Sunteți pe pagina 1din 37

PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012 ISSN 1844 7058

CUPRINS

EDITORIAL

Necesitatea dezvoltrii n viitor a ngrijirilor paliative


Heuvel van den WJA

ARTICOLE ORIGINALE

Screening-ul distresului oncologic n Romnia: despre parteneriate i nevoi


Degi C, Mild B, Vagasi J

CLINICAL LESSONS

Cauzele morii n geriatrie


Bogdan C

ngrijirea paliativ n ulceraiile maligne


Grigore D

Rolul familiei n ngrijirea paliativ la domiciliu a pacientului cu escare


Veria C

Tratamentul paliativ n sindromul picioarelor nelinitite


Foceneanu B

MANAGEMENT

Importana echipei multidisciplinare: colaborarea medic epidemiolog, specialist


ngrijiri paliative, anatomopatolog n studiul unor aspecte locale privind istoria
natural a infeciei HIV-SIDA
erban IG, Ghiulendan R, Marca C

COMENTARII, DISCUII

Chirurgia paliativ i ngrijirile paliative parteneriat n boala incurabil


Lee M

PUBLICAII NOI

Decesul la domiciliu

TIRI

Proiect nou Hospice Emanuel

Pictura de pe copert: Toamn de Ton Dubbeldam, Olanda (1990)

2
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

EDITORIAL
Necesitatea dezvoltrii n viitor a ngrijirilor paliative

Prof. Dr. Wim J.A. van den Heuvel, preedintele consiliului editorial internaional al PALIAIA

n anii aptezeci ai secolului trecut - acum 40 de ani n urm - primele idei privind "oncologia
psihosocial" au fost discutate n Statele Unite ale Americii. Ideea c pacienii cu cancer,
precum i membrii de familie sufer foarte mult, nu a fost att de nou. Nou a fost ideea c
este nevoie de mai mult cercetare tiinific pentru a dezvolta intervenii eficiente pentru a
ajuta pacienii i familiile lor s fac fa impactului psihologic i social al cancerului. Printre
profesionitii din sntate nevoia de cercetare i intervenii a fost contestat. Muli dintre ei -
la fel i publicul - au considerat c divulgarea diagnosticului de "cancer" ar duna pacientului
mai mult dect ar aduce beneficii. De ani de zile, familiile i profesionitii au ngrijit pacienii
cu pstrarea acestui secret, ceea ce a influenat negativ procesul de ngrijire i calitatea vieii
pacienilor.

n rile de Jos in1976, un institut de cercetare specializat n oncologie psiho-social a fost


fondat de Institutul de Cancer Olandez, unde am fost director timp de mai muli ani. Acest
institut a dezvoltat instrumente pentru a evalua calitatea vieii la pacienii cu cancer i
interveniile menite a ajuta pacieni i familiile lor s dezvolte strategii de ajustare cu
problemele psiho-sociale. Comunicarea a fost una dintre problemele-cheie: comunicarea
ntre pacieni/familii i profesioniti, ntre profesioniti i ntre pacieni. Mai trziu s-au nfiinat
grupuri specifice de pacieni, n care pacienii au putut face schimb de experiene i idei cu
privire la o mai bun ngrijire i sprijin. n acelai timp a fost dezvoltat cercetarea cu privire
la eficacitatea preveniei n cancer: prevenia primar (stil de via i mediu sntos) i
prevenia secundar (screening pentru a detecta semne preliminare de cancer).

Astzi oncologia psihosocial este integrat n cercetarea n domeniul cancerului, n


dezvoltarea de noi tratamente i n ngrijirea pentru pacieni i familiile lor, n cele mai multe
ri occidentale. n Romnia, aceast evoluie este doar la nceput i destul de nou, aa
cum aflm de la Csaba Degi et al, n acest numr al PALIAIA. Nevoia de intervenie psiho-
social n oncologie este evident, dar s-ar putea s fie nevoie de o lung perioad de timp
pentru a fi parte a practicii ngrijirii paliative n Romnia.

Dup cum aflm din articolele i tirile n aceast numr al PALIAIA, conceptul cuprinztor,
interdisciplinar al ngrijirii paliative este bine cunoscut i acceptat n rndul profesionitilor din
acest domeniu. Prin ngrijiri paliative, pacienilor bolnavi, terminali li se permite s moar n
confort - chiar i de "btrnee", aa cum arat prof. Bogdan.
Se tie c cei mai multi pacienti vor sa fie ngrijii la domiciliu i, dac nu este posibil, ntr-un
mediu "ca acas", i n aceast perioad poate fi necesar alt fel de ngrijire (centre de zi,
servicii de ngrijire temporar). Un astfel de sistem de ngrijiri paliative bine echilibrat are
nevoie de for de munc suficient i cu expertiz. O astfel de ngrijire echilibrat este acum
n dezvoltare n Judeul Bihor. Acesta nu va fi uor, dar nevoia este evident peste tot n
Romnia i n alte ri din est-europene.

n Europa, n UE, n diverse conferine n Romania, comitetele, reuniunile experilor au pledat


pentru o strategie naional pentru a stimula n continuare dezvoltarea ngrijirii paliative. Idei
despre cum ar trebui s fie fcut sunt disponibile, exist profesionisti care sunt dispui s le
pun n practic, dar cei mai muli factori de decizie politic nu consider ngrijirile paliative o
prioritate. n Romnia sntatea nu este o prioritate pentru politicieni. Acest lucru nu face
nevoia de dezvoltare a unei bune ngrijiri mai puin urgent, dimpotriv. Dar ne ndeamn s
ncercm cu mai mult asiduitate. PALIATIA va sprijini i va ajuta n acest sens.

3
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

ARTICOLE ORIGINALE

Screening-ul distresului oncologic n Romnia: despre parteneriate


i nevoi
Dr. Csaba Degi (a), Brigitte Mild (b), Julia Vagasi (c)

a): PhD, lector universitar, Facultatea de Sociologie i Asisten Social, Universitatea


Babe-Bolyai, Cluj-Napoca, Romnia
b): coordonator program paliaie, Servicii de ngrijiri la domiciliu, Fundaia Cretin Diakonia,
Cluj-Napoca, Romnia
c): asistent social, Facultatea de Sociologie i Asisten Social, Universitatea Babe-Bolyai,
Cluj-Napoca, Romnia

Corresponding author:
Csaba Degi: e-mail: csabadegi@yahoo.com

Rezumat

Context:
Evaluarea, screeningul distresului oncologic reprezint un aspect nou n ngrijirea bolnavilor
de cancer din Romnia, fiind ntr-o faz incipient, nerecunoscut n totalitate de ctre
comunitatea profesional i cea a pacienilor. Fundaia Cretin Diakonia din Cluj Napoca i
Asociaia Romn de Cancer, grupul Destine Comune din Trgu Mure sunt parteneri n
crearea de posibiliti n acest proces, domeniu nou.
Pentru prima dat n istoria acestor servicii rare de ngrijire a bolnavilor de cancer din
Transilvania am pilotat screeningul psihosocial al pacienilor cu neoplasm i al familiilor, al
ngrijitorilor lor.

Metode:
FACT-G 4.0 i BDI au fost instrumentele principale de screening folosite n acest studiu
clinic.

Rezultate - concluzii:
Cancerul este o experien de cotitur care implic nevoia de screening psihosocial
standardizat, sub toate formele ei n serviciile de ngrijire a bolnavilor de cancer. Acesta este
mesajul nostru principal. n mod concret, de exemplu aceasta ar nseamna c n Romnia
avem nevoie cel puin de cte un centru psiho-oncologic n toate cele patru instituii
oncologice regionale.

Cuvinte cheie: distresul oncologic, screening, nevoi psihosociale, studiu pilot

(Full text in English)

4
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

CLINICAL LESSONS
Cauzele morii n geriatrie
Constantin Bogdan, medic primar medicin intern i geriatrie-gerontologie, doctor n tiine
medicale, profesor asociat, Bucureti, Romnia

Adresa pentru corespondena: e-mail: C_bogdan@yahoo.com

Rezumat

Pierre Delore observa n urm cu peste cinci decenii : Este un fapt constatat c medicilor nu
le place s vorbeasc despre moarte. Sunt medici care suport suferinele, deoarece se
afl n relaie cu viaa, dar nu pot suporta moartea, care, nu este considerat n general, ca
un fenomen natural, ci ca un eec profesional.

Urmare a schimbrilor n evoluia societii, astzi moartea este perceput i gestionat altfel
dect n urm cu un secol, cnd avea drept cauz bolile transmisibile. Mai trziu, n
societile dezvoltate, moartea este determinat de boli degenerative generate de uzura
organismului, stilul de via, artificializarea i injuriile mediului, procesul de mbtrnire.

Astzi, majoritatea deceselor (toate vrstele) se petrece n spitale i cmine 60-70% i


chiar mai mult, cu ct ara este mai dezvoltat. Un proces de defamiliarizare ctig teren,
moartea este transferat unor profesioniti specializai n ngrijirea terminal a muribunzilor
dar i n efectuarea ritualurilor care nainte aparineau familiei pregatirea trupului
cadavrului, splarea ritual, mbrcarea (alt dat gesturi de dragoaste i respect), celelalte
cutume corespunztor culturii, tradiiilor, religiei.

Problema cauzelor morii la vrstnici ramne nc insuficient elucidat, cu destule


necunoscute. La vrstnic exist tendina s se medicalizeze i sfaritul natural de
batrnee, exigenele statisticii, organismele internaionale (OMS) impun totdeauna un
diagnostic codificabil, prelucrabil statistic.
O problem mai degrab neglijat n practica medicului, dar i n nvmnt, n formarea
post-baz, n activitile de control, al exerciiului medical n pofida impactului medico-juridic,
ca i asupra morbiditii cu risc de deces, a morbiditii pe cauze de deces, a apropierii de
realiti a statisticilor.

mbtrnirea demografic va avea un impact important n secolul 21 att asupra structurii


vrstelor de deces ct i asupra cauzelor morbiditii exitogene care vor fi, n ordine:
patologia cerebro-vascular, cea cardio-vascular, bolile respiratorii cronice i cancerul
pulmonar. n prezent, majoritatea autorilor situeaz pe locul nti bolile cardio-vasculare, dar
innd cont de vrstele din ce n ce mai naintate va predomina moartea cerebro-vascular,
n plus, exist o tendin a medicului de a prefera o boal cardio-vascular ca diagnostic de
deces, n special, n cazul subiecilor neinvestigai, a celor din mediul rural, i, de asemenea
evitarea diagnosticului de demen Alzheimer drept cauz de deces.

Cuvinte cheie: moarte, vrstnic, cauze de deces, gerosuicid

Introducere

Problema cauzelor morii la vrstnici ramne nc insuficient elucidat, cu destule


necunoscute, puinele studii (puine n raport cu dimensiunile acestui fenomen care, dincolo
de mbolnaviri, accidente, marcheaz i sfritul existenei i epuizarea programului genetic)
care i s-au consacrat , ofer date privind structura cauzelor de mortalitate, variabile de la

5
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

autor la autor, care pot fi explicate, dar i date comune, decesului n general, indiferent de
vrst.

Aceast stare de fapt se poate explic prin:

- particularitile procesului de mbatrnire (fiziologic), n care diversele sisteme i funcii


homeostazice se destabilizeaz, se desincronizeaz, intr n insuficiene, relative sau
absolute, ceea ce duce la scderea capacitii de adaptare, i a celei de aprare, a cror
integritate este o condiie a rezistenei la agresiuni, a supravieuirii n ultim instan.
Toate acestea pe fondul unei regresii fiziologice organo-funcionale progresive, innd de
naintarea n vrst.

- polipatologia, caracteristic a mbolnavirilor subiectului vrstnic ntre 3 i 8 boli pentru un


pacient vrstnic, cu o medie de 4-5, dintre care cel puin 3 cu potenial exitogen, cu nlanuiri
fiziopatologice complexe, realizndu-se un adevarat mozaic al geromorbiditii, specific
fiecrui individ prin ponderea uneia sau alteia dintre afeciuni. Aceast realitate complex a
morbiditii creiaz dificulti n identificarea cu precizie a cauzei principale de deces, a
principalelor asocieri tanatogene, a mecanismelor de interpotenare i complicaii fatale.

- se subliniaz mai puin, n pofida realitii i influena unor factori de natur psiho-social,
care intervin i explic interesul mai sczut al medicilor, al cercetarii pentru studiul i
aprofundarea cauzelor i mecanismelor tanatogene la vrstnic; este vorba de percepia
morii vrstnicului, n raport cu moartea prevrstnicilor, perceput ca timpurie, nefireasc.
Astfel, dac moartea unui copil este un scandal, este revolttoare, moartea unui btrn este
banal, cu alte cuvinte natural, normal, deoarece la aceast vrst se produce, obinuit,
sfritul vieii. n plus, muli btrni dac nu o doresc, o ntmpin totui cu o anumit
serenitate, cu resemnare i mpcare, ceea ce nseamn i o dezangajare n lupta contra
morii.

- un alt factor, tot de natur psiho-social care intervine n precipitarea morii l constituie
pierderea partenerului conjugal. Acest fapt antreneaz o cretere a morbiditii i mortalitii
celuilat partener supravieuitor care sufer un stres major. Parker i colaboratorii n broken
heart study au pus n eviden la 6 luni dup doliu, o supramortalitate de cauz coronarian
n special la partenerul vaduv(). i ali autori au remarcat, n urmtorii 10 ani care urmeaz
decesului, un exces de mortalitate la parteneri, n special, vduvi, prin afeciuni cardiace,
accidente vasculare-cerebrale, suicid; aceste decese sunt precipitate de factori psiho-sociali
ca singuratatea, izolarea, fragilizarea, depresiile (Helsing i colab). Ali autori, Kiecolt
Glaser i colab. au ncercat s obiectiveze aceast realitate investignd modificrile
limfocitare; astfel, ei au gasit o scdere a raspunsului limfocitelor la mitogenez n
sptmnile imediat urmtoare morii partenerului, ceea ce ar determina o sensibilitate
crescut la infecii.
Se vorbete de asemenea de creterea morbiditii psihice i fizice i consecutiv un crescut
consum de medicamente n perioada doliului, care conduce de asemenea la un exces de
mortalitate care atinge grupurile de risc brbaii, solitarii, alcolicii, personalitile fragile. U.
Teklenburg i colab. vorbesc de efectul advers al doliului conjugal asupra vduvilor,
brbaii fiind mai ales victime ale acestui efect.

n sfrit, exist i alte condiii specifice de deces la vrstnic, dificil de investigat privind
cauzele reale: le suicide silencieux, decesele urmare a relelor tratamente, decesele post-
pensionare (Jaurs) care vor fi prezentate mai n detaliu, n continuare.

Moartea vrtstnicului este integrabil, pe de o parte fenomenului morii n general indiferent


de vrst, pe de alt parte, are particulariti (la unele ne-am referit deja n cele de mai sus)
care in de mbtrnire; una dintre acestea, pe care subsemnatul o susine i a susinut-o
bazat pe o experien ndelungat (de peste patru decenii) n ngrijirea vrstnicilor aflai la

6
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

sfritul vieii, n pofida opiniilor multor altora, este aceea c moartea batrnului are i o
component natural, biologic care ine de epuizarea rezervelor vitale, de programul
genetic; fiindc, dac la celelalte vrste se justific medicalizarea, la vrstnic exist
tendina s se medicalizeze i sfaritul natural de batrnee, exigenele statisticii,
organismele internaionale (OMS) impun totdeauna un diagnostic codificabil, prelucrabil
statistic; a nu se omite faptul c moartea vrstnicului include i o semnificaie filosofic care i
este proprie: aceea de a ncheia ciclul biologic vital al fiinei umane dar i aceast tem va fi
dezvoltat mai departe in textul cursului.

Moartea in general, indiferent de vrsta subiectului

Mai nti, cteva rnduri despre atitudinea medicului fa de moarte. Pierre Delore observa
n urm cu peste cinci decenii : Este un fapt constatat c medicilor nu le place s vorbeasc
despre moarte Lhpital humanis, 1959. Subsemnatul observ, n acelai sens, c se
cerceteaz mai ales cauzele bolilor, i mai puin cele ale morii, observaie argumentat i de
programele tiinifice ale diferitelor congrese, unde rareori pot fi ntlnite teme privind cauzele
morii.

Sunt medici care suport suferinele, deoarece se afl n relaie cu viaa, dar nu pot suporta
moartea. Unii dintre colegii mei evitau s asiste la autopsiile care se fceau n cadrul
confruntrilor anatomo-clinice, afirmnd c suport greu aceast realitate, parte a medicinei
n esen.

n raiunea profesiei lor moartea nu este considerat n general, ca un fenomen natural, ci ca


un eec; n orice moarte ei cred ca se vede o prob implicit de culpabilitate sau de
incompeten. Medicii care aplic profesiunii lor criteriile de valoare i de eficacitate n curs
n domeniul social, consider moartea pacienilor ca pe un duman personal (i chiar mai
mult dect dumanul pacientului); sentimentul de neputin n faa morii se schimb n act
de autoculpabilizare. Medicul canadian Norman Bethune nota: De cte ori mi moare un
bolnav, o data cu el moare i o parte din mine. La nceputul activitii mele de tnr medic
de familie, de cte ori pierdeam un pacient mi era foarte greu sa-mi ndeprtez un sentiment
de vinovie; mi se prea c toi stenii pe lng care treceam m priveau cu repro
considerndu-m vinovat i lipsit de competena necesar. nvmntul are i el vina sa,
nvndu-l pe viitorul medic prea puin despre moarte pe care parc o ocolete, formndu-l
potrivit unui statut de a-toate vindector; cu alte cuvinte el nva s obin prin demersul
su sntatea, viaa, nu s obin moartea care este identificat cu un eec. Dar aceast
atitudine nu este doar o atitudine profesional; dificultatea medicilor de a accepta moartea
bolnavilor lor va fi totdeauna n strns legtur cu motivaiile care i-au determinat s aleag
profesiunea medical, s aib dorina de a controla, s inving sau s nege moartea. Cu alte
cuvinte, nvingator nu invins. Psihologii analiznd rezervele i distanarea medicului fa de
moarte apreciaz c intervine i o anume anxietate care determin i un reflex de aprare,
pentru c moartea altuia ntoarce totdeauna mai mult sau mai puin pe medic i spre propria
moarte.

Atitudinea fa de moarte a familiei i a societii

Urmare a schimbrilor n evoluia societii, astzi moartea este perceput i gestionat altfel
dect n urm cu un secol de pild; n jurul anului 1900 majoritatea deceselor avea drept
cauz bolile transmisibile (gripa, holera, febra tifoid, variola, tuberculoza .a), ceea ce
contura un alt context dect cel actual contextul epidemiologic, lipsa cunotinelor privind
determinarea cauzelor, lipsa tratamentelor eficace, decesele n grupuri, urmare a contagiunii.
Mai trziu, n societile dezvoltate, moartea este determinat de boli degenerative
generate de uzura organismului, stilul de via, artificializarea i injuriile mediului, procesul de
mbtrnire.

7
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

Moartea devine un fapt obscen, jenant, defunctul un proscris, familia o exclude din snul su
i, cu sprijinul societii, o izoleaz n instituii (exilarea morii, internarea morii n spitale i
cmine), n felul acesta familia se dezobinuiete de moarte (Jeanette R. Folta, Edith F.
Deck) i are tendina s-o nege, ne mai asumndu-i-o ca n trecut. Claud Veil consider c
societatea occidental tinde s denaturalizeze moartea. Astzi, majoritatea deceselor
(toate vrstele) se petrece n spitale i cmine 60-70% i chiar mai mult, cu ct ara este
mai dezvoltat. Un proces de defamiliarizare ctig teren, moartea este transferat unor
profesioniti specializai n ngrijirea terminal a muribunzilor dar i n efectuarea ritualurilor
care nainte aparineau familiei pregatirea trupului cadavrului, splarea ritual, mbrcarea
(alt dat gesturi de dragoaste i respect), celelalte cutume corespunztor culturii, tradiiilor,
religiei. Exist profesioniti specializai att n spital, serviciile de morg, ct i la nivelul
pompelor funebre care sustrag decedatul familiei, ajutnd ruptura de mediu familial si
familiar, familia nstrinndu-se de moarte.

Particularitile cauzelor morii n geriatrie

n prezent au loc n ntreaga lume peste 52 milioane decese pe an, mai mult de jumtate
fiind persoane vrstnice.

n 2020 se estimeaz c vor fi 63 de milioane de decese pe an (toate vrstele); dintre


acestea,
- 3/4 persoane peste 65 de ani
- 2/3 persoane peste 75 de ani
- 1/3 persoane peste 85 de ani.
n 2020, din totalitatea deceselor se vor datora mbtrnirii i bolilor btrneii.

Datele de mai sus argumenteaz asupra dimensiunilor morii vrstnicilor, grupul cel mai
afectat.
Nu ca o lips de modestie, ci ca o ncercare de a caracteriza mai bine moartea, n funcie de
vrste, voi reproduce o reflexie proprie, publicat cu muli ani n urm:
Dintre copii i tineri mor o parte, dintre aduli, de asemenea, se svrete din via o parte,
btrnii, ns, mor toi.
mbtrnirea a modificat pathern-ul deceselor:
- se moare mai rar n mod neateptat;
- se moare progresiv moarte prin boli cronice degenerative care epuizeaz n timp
rezervele vitale, boli care n stadiul actual nu pot fi influenate de terapiile n uz.

A muri astzi i, deasemenea, mine, poate fi definit prin urmtoarele, astfel:


- se moare totdeauna de ceva (medicalizare exclusiv, inclusiv la vrstele naintate, care
exclude posibilitatea sfritului existenei natural, prin epuizare de program, care dei rar,
este posibil n opinia subsemnatului);
- se moare n instituii, 70% n rile dezvoltate, sfritul la domiciliu, chiar atunci cnd e
previzibil i evitarea morii prin mijloace medicale nu mai este posibil, fiind din ce n ce mai
rar, evitat de familie;
- se moare la o vrst din ce n ce mai naintat (mbtrnirea morii, C.Bogdan);
- se moare n condiii diferite cu asisten paliativ, n suferine evitabile, n izolare.
Dei circa 75% dintre persoane (potrivit unor anchete) doresc s moar acas la ei, (chez
eux), numai 18-32% pot deceda la propriul domiciliu (SUA i Europa), internarea,
instituionalizarea (exilarea) morii n spitale i camine.

Moartea, n special n cazul vrstnicului, atunci cnd medicina i-a epuizat mijloacele trebuie
demedicalizat i resocializat, fiindc n acest caz devine mai mult cultural si social,
dect medical. n cazul vrstnicului ntlnim o diversitate a patologiei sfritului vieii,
complex, intricat, de cele mai multe ori greu de delimitat pe entiti clinice, fizio-patologice,
ponderi exitogene.

8
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

Varietatea unghiurilor de abordri statistice contribuie la mai buna delimitare a problemei


cauzelor morii vrstnicilor; reproducem n continuare principalele cauze de deces boli
vasculare si cancer raportate la vrst. Astfel, ating persoanele vrstnice de peste 65 ani:
1) 85% din totalul deceselor prin accidente vasculare cerebrale;
2) 80% din totalul deceselor prin boli miocardo-coronariene;
3) 90% din totalul deceselor prin cancer de prostat;
4) 75% din totalul deceselor prin cancer de colon;
5) 50% din totalul deceselor prin cancer mamar.
mbtrnirea demografic va avea un impact important n secolul 21 att asupra structurii
vrstelor de deces ct i asupra cauzelor morbiditii exitogene care vor fi, n ordine:
patologia cerebro-vascular, cea cardio-vascular, bolile respiratorii cronice i cancerul
pulmonar. n prezent, majoritatea autorilor situeaz pe locul nti bolile cardio-vasculare, dar
innd cont de vrstele din ce n ce mai naintate va predomina moartea cerebro-vascular,
n plus, exist o tendin a medicului de a prefera o boal cardio-vascular ca diagnostic de
deces, n special, n cazul subiecilor neinvestigai, a celor din mediul rural, i, de asemenea
evitarea diagnosticului de demen Alzheimer drept cauz de deces (Demena Alzheimer
marea uitat a certificatelor de deces).

Cauze de deces la vrstnici morbiditate cu potenial exitogen

Autorii care au studiat cauzele morii n geriatrie, dei investigheaz aceleai cauze (boli), n
privina ponderilor, a ordinii de frecven ofer date diferite.
Aceste diferene in de locul n care s-a efectuat studiul-spitale, uniti pentru vrstnici,
comunitate, posibiliti de investigaii paraclinice, pregtirea i orientrile cercettorilor .a.

n linii generale vinovate de mortalitate sunt bolile cronice, polipatologia, insuficienele


pluriviscerale, cancerele ,demenele.

Nediagnosticate, sau subdiagnosticate, n discordan cu realitatea, rmn, n afara


demenei Alzheimer moartea ca urmare a relelor tratamente, moartea farmaco-iatrogen
(accidente prin supradoze, asocieri, interaciuni medicamentoase, suicide silencieux i
ceea ce subsemnatul a numit moarte gerontologic (n opoziie cu moartea geriatric, de
cauze medicale), adic moartea natural, de btrnee (prin epuizare de program), foarte
rar i neadmis n general cu excepia anatomopatologului Abricosov i OMS care o
consider foarte rar, dar nu o admite nscris pe certificatul de deces. De rememorat c n
urm cu aproape trei decenii cercettori ca Grundy i Fries preziceau c n viitor, moartea va
surveni printr-un proces biologic de mbtrnire mai degrab dect printr-o boal.

Datele celor mai multe studii dau urmtoarea ordine: boli cardio-vasculare, boli cerebro-
vasculare, cancere, insuficiene pluriviscerale, asocieri cu interpotenare (Tabelul 1).

Tabelul 1. Cauze de deces la vrstnici dup diveri autori

Lefebre V, Chapiro S, Lanoe RS (1997): Bogdan C, Lungu M, Rahnea G (1999)


cancere terminale 26% boli coronariene 28%
demene 26% demene 24%
polipatologie 14% cancere 23%
boala Parkinson i accidentele vasculare-cerebrale 12,5% insuficiene pluriviscerale 7,5%
insuficiene de organe (cardiac, renal, respiratorie) 10,5% status post fractur de old 6,5%
altele 11%

Mortalitatea intraspitaliceasc spital de geriatrie Mortalitatea intraspitaliceasc spital de


geriatrie, secie de oncologie

9
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

Ali autori gsesc, ca ordine: cardiopatii, boli cerebro-vasculare, boli respiratorii cronice,
infecii de ci respiratorii joase, cancere pulmonare, (cauze selectate la vrstnici de peste 60
de ani).
Un studiu efectuat n Elveia (Martin E i Junod JP) decese la cazuri internate n spital de
geriatrie deci cazuri selecionate, geromortalitate intraspitaliceasc, constat urmtoarele :
Cauze primare aparat cardio-vascular 32,5%
tumori maligne 30,5%
tulburari mentale 11,4%
boli endocrine, de nutriie i metabolism 7%
boli ale aparatului respirator 5,9%
boli digestive 3,8%
altele 8,9%
Cauze imediate aparat cardio-vascular 51,7%
aparat respirator 28,6%
aparat digestiv 7%
boli infecioase 5,7%
boli de snge i hematopoetice 1,7%
boli endocrine, nutriie i metabolism 1,5%
altele 3,8%
n 62% din cazuri s-au efectuat necropsii care au identificat/confirmat diagnosticul clinic de
deces.

Yves Delonier consider c 75% dintre cauzele de deces n geriatrie sunt acoperite de 4
grupe nozologice: cancere evolutive sau difuze 35%, accidente vasculare-cerebrale 17%,
insuficiene cardiace 12%, demene i Parkinson 11%.

Un studiu recent, (Marian Anne Eure i colab 2010), mai amplu, inventariaz la persoane de
peste 65 de ani (grupuri de boli) tanatogene, n urmtoarea ordine de frecven:
- bolile de inim (insuficiene cardiace, atacuri coronariene, tulburri de ritm, circulaie
ineficient) asociate cu diabet zaharat, HTA, fumat, diet improprie, lipsa exerciiilor fizice + o
component genetic.
- cancer a doua cauz de deces n viziunea acestor autori care fac o subliniere necesar:
cauzele nu sunt nc cunoscute (n contrast cu opiniile altor autori care incrimineaz unii
factori cauzali care, n cel mai bun caz, sunt favorizani nu determinani direci).
- bolile cerebro-vasculare cel mai comun fiind accidentul vascular cerebral, subiecii cu
diabet i HTA avnd riscurile cele mai mari. Aici subsemnatul adaug o remarc rezultat din
experien: cu ct vrsta e mai naintat cu att riscul de deces prin boal cerebro-vascular
e mai frecvent, trecnd naintea celui prin boal cardio-vascular; n ceea ce privete
accidentul vascular cerebral, predominent este cel trombotic cu ramolisment i repetitiv.
- bronhopneumopatia cronic obstructiv afeciune favorizat i agravat de fumat i de
poluarea ambiental.
- pneumonia cu inciden crescut n sezonul rece; o subliniere n plus: este mai ales vorba
de bronhopneumonie, frecvent cu ct vrsta este mai naintat, rezistena mai sczut i
patologia subjacent mai grav, cnd apare ca o complicaie.
- diabetul zaharat de tip 2 riscuri pentru stroke, boli de inim, disfuncii circulatorii.
- accidente tulburri de echilibru, de vedere, ncetinirea reflexelor; caderi urmate de
fracturi, imobilitate, disabilitate, escare, deces.
- septicemie cu punct de plecare divers plgi suprainfectate, escare i pe fondul scaderii
rezistenei antimicrobiene, imunodepresia vrstelor naintate.
- nefrite inflamaii ale rinichilor, cronice sau acute, urmate de insuficiene renale.
- boala Alzheimer; comentariul personal pe care il fac, explic situarea pe acest loc 10, n
studiul prezentat, datorit subdiagnosticrii acestei boli incurabile drept cauz deces.

10
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

Cauzele morii la subiecii cu demena Alzheimer

Demena Alzheimer poate i trebuie nscris drept cauz de deces la punctul Ic, exceptnd
cazurile n care decesul s-a produs prematur n primele stadii de evoluie ale bolii, cnd
decesul este precipitat de complicaii intercurente, pe fondul scderii rezistenei, a unor
accidente datorit dizabilitilor i lipsei de control; printre aceste cauze:
- bronhopneumonie, evideniat de noi la multe necropsii ale decedailor cu demena
Alzheimer;
- accident de deglutiie (asfixie mecanic-sindrom Heimlich sau, urmat la distan de
bronhopneumonie de aspiraie);
- cadere (chute fatale),cu fractur de col femural, bazin, urmat de sindrom de imobilizare,
incontinen, escare, suprainfecie, urmate sau nu de septicemie. (Fractura de femur poate
reprezenta, n cazul marilor vrstnici, un nceput al sfritului, un tanato-iniiator, C.
Bogdan).

Unele probleme legate de suicid (gerosuicid)

Suicidul, cum artam mai nainte, nu este o cauz rar de deces la vrstnic. Ceea ce ar fi de
subliniat, potrivit experienei personale, este faptul c o parte din sinuciderile vrstnicului
apar cu alte cauze de deces. Este vorba de ceea ce putem numi sinucideri mascate,
subiectul nelsnd urme, dovezi flacoane de medicamente, mrturii anterioare fcute
anturajului, scrisori .a.; este vorba, cum se poate observa de sinuciderile prin ingestie de
substane i medicamente. n aceste cazuri, uneori, chiar n caz de suspiciuni ale rudelor,
aparintorilor, medicului, se evit diagnosticul care implic investigaii, analize, autopsie i
evident sesizarea organismelor abilitate s ancheteze cazurile suspecte de moarte violent;
exist i motive legate de atitudinea bisericii fa de sinucigai. O alt situaie specific de
asemenea vrstnicilor o constituie ceea ce geriatrii numesc suicide silencieux sau se
laissent mourir, o decizie de a ncheia conturile cu viaa pe fondul unei depresii, a unei
ultime crize existeniale, subiectul, mai ales aflat n condiii de singurtate i izolare, refuznd
viaa, alimentaia, medicamentele, susinerea eventual a anturajului.

n restul cazurilor, evident majoritatea, sinuciderea este finalizat pe calea unor mijloace
violente defenestrare, spnzurare, mpucare .a. - fiind vorba de moarte violent, medicul
sau anturajul sesizeaz procuratura i diagnosticul este confirmat de medicul legist.

n concluzie

Datele de mai sus succint trecere n revist a literaturii semnificative i date din
experiena personala (patru decenii de activitate n ngrjirea pe termen lung a vrstnicilor, cu
comportamente importante de subieci aflai n stri terminale), ndreptesc la urmtoarele
concluzii:
Cauzele morii vrstnicilor un domeniu dei important, relativ puin i rareori abordat;
ntre cauze, percepia morii (banale i ateptate) la aceast vrst i rezerve ale medicilor,
prezentate mai nainte.
Complexitatea patologiei gero-tanatogene face dificil extragerea cauzei (cauzelor)
determinante ale decesului aceasta fiind determinat de polipatologie, de interpotenrile
consecutive, de nscrierea printre cauzele de deces a unor afeciuni fr gravitate exitogen
la celelalte vrste.
Varietatea locurilor de deces spitale, azile, domiciliu, rural varietatea accesului la
ngrijire / supraveghere medical, investigaii paraclinice mai reduse, chiar la subiecii
spitalizai, numrul mic de necropsii, mori violente ignorate i declarate ca neviolente sunt
alte cauze care explic nu numai dificultile de identificare a cauzei de deces reale dar i un
grad de imprecizie a diagnosticului.
n special decesele petrecute la domiciliu sunt cel mai adesea, privind cauzele, prezumii i
nu certitudini.

11
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

n obinuina medicilor nu sunt incluse, chiar cnd sunt reale, anumite diagnostice i cauze
de deces demena Alzheimer, cderea fatal, sinuciderile (cele mascate), cauzele
iatrogene (efecte ale medicamentelor contraindicate, supradozate, efecte adverse,
interaciuni, 20% din decese dup unii autori, nedeclarate ca atare), deshidratarea.
n opinie personal exist o tendin de a supraevalua moartea de cauz cardiac, care
acoper alte cauze ce rmn ignorate i falsific (neintenionat) statisticile pe cauze de
mortalitate. Problema implicarii cardiace are dou realiti: a cauzei imediate (Ia) toi mor
de inim, prin oprirea activitii cardiace i a cauzei primare o boal de inim care prin
diferite mecanisme duce la deces; exist un exces al diagnosticului codificabil consemnat la
Ic: Boal cardiac ischemic (cardiopatie ischemic)
Ceea ce rmne cert este un grup de boli redutabile ca greutate evolutiv i potenial
tanatogen, pe care, cu unele diferene, le comunic majoritatea autorilor, diferenele de
ordine de frecven fiind explicabile metodologia utilizat, locurile de deces, grupele de
vrst i chiar formarea i opiunile autorilor.
n opinia subsemnatului, potrivit experienei, moartea vrstnicului se poate nscrie
schematic n urmtoarele grupe de cauze: moarte cardiac, moarte cerebral (la vrstele
foarte naintate ordinea celor dou se inverseaz), moartea prin cancer, moartea prin boli
respiratorii, moartea prin alte cauze si moartea fr evidenierea unei cauze patologice
determinante (de menionat c n cel puin 3% din cazuri necropsiile, apreciate ca o prob de
precizie, sunt neconcludente, nedecelnd cauze patologice justificabile, ci aspecte de uzur
cronogen de vrst).

Bibliografie

1. Bogdan C. Geriatrie. Ed. Medical: Bucureti.1997.


2. Bogdan C, sub redacia. Elemente de ngrijiri Paliative oncologice i non-oncologice. Editura
Universitar:Bucureti. 2006.
3. Bogdan C, Stoianovici . Ghid de Nursing Geriatric. Ed. Zecasin: Bucureti.1998.
4. Bogdan C. Bolile cronice ale btrneii i bolile terminale. Note de curs:Universitatea Bucureti Facultatea de
Sociologie i Asisten Social.2009.
5. Bogdan C. Elemente de Nursing geriatric. Bucureti:Ed.Tipografica de Carte.2012.
6. Cassuci a, Silvana L,Grotti F. Lutto, morte, vecchiaia. Giornale din Gerontologia 1988; vol. XXXVI.
7. Delomier Y. Le syndrome de glissement. La Revue de Geriatrie1978: 6.
8. Delore P. LHpital humanis. Edit. Soc. Fran: Paris.1959.
9. Dyer C i colab. Maltraitances des vieillards. La Revue de Griatrie2010;35:7.
10. Grundy E. Mortality and Morbidity in ageing. British Medical Journal 1984;288: 6.
11. Helsing I. Factors associated with mortality after widowhood AmJ Public Health 1981;71.
12. Hoerni B. Dfenses. Praticien du Sud Ouest 1988; 5.
13. Kielcolt G i colab. Marital quality among widowers. British Medical Journal 1987;1.
14.Kircher T, Anderson R. Causes of Death. JAMA 1987;7: 17.
15. Kubler Ross E. Les derniers instants de la vie. Labor et Fides: Gnve 1975; 279.
16. Eure MA.Top 10 Causes of Death Among Adults Over Age 65. Medical Review Board 2010.
17. Sebag-Lanoe R. Mourir accompagn. Paris:Descle de Brower.1990.
18. Siccard D. Problmes ethiques poss par la mort de vieillards. Paris: ADSP 1999;28.
19. Tecklenburg u, Stukelberger A, Grab B. Bereavement and Health of the Elderly. Schweiz Rundschau Med.
PRAXI 1989;10.
20. Sociologie de la Mort editorial. Rev Fran des Affaires Sociales 1975;7-8.

Conflict de interese: nu exist


Primit: 29 august 2012
Acceptat: 25 septembrie 2012

12
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

ngrijirea paliativ n ulceraiile maligne


Dana Grigore, asistent medical generalist, Bucureti, Romnia

Adresa pentru coresponden: dana.grigore@plurimed.ro

Rezumat

Dei apar ntr-un procent relativ redus de neoplasme i par oarecum uor de manipulat,
ulcerele maligne necesit ngrijire de specialitate ntr-o mare msur, n principal datorit
compromiterii viabilitii esutului afectat i a faptului c acestea reprezint expresia la nivelul
pielii a unei tumori maligne primare sau secundare.

Abordarea terapeutic variaz n funcie de pacient cu meniunea c posibilitile moderne


de debridare i pansare aduc beneficii serioase la ameliorarea strii bolnavului, mai ales prin
evitarea suprainfectrii plgilor. De asemenea, este important a se acorda atenie impactului
emoional pe care aceste leziuni le produc asupra pacientului i familiei acestuia.

Cuvinte cheie: ulceraii maligne, debridare, pansament

Semnificaie i inciden

Ulcerele maligne sunt tumori maligne, primare sau secundare, care, prin evoluie, au
determinat ulcerarea tegumentelor. Acestea pot fi asociate cu senzaia de usturime, prurit,
durere, exsudat, miros neplcut, sngerare, infecie. Ulceraiile de natur malign sunt mai
indurate i au baza mai prost delimitat n profunzime.

Exist puine date n literatur cu privire la ulceraiile din afeciunile maligne. Totui, n
studiile mai noi se arat c acestea apar foarte rar la copii, iar la aduli apar n 5-10% din
cazurile metastatice, cel mai frecvent n melanoame i neoplasme mamare (1).

Cauze

Neoplasmul mamar (Figura 1) este cel mai frecvent neoplasm care determin ulceraii. Dar
acest tip de ulceraii se ntilnesc i n neoplasmul de plmn, stomac, uter, rinichi, ovar,
colon, vezic urinar, limfoame, melanomul malign. Pot apare i n rabdomiosarcom (1).

Figura1. Ulceraie malign n neoplasmul mamar avansat (publicat cu permisiunea Dr. Mihaela Lese. Colecia
Prof. Dr. Cucu Alin)

Ulcerele maligne sunt determinate de extensia la nivelul pielii a unei tumori maligne primitive
sau secundare. Extensia local a bolii sau embolizarea pe cale vascular sau limfatic

13
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

determin progresia afeciunii, cu compromiterea viabilitii esutului afectat. Acest lucru se


realizeaz prin compresia sau invazia vaselor sanguine sau limfatice, afectnd irigaia de la
nivelul esutului, scznd aportul de oxigen i substane nutritive n lichidele circulante
extracelulare. n plus, angiogeneza tumoral duce la o microcirculatie ineficient i
vulnerabil.

Modalitatea consultului

Pacientul poate fi consultat i ngrijit la domiciliu sau in spital. Fiecare ulcer necesit
tratament individualizat. Vindecarea este posibil, dar scopul principal este confortul
pacientului i prevenirea izolrii sociale din cauza imaginii alterate a propriului corp, mai ales
n cazul ulcerelor cu defecte de esut, fistulizate sau urt mirositoare.

Materiale

Pentru ngrijire/recoltri sunt necesare urmtoarele materiale: pansamente sterile, nesterile,


coloidale; mnui sterile i nesterile; ser fiziologic, antiseptice locale (ap oxigenat,
clorhexidin; betadin etc); leucoplast antialergenic, fee; mti, seringi, eprubete sterile;

Planul terapeutic

Prevenia
Prevenia include tratamentul corect i complex al afeciunii neoplazice, precum i unele
msuri generale:
- ngrijirea pielii: igien desvrit, hidratare optim, evitarea traumatismelor la nivelul pielii,
evitarea frecrii, pacienii se repoziioneaz prin ridicare, nu prin tragere, aternuturi netede,
fr pliuri, purtarea de lenjerie larg, evitarea supranclzirii i a transpiraiei, utilizarea
bandajelor laxe, mai curnd dect a leucoplastului;
- Corectarea stazei venoase prin clinostatism prelungit i/sau compresie elastic extern,
corectarea ischemiei periferice i a eventualelor deficite metabolice asociate;
- Modificarea periodic a poziiei corpului (ridicare la marginea patului, ntoarcere de pe o
parte pe alta de 3-4 ori pe or);
- Saltele cu ap la temperatura corpului sau saltele cu aer;
- Nutriie adecvat, n funcie de starea clinic a pacientului;
- Tratarea incontinenei;
- Educarea pacientului i a familiei acestuia.

Investigaii paraclinice
Investigaiile necesare pentru evaluarea extensiei neoplaziei, infeciei: hemoleucogram
complet cu formula leucocitar; VSH; fibrinogen; proteina C reactiv; glicemie; electroforeza
proteinelor plasmatice; examene bacteriologice i micologice din leziunea ulcerat,
antibiograma.

Consultul interdisciplinar
n caz de complicaii/evoluie nefavorabil, se raporteaz medicului care poate solicita n
consult medicul oncolog la nceputul tratamentului, precum i periodic pe toat durata
tratamentului, sau:
- medicul radiolog radioterapia poate reduce volumul secreiilor;
- medicul chirurg dac se are n vedere un tratament chirurgical al leziunii;
- medicul infecionist n cazul suprainfectrii ulceraiilor tumorale;
- nutriionistul pentru a realiza o diet de susinere i promovare a vindecrii leziunii.

Tratament

Tratamentul etiologic al ulceraiilor tumorale este rareori posibil.

14
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

1. Tratamentul nemedicamentos se adreseaz urmtoarelor simptome:

Durerea
- Intensitatea durerii depinde de locaia leziunii, adncimea invaziei esutului i gravitate,
afectarea nervilor, prezena esutului viabil cu terminaii nervoase expuse i experienele
dureroase anterioare ale pacientului (1);
- Dac apare la schimbarea pansamentului, trebuie folosite pansamente neaderente,
schimbate de mai puine ori pe zi i n unele cazuri se poate face o doz de analgezic (ex.
lidocain) nainte de efectuarea manevrei.
Supuraia
- Exudatul supurat poate varia ca i cantitate;
- Daca ulceraia supureaz abundent, se poate aplica un tub de dren.
Mirosul
- Acesta apare atunci cnd esutul este privat de oxigen i nutrieni, devenind necrotic cu
infestare bacterian (de obicei germeni anaerobi Clostridium, coci anaerobi i aerobi
Proteus, Pseudomonas, Klebsiella);
- Infeciile bacteriene superficiale pot fi tratate doar cu antibiotice locale, infeciile profunde,
care implic esutul celular subcutanat, muscular sau osos, necesit antibioterapie sistemic.
Sngerarea
- Se datoreaz microcirculaiei anormale din interiorul tumorii, eroziunii vaselor sanguine de
ctre celulele maligne i scderii eficienei trombocitelor;
- Pansarea trebuie efectuat cu mare grij ca s nu se provoace sngerare;
- Se folosesc pansamente hemostatice, pung cu ghea (nu se aplic direct pe ran) (2);
Pruritul
- Nu sunt recomandate antihistaminicele. Curarea leziunilor ulcerate poate preveni acest
simptom.

Curarea leziunilor ulcerate


Trebuie observat dac leziunile sunt proliferative sau supurative, locaia i ntinderea, ct
esut s-a devitalizat, cum arat pielea din jurul leziunii;
Pielea din jurul leziunii ulcerate trebuie protejat aplicnd o crem sau unguent pentru a
preveni macerarea acesteia;
De asemenea, se pot utiliza creme i unguente antimicotice;
Se ndeprteaz prul din jurul ulceraiei, dac exist;
Leziunea se cura doar dac este supurativ sau prezint esut necrozat care poate fi
ndeprtat uor;
Irigarea leziunii se face cu ser fiziologic la temperatura camerei;
Ulceraiile nu se cur prin tamponare;
ndeprtarea esutului necrotic se face prin debridare;
- Debridarea chirurgical este cea mai rapid cale de ndeprtare a esutului mort, fiind
eficient n tratamentul ulcerelor neuropatice care apar la pacienii diabetici i al ulcerelor
varicoase (3).
- Debridarea autolitic presupune acoperirea plgii cu un pansament, urmnd ca enzimele
proteolitice proprii, eliberate de macrofage, s acioneze asupra esutului necrotic. Exist
numeroase tipuri de pansamente care stimuleaz debridarea autolitic:
o filme adezive transparente impermeabile sau semipermeabile;
o pansamente bioocluzive;
o pansamente cu hidrocoloid (cuprind un agent hidrocoloidal, de obicei
carboximetilceluloz n asociere cu pectina, care este delimitat la interior de un strat intern
adeziv, iar la exterior de un strat protector reprezentat de o spum poliuretanic sau un film;
absorb exsudatul de la nivelul plgii i menin un mediu umed la acest nivel);
o pansamente cu hidrogel (stratul de hidrogel menine un mediu umed favorabil
vindecrii i mpiedic lipirea pansamentului de plag);

15
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

o pansamente cu alginat (alginat de calciu, alginat de calciu i de argint; la contactul cu


secreiile de la nivelul plgii, fibrele de alginat se transform ntr-un gel cu proprieti
absorbante) nu sunt indicate n ulceraii suprainfectate (3,6);
o pansamente ce conin diverse spume (frecvent o spum poliuretanic, permeabil
pentru aer i impermeabil pentru lichide i germeni, ce are rolul de a absorbi exsudatul n
exces de la nivelul rnii i de a o proteja de contaminarea din exterior);
nainte de aplicarea unui pansament hidroactiv, plaga trebuie curat atent.
Debridarea enzimatic presupune folosirea unor pansamente ce conin enzime, n prezent
experiena cea mai bogat fiind cu colagenaz. Aceasta metod necesit o monitorizare
riguroas a pacientului i schimbarea zilnic a pansamentelor, deoarece exist riscul
afectrii esutului sntos de la marginile plgii. Aceast metod pare a fi foarte eficient n
cazul ulcerelor necrozate(3,4).
Debridarea mecanic se poate face fie prin metoda clasic a pansamentelor umede-uscate
(metod neselectiv, existnd riscul de a ndeprta i esut sntos), fie prin alte metode
(hidroterapie etc.)
Alt metod de debridare este cea care folosete larve, principiul fiind urmtorul: larvele
secret n plag enzime proteolitice care degradeaz esutul necrotic, i au, de asemenea,
capacitatea de a reduce ncrctura bacterian; aceast metod este aplicabil dac este
foarte mult esut necrozat. Larvele se aplic pe leziunea ulcerat o dat la 2-3 zile sub
supraveghere medical (3,5).
Debridarea local poate fi efectuat curnd foarte uor i cu mare atenie zonele
necrozate cu tifon nmuiat n ser, astfel nct s se evite sngerarea sau provocarea durerii;
dac la nivelul plgii, la suprafa, sunt nervi sau tendoane, pentru a nu le leza, se practic
irigarea plgii cu presiune, dup care n mod normal esuturile devitalizate se
autodelimiteaz i sunt mai uor de excizat;
Pansamentele, n general, se schimb de 1-2 ori pe zi n funcie de cantitatea de exudat i
de miros;
La domiciliu, se pot folosi tampoane pentru uz intim deoarece sunt foarte bune absorbante;
n cazul ulcerelor superficiale care nu supureaz, se utilizeaz un pansament uor
absorbant pentru a preveni formarea unei escare de decubit (ex: pansamente coloidale i
neaderente, pelicul);
Se evit traumatizarea prin manevre chirurgicale intempestive, lenjerie inadecvat,
mobilizare brutal prin tragerea cerafului, etc.
Factorii care ajut la vindecarea plgii sunt (2):
o vitamina A (contracareaz deficienele induse de steroizi, radioterapie, chimioterapie,
diabet, iradiere);
o vitamina C (hidroxileaz cei 2 aminoacizi colagenici: hidroxi-prolina i hidroxi-lizina)
o oxigenul hiperbar (rol neclar): a fost folosit cu rezultate bune n plgi mai ales
infectate cu germeni anaerobi, osteomielite, etc.

2. Tratamentul medicamentos presupune:


- Tratamentul durerii:
local comprese cu ghea, spray anestezic local;
antialgice prescrise de medicul curat;
- Tratamentul sngerrii- n caz de sngerare important se informeaz medicul curant.
- Tratamentul infeciei recoltarea de examene bacteriologice i micologice din leziunea
ulcerate, apoi tratamentul antibiotic se va prescrie de medic conform antibiogramei;
- Tratamentul mirosului neplcut: se pot utiliza dezodorizante sau medicamente
(Metronidazol).

Complicaii

Frecvent se manifest: Suprainfecia, septicemia; Hemoragia, compresia i obstrucia


vaselor sanguine, obstrucia cilor aeriene (2); Anxietate, depresie, imagine corporal
alterat.

16
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

Bibliografie

1. www.medscape.com [accesat la 1.08.2012].


2. www.chirurgievasculara.ro [accesat la 1.08.2012]
3. www.revistagalenus.ro [accesat la 1.08.2012].
4. Kirshen C, Woo K, Ayello EA, et al. Debridement: a vital component of wound bed preparation. Adv Skin
Wound Care 2006;19:506517.
5. Courtney M, Church JC, Ryan TJ. Larva therapy in wound management. J R Soc Med. 2000; 93:7274.
6. Fletcher J. Understanding wound dressings: Alginate. Nursing Times 2005;101:16:5354.

Conflict de interese: nu exist


Primit: 25 ianuarie 2012
Acceptat: 25 septembrie 2012

17
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

Rolul familiei n ngrijirea paliativ la domiciliu a pacientului cu


escare

Dr. Camelia Veria, medic primar de medicin de familie, competen n ngrijiri paliative,
Dispensarul medical Potcoava, Judeul Olt, Romnia

Adresa pentru coresponden: e-mail: andrei_stefana@yahoo.com

Rezumat

Prevalena ulcerelor de presiune n populaia general difer n funcie de grupul de referin


i variaz n statistici ntre 15-25%. Escara (sau ulcerul de presiune) este frecvent ntlnit la
vrstnicii cu polipatologie imobilizai la pat.

Se prezint cazul unei paciente n vrst de 85 ani cu polipatologie i escara sacroiliac


suprainfectat tratat cu succes la domicliu. Sub indrumarea medicului curant, competent n
ngrijiri paliative, familia a fost nvat cum s ngrijeasc i s previn acest tip de leziune.

Prognosticul, n acest caz este rezervat, avnd n vedere patologia multipl, vrsta, dar
implicarea familiei n tratamentul i evaluarea periodic a pacientei au contribuit la
mbunatairea calitii vieii.

Cazul descris aduce n atenie necesitatea instruirii familiei n realizarea msurilor de


prevenie i tratamentul ulcerului de presiune la domiciliu.

Cuvinte cheie: escare, polipatologie, ngrijiri paliative, calitatea vieii

Despre ulcerul de presiune

Ulcer de presiune (decubitus, escara, ulcer de decubit (1) este orice modificare degenerativ
aprut la nivelul pielii i cauzat de presiunea exercitat prin comprimare sau frecare.

Prevalena ulcerelor de presiune difer n funcie de grupul de referin i variaz n statistici


ntre 15-25%.

Cei mai relevani indicatori de risc sunt: scderea mobilitaii i a gradului de participare la
desfurarea activitilor zilnice, subnutriia i incontinena. n funcie de prezena lor se
poate prognoza apariia i evoluia leziunilor de decubitus.

Localizrile de predilecie sunt n:


regiunea occipital, omoplai, coate, regiunea sacro-coccigian, clcie;
umr, regiunea trohanterian, feele laterale ale genunchiului, maleole;
tmple, umeri, creasta iliac, genunchi, degetele picioarelor.

Pentru evaluare este necesar vizita la domiciliu de obicei fcut de asistentul medical i
n funcie de gravitatea leziunilor, de ctre medic.
n timpul vizitei se evalueaz:

leziunii: localizarea i aspectul leziunii, precum i prezena durerii, febrei,


frisoanelor, mirosului neplcut;
-
complicaiilor;
n scaun) i folosirea mijloacelor ajuttoare;

18
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

Apoi se stabilete un plan terapeutic n care se va specifica i se va ine cont de:

de ngrijire;

Trebuie avut n vedere c unele mijloace de prevenie i pansamente moderne de ngrijire a


decubitus sunt extrem de costisitoare. De asemenea trebuie corect apreciat implicarea i
nivelul de instruire al ngrijitorilor informali, de obicei membrii de familie.

Uneori sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului investigaii paraclinice, de exemplu:

n caz de complicaii se impune consultul interdisciplinar i vizeaz cel mai adesea medicul
chirurg (pentru debridare, necrotomie, amputaii, deschiderea abceselor), chirurgul-plastician
(transplanturi, cosmetizarea fistulelor), dermatolog (diagnostic diferenial), radiolog
(depistarea osteomielitei), geriatru, radiolog (examene radiologice, radioterapie), precum i
cu dietistul, ergo- sau fizioterapeutul.

Prezentarea cazului

Se prezint cazul pacientei PL n vrst de 85 ani cu HTA std III risc sever, cu tratament
stabilit n urm cu 2 ani cu: Zofenopril 30mg -0-1/2; Nebivolol 1-0-0; Plendil 1-0-0.

La o ecografie abdominal s-a evideniat pe rinichiul stng un chist de aproximativ 2,6 cm,
iar radiografia de bazin arat o demineralizare difuz a segmentelor osoase radiografiate,
diminuarea n nlime a corpului vertebral L2, osteofite marginale L1-L5, modificari de
coxartroz bilateral.

Analizele de laborator prezint numr sczut de eritrocite - 4070/mmc; limfocitoz - 33,4%;


monocitopenie -2,7%; VSH -36mm/h, 76mm/2h; uree -48,38; creatinin seric -1,13; acid
uric-7,49; trigliceride-140,8; restul analizelor fiind n limite normale.

De atunci pacienta este monitorizat therapeutic periodic la 3 luni i situaia este inut sub
control cu terapie i regim alimentar, evitndu-se expunerile la stri conflictuale.

n urm cu 2 luni decedeaz un frate i la aproximativ 2 sptmni pacienta este internat pe


secia de nefrologie pentru simptomatologie urinar minor. Pe durata internarii dezvolt un
accident vascular cu hemiparez dreapt, afazie, deficit motor hemicorp drept, Babinschi +
drept, pentru care este transferat pe secia de terapie intensiv de neurologie, de unde se
externeaz cu stare ameliorat.

n urm cu o lun pacienta prezint urini hipercrome, fiind sondat i in tratament cu


acenocumarol 4mg 1/2tb/zi, ceea ce necesit o reevaluare paraclinic. Se hotrte
scderea dozei de acenocumarol la 1/4tb/zi, se recolteaz snge pentru probe de coagulare
i reevaluarea paraclinic renal, i se iau probe pentru sumarul de urin i urocultur.

Ulterior, avnd in vedere att urinile tulburi i hematurice, existena sondei urinare dar i a
escarei cu secreii purulente se introduce levofloxacina 500mg/12h. Din punct de vedere
clinic pacienta este parial echilibrat, dar nu se alimenteaz singur, prezint greutate la
nghiirea alimentelor lichide i mai puin la alimentele solide.

Aparinatorii m-au solicitat n consult ca medic de familie pentru apariia unei escare
purulente cu diametru de aproape 3 cm, localizat la nivelul artic sacroiliace stng.

19
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

Pacienta nu simte durere la mobilizare, este cooperant, ne las s curm tegumentele


necrozate. Dupa efectuarea toaletei escarei s-au aplicat pansamente cu sorbalgon. De
asemenea am nvat familia c trebuie schimbat poziia pacientei la fiecare 15 minute i c
este strict necesar schimbarea scutecelor dup fiecare scaun. Am consiliat familia cum s
asigure o alimentaie i o hidratare corespunztoare.

Evoluia a fost favorabil i n aproximativ o sptmn starea pacientei s-a ameliorat.


nchiderea escarei s-a realizat n aproximativ 6-7 zile complet, rmnnd de urmrit evoluia
din punct de vedere cardio-vascular, neurologic i reno-urinar.

n concluzie

Prognosticul, n acest caz este rezervat, avnd n vedere patologia multipl, vrsta, dar
implicarea familiei n tratamentul i evaluarea periodic a pacientei au contribuit la
mbunatairea calitii vieii.

Cazul descris aduce n atenie importana instruirii familiei n realizarea msurilor de


prevenie i tratamentul ulcerului de presiune la domiciliu. Chiar dac nu mai exist niciun
tratament disponibil n oprirea progresiei bolii, rmne ntotdeauna posibilitatea unei ngrijiri
i a unui bun control al simptomelor.

Bibliografie

1. Olaroiu M, sub redactia. Compendiu de ingrijri paliative la domiciliu. Bucuresti: Ed Viata Medicala
Romaneasca.2004.

Conflict de interese: nu exist


Primit: 19 august 2012
Acceptat: 25 septembrie 2012

20
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

Tratamentul paliativ n sindromul picioarelor nelinitite


Dr. Brndua Foceneanu, medic specialist psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Prof. Dr. Al.
Obregia, asistent universitar, Universitatea Titu Maiorescu, Bucureti, Romnia

Adresa pentru coresponden: e-mail: brindusa.focseneanu@yahoo.com

Rezumat

Sindromul picioarelor nelinitite este o tulburare neurologic care poate debuta la orice
vrst, caracterizat prin senzaii neplcute localizate mai frecvent la nivelul picioarelor, n
timpul repaosului i care determin nevoia imperioas de a le mica.

Acest sindrom apare mai frecvent n stadiile terminale ale bolilor renale la pacieni
hemodializai (pn la 60% din cazuri) i la pacieni cu boal Parkinson (pn la 20% dintre
cazuri). Etiologia este necunoscut n majoritatea cazurilor, dei doctorii suspectez rolul
transmiterii genetice, jumtate dintre cei afectai avnd un membru al familiei afectat.

Tratamentul urmrete ameliorarea simptomelor. La cei cu simptome de severitate uoar-


moderat este util schimbarea stilului de via: program regulat de exerciii, igiena
somnului, scderea uzului de cafea, alcool, tutun. Medicamentele sunt utile la pacientii care
nu obin beneficii prin mijloace conservative sau care prezint simptome persistente,
disconfortante.

Frecvent acest sindrom se asociaz cu insomnie, somnolen diurn i oboseal i netratat


contribuie n mare masur la scderea calitii vieii la persoanele cu boli cronice n stadii
paliative.

Cuvinte cheie: sindromul picioarelor nelinitite, ngrijiri paliative, tulburri de somn, calitatea
vieii

Semnificaie i inciden

Denumirea actual a sindromului este boala Willis-Ekbom dup Sir Thomas Willis, anatomist
englez care a descris pentru prima dat afeciunea i Dr. Karl-Axel Ekbom, care a folosit
terminologia de picioare nelinitite.

Definiie: este o tulburare neurologic caracterizat senzaii neplcute localizate la nivelul


picioarelor (mai frecvent la gambe), dar i cu alte localizri (brae, tors, membrul fantom),
n timpul repaosului care determin nevoia imperioas de a mica picioarele pentru a uura
temporar aceste senzaii. Se pot asocia uneori parestezii sau mioclonus nocturn.

Simptomele se agraveaz spre sear, interfernd cu adormirea, dar i n cursul nopii,


conducnd la tulburri de somn, oboseal, somnolen diurn, depresie i scderea calitii
vieii. Poate debuta la orice vrst.

Incidena n rndul populaiei este de 2-15%, cu un vrf al incidenei situat la persoanele


ntre 40-60 de ani, iar frecvena este de dou ori mai mare n rndul femeilor. Sindromul
picioarelor nelinitite apare mai frecvent n stadiile terminale ale bolilor renale la pacieni
hemodializai (pn la 60% din cazuri) i la pacieni cu boal Parkinson (pn la 20% dintre
cazuri) (1).

21
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

Etiologie

Cauzele nu sunt cunoscute exact, fiind incriminai mai muli factori, printre care afeciuni
neurologice centrale i periferice, cauze metabolice, medicamentoase, genetice. Majoritatea
cercetrilor privitoare la mecanismul bolii s-au concentrat asupra sistemelor dopaminic i
feric, observndu-se c fierul i levodopa (precursor de dopamin care poate traversa
bariera hematoencefalic metabolizndu-se n dopamin i ali neurotransmitori de tip
catecolaminic) pot fi utilizate n tratarea sindromului picioarelor nelinitite, levodopa fiind
implicat n tratarea afeciunilor hipodopaminergice precum boala Parkinson. Aceste
observaii au fost ntrite de imagistica cerebral (PET, RMN funcional), experimente pe
animale i studii de autopsie. Conexiunea dintre cele dou sisteme a fost demonstrat prin
depistarea unor nivele sczute de fier i hipodopaminergism la nivelul substanei negre
cerebrale, fierul fiind un cofactor esenial n formarea de levodopa.

Cauze primare forma idiopatic


Se dezvolt lent, nainte de vrsta de 40-45 ani i poate disprea pentru cteva luni sau ani.
Are o evoluie progresiv i se agraveaz cu vrsta.

Peste 60% dintre cazuri sunt familiale (2) i se transmit ntr-o manier autozomal dominant
cu penetran variabil, depistndu-se n prezent 4 gene asociate sindromului picioarelor
nelinitite (MEIS1, BTBD9, MAP2K5 i PTPRD) (3, 4). Sunt date care atest faptul c
tulburarea prin micarea periodic a picioarelor se asociaz cu gena BTBD9 de pe
cromozomul 6p21.2.

Cauze secundare
Debuteaz brusc dup vrsta de 40 de ani i se poate manifesta zilnic, de la nceput. Cel
mai frecvent se asociaz cu condiii medicale sau cu uzul unor anumite substane:

- Deficitul de fier (20% cazuri) cu feritin seric < 50 g/L


- Reflux venos, vene varicoase
- Polineuropatie periferic
- Diabet zaharat
- Hipo-/hipertiroidism
- Boli reumatologice: artrit reumatoid, fibromialgie, sindrom Sjgren
- Insuficiena renal cu uremie
- Boal celiac
- Deficit de folai, deficit de magneziu
- Sarcina
- Nicotin, cafein, alcool
- Medicamente: antiemetice (metoclopramid), antidepresive (ADTC, SSRI, SNRI),
neuroleptice, antihistaminice sedative, sevrajul la sedativ-hipnotice sau la opiacee

Att forma primar, ct i cea secundar de boal pot fi agravate de orice intervenie
chirurgical.

Diagnostic

Algoritm de evaluare accentul se pune pe simptomatologia clinic oferit de anamnez


(insomnie de adormire, senzaii ciudate la nivelul picioarelor) i pe diferenierea acesteia de:
- akatizie (senzaia constant, generalizat denelinite motorie, neasociat cu discomfort la
nivelul picioarelor sau cu odihna
- neuropatie periferic, radiculopatie lombosacrat sau crampe musculare, prin caracterul
circadian, ameliorarea la micare n sindromul picioarelor nelinitite i simptomele dureroase
prezente n primele.

22
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

Diagnostic pozitiv
Nu exist teste paraclinice specifice de diagnostic, ns se utilizeaz teste non-specifice de
laborator pentru a exclude alte cauze, precum deficienele vitaminice.

Criteriile NIH (National Institutes of Health) de diagnostic pozitiv sunt (5):


- Simptomele sunt mai severe noaptea i nu apar ori sunt neglijabile ca severitate dimineaa;
- Irezistibila nevoie de a mica picioarele asociat adesea cu o senzaie de gdilare, picare,
arsur, amoreal sau alte senzaii neplcute;
- Senzaiile apar n repaus i n timpul somnului;
- Ameliorarea temporar a cestor senzaii odat cu micarea picioarelor afectate.

Diagnosticul diferenial
Se face cu alte situaii care implic tulburri de motilitate, cum ar fi akatisia sau atacul de
panic.

Consultul interdisiciplinar:
Consultul neurologic se recomanad n cazurile cu simptomatologie suprtoare care nu
cedeaz la tratament.

Investigaiile paraclinice:
De obicei nu se indic cu excepia situaiilor n care precizarea etiologiei poate avea
semnificaie pentru ameliorarea simptomelor.

Tratament

Tratamentul este adesea simptomatic, paliativ.

Prevenia:
- Evitarea consumului de stimulante (cafea, alcool);
- Evitarea meselor abundente nainte de culcare;
- Limitarea folosirii antidepresivelor triciclice;
- Stoparea gradat a medicaiei sedative;
- Tratamentul corect al anemiei feriprive.

Etiologic:
n forma primar tratamentul este simptomatic i va fi luat n considerare dup ce toate
condiiile medicale preciptante au fost excluse.
n forma secundar tratamentul vizeaz condiia medical subiacent (corectarea deficitului
de fier, administrarea de levotiroxin etc).

Mijloace farmacologice:
Se recomand la pacienii care nu obin ameliorarea simptomelor prin mijloace conservative
sau care prezint simptome persistente, discomfortante.

Agoniti dopaminici: reacii adverese uoare, tranzitorii, precum grea, ameeal, oboseal.
Studii recente arat c pot fi implicai n apariie nevoii imperioase de a paria (jocul patologic
de noroc).
- Ropinirol 0,25 mg, la culcare, amelioreaz somnul i reduce simptomele moderat-severe.
- Pramipexol 0,125 mg, la culcare, amelioreaz somnul i reduce simptomele moderat-
severe.
- Carbidopa/levodopa 25/100-50/200 mg, la culcare - utile n cazurile intermitente, cu
precauie datorit potenialului de agravare, rebound sau recuren a simptomatologiei.
- Cabergolina util la pacienii care prezint rebound al simptomelor la ntreruperea altor
agoniti dopaminici.

23
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

- Rotigotine patch transdermal, la culcare amelioreaz simptomele moderat-severe; poate


produce hipotensiune ortostatic, ameeli, stri de lein (6).
Ali ageni:
- Benzodiazepine: clonazepam (0,25 mg seara, pn la 3-4 mg/zi n mai multe prize) utile
n meninerea somnului, la pacieni cu simptome uoare sau intermitente. Provoac sedare,
confuzie, cdere, agravarea apneei de somn.
- Anticonvulsivante: gabapentin (100-2400 mg/zi), carbamazepin (200-400 mg/zi), topiramat
(25-150 mg/zi), valproat 600 mg/zi utile la pacienii cu dureri, n doz unic sau n mai
multe prize (7).
- Opioide: codein, propoxifen n simptome uoare sau intermitente; oxycodon (2,5-25
mg/zi), metadon (8) util n cazurile refractare, fr s induc rebound ori agravarea
simtomelor.
- Clonidin (0.1-1 mg/zi) eficace n ambele forme de boal
- Zolpidem (5-10 mg, la culcare) amelioreaz somnul i tulburrile de sensibilitate
- Amantadina (100-300 mg/zi) poate fi eficient n tratarea formei idiopatice i a celei
secundare neuropatiei.

Alternativ/ Mijloace nonfarmacologice:


- tehnici de relaxare, stretching, terapie luminoas monocromatic spre infrarou (9), grupuri
de suport (efecte pe termen scurt).

Complicaii

Frecvent acest sindrom se asociaz cu insomnie, somnolen diurn i oboseal i netratat


contribuie n mare masur la scderea calitii vieii la persoanele cu boli cronice n stadii
paliative.

Bibliografie

1. Phillips B, Young T, Finn L, et al. Epidemiology of restless legs symptoms in adults. Arch Intern Med
2000;160:2137-2141.
2. Montplaisir J, Godbout R. Restless legs syndrome and periodic movements during sleep. In: Kryger MH, Roth
T, Dement WC, eds. Principles and Practice of Sleep Medicine. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co;1989:239-
243.
3. Garcia-Borreguero D, Larrosa O, de la Llave Y, Verger K, Masramon X, Hernandez G. Treatment of restless
legs syndrome with gabapentin: a double-blind, cross-over study. Neurology 2002;59:1573-1579. Abstract.
4. Perez Bravo A. Utilidad del topiramato en el tratamiento del sindrome de piernas inquietas. Actas Espanolas
de Psiquiatria. 2004;32:132-137. Abstract.
5. Allen R, Picchietti D, Hening WA, Trenkwalder C, Walters AS, Montplaisi J. Restless Legs Syndrome Diagnosis
and Epidemiology workshop at the National Institutes of Health; International Restless Legs Syndrome Study
Group (2003). "Restless legs syndrome: diagnostic criteria, special considerations, and epidemiology A report
from the restless legs syndrome diagnosis and epidemiology workshop at the National Institutes of Health". Sleep
Medicine 2003;4(2): 10119.
6. Stiasny-Kolster K, Kohnen R, Schollmayer E, Moller JC, Oertel WH. Rotigotine Sp 666 Study Group. Patch
application of the dopamine agonist rotigotine to patients with moderate to advanced stages of restless legs
syndrome: a double-blind, placebo-controlled pilot study. Mov Disord 2004;19:1432-1438. Abstract.
7. Garcia-Borreguero D, Larrosa O, de la Llave Y, et al. Treatment of restless legs syndrome with gabapentin: a
double-blind, cross-over study. Neurology 2002; 59:1573-1579.
8. Ondo WG. Methadone for refractory restless legs syndrome. Mov Disord 2005;20:345-348. Abstract.
9. "Restless legs syndrome and near-infrared light: An alternative treatment option." [accesed 0.02.2012].
Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20977377.

Conflict de interese: nu exist


Primit: 15 ianuarie 2012
Acceptat: 25 septembrie 2012

24
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

MANAGEMENT

Importana echipei multidisciplinare: colaborarea medic epidemiolog, specialist


ngrijiri paliative, anatomopatolog n studiul unor aspecte locale privind istoria
natural a infeciei HIV-SIDA

erban Iulia Gabriela (a), Ghiulendan Resul (b), Consuela Marca (c)

(a): medic primar epidemiolog, psiholog


(b): medic specialist anatomopatolog
(c): medic primar pediatrie, competen de ngrijiri paliative
(a), (b), (c): Spital Clinic de Boli Infecioase Constana, Romnia

Autorul corespondent:
Dr. erban Iulia Gabriela: e-mail: serbaniuliagabriela@gmail.com

Rezumat

Chiar dac s-au realizat progrese enorme n nelegerea istoriei naturale a infeciei cu HIV,
precum i n dezvoltarea unei terapii antiretrovirale eficiente, epidemia de SIDA continu s
evolueze dramatic, n ultimele stadii implic ngrijiri paliative, evoluia este spre deces i
efectuarea necropsiilor contribuie la colectarea de date epidemiologice importante, care pot fi
analizate.

Importana echipei multidisciplinare ntr-un spital de boli infecioase este fundamental:


medic infecionist, asistente medicale, medic epidemiolog, vaccinolog, medic de laborator,
virusolog, imunolog, biolog, psiholog, psihiatru, sociolog, asistent social, asistent igienist,
medic de familie, generalist, dietetician, fizioterapeut, specialist n ngrijiri paliative, nursing,
neonatolog, pediatru, ginecolog i obstetrician n maternitate, moae, farmacist, oncolog,
fizio ergoterapeut, dietetician, reprezentant ONG, avocat, judector, procuror, mediator,
lucrtor spiritual preot, voluntari, paramedici, anestezist, chirurg, anatomopatolog...

Colaborarea epidemiolog specialist ngrijiri paliative - anatomopatolog n prezentarea unor


date din registrele de necropsie ale pacienilor HIV SIDA, muli dintre ei beneficiind de
ngrijiri paliative, contribuie la o mai bun nelegere a fenomenului HIV SIDA pe plan local.

Supravegherea epidemiologic a fenomenului HIV SIDA reprezint cu certitudine un


element fundamental de monitorizare a rspndirii infeciei HIV.

Cuvinte cheie: istoria natural, infecia HIV SIDA, colaborarea epidemiolog specialist
ngrijiri paliative - anatomopatolog

Introducere

Motto:
ncercnd s gsesc conexiuni, ncercnd s neleg ce cauzeaz mbolnvirea, ce produce vindecarea.
ncercnd s tmduiescErau attea de tmduit - SIDA, foamete, cancer, crize, orae supraaglomerate.
Elementul uman pornit mpotriva lui nsui, mpotriva vecinilor, puterea n minile copiilor supradotai. Zei fali.
Identificri false

Uitarea a acoperit astfel planeta. Era o epidemie att de rspndit, att de complet nct aproape toi au uitat
c uitaser. Aceasta era SIDA la nivel fizic, un sindrom n care semnale autonome se interpuneau n AND printr-
un sistem viral care fcea posibil ca oamenii s i distrug corpurile ntr-un ritm accelerat, nemairecunoscndu-
se pe ei nii ca Ei nii, deoarece se instala o comand iminent de distrugere autoimunitar.

25
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

Dar mai exista i o alt form de SIDA. Aceasta era Suprimarea Auto Instalat a Divinului, prin care oamenii
ncetau s se vad pe ei nii ca Fiine Spirituale, uitau totul despre Divinitate i se mpreau n exponeni ai
diferitelor culte, puncte de vedere i secte suprimndu-se reciproc n numele Domnului

Carlos Warter - doctor n medicin, doctor n filosofie, psihoterapeut, scriitor, Mesager de Pace al Naiunilor Unite
1987, Premiul Pax Mundi 1989 al Academiei Diplomatice Dag Hamerskjold, Suedia Amintirile sufletului (The
Soul Remembers, 1992), Editura Sagittarius, Iai, 1994, Colecia Argo.

Infectia HIV - SIDA are un mare impact asupra lumii civilizate, este o problem major i
delicat de sntate public - dificultate psihologic de percepie individual i sociologic
de percepie colectiv. Se ateapt rspunsuri la ntrebri! Infectia HIV - SIDA a
ngenuncheat o ntreag lume. Graniele fenomenului medical au fost depite - n prezent
exist implicaii majore psiho - socio - economice (1).

Infecia HIV i evoluia ei pn la stadiul de SIDA au dobndit o importan mondial prin


aspectele medicale pe care le antreneaz, numrul din ce n ce mai mare al pacienilor
diagnosticai cu HIV. Infecia HIV-SIDA este, n mod real, o pandemie cu cazuri raportate pe
fiecare continent. n SUA, studiile arat c raportarea cazurilor de SIDA se face n
aproximativ 90% din cazuri. Pe glob ns, cazurile de SIDA raportate subestimeaz serios
incidena real, datorit mecanismelor incomplete de raportare disponibile i a lipsei
facilitilor de diagnostic i urmrire a cazurilor.
n fiecare zi se produc 14.000 de noi infecii. n fiecare zi SIDA ia tributul de 7.000 de viei.
Stigmatizarea i discriminarea sunt obstacolele majore n prevenirea i ngrijirea eficient a
cazurilor de HIV-SIDA.

Importana naional a epidemiei HIV SIDA implic experii, specialitii, fundaiile,


societatea... Epidemia pediatric a ocat ntreaga lume ! Exist variante epidemiologice
diverse ! n 2008 sub 2 % din romni s-au testat HIV. Importana local a epidemiei HIV -
SIDA Judeul Constana - planeaz semne de ntrebare ...4 cazuri noi lunar n Constana
sunt raportate n 2010.

Obiective

Am pornit de la ntrebarea: Ce date exist, ce date nu exist ?


Ne dorim o contribuie personal semnificativ la evidenierea principalelor aspecte ale
istoriei naturale a infeciei HIV SIDA locale, cunoaterea i combaterea local a fenomenului
HIV - SIDA - accesibilitate la tratamentul antiretroviral, aderen la terapie, ngrijiri paliative,
profilaxie, consiliere psihologic, psihoterapie, date epidemiologice n registrele de
necropsie

Metodologie

Investigaia retrospectiv efectuat a utilizat ca surse de informaii volume beletristice


publicate, reviste cu analize sociopsihologice, ziare naionale i internaionale, site uri
Internet., prezentri susinute cu ocazia simpozioanelor i cursurilor, publicaii de specialitate
- Therapeutics, Pharmacology and Clinical Toxicology.

Rezultate

Fenomenul HIV/SIDA este studiat de psihologi, sociologi, filosofi. Actual se efectueaz


consiliere pre i post testare HIV, planning familial, evaluare i profil psihologic, psihoterapie
cognitiv comportamental pentru anxietate, imagine de sine, depresie, fobii, stres, atac de
panic, criz, izolare social, obsesii, culp, autonvinovire, pierdere, traum, tulburare de
stres posttraumatic, tulburare obsesiv compulsiv, self esteem, reacii de adaptare, abuz de
substane comportamente adictive, suicid, reacie catastrofal, respectndu-se
confidenialitatea, sunt abordate concepte precum anonimatul, stigma, discriminarea, statutul

26
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

social, conduitele de risc, mecanismele de aprare, elementele de legislaie, prin tehnici de


psihosexologie, tanatopsihologie, psihoterapie dinamic, experienial, gndire pozitiv,
terapii individuale sau de grup (familie, cuplu) suportive, psihoeducaie, conectarea cu
resursele comunitare sociale, juridice, medicale, spirituale, nutriionale, biblioterapie,
sacroterapie, pedagogia reuitei, terapia prin joc, sand play, ergoterapie, optimizare,
hipnoz, psihoterapie sistemic, psihanaliz, intervenie motivaional, grupuri Balint, training
al specialitilor, evaluare contratransfer, formare continu....

Este accesat modelul medico educativ. Un loc important n evaluarea gradului i cauzelor
de non-complian revine psihologilor, a cror intervenie consult i sfat psihologic repetat
poate fi esenial n descoperirea riscului de nonaderen la tratament i n diminuarea
acestui tip comportamental. Natura cronic a evoluiei bolii HIV i povara apstoare a
morbiditii HIV corelat cu toxicitatea tratamentului sunt noi provocri n ngrijirea pacienilor
pe termen lung. Incertitudinile privind prognosticul, promisiunile i limitrile noilor terapii au
determinat decizii complexe i derutante referitoare la aspecte privind sfritul vieii,
comparativ cu perioada n care evoluia bolii era uniform i previzibil. Rolul specialistului
cu competen n ngrijiri paliative, secondat de psiholog, este fundamental.

Membrii familiei, prietenii, partenerii se confrunt cu teama de contagiune, doliul anticipat,


ruinea, neputina, incertitudinea viitorului, frustrarea generat de sistemul medical, stres
interpersonal, culpabilitatea supravieuitorului n cupluri serodiscordante.

Medicii sunt supui dependenei de munc workaholic, sindromului de burn out,


dificultilor relaionale i emoionale.

Specifice serviciilor medicale sunt evaluarea profilului psihologic i a sntii mintale


(encefalopatia HIV SIDA), consilierea pre i post testare, aderena la terapia antiretroviral,
pill burden confort n administrare, compliana, ngrijiri paliative.

Copiii seropozitivi pot fi neglijai, separai parental, recuperai prin terapie prin desen, adulii
HIV SIDA hruii moral n viaa profesional, manipulai.
Sunt recunoscute studiile clinice terapeutice n HIV (2,3):
- MOS ( Medical Outcomes Study) HIV scorurile pentru sntatea psihic, starea
general de sntate, afectarea i creterea calitii vieii.
- Toro 1 i 2 Relaia ntre calitatea vieii i nivelul viral la 48 sptmni.
- Open Mind Percepiile pacienilor HIV SIDA privind terapia injectabil.

Analize sociopsihologice s-au realizat din primele momente. Un studiu efectuat n liceele din
Iai, n 2001, 775 subieci elevi, investiga necesitatea testrii HIV n viziunea adolescenilor
(4).
n Constana s-au efectuat studii psihologice privind aderena la terapia cu Kaletra 6
grupuri studiu - 2009.

Un alt studiu efectuat n 2009 la Spitalul de Boli Infecioase Constana, 120 subieci-pacieni
aflai n departamentul de ngrijiri paliative, a avut drept obiectiv analiza unor aspecte care
contribuie n mod direct la asigurarea unei ngrijiri complexe a pacienilor (comorbiditi, mod
de abordare, tratamentul ARV i efectele secundare, prevalena simptomelor n stadiile
avansate ale infeciei HIV, poteniale beneficii i riscuri datorate HAART n etapele SIDA).

Din totalul pacienilor internai mai mult de 50 % au primit att tratament ARV ct i
tramament opioid de treapta a doua i a treia; 20 % au refuzat tratamentul ARV, din cauza
efectelor secundare. Un procent de 2 % dintre cei aflai n stadii foarte avansate au primit n
ultimele 7 zile de via tratament ARV + opioid i simptomatic. Dintre pacienii care au primit
tratament opioid de treapta a treia, 80 % au fost diagnosticai cu limfoame n stadii n care
chimioterapia oncologic era depait.

27
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

Prevalena simptomelor n stadiile avansate ale infeciei HIV: fatigabilitate 85 % din cazuri,
durere 76 %, grea i vrsturi 56 %, depresie 40 %, dispnee 34 %. Poteniale
beneficii ale terapiei antiretrovirale nalt active (HAART) n stadiile finale ale bolii HIV:
atenuarea simptomelor posibil asociate cu niveluri virale mari 68 % cazuri, efect terapeutic
continuu, chiar dac atenuat - 23 %, beneficii psihologice i emoionale ale terapiei continue
de combatere a bolii-14 %.

Poteniale riscuri: toxicitate cumulativ generat de numeroase medicamente n contextul


eecului terapeutic - la 11 pacieni, diminuarea calitii vieii ca urmare a cerinelor impuse de
schemele terapeutice -1 pacient, confuzie terapeutic (folosirea unei terapii pe termen lung
la un pacient pe moarte) la 4 pacieni, deturnarea ateniei de la aspecte privind sfritul vieii
i ngrijire paliativ, la aderena la terapie i monitorizare - la 6 pacieni. Dilema cu privire la
continuarea terapiei antiretrovirale la un pacient n faz terminal cu neoplasm pulmonar sau
insuficien hepatic poate fi soluionat. n aceste situaii, terapia antiretrovial nu va avea
un folos vizibil i probabil va aduce mai mult confuzie terapeutic pacientului pe moarte i la
care se continu terapia agresiv (5).

n 2011, 9 pacieni HIV SIDA (care necesit ngrijiri paliative) din Spitalul de Boli
Infecioase Constana au cltorit n Vestul Europei. nainte de cltorie au necesitat
consultan de ngrijiri paliative i tratament. In condiiile in care migraia populaiei infectate
HIV a devenit o realitate i n ara noastr ngrijirile paliative au rspuns cerinelor acestei
categorii de pacieni. Dintre cei 9 pacieni care au cltorit: 4 au primit tratament cu opioid de
gradul 2 pe scara VAS, iar 5 analgetic de gradul 1. 3 pacieni au primit tratament antidepresiv
din categoria inhibitorilor selectivi de recaptare a serotoninei. 2 pacieni au prezentat ca boli
asociate insuficiena cardiac congestiv impunndu-se tratament cu: 1 inhibitor de enzim
de conversie a angiotensinei; 2 beta-blocant; 3 diuretic; opioid-dihidrocodein. (Marcas
Consuela, Serban Iulia Gabriela , Spital Clinic de Boli Infectioase Constanta, Calatoria,
echipa d eingrijir paliative si pacientul temrinal HIV-SIDA. Therapeutics, Pharmacology and
Clinical Toxicology, Vol XV, Supplement III, November 2011, pag. 31, Zilele tiinifice ale
Institutului Naional de Boli Infecioase "Prof. Dr. Matei Bal" - 9-12 Noiembrie 2011)

Concluzii

1. HIV - SIDA este o boal cronic, care se trateaz i n ultimele stadii implic ngrijiri
paliative.
Consilierea psihologic este esenial:
- Aderena la tratamentul antiretroviral joac un rol crucial n succesul terapeutic. Aderena
insuficient este cauza major a nivelului medicamentos sub-terapeutic, selecia rezistenei
i eecului terapeutic. Nivelul aderenei reprezint un prognostic nu numai pentru evoluia
parametrilor de laborator, dar i pentru frecvena spitalizrilor i mortalitate. Aderena
influeneaz direct evoluia clinic i, chiar n condiiile unei diagnosticri ntrziate,
tratamentul poate fi eficient dac este meninut o aderen excelent. mbuntirea
aderenei se face prin informarea i motivarea pacientului, acompaniate de educare n
sensul ameliorrii comportamentului de administrare a medicaiei, pentru un management de
succes al schemelor terapeutice complexe. Informaiile oferite pacientului vor fi cele legate
de virus, beneficiile i riscurile tratamentului, schema actual de tratament, instruciuni
specifice pentru pregtirea dozei. Consecinele non-aderenei sunt importante n influenarea
nefavorabil a terapiei.

- Motivaia este definit ca toate variabilele care ncurajeaz sau descurajeaz aderena.
Acestea pot include atitudini i prejudeci despre tratamentul HIV sau o medicaie specific,
suport social, gradul de ncredere n personalul medical, statusul psihologic al pacientului i
prezena altor prioriti din viaa pacientului, cum ar fi nevoia financiar pentru asigurarea
hranei, locuinei sau colarizrii. Confuziile sau concepiile greite privind etiologia SIDA pot
anula eforturile de iniiere i meninere a terapiei. La pacienii asimptomatici, aderena este

28
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

afectat negativ de cursul terapeutic lung i lipsa unei relaii directe ntre efectul
medicamentelor i ameliorarea simptomelor. Lipsa confidenialitii, teama dezvluirii
diagnosticului, stigmatizarea, pierderea locului de munc, teama de respingere i prejudiciul
social asociat infeciei cu HIV-SIDA pot abate pacientul de la meninerea unei scheme
antiretrovirale. Pacientul trebuie s fie nvat s-i organizeze activitile zilnice innd cont
de administrarea pastilelor; s-i identifice metode de a-i reaminti dozele; metode de a-i
lua medicamentele ntr-o manier confidenial, dac aceasta este dorit; s-i recunoasc
reaciile adverse i s dezvolte un mecanism de aprare, s-i planifice n avans plecrile de
acas, schimbrile rutinei i periodicitatea refacerii stocului de medicamente.

- Accentul este focusat pe schimbarea evolutiv i revolutiv social, transformarea


manifest, valorificarea prezentului, procese de dezvoltare i facilitare, reconstrucie,
atitudine suportiv i intervenionist, controlul situaiei de criz, dezvoltarea de noi modaliti
profunde de surmontare i resoluie a dificultilor, clarificri complexe, renvri active, ntr-
o atmosfer nondirectiv, colaborativ, prin corectarea automatismelor mentale,
mbuntirea comunicrii, eficienei optime n activitate, ameliorarea ateniei, memoriei,
echilibrului emoional, randamentului n activitate, autocontrolului, creterii rezistenei psihice
generale, maximizarea performanelor, survival, autoperfecionare, eliminarea atitudinii de
eec. Sunt realizate exerciii de relaxare, gimnastic respiratorie, autohipnoz,
autoprogramare mental, restructurare cognitiv metoda raional emotiv i modelul
centrat pe client, psihoterapie asertiv i sugestiv, tehnici combinate de autoreglare psihic,
orientare permisiv.

- Factorii de aciune angrenai sunt reglarea comportamentului, controlul efortului, nfruntarea


temerilor, asumarea riscurilor, modelaj, antrenament, confruntarea cu realitatea, trirea
succesului, perlaborarea.

- Factorii de nvare implicai sunt sfaturile, asimilarea experienelor problematice,


modificarea expectanelor, nvarea cognitiv, experiena efectiv corectiv, explorarea
cadrului de referin intern, retroaciunea, justificarea, priza de contiin, trirea afectiv.

- Factorii de susinere sunt reprezentai de catharsis, atenuarea sentimentului de singurtate,


relaia pozitiv, securizarea, descrcarea tensiunii, aliana terapeutic, structurarea ntr-o
atmosfer de cldur, respect, empatie, acceptarea autenticitii, ncredere.

2. Evoluia spre deces i efectuarea necropsiilor contribuie la colectarea de date


epidemiologice importante, care pot fi analizate.

3. Colaborarea epidemiolog anatomopatolog poate fi esenial n prezentarea unor date


din registrele de necropsie ale pacienilor HIV SIDA (Registrul decese, Registru necropsie
copii, Registru necropsie aduli ).

4. Importana echipei multidisciplinare ntr-un spital de boli infecioase este fundamental.

5. Este de accentuat rolul informrii populaiei, inclusiv prin nvmnt i familie, mass
media.

6. Se impune reconsiderarea rolului epidemiologului - clinician al colectivitii privind


strategiile de prevenire a infeciei HIV i de reducere a riscului de transmitere HIV - SIDA.

OMS promoveaz o strategie cuprinztoare de prevenie a infeciei HIV la copii i sugari,


printr-o abordare n patru direcii:
- prevenia primar a infeciei HIV n general
- prevenia sarcinilor nedorite n rndul femeilor infectate HIV

29
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

- prevenia transmiterii infeciei HIV de la mama la ft - tratament, ngrijire i suport pentru


mamele infectate HIV i familiile lor.

Un numr mare de femei infectate HIV devin gravide, copiii lor sunt expui infeciei in utero
i n timpul naterii, al alptrii. n absena oricrei intervenii, riscul transmiterii HIV de la
mam la ft este de 15-30 % pentru femeile ce nu alpteaz; procentele cresc la 20-45 %
pentru copiii alimentai natural. Exist mijloace practice de reducere a riscului de transmitere
materno-fetal a infeciei HIV.

Interveniile efective includ profilaxia ARV n timpul sarcinii, naterii i primelor sptmni de
via, intervenii obstetricale cezarian programat, evitarea alptrii. Studiile clinice au
demonstrat eficiena profilaxiei ARV i a interveniei cezariene. AZT administrat precoce n
sarcin, n timpul travaliului i postpartum la mam i copil a redus transmiterea vertical de
la 25,5 % la 8,3 % n populaiile ce nu alpteaz. La perechile mam-copil care au primit
terapii combinate ce au inclus un IP, rata transmiterii a sczut la 0,1-1,3 %. Rolul protectiv al
naterii prin cezarian a fost demonstrat (intervenie efectuat la 38 sptmni de sarcin).

OMS recomand alimentaia artificial n locul celei naturale atunci cnd este acceptabil,
fezabil, sigur i poate fi susinut material. n caz contrar, alimentaia natural este
recomandat n cursul primelor luni de via i trebuie ntrerupt imediat ce poate fi nlocuit
cu cea artificial (6).

7. Se impune reconsiderarea rolului specialistului n ngrijiri paliative clinician expert. Se


impune reconsiderarea rolului anatomopatologului - diagnostic de certitudine.

Bibliografie

1. Rugin S. Supravegherea i controlul infeciei HIV SIDA n Romnia. Optimism 2005;2:1.


2. Raport Primul Forum Naional HIV SIDA. Sibiu. 31 octombrie 1 noiembrie 2008.
3. Curs de psihologie clinic. Aderena la terapia ARV o barier psihologic ce poate fi nvins. Modaliti de
abordare i combatere a barierelor la terapia injectabil. Asistena psihologic a pacienilor HIV. Fuzeon
enfuvirtide. Centrul Clinic de Excelen:Constana.15 octombrie 2009.
4. Viaa Medical (colecie) 2001.
5. Marcas C, Cambrea SC, Ilie M, Rugina S, Dumea E, Basca E et all. Tendinte noi in abordarea pacientilor HIV.
Depasirea falsei dihotomii ''Tratament curatic versus ingrijir paliative''. Poster Congresul Naional HIV SIDA.
Ediia a V-a, Bucureti. 27 29 mai 2010.
6. http://www.cnlas.ro/date-statistice.html. CNLAS. Compartimentul pentru monitorizarea i evaluarea infeciei
HIV SIDA n Romnia. Comisia Naional de Lupt Anti-SIDA, Manualul pentru ngrijirea copilului infectat HIV.

Conflict de interese: nu exist


Primit: 13 septembrie 2012
Acceptat: 25 septembrie 2012

30
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

COMENTARII, DISCUII
Chirurgia paliativ i ngrijirile paliative parteneriat n boala
incurabil
Dr. Mihaela Lee, medic primar chirurg, atestat ngrijiri paliative, Spitalul Judeean de
Urgen Dr. Constantin Opri Baia Mare, Romnia

Adresa pentru coresponden: e-mail: mihaelalese@yahoo.co.uk

Legtura dintre oncologie i ngrijirile paliative ni se pare, celor mai muli dintre noi, fireasc
i chiar remarcm cu bucurie c pacienii cu boal canceroas avansat au posibilitatea de a
fi ngrijii atunci cnd toate specialitile medicale ridic din umeri neputincioase. Dar
chirurgia i ngrijirile paliative par s fie, cel puin la prima vedere, n contradicie, iar legtura
dintre ele trebuie s fie explicat pentru c, dei este subtil, este una puternic.

Termenii chirurg i ngrijiri paliative nu apar prea des n aceeai propoziie, spunea Sushma
Bhatnagar n deschiderea celei de-a XVI-a Conferine Internaionale de ngrijiri Paliative din
India, dar acest antagonism apare doar la o privire superficial asupra celor dou specialiti
pentru c, gndindu-ne la ce fac cele dou specialiti, nu putem spune c n chirurgie
scopul este ntotdeauna vindecarea pacientului, iar ngrijirile paliative nu sunt tabu pentru
bolile curabile.

Medicina curativ urmrete eradicarea bolii sau cel puin o controleaz, prelungind viaa,
obiective care nu se regsesc n ngrijirile paliative. Totui, nu putem s nu recunoatem c
n chirurgia paliativ obiectivele sunt foarte asemntoare cu ngrijirile paliative, fiind vizate
efectele produse de cancer i complicaiile bolii, ne mai fiind posibil vindecarea. Chirurgia
se integreaz n ambele tipuri de tratament curativ i paliativ, acesta din urm reprezentnd
scopul unei proporii destul de mari din numrul total al interveniilor chirurgicale, iar
operaiile la pacienii cu cancer se pot adresa i unei patologii benigne, cum ar fi evacuare
de colecii sau corectarea de stome, fiind parte integrant a tratamentului paliativ. Nu n cele
din urm trebuie amintit c pacienii cu diagnosticul de cancer sunt prin definiie chirurgicali
pentru c, pe parcursul vieii lor au, mai repede sau mai trziu, nevoie de o intervenie
chirurgical de amploare mai mare sau mai mic.

Indicaiile chirurgiei paliative trebuie ns bine cntrite lund n considerare sperana de


via a pacientului, beneficiile pe care le aduce operaia, riscul la care este supus bolnavul
dar i posibilitatea recidivei complicaiei.
Chirurgia paliativ are azi numeroase alternative care pot oferi pacienilor aceleai servicii,
ns cu riscuri mult mai mici: endoscopia intervenional, ecografia intervenional,
chimioterapia i radioterapia paliativ sau radiologia intervenional. De exemplu, un pacient
cu neoplasm de colon n stadiu avansat, n ocluzie, poate beneficia de montarea unei
proteze digestive care s nlture obstacolul n cazul n care mai are cteva sptmni de
trit, dar dac speraa de via depete cteva luni, ajungnd la un an sau mai mult, este
preferabil o rezecie tumoral sau o derivaie digestiv intern.
Definiia chirurgiei paliative a cunoscut de-a lungul timpului ajustri ns n esen a rmas
aceeai, totui este remarcabil faptul c centrul definiiei a fost mutat de pe tumor, aa cum
era cunoscut n 1996 ( chirurgia n care rezecia tumoral las resturi microscopice sau
macroscopice in situ la sfritul operaiei (1)), pe calitatea vieii pacientului n 2005 (orice
procedur invaziv al crei scop principal este de a ameliora simptomele fizice i a crete
calitatea vieii, la pacienii cu boli incurabile, fr a grbi moartea (2)).

Numeroase intervenii chirurgicale sunt paliative; se crede chiar c, din totalul operaiilor care
se fac azi pentru cancer, aproximativ 18% sunt paliative (3). De exemplu, n cancerul gastric,

31
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

doar 31% dintre pacienii operai beneficiaz de o rezecie curativ (4), n cancerul de esofag
60% dintre pacieni sunt prea slbii sau au boala avansat pentru a mai putea suferi
intervenii curative iar n cancerul pancreatic operaia radical este posibil doar n 10 15%
dintre cazuri (4).

Indicaiile chirurgiei paliative (5) sunt bine definite i se adreseaz simptomelor sau
complicaiilor cancerului:
- durerea;
- obstrucia tubului digestiv: icterul mecanic; gastrostomia, jejunosomia de alimentaie;
- sngerarea;
- perforaia tubului digestiv (peritonite, fistule);
- colecii lichidiene sau ascit;
- obstrucia cilor aeriene;
- obstrucia cilor urinare;
- compresia medular;
- fracturi pe os patologic;
- reducia tumoral (ex. n cancerul ovarian reducerea masei tumorale crete eficacitatea
chimioterapiei);
- amputaia pentru durere sau tulburri trofice majore.

ngrijirile paliative chirurgicale sunt un un concept relativ nou aprut n Statele Unite ale
Americii la sfritul anilor 90 definite ca i tratamentul suferinei i promovarea calitii vieii
pentru pacienii operai cu afeciuni grave sau n stadiul terminal al bolii (6).

Principiile ngrijirilor paliative sunt promovate n pregtirea rezidenilor de chirurgie general


i sunt statuate de ctre American College of Surgeon Committee on Ethics (7), constituind
deziderate obligatorii ale practicii chirurgicale :
- s respecte demnitatea pacientului dar i a celui care-l ngrijete,
- s fie sensibil i respectuos cu pacientul i familia sa,
- s aplice tratamentul cel mai apropiat de dorina pacientului sau a reprezentantului su
legal,
- s asigure tratamentul durerii i a altor simptome fizice,
- s recunoasc i s se ngrijeasc de problemele psihologice, sociale i spirituale ale
pacientului,
- s asigure continuitatea ngrijirilor prin medicina de familie sau a altui medic specialist,
- s asigure accesul pacientului la tratamente care mbuntesc calitatea vieii,
- s asigure accesul pacientului la ngrijirile paliative i de tip hospice,
- s respecte dreptul pacientului de a refuza tratamentul,
- s recunoasc i s se opun tratamentelor inutile.

Apropierea dintre cele dou specialiti este ns mpiedicat de o serie de idei preconcepute
care afecteaz ambele pri. Barierele specialitilor din ngrijirile paliative in mai mult de
miturile despre chirurgie:
- chirurgia nseamn suferin dar aceasta se ntmpl doar dac tratamentul simptomatic
este ineficient sau incorect prescris i/sau administrat;
- chirurgia este riscant poate determina moartea sau morbiditate postoperatorie, ns
ambele depind de selecia interveniei chirurgicale, adaptarea ei la statusul general al
pacientului, i este foarte important calitatea ngrijirilor postoperatorii,
- chirurgii sunt medici duri, stil cpitan de vas, insensibili la suferin:
- s nu uitm c insi Cecily Saunders a avut mentor un chirurg
toracic (Robert Barrett) care i-a fost model n carier,
- chirurgii nu sunt duri, sunt realiti; ei sunt obinuii s rezolve
problemele imediat ce apar i de aceea privesc critic evoluia pacienilor;
- cu ct bolnavii au mai puin suferin postoperatorie, cu att sunt mai bine cotai;

32
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

- operaia este ultimul tratament la care se apeleaz de fapt, nu se cntrete bine


proporia dintre risc, beneficiu i posibilitatea recidivei; uneori pacienii sunt trimii la chirurgie
prea trziu, dup ce au suferit deja complicaii i de aceea interveniile chirurgicale sunt
adeseori riscante sau cu rezultate ndoielnice.

Barierele chirurgilor n nelegerea ngrijirilor paliative in mai mult de tradiie i de lipsa


informaiilor despre medicina paliativ:
- mortalitatea i morbiditatea postoperatorie sunt considerate statistic negativ iar moartea
ca i subiect este evitat n lumea chirurgical;
- evoluia bolii canceroase este privit ca un eec i urmat de renunarea la tratament sau
chiar abandonarea pacientului;
- rezultatele chirurgiei n literatura de specialitate nu sunt apreciate prin prisma calitii vieii
pacienilor operai, iar n literatura de specialitate datele despre acest subiect sunt
insuficiente;
- sunt evitate subiectele dificile i problemele emoionale cauzate de apropierea decesului;
- nu exist educaie medical pentru ngrijirea paliativ i este invocat lipsa timpului necesar
discutrii problemelor psihologie, sociale, spirituale i religioase;
- i nu n ultimul rnd, este important lipsa accesului la ngrijiri paliative.

Posibilitile introducerii conceptului de ngrijire paliativ n practica chirurgical in att de


factorii de decizie profesional ct i de contiina fiecrui chirurg n parte. ngrijirile paliative
trebuie s fie parte a curriculei studeneti pentru a completa medicina curativ cu
informaiile despre medicina paliativ, iar ngrijirile paliative chirurgicale, i mai ales terapia
durerii, este bine s fie introduse n pregtirea tinerilor chirurgi. Aprecierea rezultatelor
postoperatorii trebuie s cuprind i chestionare despre calitatea vieii pacienilor ceea ce va
determina considerarea problemelor bolnavului i a familiei sale parte integrant a
tratamentului. Fiecare pacient este evaluat preoperator i acesta este momentul cnd trebuie
recunoscut tranziia de la tratamentul curativ la cel paliativ, moment care trebuie discutat
sincer cu pacientul i familia sa, colegii din echipa chirurgical i cu ceilali specialiti
implicai n ngrijirea bolnavului.

Dac este sau nu chirurgul temperamental construit s poat oferi ngrijiri paliative sau este
mai bine s lase acest lucru n seama celor care o fac mai bine, este o intrebare la care
fiecare chirurg trebuie s gseasc singur ntrebarea, ns pregtirea profesional trebuie
s-i ofere toate cunotinele dac dorete s fac acest lucru.

Cuvinte cheie: chirurgie paliativ, ngrijiri paliative chirurgicale, ngrijiri paliative

Bibliografie

1. Finlayson CA, Eisenberg BL. Palliative pelvic exenteration: patient selection and results. Oncology (Williston
Park) 1996;10(4):479-84;discussion 484-6, 490, 493.
2. Hofmann B, Hheim LL, Sreide JA. Ethics of palliative surgery in patients with cancer. Br J Surg.
2005;92(7):802-9.
3. Canadian Society of Surgical Oncology. Survey of Canadian Society of Surgical Oncology 2002. [accessed
11.09.2102]. Available at www.cos.ca/csso.
4. Kelsen D, Daly JM, Kern SE, Levin B, Tepper JE, Cutsem E. Principles and Practice of Gastrointestinal
Oncology. Lippincott Williams & Wilkins.2007.
5. Besharat S, Jabbari A, Semnani S, Keshtkar A, Marjani J. Inoperable esophageal cancer and outcome of
palliative care. World J Gastroenterol 2008;21; 14(23): 37253728.
6. Cameron JL, Cameron AM. Current Surgical Therapy. Expert Consult: Elsevier Health Sciences. 2007.
7. American College of Surgeons. Bulletin of the American College of Surgeons; 83:236.

Conflict de interese: nu exist


Primit: 9 septembrie 2012
Acceptat: 25 septembrie 2012

33
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

PUBLICAII NOI
Decesul la domiciliu
Revista revista german ''Praxis Palliative Care" public de patru ori pe an un numr tematic,
concentrndu-se pe o serie de aspecte specifice n ngrijirea paliativ. Filosofia revistei este
faptul c ngrijirea paliativ poate contribui la calitatea vieii pn la capt. Grupul int este
format din persoanele care lucreaz cu pacienii i familiile lor n ngrijirea paliativ. Revista
acord atenie tuturor aspectelor n ngrijirea paliativ i include toate disciplinele, inclusiv
voluntarii.

Ultimul numr al ''Praxis Palliative Care" se axeaz pe decesul la domiciliu. A muri la


domiciliu este o dorin exprimat de muli pacieni bolnavi n faza terminal, dar n diferite
ri europene, cum ar fi n Germania, Suedia sau Olanda, majoritatea acestor pacieni nu
mor la domiciliu. Altfel se ntmpl n ri europene precum Polonia, Romnia sau Slovacia.

De ce muli pacieni nu mor la domiciliu, dei ei doresc acest lucru ? Este din cauza lipsei de
resurse, o penurie de personal calificat, un eec n organizarea de continuitate, este
ngrijirea terminal sau moartea la domiciliu un subiect tabu n societate ? Revista indic
faptul c aceti factori i posibil muli alii joac un rol n: de ce pacienii din Germania nu pot
s moar acas. Cu toate acestea, dintre acesti factori cei mai importani sunt aspectele
culturale n ngrijire, sprijinul social i solidaritatea social. Odat prezente aceste condiii -
cum ar fi, cel puin aspectele culturale n ngrijire i suportul social n Romnia - mai este
nc nevoie de expertiz, resurse i organizarea de ngrijire pentru a oferi ngrijiri paliative de
calitate pentru pacienii care mor la domiciliu. Articolele din revist se refer la aceste
aspecte importante, adesea probleme de ordin practic.

Dac pacienii din spitale sau din ngrijirea instituional doresc s moar la domiciliu,
externarea pacienilor trebuie s fie pregtit din timp. Mai nti de toate, profesioniti din
spitale i din ngrijirea instituional trebuie s fie ateni, s observe i s ntrebe despre
dorinele pacientului i familiei. Dac pacientul vrea s moar acas, cadrele medicale ce au
grij de pacient la acel moment, au co-responsabilitatea de a pregti o externare
corespunztoare.

Externarea la domicliu este posibil dac toate msurile necesare sunt clarificate: cine va
avea grij de pacient i cum este garantat continuitatea n ngrijire (numrul de persoane
implicate, responsabilitate), care sunt profesionistii implicai i dac au la ndemn mijloace
adecvate (medicamente, tehnologie de asisten), sunt anticipate situaiile i condiiile de
stres care pot aprea la domiciliu (faciliti, complicatii, ce trebuie facut dup moarte).

Un alt aspect care este tratat n revist este durata procesului pn la deces. Acest lucru
impune ca ngrijitorii informali i formali s fie pregtii s aib grij de muribund pentru o
perioad lung de timp, s fie capabili de a face fa situaiilor stresante i s fie sprijinii n a
face fa acestor situaii.

Revista ofer sfaturi practice i cazuri actuale, care arat modul n care decesul la domiciliu
pot fi realizat n aa fel nct s fie mobilizate toate eforturile i s fie luate toate msurile
pentru a asigura calitatea vieii i mortii pacienilor i pentru a sprijini calitatea ngrijirii n
aceste momente.

34
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

TIRI

PROIECT HOSPICE : Un centru de ngrijire paliativ n Municipiul


Oradea pentru pacieni aduli i copii aflai n stadiul terminal al
unei boli incurabile
NEVOIA DE SERVICII DE TIP HOSPICE
- 50,000 romni mor anual n urma diagnosticului de cancer
- 1,300 persoane mor anual n Bihor datorit cancerului
- Majoritatea acestor persoane sufer dureri severe n ultimile luni de via
- Mai puin de 5% dintre romnii care au nevoie de ngrijire paliativ au acces la acest tip de
ngrijire

UN CENTRU HOSPICE PENTRU MUNICIPIUL ORADEA

Conform evidenelor Registrului Teritorial de Cancer, bolile oncologice provoac anual


decesul a 1300 de persoane n judeul Bihor. ngrijirea paliativ nu ar trebui ns limitat
doar la cazul pacienilor cu boli oncologice, ci ar trebui extins i la alte patologii non-
maligne, care amenin viaa pacientului (ex. boli cardiace avansate, boli neurologice grave,
etc ). Dezvoltarea unei uniti hospice n Municipiul Oradea este imperios necesara. Astfel
pacienii i aparintorii pot s aib acces la servicii medicale de specialitate, servicii de
asisten social, suport emoional i psihologic, consiliere spiritual, i suport n perioada de
doliu.

Conform Recomadrilor Consiliului Europei - Rec 24 (2003) pacienii aflai n stadii


terminale ar trebui s aib acces nengrdit la servicii de ngrijire paliativ n faza terminal,
n funcie de nevoile identificate i de mediul n care pacientul dorete s fie ngrijit: la
domiciliu, n centre de zi, pe secie n spital sau n uniti hospice.

Viziunea personalului de la Hospice Emanuel este s dezvolte un centru de ngrijire paliativ


n Municipiul Oradea, care s rspund nevoilor complexe de ngrijire a pacienilor terminali
i s le ofere acestora posibilitatea de a alege mediul n care doresc s fie ngrijii.
Prin Hotrrea nr. 785 / 2010, Consiliul Local al Municipiului Oradea a atribuit Fundaiei
Hospice cu titlu gratuit, terenul n suprafa de 5000 de m2 situat n zona Cantemir, pe str.
Toamnei, (n apropierea rului Pea) n vederea construirii acestui centru complex de ngrijire
paliativ.
Cu sprijinul Primariei Oradea, dorim s construim o unitate hospice, compus dintr-un
ansamblu de cldiri n care s funcioneze: un ambulator de specialitate; un centru de
ngrijire paliativ la domiciliu pentru aduli i copii; centre de zi pentru aduli i copii; o unitate
cu 15 paturi de paliaie pentru aduli i 5 paturi destinate copiilor cu boli incurabile avansate;
un centru de educaie n domeniul ngrijirilor paliative.

Ambulatorul de specialitate. Cabinetul medical va reprezenta primul contact al pacientului


sau familiei cu serviciile hospice. Pacienii care beneficiaz de servicii n ambulator sunt
pacienii eligibili hospice a cror condiie permite deplasarea regulat la cabinetul medical
pentru consultaii i stabilirea planului de tratament. Prin cabinetul medical pacientul
beneficiaz de consultaii i sfaturi medicale din partea personalului specializat n ngrijirea
paliativ; prin colaborarea cu punctul farmaceutic din unitatea hospice pacientul beneficiaz
de medicamente i materiale medicale; pacientul i membrii familiei primesc informaii i
35
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

educaie cu privire la boal, prognostic i tratament, oferite de personal pregtit n


comunicarea vetilor proaste; se asigur suport i consiliere; pacienii care frecventeaz
centrul de zi au acces la medicul de medicin paliativ i la asistenta medical pentru
consultaii, re-evaluri i recomandri

Centrul de ngrijire paliativ la domiciliu. Muli pacieni i exprim dorina de a fi ngrijii la


domiciliu sau n locuri care au devenit cminul lor (ex. centre pentru vrstnici, centre de
plasament pentru copii). Astfel pacientul este ngrijit n mediul su privat, n care se simte n
siguran i se bucur de intimitatea relaiilor de familie i de confortul propriilor posesiuni;
beneficiaz de ngrijire specializat, comprehensiv, acordat de echipa
interdisciplinar acas, unde pacientul este nconjurat de cei dragi; membrii familiei, rudele,
prietenii i vecinii pot s fie mai uor n preajma pacientului;ngrijirea la domiciliu este
preferat de obicei i de familie ntruct persoana care ngrijete pacientul poate s i
ndeplineasc i alte roluri n familie; este mai puin epuizant dect n situaia n care trebuie
s vegheze noaptea pacientul n spital; ngrijirea paliativ asigurat la domiciliu i permite
pacientului s moar acas, dac pacientul i dorete acest lucru.

Exist situaii n care pacienii au nevoie de internare pe perioad scurt n uniti cu paturi
pentru tratarea unor probleme complexe. Dup ce sunt stabilizai pacienii revin la domiciliu
unde continu s beneficieze de ngrijire paliativ pn la deces. S-a observat c ei prefer
s fie ngrijii i i doresc s moar acas, n mediul care le este familiar, nconjurai de
familie i rude.

Centrul de zi reprezint un model de ngrijire a pacienilor care se afl n grija membrilor


familiei, la domiciliu, sau n centre sociale (ex. centru pentru ngrijirea vrstnicilor, centre de
plasament pentru copii). n centrele de zi pacienilor li se acord atenie cu privire la toate
aspectele bolii i a suferinei; beneficiaz de fizioterapie, terapie ocupaional, terapie prin
muzic sau prin art; au ocazia de a ntlni ntr-un mediu non-clinic, prietenesc, alte
persoane care se afl n situaii similare. Beneficiile pe care le ofer centrul de zi: pacientul
are acces la asisten paliativ specializat (asistenta medical sau sau medicul de medicin
paliativ care deservesc ambulatorul), fiind ncurajat s raporteze orice aspect privitor la
boala sau la suferina sa; pot s pun ntrebri i s primeasc sfaturi competente; pot fi
asigurate pansamente, tratarea constipaiei, lavajul vezicii sau schimbarea cateterului;
fizioterapeui, terapeui ocupaionali, terapeui prin muzic sau prin art specializai n
ngrijirea paliativ vor ajuta pacientul s-i triasc viaa ct mai normal posibil, n limitele
fixate de boala acestuia; rudele care i ngrijesc beneficiaz de o pauz de respiro (cteva
ore / zi), pentru a se odihni sau a soluiona probleme amnate din cauza ngrijirii pacientului.
n paralel cu pacientul, aparintorul poate s petrec timp cu membri ai echipei de ngrijire
paliativ pentru a pune ntrebri, a primi sfaturi i suport;.
Experiena arat c n centrele de zi pacienii descoper noi hobby-uri i interese, devin mai
pozitivi privind modul n care arat, i n consecin experimenteaz mai puine simptome. S-
a constatat de asemenea c pacienii care beneficiaz de ngrijire n centrul de zi, rmn la
domiciliu mai mult timp, fr a solicita internri n unitile cu paturi, n comparaie cu cei care
nu au parte de aceste servicii. Prin faptul c pot participa una sau dou zile pe sptmn la
activitile de la centrul de zi, pacienii sunt mai puin depresivi, par s fac mai uor fa bolii
i devin chiar mai optimiti.

Unitatea cu paturi. Dei cei mai muli dintre pacieni i familii prefer ca pacientul s fie
ngrijit i s moar la domiciliu, exist situaii n care pentru a obine un bun control al
simptomelor este necesar monitorizarea permanent a pacientului pentru o anumit
perioad de timp, pn la stabilirea schemei eficiente de tratament. n alte situaii problemele
psihosociale (depresie sever i anxietate, lipsa unui ngrijitor pentru pacient, situaii de
conflict n familie) reprezint cauza pentru internarea pacientului n unitatea cu paturi.
Unitile hospice cu paturi (free-standing, neataate unui spital) au de obicei un numr mic
de locuri (ntre 15 25 paturi). Cu toate acestea, nu dimensiunea le difereniaz de o secie

36
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012

de spital, ci mai degrab programul de ngrijire holistic, personalizat i flexibil, atitudinea


personalului i atmosfera cald cu care sunt nconjurai pacientul i familia.
Beneficii ale ngrijirii pacientului n uniti cu paturi: pacientul beneficiaz de ngrijire
specializat, comprehensiv timp de 24 de ore din 24, acordat de o echip
interdisciplinar cu expertiz n ngrijirea paliativ; pacientul este ngrijit ntr-un mediu n care
se simte n siguran, beneficiind de faciliti pentru ngrijire i de o atmosfer cald; membrii
familiei, rudele i prietenii sunt binevenii i ncurajai s petreac timp cu pacientul; ofer
familiei o pauz (o perioad de respiro ) n ngrijirea pacientului avnd sigurana c
pacientului i se asigur o ngrijire adecvat nevoilor; pacientul beneficiaz de asisten
specializat n faza terminal i n caz de deces atunci cnd alege ca sfritul s aib loc n
hospice; permite sprijinul familiei n preajma decesului.
Pacientul va fi admis n unitatea cu paturi n medie pentru 14 zile (pn la stabilizarea strii)
dup care va fi externat i urmrit prin serviciul de ngrijire la domiciliu sau i se va propune
frecventarea centrului de zi. (n caz de deteriorare a strii sau la cererea pacientului perioada
internrii poate fi prelungit). n unitatea cu paturi pacientul va beneficia de servicii complete
de ngrijire paliativ acordate de membrii echipei interdisciplinare (aceleai servicii care le
sunt oferite i la domiciliu, cu precizarea c n unitatea cu paturi au acces la ngrijire
permanent).n plus pacienii pot beneficia de serviciile din centrul de zi (fizioterapie,
aromaterapie, participarea la activiti creative).

Centrul de educaie n ngrijire paliativ. ntruct este necesar ca toi profesionitii i alt
personal implicat n ngrijirea paliativ s beneficieze de cursuri de instruire n domeniu, am
considerat necesar s avem n unitatea hospice faciliti pentru educarea iniial i continu
att a personalului angajat i a voluntarilor, ct i a profesionitilor din alte instituii medicale,
interesai ngrijirea paliativ.
Unitatea hospice (centru de ngrijire paliativ) va fi construit pe unul, dou nivele, ntr-un stil
i design care s fie diferit de modelul instituional, n care pacienii s simt mai degrab
c vin acas dect n spital, suprafaa construit nsumnd cca. 4900 m2 pe 3 nivele
(subsol/demisol, parter i partial etaj). Pe teren se va amenaja o parcare pentru
autovehiculele care se deplaseaz la domiciliul pacienilor i ale vizitatorilor i un spaiu
verde/ parc pentru pacienii internai sau care frecventeaz centrele de zi. Estimm c
unitatea hospice va fi finalizat i funcional n ce privete acordarea de servicii paliative
ntr-o perioad de cca. 3-5 ani.

Centrul Hospice Emanuel va permite asigurarea unei ngrijiri complexe, specializate,


conform nevoilor individuale ale pacienilor i membrilor familiei. Acest centru se dorete un
serviciu complementar serviciilor medicale existente in comunitate, i are ca scop
mbuntirea calitii vieii care rmne de trit pacientului terminal, astfel nct acesta s se
bucure de o via demn, trit pn la capt.
Dame Cicely Saunders: Eti important pentru c eti tu nsui, i eti important pn n
ultima clip a vieii tale. La hospice vom face tot ce ne st n putin, nu doar pentru a te
ajuta s mori n pace, ci te vom ajuta i s i trieti viaa pn la capt.

Pentru detalii: Marinela Murg,


Director executiv Hospice Emanuel
Tel / Fax 0259 475222/ Mobil: 0728 029921/Email: marinela@emanuelhospice.org / www.emanuelhospice.org

37