Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T.

Popa din Iai

Facultatea de Medicin

Specializarea ..........................................................

Doamn Decan,

Subsemnatul/a .................................................................................................,
nscut/ la data de ................................... localitatea .......................................... cu
domiciliul stabil n localitatea .............................................................. judeul
......................................................, legitimat cu Carte de Identitate/ Paaport seria
..........., nr....................... , CNP ................................................................... (se va
anexa o copie a Crii de Identitate/ Paaport), absolvent/ al/a Facultii de
Medicin, specializarea ................................................................, v rog s-mi
aprobai nscrierea la examenul de licen, sesiunea septembrie 2017.

Data, Semntura

.......................................