Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CUPRINS
EDITORIAL
ARTICOLE ORIGINALE
CLINICAL LESSONS
MANAGEMENT
COMENTARII, DISCUII
PUBLICAII NOI
Decesul la domiciliu
TIRI
2
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012
EDITORIAL
Necesitatea dezvoltrii n viitor a ngrijirilor paliative
Prof. Dr. Wim J.A. van den Heuvel, preedintele consiliului editorial internaional al PALIAIA
n anii aptezeci ai secolului trecut - acum 40 de ani n urm - primele idei privind "oncologia
psihosocial" au fost discutate n Statele Unite ale Americii. Ideea c pacienii cu cancer,
precum i membrii de familie sufer foarte mult, nu a fost att de nou. Nou a fost ideea c
este nevoie de mai mult cercetare tiinific pentru a dezvolta intervenii eficiente pentru a
ajuta pacienii i familiile lor s fac fa impactului psihologic i social al cancerului. Printre
profesionitii din sntate nevoia de cercetare i intervenii a fost contestat. Muli dintre ei -
la fel i publicul - au considerat c divulgarea diagnosticului de "cancer" ar duna pacientului
mai mult dect ar aduce beneficii. De ani de zile, familiile i profesionitii au ngrijit pacienii
cu pstrarea acestui secret, ceea ce a influenat negativ procesul de ngrijire i calitatea vieii
pacienilor.
Dup cum aflm din articolele i tirile n aceast numr al PALIAIA, conceptul cuprinztor,
interdisciplinar al ngrijirii paliative este bine cunoscut i acceptat n rndul profesionitilor din
acest domeniu. Prin ngrijiri paliative, pacienilor bolnavi, terminali li se permite s moar n
confort - chiar i de "btrnee", aa cum arat prof. Bogdan.
Se tie c cei mai multi pacienti vor sa fie ngrijii la domiciliu i, dac nu este posibil, ntr-un
mediu "ca acas", i n aceast perioad poate fi necesar alt fel de ngrijire (centre de zi,
servicii de ngrijire temporar). Un astfel de sistem de ngrijiri paliative bine echilibrat are
nevoie de for de munc suficient i cu expertiz. O astfel de ngrijire echilibrat este acum
n dezvoltare n Judeul Bihor. Acesta nu va fi uor, dar nevoia este evident peste tot n
Romnia i n alte ri din est-europene.
3
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012
ARTICOLE ORIGINALE
Corresponding author:
Csaba Degi: e-mail: csabadegi@yahoo.com
Rezumat
Context:
Evaluarea, screeningul distresului oncologic reprezint un aspect nou n ngrijirea bolnavilor
de cancer din Romnia, fiind ntr-o faz incipient, nerecunoscut n totalitate de ctre
comunitatea profesional i cea a pacienilor. Fundaia Cretin Diakonia din Cluj Napoca i
Asociaia Romn de Cancer, grupul Destine Comune din Trgu Mure sunt parteneri n
crearea de posibiliti n acest proces, domeniu nou.
Pentru prima dat n istoria acestor servicii rare de ngrijire a bolnavilor de cancer din
Transilvania am pilotat screeningul psihosocial al pacienilor cu neoplasm i al familiilor, al
ngrijitorilor lor.
Metode:
FACT-G 4.0 i BDI au fost instrumentele principale de screening folosite n acest studiu
clinic.
Rezultate - concluzii:
Cancerul este o experien de cotitur care implic nevoia de screening psihosocial
standardizat, sub toate formele ei n serviciile de ngrijire a bolnavilor de cancer. Acesta este
mesajul nostru principal. n mod concret, de exemplu aceasta ar nseamna c n Romnia
avem nevoie cel puin de cte un centru psiho-oncologic n toate cele patru instituii
oncologice regionale.
4
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012
CLINICAL LESSONS
Cauzele morii n geriatrie
Constantin Bogdan, medic primar medicin intern i geriatrie-gerontologie, doctor n tiine
medicale, profesor asociat, Bucureti, Romnia
Rezumat
Pierre Delore observa n urm cu peste cinci decenii : Este un fapt constatat c medicilor nu
le place s vorbeasc despre moarte. Sunt medici care suport suferinele, deoarece se
afl n relaie cu viaa, dar nu pot suporta moartea, care, nu este considerat n general, ca
un fenomen natural, ci ca un eec profesional.
Urmare a schimbrilor n evoluia societii, astzi moartea este perceput i gestionat altfel
dect n urm cu un secol, cnd avea drept cauz bolile transmisibile. Mai trziu, n
societile dezvoltate, moartea este determinat de boli degenerative generate de uzura
organismului, stilul de via, artificializarea i injuriile mediului, procesul de mbtrnire.
Introducere
5
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012
autor la autor, care pot fi explicate, dar i date comune, decesului n general, indiferent de
vrst.
- se subliniaz mai puin, n pofida realitii i influena unor factori de natur psiho-social,
care intervin i explic interesul mai sczut al medicilor, al cercetarii pentru studiul i
aprofundarea cauzelor i mecanismelor tanatogene la vrstnic; este vorba de percepia
morii vrstnicului, n raport cu moartea prevrstnicilor, perceput ca timpurie, nefireasc.
Astfel, dac moartea unui copil este un scandal, este revolttoare, moartea unui btrn este
banal, cu alte cuvinte natural, normal, deoarece la aceast vrst se produce, obinuit,
sfritul vieii. n plus, muli btrni dac nu o doresc, o ntmpin totui cu o anumit
serenitate, cu resemnare i mpcare, ceea ce nseamn i o dezangajare n lupta contra
morii.
- un alt factor, tot de natur psiho-social care intervine n precipitarea morii l constituie
pierderea partenerului conjugal. Acest fapt antreneaz o cretere a morbiditii i mortalitii
celuilat partener supravieuitor care sufer un stres major. Parker i colaboratorii n broken
heart study au pus n eviden la 6 luni dup doliu, o supramortalitate de cauz coronarian
n special la partenerul vaduv(). i ali autori au remarcat, n urmtorii 10 ani care urmeaz
decesului, un exces de mortalitate la parteneri, n special, vduvi, prin afeciuni cardiace,
accidente vasculare-cerebrale, suicid; aceste decese sunt precipitate de factori psiho-sociali
ca singuratatea, izolarea, fragilizarea, depresiile (Helsing i colab). Ali autori, Kiecolt
Glaser i colab. au ncercat s obiectiveze aceast realitate investignd modificrile
limfocitare; astfel, ei au gasit o scdere a raspunsului limfocitelor la mitogenez n
sptmnile imediat urmtoare morii partenerului, ceea ce ar determina o sensibilitate
crescut la infecii.
Se vorbete de asemenea de creterea morbiditii psihice i fizice i consecutiv un crescut
consum de medicamente n perioada doliului, care conduce de asemenea la un exces de
mortalitate care atinge grupurile de risc brbaii, solitarii, alcolicii, personalitile fragile. U.
Teklenburg i colab. vorbesc de efectul advers al doliului conjugal asupra vduvilor,
brbaii fiind mai ales victime ale acestui efect.
n sfrit, exist i alte condiii specifice de deces la vrstnic, dificil de investigat privind
cauzele reale: le suicide silencieux, decesele urmare a relelor tratamente, decesele post-
pensionare (Jaurs) care vor fi prezentate mai n detaliu, n continuare.
6
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012
sfritul vieii, n pofida opiniilor multor altora, este aceea c moartea batrnului are i o
component natural, biologic care ine de epuizarea rezervelor vitale, de programul
genetic; fiindc, dac la celelalte vrste se justific medicalizarea, la vrstnic exist
tendina s se medicalizeze i sfaritul natural de batrnee, exigenele statisticii,
organismele internaionale (OMS) impun totdeauna un diagnostic codificabil, prelucrabil
statistic; a nu se omite faptul c moartea vrstnicului include i o semnificaie filosofic care i
este proprie: aceea de a ncheia ciclul biologic vital al fiinei umane dar i aceast tem va fi
dezvoltat mai departe in textul cursului.
Mai nti, cteva rnduri despre atitudinea medicului fa de moarte. Pierre Delore observa
n urm cu peste cinci decenii : Este un fapt constatat c medicilor nu le place s vorbeasc
despre moarte Lhpital humanis, 1959. Subsemnatul observ, n acelai sens, c se
cerceteaz mai ales cauzele bolilor, i mai puin cele ale morii, observaie argumentat i de
programele tiinifice ale diferitelor congrese, unde rareori pot fi ntlnite teme privind cauzele
morii.
Sunt medici care suport suferinele, deoarece se afl n relaie cu viaa, dar nu pot suporta
moartea. Unii dintre colegii mei evitau s asiste la autopsiile care se fceau n cadrul
confruntrilor anatomo-clinice, afirmnd c suport greu aceast realitate, parte a medicinei
n esen.
Urmare a schimbrilor n evoluia societii, astzi moartea este perceput i gestionat altfel
dect n urm cu un secol de pild; n jurul anului 1900 majoritatea deceselor avea drept
cauz bolile transmisibile (gripa, holera, febra tifoid, variola, tuberculoza .a), ceea ce
contura un alt context dect cel actual contextul epidemiologic, lipsa cunotinelor privind
determinarea cauzelor, lipsa tratamentelor eficace, decesele n grupuri, urmare a contagiunii.
Mai trziu, n societile dezvoltate, moartea este determinat de boli degenerative
generate de uzura organismului, stilul de via, artificializarea i injuriile mediului, procesul de
mbtrnire.
7
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012
Moartea devine un fapt obscen, jenant, defunctul un proscris, familia o exclude din snul su
i, cu sprijinul societii, o izoleaz n instituii (exilarea morii, internarea morii n spitale i
cmine), n felul acesta familia se dezobinuiete de moarte (Jeanette R. Folta, Edith F.
Deck) i are tendina s-o nege, ne mai asumndu-i-o ca n trecut. Claud Veil consider c
societatea occidental tinde s denaturalizeze moartea. Astzi, majoritatea deceselor
(toate vrstele) se petrece n spitale i cmine 60-70% i chiar mai mult, cu ct ara este
mai dezvoltat. Un proces de defamiliarizare ctig teren, moartea este transferat unor
profesioniti specializai n ngrijirea terminal a muribunzilor dar i n efectuarea ritualurilor
care nainte aparineau familiei pregatirea trupului cadavrului, splarea ritual, mbrcarea
(alt dat gesturi de dragoaste i respect), celelalte cutume corespunztor culturii, tradiiilor,
religiei. Exist profesioniti specializai att n spital, serviciile de morg, ct i la nivelul
pompelor funebre care sustrag decedatul familiei, ajutnd ruptura de mediu familial si
familiar, familia nstrinndu-se de moarte.
n prezent au loc n ntreaga lume peste 52 milioane decese pe an, mai mult de jumtate
fiind persoane vrstnice.
Datele de mai sus argumenteaz asupra dimensiunilor morii vrstnicilor, grupul cel mai
afectat.
Nu ca o lips de modestie, ci ca o ncercare de a caracteriza mai bine moartea, n funcie de
vrste, voi reproduce o reflexie proprie, publicat cu muli ani n urm:
Dintre copii i tineri mor o parte, dintre aduli, de asemenea, se svrete din via o parte,
btrnii, ns, mor toi.
mbtrnirea a modificat pathern-ul deceselor:
- se moare mai rar n mod neateptat;
- se moare progresiv moarte prin boli cronice degenerative care epuizeaz n timp
rezervele vitale, boli care n stadiul actual nu pot fi influenate de terapiile n uz.
Moartea, n special n cazul vrstnicului, atunci cnd medicina i-a epuizat mijloacele trebuie
demedicalizat i resocializat, fiindc n acest caz devine mai mult cultural si social,
dect medical. n cazul vrstnicului ntlnim o diversitate a patologiei sfritului vieii,
complex, intricat, de cele mai multe ori greu de delimitat pe entiti clinice, fizio-patologice,
ponderi exitogene.
8
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012
Autorii care au studiat cauzele morii n geriatrie, dei investigheaz aceleai cauze (boli), n
privina ponderilor, a ordinii de frecven ofer date diferite.
Aceste diferene in de locul n care s-a efectuat studiul-spitale, uniti pentru vrstnici,
comunitate, posibiliti de investigaii paraclinice, pregtirea i orientrile cercettorilor .a.
Datele celor mai multe studii dau urmtoarea ordine: boli cardio-vasculare, boli cerebro-
vasculare, cancere, insuficiene pluriviscerale, asocieri cu interpotenare (Tabelul 1).
9
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012
Ali autori gsesc, ca ordine: cardiopatii, boli cerebro-vasculare, boli respiratorii cronice,
infecii de ci respiratorii joase, cancere pulmonare, (cauze selectate la vrstnici de peste 60
de ani).
Un studiu efectuat n Elveia (Martin E i Junod JP) decese la cazuri internate n spital de
geriatrie deci cazuri selecionate, geromortalitate intraspitaliceasc, constat urmtoarele :
Cauze primare aparat cardio-vascular 32,5%
tumori maligne 30,5%
tulburari mentale 11,4%
boli endocrine, de nutriie i metabolism 7%
boli ale aparatului respirator 5,9%
boli digestive 3,8%
altele 8,9%
Cauze imediate aparat cardio-vascular 51,7%
aparat respirator 28,6%
aparat digestiv 7%
boli infecioase 5,7%
boli de snge i hematopoetice 1,7%
boli endocrine, nutriie i metabolism 1,5%
altele 3,8%
n 62% din cazuri s-au efectuat necropsii care au identificat/confirmat diagnosticul clinic de
deces.
Yves Delonier consider c 75% dintre cauzele de deces n geriatrie sunt acoperite de 4
grupe nozologice: cancere evolutive sau difuze 35%, accidente vasculare-cerebrale 17%,
insuficiene cardiace 12%, demene i Parkinson 11%.
Un studiu recent, (Marian Anne Eure i colab 2010), mai amplu, inventariaz la persoane de
peste 65 de ani (grupuri de boli) tanatogene, n urmtoarea ordine de frecven:
- bolile de inim (insuficiene cardiace, atacuri coronariene, tulburri de ritm, circulaie
ineficient) asociate cu diabet zaharat, HTA, fumat, diet improprie, lipsa exerciiilor fizice + o
component genetic.
- cancer a doua cauz de deces n viziunea acestor autori care fac o subliniere necesar:
cauzele nu sunt nc cunoscute (n contrast cu opiniile altor autori care incrimineaz unii
factori cauzali care, n cel mai bun caz, sunt favorizani nu determinani direci).
- bolile cerebro-vasculare cel mai comun fiind accidentul vascular cerebral, subiecii cu
diabet i HTA avnd riscurile cele mai mari. Aici subsemnatul adaug o remarc rezultat din
experien: cu ct vrsta e mai naintat cu att riscul de deces prin boal cerebro-vascular
e mai frecvent, trecnd naintea celui prin boal cardio-vascular; n ceea ce privete
accidentul vascular cerebral, predominent este cel trombotic cu ramolisment i repetitiv.
- bronhopneumopatia cronic obstructiv afeciune favorizat i agravat de fumat i de
poluarea ambiental.
- pneumonia cu inciden crescut n sezonul rece; o subliniere n plus: este mai ales vorba
de bronhopneumonie, frecvent cu ct vrsta este mai naintat, rezistena mai sczut i
patologia subjacent mai grav, cnd apare ca o complicaie.
- diabetul zaharat de tip 2 riscuri pentru stroke, boli de inim, disfuncii circulatorii.
- accidente tulburri de echilibru, de vedere, ncetinirea reflexelor; caderi urmate de
fracturi, imobilitate, disabilitate, escare, deces.
- septicemie cu punct de plecare divers plgi suprainfectate, escare i pe fondul scaderii
rezistenei antimicrobiene, imunodepresia vrstelor naintate.
- nefrite inflamaii ale rinichilor, cronice sau acute, urmate de insuficiene renale.
- boala Alzheimer; comentariul personal pe care il fac, explic situarea pe acest loc 10, n
studiul prezentat, datorit subdiagnosticrii acestei boli incurabile drept cauz deces.
10
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012
Demena Alzheimer poate i trebuie nscris drept cauz de deces la punctul Ic, exceptnd
cazurile n care decesul s-a produs prematur n primele stadii de evoluie ale bolii, cnd
decesul este precipitat de complicaii intercurente, pe fondul scderii rezistenei, a unor
accidente datorit dizabilitilor i lipsei de control; printre aceste cauze:
- bronhopneumonie, evideniat de noi la multe necropsii ale decedailor cu demena
Alzheimer;
- accident de deglutiie (asfixie mecanic-sindrom Heimlich sau, urmat la distan de
bronhopneumonie de aspiraie);
- cadere (chute fatale),cu fractur de col femural, bazin, urmat de sindrom de imobilizare,
incontinen, escare, suprainfecie, urmate sau nu de septicemie. (Fractura de femur poate
reprezenta, n cazul marilor vrstnici, un nceput al sfritului, un tanato-iniiator, C.
Bogdan).
Suicidul, cum artam mai nainte, nu este o cauz rar de deces la vrstnic. Ceea ce ar fi de
subliniat, potrivit experienei personale, este faptul c o parte din sinuciderile vrstnicului
apar cu alte cauze de deces. Este vorba de ceea ce putem numi sinucideri mascate,
subiectul nelsnd urme, dovezi flacoane de medicamente, mrturii anterioare fcute
anturajului, scrisori .a.; este vorba, cum se poate observa de sinuciderile prin ingestie de
substane i medicamente. n aceste cazuri, uneori, chiar n caz de suspiciuni ale rudelor,
aparintorilor, medicului, se evit diagnosticul care implic investigaii, analize, autopsie i
evident sesizarea organismelor abilitate s ancheteze cazurile suspecte de moarte violent;
exist i motive legate de atitudinea bisericii fa de sinucigai. O alt situaie specific de
asemenea vrstnicilor o constituie ceea ce geriatrii numesc suicide silencieux sau se
laissent mourir, o decizie de a ncheia conturile cu viaa pe fondul unei depresii, a unei
ultime crize existeniale, subiectul, mai ales aflat n condiii de singurtate i izolare, refuznd
viaa, alimentaia, medicamentele, susinerea eventual a anturajului.
n restul cazurilor, evident majoritatea, sinuciderea este finalizat pe calea unor mijloace
violente defenestrare, spnzurare, mpucare .a. - fiind vorba de moarte violent, medicul
sau anturajul sesizeaz procuratura i diagnosticul este confirmat de medicul legist.
n concluzie
Datele de mai sus succint trecere n revist a literaturii semnificative i date din
experiena personala (patru decenii de activitate n ngrjirea pe termen lung a vrstnicilor, cu
comportamente importante de subieci aflai n stri terminale), ndreptesc la urmtoarele
concluzii:
Cauzele morii vrstnicilor un domeniu dei important, relativ puin i rareori abordat;
ntre cauze, percepia morii (banale i ateptate) la aceast vrst i rezerve ale medicilor,
prezentate mai nainte.
Complexitatea patologiei gero-tanatogene face dificil extragerea cauzei (cauzelor)
determinante ale decesului aceasta fiind determinat de polipatologie, de interpotenrile
consecutive, de nscrierea printre cauzele de deces a unor afeciuni fr gravitate exitogen
la celelalte vrste.
Varietatea locurilor de deces spitale, azile, domiciliu, rural varietatea accesului la
ngrijire / supraveghere medical, investigaii paraclinice mai reduse, chiar la subiecii
spitalizai, numrul mic de necropsii, mori violente ignorate i declarate ca neviolente sunt
alte cauze care explic nu numai dificultile de identificare a cauzei de deces reale dar i un
grad de imprecizie a diagnosticului.
n special decesele petrecute la domiciliu sunt cel mai adesea, privind cauzele, prezumii i
nu certitudini.
11
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012
n obinuina medicilor nu sunt incluse, chiar cnd sunt reale, anumite diagnostice i cauze
de deces demena Alzheimer, cderea fatal, sinuciderile (cele mascate), cauzele
iatrogene (efecte ale medicamentelor contraindicate, supradozate, efecte adverse,
interaciuni, 20% din decese dup unii autori, nedeclarate ca atare), deshidratarea.
n opinie personal exist o tendin de a supraevalua moartea de cauz cardiac, care
acoper alte cauze ce rmn ignorate i falsific (neintenionat) statisticile pe cauze de
mortalitate. Problema implicarii cardiace are dou realiti: a cauzei imediate (Ia) toi mor
de inim, prin oprirea activitii cardiace i a cauzei primare o boal de inim care prin
diferite mecanisme duce la deces; exist un exces al diagnosticului codificabil consemnat la
Ic: Boal cardiac ischemic (cardiopatie ischemic)
Ceea ce rmne cert este un grup de boli redutabile ca greutate evolutiv i potenial
tanatogen, pe care, cu unele diferene, le comunic majoritatea autorilor, diferenele de
ordine de frecven fiind explicabile metodologia utilizat, locurile de deces, grupele de
vrst i chiar formarea i opiunile autorilor.
n opinia subsemnatului, potrivit experienei, moartea vrstnicului se poate nscrie
schematic n urmtoarele grupe de cauze: moarte cardiac, moarte cerebral (la vrstele
foarte naintate ordinea celor dou se inverseaz), moartea prin cancer, moartea prin boli
respiratorii, moartea prin alte cauze si moartea fr evidenierea unei cauze patologice
determinante (de menionat c n cel puin 3% din cazuri necropsiile, apreciate ca o prob de
precizie, sunt neconcludente, nedecelnd cauze patologice justificabile, ci aspecte de uzur
cronogen de vrst).
Bibliografie
12
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012
Rezumat
Dei apar ntr-un procent relativ redus de neoplasme i par oarecum uor de manipulat,
ulcerele maligne necesit ngrijire de specialitate ntr-o mare msur, n principal datorit
compromiterii viabilitii esutului afectat i a faptului c acestea reprezint expresia la nivelul
pielii a unei tumori maligne primare sau secundare.
Semnificaie i inciden
Ulcerele maligne sunt tumori maligne, primare sau secundare, care, prin evoluie, au
determinat ulcerarea tegumentelor. Acestea pot fi asociate cu senzaia de usturime, prurit,
durere, exsudat, miros neplcut, sngerare, infecie. Ulceraiile de natur malign sunt mai
indurate i au baza mai prost delimitat n profunzime.
Exist puine date n literatur cu privire la ulceraiile din afeciunile maligne. Totui, n
studiile mai noi se arat c acestea apar foarte rar la copii, iar la aduli apar n 5-10% din
cazurile metastatice, cel mai frecvent n melanoame i neoplasme mamare (1).
Cauze
Neoplasmul mamar (Figura 1) este cel mai frecvent neoplasm care determin ulceraii. Dar
acest tip de ulceraii se ntilnesc i n neoplasmul de plmn, stomac, uter, rinichi, ovar,
colon, vezic urinar, limfoame, melanomul malign. Pot apare i n rabdomiosarcom (1).
Figura1. Ulceraie malign n neoplasmul mamar avansat (publicat cu permisiunea Dr. Mihaela Lese. Colecia
Prof. Dr. Cucu Alin)
Ulcerele maligne sunt determinate de extensia la nivelul pielii a unei tumori maligne primitive
sau secundare. Extensia local a bolii sau embolizarea pe cale vascular sau limfatic
13
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012
Modalitatea consultului
Pacientul poate fi consultat i ngrijit la domiciliu sau in spital. Fiecare ulcer necesit
tratament individualizat. Vindecarea este posibil, dar scopul principal este confortul
pacientului i prevenirea izolrii sociale din cauza imaginii alterate a propriului corp, mai ales
n cazul ulcerelor cu defecte de esut, fistulizate sau urt mirositoare.
Materiale
Planul terapeutic
Prevenia
Prevenia include tratamentul corect i complex al afeciunii neoplazice, precum i unele
msuri generale:
- ngrijirea pielii: igien desvrit, hidratare optim, evitarea traumatismelor la nivelul pielii,
evitarea frecrii, pacienii se repoziioneaz prin ridicare, nu prin tragere, aternuturi netede,
fr pliuri, purtarea de lenjerie larg, evitarea supranclzirii i a transpiraiei, utilizarea
bandajelor laxe, mai curnd dect a leucoplastului;
- Corectarea stazei venoase prin clinostatism prelungit i/sau compresie elastic extern,
corectarea ischemiei periferice i a eventualelor deficite metabolice asociate;
- Modificarea periodic a poziiei corpului (ridicare la marginea patului, ntoarcere de pe o
parte pe alta de 3-4 ori pe or);
- Saltele cu ap la temperatura corpului sau saltele cu aer;
- Nutriie adecvat, n funcie de starea clinic a pacientului;
- Tratarea incontinenei;
- Educarea pacientului i a familiei acestuia.
Investigaii paraclinice
Investigaiile necesare pentru evaluarea extensiei neoplaziei, infeciei: hemoleucogram
complet cu formula leucocitar; VSH; fibrinogen; proteina C reactiv; glicemie; electroforeza
proteinelor plasmatice; examene bacteriologice i micologice din leziunea ulcerat,
antibiograma.
Consultul interdisciplinar
n caz de complicaii/evoluie nefavorabil, se raporteaz medicului care poate solicita n
consult medicul oncolog la nceputul tratamentului, precum i periodic pe toat durata
tratamentului, sau:
- medicul radiolog radioterapia poate reduce volumul secreiilor;
- medicul chirurg dac se are n vedere un tratament chirurgical al leziunii;
- medicul infecionist n cazul suprainfectrii ulceraiilor tumorale;
- nutriionistul pentru a realiza o diet de susinere i promovare a vindecrii leziunii.
Tratament
14
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012
Durerea
- Intensitatea durerii depinde de locaia leziunii, adncimea invaziei esutului i gravitate,
afectarea nervilor, prezena esutului viabil cu terminaii nervoase expuse i experienele
dureroase anterioare ale pacientului (1);
- Dac apare la schimbarea pansamentului, trebuie folosite pansamente neaderente,
schimbate de mai puine ori pe zi i n unele cazuri se poate face o doz de analgezic (ex.
lidocain) nainte de efectuarea manevrei.
Supuraia
- Exudatul supurat poate varia ca i cantitate;
- Daca ulceraia supureaz abundent, se poate aplica un tub de dren.
Mirosul
- Acesta apare atunci cnd esutul este privat de oxigen i nutrieni, devenind necrotic cu
infestare bacterian (de obicei germeni anaerobi Clostridium, coci anaerobi i aerobi
Proteus, Pseudomonas, Klebsiella);
- Infeciile bacteriene superficiale pot fi tratate doar cu antibiotice locale, infeciile profunde,
care implic esutul celular subcutanat, muscular sau osos, necesit antibioterapie sistemic.
Sngerarea
- Se datoreaz microcirculaiei anormale din interiorul tumorii, eroziunii vaselor sanguine de
ctre celulele maligne i scderii eficienei trombocitelor;
- Pansarea trebuie efectuat cu mare grij ca s nu se provoace sngerare;
- Se folosesc pansamente hemostatice, pung cu ghea (nu se aplic direct pe ran) (2);
Pruritul
- Nu sunt recomandate antihistaminicele. Curarea leziunilor ulcerate poate preveni acest
simptom.
15
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012
Complicaii
16
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012
Bibliografie
17
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012
Dr. Camelia Veria, medic primar de medicin de familie, competen n ngrijiri paliative,
Dispensarul medical Potcoava, Judeul Olt, Romnia
Rezumat
Prognosticul, n acest caz este rezervat, avnd n vedere patologia multipl, vrsta, dar
implicarea familiei n tratamentul i evaluarea periodic a pacientei au contribuit la
mbunatairea calitii vieii.
Ulcer de presiune (decubitus, escara, ulcer de decubit (1) este orice modificare degenerativ
aprut la nivelul pielii i cauzat de presiunea exercitat prin comprimare sau frecare.
Cei mai relevani indicatori de risc sunt: scderea mobilitaii i a gradului de participare la
desfurarea activitilor zilnice, subnutriia i incontinena. n funcie de prezena lor se
poate prognoza apariia i evoluia leziunilor de decubitus.
Pentru evaluare este necesar vizita la domiciliu de obicei fcut de asistentul medical i
n funcie de gravitatea leziunilor, de ctre medic.
n timpul vizitei se evalueaz:
18
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012
de ngrijire;
n caz de complicaii se impune consultul interdisciplinar i vizeaz cel mai adesea medicul
chirurg (pentru debridare, necrotomie, amputaii, deschiderea abceselor), chirurgul-plastician
(transplanturi, cosmetizarea fistulelor), dermatolog (diagnostic diferenial), radiolog
(depistarea osteomielitei), geriatru, radiolog (examene radiologice, radioterapie), precum i
cu dietistul, ergo- sau fizioterapeutul.
Prezentarea cazului
Se prezint cazul pacientei PL n vrst de 85 ani cu HTA std III risc sever, cu tratament
stabilit n urm cu 2 ani cu: Zofenopril 30mg -0-1/2; Nebivolol 1-0-0; Plendil 1-0-0.
La o ecografie abdominal s-a evideniat pe rinichiul stng un chist de aproximativ 2,6 cm,
iar radiografia de bazin arat o demineralizare difuz a segmentelor osoase radiografiate,
diminuarea n nlime a corpului vertebral L2, osteofite marginale L1-L5, modificari de
coxartroz bilateral.
De atunci pacienta este monitorizat therapeutic periodic la 3 luni i situaia este inut sub
control cu terapie i regim alimentar, evitndu-se expunerile la stri conflictuale.
Ulterior, avnd in vedere att urinile tulburi i hematurice, existena sondei urinare dar i a
escarei cu secreii purulente se introduce levofloxacina 500mg/12h. Din punct de vedere
clinic pacienta este parial echilibrat, dar nu se alimenteaz singur, prezint greutate la
nghiirea alimentelor lichide i mai puin la alimentele solide.
Aparinatorii m-au solicitat n consult ca medic de familie pentru apariia unei escare
purulente cu diametru de aproape 3 cm, localizat la nivelul artic sacroiliace stng.
19
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012
n concluzie
Prognosticul, n acest caz este rezervat, avnd n vedere patologia multipl, vrsta, dar
implicarea familiei n tratamentul i evaluarea periodic a pacientei au contribuit la
mbunatairea calitii vieii.
Bibliografie
1. Olaroiu M, sub redactia. Compendiu de ingrijri paliative la domiciliu. Bucuresti: Ed Viata Medicala
Romaneasca.2004.
20
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012
Rezumat
Sindromul picioarelor nelinitite este o tulburare neurologic care poate debuta la orice
vrst, caracterizat prin senzaii neplcute localizate mai frecvent la nivelul picioarelor, n
timpul repaosului i care determin nevoia imperioas de a le mica.
Acest sindrom apare mai frecvent n stadiile terminale ale bolilor renale la pacieni
hemodializai (pn la 60% din cazuri) i la pacieni cu boal Parkinson (pn la 20% dintre
cazuri). Etiologia este necunoscut n majoritatea cazurilor, dei doctorii suspectez rolul
transmiterii genetice, jumtate dintre cei afectai avnd un membru al familiei afectat.
Cuvinte cheie: sindromul picioarelor nelinitite, ngrijiri paliative, tulburri de somn, calitatea
vieii
Semnificaie i inciden
Denumirea actual a sindromului este boala Willis-Ekbom dup Sir Thomas Willis, anatomist
englez care a descris pentru prima dat afeciunea i Dr. Karl-Axel Ekbom, care a folosit
terminologia de picioare nelinitite.
21
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012
Etiologie
Cauzele nu sunt cunoscute exact, fiind incriminai mai muli factori, printre care afeciuni
neurologice centrale i periferice, cauze metabolice, medicamentoase, genetice. Majoritatea
cercetrilor privitoare la mecanismul bolii s-au concentrat asupra sistemelor dopaminic i
feric, observndu-se c fierul i levodopa (precursor de dopamin care poate traversa
bariera hematoencefalic metabolizndu-se n dopamin i ali neurotransmitori de tip
catecolaminic) pot fi utilizate n tratarea sindromului picioarelor nelinitite, levodopa fiind
implicat n tratarea afeciunilor hipodopaminergice precum boala Parkinson. Aceste
observaii au fost ntrite de imagistica cerebral (PET, RMN funcional), experimente pe
animale i studii de autopsie. Conexiunea dintre cele dou sisteme a fost demonstrat prin
depistarea unor nivele sczute de fier i hipodopaminergism la nivelul substanei negre
cerebrale, fierul fiind un cofactor esenial n formarea de levodopa.
Peste 60% dintre cazuri sunt familiale (2) i se transmit ntr-o manier autozomal dominant
cu penetran variabil, depistndu-se n prezent 4 gene asociate sindromului picioarelor
nelinitite (MEIS1, BTBD9, MAP2K5 i PTPRD) (3, 4). Sunt date care atest faptul c
tulburarea prin micarea periodic a picioarelor se asociaz cu gena BTBD9 de pe
cromozomul 6p21.2.
Cauze secundare
Debuteaz brusc dup vrsta de 40 de ani i se poate manifesta zilnic, de la nceput. Cel
mai frecvent se asociaz cu condiii medicale sau cu uzul unor anumite substane:
Att forma primar, ct i cea secundar de boal pot fi agravate de orice intervenie
chirurgical.
Diagnostic
22
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012
Diagnostic pozitiv
Nu exist teste paraclinice specifice de diagnostic, ns se utilizeaz teste non-specifice de
laborator pentru a exclude alte cauze, precum deficienele vitaminice.
Diagnosticul diferenial
Se face cu alte situaii care implic tulburri de motilitate, cum ar fi akatisia sau atacul de
panic.
Consultul interdisiciplinar:
Consultul neurologic se recomanad n cazurile cu simptomatologie suprtoare care nu
cedeaz la tratament.
Investigaiile paraclinice:
De obicei nu se indic cu excepia situaiilor n care precizarea etiologiei poate avea
semnificaie pentru ameliorarea simptomelor.
Tratament
Prevenia:
- Evitarea consumului de stimulante (cafea, alcool);
- Evitarea meselor abundente nainte de culcare;
- Limitarea folosirii antidepresivelor triciclice;
- Stoparea gradat a medicaiei sedative;
- Tratamentul corect al anemiei feriprive.
Etiologic:
n forma primar tratamentul este simptomatic i va fi luat n considerare dup ce toate
condiiile medicale preciptante au fost excluse.
n forma secundar tratamentul vizeaz condiia medical subiacent (corectarea deficitului
de fier, administrarea de levotiroxin etc).
Mijloace farmacologice:
Se recomand la pacienii care nu obin ameliorarea simptomelor prin mijloace conservative
sau care prezint simptome persistente, discomfortante.
Agoniti dopaminici: reacii adverese uoare, tranzitorii, precum grea, ameeal, oboseal.
Studii recente arat c pot fi implicai n apariie nevoii imperioase de a paria (jocul patologic
de noroc).
- Ropinirol 0,25 mg, la culcare, amelioreaz somnul i reduce simptomele moderat-severe.
- Pramipexol 0,125 mg, la culcare, amelioreaz somnul i reduce simptomele moderat-
severe.
- Carbidopa/levodopa 25/100-50/200 mg, la culcare - utile n cazurile intermitente, cu
precauie datorit potenialului de agravare, rebound sau recuren a simptomatologiei.
- Cabergolina util la pacienii care prezint rebound al simptomelor la ntreruperea altor
agoniti dopaminici.
23
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012
Complicaii
Bibliografie
1. Phillips B, Young T, Finn L, et al. Epidemiology of restless legs symptoms in adults. Arch Intern Med
2000;160:2137-2141.
2. Montplaisir J, Godbout R. Restless legs syndrome and periodic movements during sleep. In: Kryger MH, Roth
T, Dement WC, eds. Principles and Practice of Sleep Medicine. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co;1989:239-
243.
3. Garcia-Borreguero D, Larrosa O, de la Llave Y, Verger K, Masramon X, Hernandez G. Treatment of restless
legs syndrome with gabapentin: a double-blind, cross-over study. Neurology 2002;59:1573-1579. Abstract.
4. Perez Bravo A. Utilidad del topiramato en el tratamiento del sindrome de piernas inquietas. Actas Espanolas
de Psiquiatria. 2004;32:132-137. Abstract.
5. Allen R, Picchietti D, Hening WA, Trenkwalder C, Walters AS, Montplaisi J. Restless Legs Syndrome Diagnosis
and Epidemiology workshop at the National Institutes of Health; International Restless Legs Syndrome Study
Group (2003). "Restless legs syndrome: diagnostic criteria, special considerations, and epidemiology A report
from the restless legs syndrome diagnosis and epidemiology workshop at the National Institutes of Health". Sleep
Medicine 2003;4(2): 10119.
6. Stiasny-Kolster K, Kohnen R, Schollmayer E, Moller JC, Oertel WH. Rotigotine Sp 666 Study Group. Patch
application of the dopamine agonist rotigotine to patients with moderate to advanced stages of restless legs
syndrome: a double-blind, placebo-controlled pilot study. Mov Disord 2004;19:1432-1438. Abstract.
7. Garcia-Borreguero D, Larrosa O, de la Llave Y, et al. Treatment of restless legs syndrome with gabapentin: a
double-blind, cross-over study. Neurology 2002; 59:1573-1579.
8. Ondo WG. Methadone for refractory restless legs syndrome. Mov Disord 2005;20:345-348. Abstract.
9. "Restless legs syndrome and near-infrared light: An alternative treatment option." [accesed 0.02.2012].
Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20977377.
24
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012
MANAGEMENT
erban Iulia Gabriela (a), Ghiulendan Resul (b), Consuela Marca (c)
Autorul corespondent:
Dr. erban Iulia Gabriela: e-mail: serbaniuliagabriela@gmail.com
Rezumat
Chiar dac s-au realizat progrese enorme n nelegerea istoriei naturale a infeciei cu HIV,
precum i n dezvoltarea unei terapii antiretrovirale eficiente, epidemia de SIDA continu s
evolueze dramatic, n ultimele stadii implic ngrijiri paliative, evoluia este spre deces i
efectuarea necropsiilor contribuie la colectarea de date epidemiologice importante, care pot fi
analizate.
Cuvinte cheie: istoria natural, infecia HIV SIDA, colaborarea epidemiolog specialist
ngrijiri paliative - anatomopatolog
Introducere
Motto:
ncercnd s gsesc conexiuni, ncercnd s neleg ce cauzeaz mbolnvirea, ce produce vindecarea.
ncercnd s tmduiescErau attea de tmduit - SIDA, foamete, cancer, crize, orae supraaglomerate.
Elementul uman pornit mpotriva lui nsui, mpotriva vecinilor, puterea n minile copiilor supradotai. Zei fali.
Identificri false
Uitarea a acoperit astfel planeta. Era o epidemie att de rspndit, att de complet nct aproape toi au uitat
c uitaser. Aceasta era SIDA la nivel fizic, un sindrom n care semnale autonome se interpuneau n AND printr-
un sistem viral care fcea posibil ca oamenii s i distrug corpurile ntr-un ritm accelerat, nemairecunoscndu-
se pe ei nii ca Ei nii, deoarece se instala o comand iminent de distrugere autoimunitar.
25
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012
Dar mai exista i o alt form de SIDA. Aceasta era Suprimarea Auto Instalat a Divinului, prin care oamenii
ncetau s se vad pe ei nii ca Fiine Spirituale, uitau totul despre Divinitate i se mpreau n exponeni ai
diferitelor culte, puncte de vedere i secte suprimndu-se reciproc n numele Domnului
Carlos Warter - doctor n medicin, doctor n filosofie, psihoterapeut, scriitor, Mesager de Pace al Naiunilor Unite
1987, Premiul Pax Mundi 1989 al Academiei Diplomatice Dag Hamerskjold, Suedia Amintirile sufletului (The
Soul Remembers, 1992), Editura Sagittarius, Iai, 1994, Colecia Argo.
Infectia HIV - SIDA are un mare impact asupra lumii civilizate, este o problem major i
delicat de sntate public - dificultate psihologic de percepie individual i sociologic
de percepie colectiv. Se ateapt rspunsuri la ntrebri! Infectia HIV - SIDA a
ngenuncheat o ntreag lume. Graniele fenomenului medical au fost depite - n prezent
exist implicaii majore psiho - socio - economice (1).
Obiective
Metodologie
Rezultate
26
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012
Este accesat modelul medico educativ. Un loc important n evaluarea gradului i cauzelor
de non-complian revine psihologilor, a cror intervenie consult i sfat psihologic repetat
poate fi esenial n descoperirea riscului de nonaderen la tratament i n diminuarea
acestui tip comportamental. Natura cronic a evoluiei bolii HIV i povara apstoare a
morbiditii HIV corelat cu toxicitatea tratamentului sunt noi provocri n ngrijirea pacienilor
pe termen lung. Incertitudinile privind prognosticul, promisiunile i limitrile noilor terapii au
determinat decizii complexe i derutante referitoare la aspecte privind sfritul vieii,
comparativ cu perioada n care evoluia bolii era uniform i previzibil. Rolul specialistului
cu competen n ngrijiri paliative, secondat de psiholog, este fundamental.
Copiii seropozitivi pot fi neglijai, separai parental, recuperai prin terapie prin desen, adulii
HIV SIDA hruii moral n viaa profesional, manipulai.
Sunt recunoscute studiile clinice terapeutice n HIV (2,3):
- MOS ( Medical Outcomes Study) HIV scorurile pentru sntatea psihic, starea
general de sntate, afectarea i creterea calitii vieii.
- Toro 1 i 2 Relaia ntre calitatea vieii i nivelul viral la 48 sptmni.
- Open Mind Percepiile pacienilor HIV SIDA privind terapia injectabil.
Analize sociopsihologice s-au realizat din primele momente. Un studiu efectuat n liceele din
Iai, n 2001, 775 subieci elevi, investiga necesitatea testrii HIV n viziunea adolescenilor
(4).
n Constana s-au efectuat studii psihologice privind aderena la terapia cu Kaletra 6
grupuri studiu - 2009.
Un alt studiu efectuat n 2009 la Spitalul de Boli Infecioase Constana, 120 subieci-pacieni
aflai n departamentul de ngrijiri paliative, a avut drept obiectiv analiza unor aspecte care
contribuie n mod direct la asigurarea unei ngrijiri complexe a pacienilor (comorbiditi, mod
de abordare, tratamentul ARV i efectele secundare, prevalena simptomelor n stadiile
avansate ale infeciei HIV, poteniale beneficii i riscuri datorate HAART n etapele SIDA).
Din totalul pacienilor internai mai mult de 50 % au primit att tratament ARV ct i
tramament opioid de treapta a doua i a treia; 20 % au refuzat tratamentul ARV, din cauza
efectelor secundare. Un procent de 2 % dintre cei aflai n stadii foarte avansate au primit n
ultimele 7 zile de via tratament ARV + opioid i simptomatic. Dintre pacienii care au primit
tratament opioid de treapta a treia, 80 % au fost diagnosticai cu limfoame n stadii n care
chimioterapia oncologic era depait.
27
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012
Prevalena simptomelor n stadiile avansate ale infeciei HIV: fatigabilitate 85 % din cazuri,
durere 76 %, grea i vrsturi 56 %, depresie 40 %, dispnee 34 %. Poteniale
beneficii ale terapiei antiretrovirale nalt active (HAART) n stadiile finale ale bolii HIV:
atenuarea simptomelor posibil asociate cu niveluri virale mari 68 % cazuri, efect terapeutic
continuu, chiar dac atenuat - 23 %, beneficii psihologice i emoionale ale terapiei continue
de combatere a bolii-14 %.
n 2011, 9 pacieni HIV SIDA (care necesit ngrijiri paliative) din Spitalul de Boli
Infecioase Constana au cltorit n Vestul Europei. nainte de cltorie au necesitat
consultan de ngrijiri paliative i tratament. In condiiile in care migraia populaiei infectate
HIV a devenit o realitate i n ara noastr ngrijirile paliative au rspuns cerinelor acestei
categorii de pacieni. Dintre cei 9 pacieni care au cltorit: 4 au primit tratament cu opioid de
gradul 2 pe scara VAS, iar 5 analgetic de gradul 1. 3 pacieni au primit tratament antidepresiv
din categoria inhibitorilor selectivi de recaptare a serotoninei. 2 pacieni au prezentat ca boli
asociate insuficiena cardiac congestiv impunndu-se tratament cu: 1 inhibitor de enzim
de conversie a angiotensinei; 2 beta-blocant; 3 diuretic; opioid-dihidrocodein. (Marcas
Consuela, Serban Iulia Gabriela , Spital Clinic de Boli Infectioase Constanta, Calatoria,
echipa d eingrijir paliative si pacientul temrinal HIV-SIDA. Therapeutics, Pharmacology and
Clinical Toxicology, Vol XV, Supplement III, November 2011, pag. 31, Zilele tiinifice ale
Institutului Naional de Boli Infecioase "Prof. Dr. Matei Bal" - 9-12 Noiembrie 2011)
Concluzii
1. HIV - SIDA este o boal cronic, care se trateaz i n ultimele stadii implic ngrijiri
paliative.
Consilierea psihologic este esenial:
- Aderena la tratamentul antiretroviral joac un rol crucial n succesul terapeutic. Aderena
insuficient este cauza major a nivelului medicamentos sub-terapeutic, selecia rezistenei
i eecului terapeutic. Nivelul aderenei reprezint un prognostic nu numai pentru evoluia
parametrilor de laborator, dar i pentru frecvena spitalizrilor i mortalitate. Aderena
influeneaz direct evoluia clinic i, chiar n condiiile unei diagnosticri ntrziate,
tratamentul poate fi eficient dac este meninut o aderen excelent. mbuntirea
aderenei se face prin informarea i motivarea pacientului, acompaniate de educare n
sensul ameliorrii comportamentului de administrare a medicaiei, pentru un management de
succes al schemelor terapeutice complexe. Informaiile oferite pacientului vor fi cele legate
de virus, beneficiile i riscurile tratamentului, schema actual de tratament, instruciuni
specifice pentru pregtirea dozei. Consecinele non-aderenei sunt importante n influenarea
nefavorabil a terapiei.
- Motivaia este definit ca toate variabilele care ncurajeaz sau descurajeaz aderena.
Acestea pot include atitudini i prejudeci despre tratamentul HIV sau o medicaie specific,
suport social, gradul de ncredere n personalul medical, statusul psihologic al pacientului i
prezena altor prioriti din viaa pacientului, cum ar fi nevoia financiar pentru asigurarea
hranei, locuinei sau colarizrii. Confuziile sau concepiile greite privind etiologia SIDA pot
anula eforturile de iniiere i meninere a terapiei. La pacienii asimptomatici, aderena este
28
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012
afectat negativ de cursul terapeutic lung i lipsa unei relaii directe ntre efectul
medicamentelor i ameliorarea simptomelor. Lipsa confidenialitii, teama dezvluirii
diagnosticului, stigmatizarea, pierderea locului de munc, teama de respingere i prejudiciul
social asociat infeciei cu HIV-SIDA pot abate pacientul de la meninerea unei scheme
antiretrovirale. Pacientul trebuie s fie nvat s-i organizeze activitile zilnice innd cont
de administrarea pastilelor; s-i identifice metode de a-i reaminti dozele; metode de a-i
lua medicamentele ntr-o manier confidenial, dac aceasta este dorit; s-i recunoasc
reaciile adverse i s dezvolte un mecanism de aprare, s-i planifice n avans plecrile de
acas, schimbrile rutinei i periodicitatea refacerii stocului de medicamente.
5. Este de accentuat rolul informrii populaiei, inclusiv prin nvmnt i familie, mass
media.
29
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012
Un numr mare de femei infectate HIV devin gravide, copiii lor sunt expui infeciei in utero
i n timpul naterii, al alptrii. n absena oricrei intervenii, riscul transmiterii HIV de la
mam la ft este de 15-30 % pentru femeile ce nu alpteaz; procentele cresc la 20-45 %
pentru copiii alimentai natural. Exist mijloace practice de reducere a riscului de transmitere
materno-fetal a infeciei HIV.
Interveniile efective includ profilaxia ARV n timpul sarcinii, naterii i primelor sptmni de
via, intervenii obstetricale cezarian programat, evitarea alptrii. Studiile clinice au
demonstrat eficiena profilaxiei ARV i a interveniei cezariene. AZT administrat precoce n
sarcin, n timpul travaliului i postpartum la mam i copil a redus transmiterea vertical de
la 25,5 % la 8,3 % n populaiile ce nu alpteaz. La perechile mam-copil care au primit
terapii combinate ce au inclus un IP, rata transmiterii a sczut la 0,1-1,3 %. Rolul protectiv al
naterii prin cezarian a fost demonstrat (intervenie efectuat la 38 sptmni de sarcin).
OMS recomand alimentaia artificial n locul celei naturale atunci cnd este acceptabil,
fezabil, sigur i poate fi susinut material. n caz contrar, alimentaia natural este
recomandat n cursul primelor luni de via i trebuie ntrerupt imediat ce poate fi nlocuit
cu cea artificial (6).
Bibliografie
30
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012
COMENTARII, DISCUII
Chirurgia paliativ i ngrijirile paliative parteneriat n boala
incurabil
Dr. Mihaela Lee, medic primar chirurg, atestat ngrijiri paliative, Spitalul Judeean de
Urgen Dr. Constantin Opri Baia Mare, Romnia
Legtura dintre oncologie i ngrijirile paliative ni se pare, celor mai muli dintre noi, fireasc
i chiar remarcm cu bucurie c pacienii cu boal canceroas avansat au posibilitatea de a
fi ngrijii atunci cnd toate specialitile medicale ridic din umeri neputincioase. Dar
chirurgia i ngrijirile paliative par s fie, cel puin la prima vedere, n contradicie, iar legtura
dintre ele trebuie s fie explicat pentru c, dei este subtil, este una puternic.
Termenii chirurg i ngrijiri paliative nu apar prea des n aceeai propoziie, spunea Sushma
Bhatnagar n deschiderea celei de-a XVI-a Conferine Internaionale de ngrijiri Paliative din
India, dar acest antagonism apare doar la o privire superficial asupra celor dou specialiti
pentru c, gndindu-ne la ce fac cele dou specialiti, nu putem spune c n chirurgie
scopul este ntotdeauna vindecarea pacientului, iar ngrijirile paliative nu sunt tabu pentru
bolile curabile.
Medicina curativ urmrete eradicarea bolii sau cel puin o controleaz, prelungind viaa,
obiective care nu se regsesc n ngrijirile paliative. Totui, nu putem s nu recunoatem c
n chirurgia paliativ obiectivele sunt foarte asemntoare cu ngrijirile paliative, fiind vizate
efectele produse de cancer i complicaiile bolii, ne mai fiind posibil vindecarea. Chirurgia
se integreaz n ambele tipuri de tratament curativ i paliativ, acesta din urm reprezentnd
scopul unei proporii destul de mari din numrul total al interveniilor chirurgicale, iar
operaiile la pacienii cu cancer se pot adresa i unei patologii benigne, cum ar fi evacuare
de colecii sau corectarea de stome, fiind parte integrant a tratamentului paliativ. Nu n cele
din urm trebuie amintit c pacienii cu diagnosticul de cancer sunt prin definiie chirurgicali
pentru c, pe parcursul vieii lor au, mai repede sau mai trziu, nevoie de o intervenie
chirurgical de amploare mai mare sau mai mic.
Numeroase intervenii chirurgicale sunt paliative; se crede chiar c, din totalul operaiilor care
se fac azi pentru cancer, aproximativ 18% sunt paliative (3). De exemplu, n cancerul gastric,
31
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012
doar 31% dintre pacienii operai beneficiaz de o rezecie curativ (4), n cancerul de esofag
60% dintre pacieni sunt prea slbii sau au boala avansat pentru a mai putea suferi
intervenii curative iar n cancerul pancreatic operaia radical este posibil doar n 10 15%
dintre cazuri (4).
Indicaiile chirurgiei paliative (5) sunt bine definite i se adreseaz simptomelor sau
complicaiilor cancerului:
- durerea;
- obstrucia tubului digestiv: icterul mecanic; gastrostomia, jejunosomia de alimentaie;
- sngerarea;
- perforaia tubului digestiv (peritonite, fistule);
- colecii lichidiene sau ascit;
- obstrucia cilor aeriene;
- obstrucia cilor urinare;
- compresia medular;
- fracturi pe os patologic;
- reducia tumoral (ex. n cancerul ovarian reducerea masei tumorale crete eficacitatea
chimioterapiei);
- amputaia pentru durere sau tulburri trofice majore.
ngrijirile paliative chirurgicale sunt un un concept relativ nou aprut n Statele Unite ale
Americii la sfritul anilor 90 definite ca i tratamentul suferinei i promovarea calitii vieii
pentru pacienii operai cu afeciuni grave sau n stadiul terminal al bolii (6).
Apropierea dintre cele dou specialiti este ns mpiedicat de o serie de idei preconcepute
care afecteaz ambele pri. Barierele specialitilor din ngrijirile paliative in mai mult de
miturile despre chirurgie:
- chirurgia nseamn suferin dar aceasta se ntmpl doar dac tratamentul simptomatic
este ineficient sau incorect prescris i/sau administrat;
- chirurgia este riscant poate determina moartea sau morbiditate postoperatorie, ns
ambele depind de selecia interveniei chirurgicale, adaptarea ei la statusul general al
pacientului, i este foarte important calitatea ngrijirilor postoperatorii,
- chirurgii sunt medici duri, stil cpitan de vas, insensibili la suferin:
- s nu uitm c insi Cecily Saunders a avut mentor un chirurg
toracic (Robert Barrett) care i-a fost model n carier,
- chirurgii nu sunt duri, sunt realiti; ei sunt obinuii s rezolve
problemele imediat ce apar i de aceea privesc critic evoluia pacienilor;
- cu ct bolnavii au mai puin suferin postoperatorie, cu att sunt mai bine cotai;
32
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012
Dac este sau nu chirurgul temperamental construit s poat oferi ngrijiri paliative sau este
mai bine s lase acest lucru n seama celor care o fac mai bine, este o intrebare la care
fiecare chirurg trebuie s gseasc singur ntrebarea, ns pregtirea profesional trebuie
s-i ofere toate cunotinele dac dorete s fac acest lucru.
Bibliografie
1. Finlayson CA, Eisenberg BL. Palliative pelvic exenteration: patient selection and results. Oncology (Williston
Park) 1996;10(4):479-84;discussion 484-6, 490, 493.
2. Hofmann B, Hheim LL, Sreide JA. Ethics of palliative surgery in patients with cancer. Br J Surg.
2005;92(7):802-9.
3. Canadian Society of Surgical Oncology. Survey of Canadian Society of Surgical Oncology 2002. [accessed
11.09.2102]. Available at www.cos.ca/csso.
4. Kelsen D, Daly JM, Kern SE, Levin B, Tepper JE, Cutsem E. Principles and Practice of Gastrointestinal
Oncology. Lippincott Williams & Wilkins.2007.
5. Besharat S, Jabbari A, Semnani S, Keshtkar A, Marjani J. Inoperable esophageal cancer and outcome of
palliative care. World J Gastroenterol 2008;21; 14(23): 37253728.
6. Cameron JL, Cameron AM. Current Surgical Therapy. Expert Consult: Elsevier Health Sciences. 2007.
7. American College of Surgeons. Bulletin of the American College of Surgeons; 83:236.
33
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012
PUBLICAII NOI
Decesul la domiciliu
Revista revista german ''Praxis Palliative Care" public de patru ori pe an un numr tematic,
concentrndu-se pe o serie de aspecte specifice n ngrijirea paliativ. Filosofia revistei este
faptul c ngrijirea paliativ poate contribui la calitatea vieii pn la capt. Grupul int este
format din persoanele care lucreaz cu pacienii i familiile lor n ngrijirea paliativ. Revista
acord atenie tuturor aspectelor n ngrijirea paliativ i include toate disciplinele, inclusiv
voluntarii.
De ce muli pacieni nu mor la domiciliu, dei ei doresc acest lucru ? Este din cauza lipsei de
resurse, o penurie de personal calificat, un eec n organizarea de continuitate, este
ngrijirea terminal sau moartea la domiciliu un subiect tabu n societate ? Revista indic
faptul c aceti factori i posibil muli alii joac un rol n: de ce pacienii din Germania nu pot
s moar acas. Cu toate acestea, dintre acesti factori cei mai importani sunt aspectele
culturale n ngrijire, sprijinul social i solidaritatea social. Odat prezente aceste condiii -
cum ar fi, cel puin aspectele culturale n ngrijire i suportul social n Romnia - mai este
nc nevoie de expertiz, resurse i organizarea de ngrijire pentru a oferi ngrijiri paliative de
calitate pentru pacienii care mor la domiciliu. Articolele din revist se refer la aceste
aspecte importante, adesea probleme de ordin practic.
Dac pacienii din spitale sau din ngrijirea instituional doresc s moar la domiciliu,
externarea pacienilor trebuie s fie pregtit din timp. Mai nti de toate, profesioniti din
spitale i din ngrijirea instituional trebuie s fie ateni, s observe i s ntrebe despre
dorinele pacientului i familiei. Dac pacientul vrea s moar acas, cadrele medicale ce au
grij de pacient la acel moment, au co-responsabilitatea de a pregti o externare
corespunztoare.
Externarea la domicliu este posibil dac toate msurile necesare sunt clarificate: cine va
avea grij de pacient i cum este garantat continuitatea n ngrijire (numrul de persoane
implicate, responsabilitate), care sunt profesionistii implicai i dac au la ndemn mijloace
adecvate (medicamente, tehnologie de asisten), sunt anticipate situaiile i condiiile de
stres care pot aprea la domiciliu (faciliti, complicatii, ce trebuie facut dup moarte).
Un alt aspect care este tratat n revist este durata procesului pn la deces. Acest lucru
impune ca ngrijitorii informali i formali s fie pregtii s aib grij de muribund pentru o
perioad lung de timp, s fie capabili de a face fa situaiilor stresante i s fie sprijinii n a
face fa acestor situaii.
Revista ofer sfaturi practice i cazuri actuale, care arat modul n care decesul la domiciliu
pot fi realizat n aa fel nct s fie mobilizate toate eforturile i s fie luate toate msurile
pentru a asigura calitatea vieii i mortii pacienilor i pentru a sprijini calitatea ngrijirii n
aceste momente.
34
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012
TIRI
Exist situaii n care pacienii au nevoie de internare pe perioad scurt n uniti cu paturi
pentru tratarea unor probleme complexe. Dup ce sunt stabilizai pacienii revin la domiciliu
unde continu s beneficieze de ngrijire paliativ pn la deces. S-a observat c ei prefer
s fie ngrijii i i doresc s moar acas, n mediul care le este familiar, nconjurai de
familie i rude.
Unitatea cu paturi. Dei cei mai muli dintre pacieni i familii prefer ca pacientul s fie
ngrijit i s moar la domiciliu, exist situaii n care pentru a obine un bun control al
simptomelor este necesar monitorizarea permanent a pacientului pentru o anumit
perioad de timp, pn la stabilirea schemei eficiente de tratament. n alte situaii problemele
psihosociale (depresie sever i anxietate, lipsa unui ngrijitor pentru pacient, situaii de
conflict n familie) reprezint cauza pentru internarea pacientului n unitatea cu paturi.
Unitile hospice cu paturi (free-standing, neataate unui spital) au de obicei un numr mic
de locuri (ntre 15 25 paturi). Cu toate acestea, nu dimensiunea le difereniaz de o secie
36
PALIAIA, Vol 5, Nr 4, Octombrie 2012
Centrul de educaie n ngrijire paliativ. ntruct este necesar ca toi profesionitii i alt
personal implicat n ngrijirea paliativ s beneficieze de cursuri de instruire n domeniu, am
considerat necesar s avem n unitatea hospice faciliti pentru educarea iniial i continu
att a personalului angajat i a voluntarilor, ct i a profesionitilor din alte instituii medicale,
interesai ngrijirea paliativ.
Unitatea hospice (centru de ngrijire paliativ) va fi construit pe unul, dou nivele, ntr-un stil
i design care s fie diferit de modelul instituional, n care pacienii s simt mai degrab
c vin acas dect n spital, suprafaa construit nsumnd cca. 4900 m2 pe 3 nivele
(subsol/demisol, parter i partial etaj). Pe teren se va amenaja o parcare pentru
autovehiculele care se deplaseaz la domiciliul pacienilor i ale vizitatorilor i un spaiu
verde/ parc pentru pacienii internai sau care frecventeaz centrele de zi. Estimm c
unitatea hospice va fi finalizat i funcional n ce privete acordarea de servicii paliative
ntr-o perioad de cca. 3-5 ani.
37