutice, n subcapitolul rezervat patologiei mo briogenez dentar. Dac dinii permaneni - in
larului de minte. Bolnavii se prezint la medic pen cisivi centrali, incisivi laterali, canini, premolari
tru una din complicaiile prezentate mai sus. unu i doi se dezvolt, fiecare separat, din cte
Lamina dentar a regiunii molare
o prelungire a laminei dentare primare, cei trei n mod sugestiv, Bercher, citat de Mu
molari permaneni se formeaz dintr-o singur gnier2, afirm c mugurele molarului de minte
digitaie, situat n zona distal a laminei den este pentru molarul de 12 ani ceea ce mugurele
tare primare2 (Fig. 3. 14). unui dinte succesional sau de nlocuire este pen
Dup Mugnier2, n a 16-a sptmn in tru dintele de lapte. La fel, mugurele molarului
trauterin, din aceast digitaie se vor forma mu de 12 ani ar fi mugurele de nlocuire al molaru
gurii molarilor de 6 ani. Spre vrsta de 9 luni de lui de 6 ani. Comparaia se oprete aici pentru
via intrauterin, din proliferarea distal cores c nu va exista o resorbie fiziologic nici a mo
punztoare molarilor de 6 ani se vor diferenia larului de 6 ani i nici a molarului de 12 ani.
mugurii molarilor de 12 ani, iar n copilrie, spre Aceast evoluie, dup cum menionam,
4-5 ani, din prelungirea distal corespunztoare depinde i de caracteristicile de cretere sche-
molarilor de 12 ani, apar mugurii molarilor de letal si alveolar a regiunii osoase n care se
minte. dezvolt, i de raportul cu regiunile vecine. Din
Astfel, mugurele molarului de minte acest punct de vedere exist diferene ntre mo
deriv din lama dentar a molarului doi, acesta larii de minte superiori i inferiori, de unde i
formndu-se din lama dentar a molarului unu. consecine clinice i terapeutice diferite, astfel
Molarii doi i molarii trei vor avea un iter c, n continuare, vor fi abordai separat.
dentis i un gubernaculum dentis care i leag,
nu direct de gingie (cum se ntmpl pentru res
tul dinilor), ci de gubernaculum-ul molarului de
6 ani. Astfel, iniial, mugurele molarului de
minte i al molarului doi au o direcie oblic de
formare. n cursul dezvoltrii intraosoase, cei doi
molari i redreseaz progresiv axul printr-o
micare de versiune distal pentru molarul de
minte inferior i mezial pentru molarul de minte
superior.
Molarul de minte inferior
Molarul de minte inferior prezint cea mai
mare frecven de rmnere n incluzie. Spre
deosebire de molarul trei superior care, la nive
lul tuberozitii maxilare nu are nici o limitare
osoas distal, molarul trei inferior se dezvolt
n zona adiacent unghiului dintre marginea an
terioar a ramului ascendent i marginea super
ioar a ramului orizontal. Orientarea lui final
depinde, astfel, n mare msur de creterea
mandibular la acest nivel (Fig. 3. 15).
Molarul de minte inferior i ncepe dez
voltarea ntr-o poziie oblic, la nivelul ramului
ascendent mandibular, cu suprafaa sa ocluzal
formnd un unghi cu planul mandibular, avnd
o orientare mezial i lingual fiziologic.
Dezvoltarea mandibulei n zona molar se
realizeaz prin reculul posterior al ramului as
cendent determinat de creterea antero-poste-
rioar a mandibulei.
Aceast modalitate de cretere mandibu
lar a fost demonstrat de numeroi ortodoni
(. Scott, Weimann i Sicher, Cauhepe, Mu-
gnier, citai de Bertrond i cotab. 15) i se rea
lizeaz pe baza a dou fenomene ce au loc
simultan:
resorbia marginii anterioare a condilului, apo
fizei coronoide i a ramului ascendent;
apoziia straturilor succesive osoase periostale
la nivelul marginilor posterioare ale condilului, Figura 3. 15. Reprezentare schematic: fiecare
apofizei coronoide i ramului ascendent mandi molar permanent inferior se dezvolt ntr-un
bular (Fig. 3. 16). spaiu antero-posterior cuprins ntre faa distal
Dezvoltarea mandibulei spre posterior, a dintelui care l preced i marginea anterioar
care continu dup formarea coroanei molarului a ramului ascendent (dup Mugnier2).
la maturitate
Figura 3. 20. Reprezentarea schematic a msurtorilor (dup Bery10). Urmare a analizelor lui
Turley, Schulhof21 a determinat probabilitatea erupiei molarului de minte inferior, concluziile sale
fiind: Probabilitatea erupiei molarului de minte inferior este legat de spaiul disponibil. Dei este
imposibil o previziune cu 100% certitudine, statistic am gsit c, dac distana ntre punctul X j i faa
distal a molarului doi este inferioar valorii de 20 mm, la adolesceni, probabilitatea erupiei este
de doar 10%.
Pentru 25 mm disponibili, probabilitatea are o dezvoltare mult peste cea a rdcinii me
ajunge la 50%, iar pentru 30 mm la 90%. Totui, ziale, apar incluzii n mezio-nclinri severe sau
aceste estimri variaz n funcie de individ. chiar incluzii orizontale. Cel mai adesea, rdcina
n zona posterioar, Merrifield22 msoar distal este mai lung i curbat mezial.
distana dintre faa distal a primului molar i Exist i studii care ncearc s determine
marginea anterioar a ramului ascendent, de-a importana rapoartelor dento-scheletale transver
lungul planului de ocluzie i adaug 1, 5 mm la sale de la nivelul trigonului retromolar inferior n
fiecare an de cretere, ncepnd cu vrsta de 8 etiologia incluziei molarului de minte inferior. n
ani considernd ca limite: 17 ani pentru biei 1966, Willis, citat de Olive24, menioneaz impor
i 15 ani pentru fete. Cei l, 5mm pe an reprezint tana limii vestibulo-linguale a procesului alveolar
resorbia marginii anterioare a ramului vertical. inferior distal de molarul de doisprezece ani. El
Pentru Merrifield estimarea spaiului posterior susine c un molar doi care apare pe o imagine ra
depinde de: diologic de profil prea aproape de ramul ascendent
gradul de migrare mezio-ocluzal a molarului pentru a lsa spaiu de erupie molarului de minte,
de ase ani inferior; poate fi separat de ram de un jgheab larg osos de
gradul de resorbie a marginii anterioare a ra terminat de profilul buccinatorului, spaiu care
mului ascendent; poate oferi molarului de minte posibilitatea erupiei.
momentul ncetrii migrrii molare; Este unanim recunoscut c extracia sau
momentul ncheierii resorbiei ramului ascen absena altor dini de pe arcad cresc ansele
dent;
sex;
vrst.
Richardson23 constat c nu ntotdeauna
regula spaiului disponibil este valabil, i c
evoluia molarului 3 depinde de particularitile
de formare ale acestuia. El constat astfel c:
dezvoltarea molarului de minte nu se
desfoar ntotdeauna simultan i egal n re
giunile mezial i distal coronare i la nivelul
rdcinilor mezial i distal;
o micare ascensional normal i o erupie
normal ale molarului trei inferior pot fi deter
minate de o cretere predominant a suprafeei
meziale coronare i a rdcinii meziale n raport
cu corespondentele distale, n condiiile exis
tenei spaiului suficient de erupie. n final,
rdcina mezial are apexul curbat distal.
Iar aceast inegalitate n dezvoltare poate
influena micarea ascensional a molarilor de
minte inferiori. De altfel, Salzmann, susinut i
de Moorres, Fanning i Hunt, citai de Ri
chardson23, indic un decalaj al vrstei de
apexificare ntre rdcinile mezial i distal ale
molarului de minte inferior. Acest decalaj este la
fete de 0, 2 ani i de 0, 8 ani la biei.
n absena spaiului necesar erupiei,
micrile ascensionale ale molarului trei inferior
vor determina o incluzie n mezio-nclinare a
acestuia.
Incluzia vertical i n disto-nclinare se ex
plic printr-o cretere predominant a rdcinii
meziale, n timp ce coroana, n zona distal, este Figura 3. 21. Influena zonei n care se
mpiedicat s erup. Rdcina mezial apare face extracia asupra evoluiei molarului de
mai lung curbat distal. Dac rdcina distal minte (dup Langlade26).
de erupie ale molarului de minte. Topografia molarului de minte
Pentru Kaplan25, extracia primilor pre inferior. Aspecte normale i
molari va crete cu maxim 25% ansele de
erupie ale molarilor de minte. Lungimea arca
patologice
dei la nivelul molarului trei va crete cu maxim + Molarul de minte inferior ocup aproape
2 pn la + 3 mm de fiecare parte. invariabil spaiul care i este destinat: trigonul
Extracia premolarilor doi va crete cu retromolar, n spatele molarului de doisprezece
50% ansele de erupie ale molarilor de minte. ani, fiind erupt parial sau total, sau rmas n in
Creterea lungimii arcadei n zona posterioar cluzie.
va fi de +4 pn la +6 mm pentru molarul de Rapoartele anatomice de vecintate ale
minte de fiecare parte. molarului de minte inferior sunt:
Extracia primului molar va mri cu 90% nainte - cu molarul de 12 ani;
ansele de erupie ale molarului de minte. n jos - cu canalul mandibular;
Creterea n zona posterioar este de +8 pn la n sus i napoi - cu spaiul laterofaringian;
+10 mm pentru molarul de minte de fiecare n jos i nuntru: cu spaiul pterigomandibu
parte (Fig. 3. 21). lar;
Numeroi autori confirm i importana n afar i napoi; cu regiunea maseterin;
relaiilor scheletale prognate sau retrognate n n afar i nainte - cu fundul de sac vestibular.
etiologia incluziei molarului de minte. Exist i cazuri de incluzie a molarului de
minte inferior la distan de locul normal de for
mare (heterotopie), situaie totui mai rar:
n unghiul mandibular;
aproape de marginea inferioar a mandibulei,
n marginea bazilar;
n ramul ascendent;
la nivelul condilului;
n apofiza coronoid.
Figura 3. 22. Incluzie osoas profund a molarului trei inferior, 38, n ramul ascendent,
(cazuistica Dr. M. Popescu)
Etiopatogenia accidentelor i Clasificarea posibilitilor de in
complicaiilor erupiei/incluziei cluzie a molarului de minte infe
molarului de minte inferior rior
Apariia accidentelor i complicaiilor de Avnd n vedere frecvena mare a acci
terminate de incluzia molarului de minte inferior dentelor i complicaiilor incluziei molarului de
este legat de o serie de factori de ordin local minte inferior, ce impune, adesea, necesitatea
sau general. extraciei acestui dinte, n clasificarea sisteme
Factorii locali sunt n legtur cu: lor de incluzie exist cteva repere (de cele mai
a) Topografia locului de erupie i morfologia mo multe ori radiologice), repere ce ne permit o
larului inclus: apreciere clinic asupra gradului de dificultate
incluzie la locul normal de erupie; a extraciei, asupra accidentelor posibile i asu
incluzie ectopic cu erupie n unghiul mandi pra tehnicii de abordare chirurgical a dintelui
bulei, ramul ascendent etc; inclus. Aceste repere folosite n clasificarea in
erupie n poziie anormal cu nclinaii n ax cluziei molarului de minte sunt8'9:
(mezial, distal) cu deviere lingual sau vesti 1. Angularea;
bular; 2. Relaia cu ramul mandibular;
coroane globuloase asociate cu lipsa de spaiu 3. Relaia cu planul ocluzal;
i erupie n poziie anormal; 4. Morfologia rdcinii;
raportul cu molarul doi. 5. Dimensiunea sacului folicular;
b) Existena spaiului pericoronar, cavitate vir 6. Densitatea osului nconjurtor;
tual, n jurul coroanei dintelui, care, sub 7. Natura esutului acoperitor;
aciunea diverilor factori, se poate transforma 8. Relaia cu molarul de 12 ani;
n cavitate real. 9. Relaia cu canatul mandibular.
Dup Ellis8, germenii retenionai n in
teriorul acestei caviti gsesc un mediu prielnic
de dezvoltare i i exacerbeaz virulena, de i. Angularea
clannd astfel complicaiile septice ale inclu Prima clasificare implic angularea axului
ziei. molarului de minte inclus raportat la axul mo
c) Capuonul de mucoas (operculum) ce repre larului de 12 ani, n plan sagital i n plan trans
zint elementul principal favorizant, n apariia versal. Deoarece unele angulri ofer ci de
accidentelor i complicaiilor septice ale inclu extracie, iar altele presupun pentru extracie i
ziei molarului de minte inferior. sacrificiu osos, acest clasificri permit o evaluare
Acest capuon realizeaz un buzunar, iar a dificultii extraciei.
n spaiul dintre suprafaa ocluzal a molarului in n plan sagital, dup Peterson9 se descriu:
clus i mucoas, prin retenia de resturi alimen incluzia mezio-angular (35% dintre cazuri) -
tare, se creeaz condiii optime de dezvoltare a odontectomie relativ uoar;
germenilor patogeni (n special anaerobi), favori incluzia orizontal (35% dintre cazuri) - odon
znd apariia complicaiilor septice. Capuonul de tectomie dificil;
mucoas poate fi subire, ntins, acoperind su incluzia vertical (38% dintre cazuri) - odon
prafaa ocluzal ca o fa de mas sau poate fi tectomie dificil;
gros, acoperind ca o cortin faa ocluzal. incluzia disto-angular (6-8% dintre cazuri) -
d) Deschiderea n mediul oral a sacului folicular odontectomie foarte dificil (Fig. 3. 23).
i grefarea procesului septic de la molarul de 12 O alt clasificare este cea a lui Winter,
ani. care are n vedere unghiul format ntre orizon
Factorii de ordin general vizeaz n special tala care trece prin planul ocluzal al celorlai
infectarea sacului folicular ce se poate produce dini i axul lung al molarului inclus:
pe cale general, endogen, n special n cursul unghi negativ (<0) - incluzie cu ax inversat;
bolilor ce scad pragul imunitar. unghi ntre 0 i 30 - incluzie orizontal;
unghi ntre 31 i 60 - incluzie mezio-angu
lar;
unghi ntre 61 i 90 - incluzie vertical;
unghi mai mare de 90 - incluzie disto-angular.
n plan transversal, se descriu urmtoa 2. Relaia cu ramul
rele situaii15: mandibular
molar inclus aliniat pe arcad chiar n spatele
molarului de doisprezece ani; O alt clasificare a poziiilor molarului de
molar inclus deviat spre lingual sau spre ves minte inferior inclus se bazeaz pe relaia aces
tibular (Fig. 3. 24). tui dinte cu ramul ascendent mandibular, vi
znd, dup Pell i Gregorys, gradul de
acoperire osoas a molarului inclus.
Clasificarea cuprinde 3 clase, i anume:
Clasa I: diametrul mezio-distal al coroanei este
complet liber fa de marginea anterioar a ra
mului mandibular;
Clasa a ll-a: jumtatea distal a coroanei este
acoperit de marginea anterioar a ramului
mandibular;
Clasa a lll-a: coroana molarului inclus este total
acoperit de ramul mandibular (Fig. 3. 25).
El.
Figura 3. 28. Situaii de incluzie a molarului de minte, n plan transversal (dup Parant15).
a, b - dac imaginea radiologic a canalului este slab conturat, abia vizibil, este probabil
ca nervul s fie situat lingual de rdcini.
c, d - dac una dintre liniile de contur al canalului mandibular sau ambele sunt ntrerupte,
uneori prezentnd o deviaie a canalului, este probabil c dintele prezint o amprent, o anco prin
care trece pachetul vasculo-nervos.
i, j - dac limitele canalului apar ca dou linii radioopace nete, care intersecteaz conturul din
telui, este probabil ca nervul s fie situat vestibular de dinte.
k, I - situaie excepional, n care nervul este situat ntre dou rdcini, sau poate chiar s
traverseze blocul format din rdcinile molarului.
Figura 3. 29. Evaluarea orientativ pe OPG a raportului dintre molarul de minte i canalul
mandibular, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
(1) modul n care se suprapun structurile n mod evident, aceast metod de eva
anatomice pe OPG; luare are caracter pur orientativ i se supune
(2) filmul radiologic (sau senzorul digital unui grad sporit de subiectivitate. Ca alternativ,
OPG) se deplaseaz pe un arc de cerc situat an se poate recurge la radiografia cu film mucat,
terior (conul de radiaii se deplaseaz n zona oc care confer mai multe date privind raporturile
cipital i parietal); dinte-nerv n plan transversal (orizontal). O
(3) o structur situat mai aproape de film metod modern de evaluare a raportului dintre
este evideniat mai clar. molarul de minte i canalul mandibular este cea
Pe baza descrierii oferite de Parant i a tomografic (CBCT - Cone-Beam Computerized
acestor aspecte de ordin practic, se pot face c Tomography) (Fig. 3. 30).
teva observaii privind evaluarea radiologic
OPG:
1. Dac imaginea radiologic a canalului
este slab conturat, abia vizibil, este probabil
ca nervul s fie situat lingual de rdcini (Fig.
3. 29 a, b).
2. Dac una dintre liniile de contur al ca
nalului mandibular sau ambele sunt ntrerupte,
uneori prezentnd o deviaie a canalului, este
probabil c dintele prezint o amprent, o
anco prin care trece pachetul vasculo-nervos.
Uneori, n dreptul dintelui, canalul se ngusteaz
discret (Fig. 3. 29 c, d).
3. Situaie similar cu (2), dar raportul
dinte-nerv este la nivelul apexului (Fig. 3. 29 e, f).
4. Dac apexul este alungit pn la cana
lul mandibular i prezint o radiotransparen
periapical asemntoare unui granulom, este
probabil ca apexul s plonjeze n canal (Fig. 3. 29
g. h).
5. Dac limitele canalului apar ca dou
linii radioopace nete, care intersecteaz conturul
dintelui, este probabil ca nervul s fie situat ves
tibular de dinte (Fig. 3. 29 i, j).
6. Dac liniile de contur ale canalului man
dibular sunt ntrerupte, practic disprnd, este
probabil ca nervul s fie situat ntre dou
rdcini, poate chiar s traverseze blocul format
din rdcinile molarului (o situaie Figura 3. 30. Evaluare radiologic pen
excepional). Extracia se va efectua cu mari tru un molar de minte inferior: a - aspect
precauii (Fig. 3. 29 k, l). OPG; b - aspect DVT n plan transversal,
Este foarte important s se aib n vedere (cazuistic Prof. Dr. A. Bucur)
faptul c n radiografiile retroalveolare, conul de
radiaii se poziioneaz anterior, iar filmul pe
versantul lingual al mandibulei. Din acest motiv,
situaiile 1 i 5 sunt practic inversate ntre ele,
astfel:
l. Dac imaginea radiologic a canalului
este slab conturat, abia vizibil, este probabil
ca nervul s fie situat vestibular de rdcini.
5. Dac limitele canalului apar ca dou
linii radioopace nete, care intersecteaz conturul
dintelui, este probabil ca nervul s fie situat lin
gual de dinte.
Factori care influeneaz dificul Complicaii septice
tatea odontectomiei M3 inferior
Acestea au ca punct de plecare infectarea
Ca rezultat al acestor sisteme de clasifi sacului pericoronar al molarului inclus provo
care, Peterson sistematizeaz o serie de factori cnd pericoronarita (operculita), supuraie sep
care ngreuneaz sau uureaz odontectomia tic uoar care se poate complica sau agrava
molarului de minte inferior. Astfel: ducnd la complicaii septice, unele deosebit de
grave (Fig. 3. 31).
Prima i cea mai important complicaie
Factori care uureaz odon septic determinat de erupia molarului de
tectomia M3 inferior minte inferior este pericoronarita denumit de
Laskin8 i operculita. Este un proces septic al
poziia mezio-angular; sacului pericoronar care constituie punctul de
clasa I dup Pell i Gregory; plecare al altor complicaii septice n prile moi
clasa A dup Pell i Gregory; perimaxilare, n os, n ganglioni i la distan.
rdcini formate pe 1/3 sau 2/3; Infecia sacului pericoronar al molarului
rdcini conice sau fuzionate; inclus se poate face:
spaiu parodontal larg; printr-un traumatism care produce o soluie de
os elastic; continuitate i o comunicare a sacului coronar
spaiu fa de molarul doi; cu cavitatea bucal;
relaie la distan de canalul alveolar inferior; de la o gangren complicat a dinilor vecini;
incluzie n esut moale. de la o pung parodontal de vecintate;
de la un focar de osteomielit;
printr-o atrofie mare a procesului alveolar la
Factori care ngreuneaz edentai, care poate duce la deschiderea sa
odontectomia M3 inferior cului coronar;
printr-o leziune de decubit produs de o pro
poziia disto-angular; tez mobil;
clasa a lll-a dup Pell i Gregory; pe cale sanguin n cursul bolilor infecioase.
clasa C dup Pell i Gregory;
rdcini lungi i subiri; Din punct de vedere microbiologic, ger
rdcini curbe i divergente; menii care determin pericoronarita sunt sa-
spaiu parodontal ngust/anchiloza dento-al profii, aceeai care se gsesc n sulcusul
veolar; gingival. Ei sunt specii de coci aerobi grampozi-
os dens, rigid; tivi i coci anaerobi gramnegativi.
contact strns cu molarul doi; Deoarece flora bucal este o combinaie a
raport direct cu canalul mandibular; bacteriilor aerobe i anaerobe, nu este sur
incluzie osoas complet. prinztoare gsirea n cele mai multe dintre
infeciile odontogene att a florei aerobe, ct i
a celei anaerobe.
Tulburri asociate erupiei Peterson arat ntr-un studiu statistic c
i/sau incluziei molarului de infeciile cauzate de germeni aerobi numr
minte inferior aproximativ 5% din totalitatea infeciilor odon
togene, cele cu germeni anaerobi 35%, iar cele
Tulburrile ce acompaniaz erupia sau mixte 60%.
incluzia molarului de minte inferior pot duce la Pericoronarita poate mbrca dou forme
apariia unor manifestri clinice extrem de va clinice i anume: pericoronarita congestiv i pe
riate i astfel, ntlnim: ricoronarita supurat.
Complicaii septice;
Complicaii mecanice;
Complicaii trofice;
Complicaii nervoase;
Complicaii tumorale.
Pericoronarita congestiv
Este i leziunea iniial a complicaiilor
septice sau, aa cum a fost denumit, accident
de alarm. Ea survine cu mai mare frecven
ntre 18 i 25 ani.
Bolnavul acuz dureri spontane sau pro
vocate de intensitate variabil, jen n deglutiie
i discret trismus. Obiectiv, se remarc distal de
molarul de 12 ani, n regiunea retromolar, o
mucoas hiperemic, congestiv, tumefiat. La
presiune, de sub capuonul de mucoas apare o
secreie serosanguinolent, iar la palparea cu
sonda dentar se poate percepe coroana mola Figura 3. 32. Aspect clinic al pericoronaritei
rului de minte. Este prezent adenita subman congestive la nivelul lui 38. (cazuistica
dibular (Fig. 3. 32). Prof. Dr. A. Bucur)
Tulburri nervoase
n cursul erupiei dificile a molarului de
Figura 3. 35. Leziune carioas distal la minte inferior, erupie nsoit sau nu de reacii
nivelul lui 47, datorat incluziei orizontale inflamatorii, pot aprea diverse tulburri ner
48. (cazuistica Dr. M. Popescu) voase.
Regiunea unde evolueaz ultimul molar,
Molarul de minte este responsabil i pen prin vecintatea sau contiguitatea sa cu nervul
tru declanarea sau agravarea patologiei orto- alveolar inferior, este o zon reflexogen.
dontice: Astfel pot s apar:
incongruen dento-alveolar cu nghesuire n Tulburri senzitive, cum ar fi:
regiunea frontalilor inferiori; nevralgii dentare;
deplasri dentare cu rotaie lingual sau ves sinalgii dento-cutanate;
tibular; otalgii;
factor de blocare a evoluiei molarului doi; algii cervico-faciale.
malocluzii datorit incongruenei dento-alveo Tulburri motorii:
lare; trismus;
factor de recidiv a proalveoliilor. contracturi musculare ale muchilor feei;
La acestea se adaug complicaiile se paralizii faciale.
cundare, reprezentate de parodontopatii dato Tulburri salivare prin participarea siste
rate incongruenei dento-alveolare sau/i mului simpatic:
tulburri n dinamica ATM26. sialoree;
La nivelul mucoasei jugale i limbii, prin asialie.
iritaie cronic, pot aprea leziuni ulcerative, fie
la nivelul mucoasei jugale, fie la nivelul regiunii
presulcale a limbii. Aceste leziuni ulcerative se
preteaz adeseori la confuzii cu diverse tipuri de
tumori maligne n perioada de debut.
Complicaii tumorale Atitudinea terapeutic
Incluzia molarului de minte inferior este
uneori asociat sau favorizeaz apariia unor Atitudinea terapeutic fa de molarul de
chisturi sau formaiuni tumorale benigne odon- minte inferior inclus va fi stabilit dup un exa
togene, localizate frecvent la nivelul unghiului i men clinic i radiologic prin care se va preciza:
ramului mandibular (Fig. 3. 36): profunzimea incluziei, forma coroanei i a
chist folicular; rdcinilor;
keratochist; direcia axului longitudinal al molarului;
ameloblastom; raporturile i poziia molarului de minte fa
odontom etc. de molarul de 12 ani i ramul ascendent al
Existena acestor chisturi sau formaiuni mandibulei;
tumorale odontogene poate provoca o serie de importana accidentelor i complicaiilor pro
complicaii, cum ar fi: vocate de molarul de minte inferior inclus.
supuraii ale spaiilor fasciale i fistule prin in
fectarea chistului; De regul, putem ntlni urmtoarele
ulcerarea tumorii prin traumatism produs de situaii clinice:
dinii antagoniti; molar de minte inferior ce nu a provocat acci
fracturi de unghi mandibular (fracturi n os pato dente sau complicaii;
logic) datorate demineralizrii ntinse a osului. molar de minte inferior ce a provocat tulburri
inflamatorii uoare;
molar de minte inferior ce a determinat com
plicaii inflamatorii severe;
molar de minte inferior ce a provocat com
plicaii diverse, neinflamatorii.
Figura 3. 36. Complicaii tumorale ale incluziei molarilor de minte inferiori: a - keratochist odontogen den-
tiger bilateral, cu punct de plecare 38, 48; b, c - keratochist odontogen dentiger la nivelul bazilarei man
dibulei-aspect radiologic i intraoperator (abord chirurgical cervical), (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Molar de minte inferior incluzie vertical;
ce a provocat tulburri spaiu suficient pe arcad pentru erupia ulte
rioar.
inflamatorii uoare Contraindicaiile decapuonrii sunt,
Inciuzia molarului de minte inferior inclus n mod similar, legate de factorii care ngreu
poate determina producerea unor accidente su neaz erupia normal a molarului de minte:
purative uoare, cum ar fi pericoronarita conges spaiu retromolar insuficient;
tiv sau cea supurat. anomalii de form sau de volum ale coroanei
n pericoronarita acut congestiv se re sau/i rdcinilor molarului de minte;
comand irigaii orale cu soluii antiseptice, sau capuon de mucoas gros;
tratament cu ageni fizici (ultrasunete, diater- incluzie osoas parial sau total;
mie, laserterapie de mic intensitate). Pentru incluzii ectopice.
combaterea durerii i congestiei se pot admi
nistra antiinflamatoare i antialgice. Tehnica decapuonrii: dup anestezie
n pericoronarita acut supurat, trata local, se practic o incizie (cu bisturiul sau elec
mentul conservator chirurgical indicat n cazul trocauterul) care circumscrie coroana molarului
molarilor de minte inferiori inclui poate fi efec de minte. Incizia pornete de pe faa distolin-
tuat printr-una dintre metodele descrise n conti gual a molarului de 12 ani, napoi pn la li
nuare: mita poriunii orizontale a spaiului retromolar
i revine de-a lungul versantului vestibular,
Drenajul sacului pericoronar este un pn la faa distovestibular a molarului de 12
procedeu chirurgical de urgen n cazul perico ani. Dup secionare, capuonul de fibromu
ronarite! supurate. Se urmrete drenarea coas se ridic i se elibereaz astfel faa oclu
coleciei supurate de sub capuonul de mu zal i o poriune din coroana molarului de minte
coas. Drenajul se poate realiza printr-o incizie de jur-mprejurul acesteia. Se excizeaz apoi i
care intereseaz toate straturile sacului perico se ndeprteaz resturile sacului pericoronar
ronar pe toat lungimea acestuia, plaga fiind existente n jurul coroanei molarului de minte.
meninut deschis cu ajutorul unei mee iodo Se irig plaga cu o soluie antiseptic i
formate. se poate practica o electrocauterizare strict mar
Sub anestezie local, se practic o incizie ginal a fibromucoasei restante fr a atinge co
de aproximativ 1, 5 cm, cu direcie anteroposte- roana dentar. Marginile plgii sunt mpinse
rioar, folosind bisturiul, forfecu de plastie sau apoi ct mai mult spre coletul dintelui i sunt
electrocauterul. Incizia va interesa toat grosi meninute astfel cu me iodoformat ce aco
mea capuonului de mucoas pn la molarul per ntreaga suprafa a plgii.
de minte. Plaga este irigat apoi cu o soluie an Postoperator se administreaz antialgice
tiseptic iar drenajul se realizeaz cu o me io i antiinflamatoare, mea iodoformat se
doformat. schimb la 48 de ore, iar plaga este irigat cu
Pe cale general se administreaz antial soluii antiseptice. Uneori mucoasa are tendina
gice i antiinflamatorii. Se realizeaz astfel dre de a burjona. In acest caz se pot realiza caute-
najul supuraiei de sub capuonul de mucoas, rizri chimice.
permind astfel erupia molarului de minte. La pacienii tineri, n perioada de erupie
normal a molarului de minte, cnd nu sunt pro
Decapuonarea este procedeul chirur cese infecioase evolutive, intervenia se poate
gical care const n excizia capuonului de fi practica n orice moment, efectundu-se astfel
bromucoas ce acoper coroana molarului de i o profilaxie a eventualelor complicaii.
minte. Aceast intervenie nu se va practica n prezent, majoritatea specialitilor evit
dect dup remiterea fenomenelor inflamatorii decapuonarea ca metod de tratament, avnd
sau supurative. n vedere faptul c de multe ori mucoasa gingi
Decapuonarea este indicata n val are tendina de a prolifera i a reacoperi mo
situaiile care permit erupia ulterioar a mola larul inclus submucos.
rului de minte:
capuon de mucoas subire, care acoper faa
ocluzal a molarului de minte / incluzie sub
mucoas;
Molar de minte ce a provocat Odontectomia molarului de
complicaii sau accidente minte inferior
inflamatorii severe n toate cazurile cnd nu exist posibilita
Pericoronarita congestiv i mai ales cea tea unei erupii normale a molarului de minte
supurat se pot complica cu procese septice se sau cnd acesta a provocat diverse accidente
vere la nivelul prilor moi, oaselor, ganglionilor sau complicaii, se impune tratamentul chirur
sau la distan. gical, i anume odontectomia. Aceasta va fi obli
n aceste cazuri, se indic urmtoarea gatoriu precedat de un examen clinic i
conduit terapeutic: radiologic, alturi de investigaii uzuale privind
timpul 1: se aplic un tratament local i gene constantele biologice (hemogram, TS, TC, VSH,
ral (irigaii antiseptice, administrare de anti glicemie, creatinin, uree, probe hepatice etc. ).
biotice i antiinflamatoare); Radiografia retroalveolar nu d ntot
timpul 2: incizia i drenajul coleciilor supura deauna o imagine complet a molarului de minte.
tive care pot aprea ca i complicaii inflamato Aceast radiografie nu expune raportul molaru
rii (vezi capitolul Infecii oro-maxilo-faciale); lui cu ramul mandibular, cu canalul mandibular
timpul 3: dup cedarea fenomenelor inflama sau cu molarul de 12 ani. De aceea sunt indicate
torii/infecioase, se ndeprteaz cauza - se mai frecvent investigaiile radiologice cranio-fa
practic odontectomia sau extracia molarului ciale (cel mai adesea ortopantomogram).
de minte. n cazurile de vestibulo- sau linguopoziie
este uneori necesar i o radiografie axial cu
film ocluzal (mucat) pentru a vedea raporturile
Molar de minte inferior ce a cu tabla osoas vestibular sau lingual, precum
provocat complicaii diverse, i cu canalul mandibular. Un examen de tip
neinflamatorii Cone-beam computerized tomography confer
cele mai complete informaii privind raporturile
n cazul complicaiilor chistice sau tumo tridimensionale ale dintelui inclus.
rale, tratamentul este numai chirurgical, Pentru odontectomie, se vor respecta 5
constnd n chistectomie asociat cu ndeprta principii de baz i anume:
rea molarului de minte care a produs respectiva Expunerea optim a ariei dintelui inclus, ceea
complicaie. ce presupune realizarea unui lambou suficient
n cazul ameloblastoamelor, se indic tra de mare;
tamentul chirurgical cu extirparea n totalitate a Ostectomia, ce permite accesul i ndeprta
tumorii mpreun cu molarul de minte inclus rea molarului inclus;
(vezi capitolul Chisturi, tumori benigne i os- Separaia corono-radicular - dac este cazul,
teopatii ale oaselor maxilare). pentru a limita pe ct posibil defectul osos re
Cnd incluzia molarului de minte a provo zultat prin ostectomie;
cat nevralgii, sinalgii, tulburri mecanice sau ul Plaga postextracional va fi irigat cu o soluie
ceraii ale mucoasei se recomand extracia antiseptic i se vor ndeprta eschilele osoase,
molarului de minte. fragmentele dentare posibil restante i esutul
Tratamentul stomatitei odontiazice se care forma sacul pericoronar n totalitate;
efectueaz ndeprtnd n primul rnd depozi Sutura seva realiza ntr-un plan, cu fire separate.
tele moi folosind soluii slab antiseptice i ad Principial, ca timpi operatori, odontecto
ministrarea unor colutorii ce conin substane mia cuprinde:
antiinflamatoare, antiseptice i analgezice, iar incizia i decolarea unui lambou mucoperios
dup ce leziunile s-au remis, obligatoriu se prac tal, cu descoperirea corticalei osoase;
tic odontectomia molarului de minte. trepanarea corticalei osoase;
evidenierea coroanei molarului inclus prin
ndeprtarea substanei osoase;
degajarea coroanei de esut osos;
secionarea corono-radicular (dac este cazul);
luxarea i extracia molarului;
ndeprtarea esuturilor restante ale sacului
folicular;
regularizarea planului osos; Incizia n baionet este cea mai frec
reaplicarea lamboului i sutura. vent practicat pentru odontectomia molarului
Ne vom referi, n continuare, la cele mai de minte inferior. Se ncepe printr-o incizie ver
frecvente forme clinice de incluzie a molarului tical situat de-a lungul marginii anterioare a
de minte inferior (mezioangular, vertical, ori ramului mandibular, coboar pe mijlocul crestei
zontal i disto-angular) i la particularitile n trigonul retromolar, i apoi nconjoar faa dis
odontectomiei acestor molari. tal a molarului de 12 ani. Se continu cu o in
Uneori, datorit incluziei profunde a mo cizie de descrcare oblic n jos, n vestibul, n
larului de minte, acesta avnd coroana situat dreptul rdcinii distale a molarului de 12 ani
sub rdcinile molarului de 12 ani sau n contact (Fig. 3. 38 a).
direct cu aceste rdcini, unii autori recomand Incizia cu decolarea unui lambou cu trei
extracia de necesitate a molarului de 12 ani i laturi este o variant a inciziei n baionet,
apoi extracia molarului de minte inclus. Aceast indicat n special n cazul n care dintele este
conduit terapeutic se poate justifica printr-un inclus intraosos profund; practic incizia are
sacrificiu ct mai mic al osului ntr-o zon man acelai traseu, dar se extinde anterior pn la
dibular de minim rezisten. Credem ns c nivelul rdcinii distale a molarului de 6 ani (Fig.
sacrificnd o poriune osoas din cortical ex 3. 38 b).
tern i secionnd apoi molarul de minte, ra Indiferent de tipul de incizie practicat,
reori este necesar extracia de necesitate a aceasta se va practica ptrunznd cu bisturiul
molarului de 12 ani. direct pn la os, secionnd dintr-o dat mu
coasa i periostul.
Incizia i decolarea Decolarea lamboului se face cu decolato-
rul spre lateral, iar pentru meninerea lui
Sunt descrise mai multe tipuri de incizie, ndeprtat se folosesc deprttoarele Langen-
ce sunt abordate de regul n funcie de poziia beck, expunndu-se astfel planul osos.
molarului, raportul cu ramul mandibular i mo
larul de 12 ani. Astfel se pot practica:
Incizia plic - care pornete de la papila
gingival mezial a molarului de 6 ani inferior,
continu n jurul coletului molarului de 6 i 12
ani pn la unghiul distovestibular al molarului
de 12 ani i apoi posterior i lateral n sus pe
marginea anterioar a ramului ascendent. Inci
zia se face numai pe zon cu substrat osos su
biacent, palpndu-se n prealabil zona trigonului
retromolar. Decolarea lamboului spre lateral evi
deniaz osul alveolar (Fig. 3. 37).
Figura 3. 46. Incluzie osoas profund a molarului trei superior, 18, n peretele sinusului
maxilar (cazuistica Dr. M. Popescu).
Figura 3. 47. Variante de incluzie ale molarului de
minte superior, n funcie de angulaie: a, b - in
cluzie vertical; c, d - incluzie disto-angular; e,
f- incluzie mezio-angular. (cazuistica Dr. M.
Popescu)
Figura 3. 52. a - complicaii odontale la nivelul 26, 46, rest radicular 36. Se decide ex
tracia celor trei molari de 6 ani i tratament ortodonie de nchidere a breelor de edentaie, mo
larii de minte fiind prezeni; b -nchiderea spaiilor corespunztoare molarilor unu prin deplasarea
mezial ortodontic a molarilor doi. Molarii de minte erup mezial, refcnd continuitatea arcadei,
fr intervenia ortodontic direct asupra lor. (cazuistica Dr. M. Popescu)
Dac se indic extracia molarului trei prin absena molarilor vecini, este preferabil
pentru a evita diverse efecte odontale, ortodon- pstrarea acestuia, dac se pot elimina efectele
tice sau chirurgicale secundare, este preferabil secundare generate i dac se poate spera n
ca aceasta s se fac la o vrst la care stadiul aducerea lui pe arcad. n absena unor mani
dezvoltrii molarului trei nu implic sacrificiu festri patologice secundare, nu recomandm
mare de esut osos: la vrste prea mici, mugu- extracia profilactic a molarilor de minte inclui.
rele molarului este n poziie profund intrao Se recomand ns dispensarizarea acestora.
soas, iar n etape mai avansate, volumul mare
corono-radicular al molarului de minte poate, de
asemenea, s duc la pierderi importante de
substan osoas. Astfel c extracia profilactic Incluzia caninului superior
sau curativ este recomandat cnd molarul de
minte are dezvoltate 2/3 din lungimea rdcinii. Incluzia caninului superior poate fi unila
n ceea ce privete pacienii aduli, atitu teral sau bilateral. Fa de linia arcadei dento-
dinea terapeutic fa de molarul de minte este alveolare, n sens vestibulo-oral, caninul n
mult mai clar: se indic extracia molarului trei incluzie intraosoas se prezint ntr-o poziie ves
numai dac a determinat una din complicaiile tibular, palatinal (cea mai frecvent) sau inter
septice, mecanice, trofice, nervoase sau tumo mediar. Aceast anomalie dentar de erupie se
rale descrise anterior. i n acest caz, dac mo ntlnete mai frecvent la sexul feminin i mai
larul de minte are o utilitate protetic major, frecvent pe hemiarcada stng (Fig. 3. 53).
Figura 3. 53. Incluzia caninilor superiori i a premolarului doi inferior stnga, la o pacient de
13 ani. Se observ spaierile frontale superioare, disto-nclinarea incisivilor laterali superiori, semn
patognomonic al incluziei de canin, (cazuistica Dr. M. Popescu)
Tulburri asociate incluziei ofere date ct mai precise n legtur cu:
profunzimea incluziei;
caninului superior raportul caninului cu cele dou corticale
Accidentele i complicaiile provocate de osoase;
incluzia caninului superior sunt, n general, ace raportul cu incisivii i premolarii;
leai ca i pentru ceilali dini, cu unele particu raportul cu sinusul maxilar i fosele nazale;
lariti legate ns de poziia dintelui n distana pn la locul de erupie;
maxilarul superior i a raporturilor de vecintate aspectul structurii osoase.
ale acestui dinte inclus cu formaiunile anato Sunt indicate ortopantomogram, radio
mice. grafiile cu film muscat, radiografiile n incidena
Complicaiile supurative uoare reprezen Clark, radiografiile periapicale sau, pentru pre
tate de pericoronarit pot evolua spre: cizarea mai exact a poziiei caninului inclus,
rinite supurate; DVT (Digital Volume Tomography). Ortopanto
sinuzite supurate odontogene; mogram are avantajul c ofer o imagine com
osteita maxilarului; plet asupra raporturilor cu structurile
abcese ale spaiilor fasciale primare sau se anatomice de vecintate. Se mai pot folosi i ra
cundare, fistule. diografiile pentru sinusurile anterioare ale feei.
Accidentele nervoase pot produce relativ n incidena Clark se folosesc dou filme:
frecvent tulburri senzoriale oculare i poline- primul n inciden ortoradial, iar al doilea n
vralgii nsoite de spasme faciale. Un aspect par incidena excentric. Dac n inciden excen
ticular l reprezint tulburrile fizionomice tric imaginea dintelui are acelai sens de de
induse de incluzia caninului superior ca i bas plasare cu cea a conului, caninul este inclus
cularea unor proteze mobile la un bolnav eden palatinal.
tat. Tulburrile mecanice, trofice i tumorale Anatomoclinic, incluzia caninului super
sunt aceleai care au fost descrise n incluzia ior se poate clasifica astfel:
dentar a molarilor de minte. incluzie palatinal, mezializat sau distalizat;
incluzie vestibular;
incluzie intermediar sau transversal (vesti
Atitudinea terapeutic bulo-oral).
Atitudinea terapeutic n incluzia canini Ca metode de tratament, se descriu:
lor superiori poate fi radical sau conservatoare, odontectomia (ca metod radical), sau metode
aceasta n raport cu: conservatoare - redresarea chirurgical-ortodon-
poziia i profunzimea incluziei; tic sau transplantarea.
anomalii de form i volum ale caninului in
clus;
spaiul existent pe arcad; Odontectomia caninilor superiori
complicaiile pe care le-a provocat incluzia; inclui
vrsta pacientului.
Stabilirea conduitei terapeutice n inclu Aceast metod va fi folosit n toate ca
zia de canin trebuie hotrt obligatoriu inter zurile n care caninul inclus a provocat com
disciplinar, de ctre chirurgul oro-maxilo-facial plicaii septice locale sau generale, tulburri
n colaborare cu ortodontul. Prin implicaiile sale trofice, nervoase, mecanice, tumorale, cnd
estetice i funcionale majore, caninul este un spaiul de pe arcad este insuficient, iar dintele
dinte indispensabil pentru asigurarea unei stri nu poate beneficia de o redresare chirurgical-
de echilibru a aparatului dento-maxilar. Astfel c, ortodontic.
extracia caninului se practic numai n situaii Anestezia. Se poate practica o anestezie
extreme, cnd nu este posibil redresarea lui pe periferic a nervului infraorbitar pe cale oral,
arcad, datorit morfologiei, poziiei sau com asociat cu o anestezie a nervului incisiv i a ner
plicaiilor pe care acesta le-a determinat. vului palatin anterior.
Pentru stabilirea tratamentului i a tehni n raport cu poziia caninului se poate
cii chirurgicale adecvate este indispensabil exa practica odontectomia pe cale:
menul radiologic. Aa cum menionam n palatinal;
subcapitolul referitor la investigaia radiologic vestibular;
n incluzia dentar, acest examen trebuie s mixt (vestibulo-palatinal).
Odontectomia pe cale palatinal 0, 5 cm orificii de trepanare care circumscriu co
Incizia se practic la aproximativ 2 mm de roana caninului inclus. Aceste orificii se unesc
marginea gingival, de-a lungul dinilor, ntre in apoi folosind o frez cilindric, ridicndu-se ast
cisivul central i faa mezial a molarului de 6 ani, fel o rondel osoas, care, dup ndeprtare,
completat de o incizie antero-posterioar pe linia permite evidenierea coroanei caninului inclus.
median, n bolt, de 3-4 cm. n incluziile bilate Luxaia si extracia caninului - cu ajutorul
rale, se poate folosi acelai tip de incizie, dar cu unui elevator drept se ncearc o luxare a dintelui,
caracter bilateral, care pleac de la faa mezial a iar cu ajutorul cletelui n baionet*1, dup ce ca
molarului de 6 ani din stnga, ocolete papila in ninul a fost luxat, se poate extrage. Uneori este ne
terincisiv i merge pn la faa mezial a mola cesar secionarea dintelui (de obicei la nivelul
rului de 6 ani de partea dreapt (Fig. 3. 54). coletului), urmat de extracia separat a fragmen
Decolarea se face cu ajutorul decolatoru- tului coronar i a celui radicular. Secionarea co-
lui sau/i a unei comprese mbibate n ser fizio rono-radicular este de obicei necesar atunci cnd
logic. Se decoleaz fibromucoas palatinal de exist o angulare accentuat ntre coroan i
pe planul osos, meninndu-se ndeprtat cu rdcin, o anomalie de form i/sau volum co-
ajutorul unui fir de sutur trecut prin marginea rono-radicular, o incluzie orizontal profund, sau
liber a lamboului i suspendat la unul din mo un contact ntre rdcinile dinilor vecini i caninul
larii de partea opus. inclus. Dup extracie se controleaz plaga,
Trepanarea osoas - odat descoperit ndeprtnd eventualele eschile i sacul pericoro
tabla osoas, de multe ori se poate observa o nar. Se spal plaga cu ser fiziologic (Fig. 3. 55).
bombare sau chiar o erodare a acesteia datorat Sutura - se readuce lamboul de fibromu
coroanei caninului inclus. Cu ajutorul unei freze coas pe planul osos i se sutureaz cu fire se
sferice se creeaz din loc n loc, la aproximativ parate, neresorbabile.
a b
Figura 3. 54. a, b - incizia pentru abordul palatinal al caninului inclus (unilateral); c, d - inci
zia pentru abordul palatinal al caninilor inclui bilateral.
Figura 3. 55. Odontectomia pe cale pala
tinal a caninului superior inclus:
a - descoperirea coroanei caninului dup ostec-
tomie palatinal;
b - secionarea cu o frez cilindric a poriunii
coronare la nivelul coletului;
c - luxarea i extracia poriunii coronare a ca
ninului;
d - la nivelul rdcinii restante se poate practica
un mic orificiu cu freza, n care se inser ele
vatorul i se extrage rdcina;
e - sutura.
Odontectomia pe cale vestibular Odontectomia pe cale mixt
Accidente intraoperatorii
n odontectomia caninului inclus se pot
produce o serie de accidente intraoperatorii:
deschiderea foselor nazale;
deschiderea sinusului maxilar;
fracturarea apexurilor dinilor vecini;
luxarea dinilor vecini;
fractura procesului alveolar.
Figura 3. 58. Redresarea chirurgical-ortodontic a caninului superior stng: a, b - prin abord ves
tibular; c, d - prin abord palatinal cu ancorare pe implant ortodonie, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Succesul redresrii chirurgical-ortodon- Incluzia caninilor i
tice depinde de buna colaborare ntre ortodont i
chirurgul oro-maxilo-facial, nc din faza de sta
premolarilor inferiori
bilire a diagnosticului, cnd se schieaz deja
tipul interveniei chirurgicale i tipul de ancorare La arcada inferioar, exceptnd molarul
ortodontic. n condiii ideale, este de dorit ca de minte, se descrie mai frecvent incluzia pre
medicul ortodont s participe la actul chirurgi molarului doi, fiind ultimul dinte permanent care
cal de descoperire a caninului inclus, pentru a erupe, n afara molarului doi i a molarului de
asigura o ancorare optim n raport cu biomeca minte. Destul de rar, se descrie i incluzia cani
nica deplasrii ortodontice a caninului, din nului sau a premolarului unu (Fig. 3. 59). Inclu-
etapa postchirurgical a tratamentului. zia caninilor i a premolarilor inferiori poate
provoca fenomene nevralgiforme prin raporturile
de vecintate cu canalul nervului alveolar infe
Transplantarea caninului inclus rior i gaura mentonier. De obicei incluzia este
Este o metod rar folosit, care const n profund i favorizeaz fractura mandibulei la
extracia caninului inclus i introducerea sa ime acest nivel.
diat ntr-o alveol nou creat n creasta alveo
lar sau n alveola rmas dup extracia
dintelui temporar, care ns va trebui lrgit i Alte incluzii dentare
adncit n funcie de volumul rdcinii.
Incluzia celorlali dini (canini, premolari Dup cum precizam, incluzia dentar in
inferiori sau dini supranumerari) poate provoca tereseaz, cel mai adesea, molarii de minte, ca
de regul aceleai accidente i complicaii des ninii superiori i premolarii doi. Din punct de
crise la incluzia dentar. Atitudinea fa de aceti vedere al frecvenei, n urmtoarea grup inclu
dini inclui este numai chirurgical, radical i dem: dinii supranumerari i incisivii centrali su
anume odontectomia. Aceasta respect princi periori. n majoritatea cazurilor, incluzia
piile i timpii operatori descrii n odontectomia incisivilor centrali superiori este consecina fie
molarilor de minte i caninilor superiori, cu a prezenei unui dinte supranumerar care blo
adaptarea tehnicii de la caz la caz. cheaz erupia acestuia (Fig. 3. 60, 3. 61, 3. 62,
3. 63), fie a unui traumatism la nivelul incisivilor
temporari, determinnd modificarea de poziie
a mugurelui dentar permanent corespunztor.
Oricare ar fi factorul etiopatogenic al incluziei,
este foarte important diagnosticarea precoce i
aplicarea unui tratament asociat chirurgical-or-
todontic pentru a reconstitui seria dentar nor
mal (Fig. 3. 64, 3. 65). Diagnosticarea tardiv
reduce mult ansele aducerii pe arcad a incisi
vilor inclui, cu prejudicii estetice i funcionale
importante pentru pacient.
n cazuri excepionale, incluzia poate in
teresa i molarii unu sau doi. n funcie de
condiiile incluziei, se poate ncerca aducerea lor
pe arcad, fie prin luxare chirurgical, fie prin
tratament ortodonie, dup eliminarea eventua
lului obstacol care a determinat incluzia. Incluzia
molarului doi este, adesea, cauzat de mugurele
molarului de minte care, n cursul formrii sale,
blocheaz erupia dintelui vecin, molarul de 12
ani.
Figura 3. 59. Incluzia caninului inferior,
33, cu persistena caninului temporar cores
punztor pe arcad. Pe ortopantomogram i
examenul 3D se poate observa formaiunea tu
moral de tip odontom. care a determinat inclu
zia. (cazuistica Dr. M. Popescu)
Figura 3. 62. Incluzia a doi dini supranumerari de tip mesiodens, de o parte i de alta a liniei
mediene superioare, care au determinat poziia foarte nalt a incisivilor centrali superiori n erupie
- la un pacient n vrst de 6 ani. (cazuistica Dr. M. Popescu)
Figura 3. 63. a - decalaj de erupie la nivelul incisivilor superiori, cu persistena pe arcad a 51, 52
- la o pacient de 8 ani. Pe ortopantomogram se observ prezena dintelui supranumerar n zona
incisivului lateral dreapta; b - la 9 ani, erupia pe arcad a incisivului lateral din seria normal.
Rmne n incluzie dintele supranumerar. (cazuistica Dr. M. Popescu)
Figura 3. 64. Incluzie orizontal a incisivului central superior (21), cu pierderea complet a
spaiului pe arcad. Se impune odontectomia acestuia, (cazuistica Dr. M. Popescu)
Figura 3. 65. Incluzie parial 16 la o pacient n vrst de 14 ani: a - s-a practicat luxarea chirurgi
cal n scopul repoziionrii acestuia; b - imaginea radiologic la 8 luni dup ndeprtarea arcului
de imobilizare indic restructurarea osului alveolar i a esuturilor parodontale,
(cazuistica Dr. M. Popescu)
Referine bibliografice
1. Lejoyeux E, Fontenelle A: De lembryologie Portho- thod. Fr, 60, 1: 371-429, 1989
dontie de la dent de sagesse superieure. Actualites 16. Richardson ME: The early developmental position of
Odonto - Stomatologiques, 133, 82: 29-54, 1981 the lower third molar relative to certain jaw dimension,
2. Mugnier A: Embryologie et Developpement bucco-fa- Angle Orthod, 40: 226-230, 1970
cial, Ed. Masson et Cie, Julien Prellat, Paris, 1964, 206- 17. Richardson ME: Some aspects of lower third molar
210 eruption, Angle Orthod, 44: 141-145, 1974
3. Pinkham JR, Casamassimo PS, Fields HW, McTigue 18. Broadbent BH: The influence of third molars on the
D), NowakAJ: Pediatric Dentistry, Fourth Edition. Else- alignement of the teeth. Amer. J. rthodont. Oral Surg.,
vers Saunders, 2005 29: 312-330, 1942
4. Boboc Gh: Anomaliile dento-maxilare, Ed. Medical, 19. BjorkAJensen E, PauingM: Mandibular growth and
Bucureti, 1971 third molar impaction. Acta Odontol Scand, 14: 231-
5. Luca R: Pedodonie, vol. l, 2, Ed. Cerma, Bucureti, 272, 1956
2003 20. Ricketts RM: A principal of archial growth of the
6. Angus CC, Widmer RP: Handbook of Pediatric Den mandibule, Angle Orthod., 42: 368-384, 1972
tistry, Mosby, Edinburgh, 2003 21. Schulhof RJ: Third molars and orthodontic diagno-
7. lonescu E: Anomaliile dentare, Ed. Cartea Universi sis. J. Clin. Orthod., X, 4: 272-281, 1976
tar, Bucureti, 2005 22. Stanciu D, Scntei Dorob V: Ortodonie i Ortope
8. Gnu N, Bucur A: Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, die Dento-Facial, Ed. Medical, Bucureti, 2003
vol. ll, Ed. Naional, Bucureti, 1998 23. Richardson ME: The etiology and prediction of man
9. Peterson LJ, Ellis E lllrd, Hupp JR, Tucker MR: Contem dibular third molar impaction, Angle Orthodont, 47:
porary Oral and Maxillofacial Surgery. 4th Edition, 165-172, 1977
Mosby Inc, St. Louis, Missouri, 2003 24. Olive RJ, Basford EK: Transverse dento-skeletal re-
10. Bery, A. - Levolution de la troisieme molaire man- lationships and third molar impaction, Argle Orthod, 51,
dibulaire, Rev. Orthop. Dento Faciale, XII, 3: 245-262, 1: 41-47, 1981
1978 25. Kaplan RG: Mandibularthird molars and postreten-
11. Rdulescu M, Popescu V: Radiologie stomatologic. tion crowding, Am. J. Orthod, 66: 411-429, 1974
Editura Medical, Bucureti, 1985 26. Langlade M: Diagnostic orthodontique, Maloine S. A.
12. lacobson A, Jacobson RL: Radiographic Cephalo- Editeur, Paris, 1981
metry, Second Edition. Quintessence Books, 2006 27. Chateau M.: Orthopedie dento-faciale, Tome II, Ed.
13. Milicescu V, Popescu MA, Milicescu I, Milicescu St., Julien Prelat, Paris, 1975
Stian I, Paleru G: Molarul de minte-ntre normal si pa 28. Bishara ES: Third molars: A review, Am. J. Orthod,
tologic. Revista Colegiului Edgewise, 5: 66-75, 1997 83, 2, 131 - 137, 1983
14. Popescu MA: Molarul de minte. Aspecte embriolo- 29. Bishara ES: A dilemma - or is it? Am Journal of Or
gice, evolutive, anatomice i funcionale, Prima ediie. thod. end Dentofac. Orthopedics, 115, 6: 628-633,
Ed. Universitar Carol Davila, Bucureti, 2005 1999
15. Bertrand G, Darque F, Duhart AM, Le Petit X, Ohayon- 30. Laskin DM: Evalution of the third molar problem,
Farouz R, Oriez D, Truchot G: La dent de sagesse, Or- J. A. D. A., 82, 4: 824-827, 1971
Discuii privind nivelul la care se Sigilarea apexian
face secionarea apexului Sigilarea apexian trebuie s etaneizeze
foarte bine canalul/canalele radiculare fa de
Au existat multiple controverse ntre spe spaiul periapical, pentru a evita recidivele.
cialiti privind nivelul la care trebuie s se fac Aceasta se realizeaz prin obturaia direct
seciunea n rezecia apical. Unii autori ameri sau/i obturaia retrograd, n funcie de situaia
cani1-2 recomand ndeprtarea unei poriuni clinic.
mai importante din apex, care s permit vizua
lizarea foramenului apical, istmului intercanali- Situaii clinice
cular, perforaiilor, canalelor aberante etc. Dac
pe suprafaa de seciune se identific mai multe Dinte obturat pe canal prin tratament
emergene ale canalelor radiculare, acestea vor endodontic preoperator
fi obturate separat. Dac este posibil, se recomand realiza
Ali autori sugereaz faptul c rezecia rea tratamentului mecanic de canal i obturaia
unui segment important din apexul dentar nu acestuia prin metode convenionale endodon
aduce niciun beneficiu. n plus, acetia arat c, tice, cu 24 de ore nainte de intervenia de
n cele mai multe situaii, canalele secundare rezecie apical.
reintr n cel principal la aproximativ 3 mm de n aceste cazuri, dac rezecia apical
apex - fapt pentru care o rezecie limitat evit ndeprteaz o poriune mic din apex (1-2 mm)
deschiderea canalelor secundare n planul de i se evideniaz pe seciune materialul de ob
seciune. turaie de canal, fr a exista canale secundare
Considerm ideal secionarea apexului sau aberante, nu este necesar o sigilare supli
n funcie de extinderea leziunii periapicale, i mentar.
nu n raport cu posibila existen a canalelor Dac dup rezecia apical ndeprteaz
aberante. n cazul n care seciunea deschide mai mult de 2-3 mm din apex sau/i se evi
mai multe canale, unite sau nu printr-un istm, deniaz pe seciune dou sau mai multe canale
pentru o sigilare optim se recomand asocie radiculare, dintre care doar unul este obturat, se
rea obturaiei directe a acestor canale, cu efec va completa sigilarea cu o obturaie retrograd.
tuarea unei obturaii retrograde (Fig. 4. 20).
Frenul labial
Frenurile labiale sunt formate dintr-un
strat subire de esut fibros, acoperit de mu
coas, inserndu-se la nivelul buzei, respec
tiv la nivelul periostului procesului alveolar.
Nivelul inseriei alveolare a frenului este va
riabil, uneori existnd posibilitatea ca aceasta
s ajung pn la nivelul papilei incisive, cu
apariia de diasteme patologice (la maxilar).
De multe ori frenul labial superior este hiper
trofie sau are o inserie joas pe creasta eden
tat maxilar, fiind un obstacol n adaptarea
periferic a protezelor. Frenul labial inferior Figura 5. 2. Frenectomia: a - evidenierea frenu
anormal inserat poate fi responsabil de lui labial; b - aplicarea penselor hemostatice
trauma local, diasteme sau afectare paro curbe; c - plaga romboidal post-excizie fren; d
dontal. - aplicarea primului fir de sutur la nivelul fun
Sunt folosite n mod curent trei tehnici dului de sac vestibular; e - aspectul plgii dup
chirurgicale de corectare a frenurilor labiale. sutura cu fire separate.
la nivelul osului alveolar vindecarea va fi per Frenoplastia cu vestibuloplastie
secundam (Fig. 5. 2). Aceast metod se indic n cazul fre
nurilor labiale cu inserie larg la nivelul mu
coasei crestei alveolare, ct i n cazul bridelor
Frenoplastia n Z
laterale localizate la nivelul fundurilor de sac
Tehnica este similar n prima parte cu vestibular maxilar. Dup anestezia local, se
excizia simpl. Dupa ndeprtarea frenului, se incizeaz frenul la nivelul inseriei sale alveo
realizeaz cte o incizie oblic la extremitile lare, pn la nivelul periostului. Prin decolare
defectului excizional, rezultnd un aspect n supraperiostal, lamboul mucozal se mobili
form de Z (inciziile oblice se fac n unghi de zeaz i este deplasat spre fundul de sac ves
60 de grade). Cele dou lambouri mucozale tibular. Lamboul se fixeaz n noua poziie prin
triunghiulare sunt decolate supraperiostal i sutura la periost (Fig. 5. 4).
rotate n plan orizontal pentru a nchide de Indiferent de tehnica utilizat, uneori
fectul vertical. Prin aceast metod se obine rmne un defect osos neacoperit de mucoas,
i o adncire minim a fundului de sac vesti care se va vindeca per secundam. La pacienii
bular (Fig. 5. 3). edentai, aplicarea imediat a protezei rebazate
este obligatorie.
Frenectomia
Frenotomia
Se realizeaz anestezia nervului lingual
bilateral i se efectueaz o incizie transversal
(orizontal), perpendicular pe fren, urmat de
sutura n plan longitudinal (Fig. 5. 8).
n cadrul acestor tehnici de frenoplastie
lingual, trebuie inut cont de prezena unor
formaiuni anatomice importante, localizate n
aceast zon, cum sunt venele linguale, sau
duetul Wharton, structuri care trebuie prote
jate n cursul inciziei, decolrii i suturii.
Hiperplazia inflamatorie Dup efectuarea anesteziei loco-regio
nale, se pune n tensiune cu o pens chirurgi
(hiperplazia de protez, cal zona hiperplazic i se realizeaz o
epulis fissuratum) electroincizie n jurul bazei de implantare a
acesteia, pn la nivelul periostului. Prin elec-
Hiperplazia inflamatorie este o hiper- trodisecie supraperiostal se ndeprteaz
plazie de iritaie produs prin traumatizarea mucoasa hiperplazic, iar apoi lamboul se su
cronic a mucoasei fundului de sac, de obicei tureaz la periost, pe toata lungimea sa. Cele
prin intermediul unei lucrri protetice mobile mai bune rezultate apar cnd defectul restant
incorect adaptate marginal, sau atunci cnd se acoper cu grefe mucozale sau de piele.
atrofia suportului osos nu este compensat. Obligatoriu, dup intervenie se aplic proteza
Aceast leziune este de obicei localizat n veche cu marginile corectate (rebazat), care
fundul de sac vestibular, dar poate avea i alte va fi purtat permanent pe durata vindecrii
localizri, n funcie de zona expus la trau per secundam, meninnd astfel noua nlime
matisme cronice. In fazele iniiale de evoluie a fundului de sac vestibular (Fig. 5. 10).
a hiperplaziei, atitudinea este conservatoare: n ultimii ani, utilizarea laserului a
se poate ncerca rebazarea cu materiale rezi- mbuntit tratamentul acestor leziuni,
liente a lucrrii protetice mobile. Dac lezi permind excizia total fr risc de formare a
unea este cronic, tratamentul este numai bridelor cicatriciale.
chirurgical. De subliniat este faptul c, n cazul
leziunilor care au durat lung de evoluie,
este obligatoriu examenul histopatologic al
piesei operatorii, pentru a exclude existena
unor modificri de tip neoplazic (Fig. 5. 9).
Figura 5. 10. Hiperplazia inflamatorie:
a - deprtarea buzei;
b, c - excizia leziunii;
d - sutura mucoasei la periost cu fire separate;
e - aplicarea protezei rebazate imediat
postoperator.
Figura 5. 14. Corectarea chirurgical a crestei balane: a - schiarea inciziei la nivelul mucoasei;
b - schiarea inciziei n profunzime; c - plaga postoperatorie;
d-sutura cu fire separate.
Plastia anurilor periosoase rea i decolarea unui al doilea lambou de la
nivel periostal care va fi rotat i va acoperi
La mandibul, inseriile musculare buza (lambou de transpoziie). Fundul de sac
nalte n raport cu procesul alveolar pot aprea se va conforma prin folosirea unei proteze to
att la nivelul versantului vestibular, ct i pe tale cptuite. Intervenia se finalizeaz prin
cel lingual. Muchii de la nivelul versantului fixarea protezei cu fire circummandibulare.
vestibular sunt m. genian i m. buccinator, iar Acest tip de vestibuloplastie se poate-
pe versantul lingual, mm. geniogloi i mm. realiza atunci cnd nlimea mandibulei este
milohioidieni. Aceste inserii musculare pot fi de 10-15 mm i fundul de sac este ngust, prin
repoziionate chirurgical, pentru a crea condiii inserarea nalt a musculaturii (Fig. 5. 16).
favorabile tratamentului protetic mobil; n Tehnicile de vestibuloplastie la mandi
cazul mm. geniogloi, dezinseria acestora bul au ca principal dezavantaj modificarea
afecteaz funcional micrile de protracie i postoperatorie a adncimii anului vestibular
ridicare a limbii. din cauza bridelor cicatriciale i stimularea
atrofiei osoase la nivelul crestei alveolare.
Vestibuloplastia la mandibul
Vestibuloplastia la mandibul a fost
descris pentru prima data n 1924 de Kazan-
jian2. Acesta recomand realizarea unei incizii
la limita dintre mucoasa fix i cea mobil, cu
decolarea unui lambou, ncepnd de la nive
lul suprafeei mucozale a buzei inferioare,
pn la creasta procesului alveolar. Dup de
colare, se stabilete poziia fundului de sac
vestibular nou creat i se sutureaz mucoasa,
iar poriunea de buz rmas neacoperit se
va vindeca per secundam (Fig. 5. 15).
O modificare a tehnicii const n crea-
Extracia alveoloplastic
Alveoloplastia reprezint o intervenie
chirurgical care se realizeaz concomitent cu
extraciile dentare, prin care se realizeaz (
conservarea osului alveolar, odat cu regula
rizarea osoas la nivelul suprafeelor neregu
late i/sau a septurilor interrardiculare
(interdentare), n scopul favorizrii stabilitii
protezelor mobile.
Dup extracia dentar, se realizeaz o
incizie la nivelul festonului gingival care este
prelungit 0, 5-lcm fa de ultima alveol pos
textracional. Dup decolarea minim a lam
bourilor, vestibular i oral, se regularizeaz
osul alveolar cu instrumentar rotativ. Dac
acest tip de lambou nu permite expunerea tu
turor zonelor osoase neregulate se pot realiza
incizii de descrcare divergente spre fundul de
sac vestibular, pentru a preveni astfel ruperea
accidental a mucoperiostului n timpul remo- Figura 5. 19. Extracia alveoloplastic:
delrii osoase. Marginile n exces ale lambou a - incizie de a lungul festonului gingival;
lui mucozal se ndeprteaz mpreun cu b - decolarea lamboului mucoperiostal;
papilele interdentare. Plaga se sutureaz cu c - regularizarea crestei alveolare;
fire separate sau continue (Fig. 5. 19). d - ndeprtarea excesului de mucoas i a pa-
pilelor interdentare;
Extracia alveoloplastic Oiwegeser realizeaz osteotomia cortica
lei vestibulare i orale la baza crestei alveolare
intraseptal cu instrumentar rotativ. Dup fracturarea corti
Metoda este asemntoare cu cea prece calelor, acestea se repoziioneaz n aa fel nct
dent, fiind indicat dup extracii multiple i creasta alveolar s nu fie ascuit (Fig. 5. 22).
adaptat pentru a conserva ct mai bine Avantajul extraciei alveoloplastice
nlimea osului alveolar. Dup extracia seriat const n faptul c permite deretentivizarea
a dinilor, ct mai atraumatic, pentru a evita corticalei vestibulare, n aceeai etap cu ex
fracturarea corticalelor, se realizeaz o incizie tracia dentar, fr a modifica nlimea cres
mucoperiostal pe mijlocul crestei alveolare, cu tei, conservarea periostului i a vascularizaiei
decolarea limitat a lambourilor. Cu ajutorul ins locale, reducnd atrofia postextracional. De
trumentarului rotativ i a pensei ciupitoare de zavantajul major consecutiv ndeprtrii unei
os se ndeprteaz septurile interdentare res cantiti mari de os medular este o grosime
tante, se regularizeaz marginile osoase i se mic a crestei care poate limita ulterior inse
realizeaz osteotomia corticalei vestibulare la rarea implanturilor orale.
extremiti. Dup repoziionarea corticalei ves
tibulare, se excizeaz papilele interdentare i
mucoperiostul n exces. Sutura se poate realiza
Extraciile alveoloplastice
cu fir continuu sau cu fire separate (Fig. 5. 20). ale dinilor egresai
Dean n 1941 modific tehnica iniial
realiznd fracturarea corticalei vestibulare i Egresiunea dentar este o situaie cli
orale prin aplicarea unei presiuni digitale. De nic des ntlnit la pacienii cu creast al
zavantajul acestei tehnici este c poate favo veolar antagonist edentat terminal de o
riza apariia unei creste alveolare ascuite, lung perioad de timp. De aceea, pentru a se
nefavorabile protezrii ulterioare (Fig. 5. 21). putea realiza o reabilitare cu proteze mobile
Figura 5. 22. Metoda Obwegeser: a - situaia Figura 5. 23. Extracia alveoloplastic a dinilor
clinic iniial; b - alveola postextracional; egresai: a - incizia pentru lamboul trapezoidal;
c - osteotomia corticalelor alveolare la baz; b - rezecia modelant a procesului alveolar pos
d - fracturarea corticalelor i sutura. textracional; c - sutura.
Alveoloplastia crestelor zeaz o incizie pe coama crestei edentate i se
decoleaz minim lamboul mucoperiostal pen
alveolare edentate tru a evidenia exostozele. Dup regularizarea
Metoda este indicat att n cazul unui osoas cu instrumentar rotativ, se reaplic
proces alveolar edentat neregulat (cu exostoze), lamboul i se sutureaz plaga cu fir continuu
ct i n cazul unei creste alveolare ascuite (n (Fig. 5. 24).
lam de cuit). Are ca scop remodelarea su Principalul dezavantaj al acestei teh
portului osos n vederea protezrii mobile. i de nici este reducerea marcat a nlimii i/sau
aceast dat, diagnosticul i indicaia chirurgi limii crestei alveolare, n unele situaii;
cal se bazeaz pe examenul radiologic. aceast problem poate fi rezolvat ulterior
Dup anestezia locoregional, se reali prin folosirea grefelor osoase.
Figura 5. 26. Rezecia modelant a apofizelor genii: a - inseria m. milohioidian i schiarea rezeciei
modelante; b - adncirea anului pelvimandibular (tehnica Trauner).
Rezecia modelant a spinei Tuberoplastia
nazale anterioare Tuberoplastia se realizeaz n scopul
Spina nazal anterioar accentuat mbuntirii nchiderii marginale posterioare
apare de obicei dup o resorbie marcat a a protezelor totale la pacienii cu anul retro
crestei alveolare n regiunea frontal supe tuberozitar (pterigo-tuberozitar) desfiinat de
rioar, aceasta producnd aceleai dificulti o atrofie osoas accentuat (Fig. 5. 27).
n adaptarea marginal a protezelor totale.
Anestezia este local la nivelul mucoasei Tehnica se aplic rar i numai sub anes-
acoperitoare. Se realizeaz o incizie vertical tezeie general, din cauza riscului de hemora
de-a lungul spinei nazale anterioare i se deco gie masiv din plexul venos pterigoidian, dup
leaz lamboul mucoperiostal. Rezecia mode fracturarea apofizei pterigoide. De asemenea,
lant se poate efectua cu pensa ciupitoare de nu se poate anticipa adncimea anului re
os sau cu instrumentar rotativ. Dup sutura cu trotuberozitar rezultat postoperator.
fire separate, se reaplic proteza rebazat.
Figura 5. 28. Plastia modelant a torusului maxilar: a - incizia; b - decolarea lambourilor cu evidenierea
limitei torusului; c - segmentarea torusului palatin cu instrumentar rotativ; d - ndeprtarea seg
mentelor osoase cu dalta i ciocanul; e - regularizarea suprafeei osoase; f- sutura cu fire separate.
nivel osul palatin fiind foarte subire. Se poate molar. Torusurile au o cretere lent, asimp-
realiza numai o reducere a volumului torusului tomatic i de obicei la pacienii edentai total
printr-o regularizare osoas moderat. Sutura se indic rezecia modelant, pentru a permite
se practic cu fire separate (Fig. 5. 28). inserarea unei proteze mobile i a evita
Atunci cnd torusul palatin este de mici apariia leziunilor de decubit.
dimensiuni, se poate practica doar o contrain- Dup anestezia nervilor alveolar inferior
cizie perpendicular anterioar; de asemenea i lingual la spina Spix, se practic o incizie pe
se poate realiza i o incizie elipsoidal n felie mijlocul crestei alveolare, urmat de decola
de portocal. rea lamboului mucoperiostal lingual, expu
nnd ntreaga suprafa a torusului. Cu
instrumentar rotativ se ndeprteaz
Torusul mandibular formaiunea osoas, refacndu-se configuraia
Torusul mandibular este localizat pe procesului alveolar. Direcia liniei de osteoto
versantul lingual al procesului alveolar man mie trebuie s fie paralel cu suprafaa corti
dibular, uni- sau bilateral, n zona canin-pre calei linguale, din cauza riscului de lezare a
Figura 5. 30. Rezecia modelant a osteoamelor periferice: a - evidenierea osteomului dup deco
larea lamboului mucoperiostal; b - osteotomie cu refacerea reliefului corticalei vestibulare.
1 Peterson L, Ellis E, Hupp IR, Tucker MR: Contemporary 5 Obwegeser H: Surgcal preparation of the maxilla for
Oral and Maxillofacial Surgery, 4th Ed. Mosby, 2002 prosthesis. J Oral Surg Anesth Hosp Dent Serv 22: 127-
2 Kazanjian VH: Surgcal operations as related to satis- 34, 1964
factory dentures, Dent Cosmos 66: 387-95, 1924 6 Michael CG, Barsoum WM: Comparing ridge resorp-
3 Trauner R: Kinnvergrosserung und Kinnverleinerung, tion with various surgcal techniques in immediate den
Fortschr Keiferorthop, 13-16, 1952 tures. J Prosthet Dent 35(2): 142-55, 1976
4 Macintosh RB, Obwegeser HL: Preprosthetic surgery: 7 Landa JS: The torus palatinus and its management in
A scheme for its effective employment. J Oral Surg full denture construction. J Prosthet Dent l(3): 236-43,
25: 397-413, 1967 1951
Factorii etiologici pot fi: Cawood i Howell au fcut o clasificare
resorbia osoas postextracional; a statusului procesului alveolar (Fig. 6. 1):
parodontopatia marginal cronic cu atrofie Clasa I - status dentat;
osoas; Clasa a ll-a - status postextracional recent;
defecte posttraumatice; Clasa a lll-a - creast alveolar nalt i
defecte osoase maxilare dup extirpri rotunjit;
tumorale; Clasa a IV-a - creast ascuit (lam de cuit)
malformaii congenitale sau de dezvoltare; nalt, dar mai puin lat;
anomalii anatomice legate de sinusul maxilar Clasa a V-a - creast plat cu atrofie vertical
sau canalul mandibular i nervul alveolar i transversal;
inferior. Clasa a Vl-a - resorbia intereseaz i o parte
Resorbia osoas postextracional a osului bazai.
reprezint situaia clinic cea mai des ntlnit.
Procesul se desfoar mai rapid la maxilar i
mai lent i inegal la mandibul.
Toate aceste zone osoase, mai puin zona
interforaminal necesit procedee chirurgicale
ce urmresc optimizarea crestelor alveolare.
Pentru inseria unui implant, patul osos trebuie
s msoare vertical minimum 8-10 mm i
aproximativ 5, 4 mm n lime. Densitatea
osoas trebuie de asemenea determinat.
Procesul de atrofie este mai accentuat pe
versantul vestibular, cu diminuarea progresiv
a dimensiunii transversale.
Modificarea osoas poate cuprinde zone
mai largi cu alterarea arhitecturii faciale n
sensul diminurii dimensiunii verticale i
sagitale n etajul mijlociu al feei i cu apariia
pseudoprognatismului mandibular. Bazilara
este zona cea mai dens fiind afectat ultima.
n 1989, Misch8 clasific defectele Tehnici chirurgicale
osoase ale crestei alveolare n:
Clasa A - os cu aspect normal;
preimplantare n
Clasa B - artrofie vertical; tratamentul atrofiei osoase
Clasa C - atrofie vertical i orizontal;
Clasa D - resorbia osului bazai. Atrofia osoas implic mai multe
Deficitul osos trebuie evaluat i posibiliti de tratament:
determinat nu numai oro-maxilar ci i n cadrul implanturi orale speciale;
arhitecturii faciale att prin examen clinic ct i regenerarea osoas dirijat;
paraclinic radiologic, radioimagistic i pe tehnici de expansiune osoas;
modele de studiu, datele obinute permind grefele de apoziie i interpoziie;
stabilirea unui plan chirurgical individualizat n elongarea osoas dirijat (osteodistracia);
raport cu cazul clinic (Fig. 6. 2). tehnici de transpoziie a nervului alveolar
inferior.
Toate aceste procedee au indicaii exacte
pe anumite situaii clinice.
Cel mai frecvent se utilizeaz adiia
osoas cu diverse tipuri de os. Tehnicile aplicate
sunt multiple (ex: sinus lift, tehnici combinate de
osteotomie cu interpoziie osoas etc).
Tabelul 2 1 ..
Locul unde Raportul
Dintele este perforat perforaiei Muchiul Localizarea
implicat cortical cu inseriile implicat abcesului
osoas musculare
Maxilar
Incisivul central vestibular inferior orbicularul gurii vestibular
Mandibula
vestibular superior mental vestibul
Incisivii
vestibular inferior mental spaiul mentonier
Caninul vestibular superior cobortorul unghiului gurii vestibul
Premolarii vestibular superior buccinator vestibul
vestibular superior buccinator vestibul
Molarul 1 vestibular inferior buccinator spaiul bucal
lingual superior milohiodian spaiul sublingual
vestibul
vestibular superior buccinator
spaiul bucal
vestibular inferior buccinator
Molarul 2 spaiul sublingual
lingual superior milohioidian
spaiul
lingual inferior milohioidian
submandibular
spaiul
Molarul 3 lingual inferior milohioidian
submandibular
Forme anatomo-patologice Abcesul
Figura 7.4. Abcesul palatinal - erodarea Figura 7.5. Aspect clinic al abcesului
corticalei palatinale. palatinal, (cazuistica Prof. Dr. J. Acero)
unei comunicri buco-nazale sau buco-sinusale. Diagnostic diferenial
Un drenaj eficient al coleciei supurate nu
necesit antibioterapie, cu excepia unor abcesul de spaiu submandibular, n
pacieni cu afeciuni generale asociate. care tumefacia este situat n treimea
Tratamentul va cuprinde de asemenea posterioar a corpului mandibular sub
suprimarea factorului cauzal dentar. marginea bazilar;
adenita supurat submandibular, n
care debutul este nodular;
Spaiul corpului mandibular tumori suprainfectate ale corpului
(abces peribazilar, perimandibular mandibular, n care examenul radiologic
extern, semilunar") este caracteristic;
Delimitare Tratament
Spaiul corpului mandibular este un Tratamentul este chirurgical i
spaiu virtual plasat ntre marginea bazilar i medicamentos. Incizia cutanat cu lungimea de
periostul acoperitor. 3-5 cm este plasat submandibular, decliv de
colecia supurat la dou limi de deget sub
Etiologie marginea bazilar evitnd astfel lezarea ramului
marginal al nervului facial. (Fig. 7.7)
Aceast supuraie recunoate drept Incizia intereseaz tegumentul i esutul
etiologie parodontitele apicale acute, chisturile celular subcutanat, apoi se secioneaz platisma
suprainfectate i parodontopatiile marginale i fascia cervical superficial permind astfel
acute ale premolarilor i molarilor mandibulari. accesul la colecia supurat. Palparea
(Fig. 7.6) instrumental deceleaz zonele rugoase,
deperiostate ale corpului mandibular. Se vor
Aspecte clinice plasa dou tuburi de politen fixate la tegument
ce se vor menine 24 - 48 de ore, pe care se vor
Examenul cervico-facial relev o realiza irigaii cu soluii antiseptice. Tratamentul
tumefacie ce face corp comun cu marginea medicamentos va fi reprezentat de antibiotice,
bazilar i nu permite palparea acesteia spre analgezice i AINS.
deosebire de abcesul paramandibular. Dup dispariia fenomenelor inflamatorii
Tegumentele sunt congestionate, destinse i acute i remisia trismusului se va ndeprta
lucioase, decelndu-se fluctuen la palpare. factorul etiologic (extracia dintelui cauzal).
(Fig. 7.6a)
Examenul oral dificil de realizat din cauza
trismusului, evideniaz congestia, edemaierea
i mpstarea mucoasei n dreptul dintelui
cauzal. Starea general este alterat cu febr i
tahicardie.
Figura 7.6. Abcesul peribazilar: a - aspect clinic; b - aspect radiologic cu evidenierea factorului
cauzal dentar, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Infeciile spaiilor fasciale superioar i ajunge n mediastinul superior,
unde continu adventicea esofagului i traheei.
Fascia visceral se prelungete la nivelul
Extinderea procesului supurativ dincolo muchilor constrictori ai faringelui, cptnd
de barierele anatomice ale spaiului vestibular denumirea de fascia bucofaringian.
(inseriile m. buccinator, m. milohioidian, m. Partea posterioar a fasciei cervicale
orbicular al buzelor) duce la implicarea spaiilor profunde nvelete artera carotid, vena jugular
fasciale. intern i nervul vag i formeaz teaca carotic.
Acest proces se desfoar pe direcia Ea se continu posterior, lund denumirea de
minimei rezistene, adic de-a lungul esutului fascie prevertebral i fascie alar.
conjunctiv lax i al planurilor fasciale. Fascia prevertebral nvelete n totalitate
Viscerele de la nivelul capului i gtului musculatura posterioar a gtului (cu excepia m.
suntnvelite de fascii. Fascia cuprinde dou mari trapez) i partea cervical a coloanei vertebrale. Ea
poriuni cea superficial i cea profund. sentinde de ta baza craniului i pn la diafragm,
Fascia superficial acoper m. platisma unde comunic cu mediastinul posterior.
(la nivelul gtului), muchii mimicii (sistemul Fascia alar sentinde de la baza craniului
musculo-aponevrotic subcutanat - SMAS) i m. la nivelul lui C6 la T4 unde se unete cu fascia
epicranian al scalpului (galea aponevrotic). buco-faringian a poriunii mijlocii a F.C.P. Intre
Fascia cervical profund (FCP) se mparte fascia alar i prevertebral se delimiteaz
ntr-o poriune anterioar, mijlocie i posterioar, spaiul de risc"sau spaiul 4 dup Grodinsky
nvelind muchi, vase, nervi i viscere la nivelul i Holyoke. Prin spaiul 4, o supuraie de la
gtului, fiind situat profund de m. platisma nivelul capului i gtului poate difuza rapid n
ntinzndu-se de la baza craniului pn la nivelul torace. Fisuri n fascia alar permit extinderea
bazei gtului. Inferior fascia cervical profund infeciilor de la spaiul laterofaringian la cel
se continu cu structurile mediastinale ale retrofaringian i de aici la spaiul prevertebral.
toracelui prin apertura toracic superioar. Peterson7 clasific spaiile fasciale n trei
Poriunea anterioar a fasciei cervicale grupe:
profunde este plasat suprahioidian i nvelete spaii fasciale primare maxilare (bucal, canin,
mandibula, muchii masticatori i glanda infratemporal);
parotid (fascia parotideo-maseterin)8. spaii fasciale primare mandibulare (bucal,
Poriunea mijlocie a fasciei cervicale submandibular, submentonier, sublingual);
profunde nconjoar muchii infrahioidieni, dar spaii fasciale secundare (maseterin, pterigo
i traheea, laringele, esofagul, glanda tiroid, mandibular, temporal superficial i profund,
nazo-, oro- i laringo-faringele, lund denumirea laterofaringian, prevertebral);
de fascie visceral. Ea trece prin apertura toracic
abces
Spaiul bucal
Delimitare
medial: m. buccinator ce se inser la
nivelul maxilarului i mandibulei;
lateral: tegumentul;
superior: arcul zigomatic;
inferior: spaiul corpului mandibulei i
spaiul submandibular;
anterior: m. zigomatic mare, m. cobortor
al unghiului gurii, spaiul infraorbital;
posterior: rafeul pterigomandibular i
spaiul maseterin;
Lund n considerare criteriile anatomo-
clinice, regiunea bucal este submprit n
spaiul genian i spaiul paramandibular
(poriunea inferioar a spaiului bucal).
Spaiul genian
Spaiul genian este mprit de m.
buccinator, ce se comport ca o diafragm ntr-un
compartiment lateral i unul medial. Compar
timentul lateral (extern) este plasatntre tegument
i buccinator, iar compartimentul medial (intern)
este situat ntre buccinator i mucoasa jugal.
Etiologie
Punctul de plecare pentru supuraiile
spaiului bucal pot fi infeciile dento-
parodontale ale molarilor maxilari i mandi
bulari, mai rar ale premolarilor (Fig. 7.8).
c Spaiul bucal
Figura 7.8. a - dinii cauzali;
b, c - localizarea abcesului de spaiu genian,
n raport cu m. buccinator.
Aspecte clinice Diagnostic diferenial
Tratament
Tratamentul chirurgical implic incizia i
drenajul coleciei supurate precum i suprimarea
factorului cauzal dentar. Drenajul optim se
realizeaz pe cale cutanat submandibular.
Incizia este plasat sub rebordul mandibular cu
dou limi de deget i paralel cu acesta, pentru a
Figura 7.9. Aspect clinic al unui abces de evita lezarea ramului marginal mandibular al
spaiu genian, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) nervului facial. Drenajul oral al coleciei supurate
are indicaii restrnse i poate fi efectuat plasnd
incizii n vestibulul superior respectivn cel inferior.
Disecia boant va dezinsera m. buccinator de pe
maxilar i mandibul permind accesuln spaiul
bucal. Incizia plasat n vestibulul superior nu
trebuie s lezeze canalul Stenon.
Abordul oral nu permite un drenaj eficient al
spaiului bucal, dar n cazul unor exigene
fizionomice din partea pacientului rmne ca
opiune, sub rezerva unui posibil drenaj ineficient
i a necesitii unui abord cutanat utterior.
Indiferent de calea de abord aleas, drenajul se
realizeaz cu tuburi de politen pereche fixate prin
sutur i meninute 24 - 72 ore. Tratamentul
implic de asemenea suprimarea factorului cauzal
dentar, antibioterapie, analgezice i AINS.
Spaiul paramandibular La palpare n grosimea obrazului se
deceleaz un cordon ce leag tumefacia din
obraz de capuonul de mucoas ce acoper
Abcesul spaiului paramandibular se mai molarul de minte, iar la presiune pe colecia
numete i abces buccinato-maxilar sau abces supurat se evacueaz o secreie purulent pe
migrator al obrazului i este o supuraie a sub capuonul dintelui cauzal. Examenul oral
poriunii inferioare a spaiului bucal. este dificil datorit trismusului.
Etiologie Tratament
Cauza cea mai frecvent a abceselor spaiului Abordul se alege n funcie de evoluia
paramandibular este reprezentat de pericoro- oral sau cutanat a procesului supurativ.
naritele supurate ale molarului de minte inferior. Incizia cutanat de 2-3 cm este plasat
Procesul septic migreaz prin spaiul delimitat de submandibular decliv de colecia supurat,
faa extern a corpului mandibular i m. buccinator interesnd strict tegumentul i esutul celular
pn la nivelul spaiului celular al obrazului, putnd subcutanat. Dup evacuarea secreiei purulente
evolua oral, medial de m. buccinator, n dreptul se fixeaz dou tuburi de dren la tegument.
premolarilor inferiori sau se poate exterioriza cutanatIncizia oral este plasat orizontal n vestibulul
dup traversarea m. buccinator. (Fig. 7.10) inferiorn dreptul premolarilor. Dup evacuarea
Aspecte clinice secreiei purulente se plaseaz o lam de dren.
Tratamentul chirurgical este asociat cu cel
Dup un episod de pericoronarit supurat medicamentos (antibiotice, antiinflamatoare).
a molarilor de minte inferiori apare o colecie Remisia fenomenelor inflamatorii acute este
supurat bine delimitat, care poate fi localizat urmat de extracia molarului de minte cauzal.
n funcie de evoluie la nivelul mucoasei din
dreptul premolarilor inferiori sau genian inferior,
n ambele cazuri prile moi acoperitoare sunt
modificate inflamator caracteristic.(Fig. 7.11)
Figura 7.10. Dintele cauzal pentru abcesul Figura 7.U. Aspect clinic al unui abces
paramandibular este molarul de minte inferior. paramandibular. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Spaiul canin Aspecte clinice
Complicaii
Procesul infecios se poate extinde spre
regiunile vecine, dup traversarea m. buccinator
i a musculaturii mimicii sau spre sinusul
maxilar prin perforarea peretelui antero-lateral
al acestuia.
Supuraiile spaiului canin pot duce la
apariia unor trombi septici n vena angular,
care urmnd traiectul venelor oftalmice
superioare i inferioare pot ajunge la nivelul
sinusului cavernos. Afectarea secundar a venei
angulare este sugerat clinic de o congestie a
tegumentului n unghiul intern al ochiului, iar la
palpare se deceleaz un cordon ferm n
profunzime (vasul trombozat).
Aceast complicaie rar, dar posibil,
tromboflebita sinusului cavernos poate avea o
evoluie letal. Diagnosticul se pune pe seama
anamnezei i a examenului clinic, iar eviden
ierea factorului cauzal dentar se face n urma
examenului radiologic.
Tratament
Drenajul spaiului canin se realizeaz prin
plasarea unei incizii n vestibulul superior n
dreptul dintelui cauzal. Disecia boant se va
face n sens cranial, dezinsernd m. ridictor al
unghiului gurii. Aceast manoper se va face cu
grij, evitnd lezarea nervului infraorbital i a
ramurilor sale nazale, orbitale i labiale. Pentru Spaiul infratemporal
meninerea drenajului se fixeaz un tub de
politen la mucoas. Antibioterapia este necesar
Delimitare
din cauza riscului de diseminare orbital sau superior: baza craniului;
cerebral a infeciei. lateral: ramul mandibulei, tendonul m.
Incizia cutanat se practic n mod cu temporal;
totul excepional, numai n cazuln care procesul medial: muchii pterigoidieni;
supurativ a strbtut inseriile musculare, inferior: inseria inferioar a m. pterigoidian
exteriorizndu-se subcutan cu iminen de lateral;
fistulizare. anterior: maxilarul (tuberozitatea maxilarului);
n acest caz incizia se plaseaz pe locul de Posibilitile de extensie a procesului
maxim bombare, avnd un traiect orizontal, iar supurativ cantonat n spaiul infratemporal sunt
cu pensa Pean boant se ptrunde n prezentate n Figura 7.13.
profunzime sub inseriile musculare pn la
nivelul corticalei osoase. Drenajul este asigurat
Etiologie
prin tub (lama de dren) fixat prin sutur i
meninut 24-72 de ore. Supuraiile spaiului infratemporal recunosc
Dup remisia fenomenelor acute se drept cauz: puncii anestezice la tuberozitate (a
instituie tratamentul dintelui cauzal (radical sau nervilor alveolari superiori i posteriori), ce nu
conservator). respect condiiile de asepsie i antisepsie, puncii
sinusale greit efectuate, infecii dento-
parodontale ale molarilor superiori i difuzarea
infeciilor din spaiile vecine. (Fig. 7.14).
Spaiul submentonier
Delimitare
superior: m. milohioidian;
inferior: fascia cervical superficial,
platysma;
posterior: osul hioid
lateral: pntecele anterior al m. digastric
Etiologie
Abcesul de spaiu submentonier Figura 7.20. Aspect clinic al abcesului de
recunoate drept cauze infeciile dento- spaiu submentonier.
parodontale ale frontalilor inferiori, stafilocociile (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
cutanate labio-mentoniere sau extinderea
proceselor supurative din spaiile nvecinate
(Fig. 7.19).
Diagnostic diferenial
adenite supurate submentoniere, care
au un debut nodular;
abcesul spaiului sublingual, la care
simptomatologia oral este marcat;
stafilococii cutanate labio-mentoniere;
Principii de tratament
Incizia cutanat este plasat
submentonier decliv de colecia supurat
urmrind conturul arcului mentonier. Dup
evacuarea coleciei supurate, se dreneaz
spaiul submentonier cu tuburi de dren pereche
fixate la tegument pentru 24-48 de ore.
Tratamentul chirurgical este asociat cu
antibioterapie, analgezice i AINS. Dup remisia
fenomenelor inflamatorii acute se suprim
factorul cauzal dentar.
Diagnostic diferenial
supuraii ale spaiului laterofaringian
(compartimentul anterior), n care exist
o ngustare marcat a ismului faringian,
pacientul acuznd un torticolis dureros;
osteomielita de ram mandibular, unde
evoluia bolii este ndelungat, semnul
Vincent dAlger pozitiv, iar examenul
radiologic confirm diagnosticul;
Figura 7.23. a - dinii cauzali; formaiuni tumorale de spaiu pterigo
b - localizarea abcesului de spaiu mandibular, unde simptomatologia
pterigomandibular, plasat ntre faa intern a inflamatorie este absent;
ramului mandibular i m. pterigoidian intern.
Tratament vecine (n special de la nivelul spaiului
Incizia cutanat este asemntoare cu cea infratemporal), posttraumatic i dup stafilococii
practicat pentru deschiderea supuraiilor de cutanate localizate temporal.
spaiu maseterin. Dup disecia planurilor
superficiale se secioneaz chinga pterigoma- Aspecte clinice
seterin, ptrunznd cu pensa ntre m. pterigoi
dian medial i faa intern a ramului Tabloul clinic este asemntor supuraiilor
mandibular. Drenajul este realizat cu dou celorlalte spaii, ce intr n alctuirea spaiului
tuburi de dren fixate la tegument. masticator. Trismusul este intens, iar tumefacia
Supuraiile strict limitate n poriunea este plasat suprazigomatic i temporal n
anterioar a spaiului i care bombeaz de-a supuraiile spaiului temporal superficial. n
lungul marginii anterioare a ramului mandibular, supuraiile spaiului temporal profund se
se pot drena i pe cale oral. Incizia este plasat asociaz alturi de o discret tumefacie
vertical ntre marginea anterioar a ramului temporal, o tumefacie perituberozitar
mandibular si rafeul pterigomandibular. Se decelat n timpul examenului oral.
ptrunde apoi cu pensa ntre m. pterigoidian
medial i faa intern a ramului mandibular, Tratament
drenajul fiind asigurat de dou tuburi de politen
fixate la mucoas pentru 24 - 48 de ore. Evoluia Incizia cutanat este plasat
nefavorabil a supuraiilor spaiului pterigoman suprazigomatic sau temporal paralel i anterior
dibular abordate pe cale oral necesit de vasele temporale superficiale. Dup disecia
completarea drenajului pe cale extern tegu planurilor anatomice se ptrunde n spaiul
mentar. Tratamentul medicamentos este temporal superficial prin traversarea fasciei
similar celorlalte supuraii ale spaiilor descrise temporale. Pentru a drena spaiul temporal
anterior. ndeprtarea cauzei dentare este profund este necesar depirea barierei
obligatorie dup rezoluia fenomenelor inflama reprezentat de m. temporal ajungnd astfel n
torii acute. contact direct cu osul temporal i/sau sfenoid.
Drenajul se realizeaz prin dou tuburi de dren
fixate la tegument i meninute 48-72 de ore.
Spaiul temporal superficial i Calea oral este indicat n supuraiile
profund localizate ale spaiilor temporale superficiale i
profunde. Incizia este plasat perituberozitar iar
pensa ptrunde lateral de procesul coronoid
Delimitarea spaiului temporal pentru spaiul temporal superficial sau medial
de coronoid pentru spaiul temporal profund.
superficial
Drenajul se realizeaz cu tuburi de politen fixate
medial: m. temporal; la mucoas i mentinute 24-48 de ore. Frecvent
lateral: fascia temporal superficial; cele dou ci se asociaz, tuburile de dren sunt
superior: periostul cranian; plasate cu un capt la nivelul inciziei cutanate i
inferior: spaiul maseterin; cu unul oral, realiznd un sifonaj.
Tratamentul chirurgical va fi asociat cu
Delimitarea spaiului temporal antibioterapie, analgezice i AINS, iar dup
rezoluia fenomenelor inflamatorii acute se
profund
ndeprteaz dintele cauzal.
medial: osul temporal;
lateral: m. temporal;
superior: inseria m. temporal pe creasta
temporal inferioar;
inferior: spaiul infratemporal;
Etiologie
Abcesul spaiului temporal apare prin
extinderea proceselor supurative ale spaiile
Spaiul parafaringian
Spaiul laterofaringian
Delimitare i coninut
medial: muchii constrictori superior i
mijlociu al faringelui;
lateral: m. pteriogoidian medial i capsula
parotidian;
superior: baza craniului;
inferior: osul hioid;
anterior: rafeul pterigomandibular, spaiul
sublingual i submandibular;
posterior: spaiul retrofaringian.
Buchetul Riolan-Haller segmenteaz
spaiul laterofaringian ntr-un compartiment
anterior n care este plasat prelungirea Figura 7.25. a - dintele cauzal al abcesului
faringian a glandei parotide i un compartiment de spaiu laterofaringian este molarul de
posterior n care se afl artera carotid intern, minte inferior;
vena jugular intern, ganglionul cervical b - localizarea abcesului de spaiu
simpatic superior, nervii cranieni IX, X, XI, XII. laterofaringian, cuprinznd cele dou
compartimente ale acestuia (anterior i
Etiologie posterior).
Aspecte clinice
Supuraiile compartimentului anterior
(prestilian) duc la bombarea peretelui lateral al
faringelui spre linia median, deviind uvula de
partea controlateral. Tumefacia localizat
subangulomandibular semnific extinderea Figura 7.26. Abces de spaiu laterofaringian.
procesului infecios spre regiunea inferioar a (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
compartimentului anterior (Fig. 7.26).
Trismusul este uneori accentuat ca urmare Implicarea compartimentului posterior
a interesrii m. pterigoidian medial. Dispneea este semnalat prin prezena tumefaciei
apare prin pensarea cilor aeriene superioare peretelui postero-lateral al faringelui i a
existnd cazuri clinice cnd se poate constata i pilierului amigdalian posterior. Trismusul este
devierea traheei. Sunt prezente de asemenea discret (neexistnd muchi masticatori cu traiect
febra i frisonul. Disfagia i odinofagia sunt n compartimentul posterior), dar apare torticolis
consecutive ngustrii istmului faringian. dureros prin implicarea nervului accesor.
Sindromul Horner reprezentat de ptoz innd cont de prezena nervilor cranieni
palpebral (datorit enoftalmiei), mioz i IX,X,XI,XII, artera carotid intern i vena
anhidroz (dat de tulburrile vasomotorii) este jugular intern.
semnul implicrii ganglionului cervical superior. Drenajul se realizeaz cu dou tuburi de
Starea general este alterat cu febr, frison, politen fixate la tegument pentru 24-72 de ore,
tahicardie i cefalee accentuat. pe care se fac irigaii cu soluii antiseptice.
Tratamentul medicamentos va inlcude
Diagnostic diferenial antibiotice, analgezice si AINS. Suprimarea
factorului cauzal dentar este obligatorie.
flegmonul amigdalian, n care amigdala
este n totalitate mrit i prezint cripte
purulente; Spaiul retrofaringian
abcesul de spaiu submandibular cu
evoluie n recessus, n care peretele
lateral al faringelui nu este afectat; Delimitare
tumori laterofaringiene, care au o evoluie medial: spaiul laterofaringian;
mult mai lent i nu prezint semne lateral: spaiul laterofaringian de partea
inflamatorii. contralateral;
superior: baza craniului;
Tratament inferior: vertebrele C6-T4 i mediastinul;
anterior: peretele posterior al faringelui;
Supuraiile compartimentului anterior sunt posterior: fascia alar (buco-faringian) i
deschise prin incizii orale. Incizia va fi plasat spaiul prevertebral.
vertical, paralel cu rafeul pterigomandibular
(jonciunea dintre m. constrictor superior al Etiologie
faringelui i m. buccinator). Se ptrunde cu pensa
n spaiul dintre m. pterigoidian medial i m. Supuraiile spaiului retrofaringian nu
constrictor superior al faringelui. sunt de cauz odontogen, ci apar doar prin
n acest compartiment este prezent artera difuzarea procesului infecios din spaiile vecine.
faringian ascendent, ram din carotida extern,
lezarea ei ducnd la hemoragii cu risc vital. Aspecte clinice
Cele dou compartimente sunt separate
de aponevroza Zukerkandl-Testut format din n ordinea descendent a frecvenei,
confluarea fasciilor alare, bucofaringiene i simptomele sunt reprezentate de febr i frison,
stilomandibulare. Ea reprezint o barier n odinofagie, dureri cervicale, redoarea cefei,
calea extinderii supuraiilor din compartimentul grea i vrsturi. Examenul clinic evideniaz
anterior n cel posterior. Din acest motiv, tumefacia gtului cu bombarea peretelui
supuraiile localizate n compartimentul posterior al faringelui, sialoree i dispnee. Prin
posterior sunt drenate pe cale cutanat, incizia regiunea inferioar a spaiului retrofaringian,
fiind plasat submandibular. locul unde fascia buco-faringian se unete cu
Ori de cte ori se impune completarea fascia alar (la nivelul bifurcaie! traheale),
inciziei orale cu o incizie cutanat, dup drenajul supuraiile pot difuza direct n mediastinul
compartimentului anterior, pensa va fi orientat superior9. Supuraiile spaiului retrofaringian
spre unghiul mandibulei printre m. constrictor pot determina prin evoluia lor apariia a trei
superior al faringelui i m. pterigoidian medial. situaii clinice de o gravitate deosebit:
Vrful pensei va fi reperat prin palpare la nivel 1. insuficien respiratorie acut de cauz
cutanat, fiind plasatntre unghiul mandibulei i obstructiv prin bombarea marcat a peretelui
marginea anterioar a m. sternocleido- posterior al faringelui.
mastoidian. Dup incizia submandibular prin 2. fistulizarea supuraiei la nivelul peretelui
disecie boant, se deschide regiunea inferioar faringian cu aspiraia secreiei purulente n
a compartimentului posterior, urmnd traiectul arborele traheo-bronic i riscul apariiei unei
creat n prealabil de pens i se identific m. bronhopneumonii de aspiraie.
digastric i procesul stiloid. 3. difuzarea infeciei n spaiul prevertebral i
Explorarea acestui spaiu se va face apoi descendent spre mediastin.
Tratament Spaiul parotidian
Drenajul se obine printr-o incizie
cervical de-a lungul marginii anterioare a m.
Delimitare
sternocleido-mastoidian. Se ptrunde cu pensa Postero-medial: pntecele posterior al m.
Pean curb i boant spre faa lateral a digastric, muchii stilieni i fasciile lor denveli,
cartilajului tiroid, medial de teaca carotic, iar ligamentul stilohioidian i stilomandibular, ce
dup deschiderea spaiului, explorarea digital formeaz buchetul lui Riolan.
se face n sens cranian, spre exobaz i caudal Lateral: fascia parotideo-maseterin.
spre apertura toracic. Anterior: marginea posterioar a ramului mandibular.
Supuraiile strict localizate vor fi drenate
prin incizii orale. Incizia va fi plasat pe linia Etiologie
median n peretele posterior al faringelui,
deschiznd spaiul prin secionarea m. Abcesul spaiului parotidian recunoate
constrictor superior. drept cauze supuraiile glandei parotide de tipul
Riscul aspirrii exsudatului purulent este parotiditelor supurate sau litiazelor parotidiene
mare att n timpul interveniei chirurgicale ct supurate ce pot efraciona parenchimul
i n perioada postoperatorie. glandular, extinzndu-sen ntreg spaiul fascial.
O alt cauz o reprezint adenitele
Spaiul prevertebral intraparotidiene ce nsoesc stafilococii cutanate
localizaten zona parieto-occipital. Supuraiile
(spaiul de risc) spaiilor maseterin, pterigomandibular,
laterofaringian se pot extinde la nivelul spaiului
Etiologie parotidian ca i infeciile mastoidiene i ale
Supuraiile spaiului prevertebral nu sunt conductului auditiv extern.
de cauz odontogen, ci apar doar prin difuzarea
procesului infecios din spaiile vecine. Aspecte clinice
Aspecte clinice
Bolnavii prezint un edem palpebral
intens localizat la nivelul pleoapei superioare
sau inferioare interesnd unghiul intern sau
extern n funcie de cauza care a determinat
apariia procesului supurativ.
Edemul se accentueaz progresivnchiznd
n totalitate fanta palpebral. Pacienii prezint du
reri pulsatile localizate la nivelul orbitei. Tegumen
tele pleoapelor sunt congestionate i lucioase.
Tabloul clinic este ntregit de chemozis i
exoftalmie moderat. Presiunea pe globul ocular
este dureroas. Se nregistreaz o mobilitate
diminuat a globului ocular dar reflexul fotomotor
i vederea sunt pstrate. Abolirea reflexului
fotomotor reprezint un semn de gravitate.
Starea general se altereaz precoce cu
febr, frison, tahicardie.
Diagnostic diferenial
abcesul spaiului infratemporal, care
poate fi nsoit de celulita orbitar, dar
tergerea reliefului arcadei temporo-
zigomatice, trismusul intens precum i
tumefacia perituberozitar sunt
Supuraii difuze Flegmonul planeului bucal
Aspecte clinice
Fasciita debuteaz nespecific, cu
tegumente acoperitoare hiperemice congestive.
Apoi afeciunea evolueaz exploziv, cu dureri
locale atroce, tumefacia se extinde progresiv
prezentnd un edem periferic, iar starea
general este marcat de fenomene toxico-
septice.
n etapele ulterioare simptomatologia
dureroas se amelioreaz, instalndu-se o
hipoestezie local ca urmare a afectrii
terminaiilor nervoase senzitive i chiar a
nervilor plexului cervical superficial de ctre
procesul necrotic.
Tegumentele ce acoper fascia necrozat
i modific aspectul din congestiv n brun-
violaceu ca urmare a trombozei vasculare
septice. Pe acest fond pot apare manifestri necrozate (necrectomie), nsoite de irigaii cu
buloase pe msur ce se instaleaz procesul de soluii antiseptice. Zonele expuse rmase sub
necroz i lichefacie a tegumentelor lambourile tegumentare nc vitale vor fi meate
acoperitoare. n final procesul gangrenos duce cu substane antiseptice13 (Fig. 7.32).
la apariia sfacelelor tegumentare expunnd ndeprtarea esuturilor necrozate va
astfel fascia i esutul celular subcutanat continua i dup intervenia chirurgical,
necrozat13. mpreun cu toaleta plgii (Fig. 7.33).
ndeprtarea factorului cauzal dentar este
Diagnostic diferenial obligatorie. Concomitent se ncepe o
supuraii difuze; antibioterapie parenteral viznd flora ce
tumori maligne suprainfectate; cuprinde streptococi hemolitici, stafilococi,
adenopatii cervicale suprainfectate. bacterii gramnegative i anaerobi.
Antibioterapia n lipsa tratamentului
Tratament chirurgical radical nu reprezint o soluie
terapeutic14.
Tratamentul chirurgical va fi nsoit de un Dup remiterea complet a fenomenelor
tratament medicamentos. Intervenia chirurgical supurative, este necesar o plastie a defectului
vizeaz deschiderea i drenajul tuturor zonelor rezultat n urma tratamentului chirurgical amplu
afectate, precum i ndeprtarea esuturilor de la nivel cervical.
Complicaiile infeciilor Complicaii neurologice
oro-maxilo-faciale
Aa cum am artat, infeciile oro-maxilo- Tromboza sinusului cavernos
faciale pot pune n pericol viaa pacientului, att
prin compromiterea cilor aeriene superioare, Tromboza sinusului cavernos avnd drept
ct i prin starea septic grav pe care o pot cauz o infecie odontogen22'23 se poate
induce. De asemenea, aceste infecii se pot produce prin formarea de emboli septici, care
extinde ctre alte structuri, ducnd la complicaii vor fi antrenai n fluxul venos (tromboflebita
specifice grave. septic). Se descriu dou ci de diseminare, una
anterioar (prin vena angular n spaiul
infraorbitar, apoi prin vena oftalmic spre
Mediastnita sinusul cavernos) i una posterioar (prin vena
facial transvers, plexul venos pterigoidian,
Mediastinita poate fi cauzat de extensia baza craniului, sinusul venos pietros inferior,
anatomic a supuraiilor odontogene. Este o sinusul bazilar, sinusul cavernos) (Fig. 7.34).
complicaie rar, dar extrem de grav, care Clinic, tromboza sinusului cavernos
impune un tratament de urgen pentru salvarea debuteaz cu dureri oculare i sensibilitate la
vieii pacientului20-21. Clinic, se manifest prin presiune pe globii oculari, asociat cu febr,
alterarea strii generale a pacientului, cu stare frisoane i alterarea strii generale. Un semn
febril accentuat, dispnee, i uneori durere clinic precoce este pareza nervului cranian Vi
toracic, mediastinal; sunt de asemenea (abducens), cu imposibilitatea micrilor de
prezente leucocitoza i neutrofilia cu devierea lateralitate ale globului ocular. n evoluie, apar
formulei Arneth spre stnga. Diagnosticul se edemul palpebral, chemozis, ptoz bulbar i
stabilete pe baza unui CT toracic. Tratamentul afectarea nervilor cranieni III (oculomotor), IV
are caracter de urgen i const n drenaj (trohlear) i a ramului oftalmic al nervului V
mediastinal cu abord prin toracotomie deschis, (trigemen). Astfel, pacientul va prezenta
n asociere cu tratament cu combinaii de oftalmoplegie, cu pierderea reflexului fotomotor,
antibiotice n doze mari. midriaz i hipoestezia regiunii frontale i a
pleoapei superioare. Examenul fundului de ochi Meningita
poate pune n eviden congestie venoas i
hemoragii retiniene. Avnd n vedere Meningita este o complicaie relativ rar
anastomozelentre sinusurile cavernoase stng a infeciilor odontogene. Totui, reprezint cea
i drept, tromboza se poate extinde rapid de mai frecvent complicaie neurologic a
partea opus, n acest caz simptomatologia infeciilor oro-maxilo-faciale. Clinic, se manifest
avnd caracter bilateral. Diagnosticul de prin alterarea strii generale i a strii de
certitudine se stabilete pe baza examenului CT. contien, febr, cefalee, vom, rigiditatea
Tratamentul este specific neurochirurgical. cefei, semnul Kernig (poziia clinostatic este
imposibil fr flexia membrelor inferioare) i
semnul Brudzinski (flexia membrului inferior pe
Abcesul cerebral bazin induce flexia gambei pe coaps i de
asemenea flexia similar controlateral).
Abcesul cerebral este o complicaie rar a Diagnosticul se stabilete prin examenul
infeciilor odontogene, avnd ca mecanism lichidului cefalo-rahidian, punndu-se n
diseminarea cerebral a infeciei prin venele eviden bacterii, leucocite, scderea glucozei i
emisare sinusurilor infectate spre parenchimul creterea proteinemiei LCR. Tratamentul este
cerebral. specific neurologic.
Clinic, apar semne indirecte de
hipertensiune intracranian (cefalee, grea,
vom, edem papilar, convulsii) i de afectare
neurologic focal (variabile n funcie de aria
cerebral afectat). Diagnosticul se confirm
prin CT cu substan de contrast, care pune n
eviden leziuni circulare captante (Fig. 7.35).
Tratamentul este specific neurochirurgical.
Limfadenitele
cervico-faciale nespecifice
Teritoriul oro-maxilo-facial prezint un n cazul unei adenite, indiferent de
sistem limfatic extrem de bogat, cu vasele localizare se examineaz posibilele pori de
limfatice de calibru redus, motiv pentru care intrare ale germenilor din zona pe care aceti
fenomenul de limfangit nu se deceleaz clinic. ganglioni o dreneaz (Tabelul 2.2).
Urmtoarea staie
Grup ganglionar Teritoriu drenat
ganglionar
ganglionii occipitali tegumentul regiunii occipitale ganglionii cervicali superiori
ganglionii mastoidieni tegumentul regiunii parietale, ganglionii parotidieni i
faa extern a pavilionului ganglionii cervicali
auricular
ganglionii parotidieni regiunea temporal, parietal, ganglionii cervicali profunzi
superficiali frontal (sprncean, pleoap,
pavilion, conduct auditiv extern)
ganglionii parotidieni profunzi urechea medie, vl, luet, fose ganglionii cervicali profunzi
nazale
ganglionii submandibular! fa, buz, nas, limb, dini ganglionii cervicali profunzi
ganglionii submentonieri tegumentul mentonului, buz, ganglionii cervicali profunzi
planeu, vrf limb
ganglionii retrofaringieni fose nazale, trompa Eustachio, ganglionii cervicali profunzi
urechea medie
ganglionii faciali profunzi muchii masticatori, spaiul ganglionii cervicali profunzi
temporal, fosa
pterigopalatin, orbite, fose
nazale, vl palatin, faringe
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial se face cu
osteita, osteomielita i supuraiile
periosoase.
Tratament
Tratamentul const n identificarea i
suprimarea factorului cauzal dentar, precum i n
administrarea unei medicaii nespecifice pentru
creterea capacitii de aprare a organismului.
Osteomielita Osteomielita supurat acut
Etiologie Aspecte clinice
Osteomielita poate avea drept cauz Afeciunea apare brusc cu alterarea strii
diseminarea hematogen de la un focar septic generale (febr, frison, insomnie, tahicardie).
principal aflat la distan. Ea poate avea multiple Durerea se amplific rapid, devenind paroxistic i
localizri la nivelul osului afectat. Un alt iradiind la nivelul hemicraniului. La examenul local
mecanism de producere al osteomielite! poate fi se constat o tumefacie difuz, cu tegumente
nsmnarea direct. n acest caz germenii acoperitoare destinse, lucioase i indurate.
ptrund la nivelul osului prin extensie de la Procesul supurativ determin mobilitatea dintelui
procese infecioase dento-parodontale sau dup cauzal i deformarea ambelor corticale osoase.
un traumatism chirurgical sau accidental. n cazul osteomielitei cu localiazare mandi
Flora microbian responsabil de apariia bular apare precoce anestezia labio-mentonier
osteomielitei este reprezentat de stafilococul (semnul Vincent dAlger). n osteomielita
alb i auriu, streptococul p-hemolitic i maxilarului se instaleaz hipoestezie sau anestezie
Escherichia coli. n teritoriul de distribuie al nervului infraorbitar.
Factorii favorizani ai apariiei osteomielitei Simptomatologia se amelioreazn momen
sunt reprezentai de scderea rezistenei tul fistulizrii muco-tegumentare, cnd se eva
organismului (diabet, agranulocitoz, leucemie, cueaz secreie purulent i chiar unele sechestre
anemie, malnutritie, etilism cronic, febre lameliforme. Tumefacia i semnul Vincent persist
eruptive), virulena crescut a florei microbiene chiar i dup fistulizare. La explorarea traiectelor
dar i o antibioterapie incorect condus. fistuloase se deceleaz un os moale, osteitic.
Osteomielita supurat acut a maxilarului se poate
Clasificare extinde sinusal (se adaug tabloului clinic semnele
clinice de sinuzit maxilar acut) sau orbitar (cu
Clasificarea osteomielitelor dup Laskin17 apariia diplopiei, chemozisului, edemului
este urmtoarea: palpebral inferior). Semnele radiologice de
osteomielite supurate (acute sau cronice); osteomielit apar dup un interval de aproximativ
osteomielite nesupurate, de tip cronic sclerogen o sptmn, cnd se produce o demineralizare
(Garre); osoas de 30 - 60%. Imaginile radiologice sunt de
osteomielite dup infecii specifice (TBC, sifilis, os marmorat" sau de miez de pine", n care
actinomicoz). alterneaz zonele de osteoliz cu zonele de
osteocondensare, avnd un contur neregulat.
Forme anatomo-patologice Imaginea radiologic clasic de
sarcofag" este reprezentat de o zon de
Osteomielita poate fi surprins din punct de radiotransparen (osteoliz), ce nconjoar la
vedere anatomopatologicn urmtoarele stadii: distan o zon de radioopacitate (fragment de
stadiul de congestie osoas se caracteri os condensat - sechestru) (Fig. 7.40).
zeaz prin hiperemie, vasodilataie, edem
medular i periostal;
stadiul de supuraie osoas este marcat de
tromboza capilarelor. Astfel apare necroza
esutului medular cu formarea de microabcese,
ce conflueaz i se exteriorizeaz decolnd
periostul. Acest proces accentueaz tulburrile
de vascularizaie periostal.
stadiul de necroz osoas (sechestrare)
este marcat de diminuarea progresiv a
circulaiei sanguine locale, ce duce la necroz
osoas i delimitarea sechestrelor.
stadiul de reparaie osoas apare dup
eliminarea elementelor patologice.
Diagnostic diferenial Tratament
osteita dup procese infecioase dento- Tratamentul chirurgical se adapteaz
parodontale, n care simptomatologia oral este stadiului evolutiv n care este surprins procesul
strict localizat, iar simptomatologia general de osteomielit.
este absent. n osteomielita supurat acut
supuraii periosoase, care au o evoluie de tratamentul chirurgical urmrete drenarea
scurt durat i sunt precedate de simptome procesului septic prin incizia supuraiilor i
legate de factorul cauzal. lrgirea fistulelor, asociat cu irigaii abundente
cu soluii antiseptice. Antibioterapia de prim
intenie va folosi antibiotice cu spectru larg,
Osteomielita supurat cronic rezultatul antibiogramei optimiznd schema
terapeutic. Extracia dinilor cauzali se face ct
Aspecte clinice mai precoce.
n osteomielita supurat cronic
Osteomielita supurat cronic prezint sechestrectomia trebuie temporizat pn
dou forme clinice distincte: osteomielita exist o confirmare radiologic a delimitrii
supurat cronic a adultului i osteomielita complete a sechestrului (la 3-5 sptmni de la
supurat cronic a copilului. debut). Aceast intervenie se practic de elecie
Osteomielita supurat cronic a pe cale oral pentru a menaja periostul.
adultului este urmtorul stadiu evolutiv al unei Corticotomia este o alt opiune terapeutic,
osteomielite supurate acute. indicat dup amendarea fenomenelor
Starea general a pacientului nu este supurative acute. Ea const n ndeprtarea
modificat, ns la examenul clinic se constat corticalei avasculare favoriznd aciunea
deformarea ambelor corticale mandibulare, antibioticelor asupra germenilor microbieni din
semnul Vincent este pozitiv (anestezie labio- medular. Intraoperator dup sechestrectomie
mentonier) i pot aprea multiple fistule i/sau corticotomie se vor aplica pe suprafaa
cutaneo-mucoase. La explorarea fistulelor cu osoas perle acrilice cu gentamicin care
stiletul butonat se obiectiveaz un os moale, elibereaz lent antibioticul. Tratamentul
osteitic. Radiologic n osteomielita supurat chirurgical va fi asociat cu antibioterapie
cronic a adultului se deceleaz zone de conform antibiogramei.
radiotransparen avnd un contur neregulat ce Osteomielita maxilarelor este o afeciune
nconjoar sechestrele osoase. grav ntodeauna cu evoluie variabil. Faza
Osteomielita supurat cronic a acut a osteomielitei este urmat constant de
copilului este localizat frecvent la nivelul perioade cu evoluie cronic. Dup eliminarea
unghiului mandibular. sechestrelor exist iluzia unei vindecri, dar
Debutul este lent, asimptomatic, fr afeciunea de baz rmne latent asimptomatic
semne infecioase nete. Ambele corticale putndu-se acutiza oricnd.
mandibulare sunt deformate, dar semnul
Vincent este negativ.
La examenul radiologic se observ zone Osteomielita cronic nesupurat
de radiotransparen central cu reacie (Garre)
periostal.
Osteomielita cronic nesupurat este o
Diagnostic diferenial afeciune rar i apare cu predilecie la tineri, la
care activitatea osteogenetic este nc intens.
Se face cu: displazia fibroas,
osteomul osteoid, tumori benigne osoase Aspecte clinice
(n special osteomul osteoid, cu aspect radiologic
extrem de asemntor), tumori maligne Pacientul prezint o tumefacie extins
osoase sau infecii specifice osoase. de-a lungul substratului osos, care este dur la
palpare i evolueaz lent progresiv.
La examenul radiologic se observ
ngroarea periostului i deformarea corticalei
osoase cu dispariia spaiilor medulare.
Diagnostic diferenial Aspecte clinice
Diagnosticul diferenial se face cu: Durerea iradiat nu este justificat de
osteoperiostita, care are o evoluie lent; procese acute dento-parodontale. Osteoradione
tumori benigne osoase; croz este asociat cu fenomene de radiodermit
tumori maligne osoase. i radiomucozit. Specifice sunt leziunile ulcera-
Tratament tive, extinse la nivelul mucoasei ce las un os
descoperit, rugos, cenuiu-murdar. Suprainfec
Tratamentul const n administrarea de tarea apare frecvent i se manifest clinic prin
antibiotice, ndeprtarea oricrui posibil focar febr i trismus moderat. Osteoradionecroz are
etiologic dentar i monitorizarea deformrii timp ntotdeauna tendin extensiv-progresiv.
de 4-5 luni.n timpul manevrelor de extracie se Imaginea radiologic este necaracteristic.
recomand, dac este posibil, recoltarea unui
fragment osos n vederea examenului Tratament
histopatologic pentru a exclude diagnosticul de
displazie fibroas. Dac nu se constat Profilaxia osteonecrozei include asanarea
remisiunea progresiv a simptomatologiei, se cavitii orale naintea nceperii tratamentului
realizeaz o rezecie modelant, calea de abord multimodal al tumorilor maligne. Afeciunile
preferat fiind cea oral. dento-parodontale vor fi tratate conservator sau
radicaln funcie de situaia clinic. Majoritatea
specialitilor recomand o perioad de
Osteonecroza maxilarelor aproximativ dou sptmni nainte de iniierea
tratamentului multimodal.
Etiologie Tratamentul chirurgical const n drenajul
coleciilor supurate i ndeprtarea sechestreior
Osteonecroza maxilarelor este un proces osoase, la care se asociaz irigaii cu soluii
de degradare a esutului osos secundar unor antiseptice. Tratamentul local se completeaz cu
tulburri trofice. Aceste modificri apar ca o antibioterapie cu spectru larg.
urmare a aciunii unor factori chimici sau fizici
la care se supraadaug infecia.
Agenii chimici sunt reprezentai de
arsenic, fosfor, mercur, bismut i bisfosfonai ce
pot aciona direct la nivelul osului pe cale
hematogen sau indirect prin eliminare salivar.
Bisfosfonaii sunt utilizai n cadrul tratamentului
multimodal al tumorilor maligne, dar i n
tratamentul osteoporozei. Osteonecroza
maxilarelor este declanat de intervenii
chirurgical-stomatologice la pacieni ce urmeaz
un tratament cu bisfosfonai. Ca ageni fizici
implicai n procesul de osteonecroz putem
enumera: cldura i radiaiile ionizante folosite
n tratamentul complex al tumorilor maligne cu
localizare maxilo-facial.
Radiosensibile sunt celulele endoteliului
vascular i osteocitele, astfel se modific
echilibrul dintre apoziie i resorbie osoas. De
asemenea, srurile minerale nmagazineaz
radiaiile, devenind surse secundare de iradiere
continund astfel alterarea osoas. Osul iradiat
are o capacitate redus de vindecare i este
foarte sensibil la infeciile secundare, ce pot
apare dup traumatisme sau extracii dentare.
Osteonecroza postiradiere poate aprea
precoce sau tardiv (1-10 ani dup radioterapie).
Infecii specifice
Actinomicoza cervico-facial
Actinomicoza cervico-facial este o infecie
specific care dei apare rar, reprezint o entitate
patologic distinct datorit formelor clinice
variate pe care le poate mbrca i dificultilor
ntmpinaten stabilirea diagnosticului.
Etiologie
Actinomicetele sunt germeni gram
pozitivi, anaerobi sau facultativ anaerobi.
Actinomicetele fac parte din flora saprofit
a cavitii orale, devenind patogenen momentul
ptrunderii n prile moi cervico-faciale.
Speciile cele mai frecvent implicate patogen
sunt: A. israelli, A. naeslundii, A. viscosus,
i /A. odontoliticus.
Invazia se realizeaz prin soluia de
continuitate ce apare posttraumatic sau prin
procese dento-parodontale. Aciunea patogen
trebuie potenat de germeni aerobi i anerobi,
care favorizeaz extensia procesului septic, ce nu
respect spaiile anatomice i fasciale. Perioada
de incubaie este de aproximativ patru sptmni.
Aspecte clinice
Actinomicoza intereseaz cel mai adesea
teritoriul oro-maxilo-facial (actinomicoza cervico-
facial), dar sunt descrise i forme toraco-
pulmonare sau abdomino-pelvine24. Este
considerat ca fiind boala cu cele mai multe
erori de diagnostic"25.
Actinomicoza cervico-facial este de
obicei localizat perimandibular. Exista dou
modaliti de debut: acut sau cronic.
Debutul acut se caracterizeaz prin
prezena unui proces supurativ periosos sau de
spaii fasciale, cu dureri predominant nocturne,
iradiate hemicranian. Tumefacia este sensibil la
palpare nconjurat de un infiltrat inflamator cu
duritate lemnoas" sau de o zon eritematoas.
Perilezional pot apare numeroase microabcese,
care pot fistuliza spontan eliminnd o secreie
grunjoas" caracteristic cu aspect de granule
de sulf" (Fig. 7.41). Cateterizarea traiectelor
fistuloase se oprete n grosimea prilor moi,
neajungnd la substratul osos.
Debutul cronic este nodular, cu leziuni
iniial circumscrise, nedureroase la palpare, ce
invadeaz progresiv esuturile vecine dup
0 alt localizare rar la nivelul prilor moi Diagnostic diferenial
este actinomicoza lingual. Clinic, n
parenchimul lingual se palpeaz un nodul bine Diagnosticul diferenial al actinomicozei
delimitat care crete dimensional progresiv, se face cu:
avnd un aspect pseudotumoral, producnd infecii specifice sau nespecifice cervico-
tulburri funcionale (masticaie, fonaie). faciale;
Evoluia clinic este lent nsoit de tumori benigne sau maligne oro-maxilo-
efracionarea mucoasei i eliminarea de secreie faciale;
grunjoas caracteristic. sclerodermia - faciesul capt aspectul de
Actinomicoza osoas prezint dou icoan bizantin".
forme anatomo-clinice: periferic i central.
Actinomicoza osoas central Tratament
(pseudotumoral) se caracterizeaz prin geode
osoase, care deformeaz treptat conturul osos, Tratamentul este de lung durat,
fr a afecta ns esuturile moi supraiacente. chirurgical i medicamentos. Tratamentul
Actinomicoza osoas periferic (rarefi- chirurgical const n identificarea i
ant) are ca punct de plecare actinomicoza ndeprtarea factorului cauzal dentar. n
prilor moi, care invadeaz progresiv substratul perioada de stare se practic incizia i drenajul
osos, cu demineralizare difuz, progresiv. coleciei supurate, lrgirea traiectelor fistuloase
Actinomicoza nu difuzeaz de-a lungul i ndeprtarea esutului de granulaie format.
cilor limfatice, de aceea nu este nsoit de Obligatoriu intraoperator se recolteaz secreie
adenite locoregionale. Afeciunea evolueaz pentru antibiogram i fragmente tisulare
lent, fr alterarea strii generale a pacientului, pentru examenul histopatologic.
remarcndu-se doar o uoar subfebrilitate. n cazul actinomicozei osoase abordarea
Diagnosticul de actinomicoz se geodelor osoase se realizeaz de preferin pe
stabilete pe baza simptomatologiei clinice cale oral, ndeprtnd esutul patologic de la
asociat obligatoriu cu o confirmare nivelul acestora.
microbiologic (puncie) i anatomo-patologic Att n infeciile prilor moi ct i n cele
(biopsie). osoase dup chiuretaj se meeaz plaga cu
Examenul anatomopatologic va identifica soluie de proteinat de argint (Protargol) i se
nodului actinomicotic, ce prezint trei zone: zona irig cu soluii antiseptice de tipul Betadinei.
central, zona celulelor mononucleare i zona Toaleta plgii se realizeaz de dou-trei ori pe
periferic. Zona central este format din secreie zi.
purulent n care sunt prezente numeroase n actinomicoza cervico-facial flora
granule de sulf. Zona celulelor mononucleare microbian prezent este polimorf, germenii
de tip epitelioid plasmatic conine numeroase asociai potennd aciunea actinomicetelor, de
celule gigante rezultate din fagocitarea aceea este necesar o antibiogram pentru
parazitului. Zona periferic conine numeroase acoperirea ntregului spectru microbian prezent.
celule mononucleare, fiind responsabil de Astfel pot fi folosite antibiotice de tipul: penicilin,
procesele de fibroscleroz din evoluiile trenante. augmentin, clindamicin, cefalosporine asociate
Microscopic din produsul biologic se cu metronidazol i.v. sau p.o. timp de 3-4
identific n granulele de sulf" o reea sptmni18. Tratamentul cu metronidazol 1-2 g
filamentoas cu prelungiri ngroate periferic. pe zi poate fi prelungit timp de 6 luni, n cazul
Examenele microbiologice i histopato- toleranei digestive a acestui medicament.
logice trebuie repetate, deoarece sunt descrise Afeciunea este considerat vindecat
rezultate fals pozitive, dar i fals negative. cnd tegumentele se asuplizeaz i fenomenele
Examenul radiologic n actinomicoza inflamatorii locale i locoregionale se remit n
osoas nu prezint imagini caracteristice. Pot totalitate.
apare zone de radiotransparen osoas difuz
neomogen n forma periferic i imagini de
radiotransparen similare imaginilor chisticen
forma central.
Sifilisul (Luesul) Stadiul teriar prezint la nivelul
prilor moi tuberculi i gome. Tuberculii sunt
Sifilisul este o infecie contagioas noduli unici sau multipli care se pot ulcera.
specific, ce se poate localiza i n teritoriul oro- Sunt localizai n derm, fibromucoas
maxilo-facial. Sifilisul este o boal sistemic cu palatinal, limb (glosita sderoas).
un tablou larg de manifestri clinice cauzat de Manifestrile clinice ale sifilisului teriar nu
treponema pallidum. Evoluia infeciei luetice se includ adenopatia.
desfoar n mai multe stadii. Incubaia Gomele au aspect pseudotumoral lsnd
dureaz aproximativ trei sptmni de la prin ramolire i ulcerare defecte ntinse. Ele pot
contactul infectant. fi localizate n bolt, vl, limb. Dup ulcerare i
Stadiul primar se caracterizeaz prin cicatrizare se instaleaz tulburri funcionale
ancrul sifilitic la nivelul esuturilor moi, putnd majore.
fi localizat i n afara sferei genitale respectiv La nivelul oaselor maxilare se descriu
buz, gingie, limb, amigdal. ancrul de dou entiti patologice: sifiloamele, localizate la
inoculare este o leziune ulcero-eroziv mandibul i gomele, la nivelul maxilarului. La
neinflamatorie, rotund cu margini reliefate, nivelul mandibulei, sifiloamele pot fi circumscrise
lucioase, roiatic, avnd baza indurat dar sau difuze. Sifilomul circumscris debuteaz
nedureroas. Leziunea primar poate fi unic endoosos ducnd la deformri osoase. Se
sau multipl, este nsoit de adenopatie nsoete de durere, trismus i semn Vincent
regional, dur, mobil i nedureroas. Tabloul pozitiv. Sifilomul difuz are un aspect
clinic se remite complet i spontan n dou-patru pseudotumoral, iar dup ramolire elimin
sptmni. sechestre i las defecte osoase ample. La nivelul
Stadiul secundar, numit i stadiul de maxilarului, gomele determin prin evoluia lor
diseminare se caracterizeaz prin prezena apariia de comunicri oro-nazale largi,
leziunilor cutaneo-mucoase de tipul sifilidelor i localizarea de elecie a acestora fiind n zona
micropoliadenopatie dur, nedureroas, anterioar a bolii pe linia median (Fig. 7.44b).
localizat cervical i peritrohlear. Sifilidele sunt Diagnosticul pozitiv se stabilete pe
leziuni plurimorfologice de tip eritematos, baza examenului clinic cu stabilirea etapei
papulos, erozive, plci mucoase, cheratozice evolutive i a reaciilor serologice specifice.
(Fig. 7.44a). Sifilidele pot fi localizate frecvent la Tratamentul este specific dermato-
nivelul limbii, buzelor i comisurilor labiale. venerologic.
Perioada secundar dureaz n medie ase
sptmni. Literatura de specialitate citeaz i
rare cazuri de osteoperiostite caracterizate de
deformri osoase difuze nsoite de dureri
nocturne.
Tuberculoza lingual putnd debuta superficial sau profund.
Etapele evolutive ale gomei sunt: cruditate,
ramolire, ulcerare i cicatrizare. Goma n stadiul
Manifestrile clinice ale tuberculozei cu de ramolire se poate suprainfecta (abces rece)
localizare n teritoriul oro-maxilo-facial se i poate fistuliza eliminnd un coninut purulent
ncadreaz n formele extrapulmonare de galben-verzui. Examenul bacteriologic al
tuberculoz. produsului biologic evacuat conine agentul
patogen (bacilul Koch)19.
Tuberculoza primar Lupusul tuberculos este caracterizat
prin prezena unor leziuni nodulare unice sau
Este localizat la nivelul porii de intrare multiple (lupoame, tuberculi lupici) care evolutiv
plasat mucozal, unde se deceleaz complexul trec prin stadiile specifice ale tuberculozei.
format din ancru i adenopatie satelit. ancrul Localizrile cele mai desntlnite sunt la nivelul
este o leziune ulcerativ extins n suprafa, cu vlului palatin, buzei inferioare i fibromucoasei
margini subiri, roii-violacee, nedureroas la procesului alveolar maxilar. Leziunile ulcerative
palpare, localizat la nivelul gingivomucoasei n duc la apariia unor cicatrici retractile cu
zona posterioar a cavitii orale, mucoas tulburri funcionale consecutive.
jugal, pilieri amigdalieni i limb. Adenopatia Tuberculoza osoas apare de regul la
satelit este unilateral, nedureroas i copii, calea de diseminare fiind exclusiv
evolueaz rapid cu apariia periadenite! i a hematogen i se localizeaz n zonele active
fistulizrii tegumentare. Starea general este biologic respectiv cartilaje de cretere. Se poate
alterat progresiv cu febr vesperal i curbatur. localiza central sau periferic. Indiferent de
Diagnosticul pozitiv se face n urma localizare apare o deformare osoas progresiv
examenului clinic, IDR la tuberculin, punciei i se modific caracteristic aspectul
cu inoculare la cobai i a biopsiei ganglionare. tegumentelor i mucoaselor acoperitoare. Prin
Tratamentul este chirurgical doar n fistulizare se elimin esutul necrotic, cazeumul
cazul adenitelor supurate. Concomitent cu i sechestrele osoase formndu-se astfel o
incizia i drenajul coleciei purulente se geod osoas. Adenopatia satelit este prezent
recolteaz probe pentru examenul microbiologic n toate stadiile evolutive.
i anatomopatologic. Tratamentul medicamen Tratament. Indiferent de stadiul
tos antituberculos este condus de medicul evolutiv, dup diagnosticul pozitiv, tratamentul '
specialist pneumo-ftiziolog care va stabili, n specific este condus de medicul pneumo-
funcie de stadiul de evoluie, tipul antibioticelor ftiziolog.
i chimioterapicelor, dozele acestora i durata
tratamentului.
Tuberculoza secundar
Se manifest la bolnavii purttori a unei
infecii bacilare. La nivelul prilor moi din sfera
oro-maxilo-facial putem ntlni trei entiti
clinice: ulceraia tuberculoas, goma i lupusul
tuberculos.
Ulceraia tuberculoas este localizat
la nivelul palatului, buzelor si feei dorsale a
limbii. Leziunea este unic, rotund, cu margini
delimitate, reliefate, fundul ulceraiei este
neregulat i prezint granulaii glbui (Trelat).
Ulceraia este foarte dureroas, spontan i la
palpare, uneori fiind nsoit de adenopatie
satelit. Diagnosticul pozitiv se face pe baza
examenului anatomo-patologic ce evideniaz
foliculul tuberculos (Fig. 7.45).
Goma este localizat cel mai frecvent
Referine bibliografice
1 Burlibaa C: Chirurgie Oral i Maxito Facial, Ed. a II- 12 Chow AW: Life-threatening infections of the head and
a, Edit. Medicala, Bucreti 2003 neck, Clin Infect Dis 14:991-1002,1992
2 Krekeler G: Die parodontale Tasche als Keimreservoir. 13 Richardson D, Schmitz JP: Chronic relapsing
n: Schilli W, Bredt W: Neue mikrobiologische Aspekte in cervicofacial necrotizing fasciitis: Case report. J Oral
der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurugie, Roche, Maxillofac Surg 55:403-408,1997
Basel, 1989 14 RoserSM, ChowAW, BradyFA: Necrotizing fasciitis.
3 Pelz K: Die Standardflora der Mundhohle unter J Oral Surg 35:730,1977
normalen und pathologischen Bedingungen. in: Schilli 15 Hawkind DB: Cysts, tumors and infections of the
W, Bredt W: Neue mikrobiologische Aspekte in der head and neck, n Myerhoff WL, Rice DH:
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurugie, Roche, Basel, Otolaryngology: Head and Neck Surgery, WB Saunders,
1989 Philadelphia, 1992
4 Riediger D, Schmelzle R, Fischbach H: Diagnostische 16 Wood N, Goaz P: Diferenial diagnosis of oral lesions,
und therapeutische Probleme bei der chirurgischen The CV Mosby Co, St. Louis-Toronto-Princeton, 1985
Behandlung der Osteomyelitis. n: Schuchardt K, Pfeifer
17 Laskin MD: Oral and maxillofacial surgery, vol. I, II,
G, Schwenzer N: Fortschritte der Kiefer- und
The CB Mosby Co, St. Louis-Toronto-London, 1985
Gesichtschirurgie , Bd. XXIX, Thieme, Stuttgart, New
York, 1984 18 Schaal K, Herzog M, Pape HD, Pulverer G, Herzog S:
Kolner Therapiekonzept zur Behandlung der
5 Hefti A: Bakterielle Faktoren bei der Auslosung der
menschlichen Aktinomykose von 1952-1982, n:
Parodontitis. n: Schilli W, Bredt W: Neue
Schuchardt K, Pfeifer G, Schwenzer N: Fortschritte der
mikrobiologische Aspekte in der Mund-, Kiefer- und
Kiefer- und Gesichtschirurgie Bd. XXIX, Thieme,
Gesichtschirurugie, Roche, Basel, 1989
Stuttgart, New York, 1984
6Topazian RG, GoldbergMH: Management of infection
19 Flynn TR: Odontogenic infections. Oral Maxillofac
in the oral and maxillofacial regions, Ed. a ll-a, W. B.
Clin North Am 3:311-329, 1991
Sauders Co, Philadelphia, 1987
20 McCurdy JA Jr, Maclnnis EL, Hays LL. Fatal
7 Peterson Lj: Odontogenic infections. n: Cummings
Mediastinitis After a Dental Infection. J Oral Surg 1977;
CW, Fredrickson )M, Harker LA: Otolaryngology: Head
35:726-9.
and Neck Surgery, CV Mosby, St. Louis, 1986
21 Tsunoda R, Suda S, Fukaya T, Saito K. Descending
8 Hollinshead WH: Fascia and fascial spaces of the head
Necrotizing Mediatinitis Caused by an Odontogenic
and neck. n Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons,
Infection: a Case Report. J Oral Maxillofac Surg 2000;
3rd. ed., Harper & Row, Philadelphia,1982
58: 240-2.
9 Grodinsky M: Retropharyngeal and lateral pharyngeal
22 Taicher S, Garfunkel A, Feinsod M. Reversible
abscesses: An anatomic and clinical study, Ann Surg
Cavernous Sinus Involvement Due to Minor Dental
110:177,1939 Infection. Report of a Case. Oral Surg Oral Med Oral
10 Tom MB, Rice DH: Presentation and management of Pathol 1978; 46: 7-9.
neck abscesses: A retrospective analysis, Arch
23 Yun MW, Hwang CF, Lui CC. Cavernous Sinus
Otolaryngol Head Neck Surg 113:661,1988
Thrombosis Following Odontogenic and Cervicofacial
11 Lindner HH: The anatomy of fasciae of the face and Infection. Eur Arch Otorhinolaryngol 1991; 248: 422-4.
neck with particular reference to the spread and
24 Bowden GHW: Actinomycosis. n Baron S et al (eds):
treatment of intraoral infections (Ludwigs) that have
Barons Medical Microbiology, 4th ed. Univ of Texas
progressed into adjacent fascial spaces, Ann Surg
Medical Branch, 1996.
204:705-715,1986
25 El Sahli A: Anaerobic Pathogens. Infectious Disease
Module. Baylor College of Medicine, 2007
Afeciuni de origine
dentar ale sinusului
maxilar
Octavian Dinc
Sinusul frontal
Sinusurile etmoidale
Cornetul nazal superior
Sinusul frontal
maxilar
maxilar
Cavitatea nazal
Cura radical a sinusului maxilar de secreie purulent (Fig. 8. 9). Asigurarea dre
Are ca scop ndeprtarea n totalitate a najului sinuzal se va realiza prin crearea unei
mucoasei sinusului maxilar, care prezint feno contradeschideri n fosa nazal, la nivelul mea
mene de inflamaie cronic ireversibil, asigu tului inferior (antrostomie intranazal).
rnd un drenaj eficient al cavitii sinuzale. n
cazul sinuzitelor maxilare cronice de origine den Postoperator, pe termen mediu sau lung,
tar, procedeul chirurgical cel mai indicat este poate fi prezent o simptomatologie sinuzal
Caldwell-Luc (Fig. 8. 8). discret, cu jen dureroas meteo-dependent
i senzaie de presiune la nivelul sinusului ma
Abordul sinusului maxilar se realizeaz la xilar operat. Aceast simptomatologie se remite
nivelul fosei canine, prin incizia i decolarea treptat, n aceast perioad putnd fi fcute con
unui lambou mucoperiostal vestibular, trepana- fuzii de diagnostic, imaginea radiologic posto
rea peretelui antero-extern al sinusului i deli peratorie nefiind concludent. n plus, se pot
mitarea unui volet osos deasupra apexurilor instala tulburri de sensibilitate la nivelul
dentare (Fig. 8. 8). Prin calea de abord creat, se dinilor superiori sau/i a regiunii genio-infraor-
ndeprteaz n totalitate coninutul sinusului bitale de partea operat.
maxilar, care de cele mai multe ori este format
din mucoas polipoas i o cantitate variabil
Comunicarea oro-sinuzal Semne clinice i diagnostic
Comunicarea oro-sinuzal imediat (des
0 entitate aparte este reprezentat de co chiderea accidental a sinusului maxilar) n
municarea oro-sinuzal (oro-antral), care re timpul extraciei dinilor cu raport sinuzal tre
prezint o soluie de continuitate ntre cavitatea buie diagnosticat imediat pe baza urmtoarelor
oral i sinusul maxilar. Localizrile cele mai criterii:
frecvente sunt pe creasta alveolar (fistule sngerare mai abundent din alveol, uneori
joase), mai rar n vestibul (fistule nalte) sau cu aspect aerat;
n bolta palatin. proba Valsalva pozitiv - aceast metod
trebuie folosit cu pruden, deoarece se poate
infecta sinusul cu flora nazal i se poate lrgi
Etiopatogenie soluia de continuitate a mucoasei sinuzale;
Aceste comunicri se produc prin des explorarea blnd a alveolei cu un stilet
fiinarea peretelui osos care separ anatomic ca butonat evideniaz o senzaie de cdere n
vitatea oral de cavitatea sinuzal. gol - explorarea trebuie s fie ct mai puin
Comunicrile oro-sinuzale se produc cel traumatizant pentru a nu mri comunicarea i
mai frecvent n timpul extraciei dinilor cu ra a nu produce infectarea sinusului;
port sinuzal, acestea reprezentnd un factor examinarea dintelui extras relev prezena unui
etiologic important n apariia sinuzitei maxilare fragment osos ataat la apex, sau, cel mai
cronice de cauz dentar. frecvent, a unui granulom sau chist care a erodat
Frecvena crescut a etiologiei postex- peretele sinusului.
tracionale n apariia comunicrilor oro-sinuzale Comunicarea oro-sinuzal veche, pro-
se datoreaz n primul rnd unor factori anato priu-zis, reprezint o permanentizare a deschi
mici specifici de la acest nivel. Podeaua sinusu derii sinusului maxilar n cavitatea oral i
lui maxilar are variaii anatomice dimensionale const n prezena unui traiect fistulos tapetat
semnificative, putnd fi ntre 0, 2 i 16 mm. n de epiteliu, care expune sinusul maxilar la
aceste condiii, un sinus maxilar voluminos se ptrunderea germenilor din cavitatea oral, in
poate extinde pn la nivelul apexurilor dentare, ducnd astfel o sinuzit maxilar cronic. La
sau chiar le poate coafa, ptrunznd n spaiile examenul clinic, se constat prezena unui orifi
interradiculare ale molarilor i premolarilor su ciu fistulos la nivelul crestei alveolare, care este
periori. Existena unui proces periapical cronic de multe ori acoperit de esut de granulaie.
n aceast situaie crete riscul deschiderii si Proba Valsalva este pozitiv, iar explorarea fis
nusului maxilar n timpul extraciei dentare. tulei cu stiletul butonat duce la ptrunderea
Deschiderea accidental a sinusului ma acestuia n plin sinus maxilar. Pacienii acuz
xilar se datoreaz de cele mai multe ori absenei tulburri funcionale legate de refluarea lichide
sau interpretrii eronate a examenului radiologie lor pe nas, tulburri fonatorii i de cele mai
preextracional sau manevrelor chirurgicale in multe ori este prezent simptomatologia aso
tempestive n extracia dentar (manevre de ciat sinuzitei maxilare cronice.
for cu instrumentarul de extracie, lipsa
opiunii pentru alveolotomie etc. ). Nerecu-
noatea sau ignorarea criteriilor de diagnosti
Tratament
care imediat a deschiderii accidentale a Comunicarea oro-sinuzal
sinusului maxilar duc la lipsa unei atitudini te
rapeutice adecvate, cu permanentizarea unei co imediat (deschiderea
municri oro-sinuzale. accidental a sinusului maxilar)
Traumatismele la nivelul etajului mijlociu
al feei (Fig. 8. 10), interveniile chirurgicale la ni
velul procesului alveolar maxilar (rezecii apicale, Comunicarea oro-sinuzal rezultat
chistectomii), precum i unele procese patologice prin extracia complet a dintelui
infecioase nespecifice (osteit, osteomielit, ne Este un accident al extraciei dentare, care, dac
croz osoas etc. ) sau specifice (TBC, lues etc. ) laa aprut, este necesar diagnosticarea imediat
acest nivel constituie ali factori etiologici n i adaptarea atitudinii terapeutice n funcie de
apariia comunicrii oro-sinuzale. dimensiunea deschiderii4.
Dac deschiderea este mic, sub 2 mm,
nu este necesar un tratament chirurgical. Tre
buie s se favorizeze doar formarea unui cheag
normal, pacientul fiind avertizat i instruit n pri
vina unor msuri pe care trebuie s le adopte
pentru a nu disloca cheagul:
evitarea variaiilor presionale intrasinuzale (se
va evita suflarea nasului, strnutatul, fumatul,
butul cu paiul) timp de 3-4 sptmni;
alimentaia n primele 3 zile va fi lichid sau se-
milichid.
Este posibil ca n unele cazuri, comunicri
oro-sinuzale mici s rmn nediagnosticate i
s se nchid spontan, prin formarea cheagului,
fr alte complicaii.
Dac deschiderea sinuzal este medie,
de 2-6 mm, se impune aplicarea unor msuri su
plimentare pentru meninerea cheagului, care
constau n primul rnd sutura margino-margi-
nal a gingivomucoasei alveolei postextracio-
nale. Supraalveolar se va aplica o me
iodoformat meninut cu ligatur de srm n
8 pe dinii vecini, sau o gutier din stents con
fecionat extemporaneu, sau, dac este posi
bil, o plac palatinal acrilic de protecie
confecionat n regim urgen. Plaga va fi pro Figura 8. 10. Comunicare oro-sinuzal
tejat astfel pentru 5-7 zile, pacientul fiind in post-traumatic (accident rutier): a - aspect
struit s respecte recomandrile expuse clinic facial cu deformarea etajului mijlociu al
anterior. Este necesar profilaxia sinuzitei ma feei; b - aspect clinic oral
xilare prin prescrierea unui decongestiv nazal (cazuistica Dr. O. Dinc)
pentru a reduce edemul mucoasei sinuzale (pen
tru a evita obstruarea ostiumului), i antibiotice
((3-lactamine, cefalosporine, macrolide sau lin-
comicine), timp de 5-7 zile.
Dac deschiderea sinuzal este mare, de
peste 7 mm, se recomand plastia comunicrii
ntr-un unul sau dou planuri, cu lambou vesti-
bular sau/i palatinat.
Alegerea tipului de lambou pentru plastia
comunicrii oro-sinuzale se va realiza n funcie
de:
mrimea i localizarea defectului;
cantitatea i starea esuturilor disponibile;
opiunea (experiena) chirurgului;
prezena sau absena diniilor;
prezena lucrrilor protetice fixe; te*
Figura 8. 13. Plastia comunicrii oro-sinuzale imediate cu lambou palatinat dreptunghiular cu pedi
cul posterior.
Figura 8. 14. Plastia comunicrii oro-sinuzale n dou planuri: a - planul profund format prin sutura unei
colerete de mucoas oral; b - planul oral reprezentat de un lambou dreptunghiular palatinal.
Figura 8. 15. Comunicare oro-sinusal postextracional - aspect clinic.
Figura 8. 16. Lambou vestibular rsturnat n defect pentru realizarea planului profund
al plastiei comunicrii oro-sinuzale n dou planuri.
Figura 8. 17. Comunicare oro-sinuzal veche: a - aspect clinic; b - aplicarea unei plci palatinale
de protecie, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
urmtoarele variante: uneori asocierea cu cura radical a sinusului ma
lambou n coleret, format din esuturile ime xilar. Dup acest interval, plastia comunicrii se
diat adiacente orificiului de comunicare, rstur va temporiza aproximativ 3-4 luni, timp n care
nate i suturate n defect; comunicarea oro-sinuzal se stabilizeaz. Ast
lambou vestibular din vecintate, rsturnat n fel, procesul de cicatrizare s-a ncheiat, margi
defect (Fig. 8. 16), cu faa mucozal ctre sinus nile fistulei s-au epitelizat, mucoasa vestibular
i cea sngernd ctre cavitatea oral5. i cea palatinal i-au recptat structura nor
Planul oral poate fi reprezentat fie de un mal i nu mai exist proces osteitic la nivelul
lambou vestibular, fie de unul palatinal, exis orificiului de comunicare, iar fenomenele sinu
tnd astfel trei variante de plastie: zale s-au estompat. Pn la realizarea acestui
lambou n coleret i lambou vestibular; deziderat care s permit o plastie n condiii op
lambou n coleret i lambou palatinal; time, se va aplica o plac palatinal acrilic de
lambou vestibular i lambou palatinal. protecie, care va favoriza procesul de stabilizare
Dac plastia comunicrii oro-sinuzale a comunicrii oro-sinuzale (Fig. 8. 17). Inter
medii sau mari nu s-a realizat imediat postec- venia chirurgical va presupune obligatoriu
tracional, se mai poate totui efectua n primele cura radical a sinusului maxilar, nsoit de pla
7-10 zile, dar n aceste situaii este necesar stia comunicrii ntr-unul sau dou planuri.
Referine bibliografice
1. Mincu-Rdulescu G, Sarafoleanu C, Pop D: Aspecte 3. Yonkers AJ: Sinusitis - inspecting the causes and
imuno-histo-terapeutice n sinuzitele cronice. Revista treatment. Ear Nose Throat J 71(6): 258-62, 1992
Naional de Stomatologie, l(3): 31-34, 1997 4. Peterson L, Ellis E, Hypp J, Tucker M: Contemporary
2. Sarafoleanu C: Rinologie. Editura Medical, oral and maxillofacial surgery. CV Mosby, 1996
Bucureti, 2003 5. Popescu V (sub red): Chirurgie buco-maxilo-facial.
Editura didactic i pedagogic, Bucureti, 1967
Plgile oro-maxilo-faciale Principii de tratament
al plgilor oro-maxilo-faciale
Vascularizaia bogat a teritoriului oro-
maxilo-facial confer avantajul unei vindecri
Decontaminarea i debridarea
rapide a plgilor i al unei bune rezistene la plgilor
infecii, avnd n vedere faptul c de multe ori
aceste plgi sunt expuse la flora bacterian n primul rnd, se vor identifica i ligatur
nespecific a cavitii orale. vasele de calibru semnificativ, care au determinat
Exist numeroase criterii de clasificare a hemoragii importante. Sub anestezie local, seva
plgilor (natura agentului traumatizant, explora plaga i se vor ndeprta corpii strini, n
profunzimea n prile moi, gravitatea plgii, vederea reducerii riscului de infecie, de reacie
asocierea cu leziuni ososase, relaia cu cavitile de corp strin sau tatuaj traumatic. Se vor practica
naturale, timpul scurs de la accident etc.). n splturi abundente cu ser fiziologic steril sau cu
practica de specialitate, conduita terapeutic va soluii antiseptice, cea mai indicat fiind iodura
fi ghidat n fapt de urmtoarele aspecte legate de povidon (Betadine); se poate folosi i apa
de plgile oro-maxilo-faciale: oxigenat, dar numai atunci cnd plaga nu
Plgile neinfectate rezult de obicei n intereseaz planurile profunde i nu comunic cu
urma aciunii unor ageni traumatici ascuii, cu o cavitate natural (cavitate oral, cavitate nazal,
energie cinetic sczut. Condiiile suplimentare sinusuri paranazale). Se vor exciza marginile
pentru a considera o plag ca fiind neinfectat plgii cu aspect necrotic, considerentul principal
sunt: (1 ) lipsa contaminrii externe (cu pmnt, fiind ntotdeauna maxima conservare a esuturilor
rugin, saliv de animal) i (2 ) plaga s fie mai viabile. De asemenea se vor toaleta i spla
recent de 6 ore. abundent escoriaiile prezente pe tegumente.
Plgi infectate (complicate) sunt cele
rezultate n urma aciunii unor ageni traumatici
cu energie cinetic crescut, ducnd la apariia Sutura primar imediat
unor plgi contuze sau zdrobite, cu margini Sutura primar imediat este sutura care
neregulate sau/i necrotice, uneori cu pierdere se practic n primele 24 de ore de la producerea
de substan. Vor fi de asemenea considerate accidentului. Plgile neinfectate vor fi suturate ct
plgi complicate: plgile contaminate, cele mai mai curnd posibil dup traumatism,n condiiile
vechi de 12 ore, plgile profunde, precum i cele
asociate cu arsuri.
Figura 9.1. Tipuri de sutur: a - sutura cu fire separate; b - sutura cu fire n U (n saltea).
asigurrii unei bune hemostaze. Marginile plgii respectarea acestora i folosirea de fire
trebuie repoziionate corect, afrontate exact i resorbabile pentru planurile profunde. Estens
suturate uor eversat, fr tensiune. Pentru extrem de important s se limiteze pe ct posibil
plgile post-traumatice, cel mai frecvent se cantitatea de material de sutur n planurile
utilizeaz sutura cu fire separate, putndu-se ns profunde, pentru a nu exista un risc de infectare
opta i pentru sutura cu fire n U (n saltea) sau dehiscen.
(Fig. 9.1). Sutura plgilor tegumentelor faciale va
Pentru plgile tiate, necontaminate, respecta n primul rnd o serie de puncte-cheie,
recente, cu margini nete, viabile i fr lips de pentru refacerea exact a continuitii la acest
substan, se poate opta i pentru o sutur nivel. Din acest motiv, primele fire de sutur se
intradermic, n vederea obinerii unui efect vor aplica n punctele-cheie: limita tegument-
fizionomie maxim. vermilionul buzei, marginea palpebral, pragul
Pentru plgile tegumentare, se recomand narinar, conturul pavilionului auricular, anurile
sutura cu fir monofilament neresorbabil cutanate etc (Fig. 9.2).
(polipropilen), pentru a limita riscul de infecie i Se descriu tehnici moderne alternative de
a ghida cicatrizarea ntr-un mod favorabil. Pentru fixare a marginilor plgii, folosind clipsuri sau
plgile mucoasei orale, este optim folosirea de capse, aplicate cu ajutorul unor dispozitive
fire resorbabile multifilament (de exemplu pe speciale. Acestea sunt indicate mai ales pentru
baz de acid poliglicolic), sau resorbabile plgile scalpului sau cele ale regiunii cervicale. De
monofilament (pe baz de polidioxanon - PDS). asemenea, se pot folosi adezivi tisulari (pe baz
La copii se prefer folosirea firelor resorbabile i de butii sau cianacrilat), cu aplicabilitate pentru
pentru plgile tegumentare, pentru a evita un plgile tiate, recente, mai ales la copii.
timp suplimentar de suprimare a firelor; totui Un mijloc suplimentar de protecie i
exist riscul unor cicatrici inestetice prin limitare a tensiunii n marginile plgii este
meninerea firelor o perioad mai lung de timp, folosirea de benzi adezive (de exemplu
pn la resorbia lor biologic. Steristrip 3M or Proxi-Strip Ethicon), care se
Pentru plgile profunde sau penetrante, poziioneaz perpendicular pe traiectul plgii.
se recomand sutura n mai multe planuri, cu
Mecanismul de tasare
Produce fracturi indirecte atunci cnd osul
primete fora n axul lung. Situaia clinic cea
mai comun pentru acest mecanism este
fractura intracapsular a capului condilului
Figura 9.4. Principiul mecanismului de flexie Figura 9.5. Principiul mecanismului de tasare
n fracturile de mandibul. n fracturile de mandibul.
mandibular prin tasarean cavitatea glenoid, Deplasarea fragmentelor
n urma unui impact aplicat de jos n sus pe fracturate
unghi, n axul ramului mandibular (Fig. 9.5).
n urma unui traumatism care a produs o
Mecanismul de forfecare fractur de mandibul, se pot produce deplasri
primare prin fora i direcia impactului, precum
Produce de asemenea fracturi indirecte i i deplasri secundare influenate de factorii
se bazeaz pe principiul aciunii i reaciunii. locali.
Prin acelai tip de impact vertical pe unghiul Deplasri primare
mandibulei, se produce fractura vertical a
ramului mandibular, cu traiect de la incizura Un agent vulnerant cu energie cinetic
sigmoid la marginea bazilar n dreptul sczut va induce o fractur incomplet, sau o
unghiului (Fig. 9.6). fractur complet dar fr deplasare. Acelai
lucru se ntmpl n cazul fracturilor la copii, n
lemn verde. Dei iniial aceste fracturi sunt fr
deplasare primar, pot aprea ulterior deplasri
secundare, mai ales sub influena grupelor
musculare antagoniste care se inser la nivelul
mandibulei.
Sub aciunea unui agent vulnerant cu
energie cinetic mare, se produce o fractur la
locul impactului (fractur direct) sau/i la
distan (fractur indirect). n oricare dintre
situaii, fragmentele fracturate prezint
deplasri primare rezultate prin fora i direcia
traumatismului.
n cazul unor traumatisme extreme (acci
Figura 9.6. Principiul mecanismului de dente de circulaie, arme de foc), rezult fracturi
forfecare n fracturile de mandibul. cominutive cu sau fr pierdere de substan
osoas, i cu deplasri primare semnificative.
Mecanismul de smulgere
Deplasri secundare
Este un mecanism controversat pentru
fracturile de mandibul i se refer la situaiile Deplasrile secundare ale fragmentelor
n care o contracie puternic a m. temporal osoase fracturate sunt influenate att de un
smulge apofiza coronoid. factor activ, constituit din aciunea grupelor
Figura 9.11. Fractur parial (marginal) a bazilarei mandibulei, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Clasificare dup gradul - fracturi cominutive;
de interesare osoas - fracturi cu pierdere de substan
osoasa.
Dupa gradul de interesare osoas, se Dac criteriile descrise mai sus au
descriu: relevan clinic i mai puin n alegerea
fracturi incomplete (fisuri) - linia de conduitei terapeutice, exist trei criterii clinico-
fractur are un traiect incomplet care nu ajunge terapeutice eseniale care definesc indicaiile de
s separe dou fragmente osoase, continuitatea tratament:
mandibulei fiind pstrat;
fracturi complete (fracturi propriu-zise) Clasificare dup localizarea
- linia de fractur separ dou fragmente
anatomic a liniei de fractur
independente, de cele mai multe ori fr
meninerea continuitii mandibulare; fracturi ale corpului mandibular:
O situaie particular o constituie -fracturi mediane - linia de fractur
fracturile pariale (marginale), care, chiar trece printre cei doi incisivi centrali
dac sunt complete, nu ntrerup continuitatea inferiori;
mandibulei, ci delimiteaz i detaeaz un -fracturi paramediane - linia de
fragment osos marginal (fracturile procesului fractur trece fie ntre incisivul central i
alveolar, fractura bazilarei mandibulei cu cel lateral, fie ntre incisivul lateral i
detaarea unui fragment osos la nivelul canin;
unghiului sau mentonului) - Fig. 9.11. -fracturi laterale - linia de fractur
La copii, se descrie fractura n lemn este localizat ntre faa distal a
verde, care indiferent de gradul de interesare caninului i faa mezial a molarului de
osoas (fractur incomplet sau complet), este minte;
fr deplasare, datorit manonului periostal fracturi ale unghiului mandibular:
gros care menine continuitatea mandibular. - fracturi situate naintea inseriilor
musculare (m. maseter i m. pterigoidian
Clasificare dup relaia cu mediul extern medial);
-fracturi situate n plina mas
Dupa Rowe i Killey\ se descriu musculara;
urmtoarele forme: fracturi ale ramului mandibular:
fracturi nchise sau simple - focarul de - fracturi verticale ale ramului - linia
fractur nu comunic cu mediul extern (cavitatea de fractur are traiect de la incizura
oral sau tegument); cel mai frecvent este vorba sigmoid la marginea bazilar n regiunea
despre fracturile ramului, condilului sau unghiului mandibular;
coronoidei mandibulei; - fracturi oblice ale ramului - linia de
fracturi deschise sau compuse - focarul de fractur are traiect oblic descendent de la
fractur comunic cu mediul extern (cel mai incizura sigmoid la marginea posterioar
frecvent cu cavitatea oral; uneori cu a ramului, n 1/3 sa inferioar;
tegumentele, n traumatismele asociate cu plgi - fracturi orizontale ale ramului -
penetrante ale prilor moi); majoritatea linia de fractur unete marginea
fracturilor corpului mandibular la pacienii anterioar cu cea posterioar a ramului
dentai sunt deschise n cavitatea oral. mandibular;
fracturi ale condilului mandibular:
Clasificare dup energia traumatis - fracturi subcondiliene joase
(fracturile apofizei condiliene) -
mului i deplasarea fragmentelor
situate la baza apofizei condiliene; linia
n funcie de energia traumatismului, de fractur are un traiect oblic, de la
Navarro i colab.2 clasific fracturile astfel: incizura sigmoid n jos i napoi ctre
traumatisme cu energie sczut: marginea posterioar a ramului
- fracturi n lemn verde; mandibular;
- fracturi far deplasare; - fracturi subcondiliene nalte
traumatisme cu energie crescut: (fracturile colului condilului) - situate
- fracturi cu deplasare; strict la nivelul colului condilului; linia de
fractur este transversal sau oblic la Aspecte clinice ale fracturilor
acest nivel;
- fracturile capului condilian de mandibul
(intracapsulare) - sunt de fapt fracturi Semne clinice comune
cominutive, cu interesare strict
intraarticular; fracturilor de mandibul
fracturi ale apofizei coronoide - linia de Semnele clinice reprezentative pentru
fractur are un traiect oblic n jos i nainte, diagnosticul fracturilor de mandibul se mpart
pornind de la incizura sigmoid ctre marginea n trei categorii (dup V. Popescu7):
anterioar a ramului mandibular, la baza
apofizei coronoide.
a) Semne clinice de ntrerupere a
Clasificare dup statusul dento- continuitii osoase
parodontal i ocluzal, n relaie cu
deformri osoase ale etajului inferior al feei;
posibilitatea tratamentului ortopedic mobilitatea anormal a fragmentelor osoase;
Dup Kruger i Schilli5, clasificarea crepitaii osoase;
fracturilor dup statusul dento-parodontal i diminuarea sau absena transmiterii micrilor
ocluzal, n relaie cu posibilitatea tratamentului n ATM, de partea lezat;
ortopedic (aplicarea atelelor), este urmtoarea: modificri ale raporturilor de ocluzie;
tip A - status dento-parodontal favorabil
aplicrii atelelor;
tip B - edentat total sau parial cu situaie b) Tulburri funcionale
nefavorabil aplicrii atelelor; durere spontan sau provocat la micrile
tip C - dentiie temporar sau mixt, mandibulei sau la examenul clinic, masticaie
nefavorabil aplicrii atelelor. imposibil, jen n deglutiie, fonaie;
Manevrele Lebourg
Aceste manevre8 au un caracter orientativ
n stabilirea diagnosticului i constau n
depistarea punctelor dureroase de la nivelul
focarelor de fractur prin presiune exercitat
indirect pe mandibul, la distan de focar:
la presiunea sagital pe menton apare durere
la nivelul focarului de fractur n cazul fracturilor
unghiului, ramului sau condilului mandibular;
la presiune bilateral transversal ctre medial
pe unghiurile mandibulare, apare durere la
nivelul focarului de fractur n cazul fracturilor
corpului mandibular (mediane, paramediane
sau laterale);
la presiune bilateral vertical pe unghiurile
mandibulare, apare durere la nivelul focarului
de fractur n cazul fracturilor de ram sau condil
mandibular (manevra are o relevan clinic mai
sczut dectn cazul aplicrii presiunii sagitale
pe menton).
Fracturile paramediane
(parasimfizare)
Linia de fractur se situeaz paramedian,
fie ntre incisivul central i cel lateral, fie ntre
incisivul lateral i canin, avnd un traiect
descendent parasimfizar ctre marginea
bazilar. n funcie de fora traumatismului i
direcia liniei de fractur, acestea pot fi fr
deplasare, sau cu deplasare.
Fracturile fr deplasare au o
simptomatologie clinic redus, cu prezena
unei plgi a gingivo-mucoasei procesului
alveolar, a unei spaieri interdentare i a unei
mobilitati anormale la nivelul focarului de
fractur. Adeseori apar echimoze genio-labiale
i n treimea anterioar a planeului bucal.
n cazul fracturilor cu deplasare, aceasta
poate fi primar, n urma traumatismului, sau
secundar, sub aciunea grupelor musculare
asimetric inserate pe cele dou fragmente
Figura 9.14. Fractur median de mandibul, fracturate. Astfel, apar deplasri secundare att
cu deplasarea fragmentelor odat cu n plan vertical, ct i orizontal, fragmentul mic
micrile mandibulei - ocluzie n armonic, fiind tracionat n sus (de m. maseter i m.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) temporal) i nuntru (de m. pterigoidian), iar
fragmentul mare n jos i napoi (de musculatura
suprahioidian). La examenul oral, se constat
cei mai frecvent o ocluzie normal la nivelul
fragmentului mic i inocluzie sagital i vertical de fractur i prezena sau absena dinilor pe
pe fragmentul mare, mai ales n zona anterioar; fragmente pot permite sau limita aceste
alteori, n cazul deplasrilor mai importante, deplasri secundare (Fig. 9.16).
favorizate de un traiect de fractur oblic Pacientul poate prezenta excoriaii, plgi
(fractur n bandulier), fragmentul mic sau hematoame la nivelul regiunii geniene
prezint contacte dentare premature, iar inferioare sau submandibulare, plgi la nivelul
fragmentul mare se gsete n inocluzie vertical fibromucoasei gingivale care deschid focarul de
i sagital mai accentuat (Fig. 9.15). fractur i hematoame ale mucoasei fundului de
sac vestibular i planeului bucal. Din cauza
Fracturile laterale
Linia de fractur se situeaz oriunde ntre
faa distal a caninului i cea mezial a molarului
de minte, putnd fi vertical sau oblic, cu un
traiect descendent ctre marginea bazilar. Se pot Figura 9.16. Fractur lateral a corpului
produce att prin mecanism direct, ct i indirect, mandibular; a - aspect clinic; b - aspect
fracturile indirecte prezentnd deplasri primare radiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
minime. Deplasrile secundare sunt mai
importante dect n celelalte localizri descrise decalajului mare dintre fragmente, poate aprea
mai sus, prin aciunea antagonist a grupelor elongaia sau chiar secionarea traumatic a
musculare care se inser independent pe cele pachetului vasculo-nervos alveolar inferior, cu
dou fragmente osoase asimetrice. apariia consecutiv a unei hemoragii relativ
Astfel, apar deplasri caracteristice ale importante la nivelul plgii orale i a unei
fragmentelor osoase, att n plan orizontal, ct i hipoestezii sau anestezii n teritoriul n. alveolar
n plan vertical. Fragmentul mic este tracionatn inferior (semnul Vincent dAlger). Tulburrile
sus, nainte i eventual rotatn ax, cu bascularea ocluzale n fracturile laterale sunt mai accentuate,
sa nuntru sau, mai rar, n afar, sub aciunea cu inocluzie la nivelul fragmentului mare i
rezultantei forelor muchilor ridictori, care contact prematur ocluzal la nivelul fragmentului
predomin net fa de musculatura cobortoare mic. n cazul n care fragmentul mic este edentat
rmas inserat pe acest fragment. Fragmentul sau arcada antagonist este edentat terminal,
mare este deplasat n jos, napoi i ctre partea acesta este mult ascensionat, accentund
fracturat, sub aciunea musculaturii decalajul ntre fragmente, cu proeminena
suprahioidiene, care se inser predominant pe bontului osos proximal la nivelul cavitii orale.
acest fragment. n plan orizontal se poate
produce astfel o nclecare a fragmentelor, cu
scurtarea corpului mandibular i devierea liniei
mediane ctre partea fracturat. Orientarea liniei
Fracturile unghiului mandibular ale fragmentelor osoase (Fig. 9.17).
Fracturile unghiului mandibular sunt La examenul clinic se evideniaz edem
destul de frecvente, fiind favorizate de grosimea post-traumatic, echimoze sau hematoame la
osoas mai sczut de la acest nivel, de curbura nivelul regiunii parotideo-maseterine i
osului de la nivelul gonionului i nu n ultimul periangulomandibulare de partea fracturat,
rnd de prezena molarului de minte inclus sau trismus, soluie de continuitate a fibromucoasei
erupt. Fracturile se produc la acest nivel fie prin gingivale n dreptul molarului de minte, precum
mecanism direct, fie indirect prin lovituri pe i ascensionarea fragmentului mic, care
menton sau la nivelul corpului mandibular de proemin la la nivelul cavitii orale. Ocluzia este
partea opus. Se descriu dou situaii distincte deschis la nivel frontal i lateral de partea
att din punct de vedere clinic, ct i terapeutic: afectat, existnd contact prematur al
linia de fractur poate fi situat n plin mas fragmentului mic cu arcada antagonist.
muscular (chinga muscular format de m.
maseter i m. pterigoidian medial), sau respectiv Fracturile verticale ale ramului
naintea inseriei acestor muchi. mandibular
Fracturile n plin mas muscular sunt
aproape ntotdeauna fr deplasare i cu un Sunt fracturi mai rare n care linia de
tablou clinic discret conturat: tumefacie a fractur este situat n plin mas muscular,
regiunii parotideo-maseterine, cu prezena avnd un traiect vertical de la incizura sigmoid
echimozelor la acest nivel, trismus moderat, la marginea bazilar a mandibulei n dreptul
punct dureros la presiunea direct pe unghi sau unghiului mandibular. De obicei sunt rezultatul
ia presiunea antero-posterioar pe menton unor traumatisme directe aplicate n dreptul
(manevra Lebourg). unghiului, de josn sus, fractura producndu-se
Fracturile situate naintea inseriilor prin mecanismul de forfecare. Aceste fracturi
musculare sunt caracterizate prin deplasri sunt n general fr deplasare sau cu deplasri
marcate ale fragmentelor, deoarece sunt minime, clinic fiind prezent edemul post-
antrenate aproape exclusiv de grupele musculare traumatic regional, trismus discret, dureri la
antagoniste - pe fragmentul mic se inser numai presiune, ocluzia rmnnd nemodificat.
muchii ridictori, n timp ce pe fragmentul mare,
muchii suprahioidieni se inser n totalitate. Fracturile orizontale i oblice
Astfel, fragmentul mic este tras n sus i nainte
ale ramului mandibular
de muchii ridictori ai mandibulei, iar fragmentul
mare este tras n jos i napoi de muchii Dei linia de fractur este localizat n plin
suprahioidieni i lateral ctre focarul de fractur mas muscular, traiectul ei oblic sau orizontal va
de m. pterigoidian lateral de partea sntoas. favoriza deplasrile secundare, producndu-se o
Prezena molarului de minte inclus sau erupt pe nclecare (telescopare) a fragmentelor, prin
arcad,n contextul localizrii liniei defracturn aciunea direct a traumatismului, dar i prin
dreptul acestuia, limiteaz deplasrile secundare contracia muchilor inserai pe fragmente (Fig.
9.18). Astfel, fragmentul mic va fi tracionat
nainte, n sus i nuntru de m. temporal i
pterigoidian lateral, n timp ce fragmentul mare va
fi ascensionat sub aciunea m. pterigoidian medial
i m. maseter. Ca rezultat, se produce o scurtare a
ramului mandibular, manifestat clinic prin aa-
numita ocluzie n doi timpi - la nchiderea gurii,
contactele dentare interarcadice se produc mai
nti la nivelul molarilor de partea fracturat, i
apoi apare contactul ocluzal pe restul arcadei,
printr-un efort muscular de nchidere n ocluzie.
Clinic, se constat edemul post-traumatic
Figura 9.17. Fractur de unghi mandibular - la nivelul regiunii parotideo-maseterine, uneori
aspect radiologic: prezena molarului de minte cu prezena echimozelor sau hematoamelor,
limiteaz deplasarea fragmentelor, trismus, devierea mandibulei de partea
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur} fracturat (prin scurtarea ramului de acea parte)
Figura 9.18. Fractur oblic a ramului Figura 9.19. Fractur subcondilian joas
mandibular, fr deplasare, stng, cu deplasare.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Consolidare primar
cu contact osos direct
Consolidare primar
fr contact osos direct
(distana <100 microni)
Faza iniial. Odat cu apariia fracturii, secundarm condiiile unui tratament adecvat
lezarea vaselor i ischemia consecutiv duc la este de 4-6 sptmni la aduli, de 3-4
hipoxie n focarul de fractur i necroza sptmni ta copii i adulii tineri i de 6-8
consecutiv la nivelul bonturilor osoase fracturate, sptmni ta persoanele n vrst. Metodele
n faza iniial, se formeaz un hematom, cu terapeutice care pot asigura vindecarea
apariia imediat a unei reacii inflamatorii, care primar scurteaz timpul de consolidare
induce proliferarea vaselor de neoformaie i cu 1-2 sptmni.
diferenierea celulelor mezenchimale.
Faza de calus cartilaginos. Se iniiaz
formarea unui calus fibrocartilaginos, att la Factori care influeneaz
exterior, ct i n interiorul focarului de fractur, consolidarea osoas
urmat de maturarea condroblastelor i
transformarea lor n condrocite. Cluul Principalii factori care influeneaz
manoneaz focarul de fractur, crescnd consolidarea fracturilor de mandibul sunt:
rezistena osului la ndoire i torsiune. timpul scurs de la producerea traumatismului
Faza de calus osos. Progresiv se produce pn la aplicarea tratamentului, i respectiv
calcificarea acestui calus fibros, printr-un proces tipul i corectitudinea tratamentului aplicat.
similar osificrii encondrale. n cluul fibros Un tratament de specialitate aplicat
ptrund vasele de neoformaie, care creeaz un precoce asigur premisele unei evoluii
mediu de conducie pentru osteoblaste, putnd normale a procesului de vindecare, totodat
fi observate i primele osteoclaste. reducnd riscul apariiei complicaiilor
Osteoblastele depun osteoid pe spiculii de secundare sau tardive. 0 aplicare ntrziat a
cartilaj calcificat, iar osteoidul se calcific i se tratamentului specific (din motive legate de
transform n os de neoformaie. principiul prioritii lezionale, dar i din cauza
Remodelarea osoas are o etap iniial prezentrii tardive la medic) prelungete
n care osul imatur se reorganizeaz n form de perioada de vindecare i se asociaz cu un risc
os lamelar, i o etap de mai lung durat, n crescut de apariie a complicaiilor.
care, prin contribuia osteoclastelor, apar De asemenea, tratamentul trebuie sa
modificri structurale i de arhitectur a osului, fie corect i complet, att din punct de vedere
sub aciunea stimulilor funcionali. al indicaiei, ct i ca acuratee a manoperelor
Durata ntregului proces de vindecare terapeutice, ortopedice sau chirurgicale. Un
tratament neadecvat, care nu asigur reducerea probleme deosebite de hemostaz, dar care pot
i imobilizarea corespunztoare a fracturii de induce apariia unor hematoame geniene sau
mandibul, va prelungi procesul de vindecare ale planeului bucal.
osoas sau/i va favoriza apariia complicaiilor. Complicaiile secundare sunt de
O serie de ali factori care influeneaz natur septic i se datoreaz pe de o parte
consolidarea osoas sunt legai n principal de faptului c majoritatea fracturilor de mandibul
pacient: vrst, statusul nutriional, anumite sunt deschise n cavitatea oral, iar pe de alt
afeciuni generale (boli endocrine, degenerative parte prezenei dinilor n focarul de fractur,
etc.). Un alt factor de ordin loco-regional este care, prin eventualele leziuni periapicale, pot
gravitatea leziunilor traumatice. O fractur induce apariia unor astfel de complicaii.
cominutiv de mandibul, asociat cu plgi Complicaiile tardive apar ca o
perimandibulare i fracturi ale altor oase ale consecin a gravitii traumatismului, dar mai
viscerocraniului, constituie premise pentru o ales n urma unui tratament inadecvat. Acestea
vindecare ntrziat i risc de complicaii. sunt: consolidarea ntrziat, pseudartroza,
consolidarea vicioas, constricia de mandibul,
anchiloza temporo-mandibular i tulburrile de
Complicaiile fracturilor cretere ale mandibulei.
Complicaiile secundare i tardive i
de mandibul atitudinea terapeutic specific pentru acestea
sunt discutate n seciunea Tratamentul
n mod clasic, literatura de specialitate complicaiilor secundare i tardive.
mparte complicaiile fracturilor de mandibul n
complicaii imediate, secundare i tardive.
Complicaiile imediate aparn momentul
traumatismului i se datoreaz n mod direct
Tratamentul fracturilor
acestuia. Se refer att la leziunile asociate de mandibul
fracturii de mandibul, ct i la complicaiile
locale datorate fracturii de mandibul n sine. Obiective
Leziunile asociate ale fracturilor de
mandibul intereseaz extremitatea cefalic i Obiectivul tratamentului fracturilor de
sunt de cele mai multe ori grave, cu risc vital. mandibul const n reducerea n poziie corect
Acestea sunt: (1) leziuni neurologice (leziuni ale a fragmentelor osoase dislocate i contenia lor
coloanei cervicale, fracturi de baz de craniu, pn la consolidarea complet, n scopul
hemoragia intracranian, edemul cerebral post obinerii unei refaceri osoase anatomice, cu
traumatic (2 ) insuficiena respiratorie restabilirea unei funcionaliti normale a
obstructiv superioar, (3) hemoragia cu risc aparatului dento-maxilar.
vital i (4) ocul hipovolemie. Aceste entiti au Acest deziderat major presupune:
prioritate de tratament i sunt discutate n a) refacerea formei anatomice i fizionomiei
seciunea Algoritm terapeutic de urgen. etajului inferior al feei;
Complicaiile locale apar n cazul b) refacerea unei ocluzii normale (habituale);
fracturilor cu deplasri importante, care duc la c) restabilirea micrilor n articulaia temporo-
lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar mandibular;
inferior. Astfel se produc hemoragii de d) asigurarea unor condiii favorabile pentru
intensitate mic sau medie, precum i leziuni aplicarea ulterioar a unui tratament protetic, la
nervoase datorate comprimrii, elongrii sau pacienii edentai.
secionrii n. alveolar inferior (hipo-/anestezia
n teritoriul de distribuie al acestuia). Tratamentul fracturilor de mandibul
Hemoragia din focarul de fractur nu este de poate fi:
obicei important i se oprete spontan sau prin 1. Tratament de urgen;
imobilizarea de urgen. De asemenea, pot 2. Tratament definitiv;
aprea hemoragii de intensitate medie, prin 3. Tratamentul complicaiilor secundare i tardive.
lezarea vaselor faciale, linguale sau a ramurilor
sale (atunci cnd fracturile se nsoesc de plgi
ale prilor moi perimandibulare), care nu ridic
Tratamentul de urgen corpi strini;
fragmente osoase, dentare, fragmente de
Examenul clinic trebuie s identifice proteze etc;
eventualele complicaii imediate, care necesit snge, mucus, vomismente etc.
prioritate de tratament i care implic temporizarea lambouri post-traumatice obstructive la nivelul
ngrijirilor fracturilor mandibulare. Pacienii cu cilor aeriene superioare
fracturi mandibulare ce sunt nsoite i de leziuni
asociate grave care pun n pericol viaa bolnavului Meninerea permeabilitii cilor
vor fi trimii de urgen ntr-un serviciu de aeriene superioare se va realiza printr-una sau
specialitate, de preferin de politraum, iar mai multe dintre urmtoarele metode, n funcie
tratamentul specific oro-maxilo-facial fie se va de situaia clinic (Fig. 9.32):
putea realiza n acel serviciu de ctre medicii aezarea pacientului n decubit lateral, cu gura
specialiti chirurgie oro-maxilo-facial, fie pacientul deschis (poziie de siguran), pentru ca
va reveni n serviciul de chirurgie oro-maxilo- secreiile orale s nu se acumuleze n oro-
facial, dup stabilizarea strii generale, pentru faringe;
tratamentul specific al fracturii de mandibul. aplicarea pipei Guedel sau a sondei flexibile
nazo-faringiene;
intubaie rino/oro-traheal (se va realiza de
Algoritm terapeutic de urgen ctre medicul ATI);
I. Pacient n stare grav puncie traheal / cricotirotomie / traheostomie:
Indicaiile punciei traheale /
(iminen de stop cardio-respirator)
cricotirotomiei / traheotomiei: situaii n care nu
Criteriile clinice de diagnostic de urgen s-a reuit permeabilizarea cilor aeriene
a stopului cardio-respirator sunt orientative i superioare, cu iminena decesului n cteva
se bazeaz pe observarea micrilor respiratorii, minute, i anume:
a coloraiei tegumentelor i prezena sau - glosoptoz prin fractur dubl
absena pulsului carotidian. La aceti pacieni interforaminal / cominutiv de arc
se va institui de urgen protocolul de mentonier, cu pierderea inseriilor
resuscitare cardio-respiratorie ABC. anterioare ale limbii;
- retropoziia maxilarului fracturat, asocia
A (Airways) - eliberarea cilor aeriene t cu edem marcat al faringelui i glotei;
superioare - hemoragie nazo-faringian ce nu poate
Aceasta se face prin identificarea i fi controlat i inund cile aeriene
ndeprtarea, cu indexul sau prin aspiraie, a superioare;
factorilor obstructivi la nivelul oro-faringelui: - dispnee de cauz periferic sau central.
Traheopuncia (puncia traheal) - incizie orizontal a membranei cri
- este denumit impropriu puncie traheal, cotiroidiene cu lrgirea boant a spaiului creat
const n fapt n puncia membranei i introducerea canulei endotraheale, aceasta
cricotiroidiene, n condiii de urgen, avnd n fiind fixat la tegumente.
vedere faptul c traheotomia necesit un timp
de intervenie ceva mai lung (Fig. 9.33); Traheotomia
- poate fi meninut maximum 45 de minute i - const n permeabilizarea cilor aeriene prin
permite repermeabilizarea ulterioar a cilor introducerea unei canule endotraheale (Fig.
aeriene superioare prin alte mijloace. 9.35);
Tehnica traheopunciei:
- puncia membranei cricotiroidiene cu
ajutorul unui trocar, imediat sub proeminena
laringian (cartilajul tiroid);
conectarea la surs de oxigen sub
presiune (15 L/min).
Cricotirotomia
const n permeabilizarea cilor aeriene
prin introducerea unei canule endotraheale la
nivelul membranei cricotiroidiene (Fig. 9.34);
Tehnica cricotirotomiei:
- incizie orizontal de 2 cm, imediat
deasupra cartilajului cricoid i disecia
planurilor fasciale;
Consolidarea ntrziat
Este definit ca persistena mobilitatii
la nivelul focarului de fractur, dup 6 -
8 sptmni de la aplicarea tratamentului
ortopedic sau chirurgical. Tratamentul const n
ndeprtarea factorilor cauzali, urmat de
reaplicarea mijloacelor de imobilizare a fracturii,
n general, se recomand osteosintez cu
Figura 9.55. Supuraie n focarul de fractur plcue i uruburi.
(abces de spaiu maseterin) - complicaie a
unei fracturi de unghi mandibular: a - aspect Pseudartroza
clinic; b - aspect radiologic,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur} Const n apariia unei false articulaii
(pseudoarticulaie) dat de persistena
mobilitii la nivelul focarului de fractur dup
Tratamentul acestor complicaii septice 6 luni de la instituirea tratamentului ortopedic
este precizat n protocolul capitolului de sau chirurgical. Clinic, pseudartroza permite o
supuraii i impune incizia i drenajul coleciei mobilitate mai mult sau mai puin accentuat,
purulente, cu suprimarea factorului cauzal. De fiind descrise trei forme anatomo-clinice: (1 )
multe ori nu este necesar ndeprtarea strns; (2 ) lax; i (3) balan.
imobilizrii sau a materialului de osteosintez Radiologic se constat o rotunjire a capetelor
dac nu exist osteit/osteomielit n focar. osoase, de multe ori cu corticalizarea acestora.
O complicaie secundar infecioas mai Tratamentul este chirurgical i const n
rar este cea pulmonar datorat aspiraiilor descoperirea focarului de fractur, ndeprtarea
secreiilor septice de la nivelul focarului de esutului fibro-conjunctiv de la nivelul
fractur, la bolnavii cu prag imunitar sczut sau diastazisului, avivarea capetelor osoase i
la politraumatizai obligai s stea imobilizai n osteosintez cu plcue i uruburi. Ori de cte
ori se constat o lips de substan osoas, cu fragmentelorvicios consolidate, reducerea lor n
scurtarea fragmentului osos, este necesar poziie anatomic, urmat de osteosintez cu
refacerea defectului cu o gref osoas de plcue i uruburi.
interpoziie, meninut prin intermediul unei
plcue de osteosintez, sau chiar cu ajutorul Constrictia mandibulei
unei plci de reconstrucie, asociat sau nu cu
gref osoas de interpoziie. Este o limitare a micrilor de deschidere
a cavitii orale prin bride cicatriceale ale prilor
Consolidarea vicioas moi (periarticulare, cutaneo-mucoase sau
musculare perimandibulare) retractile, sau prin
Reprezint o consolidare a unei fracturi dezvoltarea unor focare de miozit osificant
ntr-o poziie decalat, neanatomic, a capetelor traumatic.
osoase fracturate, cu formarea unui calus osos Tratamentul n astfel de situaii este de
care permanentizeaz aceast poziie. obicei profilactic i const n fizio- i
Cauzele sunt multiple, fiind n principal mecanoterapie. Tratamentul miozitei osificante
legate de fracturi nediagnosticate, lipsa traumatice const n extirparea chirurgical a
tratamentului, aplicarea unui tratament leziunii, la care se asociaz mecanoterapia.
incorect, sau aplicarea unui tratament tardiv la
pacienii politraumatizai a cror stare general Anchiloza temporo-mandibular
nu a permis instituirea unui tratament de
specialitate adecvat (de regul prin lipsa de Apare de obicei dup fracturi
colaborare interdisciplinar). intracapsulare ale capului condilian, mai ales la
Tratamentul consolidrii vicioase este copii (mai rar la adult) i const n apariia unui
chirurgical i const n refracturarea bloc osos la nivelul articulaiei temporo-
Figura 9.56. Anchiloz temporo-mandibular dup fractur de condil mandibular: a - aspect clinic
preoperator cu limitarea marcat a deschiderii gurii i laterodevierea mentonului de partea
afectat; b - aspect radiologic preoperator, cu evidenierea blocului de anchiloz; c - s-a practicat
artroplastia cu alogref de interpoziie din Dacron; d - aspect radiologic postoperator.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
mandibulare, ce suprim articulaia i implicit Tulburrile de cretere a mandibulei
micrile condilului n cavitatea glenoid. Se asociaz de obicei cu anchiloza
Tratamentul este chirurgical i const n temporo-mandibular instalat la copii, n
remodelarea articulaiei prin secionarea perioada de cretere. Se pare c sunt rezultatul
blocului osos de anchiloz (artroplastie) i distruciei centrului de cretere condilian sau/i
interpunerea unei autogrefe sau a unor alogrefe absenei factorului funcional (prin limitarea
(Dacron) ntre cavitatea glenoid i condilul micrilor de translaie a condilului), n urma
articular remodelat (Fig. 9.56). traumatismului (mai ales n cazul cderilor pe
menton cu fractur condilian bilateral).
Tratamentul este chirurgical i se realizeaz
n dou etape. n cazul n care este instalat
anchiloza temporo-mandibular, ca prim etap se
practic artroplastia, iar dup ncheierea creterii,
n a doua etap, se realizeaz alungirea mandibulei
prin intervenii de chirurgie ortognat (Fig. 9.57),
sau prin elongare osoas dirijat.
Figura 9.57. Retrongnatism mandibular sever prin deficit de cretere, post-traumatic (fractur
bicondilian n copilrie). Se practic osteotomie n L inversat (Datillo) cu avansare i gref de
interpoziie din creasta iliac (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Fracturile etajului mijlociu n plan vertical, zonele de maxim
rezisten sunt reprezentate de trei stlpi:
al feei stlpul anterior (canin) - constituit din
(fracturile masivului facial) eminena canin, continundu-se n sus i
nuntru, lateral de apertura piriform, pn la
Sub termenul de fracturi ale etajului nivelul treimii interne a rebordului orbital
mijlociu al feei sunt cunoscute leziunile superior;
traumatice care intereseaz osul maxilar stlpul lateral (maxilo-malar) - constituit din
propriu-zis, ct i alte oase ale viscerocraniului, creasta zigomato-alveolar (n dreptul molarilor
cu care acesta este n strns conexiune: superiori unu i doi), continundu-sen sus in
oasele zigomatice; afar cu osul malar i de-a lungul rebordului
oasele proprii nazale; lateral al orbitei;
oasele lacrimale; stlpul posterior (pterigoidian) - constituit din
oasele palatine; baza tuberozitii maxilare, continundu-sen
apofizele pterigoide; sus i nuntru cu apofizele pterigoide i apoi cu
vomerul; aripa mare a sfenoidului.
etmoidul, sfenoidul; n plan orizontal, zonele de maxim
cornetele nazale inferioare. rezisten sunt reprezentate de trei traverse:
La nivelul etajului mijlociu al feei, aceste traversa inferioar (palatin) - constituit din
oase delimiteaz caviti anatomice (orbitele, palatul dur;
sinusurile maxilare i etmoidale, fosele nazale), traversa mijlocie (infraorbital) - constituit
care, alturi de particularitile structurale ale din rebordul orbital inferior, continundu-se
osului (compact, spongios i lamelar, de diferite posterior cu arcada temporo-zigomatic;
grosimi), determin anumite caracteristici traversa superioar (supraorbital) -
privind rezistena la traumatismele directe. constituit din rebordul orbital superior.
Astfel, Ombredane descrie zone de maxim i Zonele de intersecie ntre stlpii i
minim rezisten, dispuse att n plan vertical, traversele de rezisten formeaz noduri de
ct i orizontal. distribuie prin descompunerea vectorilor de
for att n componente verticale, ct i
orizontale, atenund astfel efectele directe ale
traumatismului (Fig. 9.58).
Zonele de minim rezisten sunt
reprezentate de pereii osoi dintre stlpii i
traversele de maxim rezisten, a cror
structur osoas nu este compact, ci
spongioas sau lamelar. Din acest motiv, la
nivelul etajului mijlociu al feei, liniile de fractur
nu urmresc suturile anatomice i nu
intereseaz doar un singur os, ci au traiect de-a
lungul acestor zone de minim rezisten. n
1901, Rene Le Fort17 a sistematizat fracturile de
maxilarn funcie de aceste traiecte specifice ale
liniilor de fractur, n zonele de minim
rezisten, aa cum este artat n continuare.
n vederea unei sistematizri clinico-
terapeutice a fracturilor etajului mijlociu al feei,
vor fi discutate urmtoarele tipuri de fracturi:
fracturile de maxilar;
fracturile complexului zigomatic (fracturile de
malar);
fracturile piramidei nazale.
Fracturi totale
Fracturile totale ale maxilarului
intereseaz structurile osoase n toat grosimea
lor. Acestea se pot clasifica n funcie de
orientarea liniilor de fractur (orizontale,
verticale sau asocieri ntre acestea).
Aspecte clinice
Fractura Le Fort III Semnele clinice eseniale sunt aceleai cu
Se mai numete disjuncie cranio-maxilar cete din fracturile tip Le Fort ll, tabloul clinic fiind
nalt. Linia de fractur are traiect oblic n jos i mult mai impresionant prin accentuarea
napoi prin: oasele nazale la nivelul suturii naso- acestora (Fig. 9.65), existnd totodat i unele
frontale, os lacrimal, apofiza ascendent a caracteristici:
maxilarului, suprafaa orbital a etmoidului, mobilitate anormal a ntregului etaj mijlociu
peretele inferior al orbitei (pn la fisura sfeno- al feei n raport cu baza craniului, att n sens
maxilar), peretele extern al orbitei (prin sutura orizontal, ct i vertical, aceasta putnd fi
fronto-malar), apofiza pterigoid n 1/3 perceput de pacient n timpul micrilor de
superioar, arcada temporo-zigomatic, lama nchidere i deschidere a gurii, care au ca rezultat
perpendicular a etmoidului, vomerul (Fig. 9.64). deplasarea n plan vertical a piramidei nazale,
Mecanismul de producere se datoreaz oaselor zigomatice i chiar a globilor oculari;
unui traumatism violent aplicat fie frontal asupra tulburri oculare: enoftalmie i diplopie - prin
glabelei, fie lateral asupra osului zigomatic, deplasarea podelei orbitei n jos i napoi; alteori
ducnd la desprinderea complet a ntregului exoftalmie i diplopie - prin prezena unor
hematoame importante sub- i retrobutbare; de fractura Wassmund III: traiect de fractur Le
asemenea se pot produce hemoragii intraoculare Fort III, dar fr interesarea oaselor nazale;
cu tulburri grave de vedere, precum i pareze fractura Wassmund IV: traiect de fractur
ale nervilor ciliari i oculomotori; identic cu Le Fort III.
rinolicvoree (semnul inelor de tramvai) -
atunci cnd se nsoete de fractura anterioar
a bazei craniului i/sau otolicvoree - atunci cnd Fracturi verticale
sensoete de fractura bazei craniului la nivelul Fractura mediosagital a maxilarului
stncii temporalului; (disjuncia intermaxilar)
tulburri respiratorii prin obstrucia cilor
aeriene superioare prin deplasarea important Are traiect vertical prin procesul alveolar
n jos i napoi a ntregului bloc maxilar. ntre incisivii centrali,n sus inapoi prin sutura
medio-palatin, desprind masivul facial n 1/3
inferioar n dou jumti, cu deschidere
anterioar (Fig. 9.66a) sau posterioar (Fig.
9.66b). Se produce prin mecanism indirect n
traumatismele pe menton, pacientul fiind
surprins cu gura nchis.
Figura 9.76. Fractur de malar fr deplasare: a - aspect clinic cu edem i echimoz palpebral
n monoclu; b - deschiderea gurii n limite normale, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
R
Regenerarea osoas dirijat...................225,226 Tehnica Gillies-Dan Theodorescu .................383
Reincluzia .............................................. 112,113 Traheopuncia.................................................337
Rezecia modelant.................... 213,215,216, Traheotomia .................................................. 337
217,219,220 Troncular ... .13, 20, 23, 24, 25, 29, 36, 40
Tuberculoza....................................................288
Tuberozitate ..........................24,25,30,37,38
w
Wassmundt..............................................89, 301
Weisbrem ....................................................... 30
X
Xilina .8,19